Cncer de colonFecha de la ltima revisin:10/12/2012

GUA IMGENESndice de contenidos1. De qu hablamos?2. Cundo sospecharlo? Signos y sntomas de alarma3. Cmo diagnosticarlo?4. Estadificacin5. Cmo se trata?6. Screening7. Seguimiento8. Bibliografa9. Ms en la red10. Autores11. Informacin para pacientes relacionadaTrabajos recientes relacionadosRealizar comentarios o aportaciones

De qu hablamos?

El cncer colorrectal (CCR) es actualmente un problema de salud pblica. Es el tercer tipo de cncer ms frecuente en varones y el segundo en mujeres despus del cncer de mama, constituyendo en global la primera causa de cncer a nivel mundial. En cuanto a la distribucin geogrfica la incidencia es mayor en pases industrializados (Australia, Nueva Zelanda, Europa y Norte Amrica) (Jemal A, 2011).

En los ltimos aos se ha observado un aumento en la supervivencia gracias al mayor uso de la colonoscopia con polipectoma, as como a la modificacin de los hbitos dietticos, estilo de vida y el uso de agente quimioterpicos.

La mayora de los tumores de colon son adenocarcinomas, que se originan a partir de la mucosa y se localizan principalmente en el colon izquierdo y distal, aunque se est produciendo un aumento de la incidencia de tumores de colon derecho.

Aproximadamente el 80% de los casos son espordicos y un 20% tiene influencia gentica, dentro de estos ltimos las dos entidades ms importantes son el Sndrome de Lynch y la Poliposis Adenomatosa Familiar. La presencia de un familiar con CCR en primer grado afecto duplica el riesgo o lo cuadriplica si el diagnstico es antes de los 60 aos.

Entre los factores de riesgo para el CCR destacan: Edad: es el mayor factor de riesgo para el CCR espordico. El 90% de los casos aparecen por encima de los 50 aos. Raza: existe una mayor incidencia de CCR en la poblacin afroamericana (Jemal A, 2011). Sexo: la mortalidad en este tipo de tumor es un 25% mayor en varones que en mujeres (Shoenfeld P, 2005). Enfermedad inflamatoria intestinal: los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa presentan un mayor riesgo de presentar CCR. Este riesgo aumenta cuanto mayor es la extensin, intensidad y duracin de la enfermedad (Ebkom A, 1990; Chen R, 2005). colitis ulcerosa (de ms de 10 aos de evolucin) Acromegalia: supone un mayor riesgo de padecer cncer de colon as como de presentar adenomas colnicos, por lo que se recomiendan cribado con colonoscopia en estos pacientes (Delhougne B, 1995). Resistencia a la insulina: los niveles elevados de insulina suponen un aumento de riesgo de CCR. Dieta: el consumo de alimentos ricos en fibra como fruta y verduras podran tener un efecto protector, as como el consumo de caf y de alimentos ricos en acido flico, magnesio y pescados con omega 3. En contraposicin el consumo de carnes rojas y grasas animales podra suponer un mayor riesgo de padecer CCR. Alcohol: existe una asociacin entre el consumo de alcohol y el CCR. Se ha observado un aumento de riesgo incluso con el consumo moderado de alcohol (Fedirko V, 2010). Obesidad: la obesidad aumenta el riesgo de CCR as como la mortalidad por dicho tumor (Renehan AG, 2008). Ureterosigmoidostoma: los pacientes con ureterosigmoidostoma tienen mayor de riesgo de presentar en los aos posteriores CCR (Woodhouse CR, 2002). Tabaco: el consumo prolongado de tabaco supone un aumento del riesgo de CCR (Botteri, 2008).

En cuanto a factores protectores ya hemos comentado el efecto beneficioso de la dieta rica en fibra, la actividad fsica regular y algunos frmacos como AINES, tratamiento hormonal en mujeres post-menopasicas, estatinas y bifosfonatos parecen tener un efecto protector en relacin al CCR (Teran A, 2012).subirCundo sospecharlo? Signos y sntomas de alarma

Los sntomas del CCR dependen de su localizacin: Colon proximal: a este nivel las manifestaciones clnicas derivan de una prdida de sangre crnica que no modifica el aspecto de las heces. Suelen presentar sntomas de anemia como: fatiga, disnea, palpitaciones o ngor. Toda anemia ferropnica en un paciente adulto de causa no explicada, obliga a realizar un estudio de tracto digestivo inferior. No son frecuentes a este nivel melenas, hematoquecia, ni dolor abdominal. Colon distal: tienden a estenosar la luz intestinal y suelen producir sntomas de obstruccin intestinal con alternancia de diarrea estreimiento o dolor abdominal clico. Neoplasias colorectales: producen tenesmo, rectorragia y hematoquecia, as como disminucin del calibre de las heces por obstruccin. Otros sntomas:

Sndrome general. Metstasis: en el momento del diagnostico existen metstasis en torno a un 15-20% de casos. La localizacin mas frecuente es el hgado, pudiendo producir ictericia, hepatomegalia y ascitis. Bacteriemia por estreptococo bovis. Sepsis por clostridium difficile. Fiebre de origen desconocido. Sndromes paraneoplsicos: acantosis nigricans y dermatomiositis.

