“Calidad de Imagen en Mamografía” - UNSAM Alu… · mejorar del 40 al 70% en el contraste...

UNIVERSIDAD NACIONAL DE GENERAL SAN MARTÍN

PROYECTO FINAL INTEGRADOR

“Calidad de Imagen en Mamografía”

NOMBRE Y APELLIDO: LORENA SCIACCA FECHA DE ENTREGA: 20 DE JULIO DOCENTE A CARGO: SILVIA VAZQUEZ

Calidad de Imagen en Mamografía

Índice:

1- Introducción. 4 2- Equipo mamográfico: 6

2.1- Requerimientos funcionales: 7 2.1.1- Tensión de salida. 7

2.1.2- Corriente del tubo. 7 2.1.3- Tamaño de la mancha focal. 7

2.1.4- Dispositivo de control automático de exposición. 8 2.1.5- Parrilla anti-difusora. 8

2.2- Control del rendimiento del equipo: 9 2.2.1- Calidad de la Imagen. 9

3- Procesado de películas. 11

4- Control del procesado: 12 4.1- Distintas mediciones obtenidas de la placa. 15

5- Película mamográfica. 19 6- Chasis y Pantalla intensificadora. 21

6.1- Limpieza de los chasis y las pantallas intensificadoras. 24 7- Cuarto oscuro. 25

8- Características de un servicio de Mamografía. 27

9- Responsabilidades del técnico. 29

10- Comunicación con el paciente. 30 11- Posicionamiento. 32

12- Compresión de la mama. 35 13- Criterios para la calidad de imagen en mamografía. 36 13.1- Calidad dividida en niveles. 36

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14- Pruebas de Control de Calidad: 42 14.1- Diarias. 42

14.2- Semanales. 42 14.3- Mensuales. 43 14.4- Trimestrales. 43 14.5- Semestrales. 43

15- Artefactos. 44 16- Conclusión. 46 17- Bibliografía. 47

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1- Introducción La finalidad de este trabajo es resaltar la importancia de la Calidad de Imagen en Mamografía. Un pilar fundamental en esta gestión, es la Técnica Especializada en Mamografía. Dependerá de su capacitación y adiestramiento obtener estas imágenes de calidad. También dependerá del Médico Radiólogo, que es en definitiva el que, con su criterio, evaluará la calidad de imagen, y dispondrá, el rechazo u aprobación de la misma, para realizar el informe. Otras figuras importantes, aunque menos presentes, son el Físico Médico, ó Ingeniero Electrónico, encargado del Equipo de Mamografía, y los Técnicos cuyas tareas se centran únicamente en la Procesadora. Para lograr esta Calidad de Imagen, se realizarán las pruebas de evaluación y corrección que fuesen necesarias para alcanzar los mejores resultados con el mayor rendimiento de los equipos. Estas pruebas ayudan a garantizar que el equipamiento sea consistente y seguro en el tiempo. Por lo tanto, deberán realizarse periódicamente. La obtención de imágenes de buena calidad es en suma una tarea conjunta, que compete a todo el personal, a la Técnica Especializada, al Médico Radiólogo y al Físico Médico ó Ingeniero Electrónico. La mama requiere una técnica radiológica altamente especializada, sus tejidos presentan muy poca diferencia de atenuación al haz de radiación, esto se debe a que las estructuras de muy pequeño tamaño tienen densidades similares, ambas circunstancias obligan a realizar un buen control de la compresión, chasis, películas, pantallas reforzadoras, etc., tareas específicas de la Técnica a cargo del Servicio. Los controles de todos los componentes del mamógrafo aseguraran el buen rendimiento de éste, lo que ayudará a la obtención de una imagen de calidad. Estos controles serán realizados por el Físico Medico del servicio. La calidad de imagen ayuda a que se visualicen estructuras muy pequeñas como por ejemplo micro-calcificaciones, que en el caso que puedan ser patológicas se las podrá visualizar tempranamente, y así garantizar un diagnóstico preciso. Es fundamental llegar a una buena calidad de imagen siempre.

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Es imprescindible la buena comunicación y el diálogo fluido que la Técnica debe tener hacia el paciente, esto hace que se relaje y pueda colaborar con el estudio, permitiendo así una correcta posición, y por lo tanto, la obtención de resultados de Calidad. La calidad de las mamografías se ha dividido en niveles basándose en varios criterios ya definidos que serán nombrados más adelante. También es importante la organización del servicio desde la recepción hasta la entrega del estudio debidamente informado, para que el paciente obtenga el diagnóstico en el menor tiempo posible. En este trabajo se mencionaran las distintas tareas con la frecuencia en las que se deben realizar para obtener como producto final una buena imagen. Haciendo hincapié en todas aquellas tareas que debe realizar la Técnica Especializada, (control de la procesadora y equipo de rayos-X, posicionamiento, limpieza de chasis y pantallas, comunicación con el paciente, etc).

