Calidad del Agua y Salud pública en Colombia.

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CALIDAD DEL AGUA Y SALUD

PÚBLICA EN COLOMBIA. Un Diagnóstico de las atenciones médicas

atribuibles a la mala calidad del agua.

Autor: Sebastián Pérez Carrillo

Asesor PEG: Fabio Sanchez

Asesor MPP: Arturo Harker

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CALIDAD DEL AGUA Y MORBILIDAD EN COLOMBIA.

Un diagnóstico de las atenciones médicas atribuibles a la mala calidad del agua.

Resumen

El acceso a agua de calidad es el principal factor para garantizar la salud pública de

una sociedad. El suministro de agua potable para el consumo humano reduce el riesgo de

padecer diversos tipos de enfermedades y tiene implicaciones significativas sobre la nutrición

y el desarrollo infantil. Esta investigación analiza el impacto de la calidad del agua en

Colombia sobre las tasas de morbilidad durante el periodo 2011 – 2015. A partir de un panel

de datos estimado a través de un modelo de diferencia de medias instrumentado, se encuentra

que un aumento en un punto porcentual del Índice de Riesgo de la Calidad del Agua – IRCA,

genera un incremento de 1.13 en la tasa de atenciones por cada mil habitantes de

enfermedades directamente relacionadas con la calidad del agua (cólera, fiebre tifoidea y

paratifoidea, salmonella y helmintiasis). A partir de estos resultados, se calculó que el costo

anual asociado a la insalubridad del agua, en términos del valor neto de las atenciones

médicas, fue de $8.597 millones.

Tema: Impacto de la calidad del agua sobre la salud pública.

Palabras claves: Agua Potable. Calidad del Agua. Salud pública. Morbilidad. Costo

de Inacción. IRCA.

Clasificación JEL: I18, Q53, Q58, R58

Calidad de agua y salud pública en Colombia. Un diagnóstico de las atenciones médicas atribuibles a la mala calidad del agua.

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TABLA DE CONTENIDO

Tabla de Contenido .......................................................................................................... 2

1. Introducción ........................................................................................................... 3

2. Agua Potable en Colombia: Acceso, Calidad y Financiación ............................... 6

2.1. Acceso y Prestación del servicio de Agua Potable ............................................ 7

2.2 Calidad del Agua en Colombia .......................................................................... 9

2.3 Financiación del sector Agua Potable y Saneamiento Básico ......................... 14

3 Calidad del agua y morbilidad ................................................................................. 17

4 Fuentes de información ........................................................................................... 20

5 Metodología ............................................................................................................ 22

6 Resultados del Modelo ............................................................................................ 29

6.1 Costo de atenciones médicas derivadas de la calidad del agua. ...................... 33

7 Conclusiones y recomendaciones de política pública ............................................. 35

Bibliografía .................................................................................................................... 39

Tabla 1. Clasificación Nivel de Riesgo .......................................................................... 11

Tabla 2. Distribución del gasto social del país (2007-2016) – Millones de Pesos ......... 16

Tabla 3. Resultados del Modelo ..................................................................................... 31

Tabla 4. Detalles Valor Neto por Atención .................................................................... 34

Tabla 5. Costo de Inacción ............................................................................................. 35

Gráfica 1. Cobertura Nacional de acueducto (2002 – 2013) ............................................ 9

Gráfica 2. Tendencias IRCA 2007 - 2015 ...................................................................... 12

Gráfica 3. IRCA Municipal 2016 ................................................................................... 13

Gráfica 4. Nivel de Riesgo según Dispersión Demográfica........................................... 13

Gráfica 5. Distribución Sectorial del Sistema General de Participaciones .................... 16

Gráfica 6. Distribución del Gasto Social 2007 - 2016 ................................................... 17

Gráfica 7.Marco Conceptual calidad del agua y morbilidad .......................................... 19

Gráfica 8. Errores de Reporte ......................................................................................... 25

Gráfica 9. Variación Municipal: IRCA - SGP-APSBpc ................................................ 27

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1. Introducción

El suministro de agua potable de calidad es un factor determinante para la salud

pública. La Organización Mundial de la Salud – OMS, autoridad internacional en salud

pública y calidad del agua, afirma que el acceso a agua potable es el principal motor de salud

pública, así como una herramienta efectiva en la lucha contra todo tipo de enfermedades1.

El acceso a fuentes mejoradas de agua también es fundamental para el desarrollo

económico y social, pues tiene implicaciones directas en el cultivo de alimentos, la

generación de energía, la protección del medio ambiente, y el fortalecimiento de la industria

y el comercio (Banco Mundial, 2016). Por lo anterior, la prestación de los servicios de Agua

Potable y Saneamiento Básico – APSB, es indispensable, no sólo para mejorar las

condiciones de salud, sino también para generar crecimiento económico y desarrollo social.

A pesar de lo anterior, el suministro de los servicios de agua potable y saneamiento

sigue siendo un desafío importante a nivel mundial, especialmente para los países en

desarrollo ubicados en regiones como Asia, África Subsahariana, América Latina, y el Caribe

(OMS/UNICEF, 2015). Basado en lo anterior, la Asamblea General de la Organización de

las Naciones Unidas – ONU, definió, en la Declaración del Milenio, los Objetivos de

Desarrollo del Milenio2 - ODM, y entre ellos los lineamientos de la política pública

internacional en materia de agua potable y saneamiento básico. En la cumbre se planteó la

meta de reducir para 2015 a la mitad la proporción de personas sin acceso sostenible al agua

potable y a servicios básicos de saneamiento3, es decir, alcanzar a nivel mundial una meta de

cobertura del 88% frente al acceso a fuentes mejoradas de agua.

Según las cifras de la OMS, la meta se cumplió en 2010, y para 2015 a nivel mundial

el 91% de la población ya tenía acceso a agua potable y el 68% utilizaba instalaciones de

1 Ver: OMS. Relación del agua, el saneamiento y la higiene con la salud:

http://www.who.int/water_sanitation_health/facts2004/es/ 2 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio se centraron en ocho objetivos específicos: 1. La erradicación de la

pobreza y el hambre; 2. El logro de la educación primaria universal; 3. La promoción de la igualdad entre los

sexos; 4. La reducción de la mortalidad infantil; 5. El mejoramiento de la salud materna; 6. El combate del

VIH/SIDA y otras enfermedades; 7. La sostenibilidad del medioambiente, y; 8. El fomento a una alianza

mundial para el desarrollo. 3 La meta implicaba que el 88% del total de la población mundial tuviera acceso a fuentes de agua mejorada.

Ver: http://www.un.org/es/millenniumgoals/environ.shtml

http://www.who.int/water_sanitation_health/facts2004/es/

http://www.un.org/es/millenniumgoals/environ.shtml


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saneamiento mejorados. Sin embargo, el informe de monitoreo conjunto entre la OMS y

UNICEF estima que al menos 663 millones de individuos en el mundo no tienen acceso a

fuentes de agua mejoradas y 2.400 millones no cuentan con servicios mejorados de

saneamiento (OMS/UNICEF,2015). Además, el informe conjunto resalta las graves

disparidades entre las zonas urbanas y rurales: según los la estimación realizada, 8 de cada

10 personas sin acceso a fuentes mejoradas de agua viven en zonas rurales.

Sin perjuicio de que a nivel internacional no se proporcionan indicadores específicos

sobre la calidad del agua4, algunos datos permiten evidenciar que esta problemática continúa

siendo un desafío para el desarrollo sostenible a nivel mundial. Las enfermedades diarreicas

son la tercera causa de mortalidad infantil en menores de 5 años (enfermedad ampliamente

asociada a la insalubridad del agua), 340.000 niños en el mundo mueren al año por este tipo

de enfermedades, y se estima que 160 millones sufren de retraso en el crecimiento o de

malnutrición crónica por causas asociadas al acceso a los servicios de agua, saneamiento e

higiene (OMS/UNICEF, 2015). Por su parte, se estima que al menos 1.800 millones de

personas en el mundo utilizan una fuente de agua que está contaminada con materia fecal

(Naciones Unidas, 2015), y que el 80% de las aguas residuales resultantes de la actividad

humana se vierte en los ríos o el mar sin ningún tipo de tratamiento previo.

Teniendo en cuenta lo anterior, entre los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible de las

Naciones Unidas para el periodo 2015-2030 se estableció la necesidad de prestar mayor

atención a la calidad del agua. Las políticas públicas enfocadas en el sector agua potable y

saneamiento se deben orientar hacia la mejora en la calidad de la prestación, y no solo hacia

la cobertura a los servicios de agua potable y saneamiento básico.

En el caso colombiano, los datos proporcionados por el Sistema de Vigilancia de la

Calidad del Agua – SIVIGILA indican que para 2016 el suministro de agua en alrededor del

49% de los municipios del país presentaba riesgo medio, alto o era inviable sanitariamente.

Adicionalmente, el informe del 2015 sobre el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo

del Milenio, realizado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD,

2015), establece que uno de los mayores retos del país será reducir la proporción de personas

4 Se entiende por calidad del agua el sumunstro de fuentes mejoradas de agua que cumplan con las condiciones

físicas, químicas y microbiológicas que define la Organización Mundial de la Salud.

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sin acceso a fuentes de agua seguras y saneamiento básico, así como reducir en esta materia

las amplias brechas a nivel territorial y entre zonas urbanas y rurales.

Bajo el contexto anterior, es importante identificar las repercusiones de la calidad del

agua en Colombia sobre la salud pública. El objetivo de esta investigación es estudiar la

relación causal entre la calidad del agua suministrada a través del servicio de acueducto de

los municipios y distritos del país, y la recurrencia del padecimiento de diversas

enfermedades que, previa revisión de literatura se ha establecido que tienen relación directa

con la calidad del agua. En este sentido, se creó un panel de datos con información municipal

del periodo 2011 – 2015. Entre las variables del modelo se encuentra información sobre la

calidad del agua, el número total de atenciones médicas por grupo/tipo de enfermedades, el

valor neto de las atenciones, las transferencias que el Gobierno Nacional realiza al sector

agua potable y saneamiento a través del Sistema General de Participaciones - SGP, y distintas

variables que corresponden a características socioeconómicas de las entidades territoriales.

Usando un modelo de efectos fijos al interior del grupo, y utilizando las transferencias

municipales en agua potable y saneamiento como variable instrumental del Índice de Riesgo

de la Calidad del Agua - IRCA5, se demuestra que los cambios anuales en la calidad del agua

a nivel municipal tienen efectos significativos en la variación de las tasas de atención de

enfermedades relacionadas con el suministro de agua. Con lo anterior, se evidencia que la

baja calidad del servicio de agua genera repercusiones importantes frente a la salud pública,

y que estas repercusiones tienen un costo financiero elevado para el sector Salud en

Colombia. Los resultados establecen que, para un grupo de enfermedades relacionadas con

el suministro de agua, entre las que se encuentran el cólera, la fiebre tifoidea y paratifoidea,

la salmonella, y la helmintiasis, un incremento en un punto porcentual del IRCA genera un

aumento, en términos agregados6, de 1.13 en la tasa de atenciones de dichas enfermedades.

De acuerdo con los resultados anteriores, y teniendo en cuenta el nivel del IRCA para

cada municipio, el valor estimado por atención y su población total, se estima que el costo

5 Definido como “el grado de riesgo de ocurrencia de enfermedades relacionadas con el no cumplimiento de las

características físicas, químicas y microbiológicas del agua para consumo humano.” (Artículo 12, Decreto

1575/07). 6 La estimación se realiza de manera desagregada para cada tipo de enfermedad, lo cual implica que el efecto

en términos agregados corresponde a la sumatoria del efecto individual obtenido para cada tipo/grupo de

enfermedad.


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total de inacción frente a la mala calidad del agua, es decir, de presentar niveles del IRCA

superiores a los que denotan un nivel Sin Riesgo, fue de $38.671 millones durante el periodo

2011 – 2015, que equivale a un costo anual de $7.734 millones.

Sin perjuicio de lo anterior, entre los resultados también se obtuvieron efectos contra

intuitivos. Esta situación se presentó específicamente para los siguientes grupos: otras

infecciones intestinales bacterianas, otras intoxicaciones alimentarias bacterianas e

Infecciones intestinales debido a virus y otros organismos específicos. Teniendo en cuenta lo

anterior, se puede intuir que el resultado podría estar relacionado con dos factores. En primer

lugar, con que las enfermedades agregadas en estos grupos se originan fundamentalmente

por causas distintas a la calidad del agua, como alimentos contaminados o falta de higiene.

