Cáncer de vejigaCáncer de vejiga

Francisco ZambranaFrancisco Zambrana

Hospital Universitario Hospital Universitario Infanta Sofía Infanta Sofía

MADRIDMADRID

Epidemiología Incidencia en España:

15.000 nuevos casos/año 13.000 hombres (44 por 100.000

habitantes) 2.000 mujeres (4 por 100.000 habitantes)

Edad media al diagnóstico 68 años. 4º tumor en incidencia (tras mama, colon y

pulmón)

Histología Urotelio ~5% otros

Escamoso Adenocarcinoma

Epidemiología Más frecuente en varones Más frecuente en varones

y mayores de 50 añosy mayores de 50 años

Factores de riesgo:Factores de riesgo: Tabaco (3-5 veces más Tabaco (3-5 veces más

comparado con no comparado con no fumadores)fumadores)

Aminas aromáticas (tintes, Aminas aromáticas (tintes, gomas, trabajadores del gomas, trabajadores del alumnio)alumnio)

Infecciones crónicas, litiasis Infecciones crónicas, litiasis renalrenal

Raro: esquistosomiasisRaro: esquistosomiasis Quimioterapia previa: Quimioterapia previa:

ciclofosfamidaciclofosfamida

Prevención Prevención Prevención primariaprimaria – evitar que aparezca – evitar que aparezca

Dejar el tabaco.Dejar el tabaco. Eficacia de normativas laborales (ojo en Eficacia de normativas laborales (ojo en

3er mundo).3er mundo). Sin clara evidencia pero aconsejables:Sin clara evidencia pero aconsejables:

fruta, cítricos, cereales, nueces,...fruta, cítricos, cereales, nueces,... Vitaminas ABCEVitaminas ABCE

Prevención Prevención secundariasecundaria – diagnosticarlo en – diagnosticarlo en fases pre-malignas.fases pre-malignas.

Prevención Prevención terciariaterciaria – diagnóstico precoz – diagnóstico precoz del cáncer.del cáncer.

NO SE HA DEMOSTRADO UTIL NINGUNA NO SE HA DEMOSTRADO UTIL NINGUNA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO PRECOZTÉCNICA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ

Biología

La vejiga es un “reservorio“ = La vejiga es un “reservorio“ = exposición prolongada a químicos.exposición prolongada a químicos.

CANCERIFICACIÓN DE CAMPO

Estadios al diagnóstico

3 situaciones 3 situaciones principales:principales:

75-85%75-85% SuperficialesSuperficiales

10-15%10-15% Musculo-Musculo-

infiltrantee infiltrantee

5%5% MetastásicoMetastásico

Objetivos del tratamiento

SuperficialSuperficial Prevenir la recidivaPrevenir la recidiva

Músculo-infiltrante Músculo-infiltrante Maximizar las opciones de Maximizar las opciones de

curacióncuración MetastásicoMetastásico

Prolongar la Prolongar la supervivenciasupervivencia

Mejorar los síntomasMejorar los síntomas

50%

10-25%

ClínicaClínica

Hematuria macroscópica (80%).Hematuria macroscópica (80%). Microhematuria.Microhematuria. Sintomatología miccional irritativaSintomatología miccional irritativa Dolor lumbar por uropatía obstructiva.Dolor lumbar por uropatía obstructiva. Anemia.Anemia. Dolor óseo por metástasis óseas.Dolor óseo por metástasis óseas. Edemas en MMII por compresión Edemas en MMII por compresión

linfática y/o vascular.linfática y/o vascular.

Anatomía Patológica

Localización: >90% en la vejiga 5-7% en urotelio superior

Histología 92% Urotelio / transicional 5% Escamoso 2% Adenocarcinoma 1% Célula pequeña

FGFR3

Diagnóstico

Síntomas: Hematuria Disuria

Diagnóstico: Cistoscopia / Biopsia Citología de orina Estudio de extensión

Estadificación

Estadificación

Urología

Urología + Oncología

Estadios superficiales

Tratamiento = RTU (resección transuretral) Bajo grado Ta observación Los demás: Tratamiento

Intravesical BCG (Bacillo Calmette Guerin) Mitomicina

Recidivas locales: Repetir tratamiento intravesical

o cistectomía.

Resección transuretral

Musculo-infiltrante Hasta el 40% se

presenta así o progresan a este estadio.

Estadificación TAC Gammagrafía ósea (si dolor

óseo o Fosfatasa alcalina elevada).

Tratamiento Cistectomía o Preservación vesical (RTU

+ QT + RT)

Preservación vesical Beneficios:

Evita la cirugía radical Quizá mejor calidad de vida.