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2- Equipo Mamográfico:

Es importante que el equipo permita una calidad continua a lo largo del tiempo; y garantice una fiel reproducción de la mama; para esto el equipo debe ser seguro y consistente. El tubo de rayos X utilizado en mamografía es de ánodo giratorio compuesto de molibdeno, material que se caracteriza por emitir fotones de menor energía, lo que permite mejorar el poco contraste que existe en la mama. La mayoría de los tubos están fabricados con dos focos: foco fino y foco grueso, que se podrán seleccionar según el estudio a realizarse. El tubo de rayos X y el soporte del chasis se encuentran acoplados a un arco C que permite giros de hasta ciento ochenta grados a derecha e izquierda para proyectar las mamas en distintas direcciones. Permite además el movimiento de elevación y descenso para obtener las proyecciones con la paciente de pie o sentada. Estos movimientos se realizan con mecanismos electromagnéticos. La distancia foco-película es de aproximadamente 60 cm. Un aspecto importante para la realización del estudio es la compresión de la mama, con el fin de reducir el espesor del área, y el riesgo de movimiento. Para esto se utiliza el compresor automático, compuesto de material metacrilato transparente, los hay de diferentes formas y tamaños según sea el área a estudiar. La colimación debe limitarse al tamaño de la película, la ventana tiene que ser de bordes netos, es imprescindible que el campo de rayos X coincida con el campo de iluminación del colimador. Se utilizara control automático de exposición (cae) con la cámara tan próxima como sea posible del pezón y coincidiendo con el parénquima.

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2.1- Requerimientos Funcionales: Existen recomendaciones específicas para el equipo de mamografía, cuyo objetivo fundamental es de obtener registros uniformes que reproduzcan los tejidos con gran contraste y con la máxima nitidez. Parámetros y elementos a tener en cuenta: Tensión de salida (KeV) Corriente del tubo Tamaño de la mancha focal Mecanismo de control automático de exposición.(cae) Parrilla anti-difusora

2.1.1- Tensión de salida La mayoría de los mamógrafos actuales constan de un generador que suministra un potencial constante. El alto voltaje aplicado al tubo debe situarse entre los 25 y 35 Kv. La mayoría de los equipos modernos constan de un dispositivo con el cual se puede elegir la forma de trabajo. Se puede utilizar en forma manual, automática o semiautomática. 2.1.2- Corriente del tubo (mA) La corriente del tubo debe ser lo mas elevada posible para mantener el tiempo de exposición al mínimo. La corriente del tubo por el tiempo es proporcional a la exposición, la cual produce el ennegrecimiento o el incremento de la densidad óptica en la película. Preferentemente el tiempo de exposición debe ser inferior de 2 segundos, ya que utilizando tiempos largos afecta la densidad de la placa. 2.1.3- Tamaño de la mancha focal El tamaño de la mancha focal no solo depende de la geometría del tubo, sino también del haz de electrones. La mancha focal del tubo de rayos X debe ser la menor posible, del tamaño de ésta depende la resolución espacial.

