Cancer de Tiroides...
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CESAR CONTRERAS MORALES
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Antecedentes históricosTiroides Bocio: (Latín bocíus, bubón) crecimiento de la
glándula tiroides 2700 aC primera descripción Griego thyreoeides (escudo) 1619 Fabricio descripción del bocio Primera cirugía de tiroides Roger Frugardi en
1170
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Antecedentes históricosTiroides
Emil Theodor Kocher (1841-1917) C.A. Theodor Billroth (1829-1894) Felix Semon: sugirió que el mixedema era
secundaria a la pérdida de la función tiroidea Murray 1891: utilizó inyecciones subcutáneas
de extracto tiroideo de oveja
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Historia
Emil Kocher:
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Anatomía tiroides
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CANCER DIFERENCIADO Incluye
Ca papilarCa folicular
Epidemiologia
1.3 y 2.4 de la totalidad de las neoplasias malignas
Mujer/hombre 3.5:1
Entre los 30-34 años y 50-54 años
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ETIOLOGIA
Dieta baja en yodo
Radiación incrementa el riesgo para el ca bien diferenciado
Se ha postulado la existencia de un sx de cáncer de tiroides familiar
Sx de gardner y la enfermedad de cowden
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Anatomía patológica y patrones de diseminación
Suele permanecer confinado
Cuando ocurre después de los 40 años se relaciona con una conducta agresiva local y mayor capacidad metastásico
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Se manifiesta por infiltración
Músculos pretiroideosNervio laríngeo recurrente Tráquea Laringe EsófagoPiel
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Las metástasis ganglionares son frecuentes en el cáncer papilar en particular en pacientes jóvenes; mas frecuentes en:
Ganglios peritiroideos
Cadena yugular profunda
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Las metástasis distantes al momento de la presentación son raras (7% de los pacientes lo presentan)
PulmonesHuesoHígadocerebro
En el cáncer papilar, la multicentridad ocurre en 20-80% de los pacientes, rara en el cáncer folicular
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El carcinoma folicular rara vez provoca metástasis ganglionar pero con frecuencia genera metástasis a distancia. Se demuestra invasión capsular y vascular. Cuando hay invasión tanto vascular y vascular 50% desarrollan metástasis
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MANIFESTACIONES CLINICAS El cáncer diferenciado
suele presentarse como un nódulo o tumor tiroideo asintomático. En ocasiones se presenta en la forma de adenopatía metastásica
Un nódulo duro y fijo sugiere malignidad
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Los tumores localmente invasores pueden curar con disfonía, disfagia, disnea o esputo hemoptoico.
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Diagnóstico y evaluación
BAAF Su sensibilidad, especificidad y
seguridad diagnostica rebasan 90% Permite clasificar en:
Benignoindeterminado
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Un aspirado indeterminado debido a la presencia de:Células foliculares
○ Adenoma folicular○ Carcinoma folicular
Células linfoides ○ Tiroiditis linfocítica○ Linfoma
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US utilidad limitada- útil para guiar la BAAF
La placa de tórax es útil para detectar lesiones metastásicas.
Si existe disfagia se indica esofagograma, endoscopia o ambas
TC o RM cuando existen lesiones primarias grandes o se sospecha de invasión local. Tambien se utiliza para evaluar recaídas locales y regionales
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Diagnóstico diferencial
Lesiones benignas como:
BocioAdenomastiroiditis
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Factores de pronóstico
Después de los 40 años mayor agresividad local y mayor capacidad metastásica a distancia
Presencia de metástasis
Tamaño tumoral creciente
Extensión extratiroidea
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Estatificación
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- Tx = No puede ser determinado.
- T0 = No hay evidencia de tumor primario.
- T1 = Tumor menor a 2 cm limitado a glándula tiroides.
- T2 = Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm de diámetro mayor, limitado a glándula tiroides.
- T3 = Tumor mayor de 4 cm limitado a la glándula tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (músculo esternocleidomastoideo o tejidos blandos peritiroideos)
- T4a = Tumor de cualquier tamaño que invada el tejido celular subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente.
