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CAPÍTULO QUINTO

Warren B. Seiler III, M.D.Eduard M. Zimmerman, M.D.

Michael D. Swick, DMDJohn C. Fisher, Sc. D.

(traducido y adaptado por Hilario Robledo MD, PhD, ScDpara la ABLS)

Utilización Segura de losLáseres en Cirugía

Edición 2016 para los profesionales médicos

© The American Board of Laser Surgery Inc., 2016. All Rights Reserved. - http://americanboardoflasersurgery.org

Perspectiva Histórica

Cuando apareció el primer láser en la escena quirúrgica, la atención de un pequeño grupo de cirujanos imaginativos se centró únicamente en su potencial de realizar cirugía de nuevas formas, no en sus posibilidades destructivas. Sin embargo, con el advenimien-to de nuevas longitudes de onda y la aplicación del láser a más partes del cuerpo humano, se puso de manifiesto que este nuevo instrumento quirúrgico tenía un potencial beneficioso e igualmente un potencial lesivo. Indudablemente, muchos de los accidentes con lásers quirúr-gicos ocurrieron antes de que la comunidad médico-quirúrgica fuera consciente que la nueva modalidad podría perjudicar y matar así como curar. En opinión de los autores, los láseres son menos peligrosos para la seguridad de los pacientes que los escalpelos y otras herramientas quirúrgicas que pueden lesionar arterias críticas o nervios en una pequeña fracción de segundo, la mayoría de los láseres son lo suficientemente potente como para dañar seriamente el cuerpo de un paciente, la piel y la autoimagen, es decir, las secuelas de las cicatrices por quemaduras.

Mientras que los pioneros imaginativos del láser quirúrgico se fijaron solamente en los posibles beneficios, los consevadores reaccionarios del estatus quo, estaban muy ocupados en señalar los potenciales peligros de los láseres quirúgicos como instrumentos quirúrgicos. En realidad, las herramientas quirúrgicas no tienen peligro por sí mismas, sino que depende de los seres humanos que las manejan. Alguno de los peligros que eran citados por los oponentes a los láseres eran más un mito que una realidad y han persistido pocos de ellos en la actualidad.

Antes del 1 de agosto de 1.976, no había ningún reglamento gubernamental sobre la fa-bricación, venta o utilización clínica de los láseres quirúrgicos. En esa fecha, la legislación pasó por el Congreso de los Estados Unidos estableciendo una jurisdicción por la FDA (Food and Drug Administration) sobre todos los productos láser fabricados o importados allí. La agencia de la FDA encargó su legislación al centro nacional de dispositivos y salud pública (National Center for Devices and Radiological Health). Las normas aplicables se publicaron en el Code of Federal Regulations, 21 CFR 1040. En 1.990 hubo un movimiento en algunos estados (Arizona, New York) con el fin de pasar la regulación de las leyes de la utilización de los láseres médicos y de las aplicaciones quirúrgicas. Esto es una desviación de prácticas pasadas, cuando se regularon solamente a los fabricantes de láseres y se juzgaba a los profesionales médicos para que tuviesen el juicio y entrenamiento adecuado en los láseres de utilización clínica. Sin embargo, la presun-ción de que una licencia para practicar la medicina transmite los conocimientos necesarios para practicar la cirugía con láser está cada vez más en tela de juicio. Esperamos que más estados adopten (y Autoridades Sanitarias Europeas) normas más estrictas en relación con el uso del láser por el personal médico. Actualmente, es muy fácil encontrar regulaciones estatales sobre el uso del láser, quién pueden utilizar los dispositivos, qué niveles de formación de los distintos profesionales han de adquirir, y qué nivel de participación por parte del médico es necesaria.

Existen una variedad de libros, documentos, publicaciones y páginas web que abordan los problemas de seguridad asociados a los láseres. Algunos de estos han sido enciclopédico, como el magnífico volumen de Sliney y Wolbarsht, que cubre con gran detalle todos los riesgos asociados a las fuentes de luz en general. Algunos se han centrado casi exclusivamente en un solo aspecto de la seguridad del láser, tales como la generación de humo. Recomendaciones que tratan específicamente con el uso adecuado de los láseres en medicina y cirugía son la ANSI Z136.3 folleto (1988 y actualizado en 2.005) y Z126.3 (2.005) sobre el uso adecuado de los láseres en las instalaciones de salud, publicado el American National Standards Institute. Estos son un esquema y un índice de los peligros del láser y una referencia para los clínicos. Hay muchas pá-

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© The American Board of Laser Surgery Inc., 2016. All Rights Reserved. Traducido por el Dr. Hilario Robledo 140

ginas web, incluyendo las web médicas estatales, www.lasersafety.com, www.aslms.org y sitios web universitarios que tienen una información muy valiosa sobre la seguridad del láser. Muchas instalaciones, especialmente las universitarias, tienen ahora un departamento certificado de la seguridad del láser. Los autores que han contribuido con capítulos y artículos sobre la seguridad láser en varios libros y publicaciones periódicas, creen que los textos enciclopédicos son de ma-yor valor para los departamentos de seguridad láser de un hospital, pero con frecuencia contie-nen demasiados detalles para un profesional ocupado. Un texto general sobre la seguridad del láser debe ocuparse de todos los aspectos minuciosos del problema, incluyendo muchos hechos que son menos relevantes para la sala de operaciones o en la consulta. Por lo tanto, este capítulo discute los riesgos del láser en la cirugía que son más propensos de causar problemas para el practicante.

Conceptos Erróneos

Desde el principio de la aparición de los láseres en la cirugía, han aparecido y sobrevivi-do ciertas nociones falsas sobre los láseres quirúrgicos. Tarataremos sobre las más comunes en un intento de disipar estas dudas del pasado.

¿Son los Láseres Rayos Fulminantes?

Algunos críticos iniciales de la utilización de los láseres en cirugía pensaron que un láser podría hacer desaparecer a un paciente en una nube de vapor. Aunque es verdad que existen láseres militares capaces de destuir un avión en vuelo, no existe ningún láser quirúrgico que ten-ga la energía suficiente para vaporizar un paciente en segundos. De hecho, si un láser de dióxido de carbono de onda contínua con una potencia de 500 vatios fuera usado para destruir a un pa-ciente de 100 kilogramos, requeriría más de 6 días de irradiación, 24 horas al día para convertir la totalidad del cuerpo en vapor. El tejido blando necesita 2500-3000 J/gramo de energía térmica para vaporizarlo, comenzando a 37º C y las zonas óseas necesitan una energía bastante más con-siderable. Un láser quirúrgico no es más capaz de vaporizar un paciente entero que un escalpelo cortarlo en lonchas. Dicho esto, la mayoría de los dispositivos de luz y láser ciertamente pueden causar rápidamente un trauma estético que puede ser temporal o permanente, si no se utilizan de una forma debidamente capacitada por profesionales con experiencia. Algunos ejemplos in-cluyen las quemaduras, las alteraciones cicatriciales, las alteraciones de la pigmentación y las alteraciones de la sensibilidad de la piel. Un percance cosmético puede conducir a la coacción mental, problemas de autoimagen e incluso a la deformidad física permanente. Normalmente, se subestima el riesgo de causar daños con dispositivos menos potentes. Cuando se utilizan estos dispositivos, o se delega su utilización a profesionales adiestrados insuficientemente, los accidentes son más probables. Por esta razón, los láseres de depilación son actualmente la fuente más común de las quejas y demandas judiciales. Nunca hay que subestimar cualquier disposi-tivo, sin importar cuál sea su nivel de formación láser. Se debe obtener el entrenamiento espe-cífico para cada dispositivo, entender y tener seguridad con la variabilidad de sus parámetros, hacer test zonales cuando sean necesarios para poder determinar los protocolos más seguros para lograr los resultados óptimos en cada una de sus aplicaciones.



¿Causan Cáncer los Láseres?

La energía fotónica aumenta con la disminución de la longitud de onda. Las radiaciones electromagnéticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanómetros puede causar ionización de los átomos en las moléculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energía fotónica es justamente igual al primer potencial de ionización del cesio, el más bajo de todos los elementos. Ya que la energía fotónica aumenta con la disminución de la longitud de onda, toda radiación por debajo de 319 nm tiene la capacidad de ionizar los átomos. Sin embargo, el peligro de oncogénesis de los rayos ultravioleta es moderado comparado con los emitidos por los aparatos de rayos X y los isótopos radioactivos que se utilizan para tratamientos oncológicos. Estos tienen una energía fotónica en el orden de los 50.000 electrón-voltios o mayores comparados con solamente 3.89 eV a 319 nm.

Los únicos láseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los excíme-ros fluoruro de argón (193 nm), cloruro de criptón (222 nm), fluoruro de criptón (248 nm) y cloruro de xenón (308 nm). El excímero fluoruro de xenón a 351 nm está por encima del rango de la ionización. Aunque esos láseres excímeros tienen varias aplicaciones válidas en la cirugía, todavía no están aprobados por la FDA para su utilización quirúgica general. Su potencial on-cogénico es parecido a la de la luz del sol brillante a la que millones de personas se exponen cada año sin preocupación. El peligro de exposición quirúrgica al haz de luz de un láser excímero es probablemente menor que el de una simple placa diagnóstica de rayos X.

Todos los otros láseres quirúrgicos entregan radiación de longitudes de onda más largas del umbral ionizante y suponen sólo una remota posibilidad de oncogénesis. Es cierto que la fotoplasmólisis origina ionización de los átomos en el tejido a densidades de energía por encima de 1010 W/centímetro2. No obstante, a dichas intensidades el haz de luz láser destruye toda la arquitectura histológica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo de cualquier tipo de malignidad tisular.

¿Diseminan los Láseres Células Malignas Viables?

