CANCER GASTRICO

SANATORIO MUNICIPAL

DR JULIO MENDEZ

SERVIO DE CIRUGIA GENERAL

DR.L.A.ARRECHEA

-El adenocarcinoma gastrico es el tumor gastrico maligno mas comun

-Es el segundo cancer mas comun y la segunda causa mas comun de mortalidad por cancer en el mundo.

-Asociado a una condicion socioeconomica mas baja

- Las evidencias vinculan al H.Pylori con la atrofia gastrica, la metaplasia intestinal y el adenocancinoma gastrico

Alto consumo de sal Duracion de la infeccion por H.PyloriBaja ingesta de Vitamina CAlto consumo de alcohol Nitratos Fumar

Atrofia gastrica Cancer gastrico

ATROFIA GASTRICACANCER GASTRICO

A.-FACTORES AMBIENTALES:

1.-DIETA: EL CANCER GASTRICO HA SIDO ASOCIADO CON EL CONSUMO DE CARNES ROJAS, REPOLLO, PIMIENTA, PESCADO, ALIMENTOS AHUMADOS O PREPARADOS EN VINAGRE Y ALCOHOL.

LA SAL PUEDE SER UN FACTOR IRRITANTE EN LA MUCOSA GASTRICA HACIENDOLA MAS SUCEPTIBLE A CAMBIOS CARCINOGENICOS, O BIEN CONDUCIENDO A GASTRITIS CRONICA ATROFICA A LARGO PLAZO.

LA VITAMINA C PUEDE INHIBIR EL CRECIMIENTO DE H. PYLORI Y EN CONJUNTO CON VITAMINA E PREVIENEN LA CONVERSION DE NITRITOS A COMPUESTOS N-NITROSOS.

DIETAS RICAS EN CARBOHIDRATOS COMPLEJOS , POBRES EN GRASAS Y VITAMINAS A Y E, HAN SIDO LIGADAS A LA ETIOPATOGENIA DEL CANCER GASTRICO.

ETIOPATOGENIA

2.-SEXO

EL CANCER GASTRICO ES APROXIMADAMENTE DOS VECES MAS FRECUENTE ENHOMBRES, DIFERENCIA A EXPENSAS DEL TIPO INTESTINAL, PUES EL DIFUSO PRESENTA SIMILAR DISTRIBUCION POR SEXO.LA INCIDENCIA DE CANCER GASTRICO DE TIPO INTESTINAL AUMENTA EN HOMBRES EN EDAD TEMPRANA (< 55 AÑOS), CON UN RETARDO DE 10-15 AÑOS EN LA MUJER,LO QUE PERMITE SOSPECHAR UN EFECTO PROTECTOR DE LAS HORMONASFEMENINAS (ESTROGENOS).

3.-ACTIVIDAD OCUPACIONAL Y NIVEL SOCIOECONOMICO

POSIBLES FACTORES OCUPACIONALES INCLUYEN MINEROS DEL CARBON Y TRABAJADORES DEL CAUCHO O ASBESTO.ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS CONFIRMAN MAYOR FRECUENCIA DE CANCER GASTRICO EN ESTRATOS SOCIOECONOMICOS BAJOS, MUY RELACIONADO A HABITOS ALIMENTARIOS E INFECCION PRECOZ POR H. PYLORI.

4.-INFECCION POR H. PYLORI

-LA INFECCION POR H. PYLORI ES MUY PREVALENTE A NIVEL MUNDIAL (60 % )

-ASOCIADA A INFLAMACION GASTRICA , GASTYRITIS ATROFICA Y DESCENSO EN LA CONCENTRACION DE VITAMINA CEN EL JUGO GASTRICO

-EN HUMANOS, EL 81.2 % DE LOS CANCERTES GASTRICOS TIENE UNA ASOCIACION CON INFECCION POR H. PYLORI.

-LA INFECCIION POR H. PYLORI INCREMENTARIA 3 A 6 VECES EL RIEGO DE CANCER GASTRICO , ESPECIALMENTE DISTALES Y DE TIPO INTESTINAL.

-H. PYLORI ES RESPONSABLE DEL DESARROLLO DE LA GASTRITIS CRONICA ANTRAL Y SE HA RECONOCIDO COMO UN CANCERIGENO TIPO I O DEFINITIVO.

B.-FACTORES GENETICOS:

-EXISTEN CONDICIONES HEREDITARIAS DE MAYOR RIESGO Y A LA VEZ ALTERACIONES GENETICAS EN LA MISMA MUCOSA GASTRICA , QUE LA HACE SUSCEPTIBLE AL EFECTO DE AGENTES BIOLOGICOS Y CANCERIGENOS EN LA DIETA.

-SE HAN IDENTIFICADO ALTERACIONES GENETICAS EN ONCOGENES ESPECIFICOS Y EN GENES SUPRESORES DE TUMORES, SIMILARES A LOS QUE SE OBSERVAN EN CANCER COLORECTAL.

-EL CANCER GASTRICO SE ASOCIA A GRUPO SANGUINEO A, MAS EL TIPO DIFUSO QUE EL TIPO INTESTINAL.

FACTORES AMBIENTALES

DIETA

H. PLYLORI

FACTORES GENETICOS

PREDISPOSICION GENETICA

MUCOSANORMAL

GASTRITISCRONICA SUPERFICIAL

GASTRITISCRONICAATROFICA

METAPLASIAINTESTINAL

CANCER GASTRICO

METÁSTASIS

CONDICIONES MORBIDAS PREDISPONENTES

1.-ESOFAGO DE BARRETT1.-ESOFAGO DE BARRETT

2.-GASTRITIS ATROFICA Y METAPLASIA INTESTINAL2.-GASTRITIS ATROFICA Y METAPLASIA INTESTINAL

3.-ANEMIA PERNICIOSA3.-ANEMIA PERNICIOSA

4.-GASTRECTOMIA SUBTOTAL4.-GASTRECTOMIA SUBTOTAL

CONDICIONES MORBIDAS PREDISPONENTES

1.-ESOFAGO DE BARRETT1.-ESOFAGO DE BARRETT

2.-GASTRITIS ATROFICA Y METAPLASIA INTESTINAL2.-GASTRITIS ATROFICA Y METAPLASIA INTESTINAL

3.-ANEMIA PERNICIOSA3.-ANEMIA PERNICIOSA

4.-GASTRECTOMIA SUBTOTAL4.-GASTRECTOMIA SUBTOTAL

EN PAISES DESARROLLADOS , LA MORTALIDAD POR CANCER GASTRICO MUETRA UNA CLARA TENDENCIA AL DESCENSO. ASOCIADO A FACTORES COMO: CAMBIOS DIETETICOS CON MAYOR CONSUMO DE FRUTAS I VERDURAS ( VITAMINAS ANTIOXIDANTES), UN MENOR CONSUMO DE ALIMENTOS PRESERVADOS Y SALADOS, O EN OTROS TERMINOS DE MEJORES PRACTICAS DE CONSERVACION DE ALIMENTOS. LA DISMINUCION DE INFECCIONES POR H. PYLORI PODRIAN CONTRIBUIR IGUALMENTE A ESTA DISMINUCION

EN EL CASO CHILENO , LA MORTALIDAD POR CANCER GASTRICO AJUSTADA POR LA EDAD ALCANZO VALORES DE 44 POR 100.000 EN LA DECADA DEL CINCUENTA, DESCENDIENDO A CIFRAS DE 19 POR 100.000 HACIA 1990. EN LOS ULTIMOS AÑOS CESO LA TENDENCIA DECLINANTE , AUMENTANDO LOS NUMEROS ABSOLUTOS DE DECESOS, PARTICULARMENTE EN VARONES Y EN MAYORES DE 70 AÑOS.

LAS GENERACIONES MAS JOVENES MUETRAN RIESGOS SIGNIFICATIVAMENTE INFERIORES A LOS DE SUS PADRES O ANTECESORES

Infeccion por H.Pylori

Gastritis cronica

Atrofia gastrica Metaplasia intestinal

Displasia

Adenocarcinoma

-Cancer gastrico temprano: Estado incipiente limitado solo a la mucosa y submucosa ya sea que halla compromiso de glanglios linfaticos o no

-Cancer gastrico avanzado son definidos por la invacion mas alla de la submucosa

-En pacientes con cancer gastrico incipiente hasta el 80% pueden estar asintomaticos

-En el adenocarcinoma avanzado se hallan signos y sintomas en mas del 90%

-La mayoria de los pacientes han estado sintomaticos durante menos de 12 meses y hasta el 40% durante menos de 3 meses

-El higado y los pulmones estan comprometidos en aproximadamente el 40% y el peritoneo y los huesos en alrededor del 10%

MANIFESTACIONES CLINICAS

1- Cancer gastrico temprano

-Asintomatico o silencioso 80% -Sintomas de ulcera peptica 10% -Nauseas o vomitos 8% -Anorexia 8% -Saciedad temprana 5% -Dolor abdominal 2% -Hemorragia digestiva <2% -Perdida de peso <2% -Disfagia <1%0

SIGNOS Y SINTOMAS

2- Cancer gastrico avanzado

-Perdida de peso 60% -Dolor abdominal 50% -Nauseas o vomitos 30% -Anorexia 30% -Disfagia 25% -Hemorragia digestiva 20% -Saciedad temprana 20% -Sintomas de ulcera peptica 20% -Masa o plenitud abdominal 5% -Asintomatico o silente <5%

DURACION DE LOS SINTOMAS

-Menos de 3 meses 40%-3-12 meses 40%-Mas de 12 meses 20%

Clasificacion de Bormann

-Tipo I :Masas polipoideas que se proyectan hacia la luz gastrica

-Tipo II: Masas ulceradas con margenes bien delimitados

-Tipo III:Ulceraciones profundas y margenes poco claros

-Tipo IV: Son difusamente infiltrativas y amenudo tiene el aspecto de una linitis plastica

Clasificacion cancer gastrico incipiente

-Tipo I:Polipoide

-Tipo II: Superficial a- solevantado

b- aplanado

c- deprimido

-Tipo III: Excavado

-La deteccion endoscopica de una condicion maligna temprana requiere la observacion de sutiles anormalidades de la mucosa: Pequeñas areas que aparecen infiltradas o muestran escaso peristaltismo, o leves elevaciones o depresiones.

-La deteccion de grandes lesiones gastricas de tipo masa, ulceras,lesiones infiltrativas o grandes plieges gastricos son relativamente directas con la endoscopia.

-El aspecto endoscopico por si solo es inadecuado para proporcionar un diagnostico definitivo; debe biopsiarse.

-En ulceras es necesario obtener por lo menos 6 muestras para biopsia, del borde suprayacente y de la base de la ulcera.

1-Examen clinico

2-Rx de torax

3-Pruebas de funcion hepatica

4-TAC: De torax y abdomen-Mala para detectar metastasis de menos de 5 mm de diametro, y la profundidad de la invasion tumoral

5-Ecografia endoscopica- La profundidad de la vision es de solo 5cm

ESTADIFICACION

-Los canceres del cardias y del tercio superior del estomago tienen el peor pronostico. Supervivencia a 5 años del 15%

-Los tumores del cuerpo y antro tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 25 y 30% respectivamente

-Tambien son de mal pronostico:

-Tumores avanzados de gran tamaño

-Tumores que invaden serosa

-Compromiso peritoneal

-Con aspecto de linitis plastica

PRONOSTICO

-Las lesiones incipientes con compromiso solo mucoso, de pequeño tamaño y no ulceradas o con cicatriz , son factibles de resecar por via endoscopica a traves de la musectomia.

-La reseccion quirurgica del carcinoma gastrico junto con la escision de los ganglios linfaticos involucrados proporciona el unico tratamiento potencialmente curativo

-Incluso cuando el carcinoma gastrico no es resecable para la curacion, la reseccion paliativa es la forma mas eficaz de proporcionar un alivio sintomatico con alivio de los sintomas obstructivos en el 50 % de los pacientes

-El uso de terapia adyudante , sea quimioterapia o radioterapia se ha intentado dada la pobre sobrevida que se observa en lesiones avanzadas, a pesar de cirugias aparentemente curativas

EPIDEMIOLOGIA

• SEGUNDO LUGAR EN CA GI.

• MAS FR EN VARON 2/1.

• 5TA A 6TA DECADA.

• MAS FR EN ORIENTE:JAPON, RUSIA.

• EN LATINOAMERICA:COSTA RICA, PANAMA, COLOMBIA Y CHILE.

• ARGENTINA:ES MAS BAJA:NO HAY CIFRAS.

METODOS DIAGNOSTICOS

• VIDEOENDOSCOPIA.

• ECOENDOSCOPIA.

• ECOGRAFIA.

• SEGD.

• TOMOGRAFIA.

• LAPAROSCOPIA

• LABORATORIO

VIDEOENDOSCOPIA

DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

ECOENDOSCOPIA

SERIADA ESOFAGO GASTRODUODENAL

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

LAPAROSCOPIA

CANCER DE ESTOMAGO• LOWY Y COL(1996):SOBRE 16 PACIENTES QUE PRESENTABAN MTS EN LA

LAPAROSCOPIA SOLO EL 5% NECESITO LAPAROTOMIA PARA PALIACION EN FECHA ULTERIOR.

SE EVITO UN 95%DE LAPAROTOMIAS INNECESARIAS.

• 1997:D UGO Y COL:CONTROL DE 100 CASOS CON INFORMES DE AUSENCIA DE LESION A DISTANCIA POR TAC Y ECOGRAFIA.

DURANTE LA LAPAROSCOPIPA 21/100 TENIAN MTS A DISTANCIA Y58/100 SE ENCONTRABAN EN UNA ETAPA DIFERENTE DE LA ENFERMEDAD.

RECOMIENDAN LA LAPAROSCOPIA COMO GOLD ESTÁNDAR EN LA ESTADIFICACION PREOPERATORIA.

• 1997 ASENCIO Y COL COMENTAN SOBRE SU UTILIDAD EN ETAPAS DE MTS, NO PRESENTANDO INFORMACION ADICIONAL EN ETAPAS I Y 2.

EN FORMA GLOBAL SE INFORMA 40 % MENOS DE LAPAROTOMIAS

• 1999 CONLON Y COL.SOBRE 92 CASOS 1/3 PRESENTABAN ENF INSOSPECHADA DURANTE LA LAPAROSACOPIA.

TRATAMIENTO• CURATIVO:GASTRECTOMIA

SUBTOTAL Y-O GASTRECTOMIA TOTAL.

• PALIATIVO:ENDOPROTESIS, BYPASS GASTROINTESTINAL.

• QUIMIO Y RADIO PALIATIVO.

GASTRECTOMIA SUBTOTAL

GASTRECTOMIA TOTAL

RECONSTRUCCION EN Y DE ROUX