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Para mamografías de rutina utilizaremos foco grueso, 0.3 mm, y para las magnificaciones foco fino, 0.1 mm, ya que la distancia objeto película es mayor y necesitará mejor definición. 2.1.4- Dispositivo de control automático de exposición (cae) El objetivo del cae es obtener una DO (densidad óptica) determinada en la película, independientemente de las variaciones del espesor y composición de la mama, debiendo mantenerse constante con las variaciones del Kv. Asegura un cierto rendimiento en cuanto a la obtención de imágenes consistentes es decir, sin altos y bajos con referencia al contraste. Permite una adecuada exposición del sistema película-pantalla. El control de exposición automático (cae) tiene una limitación: a mayor espesor de mama decae la densidad de la película con la consecuente menor capacidad de contraste. El detector de cae a de ser móvil, para colocarlo por debajo de la zona más densa de la mama, normalmente a unos 2 cm detrás del pezón. Se podrá ajustar a variaciones anatómicas moviéndose desde 2 hasta 15 cm del borde del porta chasis que está en contacto con la pared del tórax. El equipo también debe permitir al operador ajustar los niveles de densidad resultantes, para compensar los cambios a la sensibilidad de la placa y a los parámetros de procesado. Hay equipos que se puede seleccionar la forma de trabajo. Al utilizar el equipo en forma manual será necesario calcular el mAs y el KV, mientras que en la forma automática, seleccionando sólo el dispositivo de acuerdo al tamaño de la mama (CAE) y el ennegrecimiento que se desee, el equipo calculará los valores de KV y mAs, necesarios para obtener la densidad óptica adecuada. Todos equipos automáticos tienen la posibilidad de poder trabajar de forma semiautomática y de forma manual. 2.1.5-- Parrilla anti-difusora La propia paciente es la que produce la radiación difusa, que, superpuesta a la radiación principal, provoca una reducción del contraste, aumento de velo y pérdida de detalles, en resumen, la radiación difusa produce pérdida de información. Se trata de una radiación secundaria, multi-direccional, reemitida. Esta radiación no contiene información fiel de la mama, al mezclarse con la radiación principal, la altera empeorando la calidad de imagen. Es indispensable el uso de la parrilla móvil para obtener imágenes de calidad, permite mejorar del 40 al 70% en el contraste aunque ello suponga un aumento de la dosis.

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La parrilla anti-difusora está constituida por pequeñas laminillas de plomo separadas por otras de material sintético radio-transparente. El conjunto forma una placa que se coloca sobre los chasis. La radiación principal puede pasar entre las laminillas, ya que éstas están situadas en su misma dirección, mientras que la radiación difusa, que en su mayor parte viene en direcciones oblicuas, es absorbida por las laminillas de plomo. 2.2- Control de calidad del equipo mamográfico Una de las recomendaciones para una buena calidad en imágenes es que debemos cercionarnos que todos los elementos de trabajo estén en buenas condiciones. También se deberá corroborar el buen funcionamiento, tanto de los aspectos mecánicos como de seguridad, comprobar los dispositivos en caso de emergencia por cualquier eventualidad. Estos controles serán realizados periódicamente por el Físico Medico del servicio. En los controles de calidad se determinan los parámetros, y los resultados obtenidos se comparan con los valores de tolerancia, superados estos valores, se proponen pruebas de corrección específicas para cada caso. Las tareas a cargo de la Técnica al momento de comenzar el estudio son de controlar y verificar el estado del compresor, asegurarse que no hay cuerpos extraños o salientes que puedan provocar lesiones a las pacientes. Es importante también la comprobación visual de la deformación de la placa del compresor, la exactitud de la escala del compresor, la descompresión manual y automática. Se debe tener en cuenta los distintos indicadores luminosos del equipo. 2.2.1- Calidad de la imagen Es importante que el equipo sea de Alto Rendimiento, para poder lograr imágenes con buena resolución. La resolución no depende solamente del buen rendimiento del equipo, también dependerá de las películas y pantallas. La calidad de imagen debe comprobarse con un fantoma de control de calidad de imagen. Consiste en realizar una exposición del Fantoma para poder obtener una placa del fantoma de control, la cual será comparada con la placa obtenida en el momento de la instalación del equipo.

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Como puede observarse en la figura 1 y 2 existen distintos fantomas, la finalidad de cada uno de los fantomas es controlar el rendimiento del tubo de RX realizando exposiciones de los mismos, lo que garantiza es, una imagen adecuada.

Figura 1. Fantoma de calidad de imagen.

Figura 2. Placa con imagen de fantoma.. Esta comprobación debe realizarse mensualmente, en el caso que se repare el equipo o se revise.

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3- Procesado de películas Es importante que las placas se revelen en una procesadora cuyos parámetros sean controlados y vigilados. Debe emplearse un procesado extendido, con un tiempo de procesado de 90 a 140 segundos, a una temperatura de 32 a 35°C. Es necesario un volumen de placas suficiente para mantener la estabilidad de la procesadora; al menos 25 placas diarias. Durante el proceso, algunos componentes de la solución química de proceso se agotan y otros componentes de la película se disuelven en la solución. Esto hace que la solución también se agote y reduzca su actividad. Debe entonces ser desechada y ser substituida. En la mayoría de los procesos, sin embargo, es más económico agregar una solución de relleno a la solución parcialmente agotada para mantener los componentes esenciales en la concentración necesaria, y el volumen que se agrega constituye la tasa de relleno que se debe ajustar en la procesadora. La calidad del proceso y del producto fotográfico depende del cumplimiento de los estándares del proceso que deben mantenerse. Esto es hecho, siguiendo las recomendaciones de proceso del fabricante y supervisando su proceso. Una vez que se han conseguido las condiciones de procesado ideales es fundamental mantenerlas para proporcionar imágenes de calidad uniforme.

