Captulo 2: GUAS PRCTICAS CLNICAS DE ENFERMEDADES PULPARES Y PERIAPICALES. INTRODUCCINLa prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades del complejo dentino-pulpar y sus manifestaciones periapicales, tienen por objetivo mantener la integridad pulpar y la conservacin de los dientes. Entre la dentina y la pulpa existe un intercambio activo y a travs de ste, la pulpa puede afectarse o la dentina remineralizarse, por lo que la pulpa y la dentina pueden considerarse tejidos interconectados que comparten una funcin importante en la Biologa y Fisiopatologa dentaria, a esta unin se le ha denominado complejo dentino-pulpar. Desde pocas tempranas se ha tratado de proteger la pulpa aplicando diferentes medicamentos en la caries profunda. Al diagnosticar y tratar precozmente una caries o un traumatismo, al realizar una preparacin cavitaria teniendo en cuenta esta relacin dentino-pulpar y al colocar una correcta base intermedia, estamos realizando prevencin de las patologas pulpares y periapicales. En el Siglo I cuando se trabajaba empricamente para aliviar el dolor, se utilizaban diferentes tcnicas como fueron la cauterizacin, la aplicacin de arsnicos y los drenajes, las que se fueron perfeccionando con el tiempo. Ya en 1890 se evidenci la presencia de bacterias en los conductos, que en la actualidad se consideran que es el factor etiolgico principal de las enfermedades pulpares y periapicales. Comienza entonces una nueva etapa, donde se incrementa el uso de diferentes medicamentos muy casticos, la llamada poca de la terapia medicamentosa que se extendi por casi un siglo. Un salto importante lo constituy la aparicin de los rayos X, que mejor notablemente la calidad del diagnstico y tratamiento de las patologas pulpares y periapicales. A partir de la dcada de los aos 80 del pasado siglo, ocurre un cambio radical, pues se reconoce que lo principal es la prevencin de stas afecciones y cuando ya la patologa se instala de forma irreversible, se hace necesario realizar el tratamiento pulporadicular donde la instrumentacin biomecnica de los conductos juega un papel muy importante para lograr el xito del tratamiento y evitar llevar a los mismos sustancias irritantes conservando el fisiologismo de los tejidos, por lo que se evidenci, que es ms importante lo que se elimina del conducto que lo que se lleva a su interior. Se han introducido otras teraputicas que corresponden a la Medicina Natural y Tradicional, como la acupuntura, la homeopata y los fitofrmacos que son de gran utilidad en la eliminacin del dolor, siendo este el sntoma ms frecuente en las patologas pulpares y periapicales. En Cuba el lser teraputico est siendo utilizado como analgsico, antinflamatorio y por su accin regenerativa, a partir de la ltima dcada con resultados satisfactorios. En la actualidad la Endodoncia ha alcanzado un mayor desarrollo tecnolgico con la introduccin de nuevas tcnicas, instrumental y materiales. Entre estos se encuentran la instrumentacin escalonada con limas ms flexibles, los localizadores electrnicos de pice, la instrumentacin mecnica y la gutapercha termoplstica, entre otros. Esta gua nos servir para establecer lineamientos de trabajo, sobre la prevencin y el manejo de la enfermedades de la pulpa y sus complicaciones, conocer las tcnicas ms avanzadas y planificar los recursos necesarios. Nuestro sistema de salud, nico por sus caractersticas, permite la prctica masiva de los tratamientos preventivos y curativos de las enfermedades pulpares y periapicales, por los Estomatlogos Generales Bsicos y por los especialistas de Estomatologa General Integral y en la medida en que seamos capaces de reducir el nmero de extracciones dentarias, nuestros programas de atencin estomatolgica aumentarn en calidad, por lo que se hace necesaria la actualizacin de los profesionales as como la unificacin de criterios en los mismos, para enfrentar las situaciones clnicas que se presenten.

DESCRIPCIN DE LA ENTIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATOMICO Y

FUNCIONALRelacin de la Pulpa con los tejidos periapicales (periodonto y hueso) La pulpa normal est formada por tejido conectivo laxo, fibras colgenas, reticulares y elsticas, fibras nerviosas, abundantes vasos sanguneos y sustancia intercelular, ocupando la cavidad interior del diente, de paredes rgidas e inextensibles. Anatmicamente est dividida en una pulpa coronaria y una radicular, se conecta con el tejido periapical a travs de una amplia variedad de formas de agujeros apicales en la raz. El cemento no se mantiene equidistante del foramen en toda la circunferencia del conducto y el desarrollo radicular suele dar por resultado, un sistema de conductos el cual esta formado por uno principal, laterales, recurrentes y el delta apical. El foramen principal a menudo est a un lado de la raz y no en el pice, presentando un estrechamiento en esta zona, llamada constriccin apical. El complejo biolgico formado por cemento, periodonto y hueso alveolar conforman los elementos tisulares de la histofisiologa apical y periapical. La necesidad de no daar estas zonas durante las maniobras endodnticas es fundamental, dado que all reside el potencial reparador anhelado. El cemento radicular y el hueso alveolar, producidos por el periodonto, desempean una funcin en la cicatrizacin y reparacin, cuya importancia no podr ser igualada por ningn otro material no biolgico. La variabilidad en la situacin del foramen debe ser tenida en cuenta al determinar la longitud del conducto radicular durante la teraputica endodntica, pues una medicin basada en la longitud de la raz y no en la del conducto llevara la instrumentacin y la obturacin mas all del foramen apical hacia el tejido periapical. Cualquier remanente de tejido pulpar se deteriorar despus de la prdida de circulacin y los productos de descomposicin txicos podrn entonces filtrarse hacia fuera y causar una inflamacin del tejido periapical y una posible reabsorcin radicular, la cual se resolver con aposicin de cemento, si se ha resuelto totalmente la infeccin, o de lo contrario se pondr en peligro los resultados de un tratamiento endodntico que pudo haber sido exitoso. Funciones de la pulpa 1. Funcin formativa: La formacin de la raz dentaria, es posterior a la de la corona. En su configuracin y en la del pice, interviene la vaina de Herwig, que es una continuidad del epitelio reducido del esmalte. Mientras los odontoblastos producen dentina en la parte interna, la vaina de Herwig se fragmenta y entre sus clulas epiteliales crecen elementos celulares procedentes del mesnquima del folculo dentario, que iniciarn la aposicin de la matriz cementaria por fuera. Estas clulas reciben el nombre de cementoblastos. El principal producto de elaboracin de los cementoblastos, es el colgeno el cual forma la matriz orgnica cementaria. Una vez depositada cierta cantidad de matriz, se inicia la mineralizacin del cemento. Se entiende por mineralizacin del cemento, el depsito de cristales minerales de origen tisular entre las fibrillas de colgeno de la matriz. Los cristales minerales estn constituidos principalmente por hidroxiapatita y son similares a los del hueso y la dentina. 2. Funcin nutritiva: La pulpa proporciona nutrientes y lquidos hsticos a los componentes orgnicos de los tejidos mineralizados circundantes. 3. Funcin sensorial: La rica innervacin de la pulpa la hace reaccionar frente a cualquier estmulo, siendo la intensidad de esa respuesta mayor que la de cualquier otro tejido de naturaleza conjuntiva. 4. Funcin defensiva: Similar a todo tejido conectivo laxo, la pulpa responde a las lesiones con inflamacin. Los irritantes, cualquiera que sea su origen estimulan una respuesta quimiotctica que impide o retarda la destruccin del tejido pulpar La inflamacin es un proceso de defensa normal del organismo, aunque tambin tiene un efecto destructor si los irritantes nocivos son suficientemente fuertes y permanecen por algn tiempo en los tejidos.

CARACTERIZACION DE LA ENFERMEDAD

Definicin Enfermedad pulpar: Es la respuesta de la pulpa en presencia de un irritante, a la que se adapta primero y en la medida de la necesidad se opone, organizndose para resolver favorablemente la leve lesin o disfuncin ocurrida por la agresin, si sta es grave(como herida pulpar o caries muy profunda) la reaccin pulpar es ms violenta al no poder adaptarse a la nueva situacin, intenta al menos una resistencia larga y pasiva hacia la cronicidad; si no lo consigue, se produce una rpida necrosis y aunque logre el estado crnico perece totalmente al cabo de cierto tiempo. Enfermedad periapical: Comprende las enfermedades inflamatorias y degenerativas de los tejidos que rodean al diente principalmente en la regin apical. La enfermedad pulpar si no es atendida a tiempo o en forma adecuada se extiende a lo largo del conducto y llega a los tejidos periapicales a travs del foramen. Este proceso puede ser de forma violenta, aguda, lenta y generalmente asintomtica, constituyendo entonces proceso crnico. Epidemiologa La mayora de las urgencias en nuestras clnicas estomatolgicas se deben a patologas pulpares y periapicales, pues a pesar de las medidas profilcticas preventivas y curativas en funcin de la caries dental, sta sigue siendo la enfermedad que se encuentra ms diseminada en los seres humanos con una prevalencia promedio del 90 %. Su comportamiento vara entre los pases influyendo el estilo de vida, el medio y el sistema de salud. Por lo tanto, hasta el presente la caries dental ha sido el factor etiolgico ms frecuente en la incidencia de la enfermedad pulpar, sin embargo los traumatismos dentarios aumentan de manera considerable, y es posible que en el futuro se conviertan en el factor etiolgico nmero uno de la prdida de tejido pulpar. Los aspectos epidemiolgicos de la patologa pulpar y periapical no han sido muy desarrollado por los investigadores y no existe ninguno en Cuba, por lo cual se hace necesario un estudio de este tipo en nuestro pas. Clasificacin de los Estados Pulpares y Periapicales Existen diferentes clasificaciones de los estados pulpares las cuales se han realizado teniendo en cuenta los procesos inflamatorios, las manifestaciones anatomo-patolgicas y las caractersticas clnicas. En esta gua hemos decidido utilizar una clasificacin fundamentada exclusivamente en la sintomatologa clnica y el examen radiogrfico con el fin de que resulte sencilla y prctica al diagnosticar y seleccionar la teraputica adecuada. 1) Pulpitis inicial (Pulpitis reversible). K04.00 Hiperemia pulpar. Pulpitis transitoria. 2) Pulpitis aguda irreversible. K04.01 Pulpitis serosa. Pulpitis supurada. K04.02 3) Pulpitis crnica irreversible. K04.03 Ulcerosa. Hiperplsica 4) Reabsorciones patolgicas de los dientes. K03.3 Reabsorciones externas. K03.30 Reabsorciones internas, granuloma interno o mancha rosada. K03.31 5) Necrosis pulpar. K04.1 6) Degeneracin de la pulpa. K04.2 Calcificaciones. 7) Procesos periapicales agudos. K04.4 Periodontitis apical. Absceso agudo. K12.2 8) Procesos periapicales crnicos. Absceso crnico. K04.6 Granuloma apical. K04.5 Quiste apical. K04.8

