CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA.

CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN

SEGURIDAD CLÍNICA.

Óscar del Olmo MonteroDUE UCI. HGCR.

1INTRODUCCIÓN

“Primum non nocere”

Hipócrates (460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.)Médico griego

“Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene

justificación”.

Sir Liam Donaldson.Presidente de la Alianza

2Eventos Adversos.

Estudios Estadísticos

• Proyecto IDEA (2002-2004).– Estudio cualitativo-multicéntrico de

cohortes prospectivo– 8 hospitales– Pacientes >14 años, ingreso >24 h– Octubre/2002 – Diciembre/2004

• ENEAS (2005).– Estudio retrospectivo de cohortes– 24 hospitales– 5.624 historias clínicas de

pacientes con ingreso >24h, alta del 4-10 Junio/2005

ENEAS-2005

• Modelo Teórico.

Riesgos Asistenciales

Graves

Leves

Lesión relacionada con la asistencia sanitaria.

atribuible a un error

Acción u omisión que no daña al paciente debido al

azar, la prevención o la mitigación de la misma.

• Conceptos clave.

• Objetivos y resultados:

– Incidencia de EAs en los Hospitales Españoles: 9´3%– Porcentaje de EAs se origina en la prehospitalización: 20´6%– Causas inmediatas de EAs:

• 37´4% relacionados con la medicación.• 25´3% infecciones nosocomiales.• 25% relacionados con problemas técnicos.

– Impacto de EAs: con una asistencia sanitaria universal, compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es su impacto:

• 55% moderados o graves.• 31,4% incrementaron la estancia.• 25% condicionó el ingreso.• La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue de 4,4%.

– Definir EAs Evitable: 42,6%.

ENEAS-2005

3 Seguridad Clínica.

Iniciativas

I. Internacionales

• OMS-Resolución 55.18 (2002) – Alianza Mundial para la

Seguridad del Paciente (2005)

• Inglaterra. NPSA (2003)– 7 pasos claves para conseguir

una organización sanitaria más segura

• CDSP (2005). – “La prevención de los

eventos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico”

SEGURIDAD DEL PACIENTES Y GESTIÓN DE

RIESGOS SANITARIOS

Cultura de la

Seguridad

Educación para la

seguridad del paciente

Programa de

Investigación

Marco Jurídico

Aplicación de la política de

seguridad del paciente

Organización

Facultades de pacientes y

participación de los ciudadanos

Factores Humanos

Fuentes de datos y

sistemas de comunicación de incidentes

Evaluación de la

Seguridad

I. Nacionales

• PROYECTOS:– ENEAS-2005– Sistema de información integral.– Formación de profesionales y técnicos.– Sistemas de identificación de pacientes

ingresados.– Bioseguridad de los profesionales y minimización

de infecciones nosocomiales.– Seguridad en la administración de medicamentos– Sistemas de extracción.

4 Seguridad Clínica.Situación en

España

Taller de Expertos

• Finalidad:

– Identificar los PROBLEMAS

– Identificar y priorizar los PUNTOS CRÍTICOS

– Identificar ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Taller de Expertos •PROBLEMAS: •PUNTOS CRÍTICOS:

Organización •Concienciación de directivos y profesionales sobre la existencia de un problema de seguridad.•Implicación de los profesionales asistenciales.

Cultura •Formar al profesional desde una cultura de seguridad. #•Déficit formativo de actitudes de profesionales. #

Formación •Formación e información (población y personal Sanitario). *

Sistemas de información y registro

•Conocer y dar a conocer la dimensión del problema. *#•Sistemas de identificación y gestión de riesgos. #•Déficit de circulación de información. *

Evaluación •Indicadores de seguridad.•Falta de controles de calidad.

Factor humano •Disponer de tecnologías de información que ayuden a los clínicos a evitar errores (recordatorios, guías, protocolos, etc.). #

Participación ciudadana *

Marco jurídico •Enfoque no culpabilizador hacia los problemas de seguridad.

Investigación #

• ESTRATEGIAS:

De las OrganizacionesConstituir Unidades de gestión de riesgosSistemas de participación entre pacientes y profesionales Inversiones en tecnologías de comunicación e informaciónCreación de un centro que transforme los datos en informaciónIncentivar actividades de mejora en seguridad de pacientes

De la EvaluaciónCreación de grupo estatal multidisciplinar que diseñe el sistema de gestión de riesgosModelo de Acreditación

De la InvestigaciónImplantar tecnología digital

Identificar factores latentes de cada centro

De la Formación y CulturaProgramas de gestión de riesgos sanitariosSensibilización de los profesionalesFinanciar e incentivar la formación de profesionalesInformar sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientesFormación pregradoCampañas divulgativasFormación de todo el personal del Servicio por líderes locales previamente formadosFormación a directivos y personal sanitario sobre seguridad clínica

Taller de Expertos

Taller de Expertos • ESTRATEGIAS:

De los Sistemas de InformaciónMejorar los sistemas de información y rediseñar los procesos.

Impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes.

Establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación, notificación de acontecimentos adversos.

Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situaciones y nivel de desempeño, en materia de seguridad, y en los diferentes niveles organizativos del Sistema.

Establecer sistema de vigilancia sobre la magnitud y características de los riesgos.

5Sistemas de Información

Antecedentes

• 1941: W. H. Heinrich.– “Industrial accident

prevention: a scientific approach”

• 2001: J. T. Reason.– “Understanding

adverse events: human factors”

300

29

1

600

10

1

Factores Ambientales

Cultura de Seguridad

Infraestructura de Seguridad

Marco de Desarrollo

Datos Información Conocimiento Aprendizaje

Sistemasde

Notificación

SistemasDe

Comunicación

ResolverProblemas

Barreras de la Notificación

• ¿Error?.• ¿Qué se debe documentar y

porqué?.• El paciente es indemne al

error.• Acciones disciplinarias o

denuncias.• Mecanismos de notificación.• Pérdida de autoestima.• Necesidad de tiempo.• “Feedback”.

Utilidad

• Aprender de las experiencias. • Mejora del clima de seguridad en el

ámbito del trabajo.• No permite monitorizar los progresos

en prevención de efectos adversos.• Mejorar e implementar la seguridad

de los pacientes:– Nuevos riesgos,– Nuevos métodos en la prevención de

errores,– Cultura de seguridad y– Recomendación de Prácticas seguras.

6 Sistemas de Información.

Características

Voluntariedad

VoluntarioObligatorio

Responsabilidad

EAs Graves

Mínimo de Protección

Inversión en Recursos

Obligación Legal

Mejora de Seguridad

Incidentes +EAs Graves

Identificar puntos vulnerables

Formación

Obligación Legal

Organismo de Gestióndel Registro

Sistemas de notificación

interno.

Análisis causa-raíz exhaustivo

Unificación-Estandarización

Sistema de

notificación

externo- Gubernamental- No Gubernamental

Flujo de Información

Profesionales/Centros

Pacientes

BANCO DE DATOS

Centro de proceso y análisis

Entidades Colaborador

asCCAA

MSC

Sistemas Internaciona

les

Tipo, gravedad y formato del Evento.

Tipo

Gravedad

Formato

- Generales

- Específicos

infecciones, medicación, vacunas, procedimientos quirúrgicos, anestesia, UCI, y reacciones transfusionales.

- E Daño (Incidente)

- E Daño (EA)

- Formulario (buzón)- Fax- Correo electrónico- Correo postal- Telefónico- Formulario-Web

Seguridad

• Contraseña.• Compromiso de

confidencialidad.• Notificación anónima.• De-identificación.

Puntos Críticos Legales para su éxito

• No tener orientación punitiva.• Objetivo común = Aprendizaje.• Sistema abierto a la penalización no a

lugar.• No deberían ser tributarios de acciones

legales (no se puede identificar intencionalidad o negligencia).

• Es necesaria la existencia de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.

Análisis de los Datos

• Análisis Descriptivo.• Análisis por Grupo de

Expertos.• Análisis Causa-Raíz.• Análisis a Tiempo.

Difusión de Datos

• Alertas de eventos adversos documentados, recopilación de consejos y prácticas seguras,

• Elaboración de informes por categorías periódicamente,

• Noticias,• Boletines informativos,• Publicaciones,• Foros de discusión…

7 Sistemas de Información en

España

SISTEMA DE COMUNICACIÓ

N

Sistema Español de Farmacovigilancia

PAÍS España

OBJETIVOS

Supervisión de la seguridad y eficacia de los fármacos utilizados

CARACTERÍSTICAS

Confidencial

EVENTOS NOTIFICADOS

Errores de medicación

TIPO DE NOTIFICACIÓN

Voluntario

FORMATO NOTIFICACIÓN

Papel “Tarjeta Amarilla”

QUIEN NOTIFICA

Profesionales Sanitarios

ANALISIS DE DATOS

Análisis Causa-Raiz

DIFUSIÓN DE RESULTADOS

Elaboración de Alertas

http://www.agemed.es/


N

Fundación Avedis Donabedian

PAÍS España

OBJETIVOS

Conocimiento sobre la génesis de problemas de seguridad

CARACTERÍSTICAS

Confidencial, anónimo y no punitivo.

