Captulo 10 de Beck

Captulo 10 de Beck

Tcnicas especficas para el paciente suicidaEvaluacin del riesgo de suicidioEs importante que el terapeuta comprenda por que el paciente est considerando una solucin tan drstica. De esta manera, el terapeuta estar en mejor posicin para seleccionar las tcnicas ms adecuadas y eficaces para tratar este problema concreto.

Sin embargo, ninguna estrategia antisuicidio resulta til a no ser que el terapeuta haya detectado y evaluado previamente el grado de intencionalidad suicida.

El hecho de animar a un paciente a hablar de sus ideas suicidas suele ayudarle a ver estas ideas de una forma ms objetiva, proporciona informacin relevante para la intervencin teraputica y ofrece un cierto grado de alivio.

A la hora de evaluar el riesgo de suicidio del paciente, el terapeuta debe tener en cuenta factores como la forma posible de suicidio, la familiaridad del individuo con dosis letales de medicamentos y la accesibilidad a la va de suicidio: acceso a armas de fuego, a medicamentos, etc.

Otro factor importante es que otro individuo detecte el intento de suicidio a tiempo para evitarlo; la facilidad para conseguir asistencia mdica adecuada inmediatamente despus de producirse un intento, etc. La existencia de un sistema de apoyo social viable es un recurso teraputico de gran importancia.

La tendencia al suicidio puede detectarse en algunas conductas manifiestas, como el sigilo, una decisin sbita de cumplir un deseo y en las expresiones verbales.

Ejemplos: No deseo seguir viviendo, Quiero terminar con todo, No voy a aguantar mucho ms, Soy una carga para todo el mundo.

Algunos estudios sistemticos han mostrado que suele seguirse un perodo de calma despus de haber tomado la decisin de suicidarse. Una aparente tranquilidad repentina en un paciente anteriormente agitado es una seal de peligro que suele ser interpretada incorrectamente por los dems como ndice de mejora. Esta interpretacin errnea lleva a una disminucin de la vigilancia.

La intencionalidad suicida como un continuo

La intencionalidad suicida de un individuo puede considerarse como un punto de un continuo. En uno de sus extremos estara la intencin irrevocable de suicidarse; en el otro, la decisin de seguir viviendo.

A lo largo del continuo, se pueden encontrar diversos grados de intencionalidad.

La apuesta con la muerte queda ejemplificada por el individuo que juega a la ruleta rusa abandonndose a la probabilidad de morir.

El deseo de un paciente depresivo de huir de la vida puede ser tan grande que la idea de suicidio represente una mejora respecto a su situacin actual.

Algunos factores casuales e imposibles de controlar pueden inclinar la balanza a favor del suicidio.

Exploracin de los motivos para el suicidioEl terapeuta debe comenzar a tratar las tendencias suicidas ya desde la primera sesin. Las razones de un paciente para intentar suicidarse proporcionan el punto de entrada para la pronta intervencin teraputica.

Con respecto a las razones para el suicidio que aducen los pacientes, algunos manifiestan que su objetivo es darse por vencidos, escapar de la vida. Su malestar emocional o mental es intolerable; no ven solucin a sus problemas y estn cansados.Otros suicidas, afirman que han jugado con la muerte con objeto de producir algn cambio interpersonal. Esperaban que el intento de suicidio llamase la atencin de alguna persona importante para ellos, hiciese que los dems se diesen cuenta, o diese lugar a un perodo de hospitalizacin como escape temporal de su ambiente. Con frecuencia, hemos observado una combinacin de varios de estos motivos.

Como primer paso para ayudar al paciente suicida, el terapeuta debe entrar en su mundo y ver la realidad desde la ptica del paciente.

El motivo para el suicidio que exponga el paciente puede ayudar al terapeuta a determinar el mbito de tratamiento y las tcnicas ms adecuadas.

Cuando las expectativas negativas del paciente se basan en modos distorsionados o patolgicos de verse a s mismo y el mundo exterior, el terapeuta debe centrarse en las interpretaciones incorrectas y en el sistema de creencias irracionales.

Si el paciente ha intentado suicidarse para llamar la atencin de los dems, el terapeuta ha de ayudarle a clasificar sus distintos motivos manipulativas. Fue motivado el intento de suicidio por un deseo de amor y afecto, por un deseo de venganza o por la necesidad de expresar sentimientos hostiles?

El terapeuta debe ser capaz de comprender por qu los sentimientos del paciente le llevan a intentar suicidarse y experimentar, hasta cierto punto, la desesperacin de l.

Inclinacin de la balanza en contra del suicidioAl principio, es importante que el terapeuta gane al tiempo hasta que el riesgo de suicidio haya pasado. Una estrategia para que el paciente aplace el suicidio es hacer que se sienta tan implicado en el proceso de la terapia que decida resistir hasta ver cmo se desarrolla el tratamiento. Es ms, el terapeuta debe suscitar y mantener la curiosidad del paciente y estimular su inters en el proceso teraputico.

Una promesa o un contrato para posponer el suicidio durante una semana o dos, puede ser de gran importancia, si se piensa en el fuerte deseo de morir que experimenta el paciente.

Los esfuerzos del terapeuta deben dirigirse a ganar votos a favor de la vida. Una vez que el paciente acceda a sopesar los pros y los contras del suicidio, el terapeuta puede proceder a elicitar las Razones para vivir y las Razones para morir.

Aunque, al principio, el paciente puede tener dificultades para encontrar alguna razn a favor de la vida, s suele ser capaz de recordar las razones que tena en pocas anteriores para seguir viviendo.

Tcnica: se realizarn dos columnas donde el terapeuta y paciente listarn las razones a favor de la vida que eran vlidas en el pasado. El terapeuta procede a evaluar cules de las razones del pasado son tambin vlidas en el presente, o en el futuro.El terapeuta puede sugerir al paciente que evale la validez de cada uno de los factores listados. Despus de haber hecho la lista de las ventajas de vivir, terapeuta y paciente pueden pasar a hacer la lista de las ventajas e inconvenientes de morir.

Luego, las razones para suicidarse no le parecen ya tan absolutas y convincentes como antes.

Tratamiento de la Desesperanza

Cuando se le pregunta por qu ha decidido suicidarse, el paciente suicida suele manifestar respuestas como las siguientes:

1) La vida no tiene sentido. No espero nada del futuro.

2) No puedo soportar la vida. Nunca ser feliz

3) Me siento tan desgraciado que ste es el nico modo de escapar.

4) Soy una carga para mi familia: estarn mejor sin m

Todas estas afirmaciones estn relacionadas con la desesperanza.

Si la desesperanza est a la base de los deseos de suicidio, pueden emplearse varios mtodos para comunicar al paciente que:

a) existen interpretaciones alternativas de su situacin y del futuro menos negativas que las que l sostiene,

b) tiene otras opciones aparte de su conducta actual, que de hecho, puede llevarle a un callejn sin salida.

Intentamos discutir el sentimiento de desesperanza del paciente en la primera sesin. Ms adelante, tratamos de inducirle a identificar el grado de pensamientos ilgicos y supuestos errneos que le llevan a la desesperanza.

La Escala de Desesperanza, es un instrumento adicional para evaluar el riesgo de suicidio. Si la evaluacin indica un alto nivel de desesperanza, con los deseos suicidas asociados, el terapeuta debe orientar el tratamiento para hacer frente a estos problemas inmediatamente.

A veces es conveniente mantenerse en contacto telefnico con el paciente hasta que haya superado la crisis. Es recomendable advertir el problema a los miembros de la familia o a un amigo, de modo que cooperen con nosotros.

La estrategia teraputica especfica para tratar la desesperanza, se basa en la premisa de que el paciente se halla atrapado por la arbitrariedad de sus conclusiones.