En segundo lugar, el resultado puede estar relacionado con el hecho de que, al ser grupos que

incorporan “las demás causas o enfermedades”, se incluyen en ellos atenciones médicas sin

una patología claro, y por lo tanto son susceptible a presentar sesgos en su reporte.

Este documento está dividido en seis secciones: introducción; diagnóstico sobre el

acceso, la calidad del agua y la inversión en el sector de APSB en el territorio colombiano;

revisión de la literatura sobre la relación entre calidad del agua y morbilidad; metodología y

datos utilizados; presentación de los resultados obtenidos; y conclusiones y recomendaciones

de política pública.

2. Agua Potable en Colombia: Acceso, Calidad y Financiación

Antes de entrar a discutir sobre la relación causal entre la calidad del agua y la salud

pública, es indispensable introducir ciertos aspectos generales del sector Agua Potable y

Saneamiento Básico en Colombia que permitirá, no solo entender la coyuntura actual del

sector, sino evidenciar problemáticas que contribuyan a realizar recomendaciones de política

pública coherentes y consistentes con el contexto del sector agua potable en Colombia. En

esta medida, el presente capítulo se abordan tres temas principales: el acceso y la prestación

de los servicios de APSB; la calidad del agua en el país; y la financiación de este sector.

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2.1. Acceso y Prestación del servicio de Agua Potable

La Constitución Política de Colombia establece que los servicios públicos son

inherentes a la finalidad social del Estado (artículo 365, Constitución Política)7. En

consecuencia, el Gobierno Nacional tiene la competencia de formular, implementar,

monitorear y evaluar las políticas, planes y programas orientados al desarrollo de los

servicios públicos domiciliarios; promover la competencia y regular los monopolios en los

casos a que haya lugar; y controlar y vigilar su prestación. Además, el Estado debe buscar

las fuentes de financiación para los diferentes servicios, así como definir los criterios de

distribución de los recursos transferidos a departamentos y municipios para su financiación,

y realizar el monitoreo y seguimiento al uso eficiente de los mismos.

El modelo para la prestación de los servicios públicos domiciliarios – SPD8- se

definió en la Ley 142 de 1994, en donde se determinó que los servicios deben funcionar

bajo el esquema de un mercado regulado, en el cual la prestación la realicen empresas de

servicios públicos de carácter privado, oficial o mixto. Estas empresas deben operar

siguiendo metas de eficiencia, cobertura, calidad y continuidad establecidas por el Ministerio

de Vivienda, Ciudad y Territorio, entidad rectora de la política pública del sector Agua

Potable y Saneamiento; y son objeto de control y vigilancia por parte de la Superintendencia

de Servicios Públicos Domiciliarios9, la Comisión de Regulación del Agua Potable - CRA10,

y las Corporaciones Autónomas Regionales - CAR11 .

Por su parte, los municipios y distritos, responsables de administrar los recursos del

Sistema General de Participaciones para el sector APSB, tienen como principales funciones

asegurar la prestación eficiente de los servicios domiciliarios, otorgar subsidios a los usuarios

7 Ver Capítulo V. del Título XII. Constitución Política de Colombia. 8 La ley define como servicios públicos domiciliarios al acueducto, alcantarillado, aseo, energía eléctrica,

telefonía y distribución de gas. 9 Organismo encargado de ejercer inspección, vigilancia y control a las entidades y empresas prestadoras de

servicios públicos domiciliarios 10 La CRA tiene entre sus funciones promover la competencia en el sector, regular los monopolios en la

prestación de los servicios, garantizar la aplicación de las normas técnicas sobre la calidad del agua potable y

fortalecer los mecanismos de control por parte de los prestadores del servicio (Decreto 2152, 1992). 11 Tienen la competencia de otorgar concesiones y licencias ambientales para el uso, aprovechamiento de los

recursos naturales y ejercen funciones de evaluación, control y seguimiento ambiental a su uso, lo cual incluye

el vertimiento, emisión o incorporación de sustancias o residuos a los recursos hídricos (artículo 31º, Ley 99/93).


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de menores ingresos, y apoyar con inversiones y demás instrumentos para realizar las

actividades de su competencia (artículo 5º, Ley 142/94).

Además, bajo el nuevo modelo se determinó que los municipios tienen la competencia

de prestar los servicios de manera directa cuando, habiendo iniciado invitación pública a las

empresas de servicios públicos, no haya habido empresa alguna que se ofrezca a prestarlos

(Artículo 6º, Ley 142/94). En este sentido, la prestación directa por parte de las entidades

territoriales se definió como una medida excepcional para poder garantizar la prestación de

los servicios en los casos en que no existan incentivos, fundamentalmente económicos, para

que una empresa realice dicha función.

La gestión realizada por las entidades territoriales frente al gasto de los recursos

transferidos para el sector APSB es evaluada por parte del Gobierno Nacional a través de la

Estrategia de Monitoreo, Seguimiento y Control al uso de los recursos del SGP (Decreto 028,

2008), En la cual se analiza información sectorial para priorizar entidades de acuerdo al nivel

de riesgo en la utilización de los recursos transferidos en el sector12, y se adoptan medidas

preventivas o correctivas, con el fin de subsanar los eventos de riesgo evidenciados13.

Adicionalmente, la Ley 1176 de 2007 determinó que la SSPD podría descertificar a

las entidades territoriales en el manejo de los recursos del sector cuando la gestión realizada

no cumpliera con los requisitos establecidos por el Gobierno Nacional frente a la prestación

eficiente de los servicios. Bajo esta situación, los departamentos deben administrar los

recursos y asumir la competencia de la prestación de estos servicios en municipios que sean

descertificados por la SSPD en el sector APSB.

Con respecto a la cobertura del suministro de agua, a partir de la Reforma

Constitucional de 1991, del desarrollo institucional derivado de la Reforma, y del esquema

de prestación del servicio definido en la Ley 142/93, se han evidenciado importantes avances

en cuanto al acceso nacional de los servicios de APSB. Según los datos del Departamento

12 La fase de Monitoreo es realizada por el ministerio sectorial, en este caso el Ministerio de Vivienda, Ciudad

y Territorio. La priorización de Entidades se realiza basado en el cálculo de indicadores específicos relacionados

con riesgos presupuestales, riesgos administrativos y riesgos sectoriales (cobertura de servicios, disposición de

residuos, calidad del agua). 13 El Ministerio de Hacienda y Crédito Público es el encargado de realizar las fases de Seguimiento y Control

al uso eficiente de los recursos transferidos a través del SGP, y por ende es la entidad que ordena la adopción

de medidas en las Entidades Territoriales donde se evidencian riesgos en el manejo de los recursos sectoriales.

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Nacional de Estadística – DANE, en 1993 la cobertura de acueducto en el país era del 77,7%

(DNP, 2014). mientras que en 2013 ascendió a 91.6%, lo que representa un incremento de

13.9 puntos porcentuales en poco más de dos décadas.

Gráfica 1. Cobertura Nacional de acueducto (2002 – 2013)

Fuente: Reconstrucción propia a partir de GEIH (DANE). Cálculos DDU/DNP. Incluye soluciones alternativas.

A pesar del incremento de la cobertura en términos agregados, llama la atención la

drástica diferencia que existe entre las zonas urbanas (cabeceras municipales) y las zonas

rurales del país. Según la Encuesta de Calidad de Vida, en 2015 el 97,6% de los hogares que

residen en zonas urbanas tuvieron acceso a servicios de acueducto, mientras que a nivel rural

la tasa de cobertura disminuye al 61,2%.

2.2 Calidad del Agua en Colombia

La política pública nacional frente al monitoreo y control de la calidad del agua ha

estado estrechamente ligada a los fenómenos internacionales en dicha materia. Para

principios del siglo XXI, la regulación de la calidad del agua se articuló con los Objetivos de

Desarrollo del Milenio, las disposiciones de la OMS, y posteriormente con los Objetivos de

Desarrollo Sostenible. En 2006, luego de que la ONU estableciera el acceso a suministros de

agua potable como uno de los objetivos de desarrollo del milenio, la OMS definió una guía

para la calidad del agua potable (OMS, 2006), dentro de la cual se establecieron parámetros

generales frente a las características microbiológicas, químicas, radiológicas, y de

90,3…

90,68%

89,40%

91,80%

90,43%

91,70%

90,34%

90,96%

91,07%

91,56%

91,60%

77,69%

94,40%y = 0,0012x + 0,9017

70,00%

75,00%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Co

ber

tura

(%

)

Año

Cobertura Linea Base 1993

Meta 2015 Lineal (Cobertura)


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aceptabilidad (sabor, olor, aspecto y temperatura) que debía cumplir el agua suministrada

para consumo humano.

Las disposiciones de la OMS se incorporaron en el ámbito nacional a partir del 200714,

año en el que se oficializa el reporte de la información sobre la calidad del agua (el cual hasta

entonces había sido voluntario) y se crea el Índice de Riesgo de la Calidad del Agua para

Consumo Humano – IRCA, definido como “el grado de riesgo de ocurrencia de

enfermedades relacionadas con el no cumplimiento de las características físicas, químicas y

microbiológicas del agua para consumo humano.” (Artículo 12, Decreto 1575/07). Además,

se genera el Sistema de Vigilancia de la Calidad del Agua Potable -SIVICAP, a cargo del

Instituto Nacional de Salud, en el cual se realiza la consolidación de la información del IRCA

de cada uno de los prestadores del servicio de acueducto en todo el país.

El IRCA toma valores entre 0 y 100, en donde cero (0) puntos significa que el agua cumple

con todas las características fisicoquímicas y microbiológicas, y cien (100) puntos para el

riesgo más alto cuando no cumple ninguna de ellas (Artículo 13, Resolución 2115/07). Para

calcular su valor se le asigna un puntaje de riesgo a cada una de las características físicas,

químicas y microbiológicas que se tienen en cuenta para su medición15 y se estima el

porcentaje de incumplimiento de las características analizadas (Ecuación 1).

𝐼𝑅𝐶𝐴(%) =∑ 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒 𝑑𝑒 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑎𝑠𝑖𝑔𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑎 𝑙𝑎𝑠 𝑐𝑎𝑟𝑎𝑐𝑡𝑒𝑟í𝑠𝑡𝑖𝑐𝑎𝑠 𝑛𝑜 𝑎𝑐𝑒𝑝𝑡𝑎𝑑𝑎𝑠

∑ 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒 𝑑𝑒 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑜𝑑𝑎𝑠 𝑙𝑎𝑠 𝑐𝑎𝑟𝑎𝑐𝑡𝑒𝑟í𝑠𝑡𝑖𝑐𝑎𝑠 𝑎𝑛𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎𝑠𝑥 100 (1)

Es importante mencionar que la información reportada en el SIVIGILA corresponde

al cálculo del IRCA promedio anual, es decir que equivale a una sumatoria del IRCA

obtenido a nivel municipal en cada una de las muestras del año sobre el número total de

muestras realizadas (Ecuación 2). Lo anterior, si bien permite tener una única estimación de

la calidad del agua para cada vigencia, impide analizar las variaciones interanuales del

suministro del agua sobre la salud pública.

14 Mediante el Decreto 1575 de 2007: “Por el cual se establece el Sistema para la Protección y Control de la

Calidad del Agua para Consumo Humano”. 15 En la Resolución 2115 del 22 de junio de 2007 se definen las características que se tienen en cuenta el proceso

de medición de la calidad del agua y los componentes que se utilizan al realizar dicha estimación.

.

