CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A

DISTANCIA 2011-2012

TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO

Nº 6

CALIDAD EN EL LABORATORIO

DE BIOQUÍMICA: CONCEPTO,

HERRAMIENTAS Y EJEMPLOS

DE APLICACIÓN

I.S.S.N.- 1988-7469

Título: Taller del Laboratorio Clínico

Editor: Asociación Española de Biopatología Médica

Maquetación: AEBM

Fecha de Distribución: abril de 2012

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Calidad en el laboratorio de bioquímica: concepto, herramientas y ejemplos de

aplicación

Myrna Hilda Condori Arenas.- Residente de segundo año de Análisis Clínicos. Luis Javier Morales García.- Facultativo Especialista de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario de

Fuenlabrada.

1. ¿QUÉ ES CALIDAD?

Quizás la más sencilla definición de Calidad está inspirada en el trabajo de W.

Edwards Deming, un pionero del movimiento hacia la Calidad en la industria

quien en su enunciado dice, proveer calidad significa: “Realizar las cosas

correctas de manera correcta” (1).

La Norma Estándar ISO E 8402:1994 de la Organización Internacional para la

Estandarización (ISO) define a la calidad como: “La totalidad de rasgos y

características de un producto o servicio, que conllevan la aptitud de satisfacer

necesidades preestablecidas o implícitas” (2, 3). Conociendo esta definición y

aún si todas esas “necesidades” pudieran ser identificadas y adecuadamente

definidas, ¿qué sucedería con el llamado “Nivel Aceptable de Calidad”, es decir,

con el máximo porcentaje de unidades de servicio o productos fallados que

podrían ser considerados como aceptables para el proceso promedio? Dicho en

otras palabras, ¿cuántos errores podemos cometer y estar todavía produciendo

un servicio o producto de calidad?

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Un error del 0,1%, que es 1 en 1000, a nivel de la industria podría ser aceptable;

pero el laboratorio de bioquímica difiere completamente, porque nuestros

clientes (médicos-pacientes), son receptores pasivos de nuestros servicios, no

sólo la satisfacción y la excelencia dependen de la calidad de los resultados, sino

también la salud y algunas veces la vida misma, motivo por el que el error debe

ser minimizado al máximo, teniendo en cuenta sus implicaciones (4).

Una medida de la calidad en el laboratorio de bioquímica, serían los máximos

valores de error tolerables que no inducirán al médico a interpretar

erróneamente los datos de laboratorio.

2. GESTION DE LA CALIDAD EN EL LABORATORIO DE BIOQUÍMICA

En el concepto de Gestión de la Calidad se distinguen tres grados de evolución:

Control de Calidad, Aseguramiento de la Calidad y Gestión de la Calidad Total.

- Control de Calidad: es el conjunto de técnicas y actividades, de carácter

operativo, utilizadas para verificar los requisitos relativos a la calidad del

producto o servicio. En el Laboratorio Clínico el mecanismo básico consiste

en el análisis de muestras de control entre los especimenes de los

pacientes.

- Aseguramiento de la Calidad: es el conjunto de actividades

planificadas y sistemáticas que son necesarias para garantizar un nivel

continuo de la calidad del producto o servicio proporcionado de acuerdo

con los requisitos establecidos de calidad. Sus objetivos son satisfacer al

cliente, evitar productos defectuosos, reducir costes y ser competitivo.

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- Gestión de la Calidad Total: es una estrategia global de gestión de

toda la organización. Sus principios fundamentales son satisfacción del

cliente (interno y externo), procesos de mejora continua, compromiso de

la dirección, participación del personal, identificación y gestión de

procesos claves y la toma de decisiones basadas en hechos objetivos.

Los sistemas de Gestión de la Calidad se

basan en la espiral de Mejora Continua de la

Calidad PDCA (Plan, Do, Check, Act)

propuesto por Deming. En ellos intervienen

los siguientes procesos:

Planificar: - Identificar el proceso que se quiere mejorar

- Recopilar datos para conocer el proceso

- Análisis e interpretación de los datos

- Establecer los objetivos de mejora

- Detallar las especificaciones de los resultados esperados

- Definir los procesos necesarios para conseguir estos objetivos

Hacer: - Ejecutar los procesos definidos en el paso anterior

- Documentar las acciones realizadas

Chequear: - Volver a recopilar datos de control y analizarlos

- Comparar con objetivos y especificaciones iniciales

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- Evaluar si se ha producido mejora esperada

- Documentar las conclusiones

Actuar: - Modificar los procesos según las conclusiones del paso

anterior para alcanzar los objetivos con las especificaciones iniciales

- Aplicar nuevas mejoras

- Documentar el proceso

Todo Sistema de Calidad propuesto para Laboratorios Clínicos, se podría dividir

en cuatro niveles de acuerdo a lo propuesto por J.C Libeer en la figura 1 (5).

