OncoGua

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Actualizacin 2008

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OncoGua

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El Plan Director de Oncologa tiene como misin reducir el impacto de cncer en Catalua. Trabaja desde una perspectivaglobal de la enfermedad y de integracin en el sistema sanitario para que las actuaciones sean lo ms efectivas posibles.En este sentido, la elaboracin y actualizacin continua de las OncoGuas, como instrumento de apoyo para la utilizacinde la evidencia cientfica en la toma de decisiones clnicas, es una de las estrategias para contribuir a la equidad en elacceso teraputico y a una atencin oncolgica de calidad.

La actualizacin de esta OncoGua se ha desarrollado en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para elsistema Nacional de Salud, mediante convenio subscrito con el Departament de Salut y en colaboracin con la AgnciadAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.

El Departament de Salut de Catalua tiene la propiedad intelectual de este documento. Se autoriza a las institucionesde atencin sanitaria a reproducirlo total o parcialmente para uso no comercial, siempre que el documento sea citadocon el nombre completo, ao e institucin.

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O N C O U A Sgo

Dr. Joan AlbanellServicio de Oncologa Mdica, Hospital del Mar

Dr. Manuel AlgaraServicio de Radioterapia, Hospital de l'Esperana

Dr. Antoni ArellanoServicio de Oncologa Radioterpica, HospitalUniversitario Germans Trias i Pujol

Dr. Agust BarnadasServicio de Oncologa Mdica, Hospital de la SantaCreu i Sant Pau

Dra. Isabel CatalServicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitariode Bellvitge

Dra. Fina Climent Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitariode Bellvitge

Dr. Joan Dorca Servicio de Oncologa Mdica, ICO HospitalUniversitario de Girona Dr. Josep Trueta

Dr. Juan Miguel GilServicio de Oncologa Mdica, ICO Hospital Durani Reynals

Dra. Snia GonzlezServicio de Oncologa Mdica, Hospital Mtua deTerrassa

Dra. Anna GumServicio de Radiodiagnstico, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge

Dr. Oscar HucServicio de Ciruga Plstica, ICO Hospital Universitariode Girona Dr. Josep Trueta

Dr. Edelmiro IglesiasUnidad de mama, Hospital Universitario Arnau deVilanova de Lleida

Dra. Mariona LlatjosServicio de Anatoma Patolgica, Hospital UniversitarioGermans Trias i Pujol

Dr. Antoni MariscalServicio de Patologia Mamaria, Hospital UniversitarioGermans Trias i Pujol

Dr. Antonio MoralServicio de Ciruga General, Hospital de la Santa Creui Sant Pau

Dra. Montserrat MuozServicio de Oncologia Mdica, Hospital Clnici Provincial de Barcelona

Dr. Ral OrtegaServicio de Radiodiagnstico, Ciudad Sanitariay Universitaria de Bellvitge

Dr. Amadeu PelegrServicio de Oncologa Mdica, Hospital UniversitarioSant Joan de Reus

Dr. Jose I. PrezServicio de Patologa Mamaria, Hospital de la SantaCreu i Sant Pau

Dr. Jordi PicasServicio de Ciruga General, Hospital de Santa Tecla

Dr. Lus PrietoServicio de Radiodiagnstico, Ciudad Sanitariay Universitaria de Bellvitge

Dra. Snia ServitjaServicio de Oncologa Mdica, Hospital del Mar

Dra. Teresa SolerServicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitariode Bellvitge

Dr. Jordi SolsonaServicio de Ciruga General, Hospital del Mar

Dr. Ignasi TusquetsServicio de Oncologa Mdica, Hospital del Mar

Dra. Maria del Mar VernetUnidad de Patologa Mamaria, Hospital del Mar

Dr. Sergi VidalServicio de Medicina Nuclear, Hospital Clnic i Provincialde Barcelona

O N C O U A Sgo

EXPERTOS

Expertos en cncer de mama que han participado en la actualizacin de la OncoGua 2008

Equipo de soporte y metodologa de las Oncoguas Plan Director de Oncologa (PDO)

Dra. Paula Manchon

Dr. Josep M. Borrs

Sra. Trsila Ferro

Dr. Josep Alfons Espins

Sra. Meritxell Nomen (edicin)

NDICE

PARTE I. PROCESO Y METODOLOGA DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA EN CNCER - ONCOGUAS ... 7

Proceso ........................................................................................................................................................... 7

Metodologa ................................................................................................................................................... 9

Fuentes de informacin consultadas ............................................................................................................... 11

PARTE II. ONCOGUA DE MAMA .................................................................................................................... 13

Algoritmos ...................................................................................................................................................... 13

Introduccin y epidemiologa .......................................................................................................................... 20

Conducta ante la sospecha de cncer .............................................................................................................. 20

Valoracin preteraputica y estadificacin ........................................................................................................ 23

Tratamiento del cncer de mama: estadios I-III ................................................................................................. 26

Tratamiento de la enfermedad metastsica en estadio IV ................................................................................. 35

Recidiva local ................................................................................................................................................... 38

Recidiva regional ............................................................................................................................................. 39

Recidiva general .............................................................................................................................................. 39

Seguimiento de la paciente ............................................................................................................................. 39

BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................................... 40

PARTE III. GUA PARA PACIENTES: CNCER DE MAMA .................................................................................. 48

ANEXOS ............................................................................................................................................................. 65

Anexo 1. Indicadores de implementacin de las recomendaciones ................................................................... 65

Anexo 2. Recomendaciones generales para la redaccin de un informe de anatoma patolgica de cncer

de mama ......................................................................................................................................................... 72

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O N C O U A Sgo

7O N C O U A Sgo

PARTE I. PROCESO Y METODOLOGA DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICAEN CNCER - ONCOGUAS

PROCESO

Objetivos generales

Las OncoGuas son la herramienta que utiliza el Plan Director de Oncologa (PDO) para con-seguir la equidad teraputica. El Departamento de Salud ha instaurado el PDO de Cataluacomo instrumento para reducir el impacto de cncer en Catalua. El PDO determina las lne-as directrices para impulsar, planificar, coordinar y evaluar las estrategias y actuaciones adesarrollar en los diferentes mbitos oncolgicos. En este contexto, desarrolla medidas basa-das en la mejor evidencia cientfica disponible para la mejora de la atencin oncolgica.

Por otra parte, la Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas (AATRM,Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques), empresa pblica del CatSalut, tieneentre sus objetivos generar informacin procedente del anlisis riguroso y sistemtico de laevidencia cientfica a fin de que aqullos que tienen que tomar decisiones dentro del siste-ma sanitario lo hagan fundamentndose en la mejor informacin disponible. En este senti-do, la AATRM tiene amplia experiencia en la realizacin y la evaluacin de guas de prcticaclnica.

El objetivo es disponer de unas OncoGuas basadas en la evidencia cientfica disponible y enel conocimiento experto como herramientas de referencia para conseguir la equidad tera-putica, atendiendo a la heterogeneidad de nuestro sistema sanitario.

Estos objetivos y misiones cristalizaron en un acuerdo para crear un programa conjuntodenominado Programa de Guas de Prctica Clnica en Cncer-OncoGuas, que presentacomo atributos fundamentales la calidad, la eficiencia y la transparencia.

Actores y usuarios

El uso de una OncoGua debe garantizar que se reciba el tratamiento recomendado por losestudios cientficos y los expertos de todo el mundo involucrados en este tipo de enferme-dad. Para conseguir este objetivo se decidi que la administracin sanitaria ejercera unpapel dinamizador y que los actores fundamentales y responsables del desarrollo de lasmencionadas OncoGuas seran los profesionales de la atencin sanitaria.

Los participantes son las Comisiones de Tumores y los departamentos de oncologa mdica,hematologa, oncologa radioterpica y ciruga; especialidades mdicas y quirrgicas comoaparato digestivo, endoscopia, neumologa, ginecologa, ciruga plstica, ciruga torcica; ascomo los especialistas en servicios centrales, anatoma patolgica, radiologa y medicinanuclear de los hospitales de la Red Hospitalaria de Utilizacin Pblica (XHUP, XarxaHospitalria dUtilitzaci Pblica). Todos ellos aportan la experiencia clnica plasmada en losprotocolos existentes de los principales tipos de tumores y, en la fase correspondiente delproceso, revisan y discuten la elaboracin de los algoritmos y el redactado del texto de lasOncoGuas hasta conseguir el documento definitivo. Esta parte del proceso es fundamentalpara establecer la dinmica de participacin y consenso que hace que el documento finalsea producto de todo el mundo y propiedad tanto de los expertos como de las agenciasencargadas de producirlo.

As, las OncoGuas estn basadas en el estado del conocimiento cientfico, la revisin de laexperiencia internacional y las aportaciones de expertos de nuestro contexto, que perfilan yestablecen su aplicabilidad en nuestro entorno sanitario. Por lo tanto, permitirn garantizarla recepcin del mejor tratamiento demostrado, independientemente del lugar de residen-cia. Se tiene que destacar que, en este caso, la innovacin consiste en la estandarizacin deestos tratamientos. Los atributos de equidad, proteccin y consenso son los que reflejan msfidedignamente la utilidad de las OncoGuas.

8O N C O U A Sgo

Los usuarios potenciales de esta gua seran todos aquellos profesionales sanitarios de losdiversos mbitos asistenciales, que trabajen en la atencin a pacientes con sospecha o diag-nstico de cncer de mama, cuyo perfil corresponde de manera general con el de los profe-sionales participantes en la elaboracin y actualizacin de esta OncoGua.

Contenido

La OncoGua de mama cubre aspectos clnicos de diagnstico, tratamiento y seguimiento. Laaplicacin de esta gua se dirige a pacientes con sospecha o diagnstico de cncer de mama.

La gua actualizada tipo tiene la composicin siguiente:

Equipo de soporte y metodologa y expertos involucrados ndice Algoritmos de diagnstico, tratamiento y seguimiento Texto explicativo Gua para pacientes Bibliografa Anexos

Este documento forma parte de la OncoGua de mama, que incluye:

Versin completa Gua rpida

Cambios respecto a la versin anterior

En el texto explicativo los cambios de contenido respecto a la versin de 2003 estn marca-dos en gris. Por lo que respecta a los algoritmos, los cambios estn marcados en amarillo.

Actualizacin

El objetivo general de la actualizacin de la OncoGua de mama es actualizar el contenidode la versin anterior, OncoGua de mama. Noviembre de 2003.

Els objectius ms especfics van ser:

Actualizar las recomendaciones de la OncoGua de mama. Noviembre de 2003. Actualizar la evidencia cientfica que apoya a las recomendaciones aadiendo el grado de

calidad de dicha evidencia. Mejorar el formato general de la OncoGua de forma que permita una identificacin fcil

de las recomendaciones clave. Proponer una serie de indicadores. Introducir una Gua de explicaciones y consejos para pacientes con cncer de mama.

Todos los participantes en el proceso de actualizacin han declarado ausencia de conflictode inters durante el perodo de elaboracin de la GPC y en el ltimo ao anterior a la fechade la declaracin, mediante la cumplimentacin de un formulario estandarizado.

Se ha constituido un Comit de expertos en cncer de mama que velar por las prximasactualizaciones de la OncoGua de mama de acuerdo con la ms reciente metodologa cien-tfica publicada. Este comit se reunir sistemticamente con carcter semestral o a peticinde cualquiera de sus miembros o ante cualquier innovacin relevante.

Evaluacin

Est previsto evaluar la implantacin de las recomendaciones mediante:

Una evaluacin de la adherencia a los protocolos hospitalarios. Una evaluacin del proceso y de los resultados de la prctica asistencial oncolgica con

indicadores de evaluacin de la atencin oncolgica realizados por el Instituto Univer-

9O N C O U A Sgo

sitario Avedis Donabedian -UAB con las organizaciones de evaluacin de tecnologa deCatalua (AATRM), Galicia y Canarias en el trabajo Desarrollo de indicadores y estnda-res, basados en guas de prctica clnica, para la mejora del proceso y resultados en laasistencia oncolgica por encargo del Ministerio de Sanidad y Consumo.1 De todos losindicadores desarrollados durante el estudio precedente, se han escogido aqullos quecorresponden a las recomendaciones y explicaciones de la gua (vase el anexo 1).

Evaluacin ms exhaustiva del proceso y los resultados de temas y recomendacionesespecficos de especial relevancia en la prctica asistencial oncolgica, como por ejemplola evaluacin de la implantacin de la recomendacin de la OCG relativa a la realizacindel ganglio centinela.

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METODOLOGA

Relacin de las recomendaciones con los resultados cientficos disponibles

En los algoritmos de las OncoGuas se proponen una serie de intervenciones diagnsticas,preventivas o teraputicas para diferentes tipos de tumores. Para decidir las recomendacio-nes para cada uno de los casos se han tenido en cuenta los protocolos existentes y la prcti-ca clnica actual en los diferentes hospitales catalanes, as como las opiniones y argumentosde los miembros de los diferentes grupos de trabajo, expresados en una serie de reunionesabiertas y programadas dentro de un plan de trabajo estructurado. El mtodo de trabajobsico ha sido la elaboracin de unos borradores que se han ido debatiendo y no se handado por definitivos hasta llegar a un consenso por parte del grupo de expertos. Los miem-bros de los grupos de trabajo han hecho enmiendas a los diferentes borradores (por escritoo en las mismas reuniones) que se han discutido en todos los casos en las reuniones progra-madas.

Para una serie de recomendaciones seleccionadas por cada grupo de trabajo, en funcin desu relevancia, se han aadido dos tareas adicionales. En primer lugar, se ha comprobado elgrado de acuerdo que ha existido sobre la recomendacin dentro del grupo de trabajo ytambin se le ha asignado una categora dentro de una clasificacin del grado de consenso.En segundo lugar, se ha hecho una breve sntesis de la evidencia cientfica disponible que daapoyo a la intervencin, con la asignacin de una categora dentro de una clasificacinsegn su calidad, obtenida por consenso entre dos expertos.

As, cada una de estas recomendaciones seleccionadas se menciona en los algoritmos con elvalor referido al grado de consenso dentro del grupo de trabajo y habitualmente, se aadeuna referencia a un texto en que se sintetizan brevemente los datos. Se ha aadido el resul-tado de la evaluacin de la calidad de la evidencia obtenida por dos expertos de maneraindependiente y consensuada por stos. A continuacin, se describen el proceso y las cate-goras de las clasificaciones del grado de consenso y de la calidad de la evidencia. La clasifi-cacin del grado de consenso se ha elaborado teniendo en cuenta las propuestas actualesdel National Cancer Institute (www.cancer. gov/cancerinfo/pdq/), la National ComprehensiveCancer Network, NCCN (www.nccn.org/), lNHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/gui-delines), lInstitute for Clinical Systems Improvement, ICSI (www.icsi.org) i la Fdration Na-tionale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/).

Tabla 1. Clasificacin del grado de consenso

Categora E Estndar. Cuando todo el grupo de trabajo est de acuerdo en considerar recomendable la interven-cin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo.

Categora OC Opcin de consenso. Cuando la mayora (90%) del grupo de trabajo considera recomendable laintervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo.

Categora O Opcin. Cuando hay discrepancias importantes sobre si la intervencin es recomendable y no se hallegado a un consenso por parte de la mayora del grupo de trabajo.

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O N C O U A Sgo

Clasificacin de la evidencia cientfica disponible

Habitualmente, la mayora de clasificaciones vigentes hoy da utilizan como elemento bsicola susceptibilidad al sesgo del diseo de los estudios que dan soporte a la eficacia de laintervencin que se plantea. En general, conceden el nivel ms alto de la clasificacin a losestudios en los cuales la asignacin de los pacientes a los diferentes grupos ha sido aleatoria(habitualmente ensayos clnicos comparativos y aleatorizados o metanlisis de ensayos clni-cos de estas caractersticas) y el nivel mnimo a la opinin de expertos en ausencia de resul-tados de nivel superior. En categoras intermedias se sitan los estudios epidemiolgicosobservacionales analticos con un grupo control (por ejemplo, estudios de cohortes o decasos y controles) y los estudios observacionales sin un grupo control (por ejemplo, series decasos).

Considerando la multiplicidad de escalas de gradacin de resultados existentes, y no habien-do un acuerdo unnime en el establecimiento de una de referencia, hemos optado porseguir el modelo indicado por el National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE,2

que es uno de los ms utilizados para evaluar la calidad de los estudios. En consecuencia, losinstrumentos utilizados han sido la escala SIGN (tabla 2) para evaluar estudios con interven-ciones teraputicas y la escala OXFORD (tabla 3) para estudios con intervenciones de tipodiagnstico (vase a continuacin).

A veces el grupo de trabajo no ha identificado ningn tipo de resultado por lo que respectaa algn aspecto clnico importante que ha enfatizado y que se considera punto de buenaprctica clnica (PBP).

Tabla 2. Escala SIGN para estudios de intervencin

1++ Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) o ECA con riesgomuy bajo de sesgo

1+ Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA o EA con riesgo bajo de sesgo

1- Metanlisis, revisiones sistemticas o ECA con riesgo alto de sesgo

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad deestablecimiento de una relacin causal

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con riesgo bajo de sesgo y con probabilidadmoderada de establecimiento de una relacin causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo alto de sesgo y con un riesgo significativo de relacinno causal

3 Estudios no analticos, como informes de casos o series de casos

4 Opinin de expertos

Tabla 3. Escala OXFORD para estudios de diagnstico

Ia Revisin sistemtica de estudios de nivel 1

Ib Estudios de nivel 1

II Estudios de nivel 2 y revisiones sistemticas de estudios de nivel 2

III Estudios de nivel 3 y revisiones sistemticas de estudios de nivel 3.

IV Opinin de expertos

Nivel 1 Comparacin enmascarada del test con estndar de referencia validadaEn una muestra suficiente y adecuada de pacientes

Nivel 2 Slo presenta uno de los criterios siguientes

La poblacin no es representativaEl estndar de referencia no es adecuadoLa comparacin entre el test y la referencia no es enmascaradaEstudio de casos y controles

Nivel 3 Presenta dos o ms de los criterios anteriores

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O N C O U A Sgo

Revisin

El ltimo borrador de la OncoGua se ha remitido a la fundacin privada Lliga CatalanadAjuda Oncolgica, ONCOLLIGA, por un lado, y a la asociacin catalana de mujeres afecta-das de cncer de mama, GRUP GATA, por otra parte. Ambas instituciones han revisado laltima versin de la OncoGua y sus sugerencias y aportaciones se han considerado en laversin definitiva.

La AATRM ha llevado a cabo la revisin externa de la calidad de esta gua mediante la herra-mienta AGREE, lo que no significa necesariamente un asentimiento con el contenido finalque, en todo caso, es atribuible a sus autores.

Limitaciones del mtodo utilizado

Clasificacin del grado de consenso

La clasificacin ha utilizado como criterio bsico la susceptibilidad al sesgo del diseo de losestudios que dan soporte a la intervencin. Por otra parte, se ha centrado en la eficacia,pero no ha tenido en cuenta de manera formal ni la magnitud de los beneficios ni la incerti-dumbre sobre la estimacin de la eficacia (precisin de la medida). Generalmente tampocose ha incorporado en la valoracin formal el riesgo de yatrogenia o toxicidad de la interven-cin. Muchas de estas cuestiones adicionales se han planteado en algunas de las discusionesen el seno de los grupos de trabajo y han tenido su peso en el momento de llegar a unmayor o menor grado de consenso sobre la recomendacin de cada una de las intervencio-nes. En el futuro, se valorar si vale la pena incorporar formalmente alguna o todas estascuestiones para clasificar la evidencia o graduar la fuerza de las recomendaciones.

No se ha definido un mtodo concreto para pasar de la clasificacin de los datos cientficosdisponibles a la recomendacin para cada intervencin seleccionada; no se han definido cri-terios explcitos para considerar los aspectos mencionados en el apartado anterior (por ejem-plo, magnitud de los beneficios, riesgo de yatrogenia, etc.) ni tampoco los costes ni aspectosrelacionados con la conveniencia de las intervenciones (por ejemplo, la complejidad o lanecesidad de un seguimiento especial). A menudo, algunos de estos aspectos se han discuti-do en el seno de los grupos de trabajo basndose en los datos, en ocasiones contradictorios,hecho que ha influido en el grado de consenso al que se ha llegado. En el futuro se valorarsi es necesario modificar el mtodo para pasar de la clasificacin de los datos disponibles ahacer las recomendaciones y establecer el grado de consenso.

Clasificacin de la evidencia cientfica disponible

La clasificacin ha utilizado como criterio bsico la susceptibilidad al sesgo del diseo de losestudios que dan soporte a la intervencin. Por otra parte, se ha centrado en la eficacia,pero no ha tenido en cuenta de manera formal ni la magnitud de los beneficios ni la incerti-dumbre sobre la estimacin de la eficacia (precisin de la medida). Generalmente tampocose ha incorporado en la valoracin formal el riesgo de yatrogenia o toxicidad de la interven-cin. Muchas de estas cuestiones adicionales se han planteado en algunas de las discusionesen el seno de los grupos de trabajo y han tenido su peso en el momento de llegar a unmayor o menor grado de consenso sobre la recomendacin de cada una de las intervencio-nes. En el futuro, se valorar si vale la pena incorporar formalmente alguna o todas estascuestiones para clasificar la evidencia o graduar la fuerza de las recomendaciones.