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𝐼𝑅𝐶𝐴 (%) =∑ 𝐼𝑅𝐶𝐴 𝑜𝑏𝑡𝑒𝑛𝑖𝑑𝑜 𝑒𝑛 𝑐𝑎𝑑𝑎 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜 (2)

Sin perjuicio de lo anterior, a partir del cálculo del puntaje IRCA se clasifica a las

Entidades Territoriales de acuerdo con el nivel de riesgo que presenta el agua suministrada

por el/los acueductos de su jurisdicción. La clasificación depende de la siguiente

categorización del puntaje IRCA obtenido:

Tabla 1. Clasificación Nivel de Riesgo

Puntaje

IRCA (%) 0 - 5 5,1 - 14 14,1 - 35 35,1 - 80 80,1 - 100

Nivel de

Riesgo Sin Riesgo Riesgo Bajo

Riesgo

Medio Riesgo Alto

Inviable

Sanitariamente

Fuente: Reconstrucción propia a partir de Resolución 2115 de 2007

Desde la implementación de la estimación del IRCA en 2007, la información

consolidada en el SIVICAP demuestra que en el agregado nacional no ha habido una mejora

en la calidad del agua durante los últimos años. Como se observa en la Gráfica 2, las

mediciones del IRCA llevadas a cabo durante el segundo semestre de 200716 indican que el

puntaje IRCA en el año fue de 20.8, mientras que las muestras recogidas en el 2015

permitieron calcular un IRCA país de 23.4. En términos generales, los datos del Instituto

Nacional de Salud evidencian que, contrario a disminuir el riesgo de ocurrencia de

enfermedades relacionadas con la calidad del agua, en la última década se observa una

tendencia a aumentar el riesgo de padecimiento de enfermedades derivadas del suministro

del agua para el consumo humano.

16 Teniendo en cuenta que el Decreto 1575/07 se expidió el 9 de mayo, y que la Resolución 2115/07 (medición

del IRCA) se publicó el 22 de junio, la medición mensual de la calidad del agua empezó en el mes de julio de

2007.


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Gráfica 2. Tendencias IRCA 2007 - 2015

Fuente: Construcción propia a partir de INS, 2015a

Aunque el resultado anterior puede estar relacionado con un progreso en los

mecanismos de regulación, medición y evaluación de la calidad del agua, así como con un

aumento de la cobertura del sistema de vigilancia a nivel nacional - hecho que se evidencia

en el incremento del número de muestras recolectadas anualmente -, lo cierto es que el

puntaje IRCA agregado (entre 20 y 28 puntos), establece un nivel de riesgo medio frente a la

calidad del agua que se suministra en el país. Este hecho demuestra que a nivel nacional el

suministro de agua potable de calidad continúa siendo un desafío importante, y por ende es

necesario formular, modificar e implementar políticas públicas que propendan por mitigar

los riesgos del consumo de agua sobre la salud pública.

A nivel territorial, los datos del Sistema de Vigilancia de la Calidad del Agua –

SIVICAP - muestran que para 2016 en apenas 274 entidades territoriales del país (24,4% del

total) se suministraba agua sin riesgo para el Consumo humano (ver Gráfica 3). Por su parte,

y como se mencionó previamente, en alrededor de la mitad de los municipios del país (48,9%)

la fuente de agua presentaba riesgo medio (21,7%), alto (25,6%), o era inviable

sanitariamente (1,6%). Además, llama la atención que en 96 entidades territoriales (8,6% del

total) no se reportó información sobre la calidad del agua17

17 Al realizar una caracterización sobre estos municipios, se puede observar que una gran proporción pertenecen

a la región Pacífico, así como a la mayoría de los municipios del departamento de Tolima. En el Departamento

del Chocó, por ejemplo, solamente uno de los 30 municipios reportó información respecto al nivel de riesgo del

agua suministrada. Si se tiene en cuenta que según el informe de seguimiento a los ODM (PNUD, 2015), en el

20,8 23,8 23,4

19375

49197 45948

-5000

5000

15000

25000

35000

45000

55000

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Año

Nú

mer

o d

e M

ues

tras

IRC

A C

onso

lid

ado

Tendencias IRCA País 2007-2015

IRCA Muestras

.

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Gráfica 3. IRCA Municipal 2016

Fuente: Construcción Propia a partir de INS, 2015a.

A pesar del inminente problema frente al suministro de agua a nivel municipal, el

abastecimiento resulta ser menos crítico si se analiza desde una perspectiva de población

atendida. Para 2015, el Instituto Nacional de Salud estimó que el 69,9% de la población

colombiana se abasteció con agua potable (sin niveles de riesgo), el 11,3% con agua segura

(riesgo bajo y medio), el 12.7% con agua baja en tratamiento (riesgo alto) y el 6% con agua

cruda (inviable sanitariamente). Como es de esperarse, lo anterior sucede debido a que los

municipios con alta concentración demográfica y mayor desarrollo realizan un tratamiento

adecuado a los recursos hídricos, lo cual se evidencia al analizar los niveles de riesgo del

agua y la clasificación de ruralidad (Gráfica 4).

Gráfica 4. Nivel de Riesgo según Dispersión Demográfica

Fuente: Elaboración Propia

Chocó 1 de cada 2 hogares no cuenta con acceso a agua potable, se puede concluir que, de tener información

sobre esos municipios, los datos sobre la insalubridad del agua a nivel territorial serían aún más preocupantes.

24,4%

18,2%

21,7%

25,6%

1,6%

8,6%

SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO INVIABLE SANITARIAMENTE NO REPORTA

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ciudades y aglomeraciones

Intermedio

Rural

Rural disperso

No Reporta Inviable Sanitariamente Riesgo Alto

Riesgo Medio Riesgo Bajo Sin Riesgo


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Adicionalmente, los datos evidencian que no solo existen diferencias alarmantes entre

zonas urbanas y rurales en cuanto a la cobertura del servicio de acueducto, también frente a

la calidad del servicio suministrado. El Estado de la Vigilancia de la Calidad del Agua (INS,

2015a) concluye que de la vigilancia realizada al suministro de agua a 35.9 millones de

habitantes a nivel urbano, el 78.8% tuvo acceso a agua potable, 10% agua segura y 10.8%

agua baja en tratamiento o cruda. Por el contrario, a nivel rural se vigiló el suministro de 11.4

millones de habitantes, de los cuales apenas el 25% tuvo acceso a agua potable, 16,7% a agua

segura y 58.3% a agua baja en tratamiento o cruda.

Por último, es importante mencionar que, si bien el marco normativo respecto a la

medición y vigilancia de la calidad del agua ha evolucionado considerablemente en las

últimas dos décadas, aún persisten desafíos importantes en cuanto a la ejecución de lo

dispuesto en dicha materia. En términos generales, a nivel territorial se evidencian falencias

en aspectos como la implementación de los puntos de muestreo, las frecuencias de la toma

de muestras y la medición de las características fisicoquímicas del agua suministrada. Lo

anterior, genera repercusiones transcendentales para el monitoreo y control de la calidad del

agua, en la medida en que estas problemáticas influyen en la calidad de la medición del IRCA

y por lo tanto le restan confiabilidad a la estimación de este indicador.

2.3 Financiación del sector Agua Potable y Saneamiento Básico

La principal fuente de financiación del sector APSB son los recursos transferidos por

la Nación a través del Sistema General de Participaciones18. En un principio la Ley 715 de

2001, la cual definió los criterios de distribución de los recursos que el Gobierno Nacional

transfiere a los gobiernos sub nacionales del país a través del SGP, no estableció una

asignación específica para las inversiones del sector, y por lo tanto no se tenían en cuenta

18 Los recursos de la participación SGP – APSB tienen la finalidad de financiar, en primer lugar, el pago de

subsidios a las Empresas de Servicios Públicos Domiciliarios que operan en su jurisdicción. Lo anterior permite

que, junto con el pago de la tarifa realizada por los usuarios, se logre garantizar el equilibrio fiscal en la

prestación de los servicios y con ello asegurar la operación de los mismos. Adicionalmente, la participación del

SGP para el sector APSB puede ser destinada a la adquisición de equipos requeridos para la operación de los

servicios, programas de macro y micro medición, formulación e implementación de esquemas organizacionales,

inversión en infraestructura, entre otros.

.

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aspectos propios de los servicios de agua potable y saneamiento, ni las necesidades o

capacidades sectoriales, lo cual generó asimetrías entre la distribución de recursos del SGP

– APSB y las necesidades locales en esta materia. (CONPES 153, 2012).

Fue hasta 2007 cuando, a partir de la Ley 1176, se definió una participación específica

del Sistema General de Participaciones para financiar el sector. Desde entonces, se

establecieron nuevos criterios de distribución, que en este caso si tenían en cuenta aspectos

como el déficit de coberturas, la población atendida y la ampliación de coberturas. Además,

la participación específica al sector incrementó el monitoreo, seguimiento y control realizado

frente al manejo eficiente de la participación asignada a cada entidad territorial.

Además de los recursos transferidos a través del SGP a las entidades territoriales, el

sector Agua Potable y Saneamiento Básico se financia con recursos procedentes del

Presupuesto General de la Nación – PGN, con recursos del Sistema General de Regalías,

crédito público, cofinanciación departamental y recursos propios de las entidades

territoriales. Estas fuentes se utilizan, en términos generales, para financiar planes de obras e

inversiones para la construcción de infraestructura necesaria para aumentar la cobertura de

los servicios de acueducto y alcantarillado.

A pesar de las modificaciones realizadas en cuanto a los criterios de distribución de

los recursos del SGP destinados a APSB, y del uso de fuentes alternativas que financian el

sector19, la inversión resulta ser insuficiente para cubrir las necesidades locales sobre los

servicios de Agua Potable y Saneamiento Básico. En primer lugar, de las transferencias del

SGP, apenas el 5,4% es destinado al sector, mientras los otros dos sectores con participación

específica (educación y salud), reciben el 58% y el 24,5%, respectivamente.

19 Además de los recursos transferidos a través del SGP a las entidades territoriales, el sector Agua Potable y

Saneamiento Básico se financia con recursos procedentes del Presupuesto General de la Nación – PGN, con

recursos del Sistema General de Regalías, crédito público, cofinanciación departamental y recursos propios de

las entidades territoriales. Estas fuentes se utilizan, en términos generales, para financiar planes de obras e

inversiones para la construcción de infraestructura necesaria para aumentar la cobertura de los servicios de

acueducto y alcantarillado.


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Gráfica 5. Distribución Sectorial del Sistema General de Participaciones

Fuente: Ministerio de Vivienda, Ciudad y Territorio. Monitoreo a los recursos del SGP – APSB20.

Por otra parte, si se analiza el gasto total en agua potable y saneamiento dentro de la

distribución del gasto social que realiza el Estado Colombiano (Tabla 2), se puede observar

que, en 2016, de $116.5 billones que se invirtieron en gasto social, apenas $2.9 billones

fueron para el sector de Agua Potable y Saneamiento, lo que equivale al 2.5% del total del

gasto social.

Tabla 2. Distribución del gasto social del país (2007-2016) – Millones de Pesos

Fuente: Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Dirección de Presupuesto Nacional.

La Gráfica 7 ilustra el comportamiento del gasto social durante la última década, en

donde se observa un claro incremento en los recursos destinados a los tres sectores

principales (trabajo y seguridad social, educación y salud), mientras que el gasto en los otros

tres sectores, entre los cuales se encuentra APSB, presenta un incremento marginal dentro

del periodo de tiempo analizado.

20 Ver en: http://www.minvivienda.gov.co/viceministerios/viceministerio-de-agua/monitoreo-a-los-recursos-

del-sgp-apsb/funciones-del-grupo-de-monitoreo-sgp-apbs

TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL 30.653 33.533 42.902 42.569 42.360 49.288 52.108 55.977 61.557 59.890

EDUCACIÓN 11.810 13.463 15.249 17.161 17.273 18.971 22.095 23.158 24.767 26.223

SALUD 7.688 9.360 9.460 10.687 11.846 12.945 15.048 21.649 22.768 24.844

AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO 1.753 1.279 2.508 2.634 2.571 3.182 3.278 3.585 3.204 2.925

VIVIENDA SOCIAL 705 1.594 890 879 1.145 1.455 2.396 2.673 3.004 1.786

CULTURA, DEPORTE Y RECREACIÓN 727 925 1.015 981 1.060 1.157 1.557 1.181 1.169 828

GASTO SOCIAL 53.336 60.155 72.024 74.911 76.255 86.998 96.482 108.222 116.469 116.496

2009 20102007 2016CONCEPTO

Distribución del Gasto Social

20152011 2012 2013 2014

Miles de millones de pesos

2008

http://www.minvivienda.gov.co/viceministerios/viceministerio-de-agua/monitoreo-a-los-recursos-del-sgp-apsb/funciones-del-grupo-de-monitoreo-sgp-apbs

http://www.minvivienda.gov.co/viceministerios/viceministerio-de-agua/monitoreo-a-los-recursos-del-sgp-apsb/funciones-del-grupo-de-monitoreo-sgp-apbs

.