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4- Control del procesado El control del procesado es la manera de obtener constantemente la mejor calidad fotográfica con el mínimo de descarte y de costo. Para una buena evaluación de calidad debemos tener en cuenta el estado de la procesadora, su temperatura, el tiempo de procesado, los valores de pH y de densidad del revelador y fijador.

Un pH correcto es importante en el proceso fotográfico, porque las soluciones deben permanecer dentro de un rango especifico de pH para producir buenos resultados. El pH es una medida de la acidez o de la alcalinidad de una sustancia. Algunas soluciones fotográficas no son ni altamente ácidas ni altamente alcalinas sino que están más cercanas al punto neutro, pH=7 que es el pH de la solución del agua de canilla. Las soluciones de revelador tienen valores en la porción alcalina de la escala del pH, extendiéndose típicamente de pH 9 a 12 y para el fijador de 4 a 5. Los cambios de pH y de densidad especifica de los reactivos, revelador y fijador, puede alterar también las características del procesado. Estas propiedades se controlan con tiras de pH y con un Hidrómetro.

El hidrómetro mide las densidades rápidamente y puede detectar errores de mezcla de hasta 10 por ciento o más. Las tiras de control de procesado son bandas de película o papel con exposición precisamente controladas, hechas en pedazos uniformes de película o de papel. Las tiras contienen las exposiciones hechas en diversos niveles o pasos de exposición, que son sensibles a diversas condiciones de procesamiento. Las condiciones de almacenaje pueden afectar la utilidad de estas tiras para dicho control.

Es importante mezclar los reactivos según instrucciones del fabricante, ya que pueden precipitar si no hay suficiente agua para determinados reactivos. Un tiempo corto de mezcla puede no disolver todos los productos químicos. Un tiempo de mezcla demasiado largo disuelve el aire en la solución y puede causar la oxidación. Se debe comenzar con una cantidad inicial correcta del volumen de agua y a la temperatura correcta, se mezclan las partes de los químicos en el orden correcto y en un tiempo adecuado. Se debe tener en cuenta el recambio del fijador ya que la placa tardará el doble en fijarse cuando los niveles de plata sean de 3g/l en el tanque.

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Los problemas de los líquidos se ven reflejados como muestra la figura 3, que con el correr del tiempo las placas van deteriorándose perdiendo contraste. La reposición de los líquidos va a depender de cada procesadora y del uso de la misma.

Figura 3 - placa afectada por problemas de líquidos También es importante en el procesado la ausencia de artefactos debido al revelado, como se puede mostrar en la figura 4 en la cual se visualizan en la placa las marcas de los rodillos.

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Ampliación de figura 4 Figura 4- Placa con artefactos debido a los rodillos de la procesadora

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La procesadora debe alcanzar la temperatura recomendada por el fabricante, una vez lograda la temperatura deseada deberá mantenerse. La temperatura del revelador es un factor fundamental en el procesado ya que una variación de 1º C puede producir un cambio significativo en la densidad de la placa, la variación de la temperatura del revelador tiene que ser menor de 0.5º C en el uso diario. Con respecto a la duración del procesado, toda variación en el tiempo que transcurre cuando la placa se encuentra en el tanque de revelado altera el ennegrecimiento de la placa. Ello afecta a los parámetros de base mas velo, índice de velocidad y contraste. Para controlar el tiempo del ciclo se obtendrá una referencia en el momento de instalación de la reveladora. El tiempo se mide desde que el borde frontal de la placa entra en la reveladora hasta que se asoma en la secadora; esto se hará antes y después del servicio de rutina. 4.1- Distintas mediciones obtenidas de la película

Base mas velo Es la mínima densidad que puede obtenerse de una placa. Se mide un área no expuesta de la película. El valor corresponde al basal mas velo (b +v), debe ser menor de 0.20 DO (densidad óptica).

Índice de velocidad

Se mide el centro del escalón cuyo valor sea 1.0 DO (densidad óptica) mayor que el valor de base mas velo (b +v). Este valor debe encontrarse en la mitad de la porción recta de la curva característica para esa película , bajo las condiciones del procesado elegido. Contraste

El contraste de la película es importante, por cuanto permite observar pequeñas diferencias de densidad en las mamografías. Es una medida de la inclinación de la pendiente de la porción recta de la curva característica.

