Cáncer Infantilcampus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2013 2014/Oncologia/leucemias.pdf · PML-RAR:...
Transcript of Cáncer Infantilcampus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2013 2014/Oncologia/leucemias.pdf · PML-RAR:...
Cáncer Infantil
Dra. M. Muriel
Cáncer infantil
El cáncer infantil es la 2ª causa de muerte, tras los accidentes, en los niños mayores de 1 año y la tercera en los menores de 1 año tras las malformaciones congénitas y los accidentes.
Incidencia de Cáncer en los niños
145 casos /millón de niños /año Se diagnostican 1.350 casos nuevos cada
año en España en niños y adolescentes 57% de los afectados son varones y 43%
mujeres Tendencia a aumentar: 1% anual Supervivencia global 75% frente al 60% que
ocurre en los adultos Uno de cada 1.000 jóvenes que alcance 20
años será superviviente de cáncer infantil
Distribución etiológica cáncer infantil RNTI
32%
20%
7%
13%
6%
5%7% 3% 2% 3% leucemias
T. SNCneurobl.NoHLWilmsHodgkinRabdom.Retinobl.EwingOsteosarc.
LEUCEMIAS EN LA INFANCIA
Leucemias Agudas en la Infancia Concepto
Las leucemias agudas son proliferaciones clonales
malignas (blastos) de las células hematopoyéticas en distintos grados de diferenciación.
Las células leucémicas infiltran medula ósea con desplazamiento de células normales → síntomas
(anemia, trombo y neutropenia) Infiltración secundaria de órganos → síntomas extramedulares
Leucemias Agudas en la Infancia Clasificación
LEUCEMIA AGUDA (LA)
32% T.infantiles
LINFOIDE (LLA) 80%
MIELOIDE (LMA) 20%
Leucemia Linfoblástica Aguda Concepto y epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA La leucemia más frecuente en la infancia (80% de todas las leucemias agudas) Pico de incidencia entre los 3 - 5 años Mas frecuente raza blanca Incidencia parece ir en aumento Supervivencia global 75%
Proliferación clonal de célula linfoide inmadura
Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación
MORFOLOGICA (FAB) Aspectos de los blastos al M. optico INMUNOLOGICA Inmunofenotipo de blastos por citometria de
flujo CITOGENETICA Anomalias cromosómicas y moleculares de
los blastos
Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Morfológica (FAB)
Linfoblástos pleomórficos 13%
Linfoblástos pequeños poco dismórficos. 85%
Linfoblástos grandes, nucleos prominente. Tipo Burkitt. 2%
Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Inmunológica
•Es la clasificación mas utilizada •Implicaciones clínicas, pronósticas y terapéuticas •Identifica antígenos en membrana o citoplasma celular mediante Ac Monoclonales •Define estirpes celulares •Establece subgrupos •Define poblaciones
Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Inmunológica
Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Inmunológica (EGIL)
LLA células B: CD19+/CD22+ ProB: CD10- Común: CD10+ PreB: Cadenas µ citoplasmáticas B madura: Inmunoglobulinas de
superficie LLA células T: CD3 citoplasma+ ProT: CD7+, CD2-, CD5-, CD8-, CD1a- Pre T: CD7+ y/o CD5+ y/o CD8+,
CD1a- T cortical: CD1a+, CD3 membrana+/- T madura: CD3 superficie +, CD1a-
Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Citogenética
Traslocaciones mas frecuentes en LLA
Traslocacion Genes afectados
t(1:19) t(9:22) t(4:11) t(12:21)
E2A-PBX1 BCR-ABL MLL-AF4 TEL-AML
Basada en alteraciones cromosómicas de los linfoblástos. Alteraciones numéricas:
Hiperdiploidias > 50 cromosomas (buen pronóstico) Hipodiploidias < 46 cromosomas (pronóstico desfavorable)
Alteraciones estructurales:
Leucemia Linfoblastica Aguda Síntomas y hallazgos a la exploración
S. anémico Palidez, cansancio, anorexia S. Infeccioso Fiebre, infección tórpida S hemorrágico Petequias y hemorragias Infiltración tumoral Hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, masa mediastínica, afectación testicular,
afectación meníngea Dolores articulares y óseos
Leucemia Linfoblastica Aguda Síntomas y hallazgos a la exploración
HEPATO ESPLENOMEGALIA
PETEQUIAS
ECTIMA GANGRENOSO
síntoma %
HEPATOMEGALIA 80
ESPLENOMEGALIA 70
ADENOPATIAS 62
FIEBRE 62
PALIDEZ 55
HEMORRAGIAS 52
ANOREXIA-ADINAMIA 30
DOLOR OSEO-ARTICULAR
25
Leucemia Linfoblastica Aguda Células T
CARACTERISTICAS: •Linfoadenopatias •Esplenomegalia masiva •Masa mediastÍnica anterior •Afectación SNC •Hiperleucocitosis > 100.000 •Riesgo lisis tumoral (>LDH,K,P y ac.úrico) Radiografía tórax:
Niño afecto LLA células T
Traslocación Genes afectados
Caracteristicas
t(1:19) t(9:22) t(4:11) t(12:21)
E2A-PBX1 BCR-ABL MLL-AF4 TEL-AML
Fenotipo pre-B hiperleucocitosis. Necesario tratamiento intensivo Cromosoma Philadelfia. Tratamiento imatinib. Hiperleucocitosis Estirpe B. Asociada a LLA lactante. Hiperleucocitosis. Pronóstico pobre Fenotipo B. Buen pronóstico. Marcada sensibilidad a la asparraginasa
Leucemia Linfoblastica Aguda Correlación clínico-inmuno-citogenética
Leucemia Linfoblastica Aguda Diagnóstico
Analítica básica Hemograma (anemia, leucocitosis/leucopenia, trombopenia Examen morfológico celular (frotis /blastos sangre periférica) Bioquímica básica (↑LDH, ↑uratos, fosforo, ↑calcio) Función hepática Estudio coagulación Estudio morfológico /citométrico LCR Aspirado médula ósea (infiltración blástica > 20 %) Citomorfologia (FAB) Citometria de flujo (fenotipo inmunológico) Citogenética- Biología Molecular Estudios de imagen Radiografía tórax: Ecografía abdominal; Ecografía testicular Ecocardiografía
Leucemia Linfoblastica Aguda Grupos de Riesgo
Riesgo estandar
Edad: entre 1-9 años Inmunofenotipo Común: CD19+, CD10+ Leucocitos<20x10⁹/L Ausencia a.citogenética desfavorable Presencia <5% blastos M.O/dia+14 tto EMR<0.1% fin tto inducción
Alto riesgo Edad: > 10 años Inmunofenotipo cualquiera que no sea el común Leucocitos 20-200 x 10⁹/L Citogenética desfavorable Afectación extramedular (SNC o testes) Riesgo estándar >5% blastos M.O/dia+14 tto Riesgo estándar EMR >0.1% fin tto inducción
Muy alto riesgo
Leucocitos > 200 x 10⁹/L Presencia de t(9,22) o BCR/ABL Presencia de t(4,11) o MLL Aploidia (24/29 cromosomas) Alto riesgo con > 5% blastos en médula ósea /dia+14/+21 Alto riesgo con EMR > 0.1% fin tto. consolidación
Leucemia Linfoblastica Aguda Tratamiento
INDUCCION VCR-DNB –PDN CFM-ASP
CONSOLIDACION MTX-ARAC
MANTENIMIENTO MTX-6MP
TPH ALOGENICO
Erradicar 99% células leucémicas y recuperar hematopoyesis normal
Eliminar células leucémicas residuales tras tratamiento inducción. Fármacos con paso fácil barrera hematoencefálica
Imprescindible para eliminar EMR tras tratamiento de consolidación. Durante dos años
Recaídas precoces antes de 36 meses de diagnostico. LLA t(9.22) Falta de remisión tras tratamiento inducción LLA –MAR si donante familiar Supervivencia 75%
Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil
Grupo heterogéneo de leucemias que proceden de proliferación clonal de precursores mieloides, eritroides, megacariocitos y monocitos
EPIDEMIOLOGIA
•Frecuencia 15-20 % de todas las leucemias •Mayor incidencia < 1 año de edad y > diez años •Asociada a alteraciones genéticas (Sd Dowm, Sd Bloom, A.Blackfan-Diamon, Neurofibromatosis tipo I, Sd Kostman) •Segundo tumor si tratamiento con alquilantes, tenepósido, inhibidores topoisomerasa
Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Clasificación morfológica (FAB)
Se distinguen 8 subtipos según el grado de diferenciación y maduración de las células predominantes hacia granulocitos, monocitos, eritrocitos o megacariocitos
Subtipo Frec. (%) Morfología
M0: indiferenciada 3 Blastos indiferenciados. Expresión de Ag mieloides
M1: sin maduración 15 Mieloblastos poco diferenciados
M2: con maduración 25 Mieloblastos con maduración (granulaciones y bastones Auer)
M3: promielocitica* 15 Promielocitos hipergranulares con abundantes bastones de Auer
M4: mielomonocitica 15 Blastos con diferenciación granulocítica y monocitica Lisozima sérica aumentada
M5: monoblástica * 20 Monoblastos sin maduración (M5a) o mas diferenciada (M5b) Aumento de lisozima
M6: eritroleucemia 3 Eritroblastos displásicos superiores al 50%
M7: megacarioblástica 4 Megacarioblastos reconocibles por Ac antiplaqueta
Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Clasificación Inmunológica
Mieloide inmaduro
Granulocitico Monocitico Eritroide Megacariocitico
HLA-DR Mieloperoxidasa CD33 Glicoforina A Glicoproteinas plaquetarias:
CD 34 CD33 CD13 Espectrina CD41
CD117 CD13 CD14 CD 71 CD61
CD15 CD11b CD 36 CD42
MARCADORES MIELOIDES
Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Clasificación Citogenética
Cariotipo Monosomia del 5 y del 7 mal pronostico Reordenamientos AML1-ETO: t(8:21) M2 CBFβ-MYH11: Inversión 16 M4 eosinofila MLL-DPT (alteración 11q23) M4 MLL-AF9: t(9:11) M5 PML-RAR: t(15:17) M3 FLT3-ITD AR NPM (nucleofosmina)
Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Clasificación OMS
LMA con alteraciones citogenéticas LMA con displasia multineal
Con Sd mielodisplásico previo Sin Sd mielodisplásico previo
LMA secundaria a tratamientos Alquilantes / Irradiación Inhibidores topoisomerasa II LMA sin otras caracteristicas M0-M7 clasificación FAB Sarcoma granulocítico
Leucemia Mieloblástica Aguda Clínica I
Síntomas de insuficiencia medular Síndrome Hemorrágico: Trombocitopenia y/o
coagulopatia de consumo Síndrome anémico: Anemia, palidez, astenia Síndrome febril: Neutropenia/Procesos
infecciosos Dolor óseo: Expansión cavidad medular por
proliferación células malignas
Leucemia Mieloblástica Aguda Clínica II
Por infiltracion extramedular: SNC: meningismo, cefalea, confusión, coma Menos frecuente hepato-esplenomegalia Infiltrados cutáneos, hipertrofia gingival
Leucostasis si leucocitos >100.000 Pulmones: infiltrados intersticiales. IRA SNC: cefalea, Ictus, coma
Liberación de sustancias: Tromboplásticas: CID Lisozima: IRA Sind. Lisis tumoral (↑ac. úrico, P, K) IRA
CARACTERISTICAS: Hiperleucocitosis Hemorragias graves Hepato-esplenomegalia Nódulos cutáneos Tendencia a CID Asociación con t(15,17) gen
PML/Rar alfa(seguim EMR) Tto individualizado con
antraciclinas + ac. retinoico
Leucemia Mieloblástica Aguda M3 - Promielocítica
Frecuente en <2 años Masas extramedulares por infiltración muy
frecuente (Piel, encías, meninges, N óptico, pulmones y hueso)
Asociación 11q23
Leucemia Mieloblástica Aguda M5 - Monoblástica
Leucemia Mieloblástica Aguda Clínica
Cloroma orbitario Sarcoma granulocítico Hemorragia mucosas
Hipertrofia gingival Hemorragia conjuntival
Leucemia Mieloblástica Aguda Diagnóstico
Morfología: Blastos: sangre periférica y en MO (>20%): Tinción con peroxidasas y alfa-naftilacetatoesterasa
Inmunofenotipo: Marcadores específicos de serie mieloide (CD13/CD33)
Citogenética: Alt cromosómicas en relación con el subtipo:
M2: t(8,21) 10% M3: t(15,17)8% M4eos: inv16, t(16,16) (12%) M5a: 11q23 (20%) Monosom 7* Monosomia 5* Mutac FLT3* Anomalias múltiples >3* Nucleofosmina (NPM1)*
* desfavorable
Desfavorables
Favorables
Cariotipo desfavorable Leucocitos >100.000 Tardanza en la remision* M0.M5,M6, M7 Fenotipo CD14+/DR- LAM secundaria
*EMR >1% tras 1º ciclo inducción SV 33%
Edad < 2 años Leucocitos < 100.000 M4-M5 t(8:21), inv. 16, t(15:17)
Leucemia Mieloblástica Aguda Factores Pronósticos
Leucemia Mieloblástica Aguda Tratamiento
Blastos + No blastos
INDUCCION MO-dia+21 tto
CONSOLIDACION
Supervivencia 60%
ARAC+DN+etoposido
ARAC-C > dosis+mitoxantrone
AR y Donante F.I.:Alo-T
No donante o BR
(>5%,>1% CMF)
2º MO en recuperación
MAR: Alo-T
2º INDUCCION
2ª consolidacion Auto-T?
2º INDUCCION
Leucemias Agudas Tratamiento de soporte
Catéter central y sus cuidados Derivados hemáticos Factores de crecimiento celular Profilaxis de infecciones Apoyo nutricional Apoyo psicológico y escolar Diagnóstico de complicaciones vitales (SVCS, Lisis
tumoral, Coagulopatias, sepsis)