Cancer mama
-
Upload
87880404 -
Category
Health & Medicine
-
view
253 -
download
6
Transcript of Cancer mama
Cáncer de Mama
DR. JULIO GONZÁLEZPROFESOR TITULAR USAC
GLANDULA MAMARIA
• Se sitúa en la pared anterior del tórax, en sentido vertical desde la 2da a la 6ta costilla, sobre la fascia del pectoral mayor.
ANATOMIA DE LA MAMA
• LOBULILLOS GLANDULARES
• TEJIDO GRASO• PEZON• AREOLA• GLANDULAS AREOLARES• CONDUCTOS
GALACTOFOROS• SENO GALATOFORO• LIGAMENTOS
SUSPENSORIOS (de COOPER)
ARTERIAS DE LA GLANDULA MAMARIA
• Irrigada por la ARTERIA TORACICA INTERNA Y SUS RAMAS PERFORANTES (rama de la arteria subclavia)
• También es irrigada por la arteria TORACICA LATERAL y sus ramas MAMARIAS LATERALES
VENAS DE LA GLANDULA MAMARIA
• Red venosa superficial mas evidente durante el embarazo y lactancia formando el círculo anastomótico de Haller.
• Las venas profundas drenan a las venas mamarias externas, internas e intercostales.
NODOS LINFATICOS
• Paraesternales• Axilares apicales
(subclavios)• Interpectorales de Rotter• Axilares centrales• Braquiales axilares• Axilares subescapulares• Axilares pectorales• Vía hacia mediastino
anterior• Vía hacia mama opuesta• Vía hacia linfonódulos
frénicos inferiores (subdiafragmáticos) e hígado.
EPIDEMIOLOGÍA
• Entre un 4-6% de todas las mujeres desarrollarán cáncer de mama a lo largo de su vida.
• La tasa de mortalidad a causa de cáncer de mama en general es de un 7-40%.
• Más del 80% de los cánceres de mama son esporádicos (no hereditarios); y 65-80% de las mujeres no presentan otro factor de riesgo que el hecho de ser mujer.
• Hoz de Clemmesen – cáncer de mama tipo premenopáusico y uno posmenopáusico.
• Sexo femenino• Edad mayor de 35 años• Antecedentes personales de cáncer mamario • Pariente de primer grado afectadas • Menarquia temprana • Sin hijos, o haber tenido el primero después de los 30 años • Menopausia tardía (después de los 50 años) • Enfermedad mamaria benigna de alto riesgo • Exposición a radiación después de la pubertad y antes de los
30 años. • Obesidad • Anticonceptivos orales (Tratamiento de sustitución hormonal) • Ingestión diaria de alcohol
• Sexo femenino• Edad mayor de 35 años• Antecedentes personales de cáncer mamario • Pariente de primer grado afectadas • Menarquia temprana • Sin hijos, o haber tenido el primero después de los 30 años • Menopausia tardía (después de los 50 años) • Enfermedad mamaria benigna de alto riesgo • Exposición a radiación después de la pubertad y antes de los
30 años. • Obesidad • Anticonceptivos orales (Tratamiento de sustitución hormonal) • Ingestión diaria de alcohol
FACTORES DE RIESGO
• Ejercicio
• Lactancia Materna
• Embarazo temprano
• Dieta rica en vegetales y frutas.
• Ejercicio
• Lactancia Materna
• Embarazo temprano
• Dieta rica en vegetales y frutas.
FACTORES PROTECTORES
ETIOLOGÍA
• Genético → Aunque la herencia de un gen BRCA defectuoso ocurre sólo en un 5-10% de todos los cánceres de mama; las mujeres con genes BRCA1 y BRCA2 anormales presentan un riesgo del 50% de desarrollar a lo largo de su vida Cáncer de mama.
