Captulo 56. Mareo

Aman Nanda; Richard W. Besdine

Definicin

Mareo es un trmino amplio usado para describir diversas sensaciones anormales que surgen de la percepcin de la relacin del cuerpo con el espacio o de inestabilidad. Mareo se ha definido arbitrariamente sobre la base de la duracin como aguda (presente, por menos de 1 o 2 meses) o crnica (presente por ms de 1 o 2 meses). El diagnstico diferencial de vrtigo agudo es similar en las personas y la gestin de vrtigo agudo jvenes y mayores no es cualitativamente diferente en las personas de edad en comparacin con los adultos ms jvenes, con la posible excepcin de que la recuperacin tal vez ms prolongada en los adultos mayores. Este captulo se centra en el mareo crnico.

Epidemiologa

La prevalencia de mareos oscila entre el 4% y el 30% en personas de 65 aos o ms, y ms comnmente es reportado por las mujeres que los hombres. En un estudio de personas de 65 aos o ms, la probabilidad de mareos informes aument en un 10% por cada 5 aos de la edad.

Mareos crnica se asocia con una serie de condiciones comrbidas, incluyendo cadas, discapacidad funcional, hipotensin ortosttica, sncope, y accidentes cerebrovasculares. En las personas mayores, mareos crnica puede causar efectos adversos significativos sobre la calidad de vida de una persona. En un estudio prospectivo de las personas mayores con mareos, despus de 2 aos de seguimiento, las personas mayores con mareos tenan ms probabilidades de convertirse en discapacitados que fueron los que no lo fuera, aunque la mortalidad no fue diferente. En otro estudio, 197 personas mayores con mareos crnicos reportaron mala calidad relacionada con la salud de la vida, sobre todo en relacin a las limitaciones en las dimensiones fsicas y emocionales. Mareos crnica tambin se asocia con el miedo de caer, empeoramiento de los sntomas depresivos y la autopercepcin de la salud, y la disminucin de la participacin en actividades sociales.

Fisiopatologa

El mareo es una sensacin de inestabilidad o desequilibrio postural. Mareo puede ser difcil de diagnosticar, especficamente en las personas de edad, en los que a menudo representa la disfuncin en ms de un sistema del cuerpo. Mantenimiento del equilibrio y el equilibrio es complejo, logrado por la integracin de la informacin sensorial obtenida de vestibular,

propioceptiva, visual, y sistemas auditivos por la corteza cerebral y cerebelo, que conduce a respuestas de equilibrio entre el mantenimiento apropiados. La funcin anormal en uno cualquiera o una combinacin de estos sistemas puede resultar en desequilibrio y la sensacin de mareo.

El sistema vestibular mantiene la orientacin espacial en reposo y durante la aceleracin. Elementos del sistema vestibular y sus vas de conexin incluyen los canales semicirculares, utrculo, sculo, nervio vestibular, ncleos vestibulares, extensiones vestibuloespinales y vas vestibulocerebellar. Enfermedades que afectan a este sistema y que producen mareos incluyen la enfermedad de Mnire, vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), vestibulopata recurrente, laberintitis / vestibular neuronitis, neuroma acstico, y la toxicidad de drogas (sobre todo aminoglucsidos). Cambios relacionados con la edad tambin se han reportado en las clulas sensoriales (pelo) en los canales semicirculares, sculo y utrculo.

El sistema propioceptivo consta de mecanorreceptores en las articulaciones, los nervios perifricos y columnas posteriores y mltiples conexiones del sistema nervioso central (SNC). La propiocepcin contribuye al equilibrio, proporcionando informacin sobre los cambios en la posicin del cuerpo, y ayudar a mediar en la respuesta del organismo a los cambios de posicin. Trastornos ms comunes son la neuropata perifrica asociada con enfermedades como la diabetes o la vitamina B-12 deficiencia y trastornos degenerativos cervicales. Los pocos datos sobre los cambios relacionados con la edad en la propiocepcin han sido conflictivos con un estudio que inform una disminucin sustancial en el sentido de posicin conjunta con el envejecimiento, mientras que otro encontr ningn cambio importante.

Vision proporciona informacin importante acerca de la orientacin espacial, y se bas sobre todo cuando se deteriora vestibular y / o la funcin propioceptiva. Enfermedades oculares comunes incluyen cataratas, degeneracin macular y glaucoma. Cambios en la visin relacionados con la edad incluyen disminucin en cada una de la agudeza visual, adaptacin a la oscuridad, la sensibilidad al contraste, y alojamiento (ver Captulo 43 ). Auditor tambin proporciona pistas espaciales, pero en menor medida que la visin. Deterioro de la audicin, comn en las personas de edad, tal vez secundaria a los cambios relacionados con la edad o con los procesos de la enfermedad (ver Captulo 44 ).

La corteza cerebral y el cerebelo, junto con sus redes sinpticas, integran la informacin y suministrar el sistema msculo-esqueltico con la informacin de la respuesta apropiada. Debido a mltiples y complejas conexiones, esencialmente cualquier trastorno del SNC puede

conducir a un desequilibrio, que puede manifestarse como mareos.

Presentacin

Mareo se describe usando muchos nombres, incluyendo vrtigo, mareo, desequilibrio, vrtigo, mareo, y spinning. La sensacin de mareo se clasifica comnmente como vrtigo, desequilibrio, presncope, y otra. Adems de estos cuatro tipos, otra categora, mareos mixto, es una combinacin de dos o ms de los tipos anteriores. Mareos mixta es el tipo ms comn de mareo reportada por las personas mayores.