El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los primeros evaluadores de los láseres como instru-mentos quirúrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros láseres rubí para realizar cirugía en tumores malignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluyó que el láser era una herramienta inadecuada para la cirugía del cáncer, ya que la energía de los pul-sos cortos de este láser rubí primitivo producía efectos explosivos que desprendían trozos de tejido dispersándolos en la sala de operaciones. De haber tenido un láser quirúrgico de CO2 o Nd:YAG moderno, podría haber evitado las explosiones y podría haber aprendido que el efecto coagulante de la luz láser sobre los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos actualmente ayudan a prevenir la diseminación de células tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado, extirpado o necrosado térmicamente.

Aunque todavía es posible que se originen explosiones en la cirugía láser, los cirujanos modernos han aprendido la utilización de los pulsos cortos apropiados, donde la energía por pulso se ajusta para limitar la zona dañada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del paciente que está siendo intervenido. Aunque todavía es posible inducir efectos fotomecánicos y fototérmicos, los cirujanos láser han aprendido también a aprovechar estas cualidades e las reacciones controladas para el beneficio de sus pacientes. Se ajustan precisamente la longitud



de onda correspondiente (l), fluencia y anchuras de pulso para limitar la zona de tratamiento efectuado y limitar el daño al tejido adyacente.

Definición de Riesgo

El riesgo es un concepto importante en el estudio de la seguridad. El riesgo puede ser alto si un posible acontecimiento arriesgado tiene una probabilidad grande de que ocurra, in-cluso si las consecuencias de este acontecimeinto no son muy mórbidas y nunca fatales. Puede ser también alto si la probabilidad de que ocurra es baja, pero los resultados son siempre muy mórbidos o fatales. Por lo tanto, se debe definir el riesgo de un accidente como sigue:

riesgo = (probalidad de ocurrencia) x (severidad de la consecuencia)

Riesgos/Peligros Específicos del Láser

• Quemaduras de combustión por la ignición laser.

• Trauma láser casual a un objetivo involuntario.

• Uso inapropiado o no cualificado de los láseres.

• Secuelas adversas de la cirugía o de la terapia láser.

• Funcionamiento defectuoso de los láseres y del equipo relacionado.

En las secciones subsecuentes, se examinarán con detalle estas cinco categorías de ries-gos. No todas ellas son relevantes para todas las disciplinas de la cirugía láser, pero deben ser incluidas en una explicación completa acerca de la seguridad en la cirugía láser.

1. Quemaduras de Combustión por la Ignición Láser

Las primeras estimaciones del Instituto ECRI (“Emergency Care Research Institute” www.ecri.org ) sugirieron que había aproximadamente 100 incendios quirúrgicos por año. Ellos han estado investigando los incendios quirúrgicos y publicando informes sobre su prevención desde hace más de 35 años. Sin embargo, en 2.007, la Autoridad de Seguridad del Paciente de Pennsylvania (Patient Safety Authority) publicó los primeros datos fiables sobre la incidencia de los incendios quirúrgicos en las instalaciones de Pensilvania. De acuerdo con las estadísticas, las posibilidades de un incendio quirúrgico en Pennsylvania son de 1 en 87.646 operaciones, un promedio de 28 incendios quirúrgicos por año, sólo en Pensilvania. El Instituto ECRI escaló las estadísticas de Pensilvania en los Estados Unidos de dos maneras: basándose en la población y en el número de procedimientos quirúrgicos. A partir de este análisis, el Instituto ECRI estima que el número de incendios quirúrgicos en los Estados Unidos cada año oscila desde 550 hasta 650 por año . De estos, alrededor de 20-30 son graves, con lesiones deformantes o incapacitan-tes. Uno o dos incendios fatales ocurren cada año, la mayoría de los cuales son los incendios de las vías respiratorias. El 75 % de los incendios son causados por O2 enriquecido y combustión de los paños quirúrgicos. El 4% se deben a las preparaciones de lavado quirúrgico que contienen alcohol (DuraPrep, Chloraprep, etc), de ahí la necesidad de dejarlos completamente secos o sim-



plemente la utilización con preparaciones no alcohólicas. Se informa de las fuentes de ignición de la siguiente manera: el 70% por electrocauterio (Bovie); el 20% debidas al lápiz cauterizador de hilo caliente, electrodos de desfibrilación, fuentes de luz de fibra óptica y por las chispas de las fresas quirúrgicas, el 10% debido a los láseres. El Instituto ECRI estima que la frecuencia de los incendios quirúrgicos es generalmente comparable a la de otras desventuras quirúrgicas poco comunes, como los instrumentos retenidos o la cirugía en el lugar/paciente equivocado.

Los casos más recientes de incendios debidos a los láseres implican a la traqueostomía y a la broncoscopia. La cubierta de la fibra pueden pelarse inapropiadamente causando la igni-ción del O2 al final del broncoscopio debido a que se acciona el láser al final del conducto. Dos casos reportados de incendio (por el Instituto ECRI) fuera del organismo que se mencionan aquí a modo de ejemplo. El primero, hay un caso de un cirujano cuyo zueco resbaló y activó el pedal de un láser que disparó a través de la ropa de las piernas e incendió los paños quirúrgicos en el periné y se quemó durante 30 segundos. Un segundo caso accidental ocurrió cuando se estaban utilizando un bisturí eléctrico y un láser para cauterización en un caso de neurocirugía. Se presionaron los dos pedales en lugar de uno solo y se incendió el paño quirúrgico causando una quemadura del 18% de la superficie corporal al paciente. Es evidente que en ambos casos y es probable que en la mayoría de los otros casos, los incendios fueron causados por error por parte del usuario del dispositivo. Por último, el ECRI tiene en sus archivos 5 incendios debidos a láser desde el año 2.002, uno cada dos años, y el sistema FDA MAUDE tiene 21 informes desde el año 1.991.

Los tipos específicos de incendios se enumeran a continuación y se discuten en orden decreciente de riesgo:

Incendios en los Tubos Endotraqueales Elastoméricos que Transportan O2 y N2O

Cuando se utiliza un láser quirúrgico en la vía aérea de un paciente, la intubación me-diante un tubo endotraqueal hecho de elastómero (material polímero sintético o natural con propiedades elásticas) es muy peligrosa, debido a que el rayo láser puede incendiar el tubo. Una vez que se inicia la combustión, el tubo arderá ávidamente en una atmósfera rica en oxígeno. Sin embargo, si se debe utilizar un tubo de elastómero, ahora se recomienda los tubos de goma roja con 3M Nº 425 o cinta de láminas de cobre Venture. En los siguientes párrafos se discuten las recomendaciones actuales, dependiendo del láser utilizado.

En cuanto a la utilización de un láser de Nd:YAG (que tiene la penetración tisular más alta y se utiliza comúnmente para la citorreducción tumoral), Mitchel Sosis informó que los tubos de goma roja 3M N º 425 o Venture envueltos en cinta con láminas de cobre no se vieron afectados por la exposición durante un minuto y por lo tanto, fueron recomendado por este es-tudio para su uso con el láser Nd:YAG. El libro de texto, Anestesia Clínica recomienda también los tubos endotraqueales (ET) de goma Rusch Lasertubus (www.myrusch.com) para su uso con el láser de Nd: YAG. Son de una goma blanca, suave y están cubiertos por papel de aluminio corrugado que está cubierto además por una envoltura de esponja Merocel que se mantiene húmeda con solución salina.

Cuando se utiliza el láser de CO2 , y de KTP , los dos tubos ET principales recomenda-dos por los anestesiólogos y la literatura actual son los de acero inoxidable Mallinckrodt Laser Flex y los de Medtronic/Xomed Laser-Shield II. Se recomienda utilizar el modo láser pulsado



para disminuir la energía total y el tiempo de contacto con el tejido. Ninguno de estos tubos se debe utilizar con el láser de Nd:YAG. John Ferguson informó el Laser-Shield II (aluminio sobreenvuelto, revestimiento de plástico fluorado, eje de elastómero de silicona) no mostró una carbonización significativa o fisura de la luz del tubo después de un máximo de 200 pases con un láser de CO2. Sin embargo, HC Lai et al informaron de la iniciación de ignición después de 5 segundos con el tubo Xomed Laser-Shield II, pero no se incendió después de 30 segundos el tubo de acero inoxidable Mallinckrodt Laser Flex. En la opinión de los autores (después de una investigación extensa de la literatura y de la discusión con los anestesiólogos de confianza actua-les) que el tubo de Mallinckrodt Laser Flex es el mejor para su utilización con el láser de CO2 y KTP. Sin embargo, un estudio muy conocido por Sesterhenn et al., encontraron un informe 15 incidentes de incendio del tubo endotraqueal de 20.000 procedimientos quirúrgicos con láser de CO2 en Alemania. Seis de los 15 casos ocurrieron a pesar de la utilización de tubos ET de láser especiales. Por lo tanto, hay que ser conscientes de otras formas del cuidado y prevención de incendios. Las siguientes fotos son del Tubo Mallinckrodt Laser, tubo de Rüsch LasertubusTM y un póster del Instituto de Seguridad ECRI.

Figura 5-1a. Tubo de Mallinckrodt Laser. Fuente: Cardinal Health web-site. 2011.

Figura 5-1b. El tubo de Rüsch LasertubusTM es un tubo endotraqueal resistente al láser, de goma blanca y suave, reforzado con lámina de cobre corrugado y una esponja absorbente. Ofrece resistencia a los láseres médicos, tales como AR +, Nd:YAG y de CO2, en el intervalo de 0.488μ a 10.6μ. LasertubusTM está equipado con un diseño de doble puño, que ofrece la máxima protección contra los incendios de las vías respiratorias. El diseño incorpora todas estas características de seguridad y aumenta al máximo el acceso y la visibilidad. Fuente: www.myrusch.com/images/rusch/docs/A20C.pdf, 2014.