• Hormonal → Niveles altos de 17β-estradiol sin oposición alguna inducen la síntesis y secreción y factores de crecimiento, creando un efecto procarcinógeno que puede ser revertido por los progestágenos. Este estado estrogénico induce proliferación mamaria especialmente durante la fase folicular precoz y en la fase lútea premenstrual. Así una menarquia temprana y una menopausia tardía prolonga la cantidad de ciclos proliferativos del tejido mamario.
• El cáncer de mama aparece en cualquier punto, pero es más común en el cuadrante superior externo donde hay mayor cantidad de tejido (50%)
• Es más común en la mama izquierda • En general las lesiones no tienen
sensibilidad, son dolorosas, están fijas más que móviles con bordes irregulares, suaves y encapsuladas
• El cáncer de mama aparece en cualquier punto, pero es más común en el cuadrante superior externo donde hay mayor cantidad de tejido (50%)
• Es más común en la mama izquierda • En general las lesiones no tienen
sensibilidad, son dolorosas, están fijas más que móviles con bordes irregulares, suaves y encapsuladas
Manifestaciones Clínicas
DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA
RECONOCIMIENTO RUTINARIO
DESCUBIERTO POR LA PACIENTE
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Manifestaciones Clínicas
1) ANAMNESIS
1. Motivo de consulta2. Antecedentes familiares3. Antecedentes personales4. Enfermedad actual
2) EXPLORACIÓN FÍSICA
1) Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola
2) Palpación3) Territorio linfático:
1) axilas y región supraclavicular2) número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Clínicas
3) CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN1. Número: única/múltiples
2. Localización: cuadrante súpero-externo
3. Tamaño: TNM
4. Forma: liso/relieve, regular/irregular
5. Consistencia: blando/duro
6. Delimitación: bien/ mal delimitado
7. Movilidad: fijación en superficie/profundidad
8. Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo
9. Otros síntomas acompañantes
I. Tumores < de 2 cm con ganglios linfáticos negativos y metástasis no detectableII. Tumores > de 2 cm pero < de 5 cm, ganglios linfáticos negativos o positivos no fijos
y metástasis no detectablesIII. Tumores > de 5 cm, o tumor de cualquier tamaño con invasión a la piel,
a la pared torácica o ganglios linfáticos positivos en el área clavicular sin prueba de metástasis
IV. Tumores de cualquier tamaño con nódulos linfáticos positivos o negativos con metástasis distantes.
Etapas del cáncer mamario
Manifestaciones Clínicas
DIAGNÓSTICO
SUMA DE LOS TRES
+ +
=100%
MAMOGRAFÍA
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS: BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System
BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación adicional
BIRADS I: Negativa BIRADS II: Benigno BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto
plazo. BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia. BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad
DIAGNÓSTICO
PACIENTE <35 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA
ECOGRAFÍA
Quiste
Simple Complejo
Seguimiento clínico
BAAF Citología
Nódulo sólido
Criterios benignidad
Inciertos o sospecha de malignidad
Seguimiento Citología
Mamografía
DIAGNÓSTICO
PACIENTE >35 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA
MAMOGRAFÍA
Lesiones benignas BIRADS II
Normal BIRADS I
Lesiones BIRADS III
Lesión con margen oscurecido
Lesión de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V
Seguimiento clínico
Ecografía
Quiste Nódulo sólido
Simple Complejo Criterios benignidad
Criterios de malignidad
BAAF Citología
Seguimiento Citología
TRUCUT y/o exéresis qx.