Vrtigo

El vrtigo se refiere a una sensacin de hilatura, en el que el individuo percibe movimientos del medio ambiente en relacin con el cuerpo (vrtigo objetivo) o viceversa (vrtigo subjetivo). Vrtigo menudo se supone que el resultado de trastornos del sistema vestibular y sus vas de conexin aunque otras causas de mareo, tales como trastornos cervicales pueden presentarse como vrtigo tambin.

Desequilibrio

Desequilibrio refiere a los sentimientos de inestabilidad o desequilibrio que afecta principalmente a las extremidades o el tronco inferior en lugar de la cabeza. La persona a menudo se expresa la sensacin de que estn a punto de caer. Resultados desequilibrio en su mayora de los trastornos del sistema propioceptivo, debilidad musculoesqueltico, o enfermedad cerebelosa.

El presncope

El presncope es una sensacin de mareo o desmayo inminente o la sensacin de que uno est a punto de desmayarse. El presncope suele ser resultado de la hipoperfusin del cerebro; causas cardiovasculares (incluyendo trastornos vasovagales) son causas comunes en las personas mayores.

Otros y multifactorial

A menudo, la sensacin no se ajusta a ninguno de los tres tipos anteriores. El paciente puede describir "girando", "inclinacin", otras sensaciones no especficos "flotante", y. Por otra parte,

la correlacin entre las sensaciones y sistemas de rganos no es tan consistente entre las personas mayores como las personas ms jvenes. Por lo tanto, la sensacin informado no tiene especificidad de diagnstico en pacientes mayores.

Adems, aunque mareos tal vez un sntoma de una o ms enfermedades discretas, etiologas multifactoriales de mareos son comunes en las personas mayores. Mareos crnica se asocia con factores de riesgo tales como la angina de pecho, infarto de miocardio, artritis, diabetes, accidente cerebrovascular, sncope, ansiedad, sntomas depresivos, problemas de audicin, y la polifarmacia. En un estudio basado en la poblacin de adultos mayores residentes en la comunidad, los factores que se asociaron de forma independiente con mareos incluyen ansiedad, sntomas depresivos, problemas auditivos, el uso de cinco o ms medicamentos, hipotensin postural, trastornos del equilibrio, y antecedentes de infarto de miocardio. Casi el 70% de los pacientes con cinco o ms de los factores de riesgo mencionados anteriormente inform de mareos, mientras que slo el 10% de los pacientes con ninguno de estos factores inform mareos. Estos hallazgos sugieren que el mareo crnico, por lo menos en un subgrupo de personas de edad, tal vez un sndrome geritrico que es el resultado del efecto acumulado de mltiples factores de riesgo y enfermedades coexistentes.

Tal como se presenta en la siguiente seccin, mareos tal vez el motivo de consulta de una enfermedad discreta o los resultados de contribuir mltiples factores.

Etiologa

Enfermedades discretos causando mareo

Trastornos vestibulares

Enfermedades vestibulares se han reportado en cualquier lugar del 4% al 71% de las personas mayores con mareos. Los trastornos vestibulares ms comunes que causan mareo crnico en las personas mayores son la enfermedad de Mnire, VPPB, vestibulopata recurrente, los efectos de los medicamentos ototxicos, y el neuroma acstico.

La enfermedad de Mnire

La enfermedad de Mnire, tambin denominada hidropesa endolinftico, se reporta en 2% a 8% de los pacientes mayores con mareos. Es un trastorno debilitante del odo interno, que consiste en una trada de vrtigo recurrente episdico, tinnitus y prdida auditiva neurosensorial fluctuante. Una sensacin de plenitud en el odo interno es comn. Los episodios

de verdadero vrtigo suelen durar de 1 a 24 horas. El paciente puede quejarse de nuseas, vmitos y dolores de cabeza durante los episodios. Se desconoce la causa exacta, pero la patologa se caracteriza por el exceso de endolinfa dentro de la cclea y el laberinto vestibular. La enfermedad es unilateral en la mayora de los pacientes; hombres y mujeres se ven afectados por igual. En un estudio de seguimiento de 14 aos, los episodios de vrtigo desapareci en el 50% de los pacientes y la mejora en el 28%, mientras que la audicin en el lado afectado estuvo ausente en el 48% y el deterioro en el 21% de los pacientes.

Vrtigo posicional paroxstico benigno

VPPB ha sido informado de que la causa de mareos en 4% a 34% de los casos. En esta condicin, los pacientes informan de inicio sbito, vrtigo episdico, a menudo asociado con nuseas y / o vmitos, precipitada por los cambios en la posicin de la cabeza, tales como rodar en la cama, acostarse y levantarse de la cama, o inclinarse hacia adelante para recoger algo. Clsicamente se acompaa de nistagmo rotacional. En la mayora de los casos, la etiologa es desconocida, aunque algunos pacientes tienen antecedentes de lesin en la cabeza o neurolaberintitis viral. Resultados VPPB se muevan libremente partculas dentro del canal semicircular posterior. Estas partculas ms probables son desalojados otoconias, que son pequeos grnulos calcreos que forman parte del mecanismo receptor en el aparato de otoltica. Se postula que el movimiento de estas partculas que flotan libremente causa alteracin en la presin endolinftico, dando como resultado episodios de vrtigo y nistagmo. En un estudio, los investigadores informaron que otoconia sufren cambios degenerativos, que pueden llevar a su desalojo desde el utrculo. El diagnstico definitivo de VPPB se puede hacer mediante la prueba de Dix-Hallpike se describe en "evaluacin" ms adelante en este captulo.