Otra limitacin ha sido que no se han definido unos criterios explcitos para la identificaciny la seleccin de la evidencia cientfica disponibles para cada intervencin seleccionada. Paracada una de ellas, miembros concretos de los grupos de expertos han hecho una propuestade sntesis de la evidencia cientfica, con las referencias bibliogrficas correspondientes; estapropuesta era sometida a discusin, y modificacin si se daba el caso, en el seno del grupo.En algunos casos se han tenido en cuenta la evidencia cientfica recogidos en otras reco-mendaciones o guas de prctica clnica ya publicadas; en otros casos se ha realizado unabsqueda sistemtica de las publicaciones.

FUENTES DE INFORMACIN CONSULTADAS

Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr) [FNCLCC]

Institute for Clinical Systems Improvement, ICSI (www.icsi.org/) [ICSI]

National Cancer Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo) [NCI]

National Comprehensive Cancer Network, NCCN (www.nccn.org) [NCCN]

National Health Service NHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/) [SIGN]

National Institute for Clinical Excellence, NICE (www.nice.org.uk/) [NICE]

European Society for Medical Oncology (www.esmo.org/) [ESMO]

American College of Radiology (www.acr.org) [ACR]

European Society of Breast Imaging (www.eusobi.org) [EUSOBI]

American Joint Commission on Cancer (www.cancerstaging.org) [AJCC]

International Union Against Cancer (www.uicc.org) [UICC]

Cancer Care Ontario (www.cancercare.on.ca) [CCO]

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O N C O U A Sgo

PARTE II. ONCOGUA DE MAMA

ALGORITMOS

ALGORITMO 1A. Valoracin inicial del cncer de mama

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O N C O U A Sgo

Paciente asintomtica

Mamografa

Microcalcificaciones

BR 3 BR 4-5

Ecografa

Noidentificable Identificable

Qustico

Controlhabitual

PAAFPAAF BAG exresis

complicado

Slido

PAAF1 BAG o

C/6 m x2 aos

BAG /BAB2

BR 3

C /6 m x2 aos

BAG /BAB2

Indeterminadasy sospechosas

Controlanual1

NomalignoMaligno

NomalignoMaligno

Nomaligno

Maligno

NomalignoMaligno

C / 6 mx 2aos

MODIFICADO

complejosimple

NomalignoMaligno

Controlanual

Vasealgoritmo

2

1 Valorar estudio citohistolgico segn antecedentes personales, familiares y situacin clnica2 En caso de resultado no concordante entre la sospecha radiolgica y el resultado histolgico, se repetir el estudio histolgico y se valorar la prctica de resonancia magntica

Asimetrafocal

Ecografa +valoracin clnica

Probablementebenignas

Distorsin dela arquitectura

Ndulo/masa

Vasealgoritmo

2

Controlanual

Vasealgoritmo

2

Vasealgoritmo

2

Controlanual

Controlanual

Vasealgoritmo

2

ALGORITMO 1B. Valoracin inicial del cncer de mama

14

O N C O U A Sgo

Paciente sintomtica

Telorragia2

Mamografay ecografa3

35 aos1

BR 1-2 BR 3BR 4-5

PAAF BAG y

exresis

Slido

PAAF BAG

BAG/BAB4

Mamografay ecografa3

BR 1-2-3

Galactografa

Lesinintraductal

Negativa

Exresis

Mamografa

BR 3 BR 4-5

BAG/BAB puncincutnea4

Nomaligno

Maligno Nomaligno

MalignoNo

maligno Maligno

Nomaligno

Maligno

MODIFICADO

Vasealgoritmo

2

Controlanual

Vasealgoritmo

2

Controlanual

Vasealgoritmo

2

Controlanual

C/ clnico yradiolgicohabitual.

Evacuacinquistes

sintomticos

Quistecomplejo

Vasealgoritmo

2

Controlanual

C/ evolutivo clnicoy radiolgico

Alteracin ala palpacin

Alteraciones en lapiel / complejoareola-pezn

y ecografa 3

1 < 35 aos. Ecografa inicial. BR 1-2, c/ habitual; BR 3, c/ 6 m o PAAF; BR 4-5, incluir mamografa2 Telorragia con criterios de estudio3 En todos los casos se valorar el grado de sospecha clnica y la necesidad de estudios complementarios (estudio citohistolgico o resonancia mag-

ntica) si las pruebas de imagen habituales dan resultados negativos4 En caso de resultados no concordantes entre la sospecha radiolgica y el resultado histolgico se repetir el estudio hostolgico y se valorar la

prctica de una resonancia magntica

ALGORITMO 2. Estadificacin y tratamiento del cncer de mama

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O N C O U A Sgo

T1 N0T2 N0

T1 N1T2 N1T3 N0T3 N1

T3 N2T4 N0T4 N1T4 N2

Confirmacin citohistolgica

Gamagrafa sea Eco heptica

TC torcica

Estadio clnico

Estadio I

Tis

Estadio 0

Mastectoma+ reconstruccin1

ganglio centinela2

Mamografa ecografaRM cuando haya dudas sobre la extensin tumoral local o para valorar la respuesta en caso de tratamiento primarioHemograma completo, estudio bioqumico con actividad heptica y renalRx trax PA y LEn N0 se recomienda ECO axilar

1 Preferentemente inmediata2 Vase el texto con criterios de indicacin3 Vase gua rpida de radioterapia* Se puede completar la realizacin del ganglio centinela antes del tratamiento general primario en rgimen de ensayo clnico aleatorizado

Estadio IIEstadio IIIA Estadio IIIB

Estadio IV

Tumorectoma ciruga plstica

ganglio centinela Tumorectoma ciruga plsticao mastectoma + reconstruccin

+ Ganglio centinela2 [E]

Exresissin

mrgenesafectados

Exresismrgenesafectados

Ampliacinmrgenes

Mastectoma+ reconstruccin

Tratamientoposquirrgico(algoritmo 3)

Radioterapia(algoritmo 6)

Radioterapia3

hormonoterapia

Tratamientometastsico

(algoritmo 5)

Tratamiento sistmicoprimario*

Quimioterapia primariay cncer de mama

localmente avanzado(algoritmo 4)

ALGORITMO 3. Tratamiento posquirrgico

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O N C O U A Sgo

1 Los tumores papilar, coloide y tubular de tipo puro se considerarn de riesgo bajo2 Vase el texto sobre quimioterapia3 Vase el texto sobre radioterapia

Premenopusicas

Postmenopusicas

Radioterpia(algorisme 7)

Tratamiento posquirrgico

Gangliosnegativos

Gangliospositivos

Receptoreshormonales

positivos

Receptoreshormonalesnegativos

Bajo riesgo1

(T < 1 cm y 35aos y GH I)

Alto riesgo(T 2 sm o < 35

aos o GH II o III)

Hormonoterapia radioterapia3

[E]

Quimioterapia2

radioterapia3 trastuzumab si HER2+

Radioterapia(algoritmo 7)

Receptoreshormonales

positivos

Quimioterapia2 + tamoxifeno suspensin ovrica (o anlogos

LHRH) radioterapia3

trastuzumab si HER2+[E]

Radioterapia(algoritmo 7)

Quimioterapia2

+ hormonoterapia radioterapia3 [E]

Hormonoterapia + radioterapia trastuzumab si HER2+

ALGORITMO 4. Quimioterapia primaria y cncer de mama localmente avanzado

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O N C O U A Sgo

1 Tipo de quimioterapia (vase texto): preferentemente secuencial A-T (8 ciclos) o combinacin A-T (6 ciclos)2 Objetivo: tratamiento conservador3 Objetivo: operabilidad* Se puede contemplar la realizacin del ganglio centinela antes del tratamiento general primario en rgimen de ensayo clnico aleatorizado

Quimioterapiaprimaria1*

BAG

- RH- HER 2Estudio de extensin

Radioterapia

Respuesta

Radioterapia

MODIFICADO

CONSIDERAR

- Histologa

Enfermedadoperable2 IIA,

IIB y IIIA

Enfermedadlocalmenteavanzada3

IIB y IIIC

Considerar hormonoterapiaen casos seleccionados

Evaluacinrespuesta

Considerar tratamientoquirrgico local

Tratamientoconservador

Mastectoma+

reconstruccin

Si RH+ HormonoterapiaSi HER 2+ Trastuzumab

Quimioterapia2a lnea

Tratamientoquirrgico

Considerar tratamientoposquirrgico hormonoterapia

NoRespuesta

ALGORITMO 5. Cncer de mama estadio metasttico

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O N C O U A Sgo

1 Inhibidores de la aromatasa

Enfermedad generalizada

Posmenopusica

HER 2 - HER 2 +

MODIFICADO

RH+M. esqueltica y/o

M. visceralasintomtica

RH-M. visceral

sintomtica y/ohormonorefractaria

Antiestrgenos previosmenos de 1 ao

No antiestrgenosprevios o ms de 1 ao

Premenopusica

2a lnea: IA1

posmenopusicas

IA+/- antiestrgenos

Antiestrgenos+/- ablacin +/-IA

Si hay progresin, considerar QT individualizada segn QT posquirrgica previa

Quimioterapia +/-bevacizumab

Quimioterapia +trastuzumab

Considerar 2as lneas si hay progresin

ALGORITMO 6. Radioterapia de cncer de mama

19

O N C O U A Sgo

1 En el caso de ganglio centinela (+) en mamaria debe valorarse la irradiacin de esta cadena

Tratamiento inicial

Cirugaradical Recidiva

Resecable Noresecable

Radioterapia45-50 Gy

Ciruga

ResecableNo

resecable

Completarradioterapia

Mama 45-50 Gy[E]

Mama +supraclavicular

45-50 Gy[E]

Compl. 10-20 Gy

Ciruga

Radioterapia45-50 Gy

Mama supraclavicular

45-50 Gy[E]

Tratamientoconservador1

Si pT1-2 oganglios

negativos Si pT1-2 y1-3 ganglios

positivos

Si pT3-4 oganglios

positivos 4Tratamiento

generalTratamiento

general

Enfermedadlocalmenteavanzada

Radioterapiao reirradiacinRadioterapia pared

supraclavicular axila 45-50 Gy

[E]

Valorarradioterapia

Noradioterapia

Afectacinaxilar

voluminosa

1-3gangliospositivos

Gangliosnegativos

Gangliospositivos

4

Mama +supraclavicular +axila 45-50 GY

[E]

Si factores de riesgo

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INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA

El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente entre las mujeres, y representa el 30%de todos los cnceres. En Catalua, el ao 2002, la tasa bruta de incidencia fue de116,5/100.000 mujeres y la tasa ajustada por edad en la poblacin estndar mundial fuede 70,9/100.000 mujeres. El cncer de mama es la principal causa de muerte por cnceren las mujeres y ha experimentado un incremento hasta el periodo 1991-1992, seguidoposteriormente de una disminucin hasta la actualidad: la tasa ajustada de mortalidadpas de 17,8 casos/100.000 mujeres en 1985, a 18,8 casos/100.000 mujeres en 1995 ydisminuy hasta 15,3 casos/100.000 mujeres en el 2002. Son diversas las causas que hanpermitido este cambio, entre las cuales destacan los avances teraputicos y la implanta-cin de medidas de diagnstico precoz del cncer de mama. La supervivencia de cncerde mama a los 5 aos ha experimentado un incremento significativo: del 75,9% en elperiodo 1990-1994 al 80,9% en el periodo 1995-1999.3-5

Los principales factores de riesgo descritos en el cncer de mama estn relacionados confactores hormonales y reproductivos, adems de los factores ligados al sexo, la edad y losantecedentes familiares. Se estima que entre un 15 i un 20% de los nuevos casos de cncerde mama presentarn agregacin familiar y que entre un 5 y un 10% pueden estar relacio-nados con la herencia de predisposicin gentica. El descubrimiento de genes relacionadoscon el cncer ha permitido identificar a los individuos portadores de una predisposicinhereditaria al cncer, individualizar su riesgo, promover conductas de prevencin y hacer unacriba individualizada para conseguir una deteccin precoz.6-8

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CONDUCTA ANTE LA SOSPECHA DE CNCER

El objetivo fundamental es disponer del diagnstico anatomopatolgico de la lesin antesde iniciar cualquier opcin teraputica.

Se recomienda que el estudio de pacientes con sospecha de cncer de mama incluya las va-loraciones siguientes: valoracin clnica, estudio de imagen y diagnstico citohistolgico. [E]

Existen datos mdicos que estas tres valoraciones (triple test) permiten, en conjunto, unamayor precisin diagnstica.9 [II], [SIGN]10

A. Valoracin clnica

La valoracin clnica es importante, no slo cuando hay signos clnicos como primera mani-festacin del tumor, sino tambin en pacientes a priori asintomticos, con sospecha radiol-gica de cncer de mama.

La valoracin clnica debe tener en cuenta los puntos siguientes:11

Factores de riesgo de cncer de mama (personales, incluidos los ginecobsttricos, heredi-tarios y familiares).

Valoracin de los antecedentes patolgicos y enfermedades concomitantes que puedeninfluir en los tratamientos a seguir.12, 13

Estudio de las caractersticas clnicas del tumor: dimensiones, relacin tamao del tumor-tamao del pecho, tiempo de evolucin, localizacin, infiltracin de estructuras vecinas,multicentricidad y presencia de adenopatas.

Realizacin de la correcta estadificacin de la enfermedad.

B. Estudio de imagen

El estudio de imagen se iniciar con una mamografa estndar bilateral. [E]

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O N C O U A Sgo

Se complementar con proyecciones adicionales, ecografa u otras pruebas de imagen, si elcaso lo requiere.14-17 [III], [ACR]18

La valoracin de la lesin incluir los parmetros siguientes:

Descripcin morfolgica de la lesin Tamao tumoral y localizacin Multicentricidad/multifocalidad Grado de sospecha de malignidad

Con el objetivo de estandarizar la terminologa de los informes mamogrficos usaremos elBI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). [ACR]18 Se valora la lesin en seiscategoras y se aconseja la conducta a seguir:

Tabla 1. Categoras BI-RADS

Mamografa Conducta a seguir

1 Negativa, mamografa sin hallazgos, normal control habitual

2 Benigna. Hallazgos benignos control habitual

3 Probablemente benigna control a los 6 meses*

4 Sospecha de carcinoma estudio citohistolgico de la lesin

5 Altamente sugestiva de carcinoma estudio citohistolgico de la lesin

6 Diagnstico citohistolgico realizado con resultado compatible con carcinoma

* Se puede realizar un estudio citohistolgico si la paciente no puede seguir el control, est ansiosa o presenta riesgoaumentado para carcinoma de mama.

Cuando la lesin a estudiar es palpable, se debe realizar la exploracin radiogrfica antes deninguna puncin diagnstica, para no modificar las caractersticas morfolgicas del tumor(hematoma). [E]

Las exploraciones radiogrficas a realizar sern una mamografa i una ecografa.19-21 [II] [ACR]

En pacientes menores de 35 aos con lesiones palpables, se aconseja iniciar el estudioradiogrfico con una ecografa. [E]

En pacientes menores de 35 aos, teniendo en cuenta la baja incidencia de cncer, unamenor sensibilidad de la mamografa para detectar lesiones malignas y un riesgo incremen-tado de sufrir lesiones malignas por la radiacin, diferentes autores y sociedades cientficas,como la ACR, recomiendan iniciar el estudio radiogrfico con una ecografa en estas pacien-tes. En caso necesario, se puede aadir el estudio con mamografa.21-23 [III] [ACR]

En los casos con telorrea susceptible de estudio (secrecin uniorificial, unilateral y espont-nea), se tomar una muestra citolgica de la secrecin, por impronta, y se realizar el estu-dio radiogrfico con mamografa, ecografa y galactografa del conducto afectado.24, 25 [II]

C. Estudio citohistolgico

[ESMO],26 [SIGN]10

El estudio citohistolgico tiene como objetivo la caracterizacin tisular de la lesin, con laobtencin de una muestra celular mediante puncin con aguja fina (PAAF), o histolgicapor biopsia percutnea con aguja gruesa (BAG) o biopsia asistida por vaco (BAV). [E]

La BAG tiene mayor sensibilidad y especificidad que la PAAF en el diagnstico de lesionesmamarias. No obstante, la PAAF en manos de citopatlogos expertos, el bajo coste del pro-

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cedimiento, el diagnstico rpido y el hecho que es una valoracin ms dentro del tripletest, la convierten en una herramienta vlida para el diagnstico.

La BAV proporciona una mayor sensibilidad y especificidad que las otras tcnicas para micro-calcificaciones y distorsiones del parnquima.

La PAAF se complementar con BAG/BAV si la muestra es inadecuada, hay discordancia enlas valoraciones del triple test, hay sospecha de carcinoma in situ, se observan presentacio-nes en forma de microcalcificaciones y distorsiones del parnquima y cuando sea necesariala valoracin de factores pronstico tisulares para establecer el tratamiento.27-29

Como mtodo de gua para la obtencin de la muestra se usar, preferentemente, la eco-grafa en las lesiones que sean visibles mediante esta tcnica.

La BAG/BAV guiada por estereotaxia se usar en las lesiones que se visualicen ecogrfica-mente, como las microcalcificaciones y algunos ndulos y distorsiones.

La resonancia magntica como mtodo de gua se reservar para las lesiones slo visiblesmediante esta tcnica.30

Valoracin de la axila

El estado axilar en el momento del diagnstico de cncer de mama tiene un importantevalor pronstico y puede condicionar la actitud teraputica inicial.31-33

La primera valoracin debe realizarse por palpacin sistemtica y minuciosa.

El examen ecogrfico de la axila ipsolateral a la lesin mamaria se realizar en todos loscasos de diagnstico de carcinoma infiltrante e in situ extensos, lo que constituye unatcnica ms en el algoritmo diagnstico de las pacientes con sospecha de cncer demama. [PBP] [E]

Si se palpa una adenopata, se efectuar una ecografa axilar y se practicar una PAAF guia-da por tcnicas de imagen.34

Si la PAAF es negativa y la paciente es candidata a ganglio centinela, se proceder a estatcnica para la estadificacin ganglionar.35, 36

D. Estudio anatomopatolgico

El estudio citolgico del material obtenido mediante puncin aspirativa con aguja fina(PAAF) permite obtener un diagnstico de seguridad, y se reservar la intervencin quirrgi-ca para el tratamiento. El estudio citolgico facilita un diagnstico rpido de malignidad,aunque no permite discernir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Adems,si el material obtenido lo permite, se podr realizar un estudio de diferentes parmetros,como por ejemplo el grado nuclear, los receptores hormonales (estrgenos, progesterona) yla proliferacin (Ki 67) y el HER-2 (inmunohistoqumica e hibridacin in situ sobre material enextensiones o en bloque celular), entre otros.37-39

El informe citolgico se incluir dentro de los grupos siguientes:

No valorable/material insuficiente para el diagnstico Benigno Atipias Sugestivo de carcinoma Compatible con carcinoma

La biopsia mediante aguja gruesa permite un diagnstico histolgico, as como la valoracinde la infiltracin tumoral del estroma; el histotipo del tumor; el grado histolgico; los recep-tores para estrgenos y progesterona; la proliferacin nuclear y factores moleculares comola sobreexpresin y amplificacin del HER-2 (CB-11, Herceptest, FISH, CISH), la amplificaciny la delecin de topoisomerasa II y la sobreexpresin de BCL-2.40-47 [ASCO]42 [ACR]41

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O N C O U A Sgo

El informe histolgico (vase el anexo) se incluir dentro de los grupos siguientes (pendientede estandarizacin por consenso internacional):

Material de dudosa representatividad (indicacin de nueva biopsia). Negativo especfico (diagnstico definitivo: fibroadenoma, esteatonecrosis, adenoma,

tumor de clulas granulares, etc.). Negativo inespecfico (requerimiento de una adecuada correlacin radiogrfica-patolgi-

ca: fibrosis, cambios fibroqusticos con microcalcificaciones, etc.). Diagnstico de benignidad no concluyente (requerimiento de biopsia quirrgica posterior

no consensuada: lesiones papilares benignas, proliferaciones fibroepiteliales con hiperce-lularidad estromal, cicatrices radiales, alteraciones columnares y lesiones tipo mucocele).

Lesiones proliferativas atpicas (necesidad de biopsia quirrgica posterior consensuada,salvo excepciones: hiperplasia ductal atpica y carcinoma intraductal, neoplasia lobulillar,adenosis atpica).

Diagnsticos de malignidad especficos: carcinoma invasivo con subclasificacin histolgi-ca, sarcoma, linfoma, melanoma, metstasis, etc.