Dolor abdominal 44% Cambio del hbito intestinal, sobre los 45 aos. 43% El sangramiento es ms precoz en CA. Colon izquierdo, haciendo posible una pesquisa ms oportuna. 40% Compromiso de estado general 20% Anemia 11% Baja de peso 6% Eliminacin de una gran cantidad de mucosidades. Metstasis hepticas, con una sobrevida a 5 aos menor de 5%. Obstruccin intestinal o carcinomatosis peritoneal. Sntomas propios de localizacin rectal, pujo y tenesmo, la proctarragia y el dolor perineal.

Cmo diagnosticarlo?

Historia clnica. Exploracin fsica: tacto rectal Analtica con hemograma, bioqumica y marcadores tumorales(CEA y CA 19.9). Estos ltimos no tienen utilidad en el diagnstico aunque si en el estudio preoperatorio y seguimiento. Antecedentes familiares. Enema opaco. Su uso ha disminuido dado que presenta unos valores de sensibilidad y especificidad inferiores a las tcnicas endoscpicas o el colonotac. Colonoscopia. Es la prueba ms importante en el diagnstico de CCR y lesiones premalignas (adenomas) permitiendo la toma de biopsias y la extirpacin de las mismas, y por lo tanto la reduccin de la incidencia de CCR. Existen casos de falsos negativos tanto para plipos como CCR, siendo necesaria una adecuada preparacin. Sigmoidoscopia. Tiene menor dificultad tcnica que la anterior, aunque no permite visualizar todo el intestino, por lo que su uso debe limitarse a pacientes con muy baja probabilidad de padecer CCR. ColonoTAC. Se debe realizar cuando la colonoscopia no es posible como por ejemplo la presencia de lesiones obstructivas o fallo tcnico o previo a la ciruga para excluir lesiones sincrnicas. Una de sus limitaciones es la imposibilidad de obtener muestra para diagnstico antomo-patolgico (Pickhardt PJ, 2011). TC trax-abdomen-pelvis. Ecoendoscopia. Es de utilidad en la estadificacin local T y N. RNM plvica. Muy importante en la estadificacin de tumores de recto, donde muestra mayor precisin que la TC. PET/TAC. No se indica de forma rutinaria, aunque si cuando existen dudas acerca de la presencia de enfermedad metastsica o bien en pacientes con enfermedad metastsica previo a la intervencin quirrgica.subirEstadificacin

Se realiza segn la clasificacinTNM.subirCmo se trata?

El tratamiento debe ser multidisciplinar y depende del estadio y localizacin de la enfermedad.

Tratamiento quirrgicoSe debe realizar polipectoma endoscpica ante la presencia de plipos. Se considera un plipo maligno aquel que afecta a la muscular de la mucosa o submucosa.

Si existe un nico plipo, con reseccin completa, y caractersticas favorables (grado 1 o 2, sin invasin linfovascular y con mrgenes negativos) el tratamiento endoscpico es suficiente.

En los estadios clnicos I-III el tratamiento de eleccin es quirrgico. El tipo y extensin de la reseccin dependen de la localizacin y extensin de la lesin. La ciruga debe incluir mrgenes de seguridad adecuados, con reseccin del tumor primario, ganglios linfticos de drenaje (en un nmero no inferior a doce) y de los rganos adyacentes invadidos por el tumor. Las tcnicas ms utilizadas son la hemicolectoma derecha (y ampliada), hemicolectoma izquierda, y la colectoma transversa.

Existe un inters creciente en la utilizacin de tcnicas laparoscpicas.

Las complicaciones ms importantes relacionadas con el tumor primario son: obstruccin, perforacin y sangrado. Se consideran urgencias oncolgicas y el tratamiento de eleccin es quirrgico, en la mayora de las ocasiones.

Tratamiento complementario

Tiene como finalidad reducir el riesgo de recurrencia y aumentar la supervivencia global tras la reseccin del tumor primario.

