Capítulo 138 Artrosis del pie y el tobillo · PDF fileción de una placa anterior...

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1551

I. Artrosis del tobillo

A. Aspectos generales

1. Las artrosis del tobillo son mayoritariamente de origen postraumático.

2. Otras causas.

a. Enfermedades inflamatorias.

b. Inestabilidad ligamentosa crónica.

c. Osteonecrosis del astrágalo.

d. Neuropatía periférica (neuroartropatía de Charcot).

e. Enfermedad degenerativa primaria (artrosis).

3. La artrosis del tobillo es menos común que la de la cadera o la rodilla.

B. Evaluación

1. Anamnesis y exploración física.

a. Los pacientes presentan habitualmente dolor en la porción anterior del tobillo con la carga de peso y la impulsión.

b. En la exploración física puede aparecer dolor en el rango de movilidad del tobillo.

c. El arco de movilidad tibioastragalina suele es-tar reducido en comparación con el del tobillo indemne.

d. El tobillo y la extremidad inferior se deberían evaluar con el paciente en bipedestación. Esto permite que el examinador valore la alinea-ción del tobillo y el retropié (Figura 1).

2. Estudios de imagen: para valorar el pinzamiento del espacio articular y la alineación del tobillo deberían obtenerse radiografías anteroposteriores (AP), obli-cuas y laterales del tobillo con carga de peso. Para valorar la alineación del pie deberían considerarse ra-diografías convencionales del pie con carga de peso.

C. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

b. Modificación de la actividad.

c. Inyecciones de corticosteroides. Las inyeccio-nes selectivas de anestésicos/corticosteroides (guiadas por fluoroscopia) pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas.

d. Modificaciones del calzado (suelas en mecedora).

e. Férulas (ortesis tobillo-pie).

2. Quirúrgico.

a. Desbridamiento del tobillo con exostectomía tibial anterior/astragalina dorsal.

• Alivia el pinzamiento durante la impulsión.

• A menudo mejora los síntomas en la pato-logía leve.

• Puede empeorar los síntomas debido al mayor movimiento tibioastragalino.

b. La artroplastia de distracción para la patolo-gía leve sigue siendo controvertida.

c. Osteotomía supramaleolar.

• Los síntomas secundarios a mala alineación tibioastragalina y desgaste articular excéntri-co pueden beneficiarse de osteotomía supra-maleolar para descargar las áreas artrósicas.

• La osteotomía supramaleolar está indicada para la artrosis leve o moderada del tobillo cuando hay mala alineación de la articula-ción del tobillo con una preservación razo-nable del rango de movilidad.

Capítulo 138

Artrosis del pie y el tobilloAndrew Brian Thomson, MD; Mark E. Easley, MD; Deanna M. Boyette, MD

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El Dr. Thomson, o un familiar inmediato, es miembro del consejo directivo, propietario, ejecutivo o miembro del comité de la American Orthopaedic Foot and Ankle Socie-ty. El Dr. Easley, o un familiar inmediato, es miembro de la oficina de conferenciantes o ha realizado presentaciones remuneradas en nombre de Small Bone Innovations, SBI Datatrace/DT MedSurg y Tornier; ejerce como consultor remunerado o es empleado de DT MedSurg, Exactech, SBI y Tornier, y es miembro del consejo directivo, propietario, ejecutivo o miembro del comité de la American Orthopae-dic Foot and Ankle Society. Ni la Dra. Boyette ni ningún familiar inmediato han recibido nada de valor ni poseen acciones (u opciones sobre acciones) de ninguna compa-ñía comercial o institución relacionadas directa o indirec-tamente con el tema de este capítulo.

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Sección 11: Tobillo y pie11

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0 Las técnicas de fusión artroscópica o miniartrotomía se consideran cuando hay una deformidad mínima que puede corregirse mediante fusión (Figura 3).

0 El abordaje anterior es actualmente el pre-ferido por muchos cirujanos, porque per-mite la preservación peronea y la coloca-ción de una placa anterior (Figuras 4 y 5).

