Conceptos de salud alterada en los adultos de

edad avanzada

Sánchez Cardel Alfonso

Envejecimiento

Es un proceso natural que tiene lugar a lo largo de toda la vida y que se acompaña de cambios biológicos psicosociales que crean necesidades esenciales de cuidado para la población anciana.

Gerontología

De geronto, anciano y logos, estudio o tratado.

Es una disciplina que estudia el envejecimiento y a los ancianos desde las perspectivas biologíca, psicológica y sociológica.

Objetivo

Optimizar la capacidad funcional de los ancianos y prevenir y minimizar las posibilidades de enfermedad y discapacidad en este grupo etario.

¿Quiénes se consideran ancianos?

Se define en tiempos cronológicos y comprende a las personas de 65 años o mas.

A su vez se clasifican en 3 grupos: Ancianos jóvenes (65-74 años) Ancianos (75-84 años) Muy ancianos 85 años o más.

Teorías del envejecimiento

Se centra en el concepto del ego vs desesperanza.La integridad del ego es la aceptación de la propia vida en relación con la humanidad en general y la aceptación del propio lugar en la historia

La falta de integridad del ego conduce a la desesperanza que se caracteriza por la falta de aceptación del propio estilo de vida y el miedo a la muerte.

Alteraciones fisiológicas del envejecimiento

Reflejan años de exposición a agentes ambientales y a los hábitos de una persona, se acompaña de un declive general de la estructura y la función del cuerpo.

Este fenómeno determina una disminución de la capacidad de reserva de varios sistemas orgánicos que reduce la capacidad homeostática, lo que determina que el adulto de edad avanzada sea mas vulnerable.

Piel

Refleja el proceso del envejecimiento en forma mas evidente que otros sistemas orgánicos.

Se pueden alterar algunas funciones primarias de la piel, a saber la protección contra el medio ambiente, regulación de la temperatura y el equilibrio hidroelectrolítico, la función sensitiva y la excreción de productos de desechos metabólicos.

La piel senil es arrugada y seca y se presenta una pigmentación irregular, se asocia con una disminución del espesor de la dermis, o capa media de la piel alrededor de un 20% lo que confiere una mayor delgadez y transparencia de la piel.

Las uñas de las manos y los pies se tornan quebradizas, opacas y gruesas, en gran medida debido a la hipovascularización de los lechos ungueales.

Trastornos cutáneos

Son frecuentes en la población adulta de edad avanzada y pueden incluir procesos malignos, cutáneos, queratosis, xerosis, dermatitis y prurito.

Estatura y función musculoesquelética

Reducción del tamaño y la fuerza de los músculos como consecuencia de perdida de las fibras musculares y la reducción del tamaño de las fibras musculares existentes

La perdida esquelética independientemente del sexo, raza o el tamaño corporal.

La vejez se acompaña de una disminución de la relación de formación (renovación) ósea resorción (degradación), lo que determina una perdida de la masa ósea con debilitamiento de la estructura esquelética.

La prevalencia de una enfermedad articular aumenta durante la vejez.

Hacia los 65 años 80% de la población padece algún tipo de enfermedad articular.

La artrosis es tan frecuente en la población de edad avanzada que a menudo se presume erróneamente que representa una alteración normal asociada con la edad en lugar de una enfermedad

Se realiza en parte con los efectos mecánicos sobre las articulaciones con el transcurso del tiempo, pero también con la presencia de lesiones, alteraciones físicas del cartílago articular, obesidad.

Función cardiovascular

Las ECV siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en los adultos de edad avanzada.

Con la edad la aorta y las arterias tienden a tornarse mas rígidas y menos distensibles, disminuye la respuesta del corazón a las catecolaminas, declina la frecuencia cardiaca durante el ejercicio máximo y disminuye la velocidad de relajación diastólica.

Aunque el 40% de los adultos de edad avanzada padecen HTA, este trastorno no se considera propio del envejecimiento.

Se ha observado que cuanto mayor es la presión arterial mayor es la probabilidad de ataque cardiaco, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal.

El musculo cardiaco senil en general responde en forma mas atenuada a la estimulación β-adrenergica y las catecolaminas circulantes y el aumento de la rigidez de los ventrículos en parte debido al aumento de la poscarga secundario a alteraciones de los vasos sanguíneos.

Función respiratoria

La perdida progresiva del retroceso elástico pulmonar se debe a modificaciones de la cantidad de elastina y la composición de fibras colágenas.

Se produce una perdida de la estructura alveolar que disminuye el área de la superficie para el intercambio gaseoso.

La capacidad pulmonar total permanece constante estas alteraciones determinan un aumento de volumen pulmonar residual, un aumento de la reserva funcional y una disminución de la capacidad vital.

Función neurológica

El envejecimiento normal se asocia con modificaciones estructurales, químicas y funcionales del sistema nervioso, estos no alteran las actividades cotidianas salvo que intervengan algunos trastornos neurológicos específicos.

Con la edad disminuyen el peso del cerebro y la cantidad de neuronas en el cerebro y la medula espinal

A pesar de las alteraciones cerebrales asociadas con el envejecimiento, la función cognitiva permanece indemne.

Es posible que el envejecimiento se acompañe de la disminución de realizar tareas construccionales, memoria a corto plazo, alteraciones de la personalidad, demencia o depresión.

Sentidos especiales: visión, audición, gusto y olfato

La edad avanzada se acompaña de una declinación de la agudeza visual de casi todos las personas mayores de 55 años y que requieren una corrección visual para leer o ver a distancia.

Esta de declinación de la capacidad visual es consecuencia de la disminución del diámetro de la pupila. de la pérdida de la capacidad refracta ria del cristalino y de un aumento de la dispersión de la luz.

El trastorno visual mas frecuente entre los adultos de edad avanzada es la presbiopia definida como la dificultad para focalizar objetos cercanos. Este trastorno se debe sobre todo a la pérdida de elasticidad del cristalino y a la atrofia del músculo ciliar.

Audición

La presbiacusia o la hipoacusia asociada con el envejecimiento se caracteriza por la instalación gradual y progresiva de hipoacusia sensitivoneural bilateral y simétrica para los tonos de alta frecuencia.

Las glándulas de cerumen que consisten en glándulas sudoríparas modificadas se atrofian y producen un cerumen muy seco lo que tal vez sea parcialmente responsable de la mayor frecuencia de la impacción de cerumen en los ancianos.

Función inmunitaria

La involución del timo se completa alrededor de los 40-50 años, si bien la cantidad total de células T se mantiene invariable, las alteraciones funcionales de las células T helper modifican sus respuestas inmunitarias de los adultos de edad avanzada.

El envejecimiento también se asocia con aumentos de los niveles de varios autoanticuerpos lo que aumenta el riesgo de trastornos autoinmunes.

Función gastrointestinal

La perdida de piezas dentarias es frecuente en un 40-50 % de las personas que integran la población de edad avanzada, las causas principales de estas perdidas dentales son una higiene dental deficiente, caries o la enfermedad periodóntica resultante. La ausencia de piezas dentales puede modificar la dieta y ser causa de desnutrición.

Presbiesofago: termino para designar las alteraciones de la función esofágica como la reducción de motilidad y la relajación inapropiada del esfínter esofágico inferior asociadas con el envejecimiento.

Función renal

Las alteraciones relacionadas con la edad conducen a la disminución de la capacidad de reserva, lo que puede alterar la capacidad renal de mantener homeostasis en presencia de una enfermedad o de una situación de estrés.

La declinación de la masa renal, sobre todo a expensas de la corteza renal. La cantidad total de glomérulos funcionantes disminuyen en un 30-50 % y aumenta el porcentaje de glomérulos escleróticos o anormales.

El flujo sanguíneo promedio de una persona de 80 años es de 300 ml/minuto frente a 600 ml/min en un adulto joven. La función tubular renal declina con la edad, lo que reduce la capacidad de concentrar y diluir la orina en respuesta a modificaciones de la carga de líquidos y electrolitos.

Los ancianos también son mas propensos al desarrollo de hiperpotasemia, puede ser consecuencia de la disminución del IFG, de la reducción de los niveles de renina y aldosterona y de alteraciones del funcionamiento tubular.

La hipopotasemia de debe con mayor frecuencia a trastornos gastrointestinales o al uso de diuréticos.

Función genitourinaria

El musculo liso y el tejido elástico de sostén son reemplazados por tejido conectivo fibroso.

Puede asociarse con el vaciamiento vesical incompleta y una reducción de la fuerza de chorro urinario.

Disminución de la capacidad vesical y un aumento de la frecuencia de la micción.

La hiperplasia prostática benigna (HPB ) puede provocar síntomas obstructivos como hesitación urinaria, retención urinaria y goteo posmiccional; la HPB también puede provocar síntomas irritativos como polaquiuria, nocturia, sensación de micción urgente e incluso incontinencia de urgencia.

Incontinencia urinaria

Definida como la eliminación involuntaria de orina, afecta a mas del 30% de las personas mayores de 60 años que viven en la comunidad a un 50% de los adultos de edad avanzada internados en hospitales y a un 60% de los ancianos que viven en instituciones dedicadas al cuidado de enfermos crónicos.

La incontinencia urinaria puede tener consecuencias deletéreas como aislamiento y vergüenza sociales, depresión y dependencia, desarrollo de erupciones cutáneas y ulceras por compresión y problemas económicos.

La disminución de la capacidad vesical, del tono vesical, esfínterico y la inhibición de las contracciones del detrusor (musculo vesical) combinados con la menor habilidad del sistema nervioso para interpretar las señales vesicales, promueve el desarrollo de incontinencia urinaria.

Inestabilidad y caídas

Los accidentes traumáticos representan la 7 causa de muerte entre los adultos de edad avanzada y las caídas ocupan el 1 lugar en esta categoría.

Huesos que se fracturan con frecuencia humero, la muñeca y la pelvis.

El sistema nervioso central integra los impulsos sensitivos y envía señales hacia los componente efectores del sistema nervioso central integra los impulsos sensitivos y envía a señales hacia los componentes efectores del sistema musculoesquelética cualquier alteración de la función nerviosa puede predisponer a la caída.

Deficiencias sensitivas

La hipoacusia se asocia con disminución de la calidad de vida, depresión, aislamiento y demencia.

La deficiencia visual aumenta el riesgo de caídas, fracturas de cadera, discapacidad física y depresión.

No solo son consecuencias de déficits de las estructuras sensitivas periféricas sino también del procesamiento central de la información proveniente de los sentidos

Se ha sugerido que la ausencia de información sensitiva podría predisponer a trastornos psicológicos.

El 10% de las personas(edad media:75 años) con discapacidad visual severa padecía alucinaciones visuales.

La deficiencia auditivas y visuales pueden ejercer importantes efectos psicológicos en asociación con la demencia.

La sordera a sido asociada con delirios.

Depresión

Se piensa que alrededor del 115% de los adultos de edad avanzada que viven en la comunidad padecen síntomas de depresión.

Los criterios para el diagnostico y el tratamiento de la depresión mayor comprenden al menos 5 de los síntomas mencionados a continuación durante al menos un periodo de 2 semanas:

Depresión del estado de animo o irritación

Perdida del interés de las actividades cotidianas

Modificación del apetito

Trastornos del sueño

Agitación, fatiga y perdida de la energía

Sensación de inutilidad

Autoreproches o sensación de culpa excesiva

Pensamientos suicidas o intentos de suicidio

Los objetivos terapéuticos en los ancianos con depresión consisten en reducir la sintomatología, mejora la calidad de vida, disminuir el riesgo de recurrencias, mejorar el estado de salud general, reducir el costo de los cuidados médicos y disminuir la mortalidad.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) constituyen una clase de antidepresivos (sertalina, paroxetina, escitalopram) sumamente específicos para el bloqueo o la disminución de la receptación de serotonina que no se acompañan del antagonismo de los receptores neurotransmisores ni de efectos cardiacos completos y se administran en una sola dosis diaria.

Las respuestas a los fármacos antidepresivos en dosis terapéuticas por lo general requiere de 4-6 semanas , un paciente con un solo episodio de depresión mayor el tratamiento farmacológico usualmente debe continuar durante al menos 6 meses a un año para prevenir la recidiva y en caso de episodios recurrentes la duración del tratamiento debe extenderse de 2 a 5 años.

Demencia

Afecta a las personas mayores de 65 años en un porcentaje entre 2.5 y 24.6 % y esto aumenta con la edad.

La demencia es un síndrome de alteración persistente adquirida de varios dominios de las esfera intelectual, entre ellos la memoria, el lenguaje, la orientación y visualización espacial y las tareas cognitivas (abstracción, cálculos, juicio y solución de problemas).

Se acompañan de alteraciones del estado anímico y cambios de la personalidad y la conducta.

Puede ser resultado de trastornos como enfermedades neurodegenerativas, vasculares, neoplásicas, desmielinizantes, infecciosas, inflamatorias, toxicas, metabólicas y psiquiátricas.

70% de los adultos de edad avanzada con demencia padecen la enfermedad de Alzheimer.