Recurrente Vestibulopata

Vestibulopata recidivante es un trastorno idioptico caracterizado por episodios recurrentes de vrtigo y sin sntomas o signos auditivos o neurolgicos. El vrtigo suele durar de 5 minutos a 24 horas. Se diferencia de la enfermedad de Mnire por la ausencia de sntomas auditivos. Ms de 8,5 aos de seguimiento, la recuperacin espontnea se inform en el 62% de los pacientes. El diagnstico fue cambiado a la enfermedad de Mnire o vrtigo posicional benigno en el 14% y el 8% de los pacientes, respectivamente.

Neuroma Acstico

El neuroma acstico, tambin conocido como tumor del ngulo pontocerebeloso, es un tumor benigno del octavo nervio craneal, y se ha reportado en 1% al 3% de las personas mayores con mareos. Las caractersticas clnicas incluyen tinnitus y prdida auditiva neurosensorial unilateral

progresiva, en particular para las frecuencias ms altas. Los pacientes se quejan a menudo de una sensacin de inestabilidad ms que de verdadera vrtigo. Los pacientes con tumores grandes tambin pueden quejarse de dolor de cabeza occipital, diplopa, parestesias en la distribucin del nervio trigmino o facial, y / o marcha atxica.

Trastornos del Sistema Nervioso Central

La frecuencia de la enfermedad cerebrovascular vara de 4% a 70% entre las personas mayores con mareos. Los pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) o un derrame cerebral que involucra la distribucin vertebrobasilar comnmente presente con mareos, junto con diplopia, disartria o, entumecimiento, o debilidad. Mareos rara vez es un sntoma que se presenta en pacientes con anterior o isquemia de la arteria cerebral posterior o con enfermedad de la arteria cartida interna. El paciente puede quejarse de cualquiera de una rotativa o mareos nonrotatory junto con otros sntomas y signos neurolgicos. Un nmero de sndromes tiempos especficos presentes con mareos, incluyendo infarto de miocardio y la arteria cerebelar medular lateral posterior, tambin conocido como sndrome de Wallenberg.

Otras causas de trastornos nerviosos centrales de vrtigo son la enfermedad de Parkinson y la migraa de la arteria basilar. Este ltimo es poco frecuente en las personas de edad.

Trastornos psiquitricos

La ansiedad, la depresin, el trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pnico y otros trastornos psiquitricos son una de las causas ms comunes de vrtigo crnico en adultos jvenes. En las personas de edad, as, las condiciones psiquitricas son a menudo asociados con los mareos. Enfermedades psiquitricas ms comunes que causan o contribuyen a mareos en las personas de edad son los trastornos depresivos y de ansiedad. Estudios recientes muestran que los sntomas depresivos se asocian con sntomas de mareo, mientras que, por el contrario, las personas que tienen mareos crnica tienen un mayor riesgo de depresin, lo que sugiere una relacin recproca entre mareos y sntomas depresivos en las personas mayores.

Trastornos cervicales

Trastornos de la columna cervical como causa de mareos en personas de edad han sido reportados en la gama de 0% a 57%. Los pacientes con vrtigo cervical generalmente se presentan con aturdimiento vaga o vrtigo asociado con el giro de la cabeza. Se han propuesto dos mecanismos vasculares y propioceptivos para explicar mareo cervical.

La obstruccin de las arterias vertebrales se cree que es el mecanismo vascular ms comn de mareo cervical. Una hiptesis sugiere que en presencia de estrechamiento ateromatosa de una arteria vertebral, la rotacin de la cabeza puede causar obstruccin suficiente de la arteria vertebral contralateral para producir isquemia del tronco cerebral. Otra hiptesis sugiere que girar la cabeza o el cuello resultados en la compresin de la arteria vertebral adyacente por un espoln osteoartrticos estratgica, causando una interrupcin transitoria del flujo sanguneo.

Los cambios degenerativos en la columna cervical pueden causar mareos a causa de deterioro de los mecanorreceptores propioceptivos cervicales. Estos receptores proporcionan informacin para el control postural a travs del tracto vestibuloespinal. El paciente puede presentar disminucin de la amplitud de movimiento y dolor radicular en el cuello tras el movimiento, as como mareos.

Causas sistmicas

Hipotiroidismo, anemia, desequilibrio electroltico, hipertensin, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca congestiva y diabetes mellitus se encuentran comnmente en los pacientes con vrtigo, aunque la frecuencia de mareos como un sntoma de cada uno es bajo. Los estudios han encontrado una asociacin independiente entre el mareo y una historia de hipertensin, angina de pecho, infarto de miocardio y la diabetes mellitus. Trastornos sistmicos pueden contribuir a la inestabilidad o mareo al afectar a los componentes, central, o efectoras sensoriales. Estos trastornos sistmicos tambin pueden causar disminucin de la perfusin cerebral o el oxgeno del parto, la fatiga o confusin, cada una de las cuales puede dar lugar posteriormente a una sensacin de inestabilidad o mareo. Captulo 57 discute los trastornos cardiovasculares que pueden causar mareo y sncope.