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VALORACIN PRETERAPUTICA Y ESTADIFICACIN

La exploracin fsica es fundamental para determinar el estadio de la enfermeda. [PBP]

En primer lugar, y con respecto al tumor primario, se tendr que proceder a la inspec-cin detallada de la piel de la mama para evaluar la presencia de afectacin cutnea. [E]

El estudio radiogrfico de la mama mediante una mamografa, una ecografa y, segn dispo-nibilidad del centro, una resonancia magntica, ayudar a valorar la localizacin, el volumeny la extensin del tumor. Adems, permitir estudiar la presencia de lesiones multicntricas.

Indicaciones de RMN en el estudio preoperatorio de pacientes diagnosticadas de cncer de mama

Existe controversia en las publicaciones sobre las indicaciones de la RMN en pacientes diag-nosticadas de cncer de mama. La controversia es debida a las ventajas y desventajas quetiene la prueba. Entre las ventajas destacan:

Sensibilidad muy alta, cercana al 100%48 [II] Mejor definicin del tamao tumoral que la mamografa y que la ecografa, que a menu-

do lo infravaloran en tumoraciones de ms de 2 cm49, 50 [II] Deteccin de focos de carcinoma ipsolaterales no visibles con otras tcnicas en entre el

10 i 30% de las pacientes51-53 [II] Mejor definicin de la presencia de componente intraductal que con la mamografa54, 55 [III] Deteccin de enfermedad contralateral entre el 5 i el 24% de pacientes diagnosticadas

de cncer de mama,56-58 no visible con otras exploraciones (mamografa y ecografa) en el75% de los casos59 [II] [EUSOBI]

Por otro lado, las desventajas que presenta la RMN son:

Seguramente la ms importante, la baja especificidad, que comporta una alta tasa defalsos positivos53, 60, 61 [II][NCCN]60

La posibilidad de excederse en el tratamiento quirrgico de las pacientes, en tanto queexiste la posibilidad que focos detectados slo por RMN puedan ser controlados slo conla radioterapia que se hace sobre la mama despus de un tratamiento conservador.62 [III]

El alto coste de la tcnica62, 63

La falta de disponibilidad en muchos centros de la tcnica para realizar biopsias dirigidaspor RMN

La ausencia de estudios aleatorizados que demuestren una mejora en el perodo libre deenfermedad o de la supervivencia global por el hecho de hacer sistemticamente unaRMN cuando se diagnostica un cncer de mama 59

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O N C O U A Sgo

A la espera de la publicacin de estudios aleatorizados que siten el papel de la RMN enpacientes diagnosticadas de cncer de mama, la conclusin actual sera, revisando las publi-caciones existentes:

Es recomendable hacer una RMN preoperatoria a pacientes diagnosticadas de cncer demama siempre y cuando se disponga de la posibilidad de biopsia dirigida por RMN des-pus de la prueba.59, 62, 64 [E]

No est justificado cambiar la estrategia quirrgica inicial si los focos sospechosos porRMN no se han podido confirmar histolgicamente, [II] [E] [EUSOBI],59 [NCCN],60

[FNCLCC]65

Se recomienda hacer una RMN preoperatoria a pacientes diagnosticadas de cncer demama en los casos en que el diagnstico mamogrfico sea difcil y que incluyan lassituaciones siguientes [E]:

- Mamas densas59, 60 [II] - Diagnstico de carcinoma lobulillar invasivo59, 66 [III]- Enfermedad de Paget del mugrn60, 65 [IV]- Adenopatas axilares positivas por carcinoma, sin enfermedad visible con las tcni-

cas de diagnstico habituales59, 60, 64 [II]

El estudio de extensin comprende todas las pruebas complementarias necesarias para des-cartar la enfermedad metastsica. El riesgo de encontrar enfermedad metastsica de entra-da est en funcin del tamao tumoral (T) y de la afectacin ganglionar (N). As, tumores detamao inferior a 20mm sin afectacin ganglionar tienen una baja probabilidad de presen-tar enfermedad metastsica de entrada y no est justificado solicitar un estudio de extensinexhaustivo; por otra parte, en el cncer de mama localmente avanzado, la probabilidad deenfermedad metastsica es muy alta y, en estos casos, s que es obligatorio un estudio deextensin completo (vanse las tablas 2 y 3).67, 68 [AJCC], [UICC]

As, en todos las estadificaciones se debera pedir una analtica preoperatoria que inclu-yera ALT, AST, gama-GT y fosfatasas alcalinas. [NCCN]60

A partir del estadio IIA estara justificada la prctica de una radiografa simple de trax(frontal y perfil), una ecografa heptica y una gammagrafa sea, independientementedel resultado de la analtica. [NCCN]60

En los estadios 0 y I estas pruebas se pedirn slo en caso de clnica o alteracin analticasugestivas de metstasis.

Tabla 2. Definiciones del TNM en el cncer de mama

TUMOR PRIMARIO (T)

Tx Tumor primario que no se puede evaluarT0 Sin pruebas de tumor primario Tis Carcinoma in situ, carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar in situ o enfermedad de Paget del mugrn sin tumor

asociado. [Nota: la enfermedad de Paget asociada a un tumor se clasifica segn el tamao del tumor.] T1 Tumor de 2,0 cm o menos en la dimensin mayorT1mic Microinvasin de 0,1 cm o menos en la dimensin mayorT1a Tumor de ms de 0,1 cm pero no ms de 0,5 cm en la dimensin mayorT1b Tumor de ms de 0,5 cm pero no ms de 1,0 cm en la dimensin mayorT1c Tumor de ms de 1,0 cm pero no ms de 2,0 cm en la dimensin mayorT2 Tumor de ms de 2,0 cm pero no ms de 5,0 cm en la dimensin mayorT3 Tumor de ms de 5,0 cm en la dimensin mayorT4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a: a) pared torcica o b) piel, slo como se describe ms adelanteT4a Extensin a la pared torcica, sin incluir el msculo pectoralT4b Edema (incluye piel de naranja), ulceracin de la piel de la mama o ndulos cutneos satlites confinados en la misma mama T4c T4a y T4b conjuntamenteT4d Carcinoma inflamatorio

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N)

Nx Ganglios linfticos regionales que no se puedan evaluar (p. ej., previamente resecados) N0 Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales N1 Metstasis en los ganglios linfticos axilares movibles ipsolaterales N2 Metstasis en los ganglios linfticos axilares ipsolaterales, fijos o agrupados, o en los ganglios de la mamaria interna

ipsolateral por imagen en ausencia de metstasis clnicas en los ganglios linfticos axilaresN2a Metstasis en los ganglios linfticos axilares ipsolaterales, agrupados o fijos, a otras estructurasN2b Metstasis slo en los ganglios de la mamaria interna ipsolateral por imagen y en ausencia de metstasis clnicas en los

ganglios linfticos axilaresN3 Metstasis en los ganglios linfticos infraclaviculares ipsolaterales con o sin afectacin de los ganglios linfticos axilares,

o en los ganglios de la mamaria interna ipsolateral por imagen y en presencia de metstasis clnicas en los ganglios lin-fticos axilares; o metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsolaterales con o sin afectacin de los ganglioslinfticos axilares o de la mamaria interna

N3a Metstasis en los ganglios linfticos infraclaviculares ipsolaterales con afectacin de los ganglios linfticos axilaresN3b Metstasis en los ganglios linfticos de la cadena mamaria interna ipsolaterales con afectacin de los ganglios linfticos

axilaresN3c Metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsolaterales

CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA (pN)

pNx Ganglios linfticos regionales que no se puedan evaluar (p. ex., previamente resecados o no resecados para estudiopatolgico)

pN0 Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales por la histologa, sin examen adicional por clulas tumorales aisladas (CTA)pN0(y-) Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales por la histologa, inmunohistoqumica negativa pN0(y+) Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales por la histologa, inmunohistoqumica positiva, sin un agregado de

CTA mayor de 0,2 mmpN0(mol-) Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales por la histologa, hallazgos moleculares negativos (TI-PCR)pN0(mol+) Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales por la histologa, hallazgos moleculares positivos (TI-PCR)pN1 Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares y/o en los ganglios de la mamaria interna con enfermedad microscpica

detectada por biopsia del ganglio centinela, pero no por imagenpN1mi Micrometstasis (mayor de 0,2 mm, pero ninguna mayor de 2,0 mm) pN1a Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilarespN1b Metstasis en los ganglios de la cadena mamaria interna con enfermedad microscpica detectada por biopsia del gan-

glio centinela pero no por imagen pN1c Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares y en los ganglios de la mamaria interna con enfermedad microscpica

detectada por biopsia del ganglio centinela pero no por imagenpN2 Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares o en los ganglios de la cadena mamaria interna por imagen en ausencia

de metstasis en los ganglios linfticos axilarespN2a Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares (como mnimo un depsito tumoral mayor de 2,0 mm) pN2b Metstasis en los ganglios de la cadena mamaria interna por imagen en ausencia de metstasis en los ganglios linfti-

cos axilarespN3 Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares, en los ganglios linfticos infraclaviculares o en los ganglios de la

mamaria interna ipsolateral por imagen y en presencia de una o ms metstasis en los ganglios linfticos axilares o enms de 3 ganglios linfticos axilares con metstasis microscpicas clnicamente negativas en los ganglios de la mamariainterna o metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsolaterales

pN3a Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares (como mnimo un depsito tumoral mayor de 2,0 mm) o metstasisen los ganglios linfticos infraclaviculares

pN3b Metstasis en los ganglios de la cadena mamaria interna ipsolateral por imagen y en presencia de una o ms metstasisen los ganglios linfticos axilares o en ms de 3 ganglios linfticos axilares con metstasis microscpicas detectadas porel ganglio centinela, pero clnicamente negativas en los ganglios de la mamaria interna

pN3c Metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsolaterales

Metstasis a distancia (M)

Mx Metstasis a distancia que no se pueden evaluar M0 Sin metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia

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Tabla 3. Agrupaciones por estadios

Estadificacin

Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0Estadio IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0 T2 N0 M0

Estadio IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0

Estadio IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

Estadio IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0T4 N2 M0

Estadio IIIC Cualquier T N3 M0 Estadio IV Cualquier T, Cualquier N M1

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TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA: ESTADIOS I-III

El cncer de mama puede dividirse en dos grupos: el carcinoma intraductal, en el cual el cre-cimiento de las clulas neoplsicas est confinado al ductus y no se constata invasin delestroma; y el carcinoma infiltrante, en el cual ya hay invasin del estroma y por eso existe elriesgo de metstasis a nivel de los ganglios axilares y al resto de rganos.