0 Si la articulación subastragalina es artrósica, puede incluirse en la cons-trucción de la artrodesis. La fijación

d. Artrodesis.

• La artrodesis es el tratamiento de referen-cia para la artrosis terminal del tobillo.

• Los métodos descritos de artrodesis ti-bioastragalina incluyen técnicas abiertas, artroscópicas y de miniartrotomía, con fi-jación interna o externa.

0 El abordaje transperoneo puede ser útil para la reducción de las deformidades del retropié en varo (Figura 2, A y B).

Figura 1 Radiografía anteroposterior del tobillo en un paciente con inestabilidad crónica del tobillo y artrosis postraumática terminal consiguiente. Se observa inclinación en varo del astrágalo dentro de la articulación del tobillo.

Figura 2 A, Radiografía anteroposterior preoperatoria de un paciente con artrosis del tobillo en varo. B, Radiografía anteroposterior postoperatoria del mismo paciente después de haber sido sometido a fusión del tobillo con un abordaje transperoneo.

Figura 3 Preparación artroscópica para artrodesis utilizando una fresa motorizada.

Capítulo 138: Artrosis del pie y el tobillo


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II. Artrosis del retropié


1. Las articulaciones del retropié son la subastragali-na, la astragaloescafoidea y la calcaneocuboidea.

2. Las artrosis del retropié pueden desarrollarse por traumatismo (fracturas del calcáneo o el astrága-lo), artritis inflamatorias, artrosis primaria, tras-tornos terminales del tendón del músculo tibial posterior, coaliciones tarsianas o trastornos neu-rológicos asociados a una postura cavovara del pie de larga duración.

3. Las artrosis del retropié son mayoritariamente de origen postraumático.

4. Las artrosis del retropié secundarias a disfunción tendinosa del tibial posterior se asocian con fre-cuencia a contractura del tendón de Aquiles.

con placa o un clavo intramedular re-trógrado son opciones para la fijación (Figura 6, A y B).

• La fijación anular externa es una alterna-tiva quirúrgica a la fijación interna en la artrodesis compleja del tobillo cuando una intervención previa o un traumatismo ex-tenso comprometen el recubrimiento de tejidos blandos del tobillo.

• La posición recomendada del tobillo para la artrodesis es flexión plantar y dorsi-flexión neutras, valgo del retropié de 5°, y rotación igual a la extremidad contralate-ral. Puede considerarse la preservación del peroné para dejar abierta la posibilidad de conversión a artroplastia total del tobillo en el futuro.

• Complicaciones de la artrodesis.

0 Las tasas descritas de seudoartrosis pueden superar el 10%.

0 El tabaquismo afecta negativamente al tiempo de cicatrización, de modo que los fumadores (en comparación con los no fumadores) tienen un riesgo 2,7 ve-ces mayor de seudoartrosis y una cica-trización retardada.

0 La mayoría de los pacientes sometidos a artrodesis del tobillo acaban por de-sarrollar artrosis de las articulaciones adyacentes (retropié), aun en el caso de que se haya logrado una fusión satis-factoria y una alineación adecuada del tobillo.

0 Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que puede desa-rrollarse artrosis del retropié adyacente ipsilateral (subastragalina) después de una artrodesis no complicada del tobi-llo.

e. Artroplastia total del tobillo.

• La artroplastia total del tobillo es una al-ternativa a la artrodesis, sobre todo para los pacientes ancianos con artrosis termi-nal y alineación fisiológica del tobillo y el retropié.

• Está justificado el seguimiento a largo pla-zo de los implantes modernos (en especial las tasas de complicaciones) para determi-nar las ventajas respecto a la artrodesis del tobillo (Figura 7).

D. Rehabilitación: La fisioterapia postoperatoria depen-de del procedimiento. En general, la artrodesis del tobillo requiere un mínimo de ocho semanas de pro-tección contra la carga de peso.

Figura 4 Radiografía oblicua postoperatoria del tobillo que muestra un abordaje anterior para la fusión del tobillo utilizando tornillos de bloqueo y una placa anterior.



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c. El movimiento suele estar limitado cuando se compara con el lado indemne.

d. Los pacientes deberían ser examinados mien-tras cargan peso, para identificar una posible mala alineación.

2. Estudios de imagen.

a. Las radiografías con carga de peso demuestran pérdida del espacio articular y mala alineación de los huesos del retropié (Figura 8, A).

5. La artrosis aislada de la articulación astragaloes-cafoidea se asocia a artropatía inflamatoria (artri-tis reumatoide [AR]).

B. Evaluación 1. Anamnesis y exploración física.

a. Los pacientes con artrosis del retropié generalmen-te refieren dolor y/o hinchazón en el seno del tarso, en especial al caminar sobre superficies irregulares.

b. La inversión y la eversión del retropié repro-ducen el dolor.

Figura 5 Estudios de imagen de un varón de 42 años de edad con artrosis del tobillo izquierdo y osteonecrosis limitada a la bóveda del astrágalo. Radiografías oblicua (A) y lateral (B) preoperatorias del tobillo con carga de peso. Radiografías oblicua (C) y lateral (D) postoperatorias del tobillo con carga de peso obtenidas a los cuatro meses de seguimiento. La progresión a fusión se confirmó mediante tomografías computarizadas (TC) coronal (E) y sagital (F) con supresión metálica obtenidas a los cuatro meses de seguimiento.



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desbridar las articulaciones del retropié y eli-minar exostosis sintomáticas o cuerpos libres.

b. La exostectomía lateral del calcáneo tras una fractura de este hueso a menudo es eficaz para aliviar un pinzamiento subperoneo.

c. Artrodesis.

• La artrodesis se recomienda habitualmente para la artrosis del retropié (Figura 8, B).

• Para la artrosis aislada está indicada la ar-trodesis selectiva de una articulación del retropié.

• Las artrodesis aisladas de las articulaciones calcaneocuboidea, subastragalina y astraga-loescafoidea limitan el movimiento del re-tropié alrededor del 25%, el 40% y el 90%, respectivamente. Esto induce a muchos ci-rujanos a recomendar una artrodesis triple cuando está justificada la artrodesis de la articulación astragaloescafoidea.

• La artrodesis triple es el tratamiento reco-mendado para la disfunción tendinosa del tibial posterior en estadio III que no res-ponde al tratamiento no quirúrgico.

• Algunos autores recomiendan una artro-desis de distracción con bloque óseo su-bastragalino para restablecer la alineación fisiológica del retropié cuando hay una pérdida asociada de la altura del talón y pinzamiento del tobillo anterior.

b. Aunque las proyecciones radiográficas de Bro-den y Harris son mejores que las proyecciones convencionales para definir la extensión de la artrosis subastragalina, puede estar justificada una tomografía computarizada (TC) para lo-grar un mayor detalle de las artrosis del retro-pié.

C. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. AINE.


c. Modificaciones del calzado (suelas rígidas, en mecedora).

d. Férulas que protejan el retropié.

• Ortesis del University of California Biome-chanics Laboratory (UCBL).

• Ortesis tobillo-pie rígidas o articuladas.

e. Inyecciones de corticosteroides.

f. Las inyecciones selectivas de anestésicos/corti-costeroides (guiadas por fluoroscopia) a veces son terapéuticas, pero sirven típicamente para identificar las articulaciones sintomáticas del retropié.

2. Quirúrgico.

a. La artrotomía (o, en casos seleccionados, la artroscopia) puede resultar satisfactoria para

Figura 6 A, Radiografía lateral postoperatoria que muestra una artrodesis tibioastragalocalcánea en la que se utilizó un clavo intramedular retrógrado. B, Radiografía oblicua postoperatoria del tobillo que muestra una artrodesis tibioastragalo-calcánea con una lámina-placa de 90°.



