CANCER GASTRICO Dr Edgar Izquierdo

El carcinoma gástrico sigue siendo una causa mayor de morbilidad y mortalidad mundial apesar de su declive significante en los recientes años.

Si exceptuamos la localización cardial, su incidencia está descendiendo de forma gradualen los países occidentales, principalmente por el cambio en la composición y conservaciónde alimentos, además de otros factores ambientales, aunque la mortalidad atribuible a estaneoplasia sigue siendo alta

Distribución geográfica

Existe definitivamente una variación geográfica en lo que respecta al cáncer gástrico,influenciada por una serie de factores de riesgo que difieren en las diversas poblaciones delplaneta.Los países de mayor incidencia de cáncer gástrico actualmente son Japón, China, Europadel Este y algunas regiones de América y Sudamérica, como México, Chile, Colombia yVenezuela, entre otros y las de más baja incidencia se encuentran Estados Unidos,Australia, Europa Occidental y Africa. Existen también diferencias grandes en la incidencia dentro de pequeñas áreas geográficasdentro de un mismo país, como se aprecia en Italia y Costa Rica no es la excepción Costa Rica es uno de los paises con mayores tasas de incidencia y mortalidad por cáncergástrico. El riesgo de padecer éste tumor es significativamente más alto en las poblacionesdel interior del país que en las zonas costeras. También, se ha encontrado que los habitantesde las áreas centrales tiene tres veces más prevalencia de lesiones gástricas precancerosascomo la metaplasia intestinal, que los habitantes de las áreas costeras.

En Costa Rica,en los últimos años, tanto la incidencia como la mortalidad han disminuidosignificativamente, como lo podemos apreciar en la tabla y gráfico No 1, sin embargo ocupalugares de mucha importancia en lo que se refiere a incidencia y mortalidad por cáncer.

En mujeres, en el año 2002, el cáncer gástrico ocupa el segundo lugar tanto en incidenciacomo en mortalidad y en hombres ocupa el segundo lugar en incidencia después del depróstota y el primero en mortalidad. Tabla y gráfico número 2

Es de suma importancia para la población de Costa Rica el contar con el Registro Nacionalde Tumores ( RNT ) creado por Decreto Ejecutivo número 6584 del 6 de diciembre de1976, debido a que el cáncer era una causa importante de muerte, con la funciónprimordial de documentar los datos de cáncer necesarios para determinar la incidencia yprevalencia de esa causa de muerte y de establecer planes de control y medidas de prevenciónen esa materia.Es así -como Costa Rica pasó a ser el segundo país en Latinoamérica con un registro decáncer de base poblacional, después de Cuba, asociado a un sistema de salud de coberturanacional y a un sistema de registro de estadísticas vitales.Dicho registro se establece como oficina dependiente del Ministerio de Salud (articulo 2) ybajo la dirección técnica de los Departamentos de la Lucha contra el Cáncer (hoy en día laDirección de Desarrollo de la Salud) y del Departamento de Estadística del Ministerio deSalud (hoy en día el Departamento Centro de Información) dentro del cual existe unaSección, que se denomina Registro Nacional de Tumores.

En enero de 1977 el RNT inicia la recolección de los casos, con el soporte económico ytécnico de la Organización Panamericana de la Salud. Sin embargo, no es sino hasta 1980que se considera que alcanza cobertura nacional, ya que a partir de ese año inicia elreporte obligatorio por parte de todos los laboratorios de patología, tanto públicos comaprivados, de toda biopsia con el diagnóstico de cáncer.En Costa Rica se presentan aproximadamente 8.000 nuevos casos de cáncer al año(un caso nuevo cada 60 minutos)En el año 2002 murieron 3.213 costarricenses a causa de tumores malignos (representamás del 20 % de todas las muertes del país) y de estos 602 de cáncer gástrico.Cada 3 horas muere un tico por cáncer Fuente: Registro Nacional de Tumores Ministerio de Salud

Tabla No 1

Incidencia y mortalidad por cáncer gástrico en Costa RicaAÑO HOMBRES

INCIDENCIAHOMBRESMORTALIDAD

MUJERESINCIDENCIA

MUJERESMORTALIDAD

1985 47.81 41.40 22.44 21.291986 44.98 34.62 18.10 21.351987 37.67 37.05 18.90 17.901988 43.29 41.57 16.12 18.941989 43.94 41.63 16.97 19.841990 35.63 37.74 16.24 14.301991 42.20 36.13 19.22 17.521992 36.83 36.55 14.45 15.35

1993 36.76 33.44 16.06 16.671994 37.32 32.90 15.63 15.521995 42.90 33.41 21.18 16.651996 41.41 29.82 21.08 16.081997 38.51 29.34 19.77 12.431998 37.59 27.99 19.79 14.361999 36.56 25.38 18.84 13.192000 35.22 24.09 18.64 12.162001 24.93 13.652002 21.58 10.93

COSTA RICA CANCER GASTRICO INCIDENCIA Y MORTALIDAD

1985 A 2002

0

10

20

30

40

50

60

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Fuente:Ministerio de Salud, Costa Rica

TASA

PO

R C

IEN

MIL

H

AB

ITA

NTE

S H

AB

ITA

NTE

S

HOMBRES INCIDENCIA HOMBRES MORTALIDAD

MUJERES INCIDENCIA MUJERES MORTALIDAD

Fuente: Registro Nacional de Tumores.Ministerio de Salud de Costa Rica.

Consideramos de trascendental importancia las palabras emitidas por el Dr Paul Kleihue,sDirector del Centro Internacional de Investigaciones sobre el cáncer OMS; 3 abril 2003,donde expresa”Los gobiernos, los profesionales de la salud y la población en general deben

tomar medidas urgentes, con las cuales se podrá evitar un tercio de los casos de cáncer,curar otro tercio y proporcionarle buena atención paliativa al tercio restante que la necesita

Otro aspecto interesante se refiere a los estudios de migración. Se observa que en losemigrantes procedentes de países de alta incidencia, la enfermedad se comporta como en laspersonas de los países receptores. Ejemplo de ello lo constituyen los japoneses que migran alas Islas Hawaii, donde se aprecia una significativa disminución de su incidencia en losemigrados, contrario a lo que ocurre cuando la migración es a la inversa.

Edad y sexoLa neoplasia gástrica es más frecuente en el hombre que en la mujer en una proporción dedos a uno, por lo general se presenta a partir de los 50 años y se incrementa con la edad.

En los Estados Unidos, la mayoría de pacientes presenta entre las edades de 65 y 74 años,[12] con una mediana al realizar el diagnóstico de 70 años en hombres y 74 años enmujeres. La cifras de mortalidad por cáncer gástrico eran 6.1/100,000 para hombres y2.8/100,000 en mujeres entre los años 1992 y 1996.