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Se mide el centro del escalón con una densidad óptica de alrededor de 2DO (densidad óptica). A este valor se le resta el valor de la velocidad del escalón. Un contraste correcto indica que las densidades de las áreas glandulares deben ser diferentes de la de la grasa. El tejido fibro-glandular debería ser gris a blanco y las regiones de grasa de gris oscuro a negro. El contraste tampoco debe ser demasiado alto o bajo.

Una mamografía que es demasiado baja en contraste total aparecerá " fangosa " o plana debido a que la diferencia de gama de densidades entre las zona iluminadas y las áreas de sombra es demasiado baja. El contraste bajo es generalmente el resultado de la baja exposición, o un revelado pobre.

Una mamografía que es demasiado alta en contraste aparecerá despareja porque la gama de densidad entre las zonas de luz y las áreas de la sombra es demasiado grande. Las áreas de luz carecen de detalle y aparecen a menudo " lavadas "; las áreas de sombra carecen de detalle y aparecen a menudo difusas. El alto contraste es generalmente el resultado de la sobre-exposición o del revelado excesivo. Aunque es deseable un buen contraste, si es demasiado alto no puede verse las partes groseras y las finas de la mama al mismo tiempo, como se puede apreciar en la figura 6.

Figura 6- mucho contraste. No se visualizan las estructuras

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Lo mismo ocurre cuando el contraste es poco, en la figura 7 se puede compara la diferencia entre las placas. En las placas B se visualizan estructuras que en las placas A no se observan debido la falta de contraste. Placas A Placas B

Figura 7- Placas comparativas con respecto al contraste

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Densidad Máxima (d Máx.)

La densidad máxima es importante para visualizar las placas, ya que es la densidad de fondo de la placa. Se mide el escalón de mayor densidad.

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5- Película Mamográfica. La película de uso exclusivo en mamografía presenta emulsión por una sola cara y un recubierto mate en el reverso. La sensibilidad espectral se correlaciona con la luz emitida por la única pantalla de refuerzo fluorescente que contiene el chasis. La elección de la película depende del Medico Radiólogo que interpreta las mamografías, aunque existen algunos criterios que deben considerarse. La característica de la película a utilizarse debe combinar un contraste alto con una velocidad alta, para mantener la dosis de radiación al mínimo y porque la mama esta formada por tejido blando con un contraste radiográfico bajo. Para una mejor resolución espacial la película debe colocarse entre la pantalla y el tubo de rayos X con el lado de la emulsión hacia la pantalla. Para una mayor definición se utiliza el tipo de películas de granos finos. La película mamográfica es especialmente sensible a variaciones de los parámetros de procesado. Se debe tener en cuenta para la evaluación de la calidad, el establecimiento de la curva sensito- métrica y la obtención de índices de Densidad Óptica (DO), de base más velo (b + v), velocidad (v) y contraste (c). También es importante que el almacenamiento de las placas sea en buenas condiciones ambientales de temperatura, humedad y en lugares alejados de toda fuente de radiación. Recordar que las películas mamográficas son materiales sensibles y cualquier error de manipulación puede dañar físicamente la emulsión produciendo en la imagen defectos como artefactos electrostáticos, artefactos y marcas por rozamientos o presión y artefactos por alteración de la sensibilidad. En la figura 8 tenemos un ejemplo de mala manipulación provocando en las películas artefactos, en la figura 9, otro ejemplo, en este caso puede confundirse con patologías como micro-calcificaciones.

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Figura 8- placa con artefactos de manipulación (uñas)

Figura 9- placa con artefactos de manipulación (huellas dactilares)

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6- Chasis y pantallas intensificadoras El chasis es el estuche ideado para contener el sistema película-pantalla. Los chasis contienen una única pantalla intensificadora. Se trata de uno de los accesorios más importantes e imprescindibles en un Servicio. Tiene que satisfacer importantes y determinadas exigencias: Asegurar un perfecto contacto entre pantallas y película. Perfecta protección de la película. Sistema fiable de sus principales componentes: bisagras y pestillos. Posibilidad de elección con sistema de identificación del paciente.

Es importante que los chasis estén numerados. Se deberá controlar en todos los chasis la característica de velocidad, contacto película/ pantalla. Un contacto defectuoso de película /pantalla es una fuente sistemática de borrosidad de imagen, provocada por la difusión de la luz que la pantalla envía sobre el film. Para un óptimo contacto película/ pantalla se debe esperar 5 minutos antes de la exposición. El uso incorrecto en la posición de los chasis provocará la repetición de la placa, como muestra la figura 10 en la cual la ventana de identificación no deja visualizar parte de la mama, esto se produjo por colocar el chasis al revés en la platina.