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Gráfica 6. Distribución del Gasto Social 2007 - 2016

Fuente: Construcción propia a partir de MHCP. Dirección de Presupuesto Nacional.

Al analizar las transferencias anuales de recursos del SGP a nivel per cápita

(Economía Consultores – DNP, 2014), se evidencia una clara tendencia decreciente.

Tomando como referencia los $116.230 per cápita transferidos en 2006, los recursos del SGP

sufrieron una disminución promedio del 5.6% real anual durante los siguientes seis años

(Gráfica 8). En conclusión, según los estudios del sector (DAF, 2015; Econometría

Consultores – DNP, 2014; Min. Vivienda, 2014; DNP, 2014), así como los datos y la evidencia

empírica se demuestra que la insuficiencia de recursos, y el manejo ineficiente de estos, han

perjudicado el acceso a los servicios de APSB y la calidad del agua suministrada por los

prestadores del servicio de acueducto.

3 Calidad del agua y morbilidad

La relación entre calidad del agua y morbilidad está ampliamente estudiada tanto en

la literatura nacional (Sánchez & Vega, 2014; Guzmán, Nava & Mejía, 2014; Instituto Nacional

de Salud, 2015; Silva, Villareal, Cárdenas, Cristancho, Murillo, Salgado & Nava, 2012) como

internacional (Hutton & Haller, 2004; Ashbolt, 2004; Schuster, Ellis, Robertson, Charron,

Aramini, Marshall & Medeiros, 2005). En términos generales, se distinguen dos vías a través de

las cuales la calidad del agua puede afectar la salud humana: el consumo directo y la ingesta de

alimentos.


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Frente al consumo directo de agua, existe evidencia (Payment et al.,1997; Hellard, M., et

al., 2001) de que el consumo de agua directamente de la llave incrementa la probabilidad de

padecimiento de enfermedades gastrointestinales, así como de otras enfermedades como la

hepatitis A, la fiebre tifoidea y el cólera (INS, 2015b).

Con respecto al consumo de alimentos, a nivel mundial el 70% del agua extraída se

destina a la agricultura (Banco Mundial, 2016), lo que connota una relación clara entre la

calidad del agua, la alimentación, y la salud pública. Las enfermedades trasmitidas por

alimentos pueden darse por dos maneras: infecciones alimentarias (producidas por la

ingestión de alimentos contaminados) o intoxicaciones alimenticias (producidas por la

ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales) (INS, 2015b).

En la literatura se evidencian tres elementos principales que originan las diversas

enfermedades relacionadas con la calidad del agua (Gráfica 10). En primer lugar, la presencia

de agentes patógenos como bacterias, virus, protozoarios o helmintos que causan

enfermedades como la gastroenteritis, la fiebre tifoidea, el cólera, la hepatitis A, la

conjuntivitis viral, la amebiasis, la helmintiasis, entre otras.

En segundo lugar, las enfermedades se pueden dar debido a sustancias químicas, bien

sea por el exceso, o la deficiencia de compuestos químicos como el yodo, flúor, potasio,

calcio, sulfato, mercurio, etc. La clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y

Problemas Relacionados con la Salud OPS & OMS, (2003) distingue ciertas enfermedades

relacionadas con la presencia inusual de elementos químicos, entre las cuales resaltan

problemas renales como la nefropatía y afectaciones tubulares, presencia de metales pesados

en la sangre, niveles anormales de metales pesados en la orina, entre otros.

Finalmente, los aspectos radiológicos son un tercer elemento que, si bien puede llegar

a afectar certeramente la salud humana, no son un fenómeno recurrente y por lo tanto no

tienen mayores repercusiones sobre la salud pública. Sin perjuicio de lo anterior, la

exposición a niveles elevados de radiación natural o producida por el hombre incrementan la

probabilidad de padecer cáncer en el largo plazo y aumentan la tasa de malformaciones

genéticas. En el corto plazo, la exposición a dosis elevadas de radiación produce

repercusiones importantes en la salud como la disminución de células sanguíneas, e incluso

pueden ocasionar la muerte (OMS, 2006).

.

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Basado en la información anterior, la Gráfica 10 presenta el marco conceptual de la

relación causal que existe entre la calidad del agua y la salud pública.

Gráfica 7.Marco Conceptual calidad del agua y morbilidad

Fuente: Elaboración propia.

En términos generales, se distinguen dos tipos de estudios que analizan la relación

entre la calidad del agua y la salud. Por un lado, distintos autores analizan el impacto de

políticas públicas dirigidas a intervenir la calidad del agua suministrada a través del servicio

de acueducto (Conroy, Meegan, Joyce, McGuican, & Barnes, 2001; Sobsey, Handzel, &

Venczel, 2003; Hellard, Sinclair, Forbes & Fairley, 2001; Zhang, 2011; Hutton & Haller,

2004). Estas intervenciones se realizan por lo general a través de mejoras en infraestructura,

educación sobre higiene, cloración, y demás mecanismos de desinfección (Gundry, Wright,

& Conroy, 2004).

El segundo grupo de estudios corresponde a investigaciones que se realizan a partir

de la medición de las características físicas y químicas de la calidad del agua (Sanchez &

Vega, 2014; Schwartz, Beaudeau, & Levin, 2014; Fink, Günther & Hill, 2011), bien sea a

través de muestras aleatorias recolectadas en la misma investigación, o utilizando fuentes

nacionales o regionales que recolectan dichos datos.

Además, los estudios que analizan la relación entre calidad del agua y salud pública

difieren desde su campo de estudio (análisis local o internacional), la temporalidad de su

estimación (corte transversal o serie de tiempo), y la unidad de observación (países, gobiernos


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sub nacionales, individuos). También difieren en las metodologías implementadas para su

análisis, desde modelos de diferencias en diferencias (Sanchez & Vega, 2014; Zhang, 2011),

hasta modelos probabilísticos (Fink, et al., 2011), experimentos aleatorios (Hellard, et al.,

2001; Payment, et al., 1997), regresiones de poisson (Schwartz, et al., 2014), entre otras.

Los resultados de la mayoría de investigaciones evidencian la relación entre la calidad

del agua con la morbilidad y la mortalidad, y concluyen que los efectos adversos de la

insalubridad del agua son considerablemente mayores para la primera infancia, los niños,

niñas y adolescentes, así como para la tercera edad.

En el caso particular de Colombia, Sanchez & Vega (2014) demuestran que un

aumento en el IRCA acelera el aumento de la tasa de mortalidad infantil, tanto para menores

de 1 año como para menores de 5 años. Además, los autores resaltan que el efecto de la

calidad del agua sobre la mortalidad es mayor al efecto producido por el aumento de la

cobertura del servicio de acueducto.

4 Fuentes de información

Para poder analizar la relación causal que existe entre la calidad del agua y la salud

pública en Colombia, en este proyecto de investigación se utilizó información a nivel

municipal, del periodo 2011 – 2015, a partir de las siguientes fuentes de información:

SIVICAP: Como se mencionó, la información sobre el Índice de Riesgo de la Calidad

del Agua para Consumo Humano (IRCA), se encuentra consolidada, para cada año y para

cada municipio, en el Sistema de vigilancia de la Calidad del Agua Potable - SIVICAP.

Del sistema se obtuvieron los datos a nivel de municipio del IRCA promedio anual, el

número de muestras tomadas y el nivel de riesgo de acuerdo con el IRCA promedio.

SISPRO: Es la información del Sistema Integral de Información de la Protección Social,

de donde se consolida la información del Registro Individual de Prestación de Servicios

de Salud – RIPS. Los RIPS se empezaron a recopilar en el país a partir de la Resolución

3374 de 2000, en donde se reglamentan los datos básicos que deben reportar las entidades

prestadoras de servicios de salud en cuanto a los beneficiarios atendidos. Entre la

información reportada, se encuentran datos de identificación de los pacientes (nombres y

.

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apellidos, edad, sexo, lugar de residencia, etc.), datos relativos a la transacción del

servicio brindado (número de factura, plan de beneficios, valor del pago, etc.),

información sobre el servicio prestado (fecha y código del procedimiento, diagnóstico

principal y valor del procedimiento) y datos de medicamentos discriminados entre POS

y NO POS (Código y tipo de medicamento, valor unitario y total, etc.).

Teniendo en cuenta que la información del SISPRO se consolida por enfermedades

según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades – CIE (OPS & OMS,

2003), se recopiló número total de atenciones médicas para enfermedades que, de acuerdo

con la literatura, pueden estar relacionadas con la calidad del agua: cólera, hepatitis A,

Fiebre Tifoidea y paratifoidea, salmonella, shigelosis, amebiasis, hepatitis A, y

helmintiasis. Adicionalmente, se utilizó la información de otros grupos de enfermedades

intestinales que se encuentran agrupadas según el CIE: Intoxicación Alimentaria

Bacteriana, Otras Infecciones Intestinales Bacterianas, Otras Infecciones Intestinales por

Protozoarios, Infecciones Intestinales debido a Virus y Gastroenteritis de Presunto

Origen Infeccioso. Para cada una de las enfermedades de interés), se utilizaron

específicamente dos indicadores: 1. Número total de atenciones y 2. Valor neto a pagar.

Los datos consolidados corresponden a cada municipio, en cada periodo de tiempo.

SICODIS: Es el Sistema de Información y Consulta de Distribución de Recursos

Territoriales, en el cual se presenta información consolidada por el Departamento

Nacional de Planeación respecto a las transferencias del Sistema General de

Participaciones (SPG) y del Sistema General de Regalías (SGR). En esta medida, a partir

de esta plataforma se recopiló la información histórica de las asignaciones del SGP para

el sector Agua Potable y Saneamiento Básico.

FUT: Se consolidó la información financiera de ingresos y gastos del sector APSB

reportada por cada Entidad Territorial en el Formulario Único Territorial. La recopilación

de esta información es útil en la medida en que permite analizar si a nivel territorial se

recaudaron o ejecutaron recursos, diferentes a los del SGP – APSB, para financiar el

sector APSB. Además, esta información también permite analizar los compromisos

adquiridos por los municipios en el sector por tipo de servicio (acueducto, alcantarillado


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y aseo), y por concepto del gasto (pago de subsidios, interventoría, fortalecimiento

institucional, preinversión y diseño, y otros gastos).

Datos Entidades Nacionales y Observatorio Municipal del CEDE: Finalmente, se

tuvieron en cuenta distintos indicadores de características generales de los municipios,

consolidados por diversas entidades nacionales y/o por el Observatorio Municipal del

Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico – CEDE. Entre los indicadores que se

utilizaron se encuentran las proyecciones poblacionales21, la categorización municipal22,

el índice de ruralidad23, el Valor Agregado Municipal24, el Índice de Desempeño

Integral25, y los niveles de cobertura (total, urbano y rural) en los servicios de acueducto,

alcantarillado y aseo.

5 Metodología

Para evaluar si existe una relación causal entre la calidad del agua y el padecimiento

de enfermedades relacionadas con esta problemática, se construyó un panel de datos para el

periodo 2011 – 2015, el cual cuenta con 5.610 observaciones (1.122 para cada año que

corresponde a la totalidad de municipios del país y los corregimientos departamentales de

Amazonas, Guainía y Vaupés). A diferencia de un corte transversal, el panel permite

controlar por variables que no son observables o medibles en el tiempo, y por variables que

varían con el tiempo, pero no entre entidades (Torres-Reyna, 2007). En el caso específico de

21 Las proyecciones poblacionales son estimaciones de la población a corto, mediano y largo plazo que fueron

proyectadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística a partir del Censo de 2005 y del

comportamiento demográfico entre el periodo 1985 – 2005. Ver:

http://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/proyecciones-de-poblacion 22 La Categorización municipal se realiza de acuerdo al número de habitantes y los ingresos corrientes de libre

desinación, ICLD. Existen 6 categorías según ICLD, teniendo Colombia el 89% de los municipios en la

categoría 6 referente a un nivel de ICLD menor a 15.000. Ver:

http://www.portalterritorial.gov.co/preguntas.shtml?apc=oax;x;x;x39-&x=80241 23 El Índice de Ruralidad se calcula a partir de las proyecciones poblacionales y hace referencia a la proporción

de habitantes de cada municipio que habita en zonas rurales. 24 El Valor Agregado Municipal es un indicador de importancia económica que calcula el Departamento

Nacional de Planeación. El valor de cada municipio corresponde a la participación del mismo dentro del DIB

dapartamental. 25 El Índice de Desempeño Integral está compuesto por la sumatoria de eficacia, eficiencia, requisitos legales,

gestión Administrativa y Fiscal, cuyo resultado hace referencia al desempeño de las administraciones

municipales desde un punto de vista integral. Cada componente se puede ver detallado en el documento:

https://colaboracion.dnp.gov.co/CDT/Desarrollo%20Territorial/Docuemnto%20Desempe%C3%B1o%20Inte

gral%202013.pdf

http://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/proyecciones-de-poblacion

http://www.portalterritorial.gov.co/preguntas.shtml?apc=oax;x;x;x39-&x=80241

https://colaboracion.dnp.gov.co/CDT/Desarrollo%20Territorial/Docuemnto%20Desempe%C3%B1o%20Integral%202013.pdf

https://colaboracion.dnp.gov.co/CDT/Desarrollo%20Territorial/Docuemnto%20Desempe%C3%B1o%20Integral%202013.pdf

.