Ampliación estudio y/o ecografía
1) MAMOGRAFÍA Proyecciones:
2 por cada mama: Medio Lateral, Cráneo Caudal Adicionales: laterales, magnificación o ampliación
Indicaciones en mujer sintomática: >35 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica. <35 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica y US (limitada al lado afecto). Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido. Apariencia de cáncer de mama con periodicidad anual.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Hallazgos mamográficos:
BENIGNOS MALIGNOS
Nódulo Denso Homogéneo Contorno bien delimitado
Denso Espiculado Bordes imprecisos Retracción piel Edema cutáneo
Microcalcificaciones(signo + precoz)
Redondas Márgenes lisos Más groseras >0’5 mm
Agrupadas anárquicamente Tamaño simétrico > 6 0’5mm
Desestructuración de la arquitectura del tejido mamario
No Sí
2) ECOGRAFÍA Indicaciones:
<35 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica
Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos se ubican en zona muy periférica
Hallazgos mamográficos no concluyentes
Hallazgos ecográficos: Benignos:
Hiperecogenicidad Forma elíptica con lobulaciones grandes Cápsula fina hiperecogénica
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
3) TAC
4) RMN: 95% y 96%
5) Otras: Estudios de flujo doppler, termografía.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA
BAAF + CLÍNICA + IMAGEN “TRIPLE TEST”
Ventajas Inconvenientes
•Bajo coste.•Rápida y sencilla.•Muy bien tolerada.•Segura: muy pocas complicaciones.•Excelente relación coste-efectividad.
•Muy dependiente•Muestras insuficientes.•Falsos positivos.•Uso limitado en embarazo y lactancia.
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
1)BAAF: diagnóstico citológico
Material necesario
Agujas 20-25G unidas a jeringas de 10-20 cc.
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
• Benigno.• Atípico o indeterminado.• Sospechoso o probablemente maligno.• Maligno.• Insuficiente.
Terminología
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
• Frotis con abundante celularidad atípica.• Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas.• Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.
Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad
• Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clínicos y mamográficos.
• Dx. Sospechosos Otras técnicas dx.• Terapéutica: drenaje de quistes mamarios
(Neumoquistografía).
Indicaciones
2)TRUCUT: Diagnóstico histológico
- Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G).
- Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
Material necesario:
TRUCUT
MALIGNO BENIGNO
Biopsia exacta DUDA DX
Repetir punción
Biopsia Quirúrgica
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico
Indicaciones:
BAAF O TRUCUT no diagnósticas o no indicadas. No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido
por BAAF o TRUCUT. Células atípicas en el estudio histológico Erradicación de una fuente de preocupación.
Lesiones Benignas.Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas).
Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
Técnica:
1. Infiltración anestésica de la zona.
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
2. Localización y tracción del nódulo.
Técnica directa3. Disección del nódulo con tijera (evitar bisturí eléctrico).
4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS
• 1. De secreción.• 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona.• 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR• 4. Oncogenes: HER2• 5. Genes tumor-supresores: P53• 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67• 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D• 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
Clasificación:
• Desarrollo, progresión y metastatización.• Mayor agresividad:
• Mitosis, histología, estadios avanzados.• Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2.
∀ ↓ ILE y SV, pobre respuesta al tto.• Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor
pendiente de confirmar: estudios en marcha).
ERBB-2 / HER2
• Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastásica. • MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV
Ki67
1)TIPOS HISTOLÓGICOS
1.-No invasores (in situ)
CARACTERÍSTICAS CDIS CLIS
EDAD Postmenopáusica Premenopáusica
EXAMEN Masa palpable Negativo
MAMOGRAFÍA Nódulos/micro-calcificaciones
Negativo
DIAGNÓSTICO MamografíaPAAF
Incidental
RIESGO En lugar diagnóstico Todo tejido mamario
TRATAMIENTO Tumorectomía Observación
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
• Carcinoma ductal infiltrante
– El más frecuente 70-80%!!!
– 80% Nódulos en Cuadrantes Externos.
– 20% diferenciados (medular, mucinoso,...)
• Carcinoma lobulillar invasivo
2.-INVASORES:
CÁNCER DE MAMA
DUCTAL INVASIVO
2) VIAS DE DISEMINACIÓN
1. Enfermedad sistémica desde su inicio2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación.
• Niveles de Berg:– Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor.– Nivel II: posterior al pectoral menor– Nivel III: subclavicular
3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas
CÁNCER DE MAMA
II
I
III
3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• 1.- Número de Nódulos.