La hipotensin ortosttica

La hipotensin ortosttica es una causa primaria o contribuir en el 2% y el 15% de las personas mayores con mareos. Hay una larga lista de causas de hipotensin ortosttica (ver Captulo 57 ). Aunque no existe un consenso sobre la definicin de hipotensin ortosttica en los adultos mayores, los criterios comnmente observados incluyen a 20 mm Hg cada en la presin arterial sistlica, a 10 mm Hg cada en la presin arterial diastlica, o sntomas tpicos asociados con cualquier cada en la presin arterial despus de de pie desde una posicin supina o sentado. Otra entidad descrita en la literatura es el mareo postural, en el que los pacientes se quejan de mareos al ponerse de pie desde una posicin supina, pero no tienen disminucin de la presin arterial. En estos estudios, un subgrupo de pacientes que tienen los cambios de presin arterial

ortosttica no se quejan de mareos, lo que sugiere que los cambios en la presin arterial ortosttica quiz asintomticos, mientras que, por el contrario, todo el mareo con los cambios posturales puede no ser causada por una cada en la presin arterial. Disfuncin vestibular se piensa para tener en cuenta el vrtigo postural no acompaada por cadas de presin arterial posturales.

La hipotensin postprandial

Otra entidad importante a considerar en las personas mayores es la hipotensin postprandial. Hipotensin postprandial se define como una disminucin de la presin arterial sistlica de 20 mm Hg o ms en una sesin o la postura de pie dentro de 1 a 2 horas despus de ingerir una comida; mareos a menudo es un sntoma. En un estudio reciente, se encontr que los efectos de la hipotensin postprandial y la hipotensin ortosttica ser aditivo pero no sinrgico, lo que sugiere que las dos entidades tienen diferentes mecanismos fisiopatolgicos. Las posibles etiologas de la hipotensin postprandial se discuten en el Captulo 57 .

Los medicamentos que contribuyen a Mareo

Muchas clases de frmacos pueden causar o contribuir a mareos. Ejemplos de uso general incluyen antihipertensivos, agentes antiarrtmicos, anticonvulsivos, antidepresivos, ansiolticos, antibiticos (aminoglucsidos, macrlidos y vancomicina anlogos), antihistamnicos, agentes antiinflamatorios no esteroideos, y ms de los de venta libre para el resfriado y para dormir. Estos agentes causan mareos a travs de diferentes mecanismos. Agentes antihipertensivos pueden causar mareos simplemente mediante la reduccin de la presin arterial a un nivel en el que la cada en la presin se convierte postural sintomtica. Canal-bloqueadores de calcio, nitratos, y la hidralazina son delincuentes comunes. Los diurticos de asa como la furosemida pueden causar mareos por ototoxicidad y / o deplecin de volumen. Los antiarrtmicos, anticonvulsivos y ansiolticos son responsables de mareos a travs de sus efectos sobre el SNC. Los antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, y preparaciones fras causan mareos a travs de sus propiedades anticolinrgicas. Antibiticos (por ejemplo, aminoglucsidos, macrlidos, y anlogos de vancomicina), agentes anti-inflamatorios no esteroideos y diurticos de asa causan mareos travs de ototoxicidad, especialmente en presencia de insuficiencia renal, lo que disminuye su aclaramiento. Los aminoglucsidos son especialmente peligrosas debido a su toxicidad para tanto el rin y el sistema vestibular.

Aparte de los riesgos conferidos por toxicidad especfica de los medicamentos, los estudios tambin han reportado una asociacin entre el mareo y el nmero de medicamentos que toma, independiente del efecto de las enfermedades comrbidas.

Evaluacin

Evaluacin de mareo puede ser una tarea compleja y difcil para los mdicos. El diagnstico diferencial es amplio y la literatura no ofrece las guas de prctica clnica basadas en la evidencia. El cuidado ptimo requiere la identificacin y el tratamiento de la condicin o combinacin de condiciones que causan mareos cuando sea posible. Si no se pueden encontrar condiciones tratables, entonces el objetivo se convierte en mxima mejora sintomtica de mareos. En base a estos objetivos y en la evidencia disponible, se recomienda un enfoque paso a paso para la evaluacin de mareos crnicos, procedente de anamnesis y examen fsico para las pruebas de deteccin de laboratorio. Una batera especfica de pruebas ms elaboradas y costosas se indica solamente cuando la evaluacin de rutina sugiere una enfermedad especfica y los resultados de estas pruebas es probable que influir en la gestin. Para la mayora de las personas mayores en los que una evaluacin de rutina no sugiere una causa nica discreta, el mdico debe tratar de centrarse en la identificacin de varios factores ( Tabla 56-1 ) que pueden estar contribuyendo a mareos, algunos de los cuales es probable que sean modificables . Cuando la etiologa es multifactorial, la identificacin y el tratamiento de uno o ms factores que contribuyen pueden mejorar, si no eliminar, los mareos.

Tabla 56-1 Posibles Colaboradores a Mareo crnica

Historia

Los pacientes deben ser invitados a describir las sensaciones de vrtigo en sus propias palabras, complementadas con preguntas dirigidas. Los pacientes mayores a menudo describen una sensacin vaga, como "giros" o "vrtigo", o una combinacin de sensaciones. Antes los mdicos hacen preguntas principales, los pacientes deben ser alentados para describir los sntomas en sus propias palabras. En un estudio retrospectivo, de 310 pacientes de mayor edad, los grficos que documentan sntomas de mareo de los pacientes en sus propias palabras eran ms propensos a tener un diagnstico clnico en comparacin con tablas sin dicha documentacin. Reducir el diagnstico diferencial puede ocurrir a menudo despus de una cuidadosa historia. La determinacin de si los ataques son episdicos o continua puede ayudar en la identificacin de una enfermedad especfica. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Mnire o vrtigo posicional paroxstico benigno por lo general tienen mareos episdica, este ltimo precipitado por movimientos especficos, mientras mareos psicgena es generalmente continua. Frecuencia y duracin de los mareos tambin deben ser determinados. Mareos episdico que dura menos de 1 minuto sugiere VPPB, 5 a 120 minutos sugieren TIA o migraa, mientras que los episodios ms largos de 120 minutos sugieren la enfermedad de Mnire o vestibulopata recurrente. Uno tambin debe preguntar acerca de cualquier factores precipitantes de mareo, como saltarse una comida, beber alcohol, tomar un medicamento, de pie despus de estar acostado, rodando en la cama, cambiando la posicin de la cabeza o el cuello, como mirando hacia arriba o de lado al lado, inclinndose hacia adelante para recoger algo, la miccin o la defecacin. Cualquier relacin entre la aparicin de mareos y las comidas se debe buscar, porque la hipotensin postprandial es comn, especialmente en personas mayores frgiles. El paciente tambin debe preguntar acerca de cualquier sntoma asociado con mareos. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Mnire menudo se quejan de tinnitus, sensacin de plenitud en el odo y