Cuando se incendia un tubo endotraqueal en un paciente intubado, se deben efectuar estar tres acciones en este orden:

1. Retirar rápidamente el tubo de la vía aérea del paciente y arrojarlo al suelo.

2. Cerrar el oxígeno o el óxido nitroso en el carro de anestesia.

3. Utilizar un extintor de incendios con CO2 químico para apagar todas las llamas.

Se deberá examinar siempre la vía aérea del paciente por medio de un broncoscopio para valorar la extensión de las lesiones y determinar que tratamiento urgente es necesario. Si se efectúa una retirada rápida del tubo quemado, las heridas traqueales pueden ser menores. Sin embrago, si el tubo arde durante varios segundos en la vía aérea, el paciente puede sufrir quemaduras de tercer grado extensas que pueden conducir a traqueomalacia, edema pulmonar masivo y a la muerte.

Diferentes anestesiólogos y cirujanos laríngeos han sugerido que es posible reducir o eliminar el peligro de incendio de los tubos elastoméricos endotraqueales reduciendo la frac-ción del oxígeno inspirado (f.i.O2) en la mezcla ventilatoria (menos del 40%). Si bien esto es ge-neralmente verdad, pueden ser peligrosos para la salud del o de la paciente que tiene algún tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (BNCO) o una deficiencia cardíaca. La mezcla de gas debe estar dictada por la necesidad del paciente de una ventilación adecuada, y debe garan-tizarse la protección contra incendios mediante el tubo recomendado de Mallinckrodt. El óxido nitroso se debe evitar durante la cirugía con láser en las vías respiratorias, debido a que es un compuesto inestable que se disocia en N2 y en oxígeno atómico. Este último es un oxidante más potente a baja temperatura que es el O2.

Utilización de Óxido Nitroso y Oxígeno en los Procedimientos Dentales

El óxido nitroso y oxígeno se utilizan comúnmente como agentes de sedación en proce-dimientos dentales. El oxígeno y el óxido nitroso no son combustibles, pero el mantenimiento de la combustión y su uso deben ser estrechamente monitorizados. A menudo, los gases se utilizan solos, con frecuencia con medicamentos por vía oral o en conjunción con sedación IV. El equipo apropiado de eliminación es esencial para el uso de estos agentes. Si el paciente nece-sita y lleva un tanque de oxígeno y permanece relajado y está adecuadamente oxigenado con el oxígeno desconectado y se retira la cánula nasal durante una parte del procedimiento láser del procedimiento, es conveniente hacerlo. La norma ANSI Z136.3 (Nota: las Normas ANSI - Ame-rican National Standards Institute (ANSI) es un organismo que supervisa, en Estados Unidos, el desarrollo de normas para productos, servicios y procedimientos. Estas normas son propuestas de forma voluntaria y consensuada. Las normas validadas por el ANSI garantizan que las ca-racterísticas y las prestaciones de los productos sean coherentes, que cada fabricante utilice los mismos términos y definiciones, y que los productos se ensayen de la misma forma en cualquier lugar.) se ha modificado para la utilización de estos gases siempre que se emplee un sistema cerrado con compactación adecuada tan largo como sea necesario para minimizar la fuga de gas. Las longitudes de onda visible y infrarrojas cercanas (IRC) más utilizadas en odontología son 488nm, 515nm, 532nm, 810nm, 940nm, 980nm, 1064nm y 1340nm. Estas longitudes de onda son de entrega mediante fibra y debido a las fluencias utilizadas y la rápida disminución



de la densidad de potencia desde el extremo distal de la fibra, es muy poco probable la ignición de materiales combustibles sin contacto íntimo. Las otras longitudes de onda utilizadas son de la familia del erbio a 2780 nm, 2940 nm y el CO2 a 10.600 nm. Las longitudes de onda de erbio de 2780 nm y 2940 nm se entregan mediante tecnología de fibra avanzada o brazo articulado. Los láseres de erbio que se entregan mediante fibra tienen una reducción similar de la densidad de potencia en el extremo distal de la fibra como los láseres de IRC y tienen un nivel similar de seguridad. Los sistemas de suministro mediante brazo articulado son más colimados y, corres-pondientemente, tienen una longitud focal más larga. Si se utiliza una fibra distal en el brazo articulado, la difusión es similar a un sistema de entrega por fibra. Sin embargo, los láseres de la familia del erbio se ejecuta de forma rutinaria con pulverización coaxial de agua y el potencial de ignición accidental se reduce en gran medida si no se elimina del todo. Los láseres de dióxido de carbono tienen propiedades y requisitos similares a los láseres utilizados en la medicina.

Quemadura de un Broncoscopio Flexible en O2

Cuando se hace pasar una fibra de láser a través del canal de trabajo de un broncoscopio flexible, el operador siempre debe estar seguro de que el extremo distal de la fibra es claramente visible más allá del extremo del alcance antes de disparar el láser. Si el láser se activa mientras que el extremo distal de la fibra está dentro de la luz del canal de trabajo, es muy probable que resulte en un incendio. Shesid MD et al recomienda que la punta de láser debe estar dentro de 1 cm del objetivo, utilizando pulsos de medio a un segundo y limitando la energía.

Ignición de Gas Rectal

La mayor parte del gas rectal es el aire ingerido con los alimentos, pero en ocasiones contiene suficiente metano como combustible en el aire ambiente. Este peligro puede evitarse asegurando que el intestino grueso del paciente se evacue en menos de una hora antes de la ci-rugía, y que el ano esté taponado con compresas de algodón húmedas antes del procedimiento.

Cirugía Laparoscópica

De acuerdo con el material médico de texto Clinical Anesthesia, el gas CO2 (utilizado para la insuflación) no soporta la combustión y, por tanto, es el gas preferido para la insuflación.

Ignición de Paños Estériles o Compresas

El láser de CO2 y otros láseres visibles pueden incendiar paños quirúrgicos. La com-bustión de estos paños o compresas pueden causar quemaduras graves en la piel del paciente. Esto se puede evitar siempre asegurando siempre que los paños en la proximidad del campo quirúrgico están empapados con suero salino normal o agua estéril. La práctica de sostener una fibra láser en su sección media, doblándola en una compresa estéril que se prende sobre la fibra, debería ser evitada escrupulosamente. Si se tira del extremo proximal o distal de la fibra, puede romperse donde está ceñida al paño y la fuga del haz de luz por esta rotura puede incendiar el paño si su color es otro que el blanco (normalmente azul o verde). Es mucho más seguro colgar la fibra del soporte que se proporciona en muchos láseres infrarrojos cercanos y visibles, o de un



soporte de suero cerca de la mesa de operaciones. La fibra se debe mantener siempre por encima del suelo, donde es difícil verla y se puede romper al pisarla.

Combustión o Vaporización de Preparaciones Quirúrgicas o Diagnósticas

Los líquidos inflamables como la acetona, alcohol, éter, nunca deben utilizarse antes de la cirugía. El haz de luz de un láser de CO2 los incendiaría rápidamente. Aunque los líquidos prequirúrgicos como el betadine, clorhexidina, solución de Lugol, etc. no se incendian con un rayo láser, pueden vaporizarse. El vapor caliente originado es químicamente muy activo y puede producir quemaduras severas en la piel del paciente y del cirujano. Cualquier líquido debería dejarse secar antes de accionar el láser y también el área donde se va a aplicar el láser.

2. Trauma Láser Accidental a Otras Partes del Organismo No Focalizadas

La literatura reciente indica que la forma más común de fuego inducida por láser es disparar sobre el paciente, especialmente sobre la una cánula nasal o una máscara facial de O2. Cualquiera que sea objetivo quirúrgico previsto del operador, siempre hay una posibilidad de que el rayo láser puede impactar sobre una parte del cuerpo que no es un objetivo previsto. Esto puede suceder si el haz láser corta o perfora a través del órgano diana, se refleja desde ese órgano o un instrumento metálico, o simplemente penetra a través del objetivo principal sin absorción total. El rayo láser también se puede reflejar desde el paciente, joyas, instrumentos u otros metales. A continuación se enumeran clasificados en orden de riesgo, empezando por el mayor, los accidentes importantes relacionados con los objetivos no deseados.

Perforación de Órganos Huecos

En orden declinante de riegos incluyen los grandes vassos del corazón, tráquea, esófago, estómago, duodeno, íleon, colon, recto, vejiga urinaria y vagina. Han sucedido varios accidentes mortales por perforación de la tráquea, usualmente por el haz de un láser de Nd:YAG y pun-ciones subsecuentes de uno o más grandes vasos del corazón. Si sucede esta situación duran-te una broncoscopia láser es virtualmente imposible salvar al paciente, incluso si un cirujano torácico esté presente y dispuesto a realizar una esternotomía. La muerte por exanguinación intratorácica ocurre en 30 segundos o menos. Los vasos en riesgo son el arco aórtico, ramas de la aorta y las arterias pulmonares en su proximidad a la carina.

Cuando el láser de Nd:YAG se utiliza para irradiar tumores murales en la vejiga urinaria, su penetración profunda y copiosa dispersión puede causar quemaduras intestinales y de otros órganos próximos a la vejiga, incluso aún cuando la vejiga no haya sido perforada. Similar-mente, la utilización demasiado agresiva del láser Nd:YAG para coagulación puede perforar la pared uterina, especialmente con el contacto o técnica de arrastre. Empujar la fibra debería ser evitado a toda costa; el arrastre de la punta de la fibra hacia el operador es el método apropiado.



Lesión a los Nervios, Cerebro y Médula Espinal

Según muchos autores, incluyendo L. J. Cerullo, el láser de CO2 es el láser más utilizado en neurocirugía. Tiene una absorción inmediata de agua y una dispersión mínima o propaga-ción a los tejidos adyacentes y más profundos. Es el más eficiente para la vaporización y corte preciso en el tejido menos vascularizado con el menor daño para las estructuras tisulares circun-dantes.

