Capítulo 7 El rol del laboratorio de...

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El rol del laboratorio de microbiología

• Losmicrobiossonagentesinfecciososinvisiblesasimplevista;estánpresentesentodalanaturalezayalgunosdeellostienenlacapacidaddedesencadenarenfermedadesenlossereshumanos.Sedividenenbacterias,hongos,virus,prionesyprotozoos.Losparásitosmacroscópicostambiénsonconsideradosmicrobios.

• Un diagnóstico de infección emanado del laboratorio demicrobiología cumple dos funciones importantes: clínica yepidemiológica.

• El laboratorio demicrobiología debe ser capaz de identificarlos microbios que más frecuentemente ocasionan infeccionesasociadasalaatenciónensalud(IAAS),yteneralmenosunacapacidadbásicadetipificación.

• Ellaboratoriodemicrobiologíadebeemitirinformesrutinariospara que el personal de prevención y control de infeccioneselabore gráficos de incidencia para patógenos específicos,resistenciaaantibióticos,salasygruposdepacientes.

• Los microbiólogos, que conocen la función de la floracolonizadorahabitualenlossereshumanos,lapatogénesisdelas infecciones y las características de patógenos específicos,estáncapacitadosparainterpretarloshallazgosmicrobiológicosparaelpersonaldeprevenciónycontroldeinfecciones.

Puntos clave

Capítulo7Elroldellaboratorio

demicrobiologíaSmiljaKalenic

90

Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

Fundamentos de microbiología1-7

Losmicrobiossonagentesinfecciososinvisiblesasimplevista.Sedividenen bacterias, hongos, virus, priones y protozoos y se los encuentra entodaspartes:comoorganismoslibresenelmedioambientey/oenplantas,animalesyhumanos, ya sea comofloranormal (sinocasionardaños) opatógenos (que provocan enfermedad). Mientras algunos microbiosserestringenaunhuésped, lamayorpartepuedenvivirenunaampliavariedad de huéspedes naturales. Los microbios de las plantas soninofensivosparaelserhumano;sinembargo,algunosmicrobiosanimalessí puedenproducir enfermedades en los seres humanos (enfermedadeszoonóticas).

Elprocesoqueseiniciacuandounmicrobioencuentraunnuevohuéspedycomienzaamultiplicarseseconoceconelnombredecolonización.Elmicrobiopuedepermanecerenequilibrioconsuhuésped,encuyocasonohabrádesarrollodeenfermedad.Sinembargo,sielmicrobiodesencadenaunaenfermedad,éstaseconocecomoenfermedadinfecciosaoinfección.

Losmicrobiosquesuelencausarenfermedadesenunhuéspedsusceptible,sonconocidoscomopatógenosprimarios.Losmicrobiosquevivencomofloranormalensereshumanososonpartedelambienteynoprovocandaño a un huésped saludable, pero podrían afectar a un huéspedinmunodeprimido,sonllamadospatógenosoportunistas.Contaminaciónsedefinecomoelhallazgodemicrobiosinusualesenlapielysuperficiesuobjetosinanimados.

Unainfecciónpuedeserasintomáticaosintomática.Despuésdelainfección,los microbios permanecen por algún tiempo en el huésped y puedentransmitirseaotros,aúncuandolapersonaseencuentrecompletamentesanadesdeunpuntodevistaclínico.Lapersonaseencuentraen“situacióndeportador”yrecibeelnombrede“portador”.

Silainfecciónescausadapormicrobiosquesonpartedelafloranormaldelapersona,setratadeunainfecciónendógena;unainfecciónexógenaeslaocasionadapormicrobiosquenosonpartedelafloranormaldelapersona.

Losmicrobiossetransmitendeunhuéspedaotromedianteunaseriede

91


vías;algunasdeellasson:aire,agua,alimentos,vectoresvivos,contactoindirectoconobjetososuperficiescontaminados,ocontactodirectoentrediferenteshuéspedes.Paracausarunaenfermedadinfecciosa,unmicrobiodebe primero entrar al cuerpo humano, ya sea a través de los tractosrespiratorio,gastrointestinalogenitourinario,oa travésdepieldañadaoinclusointacta.Generalmente,losmicrobiossemultiplicanenellugardeentrada,luegoingresanalostejidosyavecesalasangreatravésdemembranasmucosas.Unavezenlasangre,puedendiseminarseportodoelcuerpoeingresaracualquierórgano.

Trasmultiplicarse, losmicrobiosgeneralmenteabandonanel cuerpo,yaseamediantedescargasrespiratorias,gastrointestinalesogenitourinarias,y buscan un nuevo huésped. Algunos son transmitidos por vectoresinsectos que se alimentan de sangre humana. Un diagnóstico clínicorequieresabercómosedesarrollaunaenfermedad.De lamismaforma,esteconocimientoresultaesencialparaprogramarysolicitar lamuestracorrectaparadiagnósticomicrobiológico,asícomoparatomarlasmedidasadecuadasparaprevenirsudiseminación.

Bacteria Las bacterias son los organismos vivos más pequeños. Se multiplicanpordivisiónsimpledeunacélulamadreadoscélulashijas.Cuandosemultiplicanenunasuperficiesólida,forman“colonias”quesonperceptiblesa simple vista. Sumaterial genético (ADN) se sitúa en un cromosomacircularyvariasunidadesindependientesconocidascomoplásmidos.Elcromosomaeshaploide(solounacadenadeADN),demaneraquecadavariaciónpuedeserfácilmenteexpresadafenotípicamente.

El material genético se transfiere verticalmente por división celular, ytambiénhorizontalmenteentrediferentesbacterias.Esteúltimomecanismoesparticularmenteimportantecuandosetransfierengenesresistentesalosantibióticos.Lamayoríadelasbacteriasseadaptafácilmenteacualquiertipo de ambiente. Todas las bacterias patogénas, y la mayoría de lasoportunistas, tienen elementos constitutivos que actúan como factoresdevirulenciayquecobranimportanciaeneldesarrollodeenfermedadesinfecciosas.

Algunas bacterias pueden entrar en estado de latencia mediante laformacióndeesporas,lasquecuentanconunapoderosacapaprotectora

92

ConceptosbásicosdecontroldeinfeccionesTa

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7.1.

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ales

10 m

eses

–

4.2

años

Feca

l-ora

l, ag

ua, a

limen

tos

Dia

rrea

, se

psis

Dep

osic

ione

s,

sang

reA

limen

tos

y ag

ua

segu

ros,

man

os li

mpi

as

Serr

atia

m

arce

scen

s

Hum

anos

: tra

cto

gast

roin

test

inal

; am

bien

tes

húm

edos

3 dí

as –

2 m

eses

; 5

sem

anas

en

ambi

ente

s se

cos

Con

tact

o in

dire

cto

y di

rect

o, lí

quid

os

intr

aven

osos

co

ntam

inad

os

(esp

ecia

lmen

te

solu

cion

es d

e he

pari

na)

Seps

is,

infe

cció

n de

he

rida

s

Sang

re, e

xuda

do

de h

erid

as

Man

os li

mpi

as,

ambi

ente

lim

pio,

eq

uipo

s lim

pios

Espe

cies

de

Shig

ella

Tr

acto

ga

stro

inte

stin

al

de h

uman

os2

días

– 5

mes

es

Feca

l-ora

l, ag

ua, a

limen

tos

Dia

rrea

Dep

osic

ione

sA

limen

tos

y ag

ua

segu

ros,

man

os li

mpi

as

Bact

eria

H

ábita

tPr

inci

pale

s m

edid

as

de p

reve

nció

n

Cep

as

mul

tir-

resi

sten

tes

Supe

rviv

enci

a en

el m

edio

(s

uper

ficie

s se

cas)

*

Tran

smis

ión

en la

ate

nció

n en

sal

ud

Infe

ccio

nes

asoc

iada

s a

la a

tenc

ión

en s

alud

Mue

stra

s pa

ra d

iagn

óstic

o de

infe

cció

n /

colo

niza

ción

98


Stap

hylo

cocc

us

aure

us

Stap

hylo

cocc

us

aure

us

resi

sten

te a

m

etic

ilina

Hum

anos

: pie

l, m

embr

anas

m

ucos

as

7 dí

as -

7 m

eses

Got

itas,

con

tact

o di

rect

o e

indi

rect

o,

equi

pam

ient

os

méd

icos

, en

dóge

no

Infe

ccio

nes

de la

pie

l, ne

umon

ía,

seps

is,

oste

omie

litis

Frot

is, e

sput

o,

sang

re, a

spir

ados

, bi

opsi

a, e

xuda

do

de la

pie

l

Man

os li

mpi

as,

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ente

lim

pio,

us

o pr

uden

te d

e an

tibió

ticos

(c

ipro

floxa

cina

)

Stre

ptoc

occu

s ag

alac

tiae

(Est

rept

ococ

o G

rupo

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H

uman

os: c

anal

de

par

toN

o re

aliz

ado

Intr

apar

to;

cont

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dir

ecto

e

indi

rect

o en

sa

las

de p

arto

y

sala

s de

ne

onat

olog

ía

Seps

is y

m

enin

gitis

de

l rec

ién

naci

do

Sang

re, l

íqui

do

cefa

lorr

aquí

deo

Profi

laxi

s co

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ticos

dur

ante

el

par

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uand

o co

rres

pond

a; m

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lim

pias

Stre

ptoc

occu

s py

ogen

es

(Est

rept

ococ

o G

rupo

A)

H

uman

os: m

ucos

a or

ofar

ínge

a3

días

– 6

,5 m

eses

Got

itas,

con

tact

o,

endó

geno

Fari

ngiti

s (“

fari

ngiti

s es

trept

ocóc

ica”)

, in

fecc

ión

de

heri

da

quir

úrgi

ca

Frot

is

orof

arín

geo,

ex

udad

o de

he

rida

Mas

cari

llas

quir

úrgi

cas

en p

abel

lón

Bact

eria

H

ábita

tPr

inci

pale

s m

edid

as

de p

reve

nció

n

Cep

as

mul

tir-

resi

sten

tes

Supe

rviv

enci

a en

el m

edio

(s

uper

ficie

s se

cas)

*

Tran

smis

ión

en la

ate

nció

n en

sal

ud

Infe

ccio

nes

asoc

iada

s a

la a

tenc

ión

en s

alud

Mue

stra

s pa

ra d

iagn

óstic

o de

infe

cció

n /

colo

niza

ción

99


* Par

a la

may

oría

de

los

orga

nism

os, l

a su

perv

iven

cia

es m

ejor

si l

as c

ondi

cion

es s

on d

e hu

med

ad (c

on la

exc

epci

ón d

el S

taph

yloc

occu

s au

reus

), si

el m

icro

orga

nism

o se

enc

uent

ra e

n m

ater

ial o

rgán

ico

(san

gre,

dep

osic

ione

s, e

xuda

do d

e he

rida

), la

tem

pera

tura

es

más

bie

n ba

ja y

hay

una

can

tidad

con

side

rabl

e de

bac

teri

as

** C

uand

o ha

y co

ntac

to in

dire

cto,

lo m

ás fr

ecue

nte

es q

ue s

ea a

trav

és d

e la

s m

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de

los

trab

ajad

ores

de

la s

alud

Vibr

io ch

oler

ae

Trac

to

gast

oint

estin

al

en h

uman

os; a

gua

1 –

7 dí

as

Feca

l-ora

l, ag

ua,

mar

isco

s cr

udos

Cól

era

Dep

osic

ione

sA

gua

y al

imen

tos

segu

ros

Yers

inia

en

tero

colit

ica

Flor

a ga

stro

inte

stin

al d

e m

ucho

s an

imal

es,

caus

a di

arre

a en

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es jó

vene

s;

los

port

ador

es

hum

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son

raro

s

No

real

izad

o

Tran

sfus

ione

s sa

nguí

neas

en

hosp

itale

s;

feca

l-ora

l en

la

com

unid

ad

Bact

erem

ia

asoc

iada

a

tran

sfus

ión

sang

uíne

a;

(dia

rrea

en

la

com

unid

ad)

Sang

re,

depo

sici

ones

Prod

ucto

s sa

nguí

neos

se

guro

s

Bact

eria

H

ábita

tPr

inci

pale

s m

edid

as

de p

reve

nció

n

Cep

as

mul

tir-

resi

sten

tes

Supe

rviv

enci

a en

el m

edio

(s

uper

ficie

s se

cas)

*

Tran

smis

ión

en la

ate

nció

n en

sal

ud

Infe

ccio

nes

asoc

iada

s a

la a

tenc

ión

en s

alud

Mue

stra

s pa

ra d

iagn

óstic

o de

infe

cció

n /

colo

niza

ción

100


y son la forma de vidamás resistente que conocemos, particularmentecapacitadas para enfrentar condiciones desfavorables para el desarrollodeespeciesvegetativas.Unavezquelascondicionesmejoran,labacteriavuelveadesarrollarformasvegetativas.

La Tabla 7.1 muestra los principales grupos de patógenos y bacteriasoportunistasquepuedendesencadenarinfeccionesasociadasalaatenciónensalud(IAAS).Elesquemaincluyesuhábitatusual,supervivenciaenelmedioambiente,mododetransmisión,infeccionesasociadasyprincipalesmétodosdeprevencióndeIAAS.

HongosLoshongossonmicroorganismosunicelulares(levaduras)omulticelulares(mohos)queseencuentranpresentesentodalanaturaleza.Sucélulaseconocecomo“eucariota,” loquequieredecirquesuADNseencuentracontenido en el núcleo, como sucede en las plantas y animales. Sucromosoma es diploide, demodo que las variaciones en genomano seexpresan fenotípicamente con tanta facilidad como en las bacterias. Laflorahumananormalcontienealgunaslevaduras,mientrasquelosmohosusualmentevivencomoorganismoslibresenlanaturaleza.

Laslevadurassereproducenporgemacióndeunanuevacélulaapartirdelacélulamadre(blastconidia),mientrasquelosmohossemultiplicantantodemaneraasexual (conidia)comosexual (esporas).Es importanterecordarquelasesporasdehongosnosontanresistentescomolasesporasbacterianas. La reproducción sobre una superficie sólida llevará a laformación de colonias. Algunos hongos patógenos pueden vivir comolevaduras(enelhuésped)ycomomohos(enelambiente);selosconocecomohongosdimórficos.

LaTabla7.2muestralosprincipalesgruposdehongosquepuedencausarIAASconsuhábitatusual,supervivenciaenelmedioambiente,mododetransmisión, infecciones asociadasyprincipalesmétodosdeprevencióndeIAAS.

VirusLosvirussonelagenteinfecciosomáspequeño;sinembargo,requierendecélulasvivas(bacterianas,plantasoanimales)parasureproducción.Fueradeunacélulaviva,unviruspuedesobrevivirperonomultiplicarse.Este

101


microorganismoconsistedeADNoARNrodeadodeunacapaproteicaqueloprotege;algunosvirusademáscuentanconunsobrelipídicoquerecubrelacapaproteica.

Cuandounvirusentraenunacélulahuésped,suácidoviralnucleico(AN)hacequelacélulasinteticeproteínasviralesyAN.Luegosereconformayabandonalacélulahuéspedparaentrarenotrascélulashuésped.Duranteesteproceso,lascélulashuéspedsondañadasodestruidasyaparecenlossignosysíntomasdeunaenfermedadinfecciosa.Unainfeccióntambiénpuedeserasintomática.AlgunosvirustienenlacapacidaddeincorporarsuADNalADNhuésped,odevivirencélulashuéspedsinprovocarlesningún daño; a veces estas infecciones latentes pueden reactivarsemásadelanteeneltiempo.

LaTabla7.3muestralosprincipalesgruposdevirusquepuedencausarIAASconsuhábitatusual,supervivenciaenelmedioambiente,mododetransmisión, infecciones asociadasyprincipalesmétodosdeprevencióndeIAAS.

PrionesLospriones sonpartículasproteicas queno contienenAN. Se sabequeestán relacionadas a algunas enfermedades neurológicas (EnfermedaddeCreutzfeldt-Jakob – encefalopatía espongiforme familiar; variantedelaEnfermedaddeCreutzfeldt-Jakob–encefalopatíaespongiformebovina,y algunas otras enfermedades). Los priones son altamente resistentesa losmétodoshabitualesdedesinfección e incluso esterilización.Existeuna posibilidad de transmisión iatrogénica de estas enfermedades víatrasplantes o contaminación del instrumental con el tejido neurológico,duramadreolíquidocefalorraquídeodepersonasenfermas.

Parásitos Losparásitosincluyenprotozoos,quesonmicroorganismosunicelularesdenúcleoeucariotadiploidequepuedenvivirlibrementeenlanaturaleza,y/oenhuéspedesanimales,incluidoslossereshumanos.Algunosdeellospueden causar infecciones, que se conocen como infestaciones.Aunquemuchos parásitos tienen amplia presencia en todo el mundo y causanalgunasdelasmásimportantesinfeccionesadquiridasenlacomunidad(malaria,ascaridiasis,etc.),nomuchosdeelloscausanIAAS.