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• La tasa de consolidación para la artrodesis subastragalina aislada es del 88%-96%. En la artrodesis triple, la articulación más ha-bitual que no se fusiona es la astragaloes-cafoidea.

III. Artrosis del mediopié


1. Las articulaciones del mediopié son la escafocu-neiforme y la metatarsocuneiforme/cuboidea.

2. Las articulaciones del mediopié pueden conside-rarse no esenciales, y si se fusionan en alineación anatómica, generalmente cabe prever una función fisiológica del pie.

3. La etiología de la artrosis del mediopié puede ser primaria, inflamatoria o postraumática.

4. La artrosis primaria del mediopié es el tipo más común de artrosis en esta localización.

5. Si no se trata, la fractura-luxación de las articu-laciones tarsometatarsianas (TMT) (de Lisfranc) generalmente provoca pérdida del arco longitudi-nal y abducción del antepié.

B. Evaluación


a. Los pacientes refieren dolor en el mediopié/arco con la carga de peso, especialmente con la impulsión durante la marcha.

b. El dolor se desencadena con la palpación o el estrés.

c. Puede haber dolor en las prominencias óseas del mediopié.

d. Con la carga de peso se observa a menudo una pérdida del arco longitudinal (acompañado en ocasiones de abducción del antepié).

e. También pueden concurrir valgo secundario del retropié, contractura del tendón de Aquiles y hallux valgus.

2. Estudios de imagen: las radiografías del pie con carga de peso demuestran una relación astrágalo-primer metatarsiano no lineal con el vértice de la deformidad en el mediopié. Esta deformidad pro-voca pérdida del arco longitudinal y abducción del antepié (Figura 9, A-D).

C. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. AINE.


c. Soportes del arco longitudinal.

d. Modificaciones del calzado (suelas en mecedora).

• Una de las técnicas de artrodesis del retro-pié consiste en fijación interna con tornillos y/o grapas.

• La posición recomendada para la artrode-sis del retropié mantiene o restablece un pie plantígrado, con aproximadamente 5° de valgo del retropié y un eje astrágalo-primer metatarsiano (línea de Meary) congruente en las radiografías anteroposteriores y late-rales con carga de peso.

• La posición deseada para la artrodesis tri-ple implica 5° a 7° de valgo del retropié y un ángulo astrágalo-primer metatarsiano congruente en las radiografías anteropos-teriores y laterales (0°).

Figura 7 Radiografía oblicua postoperatoria obtenida tras artroplastia total de tobillo con un implante de carga móvil.



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f. Las inyecciones de corticosteroides guiadas por fluoroscopia son diagnósticas y potencial-mente terapéuticas.

e. Las férulas de fijación del tobillo, combinadas con modificaciones del calzado (suelas en me-cedora), pueden descargar aún más el medio-pié durante la marcha.

Figura 8 Radiografías laterales del pie en un paciente con artrosis subastragalina postraumática, coalición subastragalina y con-solidación viciosa del calcáneo. A, Imagen preoperatoria. B, Radiografía obtenida después de artrodesis subastragalina y osteotomía calcánea para realinear el retropié y restaurar su altura.

Figura 9 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) preoperatorias que muestran artrosis del mediopié con deformidad. Radiografías anteroposterior (C) y lateral (D) obtenidas después de fusión del mediopié con realineación.



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B. Evaluación


a. Los pacientes con hallux rigidus habitualmen-te presentan una prominencia dorsal sobre la articulación MTF del dedo gordo, hinchazón de éste y dolor durante la impulsión.

b. La exploración física revela un juanete dorsal doloroso, pinzamiento dorsal (dolor con la dorsiflexión forzada) y un rango de movilidad limitado del dedo gordo.

c. El dolor en el rango medio del arco de movi-lidad, sobre todo cuando se acompaña de li-mitación acusada del movimiento, sugiere una artrosis más avanzada de la articulación MTF del dedo gordo. Este hallazgo influye en las decisiones de tratamiento. Normalmente, la artrosis global de la primera articulación MTF no puede tratarse eficazmente con queilecto-mía dorsal

d. En presencia de AR, las articulaciones MTF menores desarrollan una deformidad en garra y desviación en valgo; una fractura incompleta de Freiberg crea rigidez aislada en la articula-ción MTF menor afectada.