Los dos primeros niveles que serían comunes a todos los tipos de laboratorios,

pueden ser abarcados por las normas ISO 9000 e ISO 17025 (6). Un tercer

nivel alcanza los aspectos profesionales abarcado por la norma ISO 15189,

mientras que el cuarto nivel alcanza las normativas propias del país o región (7).

Figura 1: Pirámide con los 4 niveles en los que se divide el Sistema dee

Gestión de la Calidad.

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Las dos normativas mencionadas servirían de guía completa para cubrir los tres

primeros niveles en los Sistemas de Gestión de la Calidad de los Laboratorios

Clínicos en todo el mundo y como una norma de obligado cumplimiento para

alcanzar la acreditación (7).

Actualmente, la calidad en el Laboratorio incluye la gestión de todas las fases del

proceso: preanalítica, analítica y postanalítica. En el presente taller nos vamos a

centrar principalmente en el Control de Calidad que sería la parte del

Aseguramiento de la Calidad que nos permite evaluar los procedimientos de

medida que se utilizan en el laboratorio.

El control de calidad es un sistema constituido por procesos y técnicas diseñadas

para detectar, reducir y corregir deficiencias y así incrementar la probabilidad de

que cada resultado informado por el laboratorio sea válido y pueda ser utilizado

con confianza por el médico (8).

Un elemento fundamental en la filosofía del control de calidad moderno es la

utilización generalizada de procedimientos científicos y métodos estadísticos.

Así un sistema de control de calidad simple pero efectivo, requiere el empleo de

productos de calidad como sueros de referencia o sueros control, a los que se

les realiza un control estadístico bajo un conjunto de reglas que se usan para

verificar la confiabilidad de los resultados (9).

El objetivo general de calidad del laboratorio es alcanzar el menor error posible

de medida. En este sentido los laboratorios de bioquímica tienen un largo y

antiguo historial de aplicación de control de calidad externo (interlaboratorios) e

interno (intralaboratorio). Teniendo en cuenta que el laboratorio produce

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resultados que tienen importancia sobre la salud de los pacientes, se hace

necesario proponer y alcanzar objetivos de calidad.

En la conferencia de Consenso Internacional de Estocolmo de 1999 se estableció

un modelo jerárquico de las especificaciones de calidad analítica basándose en:

a. Evaluación del efecto de las prestaciones analíticas en los resultados clínicos.

b. Evaluación del efecto de las prestaciones analíticas en:

- Variabilidad Biológica

- Análisis de opiniones de los clínicos

c. Especificación mínima consensuada entre organismos reguladores y

evaluadores. Recomendaciones de expertos: Sociedades científicas españolas

AEBM, AEFA, SEQC (10).

d. Objetivos basados en recurrir al estado del arte (11,12):

- Demostrados con datos de controles de calidad externa.

- Encontrados en publicaciones actuales sobre metodología.

3. ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE CALIDAD SEGÚN EL ERROR

TOTAL. CONCEPTOS.

Error Aleatorio (EA):

Se debe a factores que afectan a la reproducibilidad, son causas accidentales

difíciles de determinar y que pueden influir en el resultado en cualquier sentido

(positiva o negativamente). Son impredecibles e inherentes a toda medición

(intraensayo: pipetas, temperatura; interensayo-intradía: recalibraciones,

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estabilidad de los reactivos; interensayo-interdía: relevo del personal). Afectan

a la precisión.

Precisión

Expresa la cercanía de coincidencia (grado de dispersión) entre una serie de

mediciones obtenidas de múltiples muestreos bajo condiciones establecidas.

• Define la concordancia entre la repetición de medidas.

• Carece de valor numérico, por lo que se cuantifica como imprecisión.

Imprecisión

Se expresa en términos de desviación estándar (DE) o coeficiente de variación

(CV). La imprecisión se identifica con el EA, que es inherente a todos los

métodos analíticos y se debe generalmente al manejo inapropiado de los

materiales de control. Como muestra la figura:

Figura 2: Gráfica de Levey-Jennings. Imprecisión. Presión de Dióxido de

Carbono

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Error Sistemático (ES):

Es un error persistente. Se deben a una misma causa que se repite siempre de

igual manera, usualmente es fácil de identificar, y que afecta al resultado

siempre en el mismo sentido. No siempre ocurre independiente del EA. Afectan

a la exactitud.