- T4b = Tumor que invade la fascia prevertebral, arteria carótida o vasos mediastinales
- Nx = No puede ser determinado
- N0 = No hay evidencia de metástasis ganglionares
- N1 = Metástasis ganglionares regionales
- N1a = Metástasis a ganglios pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeos
- N1b = Metástasis ganglionares cervicales unilaterales, bilaterales o mediastinales superiores
- Mx = No puede ser determinado
- M0 = No hay evidencia de metástasis
- M1 = Metástasis a distancia
T: tumor primario
N: metástasis a ganglios regionales
M: metástasis a distancia
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Sistema de estatificación para los carcinomas de tiroides
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Tratamiento
Tres grupos:Con excelente pronostico de supervivencia
y bajo riesgo de recaída
Buen pronóstico pero con riesgo de recaída local o regional
Con gran riego de recaída y mortalidad
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CARCINOMA PAPILAR Menores de 45 años, con tumores
menores de 2 cm y sin metástasis, excelente pronostico de supervivencia
Lobectomía suele controlar la enfermedad
Tiroidectomía total cuando se identifica enfermedad multicéntrica o metástasis ganglionares
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CARCINOMA FOLICULAR
Menor de 45 años
Carcinoma mínimamente invasor menor de 2 cm
Sin metástasis a distancia
El pronostico de supervivencia es excelente y solo requiere lobectomía
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Mayores de 45 años
Tumor extensamente invasor
Mayor a 2 cm o metástasis a distancia
Tiroidectomía total
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Neoplasia Folicular Estudio citológico incapaz de diagnosticar Ca
folicular, por ello el diagnostico es neoplasia folicular
Lobectomía con estudio transoperatorio
Paciente mayor de 40 años, tumor mayor o igual a 4cm o antecedente de radiación tiroidectomía total
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Tratamiento del Cuello Disección de cuello solo indicada en
presencia de metástasis ganglionares obvias
Disección radical modificada si existe rotura capsular macroscópica e infiltración de tejidos adyacentes
Se ha propuesto disección selectiva de los niveles II a IV
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Tratamiento Adyuvante Pacientes menores de 45 años, tumores menores de 2
cm, sin extensión extratiroidea, sin metástasis ni a distancia, no requieren rastreo posoperatorio, ablación con yodo ni supresión de TSH
Mayores de 45 años, factor como extensión extratiroidea, tamaño tumoral mayor de 2 cm, metástasis regionales o a distancia, deben someterse a rastreo con yodo-131, 4 a 6 semana después de la intervención o cuando las cifras de TSH sea superiores a 30 mU/L.
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La eficiencia del yodo-131 es inversamente proporcional al volumen del tejido tiroideo residual, normal o neoplasico.
La respuesta a la dosis ablativa de yodo-113 se evalúa mediante nuevo rastreo de seis meses después
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Yodo radiactivo disminuye la mortalidad, terapia supresiva mejora la supervivencia libre de enfermedad
La sustitución de hormonas tiroideas o supresión de TSH se hace con tiroxina o levotiroxina, se busca eutiroidismo clínico y bioquímico
La radioterapia externa mejora el control local de la enfermedad residual macroscópica irresecable, no captación de yodo-131
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Tratamiento de la Enfermedad Metastasica Pacientes jóvenes con enfermedad metastasica
aun son susceptibles de curación
En caso de lesiones Oseas, el Tx quirúrgico es importante cuando hay compresión medular, riesgo de fractura o metástasis solitaria resecable
Dolor Tx con yodo-131 seguido de teleterapia es lo indicado
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REHABILITACION Complicación mas grave de la tiroidectomía total
es el hipoparatiroidismo permanente, ocurre en 2 a 11% de los pacientes
Ausencia de tejido paratiroideo viables, la hipocalcemia e hiperfosfatemia aparecen en las primeras 72 hrs
Inicio de reemplazo calcio <7.5 mg/dl y fosforo >5 mg/dl o mas
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Calcitriol 0.25 µg VO C/12hrs + gluconato de calcio (600 mg de calcio) en dosis inicial de 1800 mg/día, posteriormente 1200 mg/día en una o dos tomas
Síntomas de fatiga, sed y poliuria hipercalcemia
Hipocalcemia sintomática tratada con infusión IV lenta de Gluconato de calcio (2 a 3g), en vena de gran calibre no mas de 2ml por minuto
Corrige la hipocalcemia en pocas hrs y el paciente puede egresar con
controles de lab. normales
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SEGUIMIENTO Pacientes <45 años, tumores <2cm,
completamente resecados y sin metástasis a distancia, no indicados rastreos, TC o determinación de tiroglobulina
Paciente en riesgo de recaída, rastreos de control anual por 2 a 3 ocasiones, Rx de tórax c/6 meses por 2 años y luego cada año
El rastreo solo detecta 80% de las metástasis
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La tiroglobulina es útil en el seguimiento de pacientes con ausencia total de tejido tiroideo
El rastreo y la determinación de tiroglobulina son modalidades complementarias
El gammagrama con 201Tl y MIBI marcado con Tc 99m útil para actividad tumoral sin necesidad de suspender el Tx sustitutivo o supresivo con hormonas tiroideas
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CANCER MEDULAR Representa 5 a 10 % de los Ca tiroideos 2:1 mujeres
Dos formas de enfermedad:1. Esporádica (60 a 75%)
2. Familiar (tiene tres variedades)
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FamiliarA. Carcinoma medular relacionado con neoplasia
endocrina múltiple (NEM) tipo IIA
B. Carcinoma medular relacionado con NEM tipo IIB
C. Carcinoma medular familiar sin relación con NEM
NEM IIA, frecuencia 2do y 3er decenio de vida, comportamiento indolente, el CA medular ocurre en C/paciente afectado y existe relación con feocromocitoma (42%) e hiperplasia de paratiroides (35%),
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NEM IIB ocurre en menor edad, antes de los dos años, comportamiento agresivo.