2. Estudios de imagen.

a. Las radiografías sirven para estadificar la ar-trosis (Figura 10, A; Tabla 1).

b. Las articulaciones MTF menores muestran erosiones periarticulares, desviación dorsal y lateral y, a menudo, luxación.

c. La fractura incompleta de Freiberg se mani-fiesta como una deformidad destructiva de una sola cabeza metatarsiana, con caracterís-ticas similares a la osteonecrosis de la cabeza femoral.

C. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. AINE.

b. Inyecciones de corticosteroides.

c. Modificación de la actividad.

d. Plantillas ortésicas.

• Extensión de Morton (plantilla rígida que limita la dorsiflexión del dedo gordo).

• Plantilla más rígida que soporta todo el an-tepié.

e. Modificaciones del calzado.

• Puntera más profunda.

• Cuero más blando.

• Suela más rígida.

• Suelas en mecedora.

2. Quirúrgico.

a. Puede restablecerse una función fisiológica casi completa del pie, sobre todo durante la impulsión, con la realineación y la artrodesis satisfactorias de la primera a la tercera arti-culaciones TMT y/o de la articulación escafo-cuneiforme. Las articulaciones TMT cuarta y quinta no se fusionan para preservar la fun-ción de acomodación del pie durante la fase de apoyo de la marcha.

b. La fijación interna de las articulaciones del mediopié ha evolucionado para incluir torni-llos, grapas y placas diseñados específicamente para la artrodesis del mediopié.

3. Consideraciones prácticas.

a. Algunos casos seleccionados de artrosis sintomá-tica de las articulaciones TMT cuarta y quinta, diagnosticados mediante inyecciones articulares selectivas de corticosteroides, pueden tratarse con artroplastia de interposición, que mantiene la columna lateral y acomoda la marcha.

b. Las articulaciones TMT tienen una profundidad de 2-3 cm; la preparación articular completa debe extenderse hasta la superficie plantar para optimizar la alineación fisiológica y la fusión.

c. Las deformidades pronunciadas pueden justi-ficar una osteotomía biplanar del mediopié en conjunción con artrodesis, especialmente en las deformidades de Charcot del mediopié no aptas para ortesis.

d. Dada la alta prevalencia de artrosis del medio-pié tras una lesión de Lisfranc, puede conside-rarse una artrodesis primaria.

e. El tratamiento quirúrgico de las artrosis del mediopié puede justificar una elongación si-multánea del tendón de Aquiles y realineación del retropié.

IV. Artrosis de antepié


1. Las artrosis del antepié afectan preferentemente a la primera articulación metatarsofalángica (MTF) (hallux rigidus). La etiología más probable es un traumatismo repetitivo, pero ciertos trastornos metabólicos (gota) o inflamatorios (p. ej., AR) también pueden ser factores contribuyentes.

2. Las artrosis del antepié que afectan a las articu-laciones MTF menores suelen ser de origen infla-matorio (p. ej., AR) y rara vez son consecuencia de osteonecrosis de la cabeza metatarsiana menor (fractura incompleta [infracción] de Freiberg).

3. El hallux rigidus denota una patología articular degenerativa de la primera articulación MTF.



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c. Sustitución protésica de la primera articula-ción MTF. Aunque en teoría constituye una alternativa atractiva a la artrodesis, no hay evidencia suficiente para recomendar la sus-titución protésica de la primera articulación MTF en detrimento de la artrodesis.

d. Artroplastia de interposición. En casos selec-cionados, la artroplastia de interposición, uti-lizando el tendón del extensor corto del dedo gordo y la cápsula dorsal del propio paciente, puede aliviar los síntomas y, al mismo tiempo, preservar el movimiento del dedo gordo.

e. Artrodesis de la primera articulación MTF y resecciones de las cabezas metatarsianas me-nores (procedimiento de Clayton-Hoffmann). Normalmente es el mejor procedimiento para tratar la artritis inflamatoria (AR) que afecta a todo el antepié (Figura 11).

f. Osteotomía capital en dorsiflexión de la cabeza metatarsiana menor. En ocasiones, una fractu-

2. Quirúrgico.

a. Desbridamiento articular con queilectomía dorsal.