prdida auditiva fluctuante. Los pacientes con afectacin vertebrobasilar pueden quejarse de visin doble, disartria, o apagones repentinos. Los pacientes con artritis cervical tambin pueden quejarse de dolor asociado en el cuello en movimiento. El mdico tambin debe preguntar acerca de las condiciones comrbidas, tales como anemia, enfermedades cardacas o diabetes, que pueden contribuir al mareo. Uno debe buscar los sntomas sugestivos de trastornos de depresin o ansiedad; uso de instrumentos de deteccin puede ser til (ver Captulo 70 ). Por ltimo, todos los medicamentos, incluyendo los medicamentos de venta libre, deben ser revisados como posibles contribuyentes a mareos.

Examen Fsico

El mdico debe realizar un examen fsico enfocado (ver Tabla 56-1 ), teniendo en cuenta la compleja fisiopatologa y amplio diagnstico diferencial de los mareos. El examinador debe buscar nistagmo espontneo en las pruebas de los nervios craneales. El nistagmo es vertical en lesiones centrales y horizontal o rotatorio en las lesiones perifricas. El nistagmo de lesiones centrales no se suprime por la fijacin visual; en lesiones perifricas, nistagmo puede ser suprimida por la fijacin visual. Tambin hay que probar para la visin de cerca y de lejos. El examen del odo debe incluir tanto una prueba de audicin (Test Whisper o audioscopio) y una otoscopia para descartar la impactacin de cerumen o cualquier anormalidad estructural. La presin arterial y la frecuencia cardaca se deben evaluar tanto en posicin supina como de pie para descartar hipotensin ortosttica despus de por lo menos 5 minutos de tranquilidad mentira. Uno debe examinar el cuello para la ternura y las restricciones locales en el rango de movimiento, que puede ser el resultado de la artritis cervical. Tambin se debe considerar que el paciente podra restringir voluntariamente el rango de movimiento del cuello con el fin de minimizar los mareos secundaria a la disfuncin vestibular; estos pacientes pueden responder bien a la rehabilitacin vestibular.

Un examen neurolgico debe incluir los nervios craneales, el motor y los sistemas sensoriales y de la marcha y el equilibrio. En el examen de los pares craneales, el examinador debe buscar diplopia, disartria, o parestesia facial para descartar la afectacin vertebrobasilar. Una ausencia de reflejo corneal puede sugerir neuroma acstico, sobre todo si se acompaa de prdida de audicin unilateral, tinnitus, y signos cerebelosos. La presencia de rigidez en rueda dentada y la bradicinesia es sugestivo de parkinsonismo. Aunque la mayora de las anomalas detectadas en el examen equilibrio no son especficos, la presencia de un signo de Romberg positiva con los ojos cerrados es sugestiva de una anormalidad de la propiocepcin y / o el sistema vestibular. Una postura de amplia base, un empeoramiento de la marcha con los ojos cerrados, y una mejora en la marcha con la ayuda de mano mnima del examinador, en combinacin, sugieren un dficit propioceptivo.

Adems de la historia y el examen fsico, los mdicos tambin pueden realizar ciertas pruebas de provocacin en la cabecera o en la oficina, lo que puede ayudar en la deteccin de anomalas en el sistema vestibular.

Las pruebas de provocacin

Estas pruebas incluyen la maniobra de Dix-Hallpike, cabeza de empuje, postheadshake, y las pruebas que caminan. La prueba de Dix-Hallpike establece el diagnstico de VPPB ( Figura 56-1 ). En esta prueba, el paciente se le pide sentarse en una mesa de examen con la cabeza girada 45 grados hacia un lado. Entonces se le pide al paciente que fije su visin sobre la frente del examinador. El examinador, mientras sostiene firmemente la cabeza del paciente en la misma posicin, se mueve el paciente est sentado a una posicin supina con la cabeza colgando por debajo del borde de la mesa. Si el odo ipsilateral se ve afectada, a continuacin, esta maniobra se traducir en vrtigo y nistagmo. Si est presente, la direccin, la latencia, la duracin de nistagmo, y la duracin de vrtigo deben tenerse en cuenta. Los criterios diagnsticos para el VPPB se (1) vrtigo acompaados por un movimiento rotatorio incontrolable; (2) una latencia de 1 a 5 segundos entre la finalizacin de la maniobra y la aparicin de vrtigo y nistagmo; (3) la naturaleza paroxstica del vrtigo y nistagmo (que dura 10 a 20 segundos); y (4) fatigabilidad, que es una disminucin en la intensidad del vrtigo y nistagmo con pruebas repetidas.

FIGURA 56-1.