Carcinoma in situ

Carcinoma lobulillar

La recomendacin es la exresis de la lesin y el seguimiento de la paciente. [E]

El carcinoma lobulillar in situ se considera actualmente no slo un marcador de riesgo deaparicin de cncer de mama (en cualquier cuadrante y en ambas mamas, independiente-mente de dnde se haya identificado la lesin), sino que tambin se considera una lesinpreneoplsica. El riesgo global de padecer cncer de mama es de un 21% a los 15 aos,tanto en forma de carcinoma lobulillar infiltrante como ductal infiltrante, pero las histologasde los carcinomas infiltrantes son de buen pronstico y, por eso, es excepcional que ocasio-nen la muerte. [SIGN]10

Una opcin que hay que tener en cuenta es la administracin de tamoxifeno durante unperodo de cinco aos. [E]

Existe evidencia cientfica que demuestra la administracin de tamoxifeno podra reducir elriesgo de aparicin de lesiones malignas en pacientes con factores de riesgo. La disminucindel riesgo se ha estimado entre un 44 y un 56% segn grupos de edad y factores deriesgo.69 [1+]

Carcinoma ductal

El grupo de expertos recomienda la exresis de la lesin y radioterapia. [E]

El carcinoma ductal in situ se caracteriza por la proliferacin de clulas epiteliales malignasdentro del sistema ductolobulillar, sin que se observe invasin del estroma en el estudio ruti-nario mediante microscopio ptico. El carcinoma ductal in situ puede presentarse como unndulo palpable o como una lesin no palpable detectada a travs de mamografa, habi-

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tualmente en forma de microcalcificaciones. El ndulo palpable es una entidad poco fre-cuente que habitualmente no se puede distinguir del carcinoma infiltrante. Era la presenta-cin clnica ms frecuente antes de la generalizacin del uso de la mamografa como mto-do de diagnstico precoz. En la actualidad la presentacin ms frecuente es la no palpable,a causa del incremento del uso de la mamografa y la puesta en marcha de programas decribaje. [SIGN]10

Durante muchos aos la mastectoma era el tratamiento de eleccin, ya que la exresis qui-rrgica de la lesin tena un alto porcentaje de recidiva local. Sin embargo, diversos estudiosaleatorizados han mostrado que el porcentaje de recidiva local disminuye de forma significa-tiva cuando la radioterapia se aade a la tumorectoma. [SIGN]10

El factor de pronstico ms importante de recidiva local es el margen libre de reseccin. As,se considera que mrgenes invadidos estn ligados a un alto porcentaje de recidiva. La reci-diva en el 50% de las ocasiones es en forma de carcinoma intraductal, que no tiene queafectar al pronstico de la paciente; pero en el otro 50%, la recidiva es en forma de carcino-ma infiltrante.

En el caso de enfermedad extensa, se aconseja mastectoma ms reconstruccin, o bientumorectoma con tcnicas de ciruga plstica ms radioterapia. [E]

La radioterapia asociada a la exresis local reduce el nmero de recidivas invasivas y no inva-sivas en la mama ipsolateral.70 [1+]

Se recomienda el estudio de la axila mediante ganglio centinela en los casos de carcino-ma in situ extenso (ms de 4 cm) y/o de alto grado. [E]

Por concepto, la diseccin axilar no est indicada en el carcinoma in situ, dado que una lesinintraluminal no puede haber invadido el espacio linftico. Aun as, en torno a un 5% de gan-glios axilares tienen metstasis por carcinoma en los carcinomas in situ de mama, seguramen-te debido a focos de infiltracin no detectados en el estudio anatomopatolgico. Por lo tanto,est justificado el estudio de la axila mediante ganglio centinela en los casos de carcinoma insitu extensos (ms de 4 cm) y/o de alto grado, donde las probabilidades de afectacin axilarson las ms altas (vase Diseccin del ganglio centinela).

El tratamiento posquirrgico con tamoxifeno se debe considerar a la hora de evitar tanto larecidiva local como la aparicin de un cncer contralateral, ya que ha demostrado reducir elporcentaje de recidiva local, pero no mejora la supervivencia en pacientes con sobreexpre-sin o amplificacin de HER.69, 71 Esta decisin debe tomarse de acuerdo con la paciente ycon una valoracin de los riesgos y beneficios, teniendo en cuenta el buen pronstico de laenfermedad.

Carcinoma infiltrante

Tratamiento quirrgico

1. Tratamiento conservador

Los diversos estudios aleatorizados que comparan la mastectoma radical modificada (extirpa-cin de la glndula mamaria y vaciado axilar) con el tratamiento conservador (exresis de lalesin mamaria con mrgenes no afectados, linfadenectoma axilar y radioterapia) han mos-trado que ste ltimo es el tratamiento de eleccin en cualquier estadio de la enfermedad.Las indicaciones dependen de la relacin entre el tamao del tumor y el volumen de la mama.La mama despus de una tumorectoma tiene que quedar estticamente correcta. La tumo-rectoma se obtendr con un margen de seguridad de, como mnimo, 1 mm (microscpico).

El grupo de expertos recomienda el tratamiento conservador en los tumores menores de50 mm siempre y cuando el volumen del pecho haga previsible que el tratamiento qui-rrgico dar un buen resultado quirrgico. [E]

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Los resultados a largo plazo demuestran que no hay diferencias en la supervivencia globalhasta 20 aos de seguimiento. La recidiva local parece ser ms alta en el grupo de trata-miento conservador, aunque los autores de un metanlisis explican la posibilidad de factoresde confusin.72-76 [1++]

2. Tumorectoma con tcnicas de ciruga plstica

En los casos en que no se pueda realizar un tratamiento conservador convencional, se valo-rar la oportunidad de conservar la mama con ayuda de tcnicas de ciruga plstica (onco-plastia). En esta situacin, es necesaria una estrecha colaboracin entre el radilogo, elonclogo, el anatomopatlogo, el onclogo radioterpico y el cirujano plstico. La finalidadde la ciruga plstica es facilitar la conservacin de la mama en los casos en que se tengaque practicar una tumorectoma muy amplia o una hemimastectoma. Estas tcnicas obtie-nen resultados estticos superiores a la mastectoma con reconstruccin inmediata con unamenor morbilidad. El criterio oncolgico es el que prevalece, con el que se busca la exresisdel tumor con amplios mrgenes de seguridad. La prdida de volumen generada se corrigecon tcnicas de ciruga plstica. Estas tcnicas comprenden patrones de reduccin mamaria,remodelacin de la mama, colgajo del msculo dorsal o del recto abdominal.77, 78

Posteriormente, se deber administrar radioterapia a la mama restante siguiendo las mismasindicaciones del tratamiento conservador.

3. Mastectoma

La indicacin de la mastectoma ha quedado limitada, con el paso de los aos, a un nmerocada vez menor de situaciones. Con el conocimiento del hecho que la mastectoma norepresenta una ventaja con respecto a la supervivencia o el control local de la enfermedad,su indicacin est limitada a los casos en que los tratamientos no han permitido controlar laenfermedad o a los casos en que la reconstruccin mamaria significara un riesgo para lavida de la paciente.

3.1. Mastectoma con reconstruccin inmediata

Cuando se opte por la mastectoma, se puede plantear la reconstruccin inmediata, con elobjetivo de disminuir el impacto psicolgico.

Estas situaciones estn representadas por tumores que comprometen un volumen muyimportante de la glndula mamaria, bien sea por su relacin entre el tamao del tumor y elvolumen de la mama o bien por ser multicntricos, y otras indicaciones como la posibilidadde evitar, en principio, la radioterapia, el difcil control radiolgico, o el deseo de la mujer; enotras ocasiones, por afectacin de la piel o por compromiso del complejo areola-pezn.

Los mtodos de reconstruccin ms utilizados son el colgajo del msculo recto abdominal(TRAM), los expansores mamarios, el colgajo del msculo dorsal ancho y los colgajos micro-quirrgicos de vasos perforantes (DIEP).79

Si se prev un tratamiento con radioterapia, debe remarcarse que los expansores provocandificultades tcnicas para la realizacin de este tratamiento.

3.2. Reconstruccin mamaria diferida

Esta posibilidad se debe ofrecer a cualquier paciente que se ha sometido a una mastec-toma. [E]

[NCCN], [SIGN]10

No hay ningn tipo de contraindicacin relacionada con el estadio del cncer para indicaruna reconstruccin mamaria. Las contraindicaciones estn relacionadas con la edad o con laenfermedad de base de la paciente. No hay un periodo de tiempo definido despus del tra-tamiento primario para que se pueda practicar la reconstruccin mamaria.

El tipo de tcnica que se debe utilizar depender de cada caso, y vara desde la colocacinde un expansor y posteriormente una prtesis de silicona, la utilizacin de un colgajo abdo-minal o tcnicas mixtas que combinan la prtesis de silicona con el colgajo de dorsal.

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4. Ciruga de reas ganglionares

4.1. Diseccin del ganglio centinela80-82

En los ltimos aos, la tcnica del ganglio centinela se ha presentado como una opcin vli-da frente a la diseccin axilar. Este abordaje de la axila puede acompaar tanto la mastecto-ma como la tumorectoma. La diseccin axilar completa no est exenta de falsos negativosy comporta una morbilidad importante.83-96

La diseccin del ganglio centinela, que tiene un alto valor predictivo negativo, se encuentraindicada en tumores de hasta 3 cm, con ciertos criterios de exclusin (ciruga axilar o mama-ria reciente, radioterapia o quimioterapia previas, multicentricidad y multifocalidad tumoral,segn el consenso espaol en Salamanca y Valencia de 2001 y el de Filadelfia, EEUU, de2001). Este procedimiento lo tienen que llevar a cabo equipos multidisciplinares con unadiestramiento adecuado y resultados contrastados.97-105 Esta opcin depende de la posibili-dad o no de tener al alcance un centro de medicina nuclear. Sin embargo, una solucinpuede ser la creacin de equipos itinerantes, integrados por profesionales validadosactualmente, que serviran de tutela a los profesionales de los centros que inicien esta tc-nica. Otra alternativa sera la distribucin de reas de influencia de los centros que actual-mente hacen la tcnica.

La morbilidad posoperatoria del ganglio centinela es muy inferior a la de la linfadenectoma.La tasa de falsos negativos en centros con experiencia se sita por debajo del 5%, perotodava est por definir el valor real del ganglio centinela en la cadena mamaria interna(aunque han aparecido casos con afectacin metastsica exclusiva en esta localizacin). Laalternativa al ganglio centinela es la realizacin de la limnadenectoma axilar, pero dentro delos parmetros referidos (tumores menores de 3 cm) no se tiene que considerar como unamejor opcin, ya que tambin presenta falsos negativos y la morbilidad posquirrgica puedeprovocar discapacidades duraderas.92, 106-109

Se recomienda realizar la tcnica del ganglio centinela en pacientes con carcinomas infil-trantes de hasta 3 cm de dimetro. [E]

En la reunin de consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en el cncer demama, realizada en Murcia el 24 de noviembre de 2006 y presentada, bajo los auspicios dela Sociedad Espaola de Senologa y Patologa Mamaria, en Madrid el 2 de marzo de esteao, se aceptan los criterios que se presentan a continuacin para la realizacin de la men-cionada tcnica:

Criterios de indicacin de la biopsia selectiva del ganglio centinela

1. Carcinomas infiltrantes de hasta 3 cm de dimetro (aceptable en pacientes T2 con axilanegativa, clnica y ecogrficamente, con o sin puncin con aguja fina).

2. En tumores multifocales es posible y en los multicntricos es aceptable, aunque con prue-bas limitadas.

3. En casos de tumor intraductal extenso (superior a 4 cm) y/o de alto grado y/o con come-donecrosis y/o que se tratarn con mastectoma.

4. En el cncer de mama masculino se puede aplicar siguiendo las mismas indicaciones queen el femenino.

5. La realizacin de una biopsia escisional previa no contraindica la realizacin de la tcnica,siempre que no haya criterios de exclusin y se realice antes de un mes.

6. Es aceptable, con un buen grado de comprobacin cientfica, previamente al tratamientogeneral primario con finalidad de rescate para ciruga conservadora.

Criterios de exclusin o contraindicacin de la biopsia selectiva del ganglio centinela

1. Verificacin preoperatoria de afectacin ganglionar mediante pruebas de imagen (ecogra-fa) y, como mnimo, estudio citolgico compatible con metstasis a los ganglios linfticossospechosos.

2. Existencia de intervencin quirrgica y/o radioterapia previa.3. Carcinoma inflamatorio.

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4. NO est indicada antes de terapia general primaria en el carcinoma localmente avanzadocon intencin teraputica, ni despus de terapia general primaria, excepto en el caso deun ensayo clnico especfico para el estudio y validacin de la tcnica.

5. NO existen resultados para recomendar la tcnica en las mujeres gestantes.6. NO existen resultados para recomendar la tcnica en los casos de ciruga plstica previa

de aumento o reduccin mamaria.7. NO existen resultados para recomendar nuevamente la tcnica en los casos de ciruga

conservadora previa con ganglio centinela.

4.2. Diseccin axilar

Se recomienda la diseccin axilar en las situaciones siguientes [PBP]:

Cuando la axila es positiva para malignidad. Cuando no es posible la diseccin del ganglio centinela. Cuando la diseccin del ganglio centinela demuestra metstasis.

En cualquier caso, la diseccin axilar incluir, como mnimo, la diseccin de los niveles I yII. [PBP]

Segn diversas GPC nacionales de cncer de mama no hay consenso en la manera de tratarla axila en las pacientes con cncer de mama. La gua NCCN60 considera que la diseccin axi-lar es una opcin, a la espera de datos que demuestren un impacto en la supervivencia, alcontrario que el grupo SIGN,10 que recomienda esta tcnica.

Tratamiento general

1. Tratamiento general primario

La administracin de quimioterapia primaria ha demostrado beneficios en los estadios II,IIIA y IIIB y se considera una opcin vlida. [OC]

La administracin clsica del tratamiento general ha sido en rgimen complementario pos-quirrgico. Sin embargo, aunque no est definida la correcta secuencia de tratamientos enel cncer de mama, en los ltimos aos ha aumentado la tendencia a anteponer el inicio deltratamiento general a la intervencin quirrgica.

Se han publicado estudios aleatorizados en estadios II, IIIA y IIIB que demuestran que:110-112

1. Los tratamientos generales primarios permiten incrementar el porcentaje de tratamientoquirrgico conservador. [1+]

2. No hay diferencias en cuanto a supervivencia sin enfermedad y supervivencia generalentre la quimioterapia primaria y la quimioterapia posquirrgica. [1+]

3. Las pacientes despus de quimioterapia primaria tienen una tasa de ganglios axilaresmetastsicos inferior a la de las que no reciben este tratamiento.

4. Las pacientes que presentan respuesta completa patolgica al tratamiento general prima-rio tienen una mejor supervivencia que las que no responden. La respuesta es, por lotanto, un factor de pronstico.

5. El tratamiento general primario permite el estudio de los diferentes factores de prediccinde respuesta que pueden ser tiles en el futuro a la hora de escoger el mejor tipo de tra-tamiento general individual para cada paciente.

La pauta de tratamiento ms habitual incluye secuencias o combinaciones de antraciclinas ytaxanos. En las enfermas posmenopusicas y con tumores con receptores hormonales positi-vos, el tratamiento primario con hormonoterapia ha mostrado que no empeora la supervi-vencia y, en cambio, s que aumenta la tasa de ciruga conservadora.113-117 [1+] [CCO]

En los casos de sobreexpresin o amplificacin del HER-2, diferentes estudios en fase 2 hanmostrado un incremento de la actividad antitumoral del trastuzumab administrado en com-binacin o en secuencia con quimioterapia.118, 119 [1++]

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El tratamiento indicado una vez valorada la respuesta al tratamiento primario con quimiote-rapia u hormonoterapia es la intervencin quirrgica. El tipo de intervencin quirrgica,tumorectoma frente a mastectoma, se valorar de forma individual. En los casos en los cua-les sea factible, se realizar una tumorectoma con diseccin axilar. La tumorectoma des-pus del tratamiento general tiene que adecuarse al volumen del tumor residual, no al quepresentaba al inicio del tratamiento. Es conveniente considerar desde el inicio del tratamien-to la colocacin de un tutor metlico que, en el caso de mxima respuesta, facilita la disec-cin del rea donde se localizaba el tumor inicial. En los casos de respuesta completa porimagen, se tendr que resecar el segmento mamario sealizado previamente con un tutormetlico. En los casos de multifocalidad, se podr practicar un tratamiento conservadorcuando los tumores estn prximos y el resultado esttico previsto sea bueno; no as en loscasos de multicentricidad, en los cuales se recomienda la mastectoma con reconstruccin.

2. Tratamiento del carcinoma de mama localmente avanzado

En pacientes con carcinoma de mama localmente avanzado, el tratamiento con quimio-terapia es la indicacin obligada. [E]

El tratamiento busca un rpido control de la enfermedad general y un mejor control de laenfermedad local que facilite el papel de la intervencin quirrgica y la radioterapia. El trata-miento que se utilizar ser una combinacin o secuencia basada en antraciclinas ytaxanos.117 [CCO]

En los casos de sobreexpresin o amplificacin del HER-2, diferentes estudios en fase 2 hanmostrado un incremento de la actividad antitumoral del trastuzumab administrado en com-binacin o en secuencia con quimioterapia.118, 119

Antes de la intervencin quirrgica se tiene que valorar la respuesta con mamografa/eco-grafa, teniendo en cuenta cul ha sido el mtodo inicial de estudio para que sea el mismo.El tipo de intervencin quirrgica que se indicar depender de la situacin del tumor des-pus de los tratamientos quimioteraputicos.120 Se valorar la factibilidad de conservar lamama con ayuda de tcnicas de ciruga plstica. Si no se ha comprobado una buena res-puesta al tratamiento o no es suficiente como para permitir conservar la mama, se valorarla necesidad de una segunda lnea antes de la intervencin quirrgica. Se recomienda admi-nistrarla antes del tratamiento quirrgico, con el fin de poder valorar la respuesta a estasegunda lnea y, a continuacin, se proceder al tratamiento quirrgico. Al finalizar los trata-mientos quimioteraputicos se iniciar la radioterapia. Se proceder a la irradiacin paragarantizar el control local de la enfermedad.121

Las pacientes con tumores con receptores hormonales positivos, una vez finalizada laquimioterapia, seguirn tratamiento secuencial con tamoxifeno e inhibidores de la aro-matasa o bien inhibidores de la aromatasa de inicio o despus de 2/3 aos de tamoxife-no hasta cinco aos. [E]

3. Tratamiento general complementario

Se recomienda el tratamiento general complementario en pacientes con cncer demama. [E]

Diversos estudios aleatorizados y metanlisis han mostrado, de forma concluyente, elbeneficio de los tratamientos generales en la supervivencia de las pacientes con cncerde mama. [E]

Este beneficio se ha demostrado tanto en los tumores con ganglios positivos [1+] como enlos tumores con ganglios negativos. [1+]

De estos estudios, se pueden obtener diversas conclusiones. Con respecto a la administra-cin de quimioterapia posquirrgica:122-125

La administracin de poliquimioterapia es superior a la monoterapia. La duracin ptima de la quimioterapia se deber adaptar al tipo de pauta escogida.

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Los regmenes con antraciclinas son ligeramente ms activos que el CMF. Las combinaciones y/o secuencias de antraciclinas y taxanos tienen una indicacin bien

definida en casos de ganglios positivos. An est por concretar su definicin de indica-cin en casos de ganglios negativos.126

Las dosis de antraciclinas utilizadas no provocan una excesiva toxicidad cardaca a largoplazo.

No hay resultados indicativos sobre el beneficio de la quimioterapia en dosis altas en elcncer de mama.

Existe poca informacin sobre los beneficios de la quimioterapia posquirrgica en laspacientes de ms de 70 aos.

Se ha demostrado que en los tumores con receptores hormonales positivos, la adicinde hormonoterapia, una vez finalizada la quimioterapia, beneficia la supervivencia glo-bal.93, 123 [1+]

En pacientes con tumores con receptores hormonales positivos se aconseja un trata-miento de hormonoterapia despus de la quimioterapia. [E]

El tratamiento de quimioterapia recomendado contempla las siguientes alternativas deforma estndar:

Combinaciones que no contienen trastuzumab:

FAC: 5-fluorouracilo, doxorubicina y ciclofosfamida127-129

CAF: ciclofosfamida, doxorubicina y 5-fluorouracilo130

FEC: 5-fluorouracilo, epirubicina y ciclofosfamida131

AC: doxorubicina y ciclofosfamida125

AC seguido de paclitaxel132, 133

EC: epirubicina y ciclofosfamida134

TAC: docetaxel, doxorubicina y ciclofosfamida135

A seguido de CMF: doxorubicina seguido de ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo136

E seguido de CMF: epirubicina seguido de ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo137

CMF: ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo138

AC con dosis intensificada seguido de paclitaxel138

A-T-C con dosis intensificada: doxorubicina seguido de paclitaxel y seguido de ciclofosfa-mida138

FEC seguido de docetaxel139

TC: docetaxel y ciclofosfamida140

Combinaciones que contienen trastuzumab:

AC seguido de paclitaxel con trastuzumab141

Docetaxel y trastuzumab seguidos de FEC142

TCH: docetaxel, carboplatino, trastuzumab143

Combinaciones aprobadas de quimioterapia para, como mnimo, 4 ciclos seguidos de tras-tuzumab144

AC seguido de docetaxel con trastuzumab142

El tratamiento general se tendr que iniciar preferentemente en un intervalo inferior alas seis semanas despus de la intervencin quirrgica. [E]

Por lo que respecta a la administracin de hormonoterapia posquirrgica:145-150

La decisin de administracin de hormonoterapia viene dada por la presencia de recepto-res hormonales en el tumor primitivo. La hormonoterapia no es eficaz en los tumores conreceptores hormonales negativos

La determinacin de los receptores hormonales se realiza por inmunohistoqumica. Seconsideraran positivos cuando son iguales o superiores al 10%.