• El hallux rigidus entre leve y moderado habitualmente responde al desbridamiento articular con queilectomía dorsal.

• Los resultados pueden mejorarse con la mi-crofractura simultánea del cartílago de la cabeza del primer metatarsiano y la libera-ción de la cápsula plantar.

• En general, la queilectomía dorsal producirá un mal resultado, con dolor en el rango me-dio del arco de movilidad y pérdida completa del espacio articular MTF en las radiografías (características ambas de artrosis avanzada).

b. Artrodesis de la primera articulación MTF.

• La artrodesis de la primera articulación MTF es el mejor tratamiento para la artro-sis avanzada (Figura 10, B).

• Las pruebas biomecánicas sugieren que la combinación de un tornillo de compresión y una placa dorsal es la construcción más estable para la artrodesis de la primera ar-ticulación MTF, a pesar de una pérdida de potencia de impulsión durante la marcha.

Figura 10 Radiografías del pie después de una corrección fallida de un hallux valgus. A, Proyección antero-posterior obtenida en el momento de la presen-tación que muestra una artrosis significativa de la primera articulación metatarsofalángica (MTF) y mala alineación residual en valgo. B, Proyección anteroposterior después de la artrodesis de la primera articulación MTF.

Figura 11 Radiografía anteroposterior que muestra fusiones metatarsofalángicas bilaterales y resecciones de las cabezas metatarsianas menores por deformidad acusada del antepié secundaria a artritis reumatoide.

Tabla 1

Clasificación de la artrosis del antepiéEstadio Gravedad Características

I Leve Preservación del espacio articular MTF; osteofito dorsal

II Moderada Estrechamiento del espacio articular MTF; grandes osteofitos dorsales, mediales y laterales

III Grave Pérdida total del espacio articular MTF

MTF: metatarsofalángico.



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ción neutra del dedo en relación con la su-perficie plantar del pie (el dedo mínimamen-te separado; el extremo del dedo apenas toca el suelo), sin pronación y con valgo ligero (5°) .

b. El fracaso de las prótesis de silicona para la primera articulación MTF puede requerir un injerto óseo estructural para recuperar la lon-gitud del dedo gordo.

ra incompleta de Freiberg puede tratarse con una osteotomía capital en dorsiflexión de la cabeza metatarsiana menor, que descomprime la articulación y reorienta el cartílago plantar indemne para que se articule con la superficie articular no afectada de la falange proximal.

3. Consideraciones prácticas.

a. La posición óptima para la artrodesis de la articulación MTF del dedo gordo es alinea-

Puntos clave a recordar

Artrosis del tobillo1. Las artrosis del tobillo son mayoritariamente de

origen postraumático.

2. El tratamiento de referencia para las artrosis del tobillo en fase terminal es la artrodesis. La posición recomendada del tobillo para la artrodesis es en flexión plantar y dorsiflexión neutras, valgo del retropié de 5°, y rotación igual a la extremidad con-tralateral.

3. Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que tras una cirugía no complicada de fusión del tobillo puede desarrollarse una artrosis del retropié adyacente ipsilateral (subastragalina).

Artrosis del retropié1. Las articulaciones del retropié son la subastragalina,

la astragaloescafoidea y la calcaneocuboidea.

2. La artrosis aislada de la articulación astragaloesca-foidea se asocia a artropatía inflamatoria (AR).

3. Las artrodesis aisladas de las articulaciones calca-neocuboidea, subastragalina y astragaloescafoidea limitan el movimiento del retropié alrededor del 25%, el 40% y el 90%, respectivamente.