Los ensayos de la cabeza-de empuje y postheadshake pueden ayudar a determinar si el reflejo vestibuloocular (VOR) est intacto. El VOR ayuda a mantener la estabilidad visual durante movimiento de la cabeza. Funciona de acuerdo con la informacin transmitida por el ncleo vestibular a la sexta ncleo del nervio craneal en la protuberancia, as como a las tercera y cuarta ncleos de los nervios craneales en el cerebro medio a travs del fascculo longitudinal medio. La prueba del cabezal de empuje requiere el paciente para corregir la visin en la nariz del examinador, mientras que la cabeza se volvi rpidamente a unos 10 grados a la izquierda oa la derecha. Si el VOR est intacto, los ojos se quedan fijos a la meta. Sin embargo, en pacientes con un defecto vestibular, los ojos se mueven con la cabeza lejos de la meta antes de una sacada correctiva de nuevo a l. Por ejemplo, la cabeza empuja a la izquierda en pacientes con lesiones vestibulares izquierdas causar un escapando de los alumnos de la meta seguido de un movimiento correctivo, mientras sacudidas de la cabeza a la derecha producirn una respuesta visual normal.

El uso de lentes de Frenzel para eliminar la fijacin de la visin, la prueba postheadshake llama para que la cabeza se gira durante aproximadamente 10 segundos, ya sea de forma pasiva por el examinador o activamente por el paciente en una frecuencia de aproximadamente 2 Hz en el plano horizontal, despus de lo cual el examinador comprueba nistagmo. Si hay una lesin vestibular perifrica unilateral, un nistagmo horizontal dar lugar; la fase rpida por lo general batir lejos del lado de la lesin. Con lesiones centrales, el nistagmus puede ser vertical.

Unterberger introdujo originalmente la prueba paso a paso, ms tarde modificado por Fukuda. Una prueba de paso a paso positivo sugiere una lesin en el sistema vestibular o vestibuloespinal. En esta prueba, el paciente se sita en el centro de un crculo, que se divide en secciones con lneas que se cruzan en ngulos de 30 grados. Con los ojos vendados, se pide al paciente para estirar ambos brazos a 90 grados con el cuerpo y luego flexionar y levantar alto una rodilla y luego el otro, y para que continen intensificando en su lugar a una velocidad de marcha normal para un total de 50 o 100 pasos . Las marchas de los pacientes con los ojos vendados y el examinador relojes para la desviacin de la lnea recta. Si hay una lesin vestibular unilateral o neuroma acstico, se producir una rotacin gradual del cuerpo (ms de 30 grados) hacia el lado afectado.

Estas pruebas son ms tiles en la deteccin de la disfuncin vestibular unilateral bilateral. Al encontrar alguna anomala, se puede proceder con las pruebas de funcin vestibular especializadas como electronistagmografa (ENG) y la prueba de la silla rotatoria se describe en "Pruebas de laboratorio." Los mdicos deben ser conscientes de que los mecanismos de compensacin pueden enmascarar un dficit vestibular cuando se utilizan estas pruebas en pacientes con prdida vestibular de larga data. No existen datos que abordan la especificidad o sensibilidad de estas pruebas en las personas mayores.

Pruebas de laboratorio

No existe un enfoque estandarizado para pruebas de laboratorio para los pacientes con mareo crnico. Sin embargo, una batera de lnea de base modesta de pruebas debe hacerse en todas las personas mayores con mareos crnica para descartar contribuyentes comunes modificables a mareos. Por lo tanto, un hematocrito, el panel metablico bsico, pruebas de funcin tiroidea y vitamina B-12 se debe hacer en todos los pacientes para descartar anemia, diabetes, uremia, hipotiroidismo y deficiencia de vitamina B-12.

Pruebas adicionales debe adaptarse a la situacin. Audiometra debe hacerse en pacientes con antecedentes de prdida auditiva fluctuante o gradual. Un audiograma revelar prdida neurosensorial tanto en la enfermedad de Mnire y neuroma acstico; la prdida de la audicin ser mayor en las frecuencias ms bajas en la enfermedad de Mnire y en las frecuencias ms altas en el neuroma acstico, a menudo de forma unilateral en lugar de la presbiacusia, que por lo general resulta en la prdida de audicin bilateral de alta frecuencia. Un electrocardiograma se indica si hay una sospecha de infarto de miocardio o arritmias cardacas. Holter o monitoreo de eventos, o la prueba de la mesa basculante, est indicado slo en pacientes seleccionados con sncope de causa desconocida (ver Captulo 57 ).

En los pacientes con sospecha de artrosis cervical, radioimgenes de la columna cervical puede ser considerado, pero la frecuencia de falsos positivos es grande. Se necesita Neuroimagen cuando se sospecha de un derrame cerebral o tumor pontocerebeloso. Se prefiere la resonancia magntica (MRI) sobre la tomografa computarizada, debido a su mayor sensibilidad, sobre todo para las lesiones en el tronco cerebral. Rutina RM es poco probable que revele las causas especficas de mareo. En un estudio de MRI en pacientes con mareos, no hubo diferencias significativas en anormalidades estructurales que se encuentran en el cerebro o el cuello en pacientes con versus sin mareos. Estudios Doppler o angiografa por resonancia magntica tal vez necesarios para detectar insuficiencia vertebrobasilar.

Anomalas en el sistema vestibular perifrico pueden ser evaluados mediante la realizacin de pruebas especiales, tales como ENG incluyendo la prueba calrica, una prueba de la silla de giro, y posturografa computarizada. Estas pruebas pueden proporcionar datos que ayuden a confirmar la historia y los datos de la exploracin fsica. Sin embargo, las anomalas son comunes en las personas mayores sin mareos, por lo que un resultado positivo es a menudo inespecficos y no diagnstica.

