Campaña para la Supervivencia a la Sepsis “Mejorando la calidad de atención del paciente...

Campaña para la Supervivencia a la Sepsis

“Mejorando la calidad de atención del paciente séptico”

Dr. Stevens Salva Sutherland

ELABORACIONDE

GUIAS CLINICAS MBE

EDUCACIONY

ANALISIS DE DATOS

FASE 1 FASE II FASE III

2001 2004 - 2007

SCCM, EISCM, ISF

PLANTEAMIENTODEL

PROBLEMA

2007 - 2009


REDUCCION MORTALIDAD 25% PARA 2009

?


Asociación Americana de Enfermería Crítica Colegio Americano de Médicos Toracicos Colegio Americano de Medicina de Emergencia Sociedad Canadiense de Medicina Crítica Sociedad Respiratoria Europea Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Sociedad Europea de Medicina Intensiva Sociedad Chilena de Medicina Intensiva Sociedad Venezolana de Medicina Crítica

Foro Internacional de Sepsis Sociedad Japonesa de Medicina

Crítica Sociedad Americana de

Medicina Crítica Sociedad de Infecciones en

Cirugía Federación Mundial de

Enfermería Crítica Federación Mundial de

Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Instituto Latinoamericano de Sepsis

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Sociedad Española de Medicina Crítica

Muchas otras……………….

Iniciativa global


Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G,

Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee

Crit Care Med 2008;36:296-327

Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for

Management of Severe Sepsis and Septic Shock

Brecha entre lo conocido y lo aplicado

Barreras para implementar MBE

Actitud

Conocimiento

Conducta

•No familiarizados con estudios iniciales

•Tiempo para actualizarse

•Volumen de información

•Aspectos educativos

•Desacuerdo con los resultados

•Deseo de contar con multiples estudios

•Aplicación al paciente individual

•Sin beneficio en costo

•Barreras externas

•Factores del entorno

Cumplimiento de las Indicaciones Médicas


JAMA 2001; 286: 415-20

Paquete de medidas terapéuticas

Metas de la reanimación inicial

1. Medir el ácido láctico

2. Obtener cultivos de sangre antes de iniciar los antibióticos

3. Administrar antibióticos de amplio espectro en las primeras 3 horas del ingreso a la emergencia o en 1 hora desde otro servicio

El objetivo es realizar todas las indicaciones el 100% de las veces en las primeras 6 horas de la

identificación de la sepsis


Metas de la reanimación inicial

4. Si se presenta hipotensión arterial y/o el acido láctico >4 mmol/L

a. Administrar un mínimo de 20mL/Kg de cristaloides o su equivalente

b. Administrar vasopresores para la hipotensión que no responda a la reanimación con líquidos para mantener una PAM >65 mmHg

5. En caso de hipotensión persistente a pesar de la reanimación con líquidos y/o acido láctico >4 mmol/l a. Lograr una presión venosa central (PVC) de >8 mmHg b. Lograr una saturación venosa central de oxígeno (ScvO2)

>70%

El objetivo es realizar todas las indicaciones el 100% de las veces en las primeras 6 horas de

la identificación de la sepsis


Metas del manejo post-reanimación

1. Administrar dosis bajas de esteroides para el shock séptico de acuerdo al protocolo de la UCI.

2. Administrar Proteína C Humana Recombinante Activada de acuerdo a la política de la UCI.

3. Mantener los valores de glucosa en sangre entre <150 mg/dL.

4. Mantener una presión inspiratoria plateau <30 cmH2O.Los esfuerzos para lograr estas indicaciones deben empezar de inmediato, pero pueden completarse en las primeras 24 horas

Protocolo para el tratamiento de sepsis

Implementación de un protocolo de sepsis

J Emerg Med 2008 in press

• Retrospectivo - encuestas• 21Hospitales• 4038 pacientes

Protocolos para el tratamiento de sepsis

Crit Care Med 2007;35:1105

Implementación de un protocolo de sepsis• Observacional - prospectivo

• 2 años de estudio• 330 pacientes incluidos


• Retrospectivo (n=400)• Antes y después• 18 meses• Emergencia y UCI



JAMA 2008;299:2294

EDUSEPSIS

• 59 UCI en España• 2319 pacientes incluidos• 2 Grupos

• Preintervención• Postintervención

• Objetivo primario• Mortalidad hospitalaria

• Objetivos secundarios• Mortalidad en UCI y 28 días• Tiempo estadía en UCI• Cumplimiento de metas terapéuticas


JAMA 2008;299:2294

EDUSEPSIS



Implicaciones económicas

• Análisis de 120 pacientes• 2 Grupos

• Preprotocolo• Postprotocolo

• Objetivo primario• Costos en el hospital

• Resultados• Preprotocolo 21.985$• Postprotocolo 16.103$• Reducción de 35% en UCI


Factores para lograr el éxito



Barreras encontradas


Primeros pasos en Venezuela

http://www.survivingsepsis.com/system/files/images/C_Update9_08__2_.pdf

TRADUCCIONPREPARACION

EDUCACION

INSTALACIONBASE DE DATOS

FEB -MAY JUN-NOV DIC-MAY DIC-MAY

2007 2008

MAYO 2007: APOYO SVMC

OCT 2007: 1er TALLER

INICIO

PERIODO 1

SEP 2008: PRESENTACION ISF GRANADA

ESTUDIO DE IMPACTO EDUCACIONAL

2009

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas

DIC 2008: CAPITULO SEPSIS SVMC

PERIODO 2 PERIODO 3 PERIODO 4

JUN-NOV

REEN

TR

EN

AM

IEN

TO

REEN

TR

EN

AM

IEN

TO

REEN

TR

EN

AM

IEN

TO

Implementación en Venezuela

Afiche

Tarjetas debolsillo


No. %Edad 65,48 DE 12,45APACHE II 19,83 DE 12,08Masculinos 107 66,87%

Shock Séptico 103 64,37%Sepsis Severa 57 35,62%

Emergencia 94 58,75%Otros Sitio 43 26,87%UCI 23 14,37%

Datos demográficos (n=160)

DE: Desviación estándar


No. %Hemodinamica 131 81,87%Respiratoria 98 61,25%Renal 64 40%Hematologica 56 35%Lactato 29 18,12%Hepatica 14 8,75%

No. %

Taquipnea 14188.12

%

Taquicardia 13685,00

%

Leucocitosis 11571,87

%Trast. conciencia 109

68,12%

Fiebre 9257,50

%

Hiperglicemia 8251,25

%

Leucopenia 2817,50

%Hipotermia 7 4,37%

mmol/L

Lactato Promedio 4.23DE

3,39

Lactato Promedio 2,67DE

1,36

Disfunción órganica Manifestaciones


No. %

Pulmonar 8150,62

%

Abdominal 40 25%

Urinario 2716,87

%

Cateter 8 5%

Piel y Tejidos 3 1,87%

Otros 1 0,62%

Origen de la infección (n=160)


No. %

Fallecidos 47 29,37%

VM 83 51,87%

Estadía UCI 5,28 DE 4,62Estadía Hospitalaria 9,95 DE 7,74

Evolución de los sujetos (n=160)

Implementación en el Hospital de Clínicas CaracasMedidas de Reanimación Inicial

(n=160)

p<0.001 p=0.00

9 p=0.014

p=0.187 p=0.00

1

p=0.007

% d

e

Cu

mp

lim

ien

to

Implementación en el Hospital de Clínicas CaracasMedidas de Postreanimación Inicial

(n=160)p<0.031 p=0.33

1 p=0.952

p=0.316

% d

e

Cu

mp

lim

ien

to


No, % No. % No. % No. %

Edad 66,2DE

10,4562,2

3 DE 14,05 64,5 DE 10,25 61,56 DE 9445

APACHE II 20,01DE

13,3320,6

3 DE 11,38 18,24 DE 13,56 20.03 DE 11,86Masculinos 24 66.66% 37 80,43% 20 66,66% 37 77,08%

Shock Séptico 28 77,77% 33 71,39% 16 53,33% 26 54,16%Sepsis Severa 8 22,22% 13 28,26% 14 46,66% 22 45,83%

Emergencia 19 52,77% 26 56,52% 23 76,66% 27 56,25%Otros Sitio 12 33,33% 9 19,56% 4 13,33% 12 25,00%UCI 5 13,88% 11 23,91% 3 10,00% 9 18,75%

Periodo 3

Periodo 2

Periodo 4

Periodo 1



No. % No. % No. % No. %ORIGEN DE LA

INFECCION

Pulmonar 1850,00

% 20 43,47% 17 56,66% 26 54,16%Abdominal 8 22% 15 32.60% 5 16.66% 12 25%

Urinario 925,00

% 6 13,04% 7 23.33% 5 10,41%Cateter 1 3% 1 2.17% 3 10% 2 4.16%Piel y Tejidos 0 0,00% 2 4.34% 1 3,33% 1 2.08%Otros 0 0,00% 2 4.34% 3 10,00% 2 4.16%DISFUNCION ORGANICA

Hemodinámica 27

75,00% 36 78.26% 27 90,00% 33 68.75%

Respiratoria 2158.33

% 30 65.21% 15 50,00% 22 45,83%

Renal 1747.22

% 19 41.30% 14 46.66% 13 27.08%Hematologica 6

16.66% 8 17.39% 5 16.66% 9 18.75%

Lactato 1644.44

% 28 60.86% 28 93.33% 27 56.25%Hepatica 3 8.33% 7 15.21% 3 10,00% 4 8.33%



p=0.065

Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

Periodo 4

% d

e

Cu

mp

lim

ien

to 27.77%

39.58%


Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

Periodo 4

p=0.700

% d

e

Cu

mp

lim

ien

to

66.66%72.91%


p=0.015

Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

Periodo 4

% d

e

Cu

mp

lim

ien

to

69.44%

39.58%


p=0.144

Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

Periodo 4

% d

e

Cu

mp

lim

ien

to

22.91%

33.33%


p=0.564

Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

Periodo 4

Nú

mero

de d

ías

11.9

9.17


p=0.805

Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

Periodo 4

Nú

mero

de d

ías

4.5

5.37


p=0.01

Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

Periodo 4

% d

e

Cu

mp

lim

ien

to

79.16

33.33

Tiempo en el cumplimiento del Antibiótico (n=160)


p=0.02

Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

Periodo 4

Nú

mero

de h

ora

s

1.81

5.87

Tiempo en el cumplimiento del Antibiótico (n=160)

Implementación en Centro de Especialidades Anzoátegui

MEDICINA CRITICACentro de Especialidades

Anzoátegui

Implementación en Centro Especialidades Anzoátegui

Cumplimiento de medidas terapéuticas(n=27)

Implementación Global de la Campaña

Metodología del estudio

Estudio global multicéntrico de 2 años Varias redes hospitalarias

Objetivo primario Impacto de un modelo para el cambio en el manejo de

los pacientes

Objetivo secundario Mortalidad


Metodología del estudio

Análisis 18 Paises inlcuidos 166 sitios 15,022 sujetos Sur America – 12% de los sitios y 10% de los

pacientes incluidos


Resultados (n=15022)

Objetivo primario de la campaña: Uso de una intervención multifacética

Facilitar la transferencia del conocimiento y cambiar la práctica clínicaIncremento del 20% en el cumplimiento en 24 meses

Objetivo secundarioEl cambio de la práctica clínica estará asociado con una disminución en la mortalidadReducción absoluta del 7% (p<0.001)


Conclusiones

Incremento del cumplimiento de las metas de reanimación inicial del 11.81% (p=0.065)

Incremento en el cumplimiento del antibiótico en <3hr de 45.83% (p=0.01)

Disminución de 4.06 horas en la administración del ATB (p=0.02) Disminución de la VM en las primeras 24hr de 29.86% (p=0.015)

Disminución de la estadía intrahospitalaria de 2.73 días (p=0.850)

Disminución de la mortalidad intrahospitalaria del 10.42% (p=0.144)

Hacia donde vamos

A nivel internacional

Ajustar los paquetes de acuerdo a los resultados de regresión logística

Las base de datos estará disponible por 3 años más

Sociedades científicas– Evaluar la base de datos– Revisar las guías clínicas regularmente

En Venezuela

Incorporar más centros a la implementación y medición de datos

Continuar actividades de educación continua

Iniciar un estudio epdimiológico nacional

Detección Temprana

Activación del Código

Reanimación Inicial

Traslado a UCI

Cadena de la supervivencia de la sepsis

Cambiando los paradigmas

“La Terapia Intensiva es un CONCEPTO, no un LUGAR”

Peter Safar 1974

Información adicional

[email protected]

http://www.survivingsepsis.com

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