4. La posición deseada para la artrodesis triple es en valgo del retropié de 5° a 7° y con un ángulo astrágalo-primer metatarsiano congruente en las radiografías anteroposteriores y laterales (0°).

5. La tasa de consolidación para la artrodesis subas-tragalina aislada es del 88%-96%. En la artrodesis triple, la articulación que más habitualmente no se fusiona es la astragaloescafoidea.

Artrosis del mediopié1. La etiología de la artrosis del mediopié puede ser

primaria, inflamatoria, postraumática (fractura-luxación de Lisfranc) o neuropática (neuroartropatía de Charcot). La artrosis primaria del mediopié es el tipo más común de artrosis en esta localización.

2. Si no se trata, la fractura-luxación de las articulaciones TMT (de Lisfranc) habitualmente da lugar a una pérdi-da del arco longitudinal y abducción del antepié.

3. Las articulaciones del mediopié pueden conside-rarse no esenciales, y si se fusionan en alineación anatómica, generalmente cabe prever una función fisiológica del pie.

4. Dada la alta prevalencia de artrosis del mediopié tras una lesión de Lisfranc, puede considerarse una artrodesis primaria.

5. El tratamiento no quirúrgico de las artrosis del mediopié incluye soportes del arco longitudinal y modificaciones del calzado (suelas en mecedora). Las férulas de fijación del tobillo, combinadas con modificaciones del calzado (suelas en mecedora), pueden descargar aún más el mediopié durante la marcha.

6. Puede restablecerse una función fisiológica casi completa del pie, sobre todo durante la impulsión, con la realineación y la artrodesis satisfactorias de la primera a la tercera articulaciones TMT y/o de la articulación escafocuneiforme. Las articulaciones TMT cuarta y quinta no se fusionan, para preservar la función de acomodación del pie durante la fase de apoyo de la marcha.

Artrosis del antepié1. Las artrosis del antepié afectan preferentemente

a la primera articulación metatarsofalángica (MTF) (hallux rigidus). La etiología más probable es un traumatismo repetitivo, pero ciertos trastornos metabólicos (gota) o inflamatorios (AR) también pueden ser factores contribuyentes.

2. Las artrosis del antepié que afectan a las articulacio-nes MTF menores suelen ser de origen inflamatorio (AR) y rara vez son consecuencia de osteonecrosis de la cabeza metatarsiana menor (fractura incompleta [infracción] de Freiberg).

3. El hallux rigidus denota una patología articular degenerativa de la primera articulación MTF.

4. En general, los síntomas de artrosis de la primera articulación MTF con pinzamiento dorsal aislado (dolor durante el empuje) pueden tratarse eficaz-mente con una queilectomía dorsal.

Continúa



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ankle arthroplasty and ankle arthrodesis: A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2007;89(9):1899-1905.

Hamilton WG, O’Malley MJ, Thompson FM, Kovatis PE: Roger Mann Award 1995: Capsular interposition arthroplas-ty for severe hallux rigidus. Foot Ankle Int 1997;18(2):68-70.

Jung HG, Myerson MS, Schon LC: Spectrum of operative treatments and clinical outcomes for atraumatic osteoarthritis of the tarsometatarsal joints. Foot Ankle Int 2007;28(4):482-489.

Knecht SI, Estin M, Callaghan JJ, et al: The Agility total ankle arthroplasty: Seven to sixteen-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(6):1161-1171.

Ly TV, Coetzee JC: Treatment of primarily ligamentous Lis-franc joint injuries: Primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2006;88(3):514-520.

Pell RF IV, Myerson MS, Schon LC: Clinical outcome after primary triple arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 2000;82(1):47-57.

Raikin SM, Ahmad J, Pour AE, Abidi N: Comparison of arthrodesis and metallic hemiarthroplasty of the ha-llux metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg Am 2007;89(9):1979-1985.

Saltzman CL, Mann RA, Ahrens JE, et al: Prospective contro-lled trial of STAR total ankle replacement versus ankle fusion: Initial results. Foot Ankle Int 2009;30(7):579-596.