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la investigación, a través del panel se logra controlar por diversos factores municipales como

aspectos culturales, capacidad institucional, costumbres locales en salud y el manejo del

agua, confianza en el sistema de salud, políticas públicas y programas nacionales del sector

APSB, entre otros. Adicionalmente, el uso del panel permite disponer de un mayor número

de observaciones, con lo cual se incrementan los grados de libertad del modelo, mejorando

la eficiencia de los estimadores (Mayorga & Muñoz, 2000).

La estimación del panel se realiza a través de un modelo de efectos fijos al interior

del grupo (fixed effect within group estimator), en el cual se le resta a cada variable del

modelo su media muestral (ecuación 3). El argumento principal para implementar efectos

fijos es que existe una correlación entre las características municipales no observables

invariantes en el tiempo (incluidas en el término del error) y las variables independientes del

modelo. Teniendo en cuenta que estas características no se determinan de manera aleatoria,

sino que responden al contexto, circunstancias y dinámicas propias de cada municipio, se

puede afirmar que las mismas producen dentro de la muestra una heterogeneidad no

observada que genera problemas de endogeneidad y por lo tanto provocan estimadores

sesgados, inconsistentes e ineficientes (Rosales, Perdomo, Morales & Urrego, 2010). En esta

medida. la estimación de efectos fijos utilizando diferencia de medias permite corregir el

incumplimiento del supuesto de independencia condicional resultantes de las características

municipales que no varían a través del tiempo26.

Además del control de efectos fijos que se realiza al eliminar las características

municipales invariantes en el tiempo, fue necesario incluir en el modelo efectos fijos de año

y de departamento que permitan cerciorar que los resultados obtenidos obedezcan

efectivamente al efecto de la calidad del agua sobre la salud pública. Los efectos de año son

atribuibles a dinámicas nacionales como la inflación, el crecimiento económico, cambios en

política pública, entre otros; mientras los efectos por departamento son necesarios en la

medida en que este nivel de gobierno tiene incidencia en aspectos como las inversiones y

26 Se asume además que el efecto de las características no observables que no varían en el tiempo, sobre las

variables independientes del modelo, tampoco cambia de un periodo a otro, es decir, que las características

locales tienen el mismo efecto de un año a otro sobre las variables explicativas.


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políticas sectoriales en agua y en salud, la medición del IRCA, el seguimiento a la gestión

realizada por los municipios de su jurisdicción, etc.

Teniendo en cuenta lo anterior, para cada grupo de enfermedades, el modelo a estimar

está dado por27:

(𝑉𝑎𝑟𝑑𝑒𝑝𝑖𝑡 − 𝑉𝑎𝑟𝑑𝑒𝑝𝑖 ) = 𝛽(𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡 − 𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖

) + 𝛿(��𝑖𝑡 − ��𝑖 ) + 𝛽𝑇 + 𝛾𝐷𝑒𝑝𝑡𝑜 + (𝜇𝑖 − 𝜇��) + (휀𝑖𝑡 − 휀��) (3)

∆𝑉𝑎𝑟𝑑𝑒𝑝𝑖𝑡 = 𝛼 + 𝛽 ∆𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡 + 𝛿∆��𝑖𝑡 + 𝛽𝑡 + 𝛾𝐷𝑒𝑝𝑡𝑜 + ∆휀𝑖𝑡 (4)

Donde 𝑖 = 1,2, … , 𝑛 corresponde a cada municipio y 𝑡 = 2011, … , 2015 al periodo

de tiempo.

Por su parte, 𝑉𝑎𝑟𝑑𝑒𝑝𝑖𝑡 hace referencia a la tasa de atención por cada 1000 habitantes

para cada grupo/tipo de enfermedad definido en la sección anterior, 𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡 corresponde al

indicador de calidad de agua, ��𝑖𝑡 es el vector de características específicas de los municipios,

𝑇 y 𝐷𝑒𝑝𝑡𝑜 son dummys de año y departamento, respectivamente; 𝜇𝑖 incluye a las características

no observables que solamente varían a través de municipios (hacen parte del término del

error) y Finalmente, 휀𝑖𝑡 es el término del error que se deriva de variables que cambian entre

observaciones y en el tiempo.

La tasa de atención por cada 100 habitantes (𝑉𝑎𝑟𝑑𝑒𝑝𝑖𝑡) se construyó dividiendo el

número total de atenciones reportadas en el SISPRO, por cada municipio en cada año, sobre

la proyección poblacional municipal para cada periodo de tiempo:

𝑇𝑎𝑠𝑎 𝐴𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠𝑖𝑡 =𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝐴𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠

𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙𝑥1000 (5)

Es preciso mencionar que el SISPRO únicamente consolida la información anual

cuando se reporta al menos una atención para cada uno de los municipios. Es decir que, por

ejemplo, en el caso del cólera, para un municipio determinado solamente se obtiene el reporte

de los años en los que se presentó como mínimo un caso de dicha enfermedad. En esta

27 La heterogeneidad no observable también se puede controlar incluyendo una variable dicótoma para cada

unidad de observación, con lo cual se logra capturar el efecto fijo que hasta entonces se encontraba incluido en

el término del error. No obstente, el problema de utilizar esta alternativa es que, cuando se cuenta con bases que

presentan una gran cantidad de elementos (municipios), se pierden varios grados de libertad en el modelo y esto

repercute en la precisión de los estimadores (Rosales et al., 2009).

.

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medida, para la investigación se asumió que los casos en donde el SISPRO no generó

información se debió a que no existió ningún padecimiento de la enfermedad, y por lo tanto

el “missing value” se remplazó por cero (0).

Además, en aquellos municipios en que, para la totalidad de enfermedades analizadas

no se reportó ninguna atención, se consideró que la situación correspondía a que estas

entidades territoriales no realizaron reporte del número de atenciones en el Registro

Individual de Prestaciones de Servicios28. Teniendo en cuenta lo anterior, y con el fin de

evitar posibles sesgos derivados de esta situación, se generó la variable noreporte, que

identifica a dichas entidades y permite controlar por la omisión del reporte.

Respecto al cálculo de las tasas de atención de las enfermedades analizadas, se

consideró necesario eliminar el uno por ciento (1%) de la distribución superior de las

observaciones con el fin de descartar la presencia de outliers derivados de errores en el

reporte de la información de atenciones en salud. Como se observa en la Gráfica 8, En el 1%

de la distribución superior (56 casos) se encuentran tasas de atención que son

considerablemente superiores al resto de los valores muestrales, y que, además, al

compararlos con el promedio respectivo de su municipio, corresponden a valores hasta veinte

(20) veces superiores a dicho promedio29.

Gráfica 8. Errores de Reporte


28 En el periodo analizado se presentaron 62 casos en los cuales no se reportó ninguna atención en las

enfermedades analizadas, la mayoría de ellos en Corregimientos Departamentales del Amazonas, Guainía y

Vaupés. 29 En el caso de Calamar – Guaviare, mientras la tasa de atención promedio (sin incluir el outlier) es de 1,28

atenciónes, en 2012 la tasa se calculó en 29.58, equivalente a 23,3 veces el promedio municipal.

05

01

00

150

Tasa

Am

ebia

sis

0 20 40 60 80 100Promedio IRCA

tasa_A06 Fitted values

Tasa Amebiasis sin corregir reporte

05

10

15

20

Tasa

Am

ebia

sis

0 20 40 60 80 100Promedio IRCA

tasa_A06 Fitted values

Tasa Amebiasis eliminando 1%


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Para la investigación se utilizaron como variables de control el Valor Agregado

Municipal per cápita – VAMpc como proxi del nivel de ingreso a nivel municipal; el número

de muestras de calidad del agua realizadas por cada mil habitantes, como medida de la gestión

frente la medición de la calidad; el porcentaje de cobertura de acueducto y alcantarillado,

consideradas variables sectorial relevantes; y tres variables adicionales que pueden ser

relevantes a la hora de analizar tanto la calidad del agua como la prestación de servicios de

salud: el peso relativo de cada municipio a nivel departamental, el Índice de Desempeño

Fiscal y el Índice de Ruralidad.

Además, debido a que la unidad de observación son las entidades territoriales, y que

por ende los valores de las diversas variables corresponden a los promedios municipales, se

ponderó la estimación por el peso de cada una de las observaciones, es decir, por el número

total de habitantes de cada municipio en cada uno de los años de la estimación.

A pesar de controlar por los problemas derivados de la heterogeneidad no observada

a nivel municipal, al realizar la estimación utilizando el IRCA persiste la posibilidad de

presentar problemas de endogeneidad que violen el supuesto de independencia condicional.

La presencia de endogeneidad se justifica por dos razones principales. En primer lugar, los

cambios tanto en salud pública como en la calidad del agua pueden estar determinados por

variables de carácter institucional que no son observables, por lo cual se seguiría incurriendo

en endogeneidad por variable omitida.

En segundo lugar, tal y como se discutió en la sección 2.2.1 del documento, la

medición del IRCA está sujeta a la gestión que cada Entidad Territorial realice anualmente

respecto a la recolección de muestras, materialización de los puntos de muestreo30, los

equipos e insumos utilizados para dicho fin, la capacidad del personal empleado, etc. En esta

medida, en la estimación del IRCA se presentan sesgos no aleatorios hacia algunos

municipios del país que no realizan un control adecuado sobre el suministro del agua, y que,

por lo tanto, o no reportan información sobre su calidad, u obtienen niveles del IRCA

inferiores a lo que realmente se relacionan con los niveles de riesgo del agua que suministran.

30 La materialización de los puntos de muestreo hace referencia a la instalación e implementación de los

elementos necesarios para la recolección de muestras.

.

Página 27 de 44

Bajo este contexto, la estimación utilizando el IRCA sesgaría el estimador del modelo y

subestimaría el efecto de la calidad del agua sobre la salud pública.

En consecuencia, se instrumentó el modelo con el fin de obtener estimadores

insesgados y consistentes. Se definió como variable instrumental (𝑍𝑖𝑡) el logaritmo de las

asignaciones per cápita del Sistema General de Participaciones en el sector de Agua Potable

y Saneamiento Básico. La implementación del instrumento permite capturar la variación

exógena del IRCA y con ello aislar la fuente de variación que se debe a las variables no

observadas (Bernal & Peña, 2015). En esta medida, el efecto estimado corresponde a un

efecto promedio local (LATE31), pues la estimación del efecto de la calidad del agua sobre

la salud pública se realiza únicamente a partir de los cambios en el IRCA que se explican de

acuerdo con la variación en las asignaciones del SGP para el sector Agua Potable y

Saneamiento Básico.

Frente a lo anterior, la Gráfica 11 permite observar que la variación promedio

municipal de la asignación SGP-APSB es desigual, en magnitud y distribución, a la variación

promedio del IRCA, lo cual repercute en la capacidad de predicción del instrumento

implementado.