El CA medular surge junto con feocromocitoma (50%), pero los neuromas mucosos, ganglioneuromas difusos del tracto gastrointestinal, anormalidades esqueléticas y el aspecto marfanoide siempre están presentes
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La forma familiar ocurre en el 5to y 6to decenio de la vida, sigue un curso indolente.
Estos Sx familiares son en forma autonómica dominante con penetrantica de
100% y expresividad variable
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Anatomía Patológica Se origina en Células C productoras de
calcitonina
Se manifiesta con múltiples focos de tumor dentro de la glándula
32% casos forma esporádica y 94% familiar
Mutación del protooncogen RET utilidad Dx
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Marcadores Tumorales
Calcitonina siempre esta elevada
50% de los pacientes tiene cifras elevadas de Antígeno Carcinoembrionario (ACE)
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Patrón de Diseminación Casi siempre bilateral, multicentrico y
produce numerosa metástasis ganglionares en forma temprana
50% de los pacientes con metástasis ganglionares, relación con el tamaño del tumor primario
Lesiones <1 cm metástasis ganglionares en 11% casos, >2 cm 60%
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Metástasis ganglionares ubicados en el comportamiento central, ganglios del mediastino anterosuperior cadenas yugulares profundas
12% pacientes con forma esporádica, 20% con NEM IIB y 4% con NEM IIA metátasis a distancia
Metástasis a distancia ocurren en hueso, hígado, pulmones y SNC
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Aspectos Clínicos Pacientes con enfermedad esporádica se
presentan con nódulo tiroideo
Forma familiar dx en fase preclínica por medio de la prueba de estimulación con pentagastrina o la demostración de la mutación de RET
NEM IIB Sx paraneoplasico, diarrea acuosa, Sx de cushing o Sx carcinoide
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Diagnostico.
BAAF forma sensible de establecer dx probable.
Confirmacion por concentracion elevada de calcitonina esta se presenta en todos caso de cancer medular.
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Pacientes con diagnostico preoperatorio se debe practicar el escrutinio de
feocromocitoma. Esto con muestras de orina durante 24 horas.
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Factores pronosticos
Ausencia de enfermedad metastasica o locorregional = supervivencia a 10 años = 60-90%.
Con enfermeda metasica = supervivencia a 5 años = 50%.
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Estadificacion.
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Tratamiento.
Tx Qx = tratamiento efectivo.
Casos esporadicos con tumor > de 2 cm, sin adenopatia palpable = tiroidectomia total, diseccion central y diseccion radical modificada ipsolateral.
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Con ganglios palpables = tiroidectomia total, diseccion central, diseccion mediastinica y diseccion bilateral de cuello.
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Casos familiares + feocromocitoma.
1. Suprarrenalectomia.
2. Tiroidectomia.
NEM IIA con evidencia unica de mutacion de RET = tiroidectomia total.
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Tx de enfermedad metastasica.
Radioterapia util para metastasis oseas sintomaticas.
Adyuvante despues de intervencion QX.
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Seguimiento.
Prueba de provocacion de calcitonina 2 meses despues de la cirugia.
Pacientes con niveles basales y estimulados normales seguimiento anual.
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Tumor dentro de las neoplasias indiferenciadas, casi siempre mortal.
En general con una supervivencia media de 4 – 12 meses.
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Epidemiologia. Representa 2.5 – 5% de las neoplasias
tiroideas malignas. Con un rango de edad de 24 – 91 años, mas en
mujeres.
Patron de diseminacion. Crece con rapidez e infiltra estructuras
adyacentes. Metastasis ganglionar cervical frecuente, junto
con metastasis a distancia 50%.
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Aspectos clinicos y diagnosticos. Tumor de rapido creciemiento ubicado
en la cara anterior del cuello, que afecta ambos lobulos.
40% compromiso del tracto aerodigestivo.
Lesiones fijas a estructuras vecinas, adenopatia cervical y paralisis cordal.
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43 % antecedente de enfermedad tiroidea.
Dx probable = estudio citologico de muestra obtenida por aspiracion.
Dx definitivo = biopsia tru-cut.
Rx de torax = estudiar enfermedad pulmonar.
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Tratamiento.
Tx Qx = paliativo o para obtencion de biopsia.
No recomendado intervencion quirurgica radical = tiroidectomia y laringectomia en bloque = no mayor supervivencia, pero si deteriora la calidad de vida.
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Quimioterapia + radioterapia hiperfraccionada concomitante con/sin Tx Qx = mejor resultado.
Tx logra tasas de control local.