En ENG, movimientos de los ojos (nistagmo) se registran en forma de trazados con la ayuda de electrodos colocados alrededor de los ojos. Estos cambios de registros de electrodos en el cuero cabelludo potencial producidas por el potencial de la crnea de la retina en respuesta a estmulos visuales y vestibulares, que pueden ser ya sea espontnea o provocada por estmulos calricos de agua caliente y fra en el conducto auditivo externo. En la prueba calrica, cada odo se estimula primero con agua caliente (111 F [44 C]) y luego con agua fra (86 F [30 C]), cada infundi durante 30 segundos. Cuando la funcin vestibular es normal, el cambio de temperatura dar lugar a nistagmo, pero no ser disminuida o nula respuesta en un odo en el lado del trastorno vestibular perifrico. La prueba calrica evala la simetra de la funcin vestibular y es til en la deteccin de lesiones vestibulares unilaterales. Sin embargo, los pacientes con prdida vestibular bilateral o pacientes en los que la prueba calrica no se puede realizar deben ser sometidos a pruebas de silla rotatoria.

Una prueba de la silla de rotacin, adems de la cuantificacin de la extensin de las lesiones en pacientes con prdida vestibular perifrica bilateral, tambin ayuda a revelar el grado de disfuncin vestibular perifrica o central. En esta prueba, el paciente est sentado en una silla en una habitacin oscura, y los movimientos oculares se registran cuando la silla se gira a diferentes frecuencias.

Posturografa computarizada evala la capacidad del paciente para mantener el equilibrio en respuesta a los estmulos individuales o combinaciones de visual, vestibular, propioceptivo o mientras est de pie sobre una plataforma que puede ser perturbado en tres dimensiones. Esta prueba tal vez til para proporcionar datos de confirmacin adicionales cuando hay una sospecha de patologa vestibular perifrica, pero ENG y pruebas silla de rotacin son equvocos. Adems, posturografa computarizada tal vez la nica prueba positiva en el caso de vestibular central y extravestibular patologa del SNC. Posturografa tambin tal vez til para determinar qu pacientes con mareos son susceptibles de beneficiarse de la rehabilitacin vestibular.

Gestin

Los mdicos a menudo se sienten frustrados en el manejo de pacientes con mareos. Como se discuti en la seccin anterior, el objetivo debe ser identificar y tratar los factores modificables, ya sea causando (nica condicin que causa) o que contribuyen a (mltiples condiciones que contribuyen) mareos. En muchos pacientes con mareos crnica, un solo diagnstico especfico quizs difcil de alcanzar en la presencia de mltiples factores que contribuyen a mareos. En estos pacientes, en lugar de centrarse en un solo enfoque diagnstico-orientado, el examinador debe tratar de identificar y tratar como muchos de estos contribuyentes o factores causales como sea posible, reconociendo que algunos pueden no ser modificable. El resultado de tal enfoque es por lo general una disminucin de la discapacidad asociada con mareos.

Enfermedades sistmicas como la anemia, alteraciones metablicas, la deficiencia de vitamina B-12, y anormalidades de la tiroides deben corregirse. La correccin de los dficit de visin y audicin es muy importante. La ansiedad y la depresin deben tratarse, reconociendo el dilema que la mayora de los antidepresivos tambin pueden causar mareos. Los medicamentos potencialmente contribuir al mareo, incluyendo los medicamentos de venta libre, se debe identificar y retiraron o redujeron. El mtodo ideal debera ser poner fin a la medicacin potencialmente ofender en lugar de aadir otros nuevos.

Terapia farmacolgica

Los frmacos utilizados habitualmente como supresores vestibulares incluyen antihistamnicos (por ejemplo, meclizina ), agentes anticolinrgicos (por ejemplo, escopolamina) y benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam ). Supresores vestibulares son ms eficaces cuando se utilizan para episodios agudos de mareos que para los mareos crnica. Muchos supresores vestibulares s mismos pueden causar mareos. La escopolamina no debe utilizarse en personas de edad avanzada, debido a sus efectos secundarios anticolinrgicos. Meclizina, un agente

antihistamnico dbil, generalmente se administra en dosis de 12,5 a 25 mg tres veces al da segn sea necesario. Estos medicamentos deben utilizarse slo temporalmente ya que su uso prolongado puede comprometer la adaptacin central y perifrico y, por tanto, paradjicamente, prolongar el mareo. Las benzodiazepinas pueden, a veces, sin embargo, se indicarn como un supresor vestibular a largo plazo en personas con lesiones unilaterales severas que no son candidatos a ciruga. En un estudio, se encontr que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina para ser eficaz en el tratamiento de mareos crnica asociada con la ansiedad.

Rehabilitacin vestibular

La rehabilitacin vestibular desempea un papel importante en la gestin de pacientes con causas vestibulares perifricas o centrales de mareo por la mejora de la adaptacin del sistema vestibular. La rehabilitacin vestibular se ha demostrado mejorar los sntomas, la inestabilidad postural y discapacidad relacionadas con mareos-en pacientes con mareo crnico. La rehabilitacin vestibular consiste en ejercicios que combinan movimientos de los ojos, cabeza y cuerpo diseados para estimular el sistema vestibular. Al principio, estos ejercicios pueden empeorar el vrtigo, pero con la prctica continuada y el aumento gradual en la frecuencia, estos ejercicios mejorar mareos, probablemente a travs de la adaptacin central y habituacin. Estos ejercicios tambin pueden ayudar a los pacientes a aliviar la ansiedad y temores en la realizacin de diversas actividades. General se observa mejora despus de 6 a 8 semanas de rehabilitacin vestibular. Los pacientes deben realizar estos ejercicios inicialmente bajo la supervisin de un especialista, como un fisioterapeuta y luego de forma independiente en el hogar.