Figura 10- Placa de chasis al revés

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En condiciones normales, en las pantallas intensificadoras se notaran las huellas del uso, ya sea debido a la abrasión de la capa protectora o al daño de su superficie. Estas huellas se pueden apreciar en las figuras 11 y 12.

Figura 11- Placa con pantalla dañada. Forma de puntos

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Ampliación Figura 12- Placa con pantalla dañada. Forma de puntos y arañazos. Ciertos agentes químicos, como los limpiadores no aprobados, cremas para las manos, ciertos medicamentos para la piel, comidas, etc., también pueden dañar las pantallas. El desgaste de la pantalla puede provocar la aparición de objetos extraños en las placas.

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6.1- Limpieza de chasis y pantallas intensificadoras La superficie de los chasis se pueden limpiar con solución de agua y jabón, con alcohol etílico desnaturalizado, no se recomienda usar otras soluciones ya que las distintas piezas que forman el chasis están hechas de diferentes materiales y pueden ser afectados. Se dejara secar antes de cargarlos con las películas para cerciorarse de ausencia de elementos que puedan producir artefactos. Las pantallas se deben limpiar con paños con limpiador de pantalla, hay que tener en cuenta que los paños estén humedecidos y libres de pelusas. Se deben pasar suavemente por la pantalla, evitando el uso de paños abrasivos como gasas quirúrgicas, es importante no hacer presión excesiva o frotar la pantalla, también hay que evitar derramar el limpiador directamente en la pantalla o en el chasis. Una cantidad excesiva del limpiador no mejorara la limpieza de la pantalla sino que prolongara el tiempo de secado y puede manchar la pantalla. La superficie de la pantalla se debe secar al aire libre, antes de poner el chasis al servicio ya que puede dañar la pantalla. Se puede usar un pincel de pelo de camello para quitar la suciedad y partículas de polvo de la superficie de las pantallas y los chasis pero hay que tener mucho cuidado de no producir ninguna ralladura que pueda degradar o minimizar la calidad de la imagen. De no disponer del limpiador de pantalla se puede utilizar una solución de jabón suave y agua.

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7- Cuarto oscuro

Las paredes del cuarto deben ser lisas, impermeables y de fácil lavado, siempre deben ser de color claras o blancas, el techo debe ser también de color blanco, esto se debe a que al cuarto oscuro, la luz de seguridad siempre es indirecta por lo tanto asegurara una buena visibilidad dentro del mismo. Las paredes deben ser lo suficientemente gruesas para poder detener las radiaciones que produzcan en las salas contiguas al mismo. Se realizaran pruebas de filtración. La temperatura y la humedad son determinantes en el cuarto oscuro; la temperatura ideal debe estar entre los 23° y 25° C. La humedad ideal debe ser entre 40% y 60%, por de bajo de 40% produce sequedad en las películas radiográficas facilitando descargas estáticas mientras que por encima de ese porcentaje produce el pegamiento en las películas que al ser separadas, ocasionan en la emulsión manchas o artefactos indeseables. Podemos nombrar dos tipos de velos, los velos químicos y los velos por luz. Los velos químicos son producidos por sustancias químicas utilizadas en el proceso de revelado. Con respecto a los velos por luz, pueden ser difusos o determinantes. Los difusos son más difíciles de observar debido a que solamente producen una pérdida casi imperceptible del contraste. Los determinantes se demuestran claramente en una placa por zonas de ennegrecimiento, mas o menos grandes dependiendo de la luz que recibió. Pueden ser causados por luces de seguridad cercanas a la zona de manejo de las películas, luces indicadoras de la procesadora, fugas de luces en las puertas, entre otros. En la figura 13, en la parte inferior, se observa una zona de ennegrecimiento provocando un velo determinante.

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Figura 13- Placa con velo determinante

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8- Característica de un servicio de Mamografía Recepción

Es el primer lugar de contención de la paciente, en él se toman todos los datos

personales incluyendo el número de teléfono por si el estudio debe volver a repetirse o realizar placas que lo complementen. Sala de espera

Es el segundo lugar de contención. Debe tener comodidad para que la paciente se relaje ya que si está tensionada, se contraen los músculos y se dificulta el estudio. Vestidores

Con temperatura agradable y con un espacio adecuado, la paciente procederá a retirarse la ropa de la cintura hacia arriba.