En Costa Rica también la mayoría de los pacientes se presentan entre los 65 y 74 años, conun predominio aproximado de dos a uno entre hombres y mujeres.Tabla y gráfico n

Mortalidad por cáncer gástrico. Hombres.1995-1999

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0-4 5 9 10 14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75 y

más

Quinquenal Fuente: Ministerio de Salud, Costa Rica

tasa

x 1

00 m

il

1995 1996 1997 1998 1999

Mortalidad por cáncer gástrico. Mujeres.1995-1999

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0-4 5 9 10 14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 ymás

Quinquenal Fuente: Ministerio de Salud, Costa Rica

Tasa

x 1

000 1995 1996 1997 1998 1999

Cuando el cáncer gástrico afecta pacientes más jovenes, la relación hombre/mujer está cercade uno, hay una predominancia alta de grupo sanguíneo 0, hay una historia familiar decáncer, y hay una proporción más alta de la forma difusa de cáncer gástrico que de la formaintestinal.

Desde el decenio de 1960, la población Estadounidense negra ha tenido un aumento de casiel doble del valor de la mortalidad gástrica por cáncer comparado con la población blanca.Estadounidenses Nativos e Hispánicos también han aumentado el riesgo de cáncer gástricocreciente comparado con la población blanca

Esta diferencia en las cifras de mortalidad puede ser parcialmente explicada por el hecho deque varios estudios sugieren que la cifras de mortalidad por cáncer gástrico aumenta con lacondición socio-económica más inferior.

Etiología

Cuando se discuten los potenciales agentes etiológicos de cáncer gástrico, es importanteanotar que el cáncer gástrico puede subdividirse en dos distintas entidades patológicas quetienen diferentes aspectos epidemiológicos y de pronóstico La forma difusa de cáncer es máspobremente diferenciada y carece de cualquier estructura glandular. Se encuentra en lamisma frecuencia en todo el mundo, ocurre a una edad más temprana, y se asocia con un

peor pronóstico que la forma intestinal. La forma intestinal de cáncer se caracterizada porla formación de estructuras similares a túbulos que remedan las glándulas intestinales.Esta forma de cáncer está más estrechamente vinculada a los factores de riesgo dietético yambiental, tiende a ocurrir en una proporción mayor en regiones con una incidencia altade cáncer gástrico, y es la forma de cáncer que ahora declina globalmente

Actualmente se piensa que el desarrollo del tipo intestinal de cáncer gástrico esprobablemente proceso de múltiples pasos como ha se descrito bien en la patogénesis delcáncer de colon, en que la mucosa colónica normal se transforma secuencialmente enepitelio hyperproliferativo, seguido por un adenoma temprano, el adenoma tardío, y luegocarcinoma. En el cáncer de colon, cada paso en la transición se asocia con una mutacióngenética específica . La contienda que la patogénesis del cáncer gástrico tipo intestinal es unproceso de varios pasos es apoyado por la observación que ambos condiciones: la gastritisatrófica y la metaplasia intestinal se encuentran en la incidencia más alta en pacientes concáncer tipo intestinal, y en países con una incidencia alta de cáncer gástrico.

Este modelo de cáncer gástrico, desarrollado en la gran parte por Correa y colaboradorespostula que hay una sucesión temporal de cambios precancerosos que eventualmenteconduce al desarrollo de cáncer gástrico. Inicialmente, la inflamación ocasionadaprimariamente por la infección por Helicobacter pylori, así como también por la exposicióna toxinas ( la dieta alta en sal, conservación de alimentos, las sales biliares), puedenresultar en el desarrollo de gastritis crónica activa. En un subconjunto de estos pacientes,este proceso inflamatorio conduce al desarrollo de gastritis atrófica (con la pérdida de tejidoglandular), sigue por metaplasia intestinal, displasia, cáncer gástrico temprano, yeventualmente avanza a cáncer gástrico. Se considera que todas las etapas con anterioridadal desarrollo de alto grado de displasia son potencialmente reversibles, aunque esto estodavía algo discutible. Las etapas premaliganas del cáncer gástrico no son tan fácilmenteidentificables endoscopicamente para el estudio. Actualmente permanece incierto si el tipodifuso de cáncer gástrico sigue una similar progresión histopatolócia

Factores de riesgoCon respecto al cáncer gástrico se han descrito diversos factores del riesgo, los cualesdesempeñan un papel primordial en su génesis, algunos de ellos permanecen en discusión,y otros, por el contrario, se han ido confirmando de forma cada vez más clara.

Genética

Un número de adelantos se han realizado para nuestra mejor comprensión de los cambiosgenéticos que ocurren en el cáncer gástrico, mayormente la forma intestinal. El gen que haacaparado la mayor atención es el gen supresor del tumor o p53. El estudios iniciales seencontró que las mutaciones del gen p53 son bastantes comunes en el cáncer gástrico.Además, las mutaciones del p53 están también presente en la metaplasia intestinal (38%)y en la displasia gástrica (58%),] sugiriendo que las mutaciones del gen p53 pueden ser unsuceso temprano en la patogénesis del cáncer gástrico.

Se han encontrado niveles elevados de Cyclooxygenasa-2 (COX-2) en el cáncer gástrico.hay una correlación importante entre COX-2 e invasión a los ganglios linfáticos.Inhibición de COX-2 impide el crecimiento de cáncer gástrico en ratone, y el uso deaspirina (que inhibe ambos COX-1 y COX-2) disminuye el riesgo de cáncer gástrico .

Un número de otros genes puede ser sobre expresados en el cáncer gástrico, pero en lamayoría de los casos la importancia funcional de tal sobre expresión no ha se estudiadadirectamente.

Los datos con respecto a la genética de cáncer gástrico difuso son menos completos. Lasmutaciones en el gen E-cadherin se ha vinculado al desarrollo del tipo difuso de cáncergástrico. Una familia de Nueva Zelanda se encontró recientemente que tenían la línea demutación en el genE -cadherin Similares mutaciones del gen E-cadherin se han encontradoen una familia Alemana,] dos familias Coreanas,] dos familias Británicas, y en una familiaJaponesas, todos con cáncer difuso.

En el resumen, la supresión/inactivation de varios genes supresores de tumor, y laactivación de varios genes promotores de crecimiento, parece para ser importante en lapatogénesis del cáncer gástrico.