Provocando una disonancia cognitiva, es decir, demostrando las contradicciones existentes en el sistema de creencias, podemos abrirlo a la luz de la razn y de la informacin adecuada.

Una tcnica empleada en algunos de los casos, consiste en introducir datos que sean contradictorios con el sistema de creencias del paciente. Dado que sus creencias no pueden explicar los datos, se hacen ms susceptibles de modificacin.

Resolucin de problemas con pacientes suicidas

En pacientes varones, se investig que el factor estresante de ms peso en el intento de suicidio est relacionado con la ejecucin en el mbito laboral o escolar/acadmico.

Cuando existe una gran discrepancia entre las expectativas del individuo acerca de s mismo y su ejecucin real, tiende a experimentar una fuerte disminucin en su nivel de autoestima y una negativizacin de sus perspectivas de cara al futuro. En el caso tpico de un suicida, la prdida de autoestima se generaliz, dando lugar a ideas como Soy un intil.

Los intentos de suicidio entre las mujeres suelen ir precedidos de una friccin o de la ruptura de sus relaciones con otra persona.

Tcnica de Inoculacin de Stress

Por qu algunas personas piensan en el suicidio al enfrentarse con un problema grave, en tanto que otras despliegan intentos adaptativos de resolver el problema o bien deciden vivir con esa carga, resignndose a no ser felices?

Los individuos con tendencia al suicidio presentan una disposicin a sobrestimar la magnitud y el carcter irresoluble de los problemas. Perciben los problemas pequeos como graves y los de cierta magnitud como abrumadores.

Adems, estos individuos muestran una increble falta de confianza en sus propios recursos para resolver problemas. Por ltimo, tienden a proyectar todo este cuadro de actitudes negativas hacia el futuro.

Presentan, por lo tanto, las caractersticas principales de la Trada Cognitiva: una visin exageradamente negativa del mundo que les rodea, de s mismos y del futuro.

De alguna manera, el suicida ha incorporado la idea de resolver los problemas a travs de la muerte.

El individuo no suicida, por su parte, est frustrado por no encontrar la solucin a sus problemas, pero presenta una cierta tolerancia a la incertidumbre. Adems, es capaz de probar distintas soluciones a lo largo destiempo.

El suicida presenta una tolerancia a la incertidumbre realmente escasa. Si no se le ocurre una solucin inmediata, se desencadena la idea de que tampoco se la ocurrir en el futuro, y, por consiguiente, la idea de que la muerte es la nica solucin.

La tendencia al suicidio de un paciente se va a convertir en el objetivo principal de la terapia. Un procedimiento que parece prometedor consiste en entrenar al paciente a:

a) elaborar soluciones a sus problemas y

b) desviar la atencin (por medio de la distraccin) de los deseos o ideas suicidas

La preparacin para hacer frente a los problemas, consiste en esbozar situaciones ansigenas tpicas y de ocurrencia probable y pedirle al paciente que elabore soluciones. Por ejemplo: tcnica de la fantasa forzada.

Se les pide que:

1) Se imaginen a s mismos en una situacin lmite

2) Intenten experimentar la desesperacin tpica y los impulsos suicidas

3) Traten de generar soluciones a los problemas, a pesar de los impulsos suicidas

A continuacin, se anima al paciente a que practique esta tcnica en situaciones de la vida real.

Intensificacin de los deseos suicidas durante la terapia

El terapeuta debe saber que el deseo de morir puede fluctuar considerablemente a lo largo del tratamiento. Debe comunicar este hecho al paciente y advertirle que una intensificacin repentina de los impulsos suicidas no debe interpretarse como signo de retroceso en el tratamiento.

Al principio, el terapeuta debe revisar junto con el paciente suicida distintas estrategias que ste pueda aplicar para hacer frente a una sbita intensificacin de los impulsos suicidas.

El terapeuta siempre debe mantenerse alerta a los efectos de posibles experiencias traumticas fuera de la terapia que pudiesen activar o intensificar los deseos suicidas.