• 2.- Tamaño tumoral >2cm
• 3.- Edad <35 años• 4.- Actividad aumentada de angiogénesis• 5.- Componente intraductal extenso• 6.- Receptores estrogénicos negativos.
• 7.- Cáncer inflamatorio.
• 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53, aumento de ki67....
CÁNCER DE MAMA
4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
T
T (TUMOR) N(NODES) M (MTS)
T1: <2 cm No: ausencia Mo: ausencia de MTS
T2: 2-5 cm N1: gg axilares homolaterales móviles
M1: presencia de MTS
T3: >5 cm N2: gg axilares homolaterales fijos entre si
T4: Extensión a pared torácica o piel
N3: gg cadena mamaria interna
CÁNCER DE MAMA
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA
Índice de Van Nuys • Intento de delimitar mejor las alternativas terapéuticas en
función del tipo de CDIS.– Según el grado nuclear:
• 1 punto: Bajo grado nuclear sin necrosis. • 2 puntos: Bajo grado nuclear con necrosis. • 3 puntos: Alto grado nuclear con o sin necrosis.
– Según el tamaño tumoral:• < de 15 mm:........... 1 punto • Entre 15 - 40 mm: .. 2 puntos • de 40 mm: ........... 3 puntos
– Según el margen quirúrgico:• >10 mm: ................... 1 punto • Entre 1 y 9 mm: ........ 2 puntos • < 1 mm: .................... 3 puntos
– Con ello, tras la suma de los puntos se distinguen 3 grupos de CDIS a los que se les puede ofrecer 3 tratamientos diferentes:
• 3 - 4 puntos: ........... Segmentectomía sola. • 5-6-7 puntos: ......... Segmentectomía + radioterapia. • 8 - 9 puntos: .......... Mastectomía + reconstrucción inmediata.
CÁNCER DE MAMA
•Ausencia de metástasis•Tamaño tumoral <5cm•Ausencia de adenopatías fijas
Tumorectomía + Radioterapia
Sí No
Siempre linfadenectomía(Extraer al menos 10 ganglios)Negativa Positiva
¿Hay factores de mal pronóstico?
SíNo
Observación
Quimioterapia
PostmenopáusicaPremenopáusica
Mastectomía
Estudiar receptoresestrogénicos
PositivosNegativos Tamoxifeno
Quimioterapia
No resecable
No hormonoterapia
I, IIa, IIb
III
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Mastectomía radical modificada– Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo
pectoral mayor.– Incisión transversa de Stewart– Distintas técnicas: (Según la Relacion con los Pectorales)
• MT radical modificada de Patey (Conservacion del P. Menor)• MT radical modificada de Madden (No Desinserta)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tumorectomía
– Exéresis de un nódulo palpable.– Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.
Complicaciones
3. COMPLICACIONES TARDÍAS– Linfedema– Problemas cutáneos– Cuerpos extraños– Lesiones nerviosas– Movilidad dolorosa del hombro
1. INTRAOPERATORIAS- Vasculares- Neumotórax
2. COMPLICACIONES PRECOCES - Hemorragia - Seroma - Infección de la herida - Lesiones nerviosas - Lesiones cutáneas - Enfermedad de Mondor
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Aquel que se administra previamente a la intervención quirúrgica de un tumor
RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE• Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente
operables pero de gran tamaño (3-5 cm)• Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma
inflamatorio)QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE• No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia
libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de cirugías conservadoras que es posible realizar
TRATAMIENTO MÉDICO– RADIOTERAPIA:
• Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y postmastectomía si existen factores de mal pronóstico
– QUIMIOTERAPIA:• Es el principal adyuvante• Suele darse poliquimioterapia CMF• Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronóstico
– HORMONOTERAPIA:• Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con
receptores estrogénicos positivos• Tamoxifeno 20mg/día máx. 5 años
GRACIAS
El tiempo es la sustancia de lo que estoy hecho.
- Jorge Luis Borges -