Se han desarrollado fármacos que inhiben la degradación de la acetilcolina a nivel de la hendidura sinaptica y se ha demostrado que son eficaces para enlentecer la progresión de la enfermedad en algunos pacientes se dispone de 4 fármacos (tacrina, donepezilo, rivastigmina y galantamina).

Son inhibidores de la degradación de acetilcolinesterasa que aumentan la concentracion de acetilcolina en la corteza cerebral mediante la aminoración de la degradación de la ACh liberada por las neuronas indemnes.

Tacrina, es el primer fármaco de esta categoría lanzado al mercado son modestos y el compuesto se ha asociado con efectos colaterales significativos que por lo general impiden su uso.

El donepezilo es un inhibidor de la acetilcolinesterasa mas potente y especifico que además se vincula con efectos colaterales mínimos.

Rivastigmina y galantamina se consideran mas selectivos para la fijación y la inactivación de la acetilcolinesterasa pero su administración en dosis terapéuticas puede ser limitada por los efectos adversos.

Este nuevo enfoque neuroquímico se basa en la presunción de que los trastornos neurodegenerativos estarían relacionados con una sobre estimulación de los receptores de N- Metil-D- Aspartato (NMDA) por el glutamato.

La memantina, un antagonista del NMDA a sido asociada con resultados promisorios.

El termino alteración cognitiva leve(ACL) asociada con el envejecimiento que no cumple con los requisitos, para establecer el diagnostico de demencia.

Los estudios realizados sugieren que la mayoría de los pacientes de ACL evolucionarían a la enfermedad de Alzheimer, los enfoque terapéuticos tienen por finalidad aminorar la progresión del deterioro intelectual.

Delirio

Es un trastorno agudo que se instala en el curso de horas a días y se observa con frecuencia en ancianos internados en hospitales. La prevalencia del deliro varia entre el 14 -56 % entre los adultos de edad avanzada internos en hospitales y llega al 90% entre los ancianos admitidos en hospitales psiquiátricos.

El delirio representa un síndrome mental orgánico caracterizado por una deficiencia cognitiva general, disminución de la atención, disminución del nivel de conciencia, aumento o reducción de la actividad psicomotora y una alteración del ciclo sueño-vigilia.

La causa precisa del delirio se desconoce pero se piensa que seria consecuencia de la disminución de la capacidad del sistema nervioso central del anciano, deficiencias visuales y auditivas., situaciones de estrés psicológico y enfermedades de otros sistemas orgánicos.

La población de edad avanzada representa el grupo mas numeroso de consumidores de fármacos de prescripción y de venta libre.

Los errores en administración en los fármacos y la falta de cumplimiento son fenómenos frecuentes en la población de edad avanzada y varios expertos en la materia estiman que la tasa de problemas de este tipo oscila entre el 25-50% entre los ancianos que viven en la comunidad.

La distribución de los fármacos se modifica sustancialmente, la disminución de la masa corporal magra y de la cantidad de agua corporal total asociada con el envejecimiento determinan que ciertos fármacos hidrosolubles como la digoxina y el propanolol se asocien con un menor volumen de distribución que conduce a una mayor concentracion plasmática para una dosis dada y aumenta la probabilidad de reacciones toxicas.

Los fármacos liposolubles, como el diazepam la distribución es mas amplia y el fármaco se acumula en el tejido adiposo debido al aumento del tejido graso que acompaña al envejecimiento. Estos fenómenos pueden retardar la eliminación del compuesto y conducir a su acumulación con el trascurso del tiempo.

Después de la administración de múltiples dosis, en los ancianos el metabolismo hepático de los fármacos se encuentran alterados debido a la disminución del flujo sanguíneo hepático asociado con la vejez. La eliminación de los fármacos en general depende de la excreción renal, lo que implica que el deterioro de la función renal asociado con el envejecimiento, se recomienda basar las dosis de los fármacos en determinación de las depuraciones de creatinina.

La evolución cuidadosa de la necesidad de utilizar fármacos por parte del profesional de la salud, analizar el régimen de medicaciones actual y las patologías presentes para evitar interacciones entre los fármacos y las enfermedades y efectos adversos. Las dosis deben mantenerse cerca del limite inferior del espectro terapéutico de la frecuencia de administración debe ser la menos posible a fin de simplificar el régimen y facilitar su cumplimiento.

Bibliografía

C.M. Porth, Fisiopatología, Salud enfermedad: un enfoque conceptual, Editorial Medica Panamericana, 7 edición, paginas 47-65.