Problemas Irritación de vejiga y recto. ~20% pueden recaer. Precisa cistoscopia de

seguimiento. Mayoría recaen como T1 o inferior

Otras opciones: RTU de máximo esfuerzo Cistectomía parcial Radioterapia exclusivamente Radioterapia + quimioterapia

Radioterapia Radioterapia

exclusiva: Inferior a la

cistectomía

RTU + Quimio + RT (tratamiento trimodal)

~30% de los pacientes precisarán cistectomía si hay recidiva.

Shipley et. al Urology 2002

Cistectomía radicalCistectomía radical

Cistectomía radical

Opciones para continencia Neovejiga ortotópica

Retiene la función de reservoriobladder function

O

Conducto ileal Urostomía permanente

Tratamiento perioperatorioTratamiento perioperatoriopara mejorar los resultados de para mejorar los resultados de

la cirugíala cirugía Objetivo 1Objetivo 1: mantener o mejorar el control local: mantener o mejorar el control local

Mantener la radicalidad de los tumores operablesMantener la radicalidad de los tumores operables Mejorar la radicalidad en los tumores localmente Mejorar la radicalidad en los tumores localmente

avanzados.avanzados.

Objetivo 2Objetivo 2: mejorar la supervivencia.: mejorar la supervivencia. Actuamos sobre las micrometástasis.Actuamos sobre las micrometástasis.

Neoadyuvancia (ANTES) o Adyuvancia Neoadyuvancia (ANTES) o Adyuvancia (DESPUÉS).(DESPUÉS).

SIEMPRE cirugía.SIEMPRE cirugía.

Quimioterapia Quimioterapia perioperatoriaperioperatoria

Adyuvante (DESPUÉS) Adyuvante (DESPUÉS) – nivel de – nivel de evidencia bajo. Pero 1 metaanalisis con 9% evidencia bajo. Pero 1 metaanalisis con 9% beneficio.beneficio.

Neoadyuvante (ANTES) Neoadyuvante (ANTES) – NIVEL DE – NIVEL DE EVIDENCIA y RECOMENDACIÓN 1A. 5-EVIDENCIA y RECOMENDACIÓN 1A. 5-8% beneficio.8% beneficio. Recomendado en todas las guías clínicas.Recomendado en todas las guías clínicas. Pero:Pero:

Lamentablemente poco implantado…mejorando.Lamentablemente poco implantado…mejorando. No todos los pacientes pueden recibirla (edad, otras No todos los pacientes pueden recibirla (edad, otras

enfermedades…)enfermedades…)

El caso de la quimioterapia neoadyuvante (ANTES)

No más pérdidas de sangre en la operación.

Similares complicaciones y estancia postoperatoria.

Da información sobre la sensibilidad del tumor. Posibilidad de operar antes

a los no-respondedores. Posibilidad de evitar la

cirugía a algunos respondedores.

Quimioterapia neoadyuvante

Meta-analisis: 3005 pts, 11 ensayos, con cisplatino 5-8% de beneficio absoluto en supervivencia Beneficio en todos los subgrupos

Pero en 2015 todavía infrautilizado. ¿Los urólogos no refieren a los pacientes? ¿Los pacientes desean operarse rápido y

YA¡? Cisplatino – Gemcitabina MVAC.

ABC collaboration, Lancet 2003, David et al. J Urology 2006; Dash Cancer 2008

Enfermedad metastásica

Quimioterapia para el cáncer de vejiga

Objetivos: Control de la enfermedad. Calidad de vida.

Combinaciones con Cisplatino Efectos secundarios

Náuseas – vómitos Toxicidad renal Neuropatía:

Periférica (dedos manos y pies) Auditiva.

Terapias dirigidas a una diana

Poca actividad de los antiangiogénicos.

Bevacizumab (Avastin) + quimioterapia está en investigación.

Nuevas direcciones: Inmunoterapia

G Schmeissner, Science

Inmunoterapia Las células del sistema inmune infiltran

los tumores de vejiga. ¿Podemos estimular es sistema inmune

para que ataque el cáncer?

TUMOR

Conclusiones• Dejar de fumar es la estrategia más eficaz para

disminuir el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga.

• Entender mejor la biología tumoral ayudará a guiar el tratamiento.

• Los cáncer superficiales se tratan con resección transuretral +/- tratamiento intravesical.

• En los cánceres musculo-infiltrantes, la quimioterapia adecuada + la cirugía adecuada cura más pacientes que la cirugía.

• La quimioterapia tiene un papel importante en la enfermedad metastásica.

• Viene nuevos y eficaces tratamientos¡¡¡