Gráfica 9. Variación Municipal: IRCA - SGP-APSBpc


31 Por sus siglas en inglés: Local Average Treatment Effect

05

10

15

-.1 0 .1 .2 .3Variación SGP-APSB per cápital

Density kdensity variación_prom_SGPAPSB

Variación Municipal SGP-APSBpc

0.5

11

.52

-2 0 2 4 6Variación IRCA

Density kdensity variación_prom_IRCA

Variación Municipal IRCA


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Al realizar la estimación del modelo a partir de la variable instrumental, es necesario

que 𝑍𝑖𝑡 cumpla con las condiciones de relevancia y exogeneidad, es decir que se relacione

con la variable endógena y que no esté correlacionada con el término del error:

Condición de Relevancia: 𝑐𝑜𝑣(𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡 , 𝑍𝑖𝑡) ≠ 0

Condición de Exogeneidad: 𝑐𝑜𝑣(휀𝑖𝑡, 𝑍𝑖𝑡) = 0.

Se puede argumentar que el instrumento debería predecir el IRCA, es decir, debería

cumplir la condición de relevancia, en la medida en que el incremento en los recursos

destinados a APSB permite realizar inversiones en aspectos como la construcción,

ampliación, optimización y mejoramiento de los sistemas de acueducto, la adquisición de

equipos para la operación de los sistemas de agua potable e inversión en programas de macro

y micromedición, entre otros32.

Por su parte, la exogeneidad del instrumento se garantiza teniendo en cuenta las

siguientes consideraciones. En primer lugar, los criterios de distribución de los recursos SGP

– APSB fueron definidos en 2007 mediante la ley 1176 y no han sido modificados hasta la

fecha. Por consiguiente, se tiene la certeza de que en el periodo analizado (2011 – 2015) los

cambios en la asignación de recursos dirigidos al sector no se han dado como consecuencia

de cambios en la estructura de los criterios de asignación33. Por otra parte, el cálculo de la

distribución de los recursos la realiza el Departamento Nacional de Planeación – DNP - a

través de una fórmula técnica que dicha entidad establece para tal fin, lo cual garantiza que

la transferencia de recursos a nivel territorial no responda a la capacidad institucional o la

gestión realizada por las entidades territoriales.

Por último, se puede argumentar que existe una condición de temporalidad que

garantiza la validez del instrumento. Si bien los giros de los recursos del SGP-APSB se

realizan de manera mensual durante los primeros 10 días de cada mes (artículo 13, Ley 1176

de 2007), la asignación anual para cada entidad territorial la programa el DNP al cierre de la

32 Todas las anteriores son actividades que se encuentran estipuladas entre las destinaciones de los recursos de

APSB, conforme a la Ley 1176 del 2007. 33 De presentarse cambios en los criterios de asignación durante el periodo estudiado, implicaría que la variación

en las asignaciones anuales del SGP destinadas al sector APSB estarían sujetas a las condiciones propias de

cada entidad territorial, y por lo tanto se inclumpliría la condición de exogeneidad.

.

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vigencia anterior o al inicio de la vigencia correspondiente. En esta medida, se tiene la certeza

de que eventos sectoriales que pueden tener repercusiones sobre la salud pública no afectan

el valor de la asignación de la participación del SGP para agua potable y saneamiento básico.

La estimación del modelo con variable instrumental se realiza a través de mínimos

cuadrados en dos etapas (MC2E). En la primera etapa se estima una regresión en donde la

variable endógena, en este caso el IRCA, se calcula en función de la variable instrumental y

de las demás variables del modelo, con el fin de predecir la variación del IRCA que es

atribuible a los cambios en las transferencias del SGP al sector APSB:

∆𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡 = 𝛼𝑃�� + 𝛽𝑝�� ∆𝑍𝑖𝑡 + 𝛿𝑝�� ∆��𝑖𝑡 + 𝛽𝑇 + 𝛾𝐷𝑒𝑝𝑡𝑜 + ∆휀𝑖𝑡 (6)

A partir de la predicción del cambio en el IRCA atribuible a los cambios en el

instrumento (𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡 ), se realiza la estimación del modelo planteado en la ecuación 3,

remplazando la variable endógena por la predicción realizada en la primera etapa de MC2E:

∆𝑉𝑎𝑟𝑑𝑒𝑝𝑖𝑡 = 𝛼 + 𝛽 ∆𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡 + 𝛿∆��𝑖𝑡 + 𝛽𝑇 + 𝛾𝐷𝑒𝑝𝑡𝑜 + ∆휀𝑖𝑡 (7)

6 Resultados del Modelo

Los resultados de la estimación para cada tipo/grupo de enfermedad, se encuentran

resumidos entre las columnas 2 y 12 de la Tabla 4. En la parte superior de la tabla (Sección

A) se encuentra la estimación de la segunda etapa de MC2E, es decir, los resultados del efecto

causal entre la calidad del agua (ya instrumentada) y las tasas de atención por mil habitantes

(ecuación 7). En la Sección B se presentan los resultados de la primera etapa, que corresponde

al cálculo del IRCA en función de la variable instrumental y las demás variables de control.

En la parte inferior (sección C) se encuentra la desviación estándar para cada tipo/grupo

enfermedad y el cálculo del efecto IRCA medido en términos de desviaciones estándar (en

los casos en los cuales se obtuvo un resultado significativo) y finalmente (Sección D) el

resumen de aspectos fundamentales de cada una de las regresiones (número de

observaciones, observaciones por grupo, prueba F de significancia conjunta para la primera

y segunda etapa, e inclusión de efectos fijos de año y departamento).

En la primera etapa de la estimación se puede evidenciar que la variable instrumental

utilizada es relevante para explicar los cambios en el índice de riesgo de la calidad del agua.


Página 30 de 44

El estimador 𝛽𝑝�� (ver ecuación 6), denota la relación esperada entre el instrumento y la

variable endógena: un aumento en el logaritmo de las asignaciones per cápita del SGP para

APSB reduce el IRCA entre 0.04 y 0.05 puntos porcentuales. Además, se puede evidenciar

que el Valor Agregado Municipal como en el Índice de Desempeño Integral tiene una

correlación negativa con el IRCA, es decir que municipios con VAM y/o IDI más altos,

presentan menores riesgos de ocurrencia de enfermedades relacionadas con la calidad del

agua. Resultado opuesto se obtuvo con el Índice de Ruralidad, es decir que a medida que

aumenta el nivel de ruralidad, mayor nivel de riesgo en el suministro de calidad del agua.

Adicionalmente, en la Tabla 4 se puede observar que un incremento de una unidad en

la tasa de muestras de calidad del agua genera un aumento significativo de 1.33 en el IRCA,

lo cual indica que a mayor gestión frente a la calidad del agua suministrada (medido a través

del número de muestras), mayor porcentaje de incumplimiento de las características

fisicoquímicas y microbiológicas de la calidad del agua. Este resultado se puede interpretar

como una evidencia de que en efecto existen sesgos no aleatorios en la estimación del índice

de calidad del agua.

.

Página 31 de 44

Tabla 3. Resultados del Modelo


Por su parte, los resultados de la segunda etapa permiten concluir que existe una

relación causal positiva entre la insalubridad del agua y la tasa de atenciones médicas de

algunas enfermedades relacionadas con esta problemática. De acuerdo con la estimación,

para las enfermedades clasificadas como cólera, y fiebre tifoidea y paratifoidea, y

Salmonella, un incremento en una unidad del IRCA genera un aumento en la tasa de

atenciones de 0.068, 0.037 y 0.011, respectivamente. Por su parte, el incremento en un punto

del IRCA aumenta en 1.02 la tasa de morbilidad de la helmintiasis34.

34 Este resultado es significativo con un intervalo de confianza del 90%.

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

0,068** 0,037*** 0,011** -0,0008 -0,14** -0,066*** -0,10 0,005 -0,30** -0,65 -0,002 1,02*

(0,02) (0,003) (0,046) (0,39) (0,01) (0,004) (0,10) (0,41) (0,012) (0,21) (0,74) (0,08)

0,095 0,064* 0,04** -0,007** -0,13 -0,071 -0,71*** 0,25 0,42 -1,37 -0,002 1,95

(0,22) (0,056) (0,012) (0,016) (0,34) (0,21) (0,00) (0,13) (0.15) (0,29) (0,91) (0,18)

-0,07 -0,046** -0,012 0,002 0,24*** 0,088*** 0,19* -0,001 0,41** 0,95 0,005 0,94

(0,10) (0,012) (0,15) (0,18) (0,003) (0,009) (0,053) (0,91) (0,023) (0,23) (0,64) (0,30)

0,05 0,017 0,046 0,005 -0,19 -0,03 -0,15 0,027 -0,42 0,89 0,036 3,74

(0,71) (0,79) (0,12) (0,37) (0,46) (0,78) (0.61) (0,38) (0,45) (0,71) (0,27) (0,17)

0,025 0,025 -0,055* 0,012** 0,19 -0,005 0,32 0,037 -0,88 -3,24 -0,022 -8,85***

(0,86) (0,68) (0,062) (0,029) (0,45) (0,96) (0.29) (0,21) (0,10) (0,17) (0,49) (0,001)

0,17** -0,044 0,024 0,012*** -0,012 -0,034 -0,26 -0,038** -0,27 7,75*** -0,097*** 1,51

(0,038) (0,23) (0,17) (0,00) (0,93) (0,57) (0,13) (0,03) (0,38) (0,00) (0,00) (0,33)

-0,055 -0,008 -0,011 -0,004* 0,34*** 0,025 0,05 -0,17 0,46** -0,54 -0,012 -3,98***

(0,33) (0,72) (0,34) (0,01) (0,002) (0,56) (0.69) (0,26) (0,04) (0,59) (0,38) (0,00)

0,003 0,003*** 0,001** 0,002*** -0,01** -0,025 -0,001 0,001*** -0,019** -0,031 0,0005 0,036

(0,18) (0,001) (0,015) (0,005) (0,016) (0,16) (0,83) (0,006) (0,03) (0,42) (0,35) (0,39)

-4,65*** -4,82*** -5,32*** -5,46*** -4,34*** -4,30*** -4,38*** -4,31*** -4,23*** -4,34*** -4,36*** -4,30***

(0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,001) (0,001) (0,001) (0,001) (0,002) (0,001) (0,001) (0,001)

-1.33** -1.28* -1.24* -1.27* -1.28** -1.28** -1.28* -1.25* -1.24* -1.31** -1.19* -1.29**

(0,042) (0,052) (0,06) (0,052) (0,05) (0,05) (0,052) (0,058) (0,061) (0,05) (0,072) (0,05)

1,30*** 1,30*** 1,30*** 1,33*** 1,36*** 1,32*** 1,36*** 1,31*** 1,33*** 1,42*** 1,31*** 1,41***

(0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00)

-1,77 -1,49 -1,03 -1,98 -1,74 -1,43 -1,59 -1,49 -1,69 -1,59 -1,43 -1,58

(0,18) (0,27) (0,44) (0,14) (0,19) (0,28) (0,24) (0,26) (0,21) (0,23) (0,28) (0,24)

0,40 0,25 -0,22 -0,36 0,55 0,22 0,34 0,19 0,51 0,45 0,20 0,48

(0,76) (0,85) (0,87) (0,79) (0,68) (0,87) (0,80) (0,89) (0,71) (0,74) (0,88) (0,72)

0,62 0,45 0,53 0,74 0,60 0,49 0,50 0,50 0,39 0,47 0,53 0,44

(0,45) (0,59) (0,64) (0,36) (0,73) (0,55) (0,55) (0,55) (0,63) (0,57) (0,52) (0,59)

1,17*** 1,21*** 1,24*** 1,47*** 1,33*** 1,18*** 1,21*** 1,12*** 1,24*** 1,28*** 1,19*** 1,23***

(0,005) (0,004) (0,003) (0,00) (0,002) (0,005) (0,004) (0,007) (0,003) (0,002) (0,004) (0,003)

-0,047*** -0,051*** -0,051*** -0,052*** -0,053*** -0,051*** -0,051*** -0,053*** -0,05*** -0,049*** -0,048*** -0,049***

(0,001) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00)

Desviación Estandar tasa de

Atención0,66 0,19 0,15 0,03 1,03 0,44 2,60 0,25 2,77 24,58 0,21 23,86

Efecto IRCA en términos de

Desv. Estandar 2,35 4,39 1,63 N/A -3,09 -3,43 N/A N/A 2,46 N/A N/A 0,97

Número de Obs. 4.884 4.898 4.890 4.886 4.883 4.885 4.887 4.881 4.883 4.880 4.885 4.858

Obs x Grupo 4,6 4,7 4,6 4,6 4,7 4,6 4,6 4,6 4,7 4,7 4,6 4,7

Prueba F. PE 12,47 13,07 15,62 16,7 10,80 10,62 10,98 10,59 10,06 10,82 11,00 32,17

Prueba F. SE 10,06 2,93 15,46 7,97 3,46 3,40 11,78 11,07 5,24 58,16 96,38 10,77

Efectos Fijos Año SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

Efectos Fijos Depto. SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

B

C

D

Sección

Inf. Int. debido

a Virus

Gastroenterítis

origen infecciosoHepatitis A Helmintiasis

A

Salmonella ShigelosisOtras inf. Int.