En el estadio II su beneficio es controvertido reservndose a pacientes que presentan factores de riesgo:

Linfadenectoma incompleta (inferior a 12 ganglios linfticos). Tumores pT4. Lesin perforada u obstructiva. Histologa pobremente diferenciada. Invasin linfovascular o perineural. Tambin debe considerarse la presencia en la muestra de altos niveles de inestabilidad de microsatlites (MSI-H), o con deficiencia en genes reparadores (dMMR) especialmente en individuos con edades inferiores a 50 aos. En estos casos el pronstico parece ser ms favorable y la existencia de un menor beneficio con la terapia nica con fluoropirimidinas (Ribic CM, 2003).

En el estadio III, se administra en la gran mayora de pacientes salvo aquellos en los que exista alguna contraindicacin.

Existen distintos regmenes de quimioterapia siendo los ms utilizados: folfox (oxaliplatino, 5 fluorouracilo en bolus e infusin continua), xeloda o ms recientemente xelox (xeloda y oxaliplatino).

Cncer de rectoEstadio T1-2N0: el tratamiento de eleccin es quirrgico.

Estadio T3-4 N1-2: el tratamiento inicial consiste en la combinacin de quimioterapia basada en una fluoropirimidina oral o intravenosa, concomitante con radioterapia, seguida de tratamiento quirrgico. La utilizacin del tratamiento neoadyuvante disminuye las recurrencias locales.

El tratamiento quirrgico depende de la localizacin y extensin de la lesin. Entre las tcnicas menos invasivas destacan la excisin transanal y microciruga transanal endoscpica indicadas en pacientes seleccionados con tumores de pequeo tamao, y tcnicas ms invasivas que incluyen reseccin transabdominal, como la reseccin anterior baja o la amputacin abdomino-perineal.

Enfermedad metastsicaEl tratamiento debe ser individualizado y est condicionado por el estado general del paciente, comorbilidades as como de la extensin de la enfermedad.

Si la enfermedad metastsica es resecable puede considerarse la reseccin tanto del tumor primario como de las metstasis o bien la realizacin de un tratamiento quimioterpico neoadyuvante y ciruga posterior.

En enfermos con enfermedad potencialmente resecable debe iniciarse un tratamiento quimioterpico con el objetivo de disminuir el tamao tumoral y transformar la enfermedad en resecable, ya que los resultados en supervivencia son superiores a los tratamientos quimioterpicos exclusivos. Deben utilizarse esquemas en los que se consigan tasas de respuesta importantes. Es la denominada quimioterapia de conversin.

En enfermos con elevada carga tumoral, en los que no podamos conseguir una reduccin suficiente del tamao y nmero de metstasis que permitan una reseccin, el tratamiento tiene una finalidad paliativa, con el objetivo de aumentar la supervivencia global y mejorar la calidad de vida.

Distintos esquemas de poliquimioterapia son activos. Entre ellos destacan fundamentalmente folfox, folfiri, xelox (Cassidy J, 2008). La adiccin de anticuerpos ha mejorado los resultados en trminos de supervivencia global y aumento de las tasas de respuesta. Entre ellos destacan los inhibidores del Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), como bevacizumab (Hurwitz, 2004) y del Epidermal Growth Factor Resceptor (EGFR) como cetuximab (Van Cutsem, 2011) y panitumumab (Douillard JY, 2010).

Debe realizarse la determinacin de mutaciones en la muestra de K-Ras puesto que su existencia predice ausencia de respuesta a terapias con anti-EGFR.

Los inhibidores de EGFR producen diarrea y acn como efectos secundarios ms relevantes.

Otros frmacos que han demostrado actividad son regorafenib y aflibercept.subirScreening

El screening en CCR reduce la mortalidad por cncer. En general la poblacin se divide en tres grandes gupos (NCCN, 2012):

Riesgo medio:pacientes mayores de 50 aos, sin historia de adenoma o CCR, enfermedad inflamatoria intestinal ni historia familiar de CCR. Alto riesgo:pacientes con historia personal de adenoma o plipo ssil serrado, CRC o enfermedad inflamatoria intestinal o bien pacientes con antecedentes familiares. Sndromes de alto riesgo:como el Sndrome de Lynch o la Poliposis colnica familiar.La indicacin y mtodos diagnsticos varan segn las distintas guas. Recientemente la American College of Physicians (ACP) ha publicado una revisin crtica de las guas de las principales sociedades cientficas americanas (Qaseem A, 2012).