Bibliografía

Ajis A, Tan KJ, Myerson MS: Ankle arthrodesis vs TTC arthrodesis: Patient outcomes, satisfaction, and return to activity. Foot Ankle Int 2013;34(5):657-665.

Astion DJ, Deland JT, Otis JC, Kenneally S: Motion of the hindfoot after simulated arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1997;79(2):241-246.

Brodsky JW, Baum BS, Pollo FE, Mehta H: Prospective gait analysis in patients with first metatarsophalangeal joint ar-throdesis for hallux rigidus. Foot Ankle Int 2007;28(2):162-165.

Coester LM, Saltzman CL, Leupold J, Pontarelli W: Long-term results following ankle arthrodesis for post-traumatic arthritis. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(2):219-228.

Coughlin MJ: Rheumatoid forefoot reconstruction: A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2000;82(3):322-341.

Coughlin MJ, Shurnas PS: Hallux rigidus: Grading and long-term results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(11):2072-2088.

Easley ME, Trnka HJ, Schon LC, Myerson MS: Isolated sub-talar arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 2000;82(5):613-624.

Goucher NR, Coughlin MJ: Hallux metatarsophalangeal joint arthrodesis using dome-shaped reamers and dorsal plate fixa-tion: A prospective study. Foot Ankle Int 2006;27(11):869-876.

Haddad SL, Coetzee JC, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Nalysnyk L: Intermediate and long-term outcomes of total

Puntos clave a recordar (continuación)

5. El dolor en el rango medio del arco de movilidad, so-bre todo cuando se acompaña de limitación acusada del movimiento, sugiere una artrosis más avanzada de la articulación MTF del dedo gordo. Este hallazgo influye en las decisiones de tratamiento. Normalmen-te, la artrosis global de la primera articulación MTF no puede tratarse eficazmente con queilectomía dorsal.

6. La posición óptima para la artrodesis de la articula-ción MTF del dedo gordo corresponde a una alinea-ción neutra del dedo en relación con la superficie plantar del pie (el dedo mínimamente separado; el extremo del dedo apenas toca el suelo), sin prona-ción y con valgo ligero (5°).

7. Aunque en teoría constituye una alternativa atracti-va a la artrodesis, no hay evidencia suficiente en la bibliografía ortopédica para recomendar la

sustitución protésica de la primera articulación MTF en detrimento de la artrodesis.

8. En casos seleccionados, la artroplastia de interpo-sición, utilizando el tendón del extensor corto del dedo gordo y la cápsula dorsal del propio paciente, puede aliviar los síntomas y, al mismo tiempo, pre-servar el movimiento del dedo gordo.

9. Normalmente, el mejor tratamiento para la artritis inflamatoria (AR) que afecta a todo el antepié es ar-trodesis de la primera articulación MTF y resecciones de las cabezas metatarsianas menores (procedimien-to de Clayton-Hoffmann).

10. El fracaso de las prótesis de silicona para la primera articulación MTF puede requerir un injerto óseo es-tructural para recuperar la longitud del dedo gordo.



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Tarkin IS, Mormino MA, Clare MP, Haider H, Walling AK, Sanders RW: Anterior plate supplementation increases ankle arthrodesis construct rigidity. Foot Ankle Int 2007;28(2):219-223.

Thomas R, Daniels TR, Parker K: Gait analysis and functio-nal outcomes following ankle arthrodesis for isolated ankle arthritis. J Bone Joint Surg Am 2006;88(3):526-535.

Shawen SB, Anderson RB, Cohen BE, Hammit MD, Da-vis WH: Spherical ceramic interpositional arthroplasty for basal fourth and fifth metatarsal arthritis. Foot Ankle Int 2007;28(8):896-901.

SooHoo NF, Zingmond DS, Ko CY: Comparison of reopera-tion rates following ankle arthrodesis and total ankle arthro-plasty. J Bone Joint Surg Am 2007;89(10):2143-2149.

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