El láser de Nd: YAG también se utiliza en neurocirugía. Aunque muchos cirujanos creen que no puede ser ampliamente utilizado debido a su difusión en el SNC, que puede ser utilizado para coagular y la reducción de grandes tumores vascularizados tales como meningiomas. Al-gunos cirujanos utilizan el Nd:YAG como el láser de elección, ya que produce una coagulación homogénea con un efecto de profundidad dependiente de la energía y por lo tanto puede ser uti-lizado para eliminar selectivamente el tejido tumoral con una profundidad predecible. El láser de Ho:YAG puede ser utilizado para la discectomía mínimamente invasiva utilizando energía no ablativa para encoger y tensar el tejido del disco.

Lesión a la Córnea, Esclera, Cristalino o Fondo del Ojo

Existen dos categorías: lesiones a los ojos que están siendo tratados mediante láser y lesión a los ojos del paciente, personal quirúrgico u observadores en la sala quirúrgica. Está cla-ro que la primera se evita mediante una técnica cuidadosa y por el buen juicio del oftalmólogo. La última puede prevenirse insistiendo que todas las personas dentro del quirófano o en las salas donde se utilice un láser, lleven gafas o máscaras faciales transparentes incluyendo el paciente esté o no consciente. Si el/la paciente está inconsciente, se deberían proteger sus ojos con una pomada ocular, cerrando posteriormente los párpados y encima de ellos un escudo metálico no reflectante, ya comercializados para tal fin sobre unas gasas húmedas. Los escudos corneales, colocado debajo del párpado, se debe utilizar en el tratamiento del paciente, a menos que sea un láser de nivel inferior o dispositivo basado en luz (IPL o infrarrojo). Los fabricantes de láser ofrecen ahora las gafas protectoras apropiadas para el paciente y el personal de la sala para que el láser o dispositivo individual basada en la luz. Hay que usar las gafas adecuadas para cada dis-positivo diferente. También hay muchas compañías que fabrican gafas protectoras y una simple llamada a ellos pueden ofrecer al profesional una información adecuada.

El cirujano que esté utilizando un microscopio o una gafa lupa no necesita una protec-ción especial cuando trabaja con un láser de CO2, ya que las ópticas de las lentes absorben la to-talidad de los rayos a 10.600 nm. Sin embargo, cuando se utilizan láseres con longitudes de onda visibles o en el infrarrojo cercano, el cirujano y todo el personal en el interior de la sala deben llevar las gafas apropiadas independientemente del microscopio o gafas de aumento. Dentro de la sala de operaciones se deben llevar siempre las gafas láser específicas y apropiadas.

También debe tenerse en cuenta que algunos profesionales de láser actuales creen que, debido a que el vidrio y el plástico transparente pueden bloquear los rayos de CO2, es aceptable simplemente utilizar las gafas correctoras normales. Esto no es cierto! Los rayos láser pueden todavía dañar los ojos de los usuarios periféricamente ya que las gafas más populares de los ojos no protegen por encima, por debajo y a los lados de las gafas. El practicante debe llevar siempre las gafas de seguridad adecuadas por encima de las gafas correctoras de carácter personal. Uno de los autores sabe de un otorrinolaringólogo que fue cegado en un ojo por un rayo láser de CO2



reflejado que dañó su ojo de un disparo en el borde lateral de las gafas correctoras, ya que no lle-vaba las gafas de seguridad láser sobre sus propias gafas. Esto no es algo como para arriesgarse!

Localización de la Lesión Ocular dependiendo de la Longitud de Onda

La longitud de onda de la luz láser o de las fuentes de luz no coherentes, determinan el lugar del daño ocular.

• Microondas, Rayos X y Rayos Gamma, pasan a través del ojo con poca absorción, pero la dosis radiante es acumulativa para los rayos X y gamma y pueden lesionar la totalidad del globo ocular. Los microondas producen un calentamiento casi uniforme de la totalidad del ojo, pero la dosis no es acumulativa de una exposición a otra.

• Ultravioletas Lejanos (< 300 nm) e Infrarrojos Lejanos (> 7.000 nm), se absor-ben en la esclerótida o en la superficie corneal.

• Ultravioletas Cercanos (300-400 nm), se absorven por la córnea, esclera, humor acuoso y por el cristalino del ojo. Son una causa importante de cataratas en las personas que pasan más tiempo al aire libre en climas soleados.

• Visibles e Infrarrojos cercanos (400-700 nm y 700-1.200 nm), se absorben parcial-mente en als estructuras anteriores del ojo y principalmente en el fondo ocular, en la retina.

Protección de los Ojos de la Luz del Láser

Se deben establecer las siguientes reglas y éstas deben ser a su vez obedecidas escrupu-losamente en las áreas donde se utilicen láseres quirúrgicos.

1. Carteles fuera de los quirófanos y en las salas de tratamientos advirtiendo que hay láseres en funcionamiento. Idealmente, estos signos sólo se encienden o se iluminan cuando los láseres están realmente en uso.

2. Proporcionar y requerir la utilización de gafas protectoras o máscaras faciales por todas las personas que están en los quirófanos o salas de tratamiento láser.

3. Mantener fuera de las áreas láser a las personas no autorizadas.

4. Estar seguros de que las gafas protectoras están diseñadas para proteger la vista a la/s longitud/es de onda que están en uso (OD de calificación mínima; OD siglas de Optical Density o de Densidad Óptica).

5. Las gafas de protección deben estar disponibles también fuera de la sala de tratamien-tos para cualquier persona que necesite entrar en ella.

El color de los cristales de las gafas no es un indicador seguro del rango de protección espectral. Impreso en algún lugar, normalmente en los cristales y en las monturas de las gafas, habrá un número/s (p.ej.: 1060) que muestra la longitud de onda central de la banda de rechazo



y otro número que muestra la densidad óptica (p.ej.: OD 6) de las gafas en la longitud de onda central. Como regla básica, si los ojos protegidos están cerca del diámetro focal (spot) de un haz de luz láser o cerca del extremo distal de una fibra óptica, la densidad óptica (OD) mínima debe ser de 7 por seguridad. Si el portador de las gafas está a una longitud focal de 10 o más del obje-tivo quirúrgico o al menos a 4 metros del extremo distal de una fibra óptica, la divergencia distal del haz láser atenúa la densidad de energía a niveles menos peligrosos y unas gafas que tenga un densidad óptica de 3 o 4 será suficiente.

La densidad óptica (OD) es el logaritmo ordinario (potencia 10) de la atenua-ción de la luz transmitida a la gafa protectora. Por ejemplo, las gafas que atenúan la luz trans-mitida por un factor de 1.000.000 (106) tienen una densidad óptica de 6. Debe recordarse que, independientemente de la densidad óptica, la mayoría de las gafas protectoras o máscaras facia-les, no resisten la energía total de un rayo láser quirúrgico en el punto focal o cerca del extremo distal de una fibra óptica más de unos pocos segundos en la mayoría de los casos. Las gafas de protección están diseñadas para proteger los ojos del usuario contra la radiación dispersa.

Las gafas de protección están disponibles por los fabricantes de láseres quirúrgicos y por compañías independientes. Generalmente pueden obtenerse con la adecuada corrección dióptrica en los cristales de las gafas, eliminando así la necesidad de las incómodas gafas de buzo sobre las gafas correctivas normales. El cristal transparente o el plástico ofrecen una fuerte atenuación (OD> 10) a longitudes de onda superiores a 7.000 nm. Sin embargo, el médico siem-pre debe usar las gafas de seguridad adecuadas por encima de sus gafas correctoras personales debido a la falta de cobertura periférica por la mayoría de las gafas correctoras. Los plásticos son menos resistentes a la perforación por un rayo láser que el vidrio de igual espesor y OD. La siguiente figura muestra ejemplos de gafas de protección actual (tomado por y con el permiso para el uso de uno de los autores).

Figura 5-3. Selección de gafas de protección para el personal y paciente en la sala de operaciones donde los láseres están en funcionamiento.



Lesiones a Otras Partes del Organismo, Especialmente la Piel

Si el paciente está consciente, un haz láser incidiendo en su piel causará un dolor súbito en intenso. Esto en cambio y como mecanismo de defensa, producirá una contracción muscular refleja que pondrá el área expuesta accidentalmente fuera del alcance de la radiación. Las le-siones láser directas a la piel son por tanto momentáneas en cuanto a su duración. Además estas lesiones en la piel cicatrizan rápidamente. Sin embargo, si la víctima es un paciente anstesiado/a, la lesión puede ser más severa. Estas lesiones pueden prevenirse cubriendo el área alrededor campo quirúrgico con múltiples capas de aluminio doméstico arrugado (para reflexión difusa) y fijados con cinta adhesiva a hojas metálicas. El aluminio doméstico tiene una reflectancia alta a todas las longitudes de onda y puede ser esterilizado con óxido de etileno antes de la cirugía.

Las lesiones en la piel y en los ojos pueden evitarse casi en su totalidad asegurándose de que el láser está en el modo de espera cuando no esté en uso. Las llaves del láser también se deben estar guardadas en un lugar seguro con acceso sólo al personal seleccionado.

Es necesaria la monitorización apropiada durante la utilización del láser a través de fi-bras flexibles ópticas para asegurar la protección de los tejidos adyacentes de una lesión térmica excesiva (ejemplo, en la liposucción asistida mediante láser, laserlipólisis).

3. Utilización Inapropiada de los Láseres

Esta categoría incluye a una serie de errores potencialmente peligrosos. Se discuten in-dividualmente en los apartados siguientes.

Tratamiento con Láser de Lesiones de Citología, Histología o de Extensión Espacial Desconocida o de Lesiones No Totalmente Irradiables

Es importante que el cirujano sepa de antemano la citología e histología (por biopsia) de cualquier lesión antes de tratarla con un láser. Excepto en el tratamiento paliativo de tumores malignos incurables que obstruyen las vías respiratorias inferiores, el esófago o en otros órga-nos del organismo, las lesiones malignas no conocidas deben ser solo parcialmente destruidas por un haz de luz láser. Lo totalidad de la tumoración no se destruirá si sólo parte del mismo se expone a la radiación láser. Si la intención del tratamiento láser es curativa, todo el tumor debe ser destruido o extirpado. A pesar de que está fuera del alcance de los detalles de este capítulo, el profesional debe tener el conocimiento adecuado de la afección a tratar, cual es el láser más adecuado y cómo utilizar correctamente el láser. Esto requiere una formación específica en la especialidad médica y en la utilización de la luz láser para condiciones específicas.

También es muy importante tener en cuenta que no todos los láseres pueden tratar cual-quier condición. Los practicantes láser inexpertos pueden tratar de utilizar un láser inapropiado para una determinada condición que realmente requiere un láser de diferente longitud de onda, diferente sistema de entrega o simplemente porque que el láser no está disponible para el prac-ticante. Obviamente, esto puede causar complicaciones mayores. Por lo tanto, es necesario un amplio conocimiento del uso específico de cada láser para tratar adecuadamente las condicio-nes y a los pacientes.



El párrafo anterior también se aplica a los procedimientos estéticos con láser. Aunque algunos de estos procedimientos pueden no tener normalmente consecuencias peligrosas para la vida en la mala utilización de los láseres, seguramente se producirán alteraciones cicatriciales y otras complicaciones. Un ejemplo lamentable es el uso del láser incorrecto para realizar la eli-minación de tatuajes. Pueden producirse cicatrices permanentes increíble si un médico utiliza el láser equivocado para tratar diferentes pigmentos. Un ejemplo de esto sería si se utiliza el láser de CO2 para tratar los pigmentos de los tatuajes. Los autores saben de muchos casos documen-tados de graves quemaduras y cicatrices de este tipo de ejemplo. En resumen, hay que saber que la utilización del láser adecuado para cada condición.

Necrosis Térmica Excesiva por una Densidad de Energía Baja o por un Tiempo de Exposición Prolongado

Con los láseres WYDSCHY (lo que no se ve puede lesionar), láseres cuya longitud de onda es tal que la dispersión predomina soble la absorción (625-1.400 nm), una irradiación prolongada con una densidad de energía baja causa necrosis térmica y la extensión espacial no es aparente de forma inmediata para el cirujano. Si el resultado que se quiere conseguir es el de coagulación, esto puede ser lo deseable. Sin embargo, debe recordarse que la necrosis térmica de un órgano o tejido no siempre termina cuando se apaga el láser. Puede continuar durante minutos, horas e incluso días después de la irradiación. Los tejidos en los sistemas orgánicos tienen efectos sinérgicos y la necrosis de una parte puede conducir a la necrosis de otros. En los órganos huecos como la tráquea y el esófago, este efecto puede originar fístulas, con graves con-secuencias. Las complicaciones también pueden ocurrir con los procedimientos estéticos con láser. Quemaduras, cicatrices, ectropion (por un exceso de tratamiento de la piel del párpado superior o inferior), el cuello anillado por daño a los músculo cutáneo del cuello (platisma colli), y otras complicaciones pueden ocurrir por un exceso de calor durante un procedimiento láser o por el calor que se sigue produciendo después de que el láser se haya discontinuado.

Si el efecto deseado es el de excisión o vaporización, el/la cirujano debe aplicar la den-sidad de energía más alta del haz de luz láser que se pueda controlar con seguridad, con los límites de la coordinación mental, visual y manual. De esta forma se minimiza el tiempo de exposición del tejido al haz láser, particularmente con los láseres WYSIWYG (buen corte, mala coagulación, la absorción domina la dispersión: láseres de CO2, excímeros, erbio:YAG, con lon-gitudes de onda más largas de los 2.500 nm). Sin embargo, si la coagulación es el efecto deseado, y posteriormente debe utilizarse un láser WYDSCHY, y aplicarse en ráfagas continuas de unos cuantos segundos cada una en el tejido a baja densidad de potencia, el cirujano debe observar los problemas respecto a las explosiones (como las de palomitas de maíz) y a la necrosis térmi-ca retardada. Una vez más, debe entenderse que el uso adecuado del láser apropiado para una condición determinada, junto con el tratamiento conservador cuando sea posible, es el mejor enfoque.

Fístulas Tardías Causadas por Terapia Fotodinámica de Tumores Murales en Órga-nos Huecos como la Tráquea, Esófago, Vejiga e Intestino

Debido a que la terapia fotodinámica (TFD) destruye completamente los tejidos ma-lignos que están medicados adecuadamente con fotosensibilizante y luz estimuladora, la ex-tensión de la necrosis final puede no ser aparente durante la fase de irradiación del tratamien-



to, cuando la extensión total del tumor no es siempre aparente al terapeuta. Por otra parte, la necrosis de un tumor maligno no es instantánea, sino que persiste durante horas o días. Si se aplica una terapia fotodinámica demasiado agresiva en los órganos huecos, puede dar lugar a fis-tulización y a consecuencias mórbidas. El paciente debería estar monitorizado cuidadosamente durante el tratamiento.

Hemorragia Incontrolable Durante la Cirugía Láser

En particular con los láseres WYSIWYG (lo que ve es lo que consigue) como los láseres Erbio.YAG o CO2, donde la absorción predomina soble la dispersión (relación a/s es 10 o may-or), láseres para los que el coeficiente de absorción es mayor de 500/cm, que son excelentes es-calpelos pero producen una cooagulación pobre, existe riesgo de una hemorragia incontrolable durante la cirugía láser. Los láseres de este tipo deben utilizarse con gran cautela (en nuestra opinión al igual que el resto de los láseres de otras categorías) cuando se realiza exéresis de le-siones muy vascularizadas como cánceres metastásicos de células renales del árbol traqueobron-quial. Los láseres WYSIWYG (What You See Is What You Get) no son los apropiados para la excisión de hemangiomas cavernosos, o de órganos como el hígado, bazo o riñón, a menos que se tomen medidas adicionales para controlar la hemorragia. En estas situaciones, es especial-mente importante controlar las posibles coagulopatías idiopáticas o la ingesta de medicaciones que conduzcan a ellas antes de la cirugía. Los pacientes que estén tomando aspirina (AAS) por problemas cardíacos, artritis reumatoide u otras indicaciones dentro de los siete días previos a la cirugía, pueden presentar un riesgo serio de hemorragia incontrolable. Los pacientes tratados con dicumarínicos/warfarina, necesitan aún una mayor evaluación previa a la cirugía.

Elección del Láser Incorrecto para un Procedimiento Determinado

En los inicios de la cirugía láser hubo una creencia errónea por parte de algunos ciru-janos de que cualquier láser podría hacer cualquier tipo de cirugía. Aún hoy actualmente, en diferentes procedimientos y en los que más se están extendiendo al menos al nivel del co-nocimiento del público en general influenciado por el bombardeo publicitario y comercial, se utiliza un láser para muchos procedimientos terapeúticos sencillos y más complejos que están muy lejos de ser el láser ideal para poder tratar con eficacia la patología o alteración para los que se destinan y que inicialmente no fueron diseñados para tal fin (p.ej.: utilización de láseres térmicos para la elimianción de lesiones pigmentadas con componente dérmico, utilzación de láseres cuya longitud de onda es captada principalmente por la melanina como láseres vascu-lares, etc). Esta idea falsa ha sido en muchas ocasiones alimentada por algunos fabricantes de láseres quirúrgicos impacientes por conseguir un número de ventas más amplias posible de sus productos. Los láseres ablativos como el CO2 son de los más precisos para cortar o vaporizar en cualquier parte del organismo donde la hemostasia no es un problema y cuando el daño térmico debe sel el menor posible. Por otro lado, si la coagulación es el objetivo primario, como en el tratamiento de un tumor obstructivo de la vía aérea inferior o en el esófago, la elección de un láser tipo WYDSCHY (what you don’t see cann hurt you - lo que no ve puede lesionar) es la más apropriada, y el neodimio:YAG es el láser más sobresaliente de este grupo.

Cuando se desea la destrucción selectiva por el color del tejido, la mejor elección será un láser de colorante pulsado entre los láseres dentro del grupo SYCUTE (sometimes you can use them effectively - algunas veces pueden utilizarse con eficacia). Para las lesiones pigmentadas



particulares que se tratan frecuentemente, los láseres más apropiados pueden ser aquellos que tengan una longitud de onda como el KTP (532 nm) o rubí (694 nm), para este tipo de lesiones posiblemente además de la elección de la longitud de onda, es de máxima importancia la du-ración del pulso (anchura de pulso), deben ser menores de 1 milisegundo (ms), idealmente q-switchados, cuya duración de pulso se mide en nanosegundos (10-9 segundos) y por tanto de efecto fotoacústico (fotomecánico), no térmico.

Para realizar secciones óseas, cualquiera de los láseres superpulsados como el CO2 o el erbio:YAG pueden ser la mejor elección. Los láseres visibles (i.e. el láser de argón, el KTP a 532 nm y el Nd:YAG a 1.064 nm), cuyas energías son absorbidos por los pigmentos, no son útiles para la cirugía ósea. Algunos trabajos se han realizado con el láser de excímeros para la incisión ósea.

Para completar, lo siguiente será discutir las directrices básicas para la utilización correc-ta de los láseres o de los dispositivos basados en la luz. La depilación es el procedimiento láser cosmético que más comúnmente se realiza actualmente.

Aunque el alejandrita (755 nm) ha sido y es el láser estándar utilizado para el pelo y los fototipos de piel más claros, los láseres de diodo (800-810 nm) son más eficaces y seguros en los tipos de piel más osuras. El láser de Nd:YAG también se utiliza para eliminar en pelo más oscuro, más profundo y en fototipos de piel más altos.

Existen varios dispositivos para el rejuvenecimiento facial, tensado de la piel, alisamien-to de la textura del y fotorrejuvenecimiento. Estos incluyen los CO2 (ablativo y ablativo frac-cional). Er: YAG, infrarrojos, radiofrecuencia, luz pulsada intensa (IPL), y otros. El profesional debe conocer la teoría y la física de cada dispositivo y sus usos para determinar qué dispositivo se utiliza para cada condición.