Sus principales recomendaciones son:

1. Realizar una evaluacin individualizada del riesgo de CCR en adultos.2. Iniciar el screening a la edad de 50 aos en individuos de riesgo medio, mientras que en individuos de alto riesgo a los 40 aos o 10 aos antes de la edad del familiar diagnosticado CCR a la edad ms joven.3. El uso de test basados en heces, sigmoidoscopa flexible o colonoscopia ptica como test de screening en pacientes de riesgo medio y la colonoscopia ptica en pacientes de alto riesgo. Los mdicos deben seleccionar cada test segn los riesgos y beneficios de cada uno, disponibilidad y preferencia de los pacientes.4. Se recomienda finalizar el screening a la edad de 75 aos o en adultos con una expectativa de vida inferior a 10 aos.

La evaluacin del riesgo incluye aspectos como edad, raza e historia familiar y personal de plipos y CCR. El riesgo de CCR aumenta con la edad, raza afroamericana, la presencia de un familiar de primer grado, especialmente si ha sido diagnosticado antes de los 50 aos, o antecedentes como la enfermedad inflamatoria intestinal, presencia previa de adenomas o ureterosigmoidostoma.

En cuanto al seguimiento en individuos de riesgo medio es cada 10 aos si se ha realizado una colonoscopia ptica, 5 aos en la sigmoidoscopa flexible (SF), enema de bario con doble contraste (DCBE), colonotac (CTC) y anualmente para la sangre oculta en heces, siempre que el resultado de las pruebas sea normal.En cuanto a los individuos de alto riesgo la American College of Gastroenterology recomienda (Rex DK, 2009):

1. Realizar el screening con colonoscopia.2. Si un familiar de primer grado ha sido diagnosticado con una edad igual o superior a los 60 aos de CCR o un adenoma avanzado (>1 cm, displasia de alto grado, o elementos vellosos) se recomienda el screening con colonoscopia cada 10 aos, comenzando a la edad de 50 aos, similar al realizado en pacientes de riesgo medio.3. Si un familiar de primer grado fue diagnosticado antes de los 60 aos de CCR o adenoma avanzado, o dos o ms familiares de primer grado han tenido ese diagnstico a cualquier edad el screening se recomienda a los 40 aos o 10 antes de la edad del familiar que ha sido diagnosticado ms joven, repitindose cada 5 aos.En pacientes con sndromes hereditarios las recomendaciones son las siguientes: Poliposis adenomatosa familiar:se caracteriza por la presencia de mltiples plipos adenomatosos (ms de 100) distribuidos a lo largo de todo el intestino grueso. Se trata de una enfermedad con herencia autosmica dominante y penetrancia del 100% que se manifiesta generalmente a partir de los 35 aos, aunque el desarrollo de plipos comienza en la pubertad. Representa aproximadamente el 1% de los CCR. Cuando se asocia a manifestaciones extracolnicas (adenomas en otras localizaciones del tubo digestivo, hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina, osteomas, tumores desmoides) se denomina Sndrome de Gardner. Si se produce afectacin del sistema nervioso central nos referimos al Sndrome de Turcot.En este grupo de pacientes se recomienda la realizacin de un test gentico, y una sigmoidoscopa flexible o colonoscopia anual comenzando a los 10-12 aos y continuando hasta los 35-40 aos si es negativo. Cncer colorrectal hereditario no polipsipo o Sndrome de Lynch:es un trastorno autosmico dominante con una penetrancia del 80%. Representa el 3% de los CCR. Pueden aparecer otros tumores en el seno de este sndrome: intestino delgado, vas biliares o pncreas. El riesgo de desarrollar CCR comienza a los 45 aos. En este grupo se recomienda colonoscopia anual comenzando a la edad entre los 20 y 25 o 10 aos de la edad de diagnstico del familiar diagnosticado a una edad ms joven. En pacientes con mutacin en el gen MSH6 el screening puede empezar a la edad de 30 aos.

En estos dos sndromes hereditarios se debe realizar screening de los tumores extracolnicos de acuerdo con las principales guas clnicas.subirSeguimiento(NCCN Guidelines, 2012)

Segn las guas NCCN el seguimiento debe incluir:

Historia clnica y exploracin cada 3-6 meses los 2 primeros aos y posteriormente cada 6 meses hasta completar 5 aos. CEA cada 3-6 meses durante 2 aos y posteriormente cada 6 meses durante un total de 5 aos para lesiones en estadio T2 o superiores. TAC Torax-abdomen-pelvis de forma anual durante 3-5 aos. Colonoscopia al ao, excepto si no se realiz una colonoscopia preoperatoria completa, por lo que debera realizarse una colonoscopia a los 3-6 meses. Si se diagnostica un adenoma avanzado (plipo velloso, plipo >1 cm, displasia de alto grado) repetir en un ao. Si no se diagnostica un adenoma avanzado repetir en 3 aos y posteriormente cada 5 aos (Rex DK, 2006).