Exactitud

Expresa la diferencia entre el valor que es aceptado, sea como un valor

convencional verdadero (material de referencia interno), sea como un valor de

referencia (material de referencia certificado o estándar) y el valor promedio

obtenido al aplicar el procedimiento de análisis un cierto número de veces.

La falta o disminución de la exactitud se corresponde con el ES.

Error Total (ET):

Representa el efecto combinado de los errores aleatorios y sistemáticos. Puede

calcularse en porcentaje (%) o en unidades de concentración, “controlado” o “no

controlado”.

ET(%) = 1.65 CV + ES (%)

1.65: factor que multiplica al Coeficiente de Variación (CV) para cubrir el 95% de

probabilidades

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Tendencia o Deriva

Los resultados a pesar de estar dentro del rango aceptable, se van alejando del

valor objetivo por lo que el instrumento muestra que en cualquier momento

dará resultados incorrectos y será necesario tomar medidas para corregir esto.

Desplazamiento

Pese a que los valores obtenidos se encuentran en el rango aceptable hay algo

anormal, los datos se encuentran entre el valor objetivo y el límite superior o

inferior. Puede ocurrir con el cambio de los calibradores, reactivos y electrodos.

Figura 3: Gráfica de Levey-Jennings. Tendencia.

Figura 4: Gráfica de Levey-Jennings. Desplazamiento

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4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE CONTROL DE CALIDAD

El control de calidad interno (CCI) es una herramienta reconocida

universalmente y utilizada para garantizar la fiabilidad de las mediciones en el

laboratorio clínico y se ha convertido en un punto crucial en el proceso de

acreditación de laboratorios. De hecho, debe ser considerada como un proceso

de validación continua de los métodos de medición en análisis clínicos y

proporcionar evidencia de la maestría de la fase analítica. El CCI es necesario

pero no suficiente y debe complementarse con los programas de

Aseguramiento Externo de la Calidad (EQA). La implementación del CCI debe

ser simple y proporcionar información clara, así como la seguridad necesaria y

suficiente a un costo razonable. También debe permitir la detección precoz de

anomalías (sensibilidad) y evitar alertas innecesarias (especificidad). Un análisis

cuidadoso de los resultados del CCI es parte de la técnica de validación analítica

en tiempo real de los resultados. Este análisis permite la aplicación inmediata

de medidas correctivas. Además, se aconseja la validación semanal, mensual y

anual de estos métodos de análisis en curso a través de la vigilancia e

interpretación de resultados de las pruebas.

4.1 Implantación del CCI (Figura 5)

- Primero elegir la muestra control a utilizar.

- Determinar: Media ( x ), Desviación Estándar (DE) y Coeficiente de Variación

(CV).

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- Elaborar un gráfico de Levey–Jennings para cada analito determinado,

después de obtener 20 datos, se debe calcular el valor medio y la DE.

- Implantar una rutina de determinaciones, y concienciar al personal técnico

responsable de la utilización del sistema analítico (16).

- Evaluación del gráfico mediante métodos estadísticos, por ejemplo reglas de

Westgard.

Los gráficos de control de calidad son una representación visual de las medidas

obtenidas y permiten determinar si el instrumento está funcionando

correctamente después de obtener la medida y aplicar una serie de reglas para

predecir el funcionamiento del instrumento.

Para un procedimiento se espera que los resultados sigan una gráfica gausiana

(el porcentaje de resultados dentro de ciertos límites pueden ser inferidos). Es

decir, se espera que el 68.2% de los resultados observados caigan dentro de

Figura 5: Etapas de Verificación del Control de Calidad Interno

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una DE; que el 95.5% de los datos caigan en 2 DE y que el 99.7% de los datos

estén entre 3 DE (17).

Media: se calcula sumando los valores medidos y dividiendo por el total de

mediciones en el grupo.

Desviación Estándar: es la medida más común de dispersión. Mide cómo de

dispersos están los valores en una colección de datos.

Se usa para establecer los límites de aceptación de futuros resultados de

control. Resulta de:

DE = √ ∑ ( x - x n)2/ n-1

∑ ( x - x n)2: suma de los cuadrados de la diferencia del promedio menos

cada valor individual: n= numero total de valores

Figura 6: Campana Gausiana

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Coeficiente de Variación: describe la desviación estándar como un

porcentaje de la media. Refleja un índice de la DE con respecto a la

concentración:

Sirve para comparar variables que están a distintas escalas pero que están

correlacionadas estadísticamente y sustantivamente con un factor en común.