Factores de Riesgo: Ver factores de riesgo en las Guas Prcticas de caries en lesiones traumticas de los dientes. Etiologa de la entidad Las principales causas que ocasionan las patologas pulpares son: a) Irritantes microbianos b) Irritantes mecnicos, trmicos, qumicos y elctricos c) Lesiones traumticas d) Enfermedad periodontal Existen adems factores predisponentes: a) Enfermedades sistmicas. b) Carencias nutricionales. c) Alteraciones hormonales. Fisiopatologa La pulpa est constituida por un tejido conjuntivo que llena todo el interior del diente, muy vascularizado y sensible. El estroma conjuntivo sostn de la pulpa, es un tejido laxo. La distribucin de las clulas y fibras varan con la edad, en los dientes ms viejos la cmara pulpar est reducida. La composicin de la dentina es del 30 % de materia orgnica y agua y un 70 % de materia inorgnica, sin embargo los odontoblastos se encuentran en la periferia de la pulpa con sus prolongaciones odontoblsticas (fibras de Tomes), las que se encuentran en el interior de los tbulos dentinarios pero stas solo se proyectan hasta un 1/3 del canalculo dentinario. Alrededor de ellos se encuentra un espacio que contiene fluido intersticial y sustancia orgnica que rodea los tbulos dentinarios y forma la dentina peritubular, la intertubular se encuentra entre un tbulo y otro. La predentina es la parte ms cercana de la pulpa y se forma durante toda la vida. En la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas que se diferencian segn su velocidad de conduccin: las fibras nerviosas A y las fibras C. Las A se encargan de transmitir el primer dolor agudo y bien localizado (conduccin rpida), las que interactan con las fibras de Tomes en la transmisin del dolor en la dentina. Las fibras C estn relacionadas con la transmisin del segundo dolor sordo continuo e irradiado propio de la pulpitis. Los abundantes vasos sanguneos permiten el desarrollo de la microcirculacin pulpar, la cual tiene gran importancia debido a su funcin de transportar nutrientes a los tejidos y eliminar productos metablicos de desechos, por tanto la fisiologa tisular depende del proceso circulatorio de transporte. Las alteraciones de las funciones circulatorias fomentan procesos patolgicos. Pueden ocurrir ajustes compensatorios u homeostticos. Esto ocurre en la hiperemia pulpar en la cual aumenta la velocidad de la sangre circulante pero no la cantidad, por lo que los mecanismos de esfnter, que tiene esta microcirculacin, permiten que la pulpa regrese a su estado normal una vez eliminada la causa. Cuando esto no ocurre y contina la agresin pulpar comienza un estado verdaderamente inflamatorio en el que la vasodilatacin causa incremento en la presin intravascular y permeabilidad capilar, hechos que favorecen la filtracin y el edema. La micropinocitosis comprende transporte lento pero activo de protenas. Se ha confirmado tambin la naturaleza bidireccional del proceso. El manto capilar es extenso. En ciertas formas de choque los capilares se dilatan, la sangre pasa al manto capilar y disminuye la cantidad en la circulacin general, los sntomas solo se alivian cuando la sangre regresa a esta circulacin. Si esto no ocurre estamos en presencia de una patologa pulpar irreversible. Todo esto es regulado por el sistema nervioso ya que cada endotelio capilar est inervado por una fibra nerviosa. Las fibras nerviosas simpticas (adrenrgicas) liberan noradrenalina que constrien los vasos y las fibras parasimpticas (colinrgicos) descargan acetilcolina que los dilatan. Diversos estudios indican que el sistema vasoconstrictor adrenrgico-simptico produce cambios en la hemodinmica sistmica, alterndose tambin la circulacin pulpar y en dependencia de la resistencia del tejido, se desencadena un proceso agudo o crnico. Cuando es mayor la resistencia que la agresin se instala una enfermedad crnica que puede llevar a la muerte de la pulpa o necrosis pulpar, con una posterior complicacin periapical si esta etapa no se atiende adecuadamente. Este contenido necrtico puede pasar a la regin periapical y ocasionar enfermedades, lo cual depende de la resistencia del individuo y de la agresividad del agente, las que se pueden clasificar en agudas y crnicas.

PROMOCION Y PREVENCINLa promocin de salud debe ser realizada por todas las especialidades estomatolgicas, pues cuando elevamos el nivel de Educacin para la Salud, en nuestra actividad diaria estamos previniendo las enfermedades que afectan el complejo bucal. Estas actividades educativas se realizan de forma individual y colectiva, mediante la comunicacin cara a cara y grupal en los grupos priorizados y la poblacin en general. Las acciones de promocin y prevencin son menos complejas para el paciente, y resultan ms econmicas en la atencin a la poblacin. El objetivo es desarrollar actividades especficas de prevencin contra la caries, los traumatismos y algunas disfunciones oclusales como sobrecargas e interferencias, considerados stos factores como los principales en la etiologa de las enfermedades pulpares y periapicales. La caries dental acta como irritante microbiano, siendo una de las principales causas de agresin al complejo dentino-pulpar la presencia de las bacterias y sus toxinas, la cual es considerada actualmente como la mayor responsable de la inflamacin pulpar. Cuando este tejido ricamente vascularizado es agredido, responde con seales o signos caractersticos, como el dolor, considerando que la pulpa se encuentra dentro de cavidades inextensibles, a diferencia de otros tejidos. El dolor es el sntoma de alerta, que el organismo ha sido atacado y la pulpa ha llegado a su lmite de tolerancia fisiolgica, y en este caso se impone un tratamiento conservador. En la mayora de los casos con una simple remocin del tejido cariado y la proteccin adecuada, se soluciona el cuadro clnico de dolor. El tratamiento preventivo estar encaminado a la proteccin del complejo dentino-pulpar, con la interposicin de un material entre el tejido dentario y la restauracin, adems es importante tener en cuenta las maniobras clnicas que se realizan durante la preparacin cavitaria, las sustancias y materiales que se utilizarn para proteger este rgano dentino-pulpar que incluyen, la restauracin definitiva y la temporal. Si los procederes no son los adecuados, estos pueden actuar como irritantes pulpares causando verdaderas iatrogenias por lo que al realizar un tratamiento restaurador debemos considerar los siguientes aspectos: a) Irritantes fsicos. - Calor friccional. - Desecamiento de la dentina. - Profundidad excesiva. - Presin del condensado. - Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto prematuro). - Anclaje dentario b) Irritante qumicos. - Antispticos o limpiadores para eliminar el barrillo dentinario. - cidos, primer y adhesivos. - Materiales de proteccin y restauracin. c) Irritantes bacterianos. - Restos de tejido cariado. - No eliminacin de barro dentinario. - Filtracin marginal. Nota: Ver preparacin cavitaria en Gua prctica de caries.

Hiperestesia Dentinaria: Su tratamiento constituye una accin preventiva contra las enfermedades pulpares.Definicin La hiperestesia dentinaria se define como una respuesta exagerada frente a los estmulos sensitivos, tctiles, trmicos, qumicos u homeostticos, que afectan a la dentina expuesta con tbulos abiertos y permeables. Se presenta como una sensacin dolorosa de intensidad variable, desde leve a moderada, que puede llegar a convertirse en una molestia constante. Cualquier alteracin del complejo dentino-pulpar, si no es tratada puede actuar como irritante y desencadenar un proceso inflamatorio pulpar. Es una afeccin comn, por lo que un gran nmero de pacientes acuden a la consulta aquejados de ella.

Etiologa Diversas son las causas que producen la exposicin dentinaria: Tcnica de cepillado incorrecto. Uso de pastas dentales abrasivas. Erosin qumica. Abrasin y atricin. Frenillos patolgicos. Disfuncin oclusal. Movimientos ortodncicos incorrectos. Mala posicin dentaria. Mala higiene bucal. Algunos tipos de dieta. Diagnstico clnico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor Caractersticas del dolor: - Sensacin dolorosa a los estmulos sensitivos. - Dolor punzante. - Tolerable por el paciente y de poca carga funcional. - Se localiza con precisin. - La sensacin dolorosa rpidamente al cesar el estmulo. - No hay antecedentes de dolor espontneo. Examen clnico: - Recesin gingival con dentina cervical expuesta. - Lesiones cervicales de abrasin, erosin y atricin con dentina expuesta. - Secuela de trauma. - Cspides agrietadas. - Complicacin de Ciruga periodontal. - Consecuencia de un raspado y alisado de la superficie radicular. - Disfuncin oclusal. - Bruxismo. Transiluminacin: - Translcida. Pruebas elctricas: - Positiva. Sensibilidad aumentada. Pruebas trmicas: - Positiva. Sensible al calor y al fro. Percusin: - Negativa. Examen radiogrfico - Solo es til para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiogrficas. TRATAMIENTO: Diversos agentes se utilizan que teniendo en cuenta el modo de accin son: - Reducir la solubilidad del calcio. - Ocluir los tbulos dentinarios. - Estabilizar la membrana celular para reducir los potenciales de accin que desencadenan la respuesta de dolor. Se han utilizado diferentes desensibilizantes como fenoles, sales de estroncio, nitrato de plata, formaldehdo, oxalato de potasio, y flor en diferentes formas y concentraciones. La tendencia actual del tratamiento de la hiperestesia dentinaria est encaminada a: - Obturacin mecnica de los tbulos mediante selladores dentinarios. Lacas o barnices.

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Adhesivos dentinarios. Estimular la formacin de dentina reparativa para obliterar los tbulos. Laserterapia. Combinacin de ambas, laserterapia con flor. Tcnica operatoria. Aislamiento relativo del diente. Secado con algodn o aire suave sobre la zona a tratar. Aplicacin de flor en solucin, barniz o gel. Aplicacin de laserterapia en la zona afectada. Indicar al paciente no ingerir alimentos hasta pasada 2 horas, y no cepillar la zona tratada hasta las 12 horas Realizar diariamente o en das alternos de 3 a 5 sesiones. Obturacin con resina cuando la prdida de tejido es considerable o existe recidiva despus de los tratamientos aplicados.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULPARES.El diagnstico preciso de la enfermedad pulpar y periapical es la fase ms importante del tratamiento endodntico en el que se evalan los factores sistmicos y locales. Este se logra a travs de los mtodos de diagnstico. - El interrogatorio nos da la historia de la enfermedad y sntomas que sufre el paciente. - Examen clnico extraoral: cara, labios y cuello. - Examen clnico intraoral: inspeccin de tejidos duros y blandos, palpacin, percusin, movilidad y sondaje. - Existen adems los medios auxiliares para el diagnstico muy utilizados en Endodoncia pues son de gran utilidad: Radiografas. Pruebas de vitalidad: mecnica, trmica y elctrica. Transiluminacin. Test anestsico.

I) Pulpitis inicial (Pulpitis reversible). K04.00A) Hiperemia Pulpar. Estamos en presencia de una pulpitis inicial reversible cuando se altera la microcirculacin en el tejido pulpar y aumenta la velocidad de la sangre circulante, cuando los sntomas y signos clnicos se corresponden con una hiperemia. Es un estado pre-inflamatorio que denota una congestin sangunea y constituye una seal de alerta que indica que la resistencia de la pulpa ha alcanzado el lmite mximo de tolerancia fisiolgica, la respuesta dolorosa ocurrir frente a los estmulos mecnicos, trmicos y elctricos. Si en este momento, no se elimina la causa que ocasion este estado y continua la irritacin de la pulpa, pasar a una pulpitis irreversible. Diagnstico clnico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor Caractersticas del dolor: - Sensacin dolorosa a los cambios trmicos (fro y calor). - Tiempo refractario de la sensacin dolorosa es mnimo y sta desaparece rpidamente al cesar el estmulo. - No hay antecedentes de dolor espontneo. Examen clnico: - Evidencia de caries, recidiva u obturacin defectuosa. - Secuela de trauma. - Cspides agrietadas. - Lesiones cervicales con dentina expuesta.

- Enfermedad periodontal. - Disfuncin oclusal. - Bruxismo. Transiluminacin: - Translcida. Pruebas elctricas: - Positiva. - Sensibilidad aumentada. Pruebas trmicas: - Positiva. - Sensible al calor y al fro. Percusin: - Negativa. Examen radiogrfico: - Solo es til para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiogrficas. TRATAMIENTO: 1) Eliminar la causa: a) Caries Caries grado II: Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar y obturacin definitiva. Caries grado III: Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar y obturacin definitiva. Caries grado IV: Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar, (recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio) y obturacin definitiva. b) Microfiltraciones: Retirar obturaciones, evaluar el tejido remanente, colocar base intermedia y obturacin definitiva. c) Traumatismos: Proteccin del complejo dentino pulpar y obturacin definitiva. 2) Laserterapia: aplicacin de lser en la cavidad despus de retirar el tejido cariado, la obturacin con filtracin, o evaluado el diente traumatizado y aplicar en la proyeccin del pice radicular. B) Pulpitis Transitoria. Es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso inflamatorio amplio y se detectan clulas inflamatorias crnicas en el tejido, pero no en suficiente magnitud como para considerar la existencia de exudado, sta se clasifica como una etapa transitoria. Diagnstico clnico Interrogatorio: a pacientes y familiares. Refiere: Dolor Caractersticas del dolor: - Dolor transitorio de leve a moderado que puede aparecer espontneo aunque no sea continuo. - Sensacin dolorosa a los cambios trmicos y otros estmulos. - Tiempo refractario mayor que en la hiperemia, la sensacin dolorosa demora un tiempo en desaparecer. - Dolor que desaparece con analgsicos. Examen clnico: - Evidencia de caries, recidiva de caries u obturaciones defectuosas. - Secuela de trauma dentario. - Tratamientos operatorios realizados. - Abrasin o atricin. - Enfermedad periodontal. - Disfuncin oclusal. - Bruxismo.

Pruebas elctricas: - Hipersensible. Pruebas trmicas: - Hipersensible al fro. Percusin: - Negativa. Examen radiogrfico: - Solo es til para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiogrficas. TRATAMIENTO 1) Eliminar la causa. - Eliminar la caries. - Retirar obturacin con filtracin. - Tratar la lesin traumtica. - Tratar la abrasin o atricin. - Ajuste oclusal. - Tratamiento del bruxismo. - Tratar o remitir la enfermedad periodontal. 2) Sedacin pulpar. - Durante 48 horas con cura de oxido de zinc y eugenol. - Acupuntura: Ig 4, Ig 19, Ig 20, Id 18, E 2, 3, 4, 5, 6, 7, 43, 44; Vc 24, Vg 26. - Digitopuntura: aplicar fuerte presin en los puntos acupunturales antes descritos. - Auriculopuntura: puntos de analgesia dental superior e inferior, mandbula o maxilar, ansioltico y shenmen. - Propleos: se coloca mota de tintura de propleos al 5% durante 5 minutos. - Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Belladona, Coffea, Chamomilla, Lachesis, Bryonia, Pulsatilla, Stafisagria, Kreosotum, Magnesia phosphorica. - Sugestin e Hipnosis: se utilizarn tcnicas de sugestin para disminuir el dolor y ayudar a la cooperacin del paciente durante el tratamiento. 3) Laserterapia. - Se aplica en la cavidad antes de realizar la obturacin definitiva. - Se aplica en la proyeccin del pice radicular. 4) Pulpotoma. De no remitir la sintomatologa dolorosa con las teraputica anteriores se realizar una pulpectoma cameral o pulpotoma con el objetivo de mantener la pulpa de los conductos radiculares vitales, mediante la amputacin coronal y la aplicacin de un medicamento que desinfecte y fije el remanente pulpar sin desvitalizar el tejido. Esta tcnica consiste en extirpar la totalidad de la pulpa coronal, y dejar intacto el tejido vital de los conductos radiculares, los muones de la pulpa radicular amputada se cubren con un medicamento que propiciar la cicatrizacin o fijacin del tejido mas all de la interfase apsito medicamentoso y mun pulpar. Antes de decidir la aplicacin de esta teraputica ser necesario evaluar los signos clnicos y la edad del paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos: Sangramiento normal (Que no exceda 5 min). Caractersticas del tejido pulpar remanente (no licuefaccin). Grado de destruccin coronaria, con posibilidad de restauracin. Valoracin del medicamento a utilizar segn la edad. Indicaciones: - Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar. - En dientes permanentes inmaduros. Tcnica operatoria para la realizacin de la Pulpotoma: Radiografa periapical previa y diagnstico.

Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. Eliminar caries remanente. Aislamiento absoluto. Acceso cameral. Amputacin y remocin de la pulpa cameral con fresa redonda # 5 o discoide (cucharilla con filo). Lavado con solucin salina o agua destilada. Hemostasia con mota de algodn estril. Laserterapia. Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente. Seleccin del medicamento a utilizar para la proteccin pulpar: - Hidrxido de calcio (molares permanentes jvenes e incisivos traumatizados con pices inmaduros). - Formocresol diluido a la quinta parte por 5 minutos (molares permanentes en adultos). - Otros como el glutaraldehido al 2 %, el sulfato frrico. Radiografa de comprobacin. Colocacin de base intermedia y restauracin. Controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses hasta el ao.

II) Pulpitis irreversible aguda. K04.01Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor intenso. Se incluye dentro de este aspecto, por tener similares caractersticas e igual tratamiento la clasificacin de Pulpitis Supurativa (K04.02) de acuerdo a la Tercera Clasificacin Internacional de Enfermedades referida al inicio de este Captulo. Diagnstico clnico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor Caractersticas del dolor: - Espontneo y provocado, de moderado a severo. - Pulstil. - Constante y persistente. - Irradiado en los estados iniciales de la inflamacin pulpar. - Localizado en los estados avanzados de la inflamacin pulpar. - Aumenta con los cambios posturales. - Prolongado despus de la prueba trmica. - Aumenta con el calor y disminuye con el fro. - Pueden existir perodos de alivio. Examen clnico: Caries. Restauraciones profundas. Secuela de trauma dentario. Ex posiciones pulpares. Dientes agrietados. Enfermedad periodontal. Disfuncin oclusal. Bruxismo. Transiluminacin: Translcida. Pruebas elctricas: - Positiva. - Sensibilidad aumentada o disminuida de acuerdo a la severidad del dao pulpar.

Pruebas trmicas: Positiva. Sensible al calor y al fro. Percusin: - Negativa. - Cuando la pulpa esta inflamada en su totalidad y en un perodo muy avanzado de la afeccin, pudiera ser positiva pues ya es inminente el paso de la inflamacin a los tejidos apicales. Examen radiogrfico: - No se observan cambios radiogrficos, solo si existe una lesin de caries o recidiva de caries bajo una obturacin prxima a la cmara pulpar. TRATAMIENTO: - El tratamiento indicado es radical total: la biopulpectoma (ver tcnica ms abajo), la que se debe realizar en una sola sesin. - Pulpotoma: como una solucin temporal ante lo imposibilidad de realizar la biopulpectoma. (No es lo ms indicado). - Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: Se puede utilizar para lograr la analgesia del diente, en los puntos descritos (Ver Gua de Caries) - Hipnosis y sugestin: ayuda a lograr la cooperacin del paciente en el tratamiento Biopulpectoma Es la extirpacin total del tejido pulpar vital afectado, la preparacin y acondicionamiento del sistema de conductos y la obturacin del mismo con un material que cumpla los requisitos de biocompatibilidad a la vez que logre un sellado hermtico tanto en longitud como en ancho. Tcnica operatoria para la realizacin de la Biopulpectoma (Tratamiento Pulpo Radicular): Radiografa periapical y diagnstico. Anestesia del diente a tratar. Eliminacin de tejido carioso. Conformacin de la cavidad del acceso cameral, hasta dentina profunda a alta velocidad. Aislamiento absoluto y aseptizacin del campo operatorio. Acceso a la cmara pulpar a travs de la dentina con fresa redonda a baja velocidad en sentido al eje longitudinal del diente buscando la entrada del o de los conductos. Rectificacin y destechado de la cmara con fresa redonda y utilizacin de la fresa Gates para lograr el desgaste compensatorio que permita el acceso directo a los conductos. Conductometra con Rx comprobatorio. Pulpectoma total con limas del grosor adecuado. Preparacin biomecnica hasta eliminar la zona de predentina con limas Hedstrm o limas K, sin deformacin del conducto. Irrigacin con soluciones inocuas como suero fisiolgico, agua destilada estril, agua de cal o hipoclorito de sodio al 0,5% (solucin Dakin). Se utilizar la solucin quelante de EDTA (sal sdica del cido dietil amino tetractico) en aquellos conductos constrictos para facilitar la instrumentacin y en todos los dientes con la ltima lima para eliminar el barro dentinario de las paredes del conducto lo que favorece la accin medicamentosa y permite un mejor sellado. El EDTA se llevar al conducto en forma de gotas, humedeciendo la lima en la solucin o gel. Al terminar la instrumentacin se irriga abundantemente, se aspira y seca el conducto con conos de papel estril. Se procede a la obturacin del conducto con conos de gutapercha y cemento sellador utilizando tcnica de condensacin lateral, combinada con la vertical o gutapercha termoplstica u otro tipo.

Se realiza Rx comprobatorio. De no poder concluirse el tratamiento, se coloca una bolilla de algodn estril seca o cura de hidrxido de calcio en el conducto y obturacin temporal de cemento de policarboxilato o materiales de obturacin temporal que no contengan eugenol, hasta su prxima visita. Se archivan las radiografas realizadas durante el tratamiento. Se evoluciona realizando controles clnicos y radiogrficos a los tres, seis y doce meses.

III) PULPITIS CRNICA IRREVERSIBLE K04.03.Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor moderado o ligero. Se presenta en la evolucin de una pulpitis reversible con resistencia a la agresin, de baja intensidad y larga duracin apareciendo una ulcera o un tejido hiperplsico en el tejido pulpar. Diagnstico clnico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor Caractersticas del Dolor: - Ocasional localizado. - Leve de corta duracin. - Aumenta con la presin sobre el tejido pulpar expuesto. - Puede presentar molestias con los cambios trmicos. Examen clnico: - Exposicin pulpar de larga evolucin por caries crnica o fractura coronaria. - Pulpa ulcerada color oscuro. - Pulpa hiperplsica, en forma de coliflor de color rojo plido. - Restauracin profunda sobre una exposicin pulpar. - Diente con antecedentes de pulpitis reversible. Transiluminacin: Translcida Pruebas elctricas: Positiva. Sensibilidad disminuida. Pruebas trmicas: Aumento discreto a los estmulos trmicos. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: - No se observan cambios radiogrficos, solo si existe una lesin de caries o fractura coronaria que se comunica con la cmara pulpar. TRATAMIENTO El tratamiento es radical total, es decir una biopulpectoma (descrita anteriormente). Si la formacin radicular es incompleta se realizar la pulpotoma o pulpectoma cameral con hidrxido de calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la formacin radicular. Hipnosis y sugestin: para ayudar en la cooperacin del paciente durante el tratamiento. Tcnica operatoria para la ejecucin de la Pulpotoma o pulpectoma cameral en presencia de un polipo pulpar o lcera: Radiografa periapical previa y diagnstico. Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. Retirar, si existiera, el plipo pulpar con bistur, cucharilla, cureta periodontal o alta velocidad. Eliminar caries remanente. Aislamiento absoluto.

Acceso cameral. Amputacin y remocin de la pulpa cameral. Lavado con solucin salina o agua destilada. Hemostasia con mota de algodn estril. Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente. Laserterapia. Seleccin del medicamento a utilizar para la proteccin pulpar: Radiografa de comprobacin. Colocacin de base intermedia y restauracin. Controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses hasta el ao.

IV) REABSORCIONES PATOLGICAS DE LOS DIENTES. (K03.3)La reabsorcin afecta al cemento, la dentina, o ambos en la zona radicular de los dientes puede ser interna o externa o apical.

A) Reabsorciones radiculares externas. (K03.30)Diagnstico clnico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: No hay dolor. Asintomtico. Examen clnico: - Secuela de trauma dentario. - Por presin ejercida sobre la raz. Disfuncin oclusal. Tratamiento ortodncico. Erupcin dentaria de dientes incluidos. Quistes o tumores. - Caries, obturaciones profundas y exposiciones pulpares. - Enfermedad periodontal. Prueba elctrica: - Positiva o negativa segn el estado pulpar. Prueba trmica: - Positiva o negativa segn el estado pulpar. Percusin: - Negativa. Si existe comunicacin con el periodonto puede responder a la percusin horizontal. Examen radiogrfico: - Se observa rea radiolcida que compromete la anatoma radicular. TRATAMIENTO - Eliminar los factores etiolgicos. - Tratamiento pulporadicular total. - Aplicacin de laserterapia con parmetros regenerativos. - Colocar apsitos de hidrxido de calcio. - Obturacin convencional del conducto con gutapercha. - Evolucin del paciente hasta 5 aos. - Homeopata: se indicar previa repertorizacin del paciente.

B) Reabsorciones radiculares internas. (K03.31)Diagnstico clnico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: No dolor Caractersticas del dolor: asintomtico por lo general. solo aparece dolor cuando hay perforacin.

Examen clnico: caries. obturaciones profundas. exposiciones pulpares. secuela de trauma dentario. mancha rosa si se localiza a nivel cameral. Pruebas elctricas: Sensibilidad disminuida. Pruebas trmicas: - Sensibilidad disminuida. Percusin: - Negativa. Si existe comunicacin con el periodonto puede responder a la percusin horizontal. Examen radiogrfico: - Se observa una imagen radiolcida de aumento de tamao en la cmara o en el conducto radicular, de densidad uniforme, mrgenes lisos, definidos y distribucin asimtrica. - La lesin no se desplaza al variar la angulacin horizontal de los Rayos x. TRATAMIENTO Eliminar los factores etiolgicos. Tratamiento pulporadicular total. Durante la instrumentacin irrigar con hipoclorito de sodio al 5% con el objetivo de eliminar el tejido granulomatoso del rea de la reabsorcin donde la lima no tiene acceso. Aplicacin de laserterapia con parmetros regenerativos (intraconducto). Colocar hidrxido de calcio realizando varios apsitos, remineralizndose as, las zonas afectadas de las paredes del conducto y detener el proceso de reabsorcin. Tcnica de obturacin de conducto con gutapercha termoplstica, preferentemente. Evolucin del paciente hasta 5 aos. Homeopata: se indicar previa repertorizacin del paciente.

NECROSIS PULPAR K04.1Es la muerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que progresivamente invade a la pulpa hasta su destruccin total, pudiendo existir o no presencia de bacterias. Diagnstico clnico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: No se presenta dolor como signo principal. Caractersticas del Dolor: - Asintomtico por lo general. - Slo aparece dolor cuando hay expansin de los gases del conducto hacia la regin apical. Examen clnico: Pueden aparecer una o ms de las siguientes manifestaciones. Caries. Obturaciones profundas. Exposiciones pulpares. Secuela de trauma dentario. Puede presentarse discromia. Disfuncin oclusal. Bruxismo. Pruebas elctricas: Negativa. Si hay productos de liquefaccin podr presentar respuesta positiva dbil falsa - En dientes multiradiculares puede ser positiva falsa donde no hay necrosis simultnea en todos los conductos, donde existen

fibras C remanentes en la porcin apical de un conducto necrtico y la consecuente estimulacin de fibras del periodonto a la prueba elctrica. Pruebas trmicas: - Positiva al calor. Percusin: Negativa . Positiva cuando se encuentra afectado el ligamento periodontal. Examen radiogrfico: - No se observa alteraciones periapicales. Caries u obturacin profunda. TRATAMIENTO Necropulpectoma con la tcnica convencional, se realiza en una sola sesin de tratamiento. De no realizarse en la misma sesin, se colocar una cura medicamentosa con hidrxido de calcio hasta realizar la obturacin definitiva del conducto. En los dientes con pice abierto se realizar la apicoformacin o tcnica de Franz (Ver Gua de Traumatismos Dentarios y Faciales). Cuando no se logre el cierre apical se har relleno retrgrado. Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para lograr la analgesia y lograr la cooperacin del paciente. (Ver Gua de Caries). Homeopata: phosphorus, mercurios solubilis, mercurios vivus, silicea, mezerium. Hipnosis y sugestin: para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del paciente.

DEGENERACIONES DE LA PULPA (K04.2): CALCIFICACIONES.Las degeneraciones son el producto del metabolismo perturbado en que las sustancias que deban ser catalizadas permanecen en el protoplasma celular provocando modificaciones cualitativas del mismo, resultando que el tejido pulpar es reemplazado por tejido calcificado, pueden presentarse en forma de ndulos pulpares los cuales se pueden encontrar en la corona o en los conductos radiculares, situados en las paredes u obliterndolos parcial o totalmente. Interrogatorio: a pacientes y familiares -Historia de Infecciones. -Historia de Traumatismos. Caractersticas del dolor: - Generalmente asintomtico aunque puede causar dolor irradiado al comprimirse las fibras nerviosas pulpares. Examen clnico: - Caries. - Obturaciones profundas o sin base intermedia. - Exposiciones pulpares. - Secuela de trauma dentario. - Enfermedad periodontal. - Necrosis, tratamiento endodntico sin concluir. - Discromia. Pruebas elctricas: - Sensibilidad disminuida o negativa. Pruebas trmicas: - Sensibilidad disminuida o negativa. Percusin: - Negativa. Si existiera complicacin periapical puede responder a la percusin. Transiluminacin: - Si es precoz translcida, pero si es total hay cambio de color al amarillo tenue. Examen radiogrfico: - Pueden observarse zonas radiopacas en la cmara pulpar o en el conducto radicular,

encontrndose desde ndulos hasta la obliteracin parcial o total del conducto. TRATAMIENTO: - Pulpotoma. (cuando el ndulo se localiza en cmara pulpar) - Pulpectoma. (si la calcificacin permite el acceso al conducto). - Observacin clnica y radiogrfica ( conducto calcificado totalmente) - De existir lesin periapical con manifestaciones clnicas se proceder a valorar una conducta quirrgica. - Homeopata: se indicar previa repertorizacin del paciente.

PROCESOS PERIAPICALES AGUDOS (K04.4)A) Periodontitis apical.La invasin de los tejidos periapicales por los microorganismos produce periodontitis apical, aunque puede ocurrir sin presencia de bacterias y en este caso es casi siempre traumtica. Diagnstico clnico. Interrogatorio: a pacientes y familiar Refiere: - Dolor al contacto. - Sensacin de diente extrudo. Caractersticas del dolor: - Espontneo o provocado. - Moderado, localizado y pulstil. Examen clnico: - Caries u obturaciones. - Secuela de trauma dentario. - Accidentes operatorios o en el tratamiento pulporadicular que pueden ser mecnicos o medicamentosos. - Movilidad dentaria. - Disfuncin oclusal. - Bruxismo. Prueba elctrica: Negativa o positiva. Prueba trmica: - Negativa o positiva. Percusin: - Positiva. Examen radiogrfico: - Aumento del espacio periodontal. TRATAMIENTO: - Eliminar la causa. - Reposo masticatorio por una semana. - Analgsicos. - Laserterapia. - Tratamiento pulporadicular si hay necrosis pulpar. - Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para lograr la analgesia y lograr la cooperacin del paciente. (Ver Gua de Caries). - Tcnicas elctricas: electroestimulacin aplicada a las agujas y electromagnetoterapia. - Homeopata: Hepar sulphur, silicea, rnica, y myristica sebifera. - Hipnosis y sugestin: para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del paciente.

B) Absceso agudo: absceso dentoalveolar (K04.6 con fstula) (K04.7 sin fstula)Se caracteriza por la presencia de coleccin purulenta iniciada a nivel de los tejidos periapicales de un diente. Diagnstico clnico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: - Dolor al contacto. - Sensacin de diente extrudo. Caractersticas del dolor: - Dolor espontneo y provocado. - Intenso, localizado y pulstil.

Examen clnico: - Caries u obturacin. - Secuela de trauma dentario - Extrusin dentaria. - Movilidad dentaria. - Edema apical. - Disfuncin oclusal. - Bruxismo. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Positiva. Percusin: - Positiva. Examen radiogrfico: - Aumento del espacio periodontal. TRATAMIENTO: El tratamiento se ejecutar de acuerdo a la fase clnica en que se encuentre el absceso. 1. Fase inicial del cuadro clnico, cuando no hay edema visible ni toma del estado general y los sntomas son similares a la periodontitis apical. - Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constriccin (lnea CDC), con abundante irrigacin. - Coloca cura medicamentosa. - Sellado del conducto. - Indicacin de antibiticos y analgsicos. - Laserterapia. - Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para lograr la analgesia y lograr la cooperacin del paciente. (Ver Gua de Caries). - Tcnicas elctricas: electroestimulacin aplicada a las agujas y electromagnetoterapia. - Homeopata: Hepar sulphur, silicea, rnica, y myristica sebifera. - Hipnosis y sugestin: para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del paciente. 2. Cuando el paciente acude con inflamacin evidente, dolor y presencia o no de sntomas generales. - Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constriccin (lnea CDC), con abundante irrigacin. - Irrigar, dejar abierto por 72 horas. - Indicacin de antibiticos y analgsicos. - Acupuntura: se utilizarn los puntos segn la zona dental para aliviar el dolor, (Ver Gua de Caries) pudiendo agregar Vg 14, Ig 11, E-36, B 6. En casos ms severos se podrn utilizar tambin B-5, Vb 43, V 67 y R 7. - Auriculopuntura: (ver Gua de Caries) - Fitoterapia: colutorios de Calndula o Llantn Mayor 3 veces al da. - Propleos: en la fase inicial para irrigar el conducto, tintura de propleos al 5% en solucin acuosa. - Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar hepar sulphur, silicea, lachesis, pyrogenium, tarntula cubensis, myristica sebifera y antharacinum. - Sugestin e Hipnosis: para aliviar el dolor y lograr la cooperacin del paciente en el tratamiento.

PROCESOS PERIAPICALES CRNICOS.Se presentan como una respuesta inflamatoria crnica, a consecuencia de la contaminacin bacteriana y sus toxinas que provienen de un conducto radicular con necrosis pulpar, que actan como verdaderos irritantes y forman acmulos de clulas inflamatorias en la zona apical, a esto se asocia la capacidad inmunolgica del paciente, por reaccin de algunas inmunoglobulinas que pueden iniciar el dao tisular. Dentro de estos procesos inflamatorios se encuentran: a) Absceso crnico. b) Granuloma apical. c) Quiste apical.

A) ABSCESO CRNICO (K04.6)Proceso inflamatorio crnico de poca virulencia y larga duracin en el que existe una invasin de microorganismos al peripice que se localiza en el hueso alveolar periapical, donde ocurre lisis de tejido y aparece la presencia de pus limitada por una fibrosis, que puede acompaarse de un proceso fistuloso y drenar en forma continua o intermitente. Diagnstico Clnico. Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Caractersticas del dolor: - Generalmente asintomtico, pudiera aparecer ligera molestia. - Sensibilidad a la palpacin, molestia a la presin en la cara externa del diente afectado. Examen clnico: - Caries u obturacin - Antecedente de traumatismo. - Prdida de la translucidez. - Discromia. - Fractura vertical o Sndrome del diente agrietado. - Disfuncin oclusal. - Bruxismo. - Trayecto fistuloso cerca o a distancia de la raz del diente que le dio origen. Prueba elctrica: - Negativa. Prueba trmica: - Negativa. Percusin: - Positiva. Examen radiogrfico: - Imagen radiolcida de lmites no precisos con mayor o menor tamao que sugiere la presencia de lisis sea. TRATAMIENTO: - El tratamiento es radical total, es decir una pulpectoma. - Si la formacin radicular es incompleta se realizar la colocacin hidrxido de calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la formacin radicular. - Aplicacin de laserterapia con parmetros regenerativos. - De presentarse un fracaso endodntico, se indicar un retratamiento despus de un perodo de evolucin de 2 aos. - Si fracasa nuevamente se indicar la ciruga periapical. - Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se puede indicar los siguientes medicamentos: belladona, hepar sulphur, silicea, myristica sebifera, tarntula cubensis.

B) GRANULOMA. (K04.5)Lesin inflamatoria crnica que se forma alrededor del pice del diente como consecuencia de un conducto con pulpa necrtica o tratamiento endodntico incorrecto, se presenta en forma de masa, constituida por tejido conectivo, sta afeccin es la ms frecuente en la regin periapical. Se considera un proceso reversible cuando el tratamiento endodntico est correcto. En ocasiones puede infectarse y aparecer sntomas de una infeccin dentaria aguda. Actualmente se considera que el mecanismo de formacin de estos es de carcter inmunolgico por reaccin de algunas inmunoglobulinas que pueden iniciar el dao tisular. Las bacterias, toxinas y restos de clulas necrosadas que vienen del conducto radicular forman un acumulo de clulas inflamatorias en el peripice. Est demostrado estadsticamente que es la lesin ms frecuente en la regin periapical. Su carcter evolutivo es reversible y pueden desaparecer con una buena terapia endodntica a travs del conducto. En ocasiones puede infectarse y aparecer sntomas de una infeccin dentaria aguda. Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: No se presenta dolor como sntoma principal. Caractersticas del dolor: - Generalmente asintomtico, pudiera aparecer ligera molestia. - Sensibilidad a la palpacin, molestia a la presin en la cara externa del diente afectado. Examen clnico: - Caries u obturacin - Antecedente de traumatismo. - Prdida de la translucidez. - Discromia. - Fractura vertical o Sndrome del diente agrietado. - Puede presentar movilidad dentaria. - Disfuncin oclusal. - Bruxismo. - Trayecto fistuloso cerca o a distancia de la raz del diente que le dio origen. Prueba elctrica: - Negativa. Prueba trmica: - Negativa. Percusin: - Positiva o negativa. Examen radiogrfico: - Imagen radiolcida redondeada u ovalada de lmites precisos, con mayor o menor tamao que sugiere la presencia de lisis sea periapical, pudiendo tener un contorno algo radiopaco y en ocasiones difcil de precisar sobre todo si ha existido una infeccin. Su tamao puede ser hasta alrededor de 10 mm, dependiendo de la regin anatmica. La fistulografa puede ayudar al diagnstico y determinar el diente causal. - Conducto con tratamiento endodntico realizado, a veces relacionado con un tratamiento protsico realizado. TRATAMIENTO: El pronstico es muy favorable cuando se realiza el tratamiento correcto de endodoncia. El tratamiento es radical total, es decir una pulpectoma. Laserterapia. Si existen sntomas clnicos y radiogrficos despus de 2 aos se indicar un retratamiento. No se debe decidir una tcnica quirrgica por la presencia de granulomas antes de valorar el retratamiento, ya que est determinado que regresan entre el 85 y 90 % de los mismos con este proceder. Ante el fracaso del retratamiento despus de un perodo de evolucin de 1 a 2 aos se indicar la ciruga periapical.

C) QUISTE PERIAPICAL. (K04.8)Es una lesin que puede originarse a partir de un granuloma de un diente con pulpa necrtica donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, y se forma una cpsula qustica de forma redondeada como una bolsa que guarda algn contenido en su interior pudiendo ser lquido generalmente. En ocasiones puede infectarse y aparecer sntomas de una infeccin dentaria aguda. Existen varias teoras que explican la formacin de estos quistes pero con el desarrollo de la inmunologa se describe la teora inmunolgica como la ms aceptada. Su caracterstica principal es su forma redonda, dado a su crecimiento expansivo, circunscrita, como una bolsa que guarda algn contenido en su interior pudiendo ser lquido en la mayora de estos quistes. Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Caractersticas del dolor: - Generalmente asintomtico. - Puede o no presentar molestia en el rea donde existe abombamiento de las corticales. Examen clnico: - Caries u obturacin - Antecedente de traumatismo. - Prdida de la translucidez. - Discromia. - Fractura vertical o Sndrome del diente agrietado. - Movilidad dentaria. - Expansin abombamiento de corticales que las pueden perforar. - Crecimiento lento. - Disfuncin oclusal. - Bruxismo. - Puede presentar trayecto fistuloso cuando est infectado y drenar. Prueba elctrica: - Negativa. - Positiva falsa. Prueba trmica: - Negativa. Percusin: - Negativa. Examen radiogrfico: - Imagen radiolcida redondeada o no, bien definida de mayor o menor tamao que sugiere la presencia de lisis sea y con imagen de cortical en su periferia. No es raro que la imagen abarque ms de un pice dentario por lo que habra que recurrir a los tests de vitalidad de dichos dientes. - Conducto con tratamiento endodntico realizado, a veces relacionado con un tratamiento protsico. TRATAMIENTO: - El tratamiento es radical total, es decir una pulpectoma. (Ver Tcnica) - Si existe un tratamiento pulporadicular incorrecto se indicar un retratamiento. - Se indicar la ciruga periapical. Diagnstico histopatolgico: Aporta los datos concluyentes en el diagnstico. Siempre es necesario realizar el examen histopatolgico de la lesin extirpada ya que se han encontrado diagnsticos de lesiones malignas aunque en muy pocas ocasiones. El diagnstico histopatolgico de los quistes est dado por una bolsa de epitelio escamoso estratificado muy bien formada como una verdadera cpsula con un lquido ambarino compuesto por cristales de colesterina, clulas epiteliales e inflamatorias.

RETRATAMIENTOEl retratamiento en Endodoncia, es la realizacin de un nuevo tratamiento que difiere del tratamiento endodntico primario, este procedimiento siempre lleva implcita la desobturacin del conducto y se indica por fracasos endodnticos o por indicaciones muy precisas de dientes que deben ser retratados aunque su tratamiento primario haya sido exitoso. Todo diente endodonciado debe ser evaluado clnica y radiogrficamente, antes de realizar un tratamiento conservador especfico de restauracin para determinar si el tratamiento endodntico primario ha sido un xito o un fracaso. Indicaciones: a) Tratamientos endodnticos exitosos: En los casos exitosos el retratamiento se indicar solo cuando hay necesidad de hacer una nueva restauracin (protsica) que incluye el abordaje al conducto. b) Tratamientos endodnticos considerados fracasos: Los fracasos endodnticos se presentan con frecuencia, y siempre est indicado el retratamiento. Una proporcin muy significativa de los fracasos son por una incompleta preparacin y obturacin del conducto radicular. Estos dientes responden favorablemente al retratamiento conservador. Sin embargo, hay otras situaciones en las que el retratamiento conservador no es suficiente y tenemos que recurrir al tratamiento quirrgico. Determinacin del tratamiento de eleccin: 1) Historia del tratamiento anterior: Radiografas previas. Tiempo transcurrido desde tratamiento primario. Sntomas en el pasado. Comparar con los sntomas clnicos actuales. Comparar signos radiogrficos actuales. - Una imagen radiolcida puede corresponderse a la reparacin de una lesin anterior extensa. - La presencia de pulpotomas nos puede sugerir que los conductos estn calcificados. - Los tratamientos quirrgicos que han fracasado nos pueden sugerir fractura radicular. 2) Causa del fracaso: Diagnstico incorrecto. Incompleta preparacin biomecnica. Obturacin deficiente. Materiales de obturacin inadecuados (conos de plata). Fractura de instrumento dentro del conducto. Fracturas o fisuras radiculares. Falsas vas en la pared radicular. Instalacin de una patologa periapical. Ella, hace necesaria una nueva intervencin: Retratamiento conservador, que tiene muy buen pronstico. Tratamiento quirrgico. Extraccin. 3) Accesibilidad de los conductos: Si los conductos son inaccesibles, el nico tratamiento posible es el quirrgico. Tcnica operatoria para el Retratamiento Aislamiento absoluto. Acceso al conducto. Permeabilizar el conducto con limas finas y flexibles, pues nos encontramos: escalones, conductos calcificados.

Desobturar el conducto, auxilindonos de soluciones quelantes o disolventes de gutapercha, como Cloroformo o Xilol por lo que la gutapercha, es fcil de remover y eliminar. Realizar la eliminacin total del material existente en el conducto, si hay un instrumento fracturado en su interior, tratar de extraerlo pero si no se puede quedar incluido en la nueva obturacin del conducto Reinstrumentacin. Irrigacin abundante con hipoclorito de sodio al 0.5 % (solucin Dakin) o clorhexidina acuosa al 0.2 %. Obturacin (Ver pulpectoma). Rx periapical de comprobacin.

CIRUGA PERIAPICALLa ciruga periapical data de hace muchos aos, en que se practicaron por primera, vez las tcnicas de incisin y drenaje de los abscesos dentoalveolares. La primera cita acerca de ciruga periapical data del ao 1843 en un libro de odontologa publicado en Francia. En el siglo XIX se realizaban algunos abordajes quirrgicos de la regin periapical directamente penetrando desde el exterior del vestbulo hasta al rea indicada, pero ya durante el siglo XX se comenzaron a realizar stas mediante el abordaje quirrgico a travs de colgajos vestibulares. En la literatura se recoge este tema vinculado tanto a la odontologa general como a los temas de ciruga bucal. Antiguamente se le denominaba APICECTOMIA a todos los contenidos de la temtica, ya que se realizaban mutilaciones invariablemente del tercio apical en aquellos dientes que necesitaban cualquier tcnica quirrgica. Hoy en da se ha escrito ampliamente sobre este tema y se utilizan nombres como Ciruga periapical y perirradicular, ciruga endodntica, endodoncia quirrgica. Se ha determinado que estas tcnicas son en su mayora un complemento de los tratamientos endodnticos, y otras son para correcciones de stos, siempre con el objetivo de conservar el diente en cuestin. Tanto la endodoncia como la ciruga periapical se complementan entre s y resulta muy difcil concebirlas independientes la una de la otra. Las lesiones periapicales son consecuencias de enfermedades pulpares avanzadas lo que pudiramos decir que son formas crnicas de infecciones dentarias, siendo las ms frecuentes los granulomas y los quistes que no siempre necesitan ser intervenidos. Los objetivos fundamentales de estas tcnicas estn encaminados hacia la eliminacin de una lesin hacer una correccin y a su vez lograr el sellaje de la gutapercha en la regin apical directamente. La ciruga periapical es un grupo de tcnicas quirrgicas que se desarrollan en la regin periapical de los dientes endodonciados y que por alguna razn necesitan, adems del tratamiento endodntico, otro quirrgico, con el fin de conservar dicho diente. Tambin se puede realizar en aquellas situaciones en que sea necesaria la va directa del pice de la raz con otros fines como es la extraccin de instrumentos fracturados que no pueden ser extrados a travs del conducto. Tambin se aplica en el Sndrome Endo-Periodontal, en el que no existe endodoncia previa. El desarrollo tecnolgico del momento permite que se puedan realizar alternativas diferentes antes de decidir una tcnica quirrgica, as como tambin los criterios actuales de retratamientos deben disminuir la necesidad de operar quirrgicamente el peripice del diente.

Las tcnicas que se refieren, se desarrollan en el rea periapical de aquellos dientes a los que se les ha realizado un tratamiento endodntico y por tanto estn en relacin con los pices dentarios y con las estructuras anatmicas que se encuentran en cada regin dentaria. As puede existir gran proximidad con el piso nasal, el seno maxilar, el agujero mentoniano, el conducto alveolar mandibular o la arteria palatina. Realmente en nuestro medio son ms frecuentes los tratamientos endodnticos en los dientes maxilares anteriores que son monoradiculares y no comprometen mucho a algunas de estas estructuras anatmicas. Resulta importante conocer bien la anatoma de los rebordes alveolares en sus diferentes proyecciones para poder establecer una real localizacin del volumen de las lesiones y tambin valorar la relacin con otros dientes entre s y las estructuras anatmicas. Resulta necesario conocer muy bien la anatoma dental, en especial la radicular. TRATAMIENTO: Quirrgico, el cual debe ser realizado en la atencin secundaria por el especialista de Ciruga Maxilo Facial, o en la atencin primaria por el Especialista de Estomatologa General Integral, siempre que existan las condiciones y previa interconsulta con el Cirujano. Indicaciones: Cada paciente debe tener sus especificaciones y justificaciones. a) Ciruga complementaria de la endodoncia en lesiones periapicales como: - Granulomas no curables por la va de la endodoncia a travs del conducto cuando hayan alcanzado gran volumen. - Quistes inflamatorios odontgenos. b) Ciruga correctora de diversos accidentes de las tcnicas endodnticas protsicasendodnticas: - Instrumentos fracturados como limas - Sobreobturacin de los conductos radiculares, tanto de pastas obturatrices como conos. c) Ciruga exploradora ante la necesidad de tomar muestras para biopsias para cultivos especiales. Contraindicaciones: Estas pueden ser absolutas o relativas y a su vez pueden estar relacionadas con factores locales o generales. a) Infecciones odontgenas agudas b) Enfermedades sistmicas que puedan afectar el estado del paciente. c) Enfermedad periodontal muy avanzada con gran prdida sea. d) Reabsorcin radicular externa que haya destruido ms del tercio apical e) Proximidad de la lesin con estructuras anatmicas importantes como el seno maxilar o el agujero mentoniano, pudiendo ser una contraindicacin relativa al valorar los casos individualmente y por el profesional que realizar la intervencin, ya sea el Estomatlogo General Integral o el Cirujano Maxilofacial. Tecnicas Quirrgicas: Curetaje alveolar: consiste en legrar la lesin respetando la integridad de la raz. Curetaje alveolar con apicectoma: consiste en legrar la lesin y adems seccionar el pice radicular solamente el necesario. Obturacin retrgrada: consiste en realizar la obturacin total del conducto del tercio apical a travs del pice, va transapical, lo que requiere un corte en bisel que facilite la instrumentacin. Otras tcnicas relacionadas con stas: Amputacin radicular: en dientes multirradiculares con una de sus races muy afectadas, se puede eliminar sta, respetando el resto de las races. Hemiseccin: en molares inferiores con una mitad muy afectada se puede eliminar completamente esa mitad, desde la corona al pice, quedando como diente monoradicular. Seleccin del colgajo:

Arco semilunar: en lesiones pequeas. Newman: en lesiones extensas donde no halla prtesis fija. Luebke-Oschenbein: en lesiones extensas donde halla prtesis fija.

Criterio de alta: Los pacientes operados por estas tcnicas requieren un seguimiento clnico y radiogrfico durante no menos de 1 ao.

REHABILITACIN DE DIENTES ENDODONCIADOS1) Restauracin dentaria: Se realizar en el nivel primario de atencin (Ver gua de Caries). 2) Prtesis fija: Se realizar en el 1er y 2do nivel de atencin (Ver gua de Oclusin). 3) Implante endodntico: Se realizar en el 2do nivel de atencin (Ver gua de Oclusin). En aos ms recientes se ha desarrollado le era de la Implantologa Dental pudiendo ser una de las alternativas de rehabilitacin los implantes endodnticos, llamados tambin estabilizadores en aquellos pacientes que han perdido el segmento apical por trauma en grandes reabsorciones apicales. 4) Blanqueamiento de dientes no vitales: Se realizar en aquellos dientes endodonciados que perdieron su coloracin normal, en el nivel primario de atencin,. Es una teraputica conservadora destinada a devolver al diente su coloracin normal. La etiologa de los cambios de coloracin de los dientes puede ser de origen extrnseco e intrnseco. Esta ltima se produce como consecuencia de las afecciones pulpares, o como complicacin durante el tratamiento pulporadicular y sern objeto de anlisis en esta gua.

DISCROMIADiagnstico clnico Interrogatorio: a pacientes y familiares Determinar la causa. Traumatismos. - Una alteracin inmediata de la coloracin indica hemorragia pulpar y la posibilidad de reparacin. - La alteracin tarda de la coloracin significa necrosis pulpar y es por lo general oscurecimiento del diente. - Una coloracin amarillenta tarda del diente indica que se ha obliterado el conducto o espacio pulpar. Iatrogenias durante el tratamiento endodntico. - Eliminacin incompleta de los restos pulpares, o de la sangre retenida en la cmara pulpar, o de la dentina manchada en los dientes con necrosis. (En la necrosis el color es ms intenso al aadirse a la hemoglobina liberada los productos de putrefaccin y la accin de las bacterias cromgenas). - Eliminacin incompleta de restos de cemento endodntico de la cmara pulpar, despus de la obturacin del conducto. - Eleccin incorrecta de los materiales de obturacin de la corona (amalgama). Tiempo de la discromia. TRATAMIENTO: 1) Tcnica para la realizacin del Blanqueamiento para discromia de origen orgnico: Aislamiento absoluto. Rectificacin del acceso cameral con la eliminacin de puntos retentivos. Desobturacin del tercio coronario del conducto, no ms de 2 mm y colocacin de cemento de policarboxilato. Colocacin del blanqueador en la cmara por 20-30 min. La concentracin de perxido de hidrgeno debe ser entre el 30 y el 35 %. Otra alternativa es el gel de perxido de carbamida al 35 %. El gel puede mezclarse con perborato de sodio que tambin oxida los componentes orgnicos. Se puede dejar perborato de sodio que tiene capacidad oxidativa hasta la prxima visita que debe ser a los 7 das. Sellado hermtico.

Repetir de 3 a 5 sesiones, con intervalos de 5 a 7 das, hasta obtener el resultado deseado. Se limpia la cmara y se rellena con CaOH por una semana. Obturacin definitiva con el material de eleccin.

2) Tcnica para la realizacin del Blanqueamiento para discromia de origen inorgnico. Pueden aparecer en el tejido dentario manchas de plata o del yodoformo presente en la pasta obturatriz utilizada en la obturacin del conducto o que se deposita en la cavidad del acceso cameral. Retirar todo resto de material de obturacin coronario. Aislamiento absoluto. Rectificacin del acceso cameral con la eliminacin de puntos retentivos. Desobturacin de 2 mm del tercio coronario del conducto y colocacin de cemento de policarboxilato. Determinar la causa. a) Cuando la causa est en la pasta obturatriz del TPR. - Realizar el retratamiento. - Se utilizarn solventes del yodoformo. - Eliminacin mecnica de la dentina pigmentada. b) Cuando la causa es un cemento que contiene plata. - Eliminacin mecnica de la dentina pigmentada. Cuando el mtodo del blanqueamiento no resuelva la discromia, se podrn utilizar tcnicas menos conservadoras, como las carillas estticas y las coronas.