102


bla

7.2.

Car

acte

ríst

icas

de

los

prin

cipa

les

grup

os d

e ho

ngos

con

pot

enci

al d

e ca

usar

infe

ccio

nes

asoc

iada

s a

la a

tenc

ión

en s

alud

Hon

go

Háb

itat

Supe

rviv

enci

a en

el m

edio

(s

uper

fici

es

seca

s)*

Tran

smis

ión

en la

ate

nció

n en

sal

ud

Infe

ccio

nes

asoc

iada

s a

la

aten

ción

en

salu

d

Mue

stra

s pa

ra

diag

nóst

ico

de

infe

cció

n /

colo

niza

ción

Prin

cipa

les

med

idas

de

pre

venc

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Cand

ida

albi

cans

(le

vadu

ra)

Suel

o, a

nim

ales

, hu

man

os, o

bjet

os

inan

imad

os

1-12

0 dí

as

Con

tact

o di

rect

o e

indi

rect

o,

endó

geno

Div

ersa

s in

fecc

ione

s op

ortu

nist

as

Div

ersa

s m

uest

ras

segú

n cu

ál s

ea la

in

fecc

ión

Man

os y

equ

ipam

ient

os

limpi

os

Cand

ida

glab

rata

(le

vadu

ra)

Suel

o, a

nim

ales

, hu

man

os, o

bjet

os

inan

imad

os

120-

150

días

C

onta

cto

dire

cto

e in

dire

cto,

en

dóge

no

Div

ersa

s in

fecc

ione

s op

ortu

nist

as

Div

ersa

s m

uest

ras

segú

n cu

ál s

ea la

in

fecc

ión

Man

os y

equ

ipam

ient

os

limpi

os

Cand

ida

para

psilo

sis

(leva

dura

)

Suel

o, a

nim

ales

, hu

man

os, o

bjet

os

inan

imad

os

14 d

ías

C

onta

cto

dire

cto

e in

dire

cto,

en

dóge

no

Div

ersa

s in

fecc

ione

s op

ortu

nist

as

Div

ersa

s m

uest

ras

segú

n cu

ál s

ea la

in

fecc

ión

Man

os y

equ

ipam

ient

os

limpi

os

103


Hon

go

Háb

itat

Supe

rviv

enci

a en

el m

edio

(s

uper

fici

es

seca

s)*

Tran

smis

ión

en la

ate

nció

n en

sal

ud

Infe

ccio

nes

asoc

iada

s a

la

aten

ción

en

salu

d

Mue

stra

s pa

ra

diag

nóst

ico

de

infe

cció

n /

colo

niza

ción

Prin

cipa

les

med

idas

de

pre

venc

ión

Muc

or (m

oho)

Su

elo,

pla

ntas

, fr

utas

, exc

rem

ento

s an

imal

es, a

limen

tos

Los

coni

dios

y

espo

ras

son

form

as

resi

sten

tes

Inha

laci

ón

Div

ersa

s in

fecc

ione

s op

ortu

nist

as e

n pa

cien

tes

inm

unod

epri

mi

dos

(zyg

omyc

osis

)

Div

ersa

s m

uest

ras

segú

n cu

ál s

ea la

in

fecc

ión

Ais

lam

ient

o in

vers

o o

prot

ecto

r de

paci

ente

s su

scep

tible

s; a

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tos

y líq

uido

s se

guro

s

Rhiz

opus

(moh

o)

Suel

o, p

lant

as,

frut

os, e

xcre

men

tos

anim

ales

, alim

ento

s

Los

coni

dios

y

espo

ras s

on

form

as

resi

sten

tes

Inha

laci

ón

Div

ersa

s in

fecc

ione

s op

ortu

nist

as e

n pa

cien

tes

inm

unod

epri

mi

dos

(zyg

omyc

osis

)

Div

ersa

s m

uest

ras

segú

n cu

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ea la

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fecc

ión

Ais

lam

ient

o in

vers

o o

prot

ecto

r de

paci

ente

s su

scep

tible

s; a

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tos

y líq

uido

s se

guro

s

Asp

ergi

llus s

peci

es

(moh

o)

Ubi

cuo

en e

l sue

lo,

agua

, alim

ento

s,

mat

eria

en

desc

ompo

sici

ón, a

ire

en re

cint

os c

erra

dos

y ex

teri

ores

Los

coni

dios

y

espo

ras

son

form

as

resi

sten

tes

Inha

laci

ón,

(con

tact

o)

Neu

mon

ía,

infe

ccio

nes

dise

min

adas

en

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s se

vera

men

te

inm

unod

epri

mi

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Espu

to, d

iver

sas

mue

stra

s se

gún

cuál

sea

la

infe

cció

n

Ais

lam

ient

o in

vers

o o

prot

ecto

r de

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ente

s su

scep

tible

s

* La

supe

rviv

enci

a es

mej

or a

baj

a te

mpe

ratu

ra, a

lta h

umed

ad y

pre

senc

ia d

e su

ero

o al

búm

ina.

104


bla

7.3.