Bacterianas

Int. Alimentaria

BacterianaAmebiasis

Otras Enf. Int. Por

Protozoarios

Instrumento: LN_SGP - APSB

Nota: Los niveles de significancia se presentan de la siguiente manera:* p<0.1 ** p<0.05; *** p<0.01

La estimación fue ponderada por el número total de habitantes de cada municipio.

Cobertura de Acueducto

Cobertura de Alcantarillado

Peso Relativo Municipio

Índice de Ruralidad

Índice de Desempeño

Integral

Log. Valor Agregado

Municipal

Muestras IRCA x 1000

Habitantes

Log. Valor Agregado

Municipal

Muestras IRCA x 1000

Habitantes

Cobertura de Acueducto

Cobertura de Alcantarillado

Índice de Ruralidad

SEGUNDA ETAPA

IRCA

Peso Relativo Municipio

Índice de Desempeño

Integral

PRIMERA ETAPA

Log. SGP - APSB

Variable CóleraFiebre Tifoidea

y Paratifoidea


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Al evaluar la magnitud de los resultados (sección C - Tabla 4), se obtuvo que el efecto

más grande se presentó en fiebre tifoidea y paratifoidea en donde un aumento de una

desviación estándar del IRCA35 genera un aumento de 4,39 desviaciones estándar en la tasa

de atención de dicha enfermedad. Por su parte, el aumento de una desviación estándar del

IRCA incrementa en 2,35 y 1,63 desviaciones la tasa de atenciones de cólera y salmonella,

respectivamente, mientras que el efecto sobre la tasa de helmintiasis es de 0,97 desviaciones.

De otro lado, a pesar de que los resultados no permiten evidenciar efectos

significativos frente a las enfermedades catalogadas como shigelosis, amebiasis,

gastroenteritis infecciosa o Hepatitis A, si se obtuvieron resultados significativos, pero contra

intuitivos en los grupos de infecciones intestinales bacterianas, intoxicaciones alimentarias

bacterianas y en las enfermedades clasificadas en el grupo de otras infecciones intestinales

debido a virus.

Un aspecto importante para tener en cuenta a la hora de analizar lo anterior es que los

tres casos en los que se obtuvieron resultados no deseados corresponden a variables que

agrupan distintas patologías o causas de las atenciones médicas. En esta medida, los

resultados contra intuitivos que se obtuvieron al evaluar la relación causal entre la calidad

del agua y la salud pública se pueden justificar por dos razones.

En primer lugar, las atenciones a las que hacen referencia estos grupos de

enfermedades, y en general el padecimiento de ciertas enfermedades intestinales

(Vanderslice y Briscoe, 1993), más allá de estar relacionadas con la calidad del agua, pueden

atribuirse a otros elementos como la contaminación de alimentos y la baja higiene personal.

Por otra parte, estos resultados se pueden justificar debido a deficiencias en el proceso de

obtención y procesamiento de los datos panel (Mayorga & Muñoz, 2000), especialmente

teniendo en cuenta que, como ya se mencionó, los efectos contraintuitivos se obtuvieron en

variables que incluyen varios orígenes, e incluso causas no especificadas, razón por la cual

existe una mayor probabilidad de que en ellos se incurra en sesgos de reporte.

35 La desviación estándar del IRCA para el periodo 2011 – 2015 fue de 22,71.

.

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6.1 Costo de atenciones médicas derivadas de la calidad del agua.

Una vez obtenidos los resultados del modelo econométrico, se realizó la estimación

del costo total de las atenciones médicas atribuibles a la insalubridad del agua suministrada

en el país. Para las enfermedades con una relación causal positiva entre el nivel de riesgo del

agua y el padecimiento de enfermedades, se estimó el costo de inacción de la calidad del

agua, es decir, el costo en términos de atenciones médicas derivado de no suministrar agua

sin riesgo para la salud humana.

En primer lugar, es importante mencionar que el cálculo se realiza únicamente para

las observaciones en las cuales se obtuvo un IRCA mayor a cinco (5) (línea base), es decir,

que de acuerdo con la clasificación del nivel de riesgo, el suministro de agua no es seguro

(casos con IRCA menor a 5) sino que presenta riesgo bajo, medio, alto o es inviable

sanitariamente.

El primer paso para estimar el costo es definir cuantas atenciones de cólera, fiebre

tifoidea, salmonella y helmintiasis se pueden atribuir a la calidad del agua. En este sentido,

se parte de la diferencia entre el IRCA estimado y la línea base (𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡 − 𝐿𝑖𝑛𝑒𝑎 𝑏𝑎𝑠𝑒), se

multiplica por el estimador obtenido para cada enfermedad (��𝑠𝑒) y se divide sobre 1000, que

corresponde a las atenciones per cápita atribuibles a la calidad del agua. Finalmente, se

multiplica el resultado anterior por la población total, con lo cual se obtiene el número total

de atenciones atribuible a la mala calidad del agua:

𝐴𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠(𝐼𝑅𝐶𝐴)𝑖𝑡 =𝛽𝑠𝑒𝑖��(𝐼𝑅𝐶𝐴𝑖𝑡−𝐿𝑖𝑛𝑒𝑎 𝑏𝑎𝑠𝑒)

1000𝑥 𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛𝑇𝑜𝑡𝑎 (8).

Por otra parte, para realizar la estimación del costo de inacción, fue necesario calcular

para cada municipio y cada tipo de enfermedad, el valor neto por atención. Como se planteó

previamente en la sección 4 de este documento, en el Registro Individual de Prestaciones de

Servicios de Salud – RIPS, se reportan datos relativos al servicio brindado, entre ellos el

costo de la atención. En esta medida, en el SISPRO se suministra a nivel municipal el costo

total de las atenciones prestadas en cada vigencia. Basado en lo anterior, el cálculo del valor


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neto por atención se realiza dividiendo el costo total de las atenciones36 por el número de

atenciones realizadas en cada municipio en cada periodo de tiempo37:

𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑁𝑒𝑡𝑜 𝑥 𝐴𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖ó𝑛 =𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐴𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠𝑖𝑡

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝐴𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠𝑖𝑡 (9)

Los resultados del cálculo del valor neto por atención para cada enfermedad se

encuentran detallados en la Tabla 4. Se puede observar que para los cuatro casos el valor

promedio no supera los $20.000, y que el valor máximo, para todos los casos, es cercano a

los $81.000 (Salmonella). Lo anterior implica que las atenciones médicas derivadas de las

enfermedades analizadas no tienen un precio elevado, en la medida en que corresponden a

enfermedades intestinales de baja complejidad, y por lo tanto su tratamiento no requiere de

mayores procedimientos ni de suministro de medicamentos con precios elevados.

Tabla 4. Detalles Valor Neto por Atención


Sin perjuicio de lo anterior, al estimar el costo total de las atenciones derivadas de la

calidad del agua, se evidencia que en términos absolutos si se genera un impacto fiscal

significativo para el sistema de salud en Colombia. El costo de cada enfermedad está dado

por la ecuación 10, en la cual, a partir de la estimación del valor por atención, se realiza una

sumatoria, para cada entidad territorial (𝑖) y cada periodo de tiempo (𝑡), del producto entre

las atenciones atribuibles a la calidad del agua y el costo por atención.

36 La totalidad de los valores fueron traídos a valor presente del 2016. En esta medida, los costos estimados

corresponden a cifras calculadas a pesos de 2016. 37 Al realizar el cálculo del valor por atención, en los casos en que para determinado año un municipio no

reportara esta información, o que el valor reportado está en el 1% inferior 0 superior de la distribución, se

reemplazó dicho valor por el costo promedio por atención de los demás periodos del mismo municipio.

Estadística CóleraTifoidea y

Paratifoidea Salmonella Helmintiasis

Promedio 18.237,11$ $ 18.881,57 19.226,47$ 16.959,84$

SD 10.937,16$ $ 10.900,80 11.878,78$ 6.513,37$

Mínimo 163,88$ $ 860,13 680,00$ 762,26$

Máximo 71.645,41$ $ 60.000,00 80.781,70$ 32.200,00$

Valor por atención promedio municipal (2011 - 2015)

(Cifras en pesos $)

.

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𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜𝑒 = ∑ ∑ 𝐴𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠(𝐼𝑅𝐶𝐴)𝑖𝑡 𝑥 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟𝑥𝐴𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖ó𝑛

𝑇

𝑡=1

(10)

𝐼

𝑖=1

Finalmente, el costo total de inacción corresponde a la sumatoria del costo atribuible

al cólera, la fiebre tifoidea y paratifoidea, salmonella y helmintiasis:

𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜𝑇 = ∑ 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜𝑒𝐸𝑒=1 (11)

donde 𝑒 = cólera, tifoidea, salmonella, helmintiasis

Los resultados del análisis del costo de inacción se presentan en la Tabla 6. En el

periodo 2011 – 2015 se estimaron costos de atenciones médicas atribuibles a la insalubridad

del agua por un total de $42.986 millones, lo cual equivale a un gasto anual de $8.597

millones producto de atenciones médicas derivadas de la mala calidad del agua suministrada

en los acueductos municipales. Por enfermedades, el 94% del costo atribuible a la calidad del

agua lo generan las atenciones de helmintiasis, lo cual se explica debido a que la recurrencia

de esta enfermedad es considerablemente superior a la de las demás analizadas. Por su parte,

el cólera explica el 3%, mientras la fiebre tifoidea y la salmonella el 2% y 1%

respectivamente.

Tabla 5. Costo de Inacción


7 Conclusiones y recomendaciones de política pública

El suministro de agua potable de calidad es un factor fundamental para la salud

pública, en la medida en que ayuda a prevenir enfermedades, mejorar resultados nutricionales

Estadística CóleraTifoidea y

Paratifoidea Salmonella Helmintiasis

Promedio 1.233.086,00$ 729.190,70$ 176.970,10$ 10.337.150,00$

SD 3.064.580,00$ 1.663.926,00$ 509.338,40$ 21.600.160,00$

Mínimo 305,40$ 993,60$ -$ 1.810,90$

Máximo 41.109.020,00$ 20.411.130,00$ 12.140.340,00$ 424.251.400,00$

Total 1.224.454.000,00$ 716.794.500,00$ 316.068.500,00$ 40.728.360.000,00$

Costo Total

Costo Anual

Resultados Costo de Innación (2011 - 2015)

(Cifras en pesos $)

42.985.677.000,00$

8.597.135.400,00$


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y permite proporcionar una atención médica de calidad en los establecimientos de salud. No

obstante, los esfuerzos tanto nacionales como internacionales en materia de agua potable se

han enfocado principalmente en garantizar la cobertura de este servicio, y hasta años

recientes se empezó a considerar, de manera global, la importancia de la calidad del agua que

se brinda para el consumo humano.

En el caso colombiano, a pesar de que la Constitución Política establece que la

prestación de los servicios públicos es un fin inherente al Estado, existe una preocupante

deficiencia en la calidad del agua dentro del territorio nacional. Según los datos del Sistema

de Vigilancia de la Calidad del Agua, en 2016 el 49% de los municipios presentaban un nivel

de riesgo medio, alto, o eran inviable sanitariamente con respecto a la calidad del suministro

de agua para consumo humano. Además, el cálculo del IRCA nacional evidencia que desde

2007 no ha habido mejoras frente a esta problemática.

Esta investigación analizó la relación entre el IRCA y la tasa de morbilidad de las

enfermedades que se propagan a través de la contaminación del agua. Se construyó un panel

de datos con información a nivel municipal para el periodo 2011 – 2015, a través del cual se

estimar un modelo de efectos fijos al interior del grupo instrumentado. Los resultados

obtenidos permiten concluir que el incremento en una unidad del IRCA (medido de 0 a 100),

genera, en términos agregados, un incremento de 1.13 en la tasa de atenciones por cada mil

habitantes de las siguientes enfermedades relacionadas con la calidad del agua: Cólera, fiebre

tifoidea y paratifoidea, salmonella y Helmintiasis.