TRATAMIENTO ENDODONTICO DE LOS DIENTES TEMPORALESAunque los mtodos de prevencin de caries dental son eficaces, el nmero de dientes temporales afectados por esa enfermedad permanece relativamente elevado. Probablemente las deficiencias ocurren en la aplicacin de los mtodos preventivos, as como en el diagnstico y tratamiento precoz de las caries. Un proceso de caries, un trauma, y las tcnicas inadecuadas utilizadas para su tratamiento, tienen la potencialidad de producir alteraciones pulpares, en mayor o menor intensidad, de acuerdo con la cantidad de estmulos sufridos, la etapa de desarrollo del diente, el estado general del tejido pulpar y del paciente. Cuando estamos en presencia de una alteracin pulpar es preciso realizar un diagnstico correcto para establecer un tratamiento exitoso; por ello es imprescindible el conocimiento de los signos y sntomas que presentan los dientes afectados, as como las particularidades de la anatoma y fisiologa del diente temporal en desarrollo. Los dientes temporales tienen un ciclo biolgico relativamente corto en comparacin con los dientes permanentes, el cual dura aproximadamente 8 aos y en el existen las etapas de formacin, madurez y reabsorcin, sta ltima se extiende a travs de la mitad de dicho ciclo. La pulpa de los dientes temporales est formada por los mismos elementos que la de los dientes permanentes, con clulas de tejido conjuntivo que varan su funcin segn el perodo de desarrollo y el estado funcional pulpar, sustancia fundamental, y gran nmero de vasos sanguneos. Con el envejecimiento la pulpa se transforma de un tejido conjuntivo laxo, rico en clulas y con escasas fibras en un tejido conjuntivo denso, pobre en clulas y con abundante nmero de fibras, teniendo una menor capacidad de respuesta reparadora. La actividad metablica de la pulpa es ms intensa en las fases de formacin (pulpa joven), y de reabsorcin radicular (pulpa senil) que cuando la raz est completa y estable (fase de madurez, pulpa joven). A pesar del metabolismo activo en la fase de rizolsis, el proceso de reparacin est prcticamente ausente, sin embargo en la fase de rizognesis la alta actividad metablica y el mayor nmero de clulas, se relacionan con una gran capacidad reparativa. Se concluye entonces que los dientes jvenes responden mejor a los tratamientos conservadores que aquellos que ya

comenzaron la reabsorcin radicular. Se considera que una pulpa joven tiene mayor probabilidad de retorno a la normalidad, por medio de la diferenciacin de clulas indiferenciadas en odontoblastos y encapsulamiento y reabsorcin de los microabscesos por los macrfagos. Sin embargo una pulpa senil con un cuadro inflamatorio resultar en degeneracin y necrosis, independientemente del medicamento colocado en contacto con ella, o sea, una vez que el tejido a perdido su capacidad de reaccionar, no se obtiene ninguna respuesta positiva. Es importante conocer que la reabsorcin radicular se inicia aproximadamente 4 aos antes de la exfoliacin y ocurre de forma bastante irregular, por lo que se debe tener extremo cuidado al instrumentar los conductos, cuando se hace un tratamiento pulpo-radicular, con el fin de no lesionar los tejidos periapicales o el germen del diente permanente que est situado muy cerca de las races de los dientes temporales. DIFERENCIAS ANATMICAS ENTRE LOS DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES 1. El grosor de esmalte y dentina es menor en los dientes temporales, lo que hace que exista una mayor posibilidad de exposicin pulpar. 2. En los molares temporales se observa un nmero importante de comunicaciones con el periodonto en la zona de la bifurcacin radicular y el piso de la cmara pulpar muy delgado, por lo que cuando ocurre necrosis pulpar en un diente de este grupo se presenta rarefaccin sea interradicular, a diferencia de los permanentes donde la alteracin es periapical. 3. La anatoma interna de los conductos radiculares es muy compleja, el conducto principal es aplastado con innumerables canales secundarios y accesorios. 4. Las races presentan curvaturas y la reabsorcin fisiolgica es en forma irregular.

DIENTES TEMPORALES CON VITALIDAD PULPARA) Recubrimiento Pulpar IndirectoIndicado en dientes con caries profunda, cuya completa remocin puede provocar un exposicin pulpar, y en los que no ha comenzado el proceso de reabsorcin radicular. La finalidad de este tratamiento es colocar un material biocompatible, inducir la mineralizacin y disminuir los microorganismos presentes, conservando la vitalidad pulpar. Tcnica operatoria: - Retirar la dentina cariada desorganizada e infectada, dejando las capas ms profundas de dentina manchada pero dura. - Limpiar la cavidad con suero fisiolgico y clorhexidina al 0.2 % para remover los detritos y desinfectarla. - Colocacin de una capa de hidrxido de calcio. - Base intermedia. - Obturacin definitiva o corona de acero inoxidable. - Chequeos trimestrales clnicos y radiogrficos hasta 6 meses Contraindicaciones - Antecedentes de dolor espontneo. - Dolor a la masticacin y a la percusin. - Inflamacin. - Movilidad dentaria. - Reabsorcin radicular. - Radiolucidez peri o interradicular. - Calcificaciones pulpares.

B) Recubrimiento Pulpar DirectoEste tratamiento esta restringido a dientes temporales muy jvenes, que no hayan iniciado la reabsorcin radicular, con exposicin pulpar pequea la mayora de las veces por una lesin traumtica o mecnica no contaminada por la saliva y rodeada de dentina sana. Consiste en la aplicacin de un material directamente sobre el tejido pulpar, con la finalidad de estimular la

formacin de un puente de dentina de irritacin por debajo de la exposicin y conservar la vitalidad pulpar Tcnica operatoria: - Irrigar con suavidad la zona de la exposicin pulpar con una solucin no irritante (salina) para eliminar detritos y mantener la humedad de la pulpa. - Colocacin de una capa de hidrxido de calcio. - Base intermedia. - Obturacin definitiva o corona de acero inoxidable. - Chequeos mensuales clnicos y radiogrficos hasta 6 meses.

C) Pulpotoma VitalEsta indicada en dientes temporales con pulpa vital, que presentan una exposicin grande o una alteracin inflamatoria irreversible, con menos de dos tercios de la reabsorcin radicular. Consiste en la remocin de la pulpa coronal afectada y colocacin de un medicamento sobre el remanente radicular lo que permitir el mantenimiento de los dientes temporales en el arco hasta su exfoliacin. El objetivo de la tcnica es fijar la superficie de los muones pulpares y conservar la vitalidad de la porcin apical restante Tcnica operatoria: Radiografa periapical previa y diagnstico. Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. Eliminar caries remanente. Aislamiento absoluto. Aseptizar el diente. Acceso cameral. Amputacin y remocin de la pulpa cameral. Lavado con solucin salina o agua destilada. Hemostasia con bolillas de algodn estril. Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente. Seleccin del medicamento a utilizar para la proteccin pulpar. - Aplicar formocresol diluido a la quinta parte por 5 minutos.(Tcnica de una sesin). - Aplicar formocresol diluido a la quinta parte por un perodo de 2 a 5 das cuando existe sangramiento excesivo que indica algn grado de inflamacin pulpar, o cuando el paciente no coopera, para reducir el tiempo de la sesin.(Tcnica para dos sesiones). - Aplicar otro medicamento como el glutaraldehido al 2 %, el sulfato frrico. Colocacin de base intermedia. Restauracin temporal o permanente. Controles clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao. Nota: Es importante tener algunos cuidados con el formocresol Debe guardarse en frasco color mbar, pierde sus cualidades al permanecer en la claridad, y en un lugar seco. Para el uso diario el formocresol debe estar en un frasco con gotero y evitar la introduccin de instrumental en la solucin.

DIENTES TEMPORALES SIN VITALIDAD PULPAREn los dientes temporales anteriores con caries profunda o traumatismos que ocasionan alteraciones pulpares irreversibles, necrosis, rarefaccin apical y/o tumefaccin el tratamiento siempre ser radical. En los casos de alteraciones irreversibles y necrosis pulpar de los molares temporales, el tratamiento endodntico va a depender de la presencia o no de rarefaccin sea en la regin de la bifurcacin o trifurcacin radicular y/o periradicular.

TRATAMIENTO DE MOLARES TEMPORALES CON NECROSIS PULPAR SIN RAREFACCIN SEA. Pulpotoma no vital con formocresol en molares temporales sin rarefaccin apical. Tcnica operatoria. Radiografa periapical previa y diagnstico. Anestesia del diente a tratar si fuese necesario ya que pudiera quedar tejido vital en algn conducto. Eliminar caries remanente. Aislamiento absoluto. Aseptizar el diente. Acceso cameral. Irrigacin/irrigacin con solucin Dakin para remover los restos de tejido necrtico de la cmara y la entrada de los conductos. Secado con bolillas de algodn estril. Aplicar formocresol diluido a la quinta parte por un perodo de 5 das. Restauracin temporal. En ausencia de signos y sntomas retirar el sellado a los 7 das, y rellenar la cmara pulpar con xido de zinc y eugenol. Colocacin de base intermedia. Restauracin permanente. Controles clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao. TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR DE DIENTES TEMPORALES NO VITALES. Es el mtodo ms satisfactorio para conservar dientes temporales restaurables, cuando la nica otra opcin es la extraccin. Indicaciones: - Dientes temporales anteriores con caries profunda o traumatismo que ocasionan alteraciones pulpares irreversibles, necrosis, rarefaccin apical y/o tumefaccin. - Molares temporales con necrosis pulpar que han presentado tumefaccin alveolar y/o rarefaccin sea inter o periradicular. Contraindicaciones: - Cuando la extensin del rea de rarefaccin se relaciona con el folculo del permanente y la lesin atraviesa la membrana pericoronaria est contraindicado el tratamiento endodntico. Tcnica operatoria: Radiografa periapical previa y diagnstico. Eliminar caries remanente. Aislamiento absoluto. Aseptizar el diente. Acceso cameral. Extirpacin de los restos pulpares con limas de grosor adecuado. Conductometra por lo menos 2 mm antes del pice, observando la posicin del germen permanente, para evitar traumatismos al mismo durante la instrumentacin. El limado de la paredes de los conductos se har muy suavemente con limas Hedstrom, pues el limado excesivo puede producir perforaciones en las mismas que son muy delgadas. Irrigacin/aspiracin con solucin Dakin para remover los restos de tejido necrtico de los conductos y lograr la disolucin qumica de algn resto pulpar remanente. Secado de los conductos con conos de papel estril.

En ausencia de sntomas de absceso rellenar el conducto en la misma visita. Si existe exudado o sntomas de agudizacin colocar en la cmara una bolilla con formocresol por 7 das, despus de preparar el conducto. Obturacin del conducto con material reabsorvible utilizando lntulo. Restauracin temporal o permanente. Controles clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao.

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