Car

acte

ríst

icas

de

los

prin

cipa

les

grup

os d

e vi

rus

con

pote

ncia

l de

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ar in

fecc

ione

s as

ocia

das

a la

ate

nció

n en

sal

ud

Vir

us

Háb

itat

Supe

rviv

enci

a en

el m

edio

(s

uper

fici

es

seca

s)*

Tran

smis

ión

en la

at

enci

ón e

n sa

lud

Infe

ccio

nes

asoc

iada

s a

la

aten

ción

en

salu

d

Mue

stra

s pa

ra

diag

nóst

ico

de

infe

cció

n**

Prin

cipa

les

med

idas

de

prev

enci

ón

Var

ios

tipos

de

aden

ovir

us

Hum

anos

, agu

a,

fom

ites (

por

ejem

plo,

eq

uipa

mie

nto

y so

luci

ones

of

talm

ológ

icos

), m

edio

ambi

ente

7 dí

as –

3 m

eses

C

onta

cto

dire

cto

e in

dire

cto

Infe

ccio

nes

ocul

ares

e

infe

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nes

resp

irat

oria

s

Mue

stra

de

suer

o

Med

icam

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s oc

ular

es e

n go

tas

indi

vidu

ales

Cor

onav

irus

, in

clui

do e

l vir

us

de s

índr

ome

resp

irat

orio

ag

udo

seve

ro

(SRA

S)

Hum

anos

3

hora

s V

irus

SRA

S:

72-9

6 ho

ras

G

otita

s

Infe

ccio

nes

resp

irat

oria

s

Mue

stra

de

suer

o

Ais

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ient

o de

la fu

ente

, m

edio

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ente

lim

pio,

m

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pias

Vir

us C

oxac

kie

B H

uman

os

>2 s

eman

as

Feca

l-ora

l; co

ntac

to d

irec

to e

in

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Enfe

rmed

ad

gene

raliz

ada

del r

ecié

n na

cido

Mue

stra

de

suer

o M

anos

lim

pias

, m

edio

ambi

ente

lim

pio

105


Vir

us

Háb

itat

Supe

rviv

enci

a en

el m

edio

(s

uper

fici

es

seca

s)*

Tran

smis

ión

en la

at

enci

ón e

n sa

lud

Infe

ccio

nes

asoc

iada

s a

la

aten

ción

en

salu

d

Mue

stra

s pa

ra

diag

nóst

ico

de

infe

cció

n**

Prin

cipa

les

med

idas

de

prev

enci

ón

Cyt

omeg

alov

irus

H

uman

os

8 ho

ras

Prod

ucto

s sa

nguí

neos

, te

jidos

y ó

rgan

os

para

tras

plan

tes;

co

ntac

to d

e la

s m

ucos

as c

on

secr

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nes

y ex

crec

ione

s

Am

plia

va

ried

ad d

e en

ferm

edad

es

Mue

stra

de

suer

o Pr

oduc

tos

sang

uíne

os y

te

jidos

/órg

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par

a tr

aspl

ante

seg

uros

Vir

us d

e la

H

epat

itis

A

Hum

anos

2

hora

s –

60 d

ías

Feca

l-ora

l H

epat

itis

A

Mue

stra

de

suer

o M

anos

lim

pias

, m

edio

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ente

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pio,

al

imen

tos

y ag

ua s

egur

os

Vir

us d

e la

H

epat

itis

B

Hum

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>1

sem

ana

Sang

re, f

luid

os

corp

oral

es, t

ejid

os

y ór

gano

s pa

ra

tras

plan

te

Hep

atiti

s B

M

uest

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ero

Prod

ucto

s sa

nguí

neos

y

tejid

os/ó

rgan

os p

ara

tras

plan

te s

egur

os

Vir

us d

e la

H

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LaTabla7.4muestralosprincipalesgruposdeparásitosquepuedencausarIAASconsuhábitatusual,supervivenciaenelmedioambiente,mododetransmisión, infecciones asociadasyprincipalesmétodosdeprevencióndeIAAS.

Existeungrupodeanimales,insectosyartrópodos,capacesdetransmitirmicrobios (virus, bacterias, parásitos) entre humanos o entre animalesy humanos.Algunos de ellos además pueden causar enfermedades enhumanos.Unode estos artrópodos esSarcoptes scabiei, que causa sarnaen lossereshumanos.Lasarnaesunaenfermedadde lapielaltamentecontagiosaquepuedeextenderserápidamenteenuncentrodeatenciónensalud,amenosquesetomenvigorosasmedidasdecontención.

Rol del laboratorio de microbiología

Un diagnóstico de infección emanado del laboratorio demicrobiologíacumplecondos funciones importantes.Laprimeraesclínica,elmanejocotidianodelasinfeccionesylasegunda,epidemiológica:elconocimientode la existencia de unmicrobio infeccioso en un paciente puede llevaral hallazgo de su fuente y ruta de transmisión. Esto permite que elpersonaleviteque las infeccionessediseminen.Másaún,el laboratoriomicrobiológicointerpretalainformacióndesuáreaparaelpersonalclínicoy profesionales de prevención y control de infecciones (PCI), y de estaformaparticipadelacapacitaciónalequipodetrabajadoresdelasaludydelapolíticadeantibióticosdelestablecimiento.

Rol clínicoAlgunas infecciones deben ser diagnosticadas clínicamente y tratadasempíricamente (meningitis aguda, sepsis o neumonía severa), sin elaislamiento previo del microorganismo causante o determinación desusceptibilidadaantibióticos.Sinembargo,siexisteunasospechaclínicade infección, el diagnóstico puede ser confirmado mediante pruebasde laboratorio que apunten al tratamiento adecuado (especialmenteconsiderandoquelamayorpartedelasIAASescausadaporbacteriasyhongosquesonmásresistentesaantibióticosquelospatógenosadquiridosenlacomunidad).Unaterapiaantimicrobianadirigidaproducemejoresresultados para el paciente en cuestión y unmejor control del peligrode transmisión a otros pacientes, ya que el patógeno es eliminadomásrápidamente.

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Lamicrobiologíaestácobrandocadavezmásimportanciaenlamedicinaclínica y en la prevención de IAAS, especialmente en la medida queaparecen patógenos nuevos o con mayor resistencia a antibióticos, asícomo también se desarrollan nuevas tecnologías de diagnóstico. Ellaboratoriodemicrobiologíadebeestarcapacitadoparadiagnosticarlosagentesinfecciososmáscomunes,especialmentelosqueproducenIAAS,ydeterminarsususceptibilidadaantibióticos(verTablas7.1y7.2).

Es necesario procurar las muestras precisas, extraídas de los sitiosadecuadosmedianteelusodetécnicascorrectas(verTablas7.1a7.4).Lasmuestrasdebenserenviadasal laboratorio loantesposible.Elpersonaldellaboratoriodemicrobiologíapuedeejercerunalabordecapacitaciónal resto del personal y así asegurar la toma de mejores muestras. Laidentificación delmicroorganismo y su susceptibilidad antibiótica debesertanprecisacomoseaposible(identificaciónaniveldeespecie).

Losmétodosdediagnósticomicrobiológicopuedendividirseenmétodosdirectos(frotisdemuestras,aislamientodeagentesinfecciososenmediosde cultivo o evaluaciónde antígenosmicrobianos oANenmuestras) eindirectos (evaluación de la respuesta inmune del paciente al agenteinfeccioso – serología). Esta última opción generalmente se usa para eldiagnósticodebacteriasdifícilesde aislaryde lamayoríade losvirus;sinembargo,esnecesarioconsiderarquelosanticuerpossedemoran10a14díasendesarrollarse.Porlotanto,laserologíaesprincipalmenteunmétodoepidemiológico,conlaclaraexcepcióndealgunasenfermedadesviralesenlasqueeldiagnósticodeunainfecciónagudapuedebasarseenlapresenciadeinmunoglobulinaclaseM,enlaavidezquemuestralaclaseG,oenunacombinacióndeanticuerposadiferentesantígenosvirales.

El diagnóstico molecular es una importante tecnología recientementeincorporada a la microbiología. El diagnóstico puede hacerse másrápidamenteyaquenorequierelarealizacióndecultivosmicrobianosyelmétodoessensiblealpuntodelogrardetectarunpequeñonúmerodemicroorganismos.Además es específico, detecta genes propios de cadamicrobio.Sinembargo,requieredeequiposyreactivoscostosos,másalládelasposibilidadesdemuchoslaboratorios.

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Rol en prevención y control de infecciones8-12 El laboratorio demicrobiología cumplemuchas funciones en el controlde IAAS: manejo de brotes, realización de pruebas epidemiológicasadicionales, tipificación bacterial y de hongos, vigilancia de IAAS einformaciónacercadenuevasalertasmicrobianasoresistenciasinusualesaantimicrobianos.Enalgunospaíses,el laboratoriodemicrobiologíaesresponsabledeinformaralosdepartamentosdesaludpúblicaacercadelhallazgodeinfecciones.

El laboratorio puede capacitar tanto al personal clínico como de PCI,acercadelosdiversosmicroorganismosysufuncióneneldesarrollodeinfecciones,particularmenteIAAS.Másaúnresultavitallacomunicacióndiaria entre el equipo de laboratorio y el de control de infecciones, demaneradepermitirunatransferenciadeinformaciónrápidayoportunaacercadeagentescausantesdeIAAS.Idealmente,elmicrobiólogoclínicodebesermiembrodeloscomitésdecontroldeinfeccionesyantibióticos,ymiembrodelequipodecontroldeinfecciones.

Investigación de brotes A veces, el equipo de control de infecciones requiere informaciónadicional para aclarar situaciones endémicas o epidémicas. Es factibleque se requieran pruebas microbiológicas de productos sanguíneos,superficiesambientales,desinfectantesyantisépticos,aire,agua,manosofosasnasalesdelpersonal,etc.Duranteunaepidemiaoenunasituaciónendémica en que se sabe cuál es el agente causante, el laboratorio demicrobiologíapuedeusarmediosselectivosparaelagenteencuestión,conelfindeminimizargastos.Identificarelmicroorganismodesencadenanteesfundamentalparadeterminarlacausadeunbrotedefuenteúnica.

Tipificación de bacterias y hongosLa tipificación de microorganismos determina si dos cepas que seencuentran conectadas epidemiológicamente, en realidad estánemparentadasoserelacionanconcepasquenocompartenunaconexiónepidemiológica. Si las cepas no están conectadas, los pacientes nopertenecenalmismobrote.Silascepasestánconectadas,esindispensablehaceranálisisepidemiológicoparaasegurarque lospacientes sonpartedeunmismobrote.Deestamanera,laepidemiologíaylatipificaciónsonejercicioscomplementarios.

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Losmétodosdetipificaciónsediferencianenvariospuntosimportantes:1. Tipificabilidad:Elmétodopuedetipificarlamayoríaoinclusotodas

lascepasdeunaespecie.2. Poder de discriminación: El método puede diferenciar bien entre

diferentestipos.3. Reproductibilidadintereintralaboratorio:Elmétodopuedeentregar

losmismosresultadosdetipificaciónendiversaspruebasrealizadasendiferenteslugaresymomentos;y

4. Elmétododebesersimple,inequívocoalmomentodesuinterpretaciónyeconómico.

Haydostiposdemétodosdetipificación:fenotípicosygenotípicos.

FenotipificaciónLosmétodos fenotípicos puedendeterminar características quedifierenentre distintas cepas de una misma especie. Estos métodos puedenbasarse en la estructura antigénica (serotipificación), propiedadesfisiológicas o reacciones metabólicas (biotipificación), susceptibilidada agentes antimicrobianos (tipificación según resistencia), colicinas(colicinotipificación)obacterofagia(tipificaciónporfagos).

Losmétodosfenotípicosseencuentranestandarizadosyposeenunaaltareproductibilidad.Supoderdediscriminaciónnosiempreesalto(sisoloexisten unos pocos tipos), pero puede ser muy alto (de haber muchostipos).Sonsimplese inequívocosensu interpretación,ymuchosson losuficientemente económicos para permitir su realización en todos loslaboratoriosdemicrobiología.

Laobjeciónprincipalalafenotipificaciónesquelosgenesbacterianosnosiempreseexpresan.Doscepasfenotípicamentediversaspuedencompartirun mismo trasfondo genético, o dos cepas fenotípicamente idénticaspueden en realidad ser diferentes desde un punto de vista genético.Aveces, el surgimientodeun fenotipoenparticulares lo suficientementeespecíficoparaexplicarunbrote.Sinembargo,siunfenotiposeencuentradiseminadoyesfrecuente,lagenotipificaciónsehaceindispensableparaunbuenmanejodebrote.

GenotipificaciónLas técnicas moleculares, con su altísima capacidad de tipificación y

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poderdiscriminatorio,hanrevolucionadoelpotencialdellaboratoriodemicrobiología.Lagenotipificaciónpuededemostrardemaneradefinitivalarelaciónodiferenciaciónentredosaisladosdeunamismaespecie.Sinembargo, losmétodosgenotípicos requieren equipamientos sofisticadosy costosos, materiales y personal calificado.Más aún, muchas pruebastienen baja reproductibilidad, particularmente en comparaciones inter-laboratorios.La interpretaciónderesultadosmuchasvecesnoessimpleniinequívoca.

Función en la vigilancia de IAASEl laboratorio de microbiología debe emitir informes periódicos deaislados bacterianos al equipo de control de infecciones, para que ésterealicegráficosdeincidenciaparapatógenos,salasygruposdepacientesespecíficos. Si el laboratorio se encuentra computarizado, estos datospuedenponerseadisposicióndelosinvolucradosdemanerainmediata.Esposibleestablecerunaincidenciadelíneadebaseyentoncescualquieraisladonuevoserámedidosegúnesteparámetro.Losgráficospermitenal equipode control de infeccionesdescubrir el inicio deun brotemástempranodeloquepodríahacerloclínicamente.Losinformesperiódicostambién son importantes porque ilustran tendencias en patógenosespecíficosypuedenresultarmuyútilesen laplanificacióndemedidaspreventivas.

Informes de alerta de organismosEl aislamiento temprano de microorganismos nuevos o inusuales, sintipificaciónprevia,permitealequipodecontroldeinfeccionestomarlasmedidasnecesariaspara impedir sudiseminación.El equipodecontroldeinfeccionesdebeidentificar, juntoalpersonaldelaboratorio,posiblesmicroorganismos de alerta, como los multirresistentes o los de altapatogenicidad(Staphylococcus aureusresistenteameticilina,Staphylococcus aureus resistente a vancomicina, Enterococcus resistente a vancomicina,P. aeruginosa, A. baumannii,M. tuberculosisyC. difficilemultirresistentes).Debeinformarseinmediatamenteacercadecualquiernuevoaisladoalassalasyalequipodecontroldeinfecciones.Esfactiblequelavigilanciaenbaseaalertadeorganismosseaelmayoresfuerzoqueuncentropuedarealizar, especialmente si enfrenta una situación de falta de personal.Paralelamente, el personal de laboratorio puede informar acerca devínculosentreinfecciones(dosaisladossimultáneosendistintospacientesquepresentanunarelación).

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Interpretación de datos microbiológicosLosmicrobiólogosdeben interpretar los datosde su campo (resultadosde aislamientos, identificación, pruebas de susceptibilidad, serología,tipificación).Para interpretardatosmicrobiológicosparaunpacienteenparticular,primeroesnecesariogarantizarquelamuestrafueadecuada.Elmicroorganismoencuestión,¿esunpatógenoprimariouoportunista?,¿Cuáleseldiagnósticoclínico?Yenúltimainstancia,¿cuáleraelestadoinmunedelpacientealmomentodelatomademuestra?

Resulta relativamente sencillo interpretar los resultados demuestras tomadas de sitios habitualmente estériles (sangre, líquidoencefalorraquídeo,materiales de biopsia y orina); sin embargo, esmásdifícilhacerloconmuestrasnoestériles(muestrasrespiratorias,exudadosdeheridas,etc.)Comoelresultadoamenudosebuscaconposterioridadaliniciodeltratamientoconantibióticos,¿hahabidorespuestaalaterapiaenelpaciente?,¿esnecesariotomarencuentaotrosresultadosdelaboratoriooimagenologíaparahacerundiagnóstico?

La interpretación de datos microbiológicos para fines de PCI requieredel procuramiento de las muestras adecuadas, ya sea del paciente,contactossaludablesodelmedioambiente.Unmicrobiólogo,queconocelafloracolonizadorahabitualdelossereshumanos,lapatogénesisdeunainfección(períododeincubación,tamañodelinóculo,tipodevehículo)ylascaracterísticasdepatógenosespecíficos(hábitatnatural, resistenciaala sequedad,desinfectantesyantibióticos), es lapersonaadecuadaparainterpretar la información de laboratorio para el equipo de control deinfecciones. En un brotemás complicado o en una situación endémica,ademásdebuenamicrobiología (especialmentedesde elpuntodevistade la tipificación), se necesita que un buen epidemiólogo interprete lainformaciónmicrobiológica.

Idealmente, el microbiólogo debe ser un médico especialista enmicrobiologíaclínica.Denoserposible,serequieredeuncientíficoquecuenteconelentrenamientoadecuado.