CV = (DE / x ) * 100

4.2 Reglas de Westgard

Aplicar las reglas de Westgard incrementa la probabilidad de detectar errores.

Se basa en principios estadísticos y consta de 6 reglas básicas (17):

4.2.1 Regla 12s: Indica si un control evaluado excede el límite de 2 DE. Alerta.

Detecta EA.

4.2.2. Regla 13s: Indica si un control evaluado excede el límite de 3 DE.

Detecta un error aleatorio inaceptable y el inicio de un posible error sistemático.

Mandatorio.

Figura 7: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 12s.

Regla

12s

Figura 8: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 13s.

Regla 13s

683

4.3.3. Regla 22s: Cuando dos puntos consecutivos exceden del mismo lado 2

DE. Si se produce esto, se detecta un error sistemático. Alerta.

4. Regla R4s: Cuando dos valores consecutivos de diferentes controles se

encuentra uno por debajo de menos 2 veces la DE y otro por arriba de 2 veces

la DE. Si ocurre, se está en presencia de un error aleatorio. Mandatorio.

5. Regla 41s: Cuando 4 resultados de control superan 1 DE del mismo lado.

Posible error sistemático y se resuelve calibrando o mantenimiento del sistema.

Alerta.

Figura 9: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 22s.

Regla

22s

Figura 10: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla R4s.

Regla R4s

Figura 11: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 41s.

Regla 41s

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6. Regla 10x: Diez puntos consecutivos se encuentran del mismo lado por

encima o debajo de la media. Para un control indica una diferencia que debe

ser considerada como alerta.

Las reglas 1, 3 y 5 son de alerta, o sea que si se incumple alguna de estas

reglas se debe activar una revisión de los procedimientos de la prueba, chequeo

de los reactivos y calibración de los equipos. La 2 y 4 son reglas mandatorias, si

alguna de ellas no se cumple se deben rechazar los resultados.

5. EJEMPLOS DE APLICACIÓN

1.-Gráfica del control de calidad interno para el Sodio, en sus tres niveles.

Vemos una curva normal en la cual los resultados del control fluctúan entre la

media y la primera DE. Control aprobado.

Figura 12: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 10x.

Regla 10x

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Figura 13: Gráficos de Levey–Jennings. Tres niveles de control interno para el

ión Sodio.

2.- En la gráfica se puede observar a partir de la mitad de la misma, una clara

dispersión de los resultados que demuestran una imprecisión importante cuya

causa debe ser valorada a través de un razonamiento sistemático.

Figura 14: Ejemplo Gráfica de control de Levey–Jennings.

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Los aspectos a tener en cuenta ante un cambio de comportamiento o patrón de

un control de calidad interno serían:

1. Examinar los últimos 20 datos de cada nivel de control sin excluir los “valores

extremos”.

2. Registrar la fecha en que comenzó el cambio.

3. Registrar la proporción de controles con alarmas en cada nivel.

4. Verificar si existen otros ensayos afectados.

5. Verificar si en los instrumentos alternativos se da el mismo problema.

6. Verificar las fechas en que se produjo algún cambio en: el lote de reactivo, el

envase de reactivo, el lote de calibrador, nuevo vial o conjunto de calibradores,

nuevo vial o envase de control, mantenimiento del instrumento, nuevo

software, nuevo procedimiento en el proceso analítico, nuevo operador.

Ante el hecho de tener resultados FUERA DE CONTROL:

- Inspeccionar las graficas de control o reglas afectadas para determinar el tipo

de error.

- Relacionar el tipo de error a causas potenciales.

- Considerar factores comunes en sistemas multiprueba.

- Relacionar el origen del problema a cambios recientes.

- Verificar la solución.

- Documentar el remedio.

Causas potenciales de errores aleatorios

- Burbujas en el sistema de líneas, pipetas y jeringas de toma de los reactivos o

de las muestras.

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- Fluctuación de corriente eléctrica.

- Fluctuación de lecturas o cálculos.

- Fluctuaciones de temperatura.

Causas potenciales de errores sistemáticos

Las causas se relacionan con problemas de reactivos, calibración y controles.

- Reemplazo de reactivos, nuevo lote o descomposición de los mismos.

- Calibración reciente.

- Cambio de control, nuevo lote o descomposición.

- Deterioro lento del instrumento o partes del mismo.

Es un mal hábito: Repetir el control múltiples veces sin verificar la causa

mediante los pasos anteriores.

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