Historia Familiar

Se considera que los factores hereditables aparecen en aproximadamente un tercio de loscánceres gástricos, no es sorprendente que los individuos con un primer grado deparentesco con cáncer gástrico tiene un dos - tres de riesgo relativo aumentado de cáncergástrico. Individuos con un primer- grado de parentesco con cáncer gástrico son másprobables para tener la forma difusa de cáncer y desarrollar el cáncer a una edad más joven.Total, 10% de casos de cáncer gástrico tienen un componente de historia familiar. como un

factor independiente de riesgo para el cáncer gástrico, aún después de controlar lascondiciones para H. pylori (que también tiene un componente familiar agregado). Los individuos con una historia familiar de cáncer gástrico son más probables paradesarrollar gastritis atrófica (34% vs. 5%) en el caso de tener infección por H. pylori] Estepredisposición genética para el desarrollo de gastritis atrófica puede reflejar gradosdiferentes de respuesta inmune de anfitrión a la infección. Por ejemplo, interleukin-1 (IL-1)se ha identificado como un riesgo factorizado para el desarrollo de gastritis atrófica y cáncergástrico en pacientes infectados porH. pylori , pero no en pacientes no infectados.

Pteridium aquilinum

El Pteridium aquilinum (PA) es un helecho perteneciente a la familia de las pteridáceas yclasificado en Costa Rica por Cooper . La presencia de esta planta en Costa Rica en grandescantidades en los potreros de las zonas altas, fue descrito por Standley en 1 937.Las particularidades reproductivas del PA , así como sus propiedades aleopáticas sobre lavegetación circundante, hacen que éste invada los potreros en donde es ingeridoprincipalmente por bovinos, en los cuales produce una intoxicación conocida comohematuria vesicalis bovis crónica.Se encontró una correlación positiva entre consumo de leche contaminada e incidencia decáncer gástrico. Los potreros con zonas de muy alta incidencia están invadidos porPteridium aquilinum y presentan alta incidencia de hematuria vesicalis bovis crónica.Los potreros con zonas de baja prevalencia de cáncer gástrico están libres de Pteriduinaquilinum y de hematuria visicalis bovis crónica. Se sugiere que la leche de bovinos que pastan en potreros invadidos por Pteriduinaquilinum debe ser considerada como un posible factor etiológico de cáncer gástrico.46Otro estudio epidemiológico realizado en Mérida, Venezuela encontró una correlaciónentre la presencia de un helecho, el Pteridium aquiulinum en los potreros donde sealimenta el ganado, y la incidencia de cáncer gástrico.

Helicobacter Pylori

Actualmente dentro de los factores de riesgo de mayor interés mundial es el infeccioso yespecíficamente las grandes interrogantes que surgen con respecto a la infección porHelicobacter Pylori. El descubrimiento y caracterización de la bacteria en 1983, por J.R.Warren y B. Marshall, en Australia,48 no sólo provocó una revolución en la interpretaciónde los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades gastroduodenales, sino que cambióradicalmente su terapéutica con resultados alentadores, lo que ha llevado a plantear que el

Helicobacter pylori sólo coloniza la mucosa gástrica y constituye el agente causal máscomún de la gastritis, la úlcera gastroduodenal, el cáncer gástrico y el linfoma MALT.

En la actualidad, diversos trabajos tratan de relacionar y asociar la infección porHelicobacter pylori con el cáncer de estómago; a partir de evidencias epidemiológicas,anatomopatológicas y fisiopatológicas, que han permitido crear varias hipótesis paraexplicar los mecanismos mediante los cuales la infección crónica del epitelio gástrico poresta bacteria evoluciona hacia el cáncer gástrico.

Costa Rica es uno de los paises con altas tasas de incidencia y mortalidad por cáncergástrico. Además el riesgo de padecer este tumor es significativamente más alto en laspoblaciones del interior del país que en las zonas costeras7-9. Por otro lado, en Costa Ricala prevalencia de infección por Helicobacter pylori es muy alta y se adquiere en etapastempranas de la vida. Más del 60% de los jóvenes entre 8 y 20 años presentan anticuerposcontra la bacteria y no existe diferencia en la prevalencia de esos anticuerpos, entre laspoblaciones de alto y bajo riesgo de cáncer gástrico.

Existe concenso acerca de que el adenocarcinoma gástrico es precedido por una secuenciade cambios biológicos que incluyen: gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal tipo Iy displasia, que según su intensidad y persistencia incrementan el riesgo de contraercáncer gástrico. Estos mismos cambios se han observado en pacientes infectados porHelicobacter pylori, aunque no se ha podido demostrar una relación causa-efecto. Noobstante, la International Agency for Research of Cancer (IARC) y la OMS, categorizaronal Helicobacter pylori como agente carcinogenético tipo I, a pesar de no existir unademostración absoluta de la capacidad genotóxica o mutagénica de la bacteria.,

Es aceptado que por lo menos la mitad de la población mundial está infectada por H. pylori,y virtualmente todos los pacientes infectados con este organismo desarrollan gastritiscrónica activa. Un subconjunto de estos pacientes, que tienen una producción de ácidogástrico alto, desarrollará úlcera duodenal, que se ha mostrada parece ser protector para elcáncer gástrico. Sin embargo, otro subconjunto importante de infectados con H. pylori quetienen una producción baja de ácido gástrico, desarrollarán gastritis crónica atrófica, a unvalor de 1% a 3% al año] Gastritis atrófica es un factor de riesgo para el desarrollo decáncer gástrico.

En estudios de caso control en los Estados Unidos e Inglaterra se ha dado a conocer un tresa ocho por ciento de aumento en el cáncer gástrico en pacientes infectados por H. pyloricomparados con no infectados Sin embargo, dos meta-análisis recientes de 19 y 34 ensayos

respectivamente demostraron un riesgo relativo de cáncer gástrico de más cerca de 2cuando se comparó con pacientes no infectados.Un número de mecanismos potenciales se han propuesto, para demostrar que H. pyloriinduce al cáncer gástrico. Un mecanismo importante parece ser la inflamación crónica porla infección por H. pylori . La inflamación crónica tiene numerosas consecuencias y se hacitado como un factor de riesgo para el cáncer gástrico. La inflamación crónica conduce aun aumento en la formación de radicales libres de oxígeno que pueden ocasionar el daño delADN, y aumentar la producción de citoquinas, vinculando lo anterior a un aumento decáncer gástrico. La combinación de la infección de H. pylori y la respuesta inflamatoria resultante conducea aumentos en proliferación de células epiteliales gástricas y apoptosis en vivo. [Mientrasel aumento en apoptosis puede ser relativa a la inflamación y quizás a interaccionesbacteriológicas directas, el aumento en la proliferación puede ser secundario a lahipergastrinemia inducida por H. pylori y la instalación de la proteina mitogen - activada.[6] En muchos modelos de cáncer, el aumento de la proliferación ha mostrado serimportante en la patogénesis del cáncer. La proliferación aumentada gástrica se ha asociadacon un aumento en las metástasis linfáticas[] y peor pronóstico en el cáncer gástrico. [] Mucha atención se ha dada a los factores diferentes de virulencia del genoma en el H.pylori, y en particular a el islote de patogenicidad del CagA.. CagA es una toxina quepuede inducir los cambios proinflamatorios, con la producción de citoquinas (IL-8), einflamación de la mucosa gástrica. Las cepas de H. Pilory que tienen CagA positivas seasocian con un riesgo aumentado de gastritis atrófica y metaplasia intestinal. Permaneceincierto si H. pylori favorece la carcinogenesis mediante interacciones directas delanfitrión, o indirectamente mediante la instalación de inflamación.La infección de H. pylori, especialmente CagA positivo, también se ha asociada con unanotable disminución de los niveles de ácido ascórbico en el jugo gástrico, conduciendo auna susceptibilidad aumentada en la formación de N-nitroso compuestos.Las infeccionesagudas resultan en inhibición de secreción de ascorbato, llevando a una gastritis crónicaantral, que también traé como consecuencia una disminución en la secreción de ascorbato] Un estudio reciente de pacientes desde Escocia y Polonia sugiere que genotipos específicosde IL-1 (IL-1-1B-31T + e IL-1-1B-511T+) aumenta el riesgo de creciente gastritis atrófica ycáncer gástrico en pacientes infectados con H. pylori.[45] Estos genotipos se creé queaumenta la producción de interleukin-1-beta, que es un importante proinflamatorio [81] einhibidor de la secreción ácida El subconjunto de pacientes infectados por H. pylori quedesarrolla gastritis atrófica es más probables que sean los infectados con cepas CagApositivas.

El efecto de erradicar H. pylori sobre el riesgo subsiguiente de cáncer gástrico creciente esincierto. Sobre 50% de pacientes resolverá su gastritis crónica después de la eradicación de

su infección por H.pylori. Un ensayo no rabdomizado de 132 pacientes con resección gástrica endoscópica de cáncergástrico tempranos, encontró que ninguno de 65 pacientes cuya infección por H. pylori seerradicó desarrolló una recurrencia en 2 años, comparado con 6 de 67 pacientes cuyainfección por H. pylori no fue erradicada.

Factor Dietético

Numerosos factores dietéticos se han implicado como factores de riesgo para el cáncergástrico. La declinación en la frecuencia de cáncer gástrico ha coincidido con el usogeneralizado de refrigeración y la toma aumentada concomitante de vegetales y frutasfrescas y la disminución de alimentos adobados y salados. El uso de refrigeración por másde 10 a 20 años se han asociado con un riesgo disminuido de cáncer gástrico. Ladisminución de las temperaturas han reducido el efecto negativo de bacterias, hongos yotros contaminantes de los alimentos frescos, y la formación bacteriológica de nitritos. Losalimentos conservados se asocian con un aumento en el riesgo de cáncergástrico,probablemente a causa del contenido aumentado de sal, nitratos, y aminasaromáticas policíclicas.

Mucha atención se ha puesto a los efectos de ingesta alta de nitratos. Cuando los nitratos sereducen a nitritos por bacterias o macrófagos] ellos pueden reaccionar con las otrassustancias nitrogenadas para formar compuestos N-nitrosos, que se conocen comomutágenos y carcinógenos . En ratas, compuestos N-nitroso se ha demostrado queocasionan cáncer gástrico. Sin embargo estudios que tratan de vincular la exposición decompuestos N-nitroso al riesgo de causar cáncer gástrico han sido inconclusos.Recientemente, un estudio grande de grupo presunto de 120,852 hombres Holandesessiguido por 6.3 años fracasó para demostrar un riesgo aumentado de cáncer gástrico enrelación con el nitrato. Aunque en la teoría los nitratos puedan considerarse comocarcinógenos, la importancia total de la dieta y los nitratos sobre el la patogénesis en elcáncer gástrico humano permanece incierto.

Otro factor dietético que se ha implicado en el desarrollo de el cáncer gástrico es una dietaalta en sal ( alimentos adobados y ahumados, salsa de soya, pescado y carne salada ysecada. Alta ingesta de sal se ha asociada con un aumento de gastritis atrófica en humano yanimales en la escena de la infección por Helicobacter.. Poblaciones con una dieta de salrelativamente alta se ha encontrado un aumento entre un 50% a 80% en el cáncer gástrico.La ingesta alta de frutas frescas y vegetales crudos repetidamente se han encontrado quepuede ser protector para el cáncer gástrico, con una 30% a 50% reducción en el riesgo] Un

estudio reciente de 11,907 residentes Japonéses en Hawaii encontró una relación de riesgode 0.6 en las personas que consumían frutas siete o más veces por semana. Se piensa que elefecto protector de los vegetales y frutas frescas pueden ser secundarios al consumoaumentado de vitaminas antioxidantes.. Estos antioxidantes son basureros de radicaleslibres que reducen el daño al ADN. El ácido arcórbico se ha mostrado eficiente para reducirel riesgo de cáncer gástrico creciente por 30% a 60%, Los datos para otras vitaminas, talescomo carotenos, alfa-tocoperol, y el selenio ha sido inconcluso.Otros problemas alimentarios que se han implicado como un factor de riesgo para el cáncergástrico incluye ingesta aumentada de alimentos frits, alimentos altos en la grasa, ingestaalta de carne roja, y aflotoxinas. Viceversa, las dietas con una ingesta alta de pescado frescose ha informado ser protector. Sin embargo, hay datos insuficientes para hacer cualquierconclusión definitiva con respecto a estos alimentos.

Cigarrillo

El hábito de fumar se ha encontrado consistentemente en estudios de casos y control comoun factor de riezgo para el cáncer gástrico, con una relación de riesgo que aborda 2 enfumadores importantes, fumadores actuales, y en quienes comenzaron a fumar a una edadtemprana.

Alcohol

Anteriormente se pensaba que el alcohol era un factor de riezgo para el desarrollo de cáncergástrico. Sin embargo, la gran mayoría de ensayos recientes ha encontrado que el alcohol noes un factor de riesgo independiente para el cáncer gástrico.

Aspirina

El uso de aspirina se ha asociado con la disminución de el cáncer gástrico, pensadosecundariamente en la inhibición de ciclooxigenasas implicadas en la síntesis deprostaglandinas, y en particular, cyclooxygenasa-2 (COX-2).

El Estudio de Prevención II demuestra que el uso regular de aspirina era protector para elcáncer gástrico, con una relación de riesgo de 0.54 en hombres y 0.42 en mujeres. Unestudio Estadounidense], otro Británico, y otro ruso de casos y control encontraron unbeneficio protector similar.