Política de antibióticosUnbuencuidadodelpacientedemandaqueseidentifiquenlospatronesdesusceptibilidadaantibióticosdelosmicroorganismoscausantesdeIAAS.Este ejercicio además resulta útil para la planificación de la política de

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antibióticosyaldiseñodelformulariodeantibióticoslocal.Ellaboratoriodemicrobiología solodebe informaracercadeantibióticos incluidos enel formulario. Es necesario elaborar informes periódicos de resistenciapara determinadas salas y para el centro en su totalidad, y que estosincluyan resultados desagregados por patógeno y sitio de la infección.Estos informes,quesonmuy importantesparaeldesarrollode terapiasempíricas,debenestardisponiblesparatodoslosmédicosqueprescribenantibióticos.

Prevención y control de infecciones en el laboratorio

Todo el personal de laboratorio puede verse expuesto a virus que seencuentranenlasangreyfluidoscorporales(virusdeinmunodeficienciahumana[HIV], hepatitisB [VHB], hepatitisC [VHC]).Laspersonasquetrabajanenunlaboratoriodebentomarmedidasdeprecaucióncontraesosvirus.

Usualmente,ellaboratoriodemicrobiologíaclínicaseencuentraennivel2debioseguridad.Estosignificaqueelpersonaltrabajaconagentesbiencaracterizados que solo implican un peligro potencial moderado a laspersonasyelmedioambiente.Elaccesoallaboratoriosoloestápermitidoaquienestrabajanenél;elpersonaldebetomarprecaucionesalmomentodemanipularmuestrasbiológicasycultivosmicrobianos(higienedemanos,desinfecciónambiental,precaucionesespecíficasconobjetospunzantesyusodecabinasdebioseguridadsilosaerosolessonunriesgo).Si se anticipa la presencia de Mycobacterium tuberculosis o Legionella pneumophila,laspruebasdediagnósticodebenrealizarseeninstalacionesconniveldebioseguridad3(paraagentesque,alser inhalados,puedencausarenfermedadesseriasopotencialmentemortalesenadultossanos,peroparalosquehayvacunasuotrostratamientos).Denoserposibleyseutilizaunlaboratoriodenivel2,estedebesometerseaciertosparámetrosde seguridad: presión de aire negativa, y filtrado y descarga hacia elexteriordelairedelrecinto.Lostrabajadoresdellaboratoriodebenestaradecuadamentecapacitadosyestarencondicionesdeseguirrigurosamentelasprácticasrecomendadasparaunlaboratoriodebioseguridad3.

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Diagnóstico de microbiología en centros de bajos recursos

El problema principal para el diagnostico microbiológico en paísesde bajos recursos es la falta de laboratorios de microbiología, los quehabitualmenteseencuentranenlasgrandesáreasurbanas.Porlotanto,esmuyimportantecontarconpruebasmicrobiológicasaserrealizadasenelpuntodeatenciónclínica,queseanespecíficas,rápidas,fácilesdeusarporpersonaldesaludquenocuentaconequipamientoespecialycapacitaciónespecífica, inequívocas en su interpretación y accesibles desde el puntode vista económico.Algunas pruebas de este tipo ya se encuentran enuso (paradetectarmalaria, serologíadeHIV); sinembargosenecesitanmás.Entrelasmásimportantesdesdeelpuntodevistadelaprevencióny control de IAAS, están las pruebas para diagnosticar tuberculosis eidentificarcepasmultirresistentes,afindedetenersupropagación.

Requerimientos mínimos para laboratorios de microbiología en el ámbito de PCI

1. Deben ubicarse dentro del centro de atención en salud; de no serposible, negocie un contrato de diagnóstico microbiológico con ellaboratoriomáscercano.

2. Debenestardisponiblestodoslosdías,incluidosdomingosyfestivos,idealmentelas24horas.LatincióndeGramdebeestardisponiblelas24horas.

3. El laboratorio debe contar con la capacidad para procesar sangre,fluido cefalorraquídeo, orina, deposiciones, exudados o frotis deheridas,secrecionesrespiratoriasyrealizarpruebasserológicas(VIH,VHB,VHC).

4. Debepoderidentificar,aniveldeespecie,lasbacteriasyhongosquemás comúnmente causan IAAS (Staphylococcus aureus, Escherichia coli,Salmonella,Shigella,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniae,Streptococcus pyogenes [estreptococogrupoA],Streptococcus agalactiae[estreptococo grupo B], Enterococci, Campylobacter jejuni/coli, otrasenterobacterias,Neisseria meningitidis,Candida albicans,aspergilli,etc.),además de otrosmicroorganismos comunes que causan infeccionesseveras adquiridas en la comunidad (Streptococcus pneumoniae,Neisseria gonorrhoeae,Vibrio cholerae,Corynebacterium diphtheriae).

5. También debe ser capaz de realizar pruebas de susceptibilidad aantibióticosrelevantes,mediantemetodologíadedifusiónpordisco.

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6. DebesercapazderealizartipificaciónbásicaparaSalmonella,Shigella,P. aeruginosa,N. meningitidis), así comobiotipificación (por ejemplo,paraS. typhi).

7. Debecontarconprocedimientosdeaseguramientodecalidad(tantointernoscomoexternos[nacionaleseinternacionales]).

8. Lajefaturadebeestarenmanosdeunmicrobiólogoclínico(idealmenteundoctorenmedicina),quepuedacomunicarseenbuenostérminosconelpersonalyelequipodeprevenciónycontroldeinfecciones.

9. El centro puede tener la capacidad de realizar métodos degenotipificaciónsimplesoteneraccesoamétodosdegenotipificacióncentralesenlaboratoriosestatalesoregionales.EstelaboratoriocentralpuedeayudarconinvestigacionesepidemiológicasdeIAAS.

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Lecturas sugeridas

MonicaCheesbrough.District Laboratory Practise in Tropical Countries.Part2,2ndedition.CambridgeUniversityPress,2006.

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Capítulo 7 El rol del laboratorio de...

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