Por su parte, su obtuvo un resultado contra intuitivo al analizar el efecto de la calidad

del agua sobre cierto grupo de enfermedades (infecciones bacterianas, intoxicaciones

alimentarias e infecciones intestinales debido a virus), el cual se puede justificar por las

siguientes razones: 1. Su padecimiento lo determinan aspectos diferentes al suministro de

agua (consumo de alientos e higiene). 2. Dado que son grupos que incluyen varios orígenes,

e incluso causas no especificadas, existe una mayor probabilidad de que estas variables

presenten sesgos de reporte que afecten la estimación.

Sin perjuicio de lo anterior, y partiendo de la relación causal observada en el modelo,

se estimó que el costo de no suministrar un servicio de acueducto que cumpla con todas las

condiciones fisicoquímicas y microbiológicas que debería presentar el agua para consumo

.

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humano, es decir, el costo de no brindar agua sin niveles de riesgo, medido a través de las

tasas de morbilidad, fue de $42.986 millones durante el periodo analizado, lo cual equivale

a un costo anual de $8.597 millones.

A pesar de la inminente relación entre la calidad del agua y la salud pública, y del

costo fiscal que se puede atribuir a dicha relación, la política pública del sector agua potable

y saneamiento cuenta con al menos cuatro desafíos para mejorar el suministro de dicho

servicio.

1. Garantizar que el IRCA sea un indicador que realmente evidencie la calidad del agua

que suministra a través del servicio de acueducto. En la actualidad esto no sucede, no

porque no se tengan los mecanismos para garantizar una medición adecuada, sino

porque los lineamientos establecidos para tal fin no se están cumpliendo a cabalidad.

En esta medida es necesario que se ahonde en esfuerzos para cerciorar que la normativa

frente a la calidad del agua se cumpla a nivel territorial, y además realizar inversiones

en mecanismos de medición que sean más eficientes y menos dependientes de la

capacidad municipal.

2. Evaluar la pertinencia de incorporar en la distribución de los recursos de la asignación

del SGP para APSB incentivos por mejoras en la calidad, así como reducciones en la

transferencia por malos resultados en el suministro del servicio.

3. Fortalecer la gestión territorial frente al manejo de los recursos asignados para el sector

agua potable y saneamiento básico, con el fin de velar por el uso eficiente de los mismos

y con ello aumentar los recursos disponibles para realizar inversiones que propendan

por mejorar la calidad del agua.

4. Implementar mecanismos de monitoreo, control y vigilancia que estén directamente

relacionados con la calidad del agua. Así mismo, adoptar medidas específicas para

aquellos operadores, entidades territoriales, o demás actores involucrados en la política

pública sectorial, que no desempeñen de manera adecuada sus funciones para asegurar

un adecuado suministro de agua para el consumo humano.

Finalmente, es precio mencionar que, si bien los resultados de la investigación

permiten evidenciar una clara relación entre la insalubridad del agua y el padecimiento de

enfermedades relacionadas con esta problemática, persisten retos y oportunidades para


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profundizar en el estudio del impacto del suministro de agua potable sobre la salud pública.

En primer lugar, definir criterios más precisos que permitan realizar un mejor control de los

sesgos que presentan los reportes de la información sobre atenciones médicas, pues el criterio

implemenetado para la investigación es una medida muy general. Por otra parte, aportaría a

la discusión de la política pública analizar si existen efectos heterogéneos en la relación entre

calidad del agua y salud pública. En esta medida, analizar si los resultados varían de acuerdo

con criterios como la prestación directa del servicio, la región, por grupos poblacionales,

entre otros.

.

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Bibliografía

Ashbolt, N. J. (2004). Microbial contamination of drinking water and disease outcomes in

developing regions.

Banco Mundial. (2016). Agua: Panorama general.

Conpes 153. (2012). Documento Conpes Social 153. Bogotá.

Conroy, R., Meegan, M., Joyce, T., MCGuigan, K. & Barnes, J. (2001). Solar disinfection of

drinking wáter protects against cholera un chukdren under 6 years of age.

Constitución Política de Colombia (1991). Artículo 365 [Título XII]: Del Régimen

económico y de la Hacienda Pública. Bogotá.

DANE. (2014). Colombia – Índice de Riesgo de la Calidad del Agua para Consumo Humano

– IRCA 2007 – 2013. Archivo Nacional de Datos.

DANE. (2015). Boletín Técnico Encuesta de Calidad de Vida 2015. Bogotá. Colombia.

Decreto 2105 (1983). Por el cual se reglamenta parcialmente el Título II de la Ley 09 de 1979

en cuanto a Potabilización del agua. Firmado el 26 de julio de 1983. Presidencia de la

República. Bogotá.

Decreto 2152 (1992). Por el cual se reestructura el Ministerio de Desarrollo Económico.

Firmado el 30 de diciembre de 1992. Presidencia de la República. Bogotá.

Decreto 1575 (2007). Por el cual se establece el Sistema para la Protección y Control de

Calidad del Agua para Consumo Humano. Firmado el 9 de mayo de 2007. Presidencia de la


Decreto 47 (1998). Por el cual se modifica la remuneración de los servicios públicos

sometidos al régimen especial del Estatuto Docente y se dictan otras disposiciones de carácter

salarial para el sector educativo oficial. Firmado el 10 de enero de 1998. Presidencia de la


Dirección de Apoyo Fiscal. (2015). Agua Potable y Saneamiento Básico. Bogotá


Página 40 de 44

DNP. (2014). Evolución de las coberturas de los servicios de Acueducto y Alcantarillado

(1985 - 2013). Bogotá: Dirección de Desarrollo Urbano - Subdirección de Agua y

Saneamiento.

Econometría Consultores - DNP. (2014). Evaluación de Operaciones del Sistema General de

Participaciones. Bogotá.

Fink, G., Günther, I., & Hill, K. (2011). “The effect of water and sanitation on child health:

evidence from the demographic and health surveys 1986-2007”. International Journal of

Epidemiology. 40 (5). 1196 – 1204.

Gundry, S. Wright, J., & Conroy, R. (2004). “A systematic review of the health outcomes

related to household water quality in developing countries”. Journal of water and health.

Guzmán, B. L., Nava, G., & Mejía, A. L. (2014). Enfermedades Vehiculizadas por Agua -

EVA e Índice de Riesgo de la Calidad - IRCA en Colombia, 2008 - 2013. Bogotá: Instituto

Nacional de Salud.

Hellard, M.; Sinclair, M., Forbes, A., & Fairley, C. (2001). “A randomized, blinded,

controlled trial investigating the gastrointestinal health effects of drinking water quality”.

Environ Health Perspectivs. 109(8). 773 – 778.

Hutton, G., & Haller, L. (2004). Evaluation of the costs and benefits of water and sanitation

improvements at the global level. Geneva: WHO.

Instituto Nacional de Salud. (2015a). Estado de la vigilancia de la calidad del agua para

consumo humano - 2015. Bogotá. Colombia.

Instituto Nacional de Salud. (2015b). Enfermedades Vehiculizadas por Agua – EVA e índice

de Riesgo de la Calidad – IRCA. Bogotá. Colombia.

Ley 60 (1993). Por medio de la cual se dictan normas orgánicas sobre la distribución de

competencias de conformidad con los artículos 151 y 288 de la Constitución Política y se

distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras

disposiciones. Firmada el 12 de agosto de 1993. Congreso de Colombia. Bogotá.

.

Página 41 de 44

Ley 142 (1994). Por la cual se establece el régimen de los servicios públicos domiciliarios y

se dictan otras disposiciones. Firmada el 11 de julio de 1994. Congreso de Colombia. Bogotá.

Ley 9 (1979). Por la cual se dictan Medidas Sanitarias. Firmada el día 24 de enero de 1979.

Congreso de Colombia. Bogotá.

Ley 99 (1993). Por la cual se crea el Ministerio del Medio Ambiente, se reordena el Sector

Público encargado de la gestión y conservación del medio ambiente y los recursos naturales

renovables, se organiza el Sistema Nacional Ambiental, SINA y se dictan otras disposiciones.

Firmada el 22 de diciembre de 1993. Congreso de Colombia. Bogotá.

Naciones Unidas. (1997). Declaración de Estocolmo sobre el Medio Ambiente Humano.

Estocolmo. Suecia.

Naciones Unidas (1992). Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo. Rio

de Janeiro. Brasil.

Naciones Unidas. (2015). Agua limpia y saneamiento: ¿Por qué es importante? Objetivos de

Desarrollo Sostenible.

Mayorga, M., & Muñoz, E. (2000). La Técnica de datos de panel. Una guía para su uso e

interpretación. Banco Central de Costa Rica.

Ministerio de Vivienda. (2014). Guía de Orientaciones para el uso y destinación de los

recursos del Sistema General de Participaciones para Agua Potable y Saneamiento Básico

(subsidios e inversiones). Bogotá.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Informe Nacional de la Calidad del Agua

para Consumo Humano Año 2013 con base en el IRCA. Bogotá. Colombia.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Informe Nacional de la Calidad del Agua

para Consumo Humano Año 2014 con base en el IRCA. Bogotá. Colombia.

OMS – UNICEF. (2015). Progress on sanitation and drinking water. 2015 update and MDG

assessment. Estados Unidos.

OMS. (2006). Guías para la calidad del agua potable.


Página 42 de 44

OPS & OMS. (2003). Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas

Relacionados con la Salud. Publicación Científica No. 554. OPS.

Payment. P., Siemiatycki, J., Richardson, L., Renaud, G., Franco, E. & Prevost, M. (1997) A

prospective epidemiological study of gastrointestinal health effects due to the consumption

of drinking water, International Journal of Environmental Health Research.

PNUD. (2015). Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe 2015 Colombia. Bogotá.

Resolución 3374 (2000). Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los

prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios

sobre los servicios de salud prestados. Firmado el 27 de diciembre de 2000. Ministerio de

Salud. Bogotá.

Resolución 2115 (2007). Por medio de la cual se señalan características, instrumentos básicos

y frecuencias del sistema de control y vigilancia para la calidad del agua de consumo humano.

Firmada el 22 de junio de 2007. Ministerio de la Protección Social y Ministerio de Ambiente,

Vivienda y Desarrollo Territorial. Bogotá.

Rosales, R., Perdomo, J., Moreales, C., & Urrego, J. (2010). Fundamentos de Econometría

Intermedia: Teoria y Aplicaciones. Apuntes de Clase CEDE.

Sánchez, f., & Vega, A. (2014). Cobertura de acueducto y alcantarillado, calidad del agua y

mortalidad infantil en Colombia, 2000-2012. Bogotá.

Schuster, C. J., Ellis, A. G., Robertson, W. J., Charron, D. F., Aramini, J. J., Marshall, B., &

Medeiros, D. (2005). Infectious Disease Outbreaks Related to Drinking Water in Canada.

1974 - 2001.

Schwartz, J., Beadudeau, P., & Levin, R. (2014). “Drinking water quality and hospital

admissions of elderly people for gastrointestinal illness in Eastern Massachusetts, 1998-

2008”. Water Research. 52. 188 – 198.

Silva, E., Villareal, M. E., Cárdenas, O., Cristancho, c. A., Murillo, C., Salgado, M. A., &

Nava, G. (2012). Inspección preliminar de algunas características de toxicidad en el agua

potable domiciliaria, Bogotá y Soacha. Bogotá.

.

Página 43 de 44

Sobsey, M., Handzel, T. & Venczel, L. (2003). “Chlorination and safe storage of household

drinking water in developing countries to reduce waterborne disease”. Water Sci Technol.

47(3), 221–228.

SSPD. (2012). Cartilla de Servicios Públicos para Entidades Territoriales. Bogotá. Colombia.

SSPD. (2014). Régimen Básico. Bogotá. Colombia.

Torres-Reyna, O. (2007). Panel Data AnalysisFixed and Random Effects using Stata.

Princeton University.

Vanderslice, J. & Briscoe, J. (1993). All coliforms are not created equal—a comparison of

the effects of water source and in-house water contamination on infantile diarrhoeal disease.

Water Resources Research. Vol. 29, 1983–1995.

Zang, J. (2011). “The impact of of water quality on health: evidence from the drinking water

infrastructure program in rural China”. University of Maryland.

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