Candidiasis Invasora en Recién Nacidosmanuelosses.cl/cabl/candidiasis_nn.pdf · C.tropicalis 3...
Transcript of Candidiasis Invasora en Recién Nacidosmanuelosses.cl/cabl/candidiasis_nn.pdf · C.tropicalis 3...
Candidiasis Invasora en Recién Nacidos
Dra. Giannina Izquierdo Copiz
Pediatra Infectóloga
Hospital Exequiel González Cortéz
www.bibliotecaneonatal.com
Recién Nacido
RNT: candidiasis oral, dermatitis pañal RNPT: CANDIDIASIS INVASORA
•RNPE < 32 sem y/o <1.500 gr •RNEBPN < 1.000 gr
Definiciones
• Candidiasis invasora (CI): Aislamiento de Candida spp de un sitio estéril
- Sangre (70%) Candidemia
- Orina (15%) >10.000 UFC/ml
- LCR (10%)
– Otros líquidos: peritoneal, articular (5%)
• Candidemia persistente: HC (+) > 72 hrs tratamiento antifúngico efectivo. 10- 30%
• Principal microorganismo causal de micosis oportunistas • Sepsis neonatales tardías < 1.500 gr
– 1º Staphylococcus coagulasa negativo – 2º Staphylococcus aureus – 3º Candida albicans (58%de los aislamientos)
• Incidencia de CI: en las últimas décadas – USA: 128 UCIN (130.523 RN)
• Candidemia 7% <1.500 gr – 74% <1.000 gr
Fridkin S. Pediatrics 2006; 117: 1680–7.
• Gran variabilidad de datos en UCIN: USA 2 – 25% Burwell LA. Pediatrics 2006;118:e1019-26
– Escasos datos en América Latina
Epidemiología : CI en RN
• Incidencia de CI
– Inversamente proporcional al peso y edad de nacimiento
• 2,6 – 16,7% < 1.500 gr.
• >20% < 1.000 gr.
• Morbi-mortalidad CI en RN
– Mortalidad: 20% a pesar de tratamiento antifúngico apropiado
– 60% alteraciones neurológicas
JAMA. 2004;292:2357-2365
Tabla 1. Resultados de la vigilancia de Candidemias en menores de 18 años de la Red Latinoamericana de
Enfermedades Fúngicas Invasoras. Distribución por especies de Candida en RN y niños.
Incidencia de
Candidemia
0,88/1.000 egresos
Recién Nacidos N (%)
N=89 (29%)
Niños N (%)
N=213
Total
N=302
C. albicans 39 (43.8) 76 (35.7) 115 (38.1)
C. parapsilosis 24 (27.0) 56 (26.3) 80 (26.5)
C. tropicalis 13 (14.6) 31 (14.6) 44 (14.6)
C. guilliermondii 4 (4.5)* 27 (12.7)* 31 (10.3)
C. glabrata 3 (3.4) 7 (3.3) 10 (3.3)
C. krusei 4 (4.5) 5 (2.3) 9 (3.0)
Otras† 2 (2.2) 11 (5.1) 13 (4.2)
* P value no significativo para todas las especies excepto para C. guilliermondii (P=0.03) † Otras Candida spp: Neonates – C. lusitaniae (1), C. intermedia (1) Niños – C. haemulonii (3), C. pelliculosa (3), C. intermedia (2), C. norvegiensis (1), C. lusitaniae (1) , C. albicans + C. glabrata (1)
Tabla 2. Candidemias. Hospital Luis Calvo Mackena (Noviembre 2008 – Febrero 2013)
Candida spp n % Fluconazol Voriconazol Anfotericina B*
C.albicans 13 44,8 S S S
C.parapsilosis 9 31 S S S
C.tropicalis 3 10,3 S S S
C.guilliermondii 2 6,9 S – R& S NR
C.glabrata 1 3,5 R S NR
C.krusei 1 3,5 S** S NR
C.lusitaniae 0 0 - - NR
29 100
*Estudio de susceptibilidad a Anfotericina B realizado desde Mayo 2012. ** Sensible dosis dependiente & 1 cepa S y una cepa R NR: No realizado
INCIDENCIA CANDIDEMIA HLCM 0,56/1.000 EGRESOS HOSPITALARIOS
• > 70% RN se colonizan por Candida spp al mes de vida (RNT y RNPT) – 5% ingreso a UCIN
– 50% 1a semana
• Principal fuente de adquisición: – Tracto gastro intestinal o genito urinario madre
(vertical): C.albicans
– Horizontal: C.parapsilosis
• Colonización infección: 10-30% • multifactorial
Patogenia: Colonización
TRANSIMISION
VERTICAL Colonización vaginal
materna Parto vaginal
Factores de adherencia de Candida spp
Biofilms
COLONIZACION
Cutánea*, tracto respiratorio, gastrointestinal*, CVC
FACTORES DEL PACIENTE Inmunosuopresión: EG, corticoides, ID
1ª Invasión: CVC, Folley, TET
Drogas Infusiones: NPT, Lípidos
Cirugías: abdominal/cardíaca
FACTORES DEL HONGO Factores de virulencia
Número de microorganismos Múltiples sitios de colonización
INFECCION
Piel, tracto respiratorio, gastrointestinal, CVC
DISEMINACION A ORGANO BLANCO
HORIZONTAL Paciente –paciente Personal de salud
colonizado
10 a 30%
Tabla 3. Factores de riesgo de Candidiasis Invasora
EDAD GESTACIONAL Y PESO NACIMIENTO
MEDICAMENTOS ENFERMEDADES OTROS FACTORES
< 28 sem
Antibacterianos de amplio espectro: Cefalosporinas de 3ª o 4ª generación Carbapenémicos
ECN CVC
< 1.000 gr Bloqueadores H2 Inhibidores de bombas de protones
Perforación focal intestinal
TET
Enfermedades intestinales complicadas que requieren ayuno > 7 días*
Colonización múltiple ≥3 sitios
Candidiasis cutánea congénita
-CVC: Catéter venoso central, TET: tubo endotraqueal, ECN: Enterocolitis necrosante, Bloqueadores H2: antagonistas de receptores de histamina. -*Gastrosquisis, onfalocele, atresia intestinal, fístula traqueoesofágica, E.Hirshprung, perforación intestinal espontánea
Modificado de Neonatal candidiasis: Clinical manifestations, management, and prevention strategies.
Kaufman D. J Pediatr 2010; 156: S47-52
• Inespecíficas y sutiles
• Hipotermia, letargia, apneas, intolerancia alimentaria, distensión abdominal, dificultad respiratoria e inestabilidad hemodinámica
Manifestaciones clínicas de CI
• FUNDAMENTAL LA SOSPECHA CLINICA
• RN con FR, con clínica de sepsis
• ORGANOS BLANCO
• SNC, hígado, bazo, corazón, ojos, tej,celular subcutáneo, osteoarticular, pulmón
• 1. Examen clínico detallado: fondo de ojo
Estudio enfermedad fúngica invasora
• 2. Exámenes generales - Hemograma con recuento de plaquetas
• valor <100.000/ mm3
- Glicemia: hiperglicemia de reciente comienzo - Estudio de función renal y hepática
• previo al uso de antifúngicos
• 3. Estudio microbiológico
Estudio enfermedad fúngica invasora
• HEMOCULTIVOS
- 2 HC (baja sensibilidad)
- Hemocultivos automatizados en frascos neonatales (no en Chile)
- Volumen 1 cc por botella
• ORINA COMPLETA Y URO (Cateterismo vesical)
• Búsqueda de pseudohifas
• >104 UFC/ml de Candida spp
• 3. Estudio microbiológico
Estudio enfermedad fúngica invasora
Placa de cultivo con Candida albicans
• 3. Estudio microbiológico
Estudio enfermedad fúngica invasora
• LCR
• Gram, directo de hongos, tinción de calcoflúor, citoquímico y cultivo (siembra agar sangre y saburaud)
• El LCR normal NO descarta compromiso parenquimatoso de SNC imágenes
• 3. Estudio microbiológico
Estudio enfermedad fúngica invasora
• Examen micológico directo, calcoflúor o cultivo de cualquier zona afectada (líquido articular, líquido peritoneal, o biopsia)
• Solicitar estudio de susceptibilidad a TODA Candida spp aislada
• Fundamental la determinación de especie
• 5. Imágenes
Estudio enfermedad fúngica invasora
• Ecografía cerebral
• Dilatación
• Bolas fúngicas
• Calcificaciones
• TAC cerebro
• RNM cerebro
• 5. Imágenes
Estudio enfermedad fúngica invasora
• Ecografía Renal y abdominal
• Bolas fúngicas
• Compromiso renal y hepatoesplénico o peritoneal
CONSIDERAR
Al indicar un tratamiento
• Características del antifúngico (AF) Mecanismo de acción: fungicida vs fungiestático Espectro de acción Farmacocinética AF Toxicidad del AF
• Localización y extensión de la infección fúngica • Susceptibilidad del aislamiento/microbiología local • Antecedentes de profilaxis*
Mecanismo de acción del antifúngico (AF)
Fungicidas Anfotericina B deoxicolato Anfotericina formulación lipídica Equinocandinas
Fungiestáticos Fluconazol SOLO EN RN CON CANDIDASIS URINARIA COMPLETAR TTO EN PTE ESTABLE CANDIDA SENSIBLE
Susceptibilidad del aislamiento
Patrones de Susceptibilidad de Candida spp a antifúngicos
Candida spp Anfo B Fluconazol Voriconazol Equinocandinas
C.albicans S S S S
C.parapsilosis S S S S a I*
C.glabrata S a I** I a R& S S
C.tropicalis S S S S
C.krusei S a I** Rγ S S
C.lusitaniae I a R S S S
*C.parapsilosis: CIM más altas **C.glabrata y C.krusei: susceptibilidad reducida a AnfoB & 30 a 65% de C.glabrata R a fluconazol Γ C. krusei: R intrínseca a Fluconazol
Tabla 4. Tratamiento de la Candidiasis Invasora en Neonatos
Medicamento Dosis Comentarios
Anfotericina B deoxicolato 0,5 – 1 mg/kg/día IV En 2 a 4 hrs
Anfotericina B Liposomal 5 mg/kg/día IV
Caspofungina 1-2 mg/kg/día IV Sólo después de descartar compromiso de SNC
Micafungina 0,75 - 3 mg/kg/día IV No disponible aún en Chile
Fluconazol 12 mg/kg/día IV *Solo en caso de infección de tracto urinario y paciente clínicamente estable No usar en caso de profilaxis con fluconazol
Resumen tratamiento/dosis
Hemocultivo (HC) (+) Candida spp.
1. Estudio de Enfermedad fúngica invasora(EFI): a. Examen clínico detallado. Fondo de ojo. b. Exámenes generales c. Estudio microbiológico: Orina completa, pseudohifas
y urocultivo. Estudio LCR. d. Imágenes: Ecografía cerebral, abdominal, renal y
ecocardiograma 2. Retiro CVC o línea arterial (<24 hr) 3. Inicio tratamiento antifúngico: FUNGICIDA Anfotericina B o Anfo Liposomal o Equinocandina*
3º día - 72 hrs: Hemocultivos control
HC (-)
* Solo si se descarta compromiso SNC
3º día - 72 hrs: Hemocultivos control NEGATIVOS
Evolución clínica favorable (sin compromiso de órgano blanco)
Candida spp sensible
7º día control de HC (-)
Ajuste a terapia antifúngica Fluconazol
(completar 14 días)
7º día control de HC (+)
Reevaluación de EFI: Igual que evaluación inicial
agregando estudio de foco óseo secundario:
ecografía partes blandas y radiografía según clínica
Evaluar susceptibilidad de la
cepa aislada
Hemocultivo (HC) (+) Candida spp.
1. Estudio de Enfermedad fúngica invasora(EFI): a. Examen clínico detallado. Fondo de ojo. b. Exámenes generales c. Estudio microbiológico: Orina completa, pseudohifas
y urocultivo. Estudio LCR. d. Imágenes: Ecografía cerebral, abdominal, renal y
ecocardiograma 2. Retiro CVC o línea arterial (<24 hr) 3. Inicio tratamiento antifúngico: FUNGICIDA Anfotericina B o Anfo Liposomal o Equinocandina*
3º día - 72 hrs: Hemocultivos control
HC +
* Solo si se descarta compromiso SNC
3º día - 72 hrs: Hemocultivos control POSITIVOS
CANDIDEMIA PERSISTENTE
Control HC cada 48 hrs, hasta obtener 2 HC consecutivos negativos
Reevaluación de EFI: Igual que evaluación inicial agregando estudio de foco óseo secundario:
ecografía partes blandas y radiografía según clínica
Evaluar susceptibilidad de la cepa aislada
Mantener tratamiento con Anfo B- Anfo L o equinocandinas por 14 a 21 días después de tener 2 HC (-) Duración de tratamiento depende del foco identificado Asociar otro antifúngico: datos limitados
• Formación de biofilms
• Equinocandinas y Anfo-L: tiene acción en biofilms
• Sin acción fluconazol y anfotericina B-d
Es necesario el retiro precoz del CVC?
• Retiro precoz (<24 h) vs tardío • mortalidad
– 21% vs. 37% (P=.024)
• Mortalidad + RDSM (P=0.01) • Sin diferencias en RDSM aislado (45% vs. 63%)(P=0.08) • Menor tasa de candidemia persistente y de
diseminación a órgano blanco
Benjamin DK, et al. Pediatrics. 2006;117:84-92 Chapman RL. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:822-827
Karlowicz MG, et al. Pediatrics. 2000;106:E63 Noyola DE, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:1018-1023
Es necesario el retiro precoz del CVC?
Es necesario el retiro precoz del CVC? Compromiso de órgano blanco
ORGANO BLANCO TRATAMIENTO
SNC (19% -----50% < 1.000gr con candidemia) *NO NECESARIAMENTE TIENE COMPROMISO DE LCR
Anfo B-d o Anfo –L LCR (+): tto por 21 días (control del LCR a los 7-14 días) Imágenes cerebrales (+): tto hasta resolución imágenes. ECO control a los 14 días del inicio de tto AF y luego cada 4 semanas.
RENAL Alteración ecográfica 5% OC (+) 60%
Fluconazol Bolas fúngicas: mínimo 4 semanas o hasta resolución de imágenes o calcificación de ellas
Es necesario el retiro precoz del CVC? Compromiso de órgano blanco
ORGANO BLANCO TRATAMIENTO
ENDOCARDITIS (5-15%) Equinocandinas o Anfo-L 4 a 6 semanas (depende de las imágenes)
ENDOFTALMITIS (3,2 a 5%) Tratamiento sistémico Anfo B-d o Anfo-L Evaluación oftalmológica periódica Mínimo 6 semanas
OSTEOMELITIS Poco frecuente Dg. Rx o ecografía son útiles desde el 3º día de evolución
Anfo B-d, Anfo-L o equinocandinas 4 a 6 semanas
• Medidas generales
– Lavado de manos
– Cuidado de CVC
– Uso racional de antimicrobianos
• Profilaxis farmacológica
– Nistatina: inferior a Fluconazol/ > RAN
– Probióticos • colonización intestinal
– Lactoferrina bovina CI vs placebo
– Fluconazol
Estrategias de prevención
Manzoni P. Arch Dis Child; 2009 94: 983-7 Kauffman D, Manzoni P. Clin Perinatol 37 (2010) 611-628
• Uso de Fluconazol profiláctico en RN PT (<1.000 gr o < 27 semanas) disminuye la IFI por Candida spp en un 83% y la mortalidad relacionada a infección fúngica •Dosis: 3 mg/kg/día EV, 2 veces a la semana desde el 2º día de vida •UCIN con alta tasa de incidencia de CI •Considerar RAM – selección de cepas de Candida spp R al Fluconazol?
Fluconazol
Lactoferrina (LF)
• LFb: Aprobada por FDA • Dosis: 100 mg/día • Se agrega a fórmulas infantiles Italia y Japón
– Sin efectos adversos – Chile: no aún
• Mecanismo de acción: – Bacteriostático: secuestra Fe
• aporte de nutrientes a la bacteria • crecimiento bacteriano y expresión de factores de virulencia
– Bactericida: destruye la pared bacteriana y fúngica • In vitro: destruye C.albicans y C.krussei
• Disminución sepsis tardías: bacterianas y por Candida • Faltan estudios comparativos: Fluconazol y LFb
Vigilancia
• UCIN de baja incidencia ≤ 2%
– Búsqueda activa de CI en el grupo de > riesgo
• < 1.000 gr
• Factores de riesgo
• Patología quirúrgica abdominal (solución de continuidad del lúmen)
Si Ud no tiene este problema…medítelo, quizás no lo esta viendo • CI: Importante causa de morbimortalidad en UCIN
• Alto índicee de sospecha clínica, estudio microbiologico, apoyo de
imágenes • Terapia antifúngica fungicida y precoz/ retiro precoz CVC • Antes de establecer profilaxis universal…conozca su realidad - Evaluar tasa de incidencia de infecciones invasoras por Candida
spp en cada hospital - Establecer una adecuada estrategia de prevención, grupos de
mayor riesgo