Trastornos vasculares cosméticos incluyendo la rosácea, telangiectasias, angiomas, man-chas de vino Oporto y otros se tratan comúnmente con los láseres de colorante pulsado, Nd: YAG, IPL RF y otros.

Las lesiones planas, pigmentarias como léntigos solares, hiperpigmentaciones, nevos mínimamente elevados, queratosis, melasma, y otros pueden ser tratados con muchos disposi-tivos, incluyendo láseres Q-switched Nd: YAG, IPL, CO2 y otros.

Se pueden tratar lesiones diferentes de forma eficaz con diversas modalidades. Es res-ponsabilidad del profesional del láser seleccionar las longitudes de onda y parámetros adecua-dos, buscar la formación específica del equipo y adquirir los conocimientos de las condiciones y los dispositivos de tratamiento.

Utilización Inadecuada o No Cualificada de los Láseres

Una de las causas más comunes de complicaciones con el láser es el médico no cualifi-cado o poco cualificado. En opinión de los autores, esto es actualmente mucho más común en el ámbito del láser estético, pero no es algo inaudito en el ámbito quirúrgico. En pocas palabras, hay que buscar el conocimiento avanzado de la enfermedad a tratar y de la formación avanzada en el procedimiento a realizar. Actualmente, existe una amplia variación de la junta médica, organi-



zaciones colegiales del entrenamiento que se requiere y se puede buscar fácilmente en la página web del examinador médico o llamando a la Junta Médica Estatal (Colegios de Médicos). Aun-que se deben cumplir con los requisitos del estado para llevar a cabo ciertos procedimientos, el médico a menudo debe buscar más entrenamiento del que simplemente es “necesario”.

Uno de los problemas más comunes con los procedimientos mediante láser en el ámbito estético es que muchos profesionales que realizan procedimientos estéticos de los “miembros in-feriores” (depilación láser, tratamiento con láser de arañas vasculares, luz pulsada intensa y el re-juvenecimiento facial ablativo y no ablativo) simplemente no tienen el conocimiento de la teoría del láser y de la física, de las condiciones médicas/estéticas a tratar, o los láseres mismos no son supervisados adecuadamente por un médico entrenado. Muchos de estos procedimientos están lamentablemente basados en “intereses mercantilistas” y no realizados en las “instalaciones mé-dicas sanitariamente aprobadas”. Estos procedimientos con frecuencia no se toman en serio, pero obviamente pueden causar complicaciones mayores. Las quemaduras, cicatrices, alteraciones de la pigmentación y la ausencia de resultados por lo general no son potencialmente morta-les, pero pueden ser graves y causar angustia mental y física. Además, desafortunadamente es común que un practicante láser no médico no esté supervisado adecuadamente por un médico responsable, porque se piensa que el procedimiento no es peligroso o grave. Por lo tanto, todos los profesionales de láser deben buscar la formación adecuada y cumplir con las regulaciones estatales y federales con respecto a estos procedimientos y la supervisión.

4. Secuelas Adversas de la Terapia o de la Cirugía Láser

Humo y Vapor desde el Objetivo Quirúrgico

La combustión de residuos orgánicos deshidratados producen humo, que suele ser muy oloroso y puede ser perjudicial para el tracto respiratorio de cualquier persona que lo inhale.

Mecanismo de la Generación de Humo

Los generadores más importantes del humo durante la cirugía son los instrumentos elec-troquirúrgicos monopolares, seguidos por el termocauterio y por los láseres de CO2 y de Er:YAG. Entre los otros láseres que utilizan hoy en cirugía, la producción de humo depende estrecha-mente del coeficiente de absorción de la longitud de onda del láser en el tipo de tejido tratado. Las combinaciones de longitud de onda y tejidos que tienen el coeficiente de absorción más alto producen mayor volumen de humo y viceversa. Debido a que los residuos deshidratados de las células vaporizadas se exponen al haz de luz lásr en la mayoría de las situaciones, especialmente en el caso de los láseres de CO2, cuyo haz se entrega mediante un brazo articulado o un micro-manipulador que no tocan el tejido, esos resíduos absorben la luz láser en un grado dependiente de la longitud de onda. Las longitudes de onda infrarrojas medias y lejanas se absorben más que las visibles e infrarrojas cercanas. Por lo tanto los láseres de CO2 y erbio:YAG habitualmente genran más humo que los láseres de KTP y Nd:YAG, excepto cuando estos últimos calientan sólidos biológicos muy pigmentados. En cualquier caso, la evacuación de humos adecuada se debe utilizar siempre.



La secuencia de sucesos en la producción de humo son: (1) deshidratación del tejido, (2) calentamiento de los residuos sólidos a temperaturas de ignición, (3) combinación química de estos residuos con el oxígeno. El oxígeno se suministra habitualmente por el aire ambiente, pero se puede producir por rotura térmica del mismo tejido. Note que el carbono, un constituyente de todo tejido blando, es un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda de la luz. Aún antes de que sea visible como carbono libre, negro (carbón), puede absorber la energía radiante. Este fenómeno lo han observado en muchas ocasiones los/las cirujanos láser: un oscurecimiento “caramelización” del tejido irradiado antes de que aparezca la carbonización actual. Una vez que esto ha ocurrido, cualquier longitud de onda producirá deshidratación y humo en presencia de aire ambiente. Note, sin embargo que, el carbono libre no se quema a sí mismo para formar humo, ya que el carbono atómico o grafito pasa directammente del estado sólido al de vapor a una temperatura alrededor de los 3.000 ºC. El carbono libre actúa como un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda, aumento de la temperatura y luego transfiere el calor al tejido adyacente por conductividad térmica y/o radiación.

Efectos del Humo en el Tracto Respiratorio

Los efectos del humos en el tracto respiratorio humano y animal se han estudiado por varios investigadores. Mihashi y cols. usaron un láser de CO2 para vaporizar una lengua cani-na. Concluyeron que el 77% de todas las partículas del humo generado por el láser eran de un tamaño menor de 1.1 µm; en este rango, las partículas que son inhaladas por las personas que están cerca del sitio quirúrgico quedan atrapadas en los alveolos y nunca se exalan. Por lo tanto, hay que mantener la punta de succión del evacuador a unos pocos centímetros del tejido que está siendo tratado.

Los estudios de Baggish, Nezhat y cols. y los de Freitag y cols., han mostrado que la inhalación del humo de los láseres quirúrgicos produce varios efectos fisiológicos adversos en el tracto respiratorio de los animales que inhalaron el humo producido por los láseres quirúrgi-cos. La probabilidad de los efectos mórbidos en los pulmones de los animales y de los humanos debidos a la inhalación, especialmente si se prolonga, es significativo.

Partículas Víricas en el Humo Láser

Los virus varían en tamaño de 10 a 300 nm, (0,01 a 0,3 micras), las bacterias 0,3-15,0 micras, partículas de humo quirúrgico 0,1-5,0 micras, y el polvo dañino del pulmón 0,5-5,0 micras. Aunque es dudoso que los dispositivos disponibles eliminen los virus más pequeños mediante filtración directa, muchas partículas virales se aferran a las partículas de mayor tama-ño en el humo del láser, por lo que serán capturados por cualquier evacuador que atrape estas partículas inferiores a 100 nm.

En un documento presentado en la reunión anual de la American Society for Laser Me-dicin and Surgery en abril de 1.990, Michael Baggish presentó una revisión exhaustiva de todo el tema de la posible morbilidad de las columnas de humo producidos por el láser. Se llegó a la conclusión de que las columnas de humo contienen constituyentes irritantes que pueden ser perjudiciales para los pulmones de los humanos y de los animales y que la probabilidad de las partículas viables de ADN viral del virus del papiloma humano es mínima, pero que la posi-bilidad de ADN viable del virus de la inmunodeficiencia humana en estas columnas de humo



merece más estudio.

Garden JM et al., demostraron que el humo del láser puede transmitir la enfermedad. Se desarrollaron tumores en los sitios donde se inoculó el humo del láser después de que las lesio-nes fueran irradiadas y los virus que contenía el humo del láser fuese reinoculado en la piel de los terneros sanos.

El Instituto ECRI, en Health Devices, abril 1.997, Vol 26, No 4, p137-9, revisó toda la literatura actual en el momento y dio la siguiente información, conclusiones y recomendacio-nes. Los estudios han demostrado que los agentes mutágenos y carcinógenos están presentes en el humo láser, pero las investigaciones no indicaron que los niveles de exposición que estaban presentes pudieran causar daño. Los estudios del NIOSH encontraron que había poca evidencia de que el humo contuviese niveles peligrosos de contaminantes.

En cuanto a los agentes patógenos infecciosos, existe la posibilidad de transmisión, pero es muy poco probable. El CDC no ha emitido directrices específicas para trabajar con patógenos en el aire (probablemente debido a los efectos y las posibilidades de daño aún desconocidas). Gran parte de la preocupación por los patógenos presentes en el humo quirúrgico proviene de estudios que informan de la presencia de ADN de VPH en el humo láser. Una revisión de la li-teratura quirúrgica sobre el humo realizado por Barret y cols., informaron que la investigación ha mostrado ADN del VPH intacta en el humo del láser. La literatura discute un caso “esencial-mente probado” de transmisión de patógenos que implica un cirujano que contrajo una papilo-matosis en la laringe después de tratar un condiloma anogenital con un láser. Sin embargo, los autores afirmaron que esto fue el único caso en que estaban al tanto y que era muy poco pro-bable que se produzca la transmisión. De nuestra revisión de la literatura, no se han registrado casos de transmisión del VIH por el humo láser.

Figura 5-4. Tamaño de la partículas y capacidades de filtrado. Fuente: Health Devices, April 1997, Vol. 26, No. 4, p 138.



Después de la revisión de la literatura y las recomendaciones del ECRI en 2.010, se puede concluir que la transmisión de patógenos es posible y se deben tomar todas las precauciones en forma de mascarillas especiales y evacuación de humos cuando se ablacionan tejidos que con-tienen virus, cuando se oscurece la visibilidad y cuando se produce humo.

Necesidad de la Evacuación Adecuada del Humo Láser

Además de las preocupaciones por la transmisión de patógenos, el humo puede ocultar la visibilidad los cirujanos y simplemente causar problemas inhalatorios. El médico prudente siempre utiliza un extractor de humos en cualquier lugar en o sobre el cuerpo humano. Hay varios fabricantes de sistemas diseñados específicamente para la evacuación de humo láser. Los evacuadores más recientes son capaces de eliminar las partículas de humo en el aire hasta 0,1 µm (100 nm) de tamaño. En la actualidad hay mascarillas disponibles que filtran las partículas de hasta 0,1 µm (por ejemplo, las mascarillas quirúrgicas 3M 1860). El valor de estas mascarillas puede anularse si no se utilizan con firmeza sobre la nariz y la boca o adheridas a ala piel de la cara para prevenir las fugas laterales.

El cirujano láser prudente debe protegerse a sí mismo, al personal del quirófano y al pa-ciente del humo de láser por el uso adecuado de un sistema de evacuación de humos adecuado y máscaras quirúrgicas especiales. Cabe señalar que la succión de pared estándar disponible en la sala de operaciones por lo general no es eficaz frente a la columna de humo procedente de un láser. Los médicos deben tener cuidado de usar el aire atmosférico enfriado (Zimmer Cooler) o dispositivos de enfriamiento criogénico de pulverización al mismo tiempo si el láser se va a pro-ducir humo. Ese dispositivo podría simplemente aspirar el humo láser de la punta evacuador. La siguiente es una foto de un extractor de humos recientes (por y con el permiso para su uso de uno de los autores).

Figura 5-5. Ejemplo de un sistema de filtrado de aire para su utilización en las salas de opera-ciones donde los láseres están en uso. el PlumeSafe Smoke® Sistema de evacuación. Whisper modelo Turbo. Fuente: Sitio web Filtro de Buffalo, páginas de productos, 2011.



Rotura de Fibras Láser Durante la Cirugía

Un pequeño fragmento de una fibra óptica puede quedar encapsulada en un quiste fi-broso originando una inflamación o una reacción a cuerpo extraño severa. Sin embargo, un fragmento más largo puede alojarse de tal manera que su extremo roto agudo, en última instan-cia, podría perforar el tejido adyacente.

Las fibras de cuarzo son difíciles de romper por flexión sin aplicar una fuerza conside-rable transversalmente al extremo distal, o cuando una fibra nueva intacta se dobla con fuerza a un radio más corto de su curvatura. Sin embargo, si se ha hecho un arañazo o una muesca en el núcleo durante el decapado del revestimiento, actúa como un concentrador de la tensión de tracción cuando se aplica flexión a la fibra y se requiere una curvatura mucho menor para que se rompa el extremo distal denudado.

Este tipo de rotura de una fibra es un resultado de uno, dos, o ambos factores: (1) de ex-tensión del extremo distal de la fibra demasiado lejos, más allá del extremo de la cánula a través de la que se introduce, o (2) una muesca periférica o un rasguño en el núcleo de la fibra causado por denudar los últimos milímetros del revestimiento después de la escisión de una fibra cuyo extremo distal se ha dañado. En la actualidad hay nuevos mecanismos de escisión que se unirá la fibra (por ejemplo, Laser Cleave de OpTek Systems y Infocut de Laser Components). Estos nuevos dispositivos hacen que el pelado manual de las fibras sea raramente necesario.

5. Mal Funcionamiento de los Láseres y Afines al Equipo

Todos los láseres, dispositivos basados en la luz, y equipos conexos, son dispositivos mecánicos, pueden funcionar mal. Pueden ocurrir complicaciones obvias como fallos de en-cendido, rayo láser mal dirigido o mayor intensidad de la potencia esperada y causar daño al paciente y al personal circundante. El practicante de láser siempre debe asegurarse de que el dis-positivo está funcionando correctamente manteniéndose al día con el mantenimiento regulado, probar disparando el dispositivo antes de cada uso, y de tomar otras precauciones necesarias para garantizar que todos los aspectos del dispositivo estén limpios y que funcionen correcta-mente. Cada láser debe tener las características de seguridad necesarias delineando un manual del usuario y el mantenimiento y la mayoría de las empresas ofrecen el mantenimiento físico de rutina para cada dispositivo.

Normas Federales de EE.UU.

La agencia reguladora del Gobierno Federal de los Estados Unidos que tenga jurisdic-ción sobre todos los dispositivos de láser fabricados y vendidos en este país es el Centro Nacio-nal para Dispositivos y Salud Radiológica (NCDRH - National Center for Devices and Radiolo-gical Health), una división de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. La normativa aplicable se establecen en el Código de Regulaciones Federales (CFR - Code of Federal Regulations) en el Título 21 - Alimentos y Drogas, Capítulo 1 - Food and Drug Admi-nistration. 0.1 Subcapítulo - Salud Radiológica (Radiological Health), parte 1040: Normas de funcionamiento de los productos emisores de luz (Light-Emitting). En resumen, la 21 CFR 1040 dice lo siguiente:



1. Se asigna a todos los láseres en clases arbitrarias I, II, III, IV, de acuerdo a la potencia radiante o total de energía que puede ser transmitida por cada láser a un objetivo externo, como funciones de la longitud de onda y la duración de la exposición radiante. Casi todos los láseres utilizados para la cirugía son de la clase IV (los más peligrosos).

2. Establece que los fabricantes estampan ciertas etiquetas para cada láser mostrando su clase, características de salida, las advertencias a los operadores, y las aberturas a través de la cual la radiación láser puede ser emitida (Fig. 5-6).

3. En él se establecen límites a la radiación colaterales que pueden ser emitidas por un lá-ser durante la operación normal, por ejemplo, los rayos X que se emiten a partir de componentes de alta tensión y la luz emitida por las lámparas de bombeo.

4. Establece las pruebas que se deben realizar por el fabricante de cada láser para demos-trar que el equipo cumple con la normativa.

5. Impone los requisitos de rendimiento para los láseres: por ejemplo, los enclavamien-tos de seguridad, las cajas de protección, los indicadores de emisiones, obturadores de oclusión del haz y los controles de las ubicaciones.

6. Se exige a los fabricantes de láser para mantener registros prescritos y presentar infor-mes periódicos específicos al N.C.D.R.H.

Los detalles de 21 CFR 1040 son tan complejos que están más allá del ámbito de este capítulo. El lector interesado puede encontrar una información completa al leer el documento completo. El Oficial de Seguridad Láser (LSO) de una institución de salud puede desear consul-tar el propio documento original.

Figura 5-6. Signo de ejemplo de advertencia láser para uso exterior e interior de los quirófanos. Fuente: Phillips Safety.com.



La clasificación láser más reciente de las normas ANSI y del IEC son las siguientes:

(Nota: ANSI - American National Standards Institute, Instituto Nacional Estadounidense de Estándares; IEC - International Electrotechnical Commission, Comisión Electrotécnica Inter-nacional).

• Clase 1 los láseres son seguros en todas las condiciones de uso normales. Esto significa que la exposición máxima permisible (MPE/EMP) no puede sobrepasarse.

• Clase 1M los láseres son seguros para todas las condiciones de uso, excepto cuando se pasa a través de una óptica de aumento, como microscopios y telescopios. Los láseres Clase 1M producen haces de gran diámetro, o haces que son divergentes. El error máximo permitido para un láser de Clase 1M normalmente no puede excederse a menos enfoque o imágenes. La exposición máxima permitida (MPE/EMP) para un láser de Clase 1M normalmente no pude ser superado a menos que se utilice el enfoque o la óptica de imágenes para reducir el haz. Si el haz se refocaliza, se aumenta el peligro de los láseres de Clase 1M y puede cambiarse la clase del producto. Un láser puede ser clasificado como de Clase 1M si la potencia de salida total es inferior a la Clase 3B pero la potencia que puede pasar a través de la pupila del ojo está denrtro de la Clase 1.

• Clase 2 los láseres son seguros porque el reflejo del parpadeo limitará la exposición a no más de 0,25 segundos. Sólo se aplica a los láseres de luz visible (400-700 nm). Los láseres de Clase 2 se limitan a 1 mW de onda continua, o si el tiempo de emisión es menos de 0,25 segun-dos o si la luz no es espacialmente coherente. La supresión intencional del reflejo de parpadeo podría dar lugar a lesiones en los ojos. Muchos son los punteros láser de Clase 2.

• Clase 2M los láseres son seguros debido al reflejo de parpadeo (0,25 segundos) si no se ven a través de instrumentos ópticos. Al igual que con la clase 1M, esto se aplica a los rayos láser con un diámetro grande o de gran divergencia, por lo que la cantidad de luz que pasa a través de la pupila no puede exceder de los límites establecidos para la Clase 2.

• Clase 3R los láseres se consideran seguros si se maneja con cuidado, con la visualiza-ción del haz restringido. Con un láser de Clase 3R, el error máximo permitido se puede superar, pero con un bajo riesgo de lesión. Los láseres continuos visibles de la Clase 3R se limitan a 5 mW. Para otras longitudes de onda y de láseres pulsados , se aplican otros límites.

• Clase 3B los láseres son peligrosos si el ojo se expone directamente, pero las reflexiones difusas como el papel u otras superficies mates no son perjudiciales. Los láseres continuos en el rango de longitud de onda de 315 nm a infrarrojo lejano se limitan a 0,5 W (500 mV). Para los láseres pulsados entre 400 y 700 nm, el límite es de 30 mW. Otros límites se aplican a otras lon-gitudes de onda y a los láseres pulsados ultra cortos. Se deben utilizar gafas de seguridad cuando se puede producir la visión directa de un rayo láser de la Clase 3B. Los láseres de la Clase 3B deben estar equipados con un interruptor de llave y bloqueo de seguridad.