Condición Socio-económica baja

Históricamente, la condición socio-económica se ha vinculada a un aumento del riesgo decáncer gástrico. Sin embargo, dado que son muchos los factores potenciales este aspectoconfunde en el sentido de la asociación de ésta condición con un saneamiento bajo, la altaincidencia de H pylori, la ausencia de refrigeración, y tipos de empleo. En paísesOccidentales, el mejoramiento de saneamiento básico, el uso generalizado de refrigeración,y la disminución de la infección por H. pylori en todas las clases socio-económicas haresultado en una correlación disminuida con el riesgo de con el cáncer gástrico. Aunque losniveles más altos de educación hayan mostrado tener un efecto protector ( relación deriesgo de 0.6) 117] en un estudio reciente de 58,279 hombres Holandeses seguido por 4.3años, no se demostró una asociación clara de cáncer gástrico con la clase socio-económica.Un estudio retrospectivo reciente de 5645 hombres Británicos asimismo encontró que laclase socio-económica no era un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cáncergástrico.

El resumen de Riesgo Ambiental/ Factores Preventivos

Los factores importantes de riesgo ambiental para el desarrollo de cáncer gástrico parecenser la infección por H. pylori, la dieta alto en sal y/o conserva alimentos, y el fumado. Losfactores protectores incluyen dietas altas en vegetales y frutas frescas, vitamina C, yaspirina.

Para disminuir el cáncer gástrico, debería fomentarse una dieta alto en frutas y vegetales ybaja en alimentos salados y conservados. El hábito de fumar debería interrumpirse.

Condiciones premalignas

Gastritis crónica atrófica

La gastritis crónica atrófica, se define como la pérdida de tejido glandular especializado ensu región apropiada del estómago, se ha asociado en forma temprana con un incremento delriesgo relativo de desarrollar la forma intestinal de cáncer gástrico. Una severidad crecientede gastritis atrófica también se correlaciona con la incidencia aumentada de cáncergástrico. hay dos de formas de gastritis atrófica. La forma más común es la multifocal ,usualmente asociada a la infección por H.pylori y con metaplasia.

La atrofia gástrica conduce a una disminución del ácido gástrico, aclorhidria, quepredispone a aumentado bacteriológico, aumentando la formación de N-nitroso compuestoy la disminución de ácido que se produce en la gastritis crónica atrófica resulta en nivelesaumentados de gastrina, factor de riesgo posible para el cáncer gástrico.

La gastritis crónica atrófica difusa es la forma menos común de gastritis, que se asocia conanticuerpos contra la célula parietal y se restringe a las partes del estómago donde lascélulas parietales radican (cuerpo y fondo). se asocia con la anemia perniciosa y con unriesgo aumentado de cáncer gástrico, aunque no tan alto como que vió con la gastritiscrónica atrófica multifocal, dando grados menores de inflamación.

Metaplasia intestinal

Metaplasia intestinal puede subdividirse en tres categorías, como clasificado por Filipe yJass. El tipo I que es la forma completa de Metaplasia intestinal, conteniendo células dePaneth , células de copa que segregan sialomucinas, y epitelio absorbente, y no aumentariesgo de cáncer gástrico . El tipo II representa metaplasia incompleta, con pocas célulasabsorbentes, pocas células intermedias columnares, y las células de copa que expresansulfomucinas (pero no sialomucinas). el Tipo III es intermedio entre el tipo I y tipo II. TipoII o el tipo III de metaplasias intestinal ocurre en casi el 80% de cáncer tipo intestinal,mientras que la incidencia de metaplasia intestinal en pacientes con cáncer difuso es igualque la población general.

Se ha estimado que el riesgo relativo de cáncer gástrico creciente en pacientes con el tipo IIo el tipo III de metaplasia intestinal puede ser tan alto como 20.[] además, 42% de pacientescon el tipo III de metaplasia intestinal han desarrollado el cáncer gástrico temprano dentrode 5 años de seguimiento, sugiriendo que metaplasia intestinal puede representar unalesión precursora para la forma intestinal de cáncer gástrico. Sin embargo, permaneceincierto con respecto a si cáncer proviene desde áreas de metaplasia intestinal, o si lametaplasia intestinal simplemente representa un marcador para el riesgo aumentado decáncer gástrico

Displasia gástrica

En 1971, la Sociedad Japonés de Investigación para el Cáncer Gástrico propuso un sistemade clasificación para displasia gástrica. Recientemente, una conferencia internacional de

consenso de patólogos gastrointestinales ha acordado un sistema unificado de clasificaciónpara facilitar la comparación de investigaciones clínicas.

Los estudios han mostrado que la displasia leve aparentemente puede retroceder hasta enun 60% de los casos, con 10% a 20% que progresan a alto grado. Pacientes con moderadadisplasia pueden progresar a severa en 20% a 40131% de casos, Pacientes con alto gradode displasia rara vez retroceden, y 75% a 100% progresan a cáncer por 2 años deseguimiento

Pólipos gástricos

Los pólipos gástricos están presente en menos de 1% de la población general hasta 90% deellos son pólipos hiperplásicos. Ellos generalmente permanecen pequeños, rara vezexcediendo 1.5 cm, y el valor de transformación maligna es baja (<1%) y está restringda apólipos más grandes que 1 cm] Los pólipos raros que experimentan la transformaciónmaligna frecuentemente tiene áreas de displasia o metaplasia intestinal .[188] La mayoríade pólipos gástricos que experimentan transformación maligna son los adenomas. Se hadocumentado que los adenomas gástricos seguidos por endoscopicamente con biopsiaspueden progresar a displasia y luego a carcinoma in situ, con aproximadamente 11% de losadenomas gástricos desarrolló carcinoma in situ dentro de 4 años de seguimiento. ] por ellose ha sugerido que los pacientes con adenomas gástricos documentados deben tener unavigilancia endoscópica.

Posgastrectomía

Se ha informado por varios grupos, que cirugía gástrica para la solución de condicionesbenignas de predispone a los pacientes a un riesgo aumentado de cáncer gástrico crecienteque comienza 20 años después de la cirugía. El riesgo es más grande para los que tuvieronsu operación antes de la edad de 50 años, quizás reflejando el retraso largo característiconecesario entre la operación y el desarrollo de cáncer. Los cánceres tienden a ocurrir acerca de la anastomosis quirúrgica, y rara vez radican sobre el lado intestinal de laanastomosis. El cáncer posgastrectomía típicamente se presenta en hombres sobre la edadde 50 años, quizás reflejando el hecho que en los hombres es más probable tener cirugía porúlcera péptica.. Ellos representan 5% de todos los cánceres gástricos

Numerosas teorías se han propuesto para explicar la propensión aumentada para formarcánceres en el sitio de la anastomosis. Ellas incluyen hipoclorhidria como resultado de unsobrecrecimiento bacteriano, conduciendo a la producción aumentada de nitrito ; el reflujo

crónico de bilis sala y las enzimas pancreáticas, que son irritantes gástricos potentes] ; yatrofia de la restante mucosa fúndica secundaria a niveles bajos de hormonas en antro,incluyendo gastrina. La operaciónl Billroth II predispone al desarrollo de cáncer a un valormás alto que con un Billroth I, sugiriendo ese reflujo de bilis puede ser un importantefactor predisponente.

Enfermedad de Menetrier

Esta es una condición rara asociada con hipertrofia de las células productoras de moco yatrofia de las células parietales y principales resultando en un aumento del espesor de lamucosa fúndica,pérdida de la proteina enteropática e hipoclorhidria. En una revisión deinformes de caso de Menetrier, se menciona que un 15% se asoció con cáncer gástrico,incluyendo varios casos que documentan una progresión desde displasia a cáncer con eltiempo] a causa de la rareza de esta condición, ha sido difícil estudiar la relación deenfermedad de Menetrier y cáncer gástrico.

Ulcera Gástrica

Se creyó anterioramente que 10% de las úlceras gástricas eventualmente progresaban acáncer gástrico, y que frecuentemente se encontraría el proceso neoplásico al borde de laúlcera y no en la base. Con el advenimiento de endoscopía flexible y la mejoría de lastécnicas radiológicas, se reconoció pronto que muchas de las úlceras que se creían setransformaban en cáncer, realmente lo que representaban era un cáncer gástrico conulceración. Más reciente, estudios de cohortes informaban una relación de riesgo de 1.8para pacientes diagnosticada con una úlcera gástrica y que eventualmente desarrollabancáncer gástrico, después de un seguimiento promedio de cerca de nueve de años.

Detección

En el Japón, hay una preponderancia alta de cáncer gástrico y, más pretenciosamente, unaproporción alta de cánceres gástricos tempranos que tienen un 95% de posibilidades decura.[152] Desde 1962, el Japonés ha desempeñado un intenso trabajo en la deteccióntemprana de cáncer gástrico y de ahí sus exitosos resultados.

En 1996, 6.4 millónes de personas en el Japón, se sometieron a exámenes de detección y6903 casos de cáncer gástrico se detectaron. Había una preponderancia alta (50%) de

cáncer gástrico temprano (EGC) en el grupo estudiado, sugiriendo que las lesionesencontradas eran facilmente tratables con buenos resultados.

En países Occidentales, la preponderancia de cáncer gástrico es mucho más inferior que enel Japón, y el valor de detección precoz es inferior que 20%,En pacientes con un riesgo altode cáncer gástrico, tal como los que tienen displasis, adenomas gástricos, o una historia depoliposis familiar se recomienda realizar estudios de detección precoz.

Manifestaciones Clínicas

Los cánceres gástricos que no penetran en la muscularis propia ( cánceres gástricostempranos ) son asintomáticos en hasta 80% de pacientes. Cuando los síntomas ocurren,ellos tienden a simular la enfermedad ulcerosa péptica . Una de las razones para el malpronóstico de cáncer gástrico es que la enfermedad es comúnmente detectada cuando estáavanzada. El síntoma predominante es la pérdida de peso, ocurriendo en 62% de pacientes,seguido por dolor abdominal (52%). Otro síntomas menos frecuentes incluyen náusea,vómitos, anorexia, disfagia, melena, saciedad temprana. La obstrucción pilórica puedeocurrir con tumores del antro, presentando saciedad temprana y vomitos. Los tumores queafectan cardias pueden causar disfagia.

Manifestaciones paraneoplásicas

Raravez, ocurre un síndrome paraneoplásico. Ha habido informes de tromboflebitis,neuropatías, síndrome nefrótico, y coagulación intravascular diseminada. Síndromesparaneoplásicos dermatológicos incluyen hiperpigmentación,acantosis nigrans y lainiciación súbita de seborrea, dermatosis como verrugas seniles y prurito, aunque estoshallazgos sean bastantes infrecuentes.

El examen físico es comúnmente normal. Caquexia y las señales de obstrucción de intestinoson el hallazgo más común. Ocasionalmente es posible detectar una masa epigástrica,hepatomegalia, ascitis, y edemas en miembros inferiores. Sitios de diseminación metastásicaincluyen infiltración del ombligo ( metástasis ováricas (Tumor de Krukenberg), y unamasa en el saco de Douglass ( estante rectal de Blumer).

El cáncer gástrico avanzado tiene más frecuentemente metástasis en el hígado (40%),pulmón, peritoneo, y médula ósea. También se ha informado de metástasis al riñón,vesícula, cerebro, hueso, corazón, tiroides, suprarenales, y piel.

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio son generalmente de poca utilidad hasta en etapas avanzadas.La anemia y una prueba positiva para la sangre oculta fecal puede ocurrir debido alsangrado crónica. Hipoproteinemia puede ocurrir en pacientes con pérdida de peso.Elevados niveles de enzimas hepáticas pueden ocurrir cuando hay metástasis.

No existen confiables marcadores para el cáncer gástrico. El antígeno MG7-AG asociado acáncer gástrico ha estado presente en los sueros de 82% de los pacientes con cáncergástrico, comparado con 8% de pacientes con úlcera péptica. Disminución de los niveles depepsinógeno I en el suero y bajo relación entre pepsinógeno I y pepsinógeno II se haninformado en pacientes con gastritis atrófica y metaplasia intestinal, como lahipergastrinemia, pero los resultados aún no son concluyentes.

Endoscopía

Actualmente, la endoscopía es el procedimiento de elección para el diagnóstico de cáncergástrico. Varios estudios han demostrado la superioridad de endoscopía con toma debiopsias sobre estudios con bario para la detección de cáncer gástrico, con una sensibilidadde sobre 95% para el cáncer gástrico avanzado. Cuando una úlcera gástrica se encuentra,por lo menos se deben de tomar de seis a ocho biopsias desde el borde y la base de laúlcera.Sin embargo, puede todavía ser difícil encontrar los cánceres gástricos tempranos,con sensibilidades de 50% a 60% informadas con la inspección visual sola, aunque lasensibilidad mejora cuando se toman múltiples biopsias.

La asociación americana de gastroenterología ha recomendado que se debe realizarendoscopía en pacientes que están sobre la edad de 45 años y que inicien con dispepsia, y enpacientes menores de 45 años quien tengan los síntomas de alarma (como la pérdida depeso, vómitos recurrentes, disfagia, evidencia de sangrar, anemia). Si ellos están por debajode 45 años y no tienen ningún síntomas de alarma, la Asociación recomienda que elpaciente se le realice test de H. pylori, o que inicie tratamiento empírico con un antisecretoro un proquinético. Si el paciente es todavía sintomático, una endoscopía deberíaconsiderarse] La base para estas recomendaciones es el valor sumamente bajo de cáncergástrico en individuos por debajo de 45 años en esta población. La incidencia de cáncergástrico en pacientes debajo la edad de 45 años con dispepsia pero sin síntomas de alarma esde 1 in 1000.