En pacientes con mareos cervical, terapia fsica puede disminuir sustancialmente la frecuencia y la gravedad de mareos y dolor de cuello, y puede mejorar la estabilidad postural. Algunos pacientes pueden beneficiarse de collarines cervicales o traccin cervical.

Los pacientes que sufren de VPPB pueden ser tratados mediante la realizacin de una de las dos maniobras de noche, procedimiento de Epley canalicular reposicionamiento, o Brandt y ejercicios de Daroff. Procedimiento de reposicionamiento canalicular de Epley ( Figura 56-2 ) se realiza para mover partculas que flotan libremente desde el canal semicircular posterior en el utrculo del laberinto por los efectos de la gravedad, eliminando de este modo la fluctuacin de la presin de endolinftico en los canales semicirculares. En este procedimiento de cinco posiciones, al paciente se le pide sentarse en una mesa y un vibrador se aplica a la apfisis mastoides ipsilateral. A continuacin, se hace el paciente a acostarse en posicin supina sobre la mesa de examen con el cabezal girado 45 grados hacia el odo afectado y colgando por debajo

del borde de la mesa, similar a la prueba de Dix-Hallpike. Esta posicin inducir vrtigo. Una vez que los subsidios vrtigo, la cabeza se gira 45 grados hacia el lado opuesto, que puede inducir vrtigo de nuevo. A continuacin, la cabeza y el cuerpo se hacen girar an ms en la misma direccin hasta que la cabeza quede orientada hacia abajo. Posteriormente, mientras se mantiene la cabeza en la misma posicin, el paciente se sienta. Finalmente, se gira la cabeza hacia adelante con la barbilla hacia abajo por cerca de 20 grados. El examinador mantiene la cabeza en cada una de estas posiciones durante aproximadamente 10 a 15 segundos o hasta que el vrtigo desaparezca. El paciente debe ser dijo que no se acueste durante los siguientes 24 a 48 horas. Alternativamente, un collar cervical se puede utilizar para evitar que las partculas sueltas se deslice de nuevo a los canales semicirculares posteriores. No hay datos que apoyen estas recomendaciones. Estas maniobras pueden realizarse sin necesidad de utilizar el vibrador aunque los resultados se dice que son no tan bueno. Esta maniobra se puede repetir a intervalos semanales hasta que cesa el vrtigo y la prueba de Dix-Hallpike es negativo.

FIGURA 56-2.

. Procedimiento de Epley reposicionamiento canalicular (... Furman JM, Cass SP vrtigo posicional paroxstico benigno N Engl J Med 341:. 1590, 1999 Copyright 1999 Massachusetts Medical Society Todos los derechos reservados.)

Brandt y ejercicios de Daroff se puede utilizar en pacientes que no pueden mantener la cabeza erguida durante 24 a 48 horas como se recomienda en la maniobra de Epley. El paciente puede hacer los ejercicios en casa sin la presencia de un mdico o terapeuta. Estos ejercicios trabajan probablemente por habituacin. Se le pide al paciente que se siente en el borde de la cama con

los ojos cerrados y al girar la cabeza horizontalmente de aproximadamente 45 grados. El paciente se acuesta en el lado opuesto a la direccin de rotacin de la cabeza y espera por lo menos 30 segundos o hasta que el vrtigo se haya resuelto. El movimiento se repite entonces en la direccin opuesta. Los pacientes pueden repetir estos ejercicios cada 3 horas y pueden detenerlos 2 a 3 das despus de convertirse en libre de sntomas. Mejora por lo general se produce despus de 1 a 2 semanas de ejercicios.

Ciruga

La ciruga se reserva para un pequeo grupo de pacientes que fallan al tratamiento farmacolgico o rehabilitacin vestibular, o que tienen tumores del ngulo pontocerebeloso. Los pacientes con enfermedad de Mnire no controlada puede tener un laberintectoma transmastoideo o neurectoma vestibular parcial, o la descompresin del saco endolinftico. En muy raras ocasiones, los pacientes con VPPB que no responden a los procedimientos de reposicionamiento canalicular repetidas pueden beneficiarse de la desactivacin del canal semicircular ya sea singular neurectoma o mediante la oclusin del canal semicircular posterior.

Educacin del Paciente

La educacin del paciente juega un papel muy importante en la gestin de mareos crnicos. La comprensin de la fisiopatologa bsica de mareos a menudo alivia la ansiedad asociada. La educacin tambin ayuda a los pacientes a modificar las actividades adecuadamente, por lo tanto alentar a los pacientes a hacer frente activamente con su vrtigo. Aunque la mayora de los pacientes necesitan ser aconsejado a ser ms activos, algunos deben ser contada para evitar mirar hacia arriba o agacharse, cuando estos movimientos se precipitan claramente ataques mareos cervicales. Modificaciones en el hogar para reducir la extensin del cuello puede incluir el almacenamiento de artculos de uso comn en los estantes inferiores. Cuando la hipotensin ortosttica est presente, los pacientes deben ser instruidos para levantarse despacio de una posicin supina o sentado. Tambin deben flexionar las manos y los pies un par de veces antes de pararse y nunca deben tratar de caminar mientras se senta mareado. Deben evitar over-the-counter medicamentos como pastillas para dormir y medicamentos para el resfriado y la alergia, y deben ingerir una cantidad suficiente de agua.