• Clase 4 incluye a todos los láseres con una energía mayor que los láseres de Clase 3B. Por definición, un láser de Clase 4 puede quemar la piel, además de producir lesiones oculares potencialmente devastadoras y permanentes como consecuencia de la visualización del haz di-recto o difuso. Estos láseres pueden encender materiales combustibles y por lo tanto puede re-presentar un riesgo de incendio. Los láseres de Clase 4 deben estar equipados con un interruptor de llave y un sistema de bloqueo de seguridad. Los láseres de Clase 4 sobrepasan los 0,5 W (500 mv). La mayor parte de los láseres de entretenimiento, industriales, científicos, militares, y los láseres médicos pertenecen a esta categoría.

(NOTA: Figura 5-7. Cálculo de la distancia nominal de riesgo ocular (DNRO). Fuente: Minis-terio de Trabajo y Asuntos Sociales, España. NTP 654: Láseres: nueva clasificación del riesgo (UNE 60825-1 /A2: 2002).



Referencias

1. Sliney D, Wolbarsht M. Safety with lasers and other optical sources. New York: Plenum Press, 1980.

2. Fisher JC. Principles of safety in laser surgery and therapy. In: Baggish MS, ed. Basic and advanced laser sur-gery in gynecology. Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1985, pp 85-130.

3. Fisher JC. CO2 lasers for gynecology surgery: how safe are they? Contemp Ob/Gyn 1983; May, 39-54.

4. Fisher K. The design of hardware for safety in CO2 laser surgery. In: Atsumi K, ed. New frontiers in laser medi-cine and surgery. Amssterdam: Excerpta Medica, 1983.

5. Fisher JC. The safe use of lasers in gynecology. In: McLaughlin DS, ed. Lasers in gynecology. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.

6. 6. Keetcrham AS, Minton JP. Laser radiation as a clinical tool in cancer therapy. Fed Proc 1965; 24 (suppl 14):S-159.

7. 7. Kentcham AS, Hoye RC, Riggle GC. A surgeon’s appraisal of the laser. Surg Clin North Am 1965; 47:1249.

8. Petnnsylvania Patient Safety Authority. Three “never complications of surgery” are hardly that. Pa Patient Saf Advis 2007 Sep;4(3):82.

9. EmCRI Institute. New Clinical Guide to Surgical Fire Prevention. Health Devices 2009 Oct;38(10):314-332.

10. Sosis, M itchel B., What Is the Safest Endotracheal Tube for ND:YAG LaserSdurgery?-A Comparative Study. Anesthesia and Analgesia Dec 1989 vol 69, no 6:802-804.

11. Ferguson, John C. et al Evaluation of Endotracheal Tube Safety for CO2 Laser Resurfacing. The Laryngoscope July 2002 Vol 112, Issue 7;1239-1242.

12. Sesterhen AM, et al Value of endotracheal tube safety in laryngeal laser surgery. Lasers in Surgery and Medici-ne 2003;32(5)384-90.

13. Ossof RH. Laser Safety in Otoloaryngology-head and neck surgery: anesthetic and educational considerations for laryngeal surgery. Laryngoscope 1989 aug;98(8Pt2 suppl 48):1-26.

14. 14. Snow JC, Norton ML, Saluja TS, Estanislao AR. Fire Hazard during laser microscopy on the larynx and trachea. Anesth Ana1g 1976; 55:146-147.

15. ECRI rates endotracheal tubes for laser surgery. J Clin Laser Med Surg 1990; 8:1-7.

16. Andrews AH, Polanyi Ta Anesthesia for surgery with the CO2 laser. In: Norton ML,ed. Microscopic and endoscopic surgerywith the CO2 laser. In: Norton ML, ed. Microscopic and endoscopic sur-gery with the CO2 laser. John Wright, 1982.17. Fried MP, Kelly JH, Strome M. Anesthesia problems in laser surgery. In: Norton ML, ed. Complications. in laser surgery of the head and neck. Chicago: Year Book, 1986.

18. Kroll DA, Morris MD, Norton MI- Hazards of laser degradation of methylmethacrylate.Anesthesiology 1984; 61:115-116.

19. Norton ML, et al. Endotracheal intubation and venturi (jet) ventilation for microsurgery of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85:656-663.

20. Pashayan AG, Gravenstein JS. Helium retards endotracheal tube fires from carbon dioxide laser. Anesthesiolo-gy 1985; 62:274-277.

21. Shesld, Francis D. et al. Endoscopic Treatment of Early-Stage Lung Cancer. Cancer Control. 2000;7(1).



22. Cerullo L J and Burke, L P. Use of the laser in neurosurgery. Surgical clinics of North America. 1/11/84; 64(5): 995-1000.

23. Roux, F X et al. Neurosurgical lasers for tumour removal. Lasers in Medical Science. Vol 5, number 2, 241-244.

24. Beck, Otto J. Use of the Nd-YAG laser in neurosurgery. Neurosurg. Rev. 7 (1984) 151-158.

25. Werner, Martin et al. Laser Osteotomy with Pulsed CO2 Lasers. Advances in Medical Engineering. 2007, Vol 114, Part VI, 453-457.

26. Papadaki M, et al Vertical ramus osteotomy withd Er:vYAG laser; a feasibility study. Int JOral Maxillofac Surg. 2007 Dec:36(12):1193-7.

27. Stubinger S. et al. Er:YAG Laser Osteotomy: Preliminary Clinical and Histological Results of a New Techni-que for Contact-Free Bone Surgery. Eur Surg Res 2009;42:150-156.

28. Golrath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1981; 104:14.

29. Villforth JC. FDA safety alert: gas/air embolism associated with intrauterine surgery. National Center for Devices and Radiology Health Bulletin, May 11, 1990.

30. Menes T, Spivak H. Laparoseopy: searching for the proper insufflation gas. Surg Endose. 2000 Nov;14(11):1050-6.

31. Mihashi S. Ueda S, Hirano M, et al. Some problems about condensates induced by CO2 laser irradiation. In: Atsumi K, ed. Transactions, 4th Congress of the International Society for Laser Surgery and Medicine. Tokyo: Intergroup Corporation, 1981:2-25 through 2-27.

32. Osterhuis PM. Tumor surgery with the CO2 laser: studiesf with the cloudman mouse melanoma. Groningen: Veenstra-Visser, 1977.

33. Bellina JH, Stjemholm RL, Kurpel JE. Analysis of plume emissions after papovavirus irradiation with the car-bon dioxide laser. J Repro Med 1982; 27:268-270.

34. Baggish MS, Elbarky M. The effects of laser smoke on the lungs of rats. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1260.

35. Baggish MS. Laser smoke: is it hazardous? How should it be managed? Paper presented at Plenary Session, Annual Meeting, American Society of Medical Surgery. Nashville, April 1989.

36. Garden JM et al Viral disease transmitted by laser-generated plume (aerosol). Arch Dermatol. 2002 Oct; 138(10):1303-7).

37. Barrett W.L. et al Surgical smoke-a review of the literature. Surg Endose (2003) 17:979-987.

38. Nezhat C, Winer K, Nehat F, et al. Smoke from laser surgery: is there a health hazard? Lasers Surg Med 1987; 7:283.

39. Freitag L, Chapman GA, Sielczak M, et al. Laser smoke effect on the bronchial system. Lasers Surg Med 1987; 7:283.

40. Garden JM, O’Banion K, Sheinitz L, et al. Papilloma virus in the vapor of carbon-dioxide-laser-treated verru-cae. JAMA 1988; 259:119.

41. Sawchuck WS, Weber Pi, Lowey DR, et al. Infectious papillomavirus in the vapor of warts treated with carbon



dioxide laser or electrocoagulation: detection and protection. J Am Acad Dermatol 1989; 21:41-49.

42. Lobraico RV, Schifano MJ, Brader KR. Acquired HPV lesions compared in laser and non-laser users. J Gyne-col Surg 1989; 5:77-85.

43. Wisniewski PM, Warhol MJ, Rando RF, et al. Studies in transmission of viral diseases via CO2 laser plume and ejecta. X International Congress of the International Society for the Study of Vulvar Disease, Washington, D.C., October 25, 1989.

44. Kokosa JM, Eugene J. Chemical composition of laser-tissue interaction smoke plume. J Laser Appl 1989; 000:59-63.

45. Mosse CE, Bryant C, et al. NIOSH health hazard evaluation report, HETA 88-101-2008. Study done at the University of Utah, Health S ciences Center, February 1990.

46. Smith JP, Moss CE, Bryant CJ, et al. Evaluation of a smoke evacuator used for laser surgery. Lasers Surg Med 1989; 9:276-281.

47. Health Devices, April 1997, Vol 26 number 4.



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TENGA EN CUENTA QUE:

Los capítulos y artículos de revistas que cubren varias áreas de procedimientos y tecnologías en láser estético y en la luz siguen a partir del Capítulo 12 - LEDs.

Se reproducen aquí los cuatro capítulos más adecuados para las/los profesionales del láser médico del libro Laserterapia (edición en español de la 3ª edición de la obra original en inglés Lasers and Lights, 2013, y se incluyen en esta Guía de Estudio: Capítulos 2, 3, 4, 5, 6 y 9; y también dos artículos de revistas en las tecnologías de LED y de IPL. Los que siguen a continuación entrarán en la parte estética del exa-men escrito.

- Capítulo 2: Tratamiento con láser de las lesiones vasculares.

- Capítulo 3: Tratamiento con láser de las lesiones pigmentadas y los tatuajes.

- Capítulo 4: Depilación por láser.

- Capítulo 5: Rejuvenecimiento cutáneo con fuentes de luz no ablativas,

- Capítulo 6: Rejuvenecimiento con láser fraccional no ablativo.

- Capítulo 9: Estiramiento cutáneo no quirúrgico.

Los otros capítulos del libro no se incluyen aquí, y no están cubiertos en la parte estética del examen escrito.

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