El tamoxifeno ha sido el frmaco ms utilizado habitualmente en la hormonoterapia pos-quirrgica. Los inhibidores de la aromatasa (anastrozol, exemestano y letrozol) administra-dos tanto de inicio como en secuencia despus del tamoxifeno han mostrado un benefi-cio superior en la reduccin del riesgo de recada con respecto al tamoxifeno en mujeresposmenopusicas con tumores hormonodependientes.116 [CCO]

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La ablacin ovrica produce beneficios parecidos a los de las pautas de quimioterapia sinantraciclinas en pacientes premenopusicas. Sin embargo, no hay resultados indicativosde que la asociacin de quimioterapia y ablacin ovrica produzca beneficios mayores. Lacombinacin de diversos tratamientos hormonales no ha sido lo bastante estudiada ensituacin de complementariedad.

La duracin del tratamiento con tamoxifeno debe ser de 5 aos. El tratamiento hormonal aconsejado contempla las opciones siguientes:

- En las pacientes premenopusicas se pueden utilizar las siguientes alternativas deforma estndar:- Tamoxifeno: 20 mg/da durante cinco aos- Ablacin ovrica temporal con anlogos de la luliberina (hormona liberadora de la

hormona luteinizante, LH-RH) administrados durante dos aos tamoxifeno durante5 aos.

- Ablacin ovrica definitiva con tcnicas de irradiacin plvica o quirrgica

- En las pacientes posmenopusicas se pueden utilizar las siguientes opciones:- Tamoxifeno: 20 mg/da durante tres o cinco aos, pero seguido de un inhibidor de

aromatasa entre 2 y 5 aos (exemestano, letrozol, anastrozol)- Anastrozol o letrozol durante cinco aos151-153

En las pacientes que siguen quimioterapia, el tratamiento hormonal se iniciar cuando stafinalice. En las pacientes que rechacen la quimioterapia y tengan tumores con receptoreshormonales positivos, el tratamiento hormonal puede ser una alternativa vlida y se aconse-ja, en las pacientes premenopusicas, goserelina durante 2-3 aos con tamoxifeno durante5 aos; en las posmenopusicas, inhibidores de aromatasa tal como se ha especificado pre-viamente.

En pacientes con tumores que sobreexpresan o tienen amplificacin de HER, se reco-mienda un tratamiento con trastuzumab adems de la quimioterapia. [E]

En aquellos casos en que los tumores sobreexpresen o tengan amplificacin del HER-2, laadicin de trastuzumab reduce significativamente el riesgo de recada y de mortalidad. Elbeneficio demostrado es selectivo, de momento, sobre las mujeres que han recibido quimio-terapia posquirrgica.141, 142, 144 [1+]

El tiempo aconsejado de administracin de trastuzumab es de un ao, pero los resultados,an pendientes, de los estudios en fase III, determinarn si pautas de duracin diferentemejoran el beneficio.141, 142, 144

Radioterapia

Se recomienda tratamiento con radioterapia posquirrgica complementaria a cirugaconservadora en todas las pacientes, as como despus de una intervencin quirrgicaradical en las de mal pronstico local. [E]

Diversos estudios han demostrado que la radioterapia complementaria posquirrgica a inter-vencin quirrgica reduce la tasa de recada en la mama y en las reas ganglionares y mejo-ra la supervivencia.154-156 [2++] [ASCO]157

La radioterapia posquirrgica se deber iniciar antes de los seis meses posteriores al trata-miento quirrgico.158, 159 [2++]

En caso de no administracin de quimioterapia posquirrgica, la radioterapia se podr iniciara partir de los 15 das tras la intervencin quirrgica, y se recomienda hacerlo antes de 2meses.160, 161

En caso de administracin de tratamiento general, depender del tipo de pauta usada:

Pautas con antraciclinas: se iniciar a las 2-4 semanas del ltimo ciclo con antraciclinas.Se podr valorar excepcionalmente la concomitancia.162-164 [2++]

Pautas sin antraciclinas: se podr realizar concomitantemente.165, 166 [2++]

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En caso de realizarse despus de la quimioterapia primaria, la radioterapia se basar en elestadio de peor pronstico: TN inicial (clnico) o pTN posquirrgico (patolgico). [E] [PBP]

En caso de realizarse despus de la intervencin quirrgica reparadora, la radioterapia serealizar siguiendo las mismas indicaciones que en el tratamiento quirrgico previo, conser-vador o radical, y, en general, no se administrar sobreimpresin por la dificultad de localizarel lecho quirrgico (excepto en el caso en que se haya marcado). Se considera contraindica-cin absoluta el embarazo y contraindicaciones relativas la irradiacin previa y las enferme-dades autoinmunes o del colgeno.167

1. Carcinoma ductal in situ

Se recomienda radioterapia de mama (45-50 Gy) de forma estndar despus del tratamien-to quirrgico conservador.168 [2++]

Se puede administrar una sobreimpresin en los casos de mrgenes insuficientes o edadinferior a 45 aos.169-171 [2++]

En caso de tratamiento quirrgico radical, no se recomienda radioterapia, pero en presenciade mrgenes insuficientes se puede valorar la radioterapia de la pared torcica (45-50 Gy).[PBP]

2. Carcinoma lobulillar in situ

Dado que el riesgo de recidiva local del carcinoma lobulillar in situ es mnimo, no serecomienda radioterapia. [E]172 [2++]

3. Carcinoma microinfiltrante e infiltrante

En relacin con la radioterapia de los tumores infiltrantes de mama, complementaria a inter-vencin quirrgica, se tendran que considerar una serie de volmenes:

Mama: en caso de tratamiento quirrgico conservador se aconseja radioterapia de mama(45-50 Gy) [1++]. Tambin estar indicada en las pacientes con tumores avanzados y queno sean resecables despus de la quimioterapia prequirrgica (45-54 Gy).

Sobreimpresin del lecho quirrgico: se recomienda sobreimpresin del lecho quirr-gico (10-26 Gy) a las pacientes de una edad inferior a 60 aos si los mrgenes son insufi-cientes (inferiores a 1 mm) o hay un extenso componente intraductal.

Sobreimpresin del tumor: se recomienda sobreimpresin del tumor (20-35 Gy) a laspacientes inoperables.

Pared torcica: en el caso de tratamiento quirrgico radical, se recomienda radioterapiade pared torcica (45-50 Gy) de forma estndar en caso de T3 o T4, afectacin de 4 o msganglios o mrgenes insuficientes. En este ltimo caso, se recomienda sobreimpresinradioterpica del lecho quirrgico (10-20 Gy). Si la paciente tiene de 1 a 3 ganglios positi-vos, se tiene que valorar individualmente la radioterapia de pared torcica (45-50 Gy).

Regin supraclavicular: se recomienda radioterapia (45-50 Gy) en caso de afectacin de4 o ms ganglios axilares y ausencia de linfadenectoma axilar sin estudio del ganglio cen-tinela. En caso de afectacin de 1 a 3 ganglios o linfadenectoma insuficiente se tiene quevalorar individualmente la radioterapia.173-175 En caso de afectacin de ganglios supraclavi-culares se proceder a su irradiacin y se valorar una sobreimpresin (10-30 Gy).

Regin axilar: slo se recomienda radioterapia de la regin axilar (45-50 Gy) en caso deenfermedad voluminosa (porcentaje de ganglios afectos igual o superior al 75% o gan-glio afecto de tamao superior a 1,5 cm) o persistente, o bien en el supuesto de que nose haya realizado la linfadenectoma axilar o sta sea insuficiente, sin estudio del gangliocentinela.

Regin mamaria interna: se valorar radioterapia (45-50 Gy) en caso de afectacinganglionar en este nivel o en estadios localmente avanzados.

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Notas:

Se puede contemplar el hipofraccionamiento en las pacientes de edad avanzada o concomorbilidad importante.176

La irradiacin parcial de la mama slo se contempla en el marco de ensayos clnicos.[NCCN]60

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTSICA EN ESTADIO IV

La presencia de metstasis en el momento del diagnstico del cncer de mama es un fen-meno poco frecuente; ocurre en menos de un 5% de todos los casos. No obstante, la disemi-nacin ms all de la glndula mamaria se puede manifestar al cabo de unos aos del primerdiagnstico y tratamiento del tumor primario, a pesar de haberse administrado un tratamien-to complementario. La evolucin de la enfermedad general es muy variable, desde algunoscasos en los que la supervivencia es muy corta (de pocos meses) hasta aquellos casos en losque el curso de la enfermedad es muy lento, prcticamente sin sntomas y la expectativa devida es ms larga. En trminos generales, la supervivencia media se sita en torno a los 24-36meses desde el momento de su diagnstico, y las posibilidades de curacin son muy escasas,aunque hay que reconocer que hay una pequea fraccin de pacientes con una excelenterespuesta al tratamiento y una ausencia de progresin de la enfermedad que se prolongamuchos aos; en este caso su supervivencia resulta ser prcticamente similar a la de la pobla-cin de mujeres de la misma edad sin una neoplasia.177

Los objetivos que persigue el tratamiento de la enfermedad diseminada es la paliacin de lossntomas, alargar el tiempo hasta la progresin de la enfermedad y, si es posible, mejorar lasupervivencia.

Las diferentes modalidades teraputicas, como por ejemplo la hormonoterapia, la quimiote-rapia, el tratamiento dirigido a diana, la indicacin de radioterapia o el tratamiento conbifosfonatos, pretenden alcanzar estos objetivos, pero la forma de combinarlas depende delas caractersticas de la paciente y de la enfermedad.

Existe un conjunto de variables que condicionan la respuesta al tratamiento, que son: a) loscriterios de hormonosensibilidad, definida por la expresin de los receptores hormonales, yla respuesta previa a un tratamiento hormonal; b) la sobreexpresin o amplificacin del genHER-2; c) el intervalo sin enfermedad; d) la extensin y localizacin de las metstasis; e) laedad de la paciente; f) el tipo de tratamiento administrado previamente, sea de forma com-plementaria o en la enferme