EVENTOS NOTIFICADOS

EAs e incidentes


Voluntario


Formato Electrónico (vía Web)

QUIEN NOTIFICA


ANALISIS DE DATOS

Análisis de datos por un grupo de expertos


Elaboración de Alertas, Banco de lecciones aprendidas

http://www.fadq.org/default_principal.asp?cidioma=2


NISMP España

PAÍS España

OBJETIVOS

Centralizar y evaluar comunicaciones de errores de medicación

CARACTERÍSTICAS

Confidencial

EVENTOS NOTIFICADOS



Voluntario


Formato Electrónico (vía Web) o papel

QUIEN NOTIFICA

Profesionales Sanitarios (farmacéuticos)

ANALISIS DE DATOS

Análisis descriptivo o causa raíz


Boletines informativos de los errores y recomendaciones

http://www.ismp-espana.org/

SISTEMA DE COMUNICACIÓN

Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación

PAÍS España

OBJETIVOSMétodo de comunicación análisis y gestión de medidas correctoras

CARACTERÍSTICAS Confidencial.

EVENTOS NOTIFICADOS

EAs e incidentes relacionados con la anestesiología, reanimación y tto del dolor


Voluntario


Formato Electrónico (vía Web)

QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios

ANALISIS DE DATOS

Análisis de datos por un grupo de expertos (anestesistas y residentes)


Elaboración de Alertas, Banco de lecciones aprendidas

https://www.sensar.org/


N

Programa d´Errors de Medicació-Gencat

PAÍS España

OBJETIVOS

Implantar un sistema de notificación para mejorar la utilización de medicamentos en primaria y especializada

CARACTERÍSTICAS

Confidencial

EVENTOS NOTIFICADOS



Voluntario


Formato Electrónico

QUIEN NOTIFICA


ANALISIS DE DATOS

Análisis descriptivo de los errores


Información sobre los datos documentados en la página web

http://www.errorsmedicacio.org/

8 Sistemas de Información en

otros países


National Patient Safety Agency

PAÍS Gran Bretaña

OBJETIVOSCrear una red de conocimiento de la seguridad mediante el aprendizaje

CARACTERÍSTICAS Anónimo y Confidencial

EVENTOS NOTIFICADOS

EAs e incidentes


Voluntario


Formato electrónico y telefónico para los pacientes

QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios y pacientes

ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo por un grupo de expertos


Elaboración y publicación de informes NPSA Patient Safety Observatory

http://www.npsa.nhs.uk/


Sentinel Events Reporting Program (JCAHO)

PAÍS USA

OBJETIVOS

Identificación y aprendizaje entre organizaciones de atención sanitaria de eventos centinela y sus estrategias de prevención

CARACTERÍSTICAS Confidencial, no gubernamental

EVENTOS NOTIFICADOS Eventos centinela

TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario


Informes remitidos vía mail, fax (formato papel)

QUIEN NOTIFICA Hospitales

ANALISIS DE DATOS Análisis Causa-Raiz acompañado de un plan de acción


Elaboración de Alertas de los eventos centinela documentados

http://www.jointcommission.org/


MedMARx

PAÍS USA

OBJETIVOS Identificar riesgos y puntos débiles del sistema

CARACTERÍSTICAS Anónimo

EVENTOS NOTIFICADOS

Eventos adversos de fármacos, incidentes potenciales


Voluntario


Formato electrónico (web), teléfono, mail o fax

QUIEN NOTIFICA Profesionales sanitarios, hospitales o pacientes

ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo a partir de la base de datos


Elaboración de informe anual

http://www.jointcommission.org/

Conclusiones

• La complejidad cada vez mayor de la práctica clínica entraña un mayor número de riesgos; para poder evitarlo es necesario documentar y estudiar todos aquellos EA e incidentes que puedan producirse.

• La mejora de la seguridad del paciente conlleva transformar una cultura de culpa en una cultura de seguridad.

• Los sistemas de notificación son necesarios para conocer las limitaciones del sistema y poder equilibrarlas para evitar EA e incidentes.

Conclusiones

• Es necesario un enfoque sistémico de los problemas de seguridad.

• El desarrollo de sistemas de notificación requiere de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.

• Para el éxito de los sistemas de notificación es imprescindible el desarrollo de canales accesibles de información para profesionales y ciudadanos con marcado carácter pedagógico.

GRACIAS

CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA.

Documents

Transcript of CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA.