Taller internacional “Encrucijadas, prospectivas y propuestas sobre la seguridad social en México”

UNAM, septiembre 26 a 28 de 2011

Caminos hacia la universalización en salud:¿Qué podemos aprender de Colombia?

Jairo Humberto Restrepo

Contenido 1. Aspectos de economía política de la reforma colombiana: La

Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993 y sus desarrollos

2. Características esenciales del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS – de Colombia

3. Principales resultados del SGGSS: financiamiento y cobertura

4. Lecciones de la reforma colombiana

1) Aspectos de economía política:La Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993

Dos visiones del mundo: entre el neoliberalismo y la socialdemocracia.El papel de la Corte Constitucional.

En Colombia ha existido un pacto social inconcluso:

Se ha querido superar el modelo de seguridad social bismarckiano (la solidaridad entre los miembros de un club) con uno más próximo al propuesto por Beveridge (cobertura universal con financiación mixta) y con los principios constitucionales de:

Universalidad, solidaridad y eficiencia

Sin embargo, en el camino se ha buscado darle protagonismo a la idea de la protección social, y no se logra conciliar los principios. En suma, no ha sido posible resolver de manera estable la seguridad social que se quiere para el país.

¿Podrá el presidente Santos generar una síntesis entre estas visiones?

1991 1993

Asam

blea

Nac

iona

l Con

stitu

yent

e

Art. 49 ConstituciónComisión Transitoria

Ley 100Ley 60

Implementación: No resultó lo que se quería:Porque fallaron los supuestos.Porque las cosas no se hicieron bien, yPorque se falsaron varias hipótesis.

2001

Reformas a la reforma:Acto Legislativo 01/01Ley 715 y reforma pensional

2003 2007

Debate político sobre los 10

años del SGSSS

Ley

1122

Algo de historia de la Ley 100 de 1993

2005

Ley 344

1996

Emer

genc

ia S

ocia

l

Ley

1438

2009 2011

Sent

enci

a T-

760

2008

Ministerio de la Protección Social: fusión de salud y trabajo

Volverá el Ministerio de Salud

Lo más inestable han sido las normas sobre financiación y administración del régimen subsidiado, con reglas que le daban predominio a la competencia y a la libre elección.

2) Características del SGSSS

El sistema de salud colombiano implicó la adopción de instituciones y mecanismos económicos, prácticamente sin precedentes en América Latina:

Universalización del seguro de salud: cobertura familiar para cotizantes (régimen contributivo) y afiliación gratuita al régimen subsidiado.

Aumento de recursos (poco más de 1% del PIB).

Cambio estructural: el sistema de asistencia pública y la seguridad social se integran en el sistema general de seguridad social en salud.

Nueva organización sectorial: competencia regulada en la administración del seguro y en la prestación de servicios, con relaciones de contrato entre EPS e IPS y la remuneración a EPS mediante una capitación por parte del fondo de solidaridad y garantías.

Diseño del Sistema – Competencia regulada

Elaborado por: Lina Patricia Casas.

La cotización subió en 2007 al 12,5% del ingreso; 1,5 puntos para contribuir a financiar el régimen subsidiado. La Ley 1438 permite modificar estos aportes.

En 2007 se creó la Comisión de Regulación en Salud.

La estructura financiera del SGSSS

Contribuciones

($)

Curva de ingresos

UPC (familiar)

B

A0

Cotizantes

Recibe solidaridad Financiamiento propio

X

Y

Aporta solidaridad

Contribuciones

($)

Curva de ingresos

UPC (familiar)

B

A

Contribuciones

($)

Curva de ingresos

UPC (familiar)

B

A0

Cotizantes

Recibe solidaridad Financiamiento propio

X

Y

Aporta solidaridad

Cómo opera la solidaridad?

El SGSSS está basado en la solidaridad:

i. Los afiliados aportan según su capacidad (nada en régimen subsidiado y 12,5% en régimen contributivo.

ii. Todos los afiliados reciben los beneficios del plan obligatorio de salud (POS), con aportes adicionales (copagos y cuotas moderadoras), aunque el plan es inferior en el régimen subsidiado.

Además de la financiación de los dos regímenes, mediante las cuentas de compensación y solidaridad, el fondo nacional tiene una cuenta de promoción y otra de eventos catastróficos-

3) Resultados del SGGSS

Financiamiento Cobertura y acceso

Fuente: Informes del CNSSS y Ministerio de la Protección Social

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*

-400000

-200000

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1600000

1800000

Saldo del régimen contributivo y pago de otros eventos y tutelas , 1996-2009 abril ($ millones constantes de 2008)

Total Saldo de compensación en términos reales Total saldo de compensación menos tutelas en términos reales

Total pago de otros eventos y tutelas en términos reales Linear (Total pago de otros eventos y tutelas en términos reales)

Financiamiento

El sistema colombiano se enfrenta a un desborde financiero ocasionado por una mayor demanda y la prescripción de servicios y medicamentos que no hacen parte del POS, a los cuales se accede mediante trámite especial de comité técnico o vía acción de tutela, y su financiación se cubre por fuera de la capitación de las EPS, así que está a cargo del fondo nacional. El desequilibrio, que en 2008 dio lugar a la Emergencia Social, resulta agravado por la corrupción.

1994 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

-

3,000,000

6,000,000

9,000,000

12,000,000

15,000,000

18,000,000

21,000,000

24,000,000

27,000,000

30,000,000

33,000,000

36,000,000

39,000,000

42,000,000

Afiliados régimen contributivo Afiliados régimen subsidiadoCobertura régimen contributivo Cobertura régimen subsidiado

Cobe

rtur

a/po

blac

ión

tota

l Ant

es d

e la

Ley

100

Después de la Ley 100

Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2008

Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Informes anuales del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1996 – 2004; Ministerio de la Protección Social, Informe de Actividades, 2006-2008. Cálculos de los autores.

Aseguramiento - AccesoAunque no se cumplió la meta de cobertura universal del seguro en el año 2000, es notorio el avance de la última década, luego del despegue en 1996. La cobertura se acerca al 90% y aunque existen diferencias en los planes de ambos regímenes y hace falta cubrir al 100% de la población, la seguridad social ha sido apropiada como parte de la cultura y se avanza en la igualación de los planes. Preocupa que a diferencia de la meta prevista (70% contributivo y 30% subsidiado), la realidad muestra algo diferente y difícil de sostener.

Cobertura del seguro de salud en 2010 (% población del país)

Características Régimen contributivo

Régimen subsidiado

Regímenes especiales

Sin afiliación

Mujeres 41,1 44,9 2,7 10,8Menores de 10 años 34,0 49,1 2,6 13,8Población de 60 a 69 años 45,8 43,5 3,5 6,8Población mayor de 70 años 43,6 47,7 3,0 5,5

Sin educación 28,8 53,7 2,1 14,9Con educación superior 72,4 11,7 6,1 92Zona rural 15,8 69,4 1,0 12,9Zona urbana 48,6 35,7 3,2 11,9Índice de riqueza más bajo 6,6 76,6 0,5 15,5Índice de riqueza más alto 76,2 11,1 4,7 7,3

Total 40,4 44,2 2,6 12,1

Fuente: Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2010.

La existencia de dos regímenes de la seguridad social permite reducir significativamente las diferencias de afiliación al sistema (columna Sin afiliación). Los dos regímenes compensan o refuerzan la afiliación, de modo que para la población que no posee ingresos el régimen subsidiado garantiza la afiliación; así mismo por nivel de educación y por ubicación geográfica (urbano rural), entre otras características sociales, demográficas y económicas.

Medellín: Cobertura del seguro de salud por zonas y estrato, 2006

NE: Nororiental, NO: Noroccidental, CE: Centro-oriental, CO: Centro-occidental, SO: Suroccidental, SE: Suroriental.

1: Bajo bajo, 2: Bajo, 3: Medio bajo, 4: Medio, 5: Medio alto, 6: Alto.

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida de Medellín 2006. Cálculos del GES.

Una ilustración del potencial distributivo que tiene el SGSSS, que se cumple para todo el país. En este caso, la ciudad de Medellín, la cobertura asciende al 92% y a diferencia del resto del país predomina el régimen contributivo (efecto empleo e ingresos). Nótese que del lado izquierdo de cada gráfica la cobertura del régimen contributivo es más alta en la medida en que hablamos de población ubicada en zonas con mejores condiciones, y en la medida en que se tiene mayor estrato socioeconómico; para el régimen subsidiado, el comportamiento de la cobertura es inverso, y al final la cobertura total es similar para cada grupo de población; aunque debe recordarse que los beneficios presentan diferencias..

Acceso: demanda de serviciosUso de servicios de salud en caso de enfermedad, 2003

82,30% 80,20%75,10%

60,10%

51,70%

R. Especial R.Contributivo

R. Subsidiado No afiliados ycon seguro

No afiliados ysin seguro

Fuente: Campos, Rivera y Castañeda (2004)

Varios estudios han mostrado una disminución de las brechas en el acceso, especialmente en la atención básica. Nótese la diferencia, que puede mantenerse en el tiempo, entre la población afiliada y la no afiliada.

Acceso a servicios de salud en 2010 (% población)

Características Médico en IPS Otras alternativas

Cubrimiento de costos por la institución

No Total Parcial

Zona rural 62,3 37,7 11,8 38,2 12,7Zona urbana 69,5 31,5 10,7 35,6 23,3Índice de riqueza más bajo 60,4 39,6 10,1 41,6 9,1Índice de riqueza más alto 71,0 29,0 10,8 29,0 31,2

Total 68,0 32,0 10,9 36,1 21,1

Fuente: Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2010.

Aunque no se tiene la información por régimen de la seguridad social, es importante conocer la situación frente al acceso según algunas características de la población. Muy importante su ubicación geográfica y el índice de riqueza. Se notan diferencias en el acceso a la atención médica en caso de enfermedad, y una cobertura de los costos por parte de las instituciones que favorecen especialmente a las personas más pobres; aunque se mantiene un porcentaje importante de personas sin cubrimiento, igual para los diferentes niveles de riqueza y zona geográfica.

5) Lecciones de la reforma colombiana

La importancia de darle rango constitucional a la seguridad social como derecho, y a sus principios (pacto).

Es posible, así parezca inalcanzable, buscar la universalización de un seguro de salud.

En esta búsqueda debe conservarse la solidaridad y formalizar un seguro obligatorio (la seguridad social como bien meritorio).

Los propósitos macro pueden desvanecerse en lo meso y en lo micro si se adoptan reglas de mercado que no resultan apropiadas en salud.

Es posible integrar a los prestadores con los administradores del seguro, pero es necesario evitar altos costos de transacción-

Es necesario mantener la dirección de la salud pública y no confiar en la demanda para la provisión de la promoción y la prevención.