En 1996, Costa Rica preparó un programa de diagnóstico temprano con el apoyo japonés

El objetivo principal de este programa fue establecer un sistema para la detección temprana,diagnóstico y tratamiento de cáncer gástrico, con el fin de reducir la tasa de mortalidad poresta enfermedad en la población costarricense.

El propósito : Transferencia de tecnología y conocimiento, con el fin de capacitar a personalcostarricense.

Duración: 5 años, 28 febrero 95 al 28 febrero de 2000.

Población en estudio lo fue un área modelo en la Provincia de Cartago, con personas entre50 y 74 años y una relación de sexo hombre –mujer de 2 a 1 y una frecuencia de tamizaje decada dos años.

Los resultados generales mostraron una detección de cáncer gástrico temprano en 66% vrsun 10% que se tiene a nivel nacional lo que fue de suma importancia para nuestro país yjustificó que el programa se mantenga en la actualidad con personal exclusivamentecostarricense.

Fuente:Centro de detección temprana cáncer gástrico.Cartago, Costa Rica

Ultrasonido

El ultrasonido abdominal no se encontrado útil para el diagnóstico de cáncer gástricodebido a la presencia de gas intraluminal a lo largo del abdomen que limita la transducciónde las ondas. Algunos investigadores han distendido el estómago con agua, y aunque lasdificultades todavía permanezcan con la visualización adecuada del cardias, ellos informanun 42% de acierto para sugerir un tumor.

Ultrasonido endoscópico

En 1980, una sonda ultrasónica se adhirió al final de un endoscopio, permitiendocolocación de la sonda directamente contra la pared de estómago y el uso de de altafrecuencia transponders. Esto permitió la visualización de la s cinco de capas de la paredgástrica. La capacidad para distinguir entre la mucosa, submucosa, y muscularis de lamucosa hace de éste procedimiento la mejor modalidad para determinar profundidad deinvasión, con una 80% razón de acierto reportada.

Los Sistemas de Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación del cáncer gástrico y que nos permitne predecir el

pronóstico. Como hemos mencionado anteriormente los cánceres gástricos puedensubdividirse en formas intestinales y difusas. La forma intestinal, se creé provienen demetaplasia intestinal y se asocia con inflamación crónica y con factores precancerosos. Laforma intestinal de cáncer es proporcionalmente más común en países con una incidenciaalta de cáncer gástrico,] y en hombres y la gente anciana. Se creé que los factores dietéticosy ambientales ejercen una influencia mayor sobre la forma intestinal de cáncer. La formadifusa se creé que se encuentran en la misma frecuencia en todo el mundo y se asociantambién con una edad más joven, sin la predominancia de varones.

En 1962, la Sociedad Japonesa de Estudio del Cáncer Gástrico clasificó a esta neoplasia deacuerdo a su nivel de invasión en profundidad en Cáncer Gástrico Precoz cuando el cáncerse circunscribe a la mucosa y sub mucosa y Cáncer Gástrico avanzado si infiltra lamuscular propia, sub serosa, serosa o invade órganos vecinos.

Debe recordarse que aunque el término el cáncer gástrico temprano lleva lasconnotaciones temporales, como originalmente se definió y usó, se refiere exclusivamentea las características de la lesión primaria, sin tomar en cuenta si hay invasión vascular ometástasis de ganglios linfáticos. Por esta razón, se ha sugerido que el término de cáncergástrico superficial se use para describir las características histopatológicas de la lesióncon más precisión y evitar la confusión . Una clasificación japonesa de cáncer gástricotemprano basada en la morfología del tumor se ha adoptado ampliamente aunque no poneen correlación con el pronóstico, pero que sirve como una base para la comunicación entreradiólogos, endoscopistas, cirujanos, y patólogos .Esta clasificación incluye tres tiposprincipales: destacándose el polipoide ( Tipo I), superficial ( Tipo II), y excavado (TipoIII). El tipo superficial se subdivide en tres subtipos: elevado (IIA), plano (IIb), ydeprimido (IIc).

Esta forma de cáncer tiene una mayor preponderancia en el lejano Oriente, y especialmenteJapón, y lleva un pronóstico muy favorable, con una sobrevida mayor de 90% a los 5años,] y 88% en países Occidentales. La detección de cáncer gástrico temprano en paísesOccidentales ha aumentado desde menos de 5% de todos los casos de cáncer gástrico hacediez años a casi 20% en el estudios más reciente.

Cáncer avanzadoEste cáncer compromete la capa muscular propia y las otras y en honor al autor se les llamaBormannActualmente se clasifica en Tipo O o cáncer temprano, Tipo 1 o Bormann I, Tipo 2 oBormann II, Tipo 3 o Bormann III, Tipo 4 o Bormann IV, Tipo 5 o Bormann V

En cuanto a la clasificación histológica también existen múltiples clasificaciones dentro delas que están:Clasificación de la OMS, Clasificación de Broders, Clasificación de Lauren, Clasificación deMing, etc

Tratamiento Diversos estudios demuestran que el pronóstico del cáncer gástrico está relacionado con sudetección precoz y empeora a medida que la lesión se extiende más allá de la muscularesmucosa.

Según series occidentales y japonesas, el Cáncer Gástrico Precoz adecuadamente tratadotiene una sobrevida a 5 años mayor del 90%, mientras que el Cáncer Gástrico Avanzadopresenta una sobrevida global a 5 años de solo 10% a 15%.

CIRUGÍA Según las recomendaciones de la Unión Internacional Contra Cáncer y la Sociedad deInvestigación Japonesa para Cáncer Gástrico, el cáncer gástrico es clasificado según susituación en proximal, medio y distal. [190] Aunque no se definen con precisión lasfronteras entre estos tercios, esta definición ha demostrado ser útil para determinar lamagnitud dela resección. La selección del procedimiento quirúrgico en los pacientes concáncer gástrico debe ajustarse principalmente a la situación del tumor, el modelo decrecimiento visto en los espécimenes de la biopsia, y la situación esperada de metástasis aganglios linfáticos. En los pacientes con cáncer gástrico proximal, se debe realizar una extensa gastrectomía,incluso la resección del esófago distal, es necesario. Para el cáncer gástrico distal, a lospacientes se les puede realizar una gastrectomía subtotal si la biopsia revelaunadenocarcinoma "tipo intestinal". Una gastrectomía total se recomienda si la biopsiamuestra un carcinoma " tipo difuso." El cáncer gástrico del tercio medio siempre requiereuna gastrectomía total. La mortalidad operatoria actuales para ser tan bajas como 1 a 3por ciento. La complicación postoperatoria más común es la recidiva del tumor. La tasa desupervivencia quinquenal para la resección del cáncer gástrico temprano para ser tan altocomo de un 90 por ciento. Sin embargo, la tasa de supervivencia disminuyesignificativamente según la penetración del tumor e invasión de ganglios linfáticos.

Diversos estudios revelan que los tumores localizados en el tercio distal conllevan unpronóstico más favorable que los situados en el tercio proximal , probablemente debido a queestos últimos se asocian con una mayor diseminación linfática y a un diagnóstico mástardío. Asimismo, el tamaño tumoral (< 4, 4-10 y > 10 cm) parece comportarse como unavariable pronóstico independiente en algunos estudios, pero no en otros, tras el análisismultivariable.Entre las características histopatológicas, la forma macroscópica (clasificación de Borrmann(200), el tipo histológico (clasificación de Lauren(1) y el grado de diferenciación han sidolas variables más profusamente estudiadas. En los últimos años se han estudiado distintascaracterísticas celulares y moleculares con el fin de conocer cuáles generan una evolucióndesfavorable, establecer una secuencia oncogenética y explorar nuevas alternativasterapéuticas(). Entre las más estudiadas figuran algunas proteasas y sus inhibidores, comola urocinasa (uPA), su inhibidor específico PAI-1 () y algunas metaloproteinasas );moléculas de adhesión, como la E-caderina, que se correlaciona con el proceso deindiferenciación ; factores de crecimiento, como VEGF );oncogenes, como el c-erbB-2 ), ygenes supresores, como p53. Todas estas características parecen conferir un peorpronóstico, aunque no de forma independiente al TNM salvo, quizá, la sobrexpresión deurocinasa y PAI-1 (). Alguna de estas y otras características tumorales celulares omoleculares son asimismo importantes porque pueden conferir quimiorresistencia frente aalgunos de los fármacos más utilizados en tratamientos coadyuvantes del carcinomagástrico. Entre las más importantes se encuentra la presencia de mutaciones en el gen p53,detectadas en alrededor del 40% de estos tumores, que puede generar resistencia a fármacoscomo la adriamicina, el 5-fluorouracilo y el etopósido (), y modular a otros factores dequimiorresistencia, como la glucoproteína-P (). Esta proteína de membrana actúa como unabomba expulsora de un amplio abanico de fármacos que impide su acumulación intracelulary la acción citotóxica (Estos hallazgos experimentales pueden tener su correspondenciaclínica, como sugiere un estudio realizado con carcinomas gástricos irresecables, donde seobservó que los tumores sin alteración en el gen p53 tenían una tasa de respuesta mayor ala quimioterapia, permitiendo la resección posterior en algunos casos(Paralelamente, la sobrexpresión de dos proteínas, como la timidilato sintetasa y la ERCC1,que actúan, respectivamente, en la síntesis de ADN y del proceso de escisión y reparaciónde ADN, pueden tener incidencia en la respuesta a la quimioterapia neoadyudante basadaen 5-fluorouracilo y cisplatino, así como en la supervivencia, como se ha observado en dosestudios realizados con carcinomas gástricos ().

Resección Endoscópica de la Mucosa

Los recientes adelantos en la técnica de la endoscopía han permitido la resección de lesionesconfinadas a la mucosa. Esta técnica se ha usado ampliamente en Japón para los cánceres

tipo intestinal dónde los estudios han mostrado sólo 3.5% de pacientes con EGC de menosde 2 a 3 centímetro de tamaño tiene diseminación linfática, considerando que los másgrande de 4.5 centímetro tiene una mayor probabilidad de hasta une 50% de invadir lasubmucosa y tener ganglios linfáticos positivos. el análisis de multivariedad de estosestudios mostró que la invasión linfática estaba en relación a la ulceración del tumor,eltipo histológico y el tamaño más grande (=3 centímetro) eran los factores de riesgoindependientes para las metástasis de ganglios linfáticos regionales. La incidencia demetástasis a ganglios linfáticos de tumores intramucosos tiene un riesgo de sólo 0.36% (1en 277 pacientes).

De estos resultados, cuatro criterios se han sugerido ahora para seleccionar a los pacientesde cáncer gástricos para el resección endoscópicsa: (1) el cáncer esté localiza en la mucosa ylos ganglios linfáticos no estén invadidos, ; (2) el tamaño máximo del tumor sea de menosde 2 centímetros cuando la lesión es ligeramente elevada y menos de 1 centímetro cuando eltumor está ligeramente deprimido sin una cicatriz de la úlcera; No hay evidencia decánceres gástricos múltiples y (4) el cáncer sea de tipo intestinal. Un estudio reciente de262 pacientes que usan éstos criterios encontró la misma mortalidad en pacientes que seles realiza mucosectomía comparados con pacientes que sufren las resecciones quirúrgicasmás extensas.

Pronóstico

La supervivencia a los 5 años en los Estados Unidos del cáncer gástrico es 18.6% enhombres y 25.2% en mujeres . Sin tratamiento, la expectativa de vida cuando existenmetástasis hepáticas es 4 a 6 meses y 4 a 6 semanas en pacientes con carcinomatosisperitoneales. La clasificación TNM puede usarse para estratificar pacientes en cuatroetapas clínicas (I a IV) para predecir pronóstico en pacientes tratados con gastrectomía .Losdatos de supervivencia en Japón son superiores a a los países Occidentales.

Quimioterapia Los tratamientos adyuvantes con diferentes asociaciones de fármacos utilizadas en laúltima década han mostrado una efectividad escasa, como se constata en los estudios demetaanálisis.

Desgraciadamente, en los países Occidentales, el 75% de pacientes tienen cáncer que se haextendido a los ganglios linfáticos o ha tenido metástasis distantes en el momento deestablecer el diagnóstico . además, 40% de pacientes tienen recurrencia del tumor a los 5años , con 22% de tumores que son local, 19% regional, y 59% distante. Así, se hanplanteado las preguntas sobre el valor potencial de quimioterapia en el tratamiento decáncer gástrico. Desgraciadamente, el cáncer gástrico parece ser bastante resistente a laquimioterapia

Radiación

El estómago es relativamente resistente a la radiación, y la administración de dosis altas deradiación para el tratamiento de cáncer gástrico está limitada por la sensibilidad de dañarlos órganos vecinos, como el intestino, riñones, médula espinal, y páncreas. No essorprendente que terapia de la radiación no se ha mostrado oportuna para mejorar lamortalidad cuando se usó como terapia única o como coadyudante de la cirugía. algunosrecientes datos sugieren que la proporción de la respuesta mejora que cuando la radiaciónse da con un radiosensibilizador como el paclitaxel, comparado con la quimioterapia sola.De todas maneras la radiación sólo debe usarse en los ensayos clínicos.