Sala de examen clínico

Es el tercer lugar de contención. Debe ser un cuarto amplio que contenga un negatoscopio, sillas y camilla. En él se procederá a realizar el interrogatorio. Con luz homogénea se comenzará el examen clínico. En el caso de intervensionismo se asesorará a la paciente sobre el mismo.

Sala de mamografía

Es el cuarto lugar de contención. El cuarto debe contener el equipo de mamografía, camilla; en el caso de intervensionismo, una mesa prona o una silla adecuada.

Sala de revelado

Es el cuarto próximo a la sala de mamografía.

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Debe encontrarse una procesadora exclusiva para mamografía, agua corriente, iluminación con filtro adecuado, caja de películas, bidones de fijador y revelador.

Sala de Informes

La luz del cuarto debe ser blanca, homogénea; debe contener un negatoscopio adecuado (sin luz dispersa), la ubicación de las placas tiene que ser apropiada, se puede encontrar también en el lugar un spot, lupa y binoculares. En la sala se realizara la lectura de las placas, en algunos servicios se hace con una lectura doble (dos personas) y el informe será grabado. Archivo

Es indispensable un archivo de placas y de informes. Recursos humanos

Personal administrativo: secretaria, Personal técnico: radiólogo, control de calidad, Personal médico: mastólogo, patólogo, cito patólogo.

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9- Responsabilidades del técnico Limpieza del cuarto oscuro. (Diario)

Control de calidad de la procesadora. (Diario).

Limpieza y conservación de chasis y pantalla intensificadora. (Semanal).

Limpieza del negatoscopio. (Semanal).

Realizar imágenes con fantomas. (Mensual).

Recuento de placas repetidas. (Trimestral).

Control del fijador en la película. (Trimestral).

Sistema de Compresión. (Semestral).

Realización de las mamografías.

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10- Comunicación con la paciente Es importante la comunicación entre el técnico y la paciente ya que el diálogo ayuda a disminuir la ansiedad de ésta explicándole en qué consiste el estudio, si viene por primera vez. El mejor momento de entablar una conversación y tranquilizar a la paciente es antes de comenzar el estudio. Es inevitable la asociación que se genera, entre la mamografía y el cáncer de mama, de esto deriva el grado de ansiedad de las pacientes que concurren a este servicio. Para obtener una mamografía de buena calidad es necesario que la paciente se encuentre relajada. Para conseguir el objetivo es necesario aclararle a la paciente que el estudio puede ser molesto pero no doloroso y que solo durará unos pocos segundos cada placa. También es importante comunicarle que la compresión es imprescindible para obtener buenas imágenes y visualizar detalles con claridad. y que la misma no daña sus mamas. Toda mujer que acude para realizarse una mamografía será tratada individualmente. La Técnica debe conocer el motivo por el cual le piden el estudio. En ausencia del Medico Radiólogo, la Técnica debe recolectar la mayor información como sea posible para facilitar la realización del informe, la Técnica debe ser los ojos del Medico Radiólogo en su ausencia. Antes de comenzar la Técnica deja volcado en una ficha algunas preguntas que servirán para facilitar la interpretación del Medico Radiólogo. Estas son:

• Edad, • Fecha de la primer mamografía, • Motivo por el cual le piden el estudio, • Antecedentes familiares con problemas mamarios,

• Su menstruación, como es?, última fecha que menstruó, • Cantidad de hijos, la fecha del último hijo (número de lactancias), • Indicación de medicación hormonal, que toma?, Cuánto toma?, por cuanto tiempo

esta tomando? • Si tuvo alguna operación en las mamas, en tal caso, de que?, en que año?, en que

mama.

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• Otros signos importantes que deben registrarse son bultos, piel fija o deprimida,

inversión reciente del pezón, secreción por el pezón, lunares, verrugas, etc. Para que correspondan mejor los hallazgos clínicos con los radiológicos se puede colocar una pequeña marca metálica y un hilo metálico sobre las cicatrices o lunares prominentes.

Importante; es necesario indicar la diferencia entre la mamografía para la detección y la mamografía diagnostica, ya que la mamografía para la detección es el proceso de descubrir una anomalía y la mamografía diagnostica es la investigación que se realiza para caracterizar la anomalía detectada. Pedir las mamografías anteriores, salvo que sea por primera vez, para que el Medico Radiólogo pueda compararlas con las recientes.

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11- Posicionamiento Para obtener imágenes diagnosticas de alta calidad es importante un adecuado posicionamiento de pies, brazos, columna vertebral y cabeza. La posición del cuerpo de la mujer debe ser corregida y controlada por la Técnica para realizar adecuadamente la exploración de la mama. La mama debe ser sujetada con firmeza, ahuecando la mano sobre el pecho, con el pulgar y el resto de los dedos sujetando el borde posterior de la mama en contacto con la pared toráxica traccionándola hacia delante. En caso que la posición sea incorrecta seguramente el estudio deberá repetirse. En las figuras 14, 15, 16 y 17 se demuestra el mal Posicionamiento, haciendo de la placa una mala calidad de imagen, en ambos casos se debió repetir las placas

Figura 14- Placa en donde se observa en la parte inferior un dedo.

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Figura 15- Placa en donde se observa en la parte inferior dedos con anillo.

Figura 16- Placa en donde se observa la figura del hombro.

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Figura 17- Placa donde se observa en la parte superior la pera de la paciente. Pueden presentarse dificultades al momento del posicionamiento, causados por las variaciones en el desarrollo y la forma de la mama. Podemos encontrarnos con una mama pequeña o una mama grande, con distintas variaciones de la morfología de la pared toráxica como ser pecho de paloma (exageración del esternón hacia delante) o el hundimiento de pecho. Otras dificultades que podemos tener en cuenta es la mujer con prótesis mamarias y la mama masculina. En el transcurso del procedimiento pueden surgir complicaciones en la cual la paciente haga alusión de dolor severo, mareos o se visualice hemorragias, derrames por el pezón o pueda tener un sincope.

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12- Compresión de la mama La compresión de la mama es fundamental para una buena mamografía y se mantendrá el control del cuerpo de la paciente, esta puede ser manual o automática. La compresión, sea manual o automática debe ser: regular, homogénea, suficiente pero limitada bajo control. Los beneficios de la compresión son; La distribución de los tejidos. Hace uniforme el grosor de la mama permitiendo que las densidades ópticas se

correspondan a las diferentes atenuaciones de los tejidos. Permite fijar y estudiar los planos profundos de la glándula. Menos dosis de radiación. Menor radiación de dispersión del haz de rayos x. Mejora el contraste.

Existe un nivel de compresión idóneo, por encima del cual toda compresión no mejora la calidad de la imagen ni reduce la radiación, por el contrario esa compresión adicional influye de una forma importante para la paciente y lo que el examen podría ser molesto pasaría a ser doloroso. Un estudio de técnicos experimentados demostró que se consiguieron mamografías de una calidad excelente aplicando una fuerza de compresión máxima de 140 Newton.

Proyección

Rango de fuerza empleado (en Newton)

Cráneo caudal 70- 140 Oblicua mediolateral 100- 140 La superposición y sumación de imágenes de las estructuras mamarias indican una inadecuada compresión, también lo es si la compresión del tejido no es uniforme y hay presencia de artefactos de movimiento.

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13- Criterios para la calidad de imagen en mamografía El objetivo de la mamografía es demostrar en primer lugar, el tejido mamario glandular, además del adiposo, la piel y la aréola. En todas las proyecciones es el tejido glandular interno el que debe considerarse y no la forma externa del pecho. La morfología externa de la mama femenina adulta varia ampliamente pero permanece constante su fijación posterior a la pared toraxica, entre la cuarta y sexta costilla, verticalmente y entre cartílagos costales y el pliegue axilar anterior, transversalmente. Los criterios de una mamografía de buena calidad son bien definidos para las dos posiciones, cráneo-caudal y medio-oblicua lateral. Para la posición cráneo-caudal se toma la mayor parte de la mama incluyendo la porción medio lateral interna y la cola de la mama, el pezón debe estar de perfil al porta-chasis ligeramente mirando hacia la línea media, en algunas pacientes se puede observar parte del pectoral. En cuanto a la posición medio-oblicua lateral a 45º también tiene que estar la representación de toda la mama, la sombra del músculo pectoral con un ángulo correcto nivelado con el pezón, el pezón de perfil a la platina y la visualización del ángulo infra-mamario. Para una mujer baja y obesa debe utilizarse un ángulo de 40º mientras que para una mujer alta y flaca un ángulo de 50º. Es fundamental que no aparezcan arrugas y pliegues cutáneos ya que pueden esconder un cáncer diminuto. No solo el posicionamiento son criterios de buena calidad sino también el rotulado correcto y visible, la exposición correcta, la compresión adecuada, ausencia de movimiento, revelado correcto, ausencia de artefactos de revelado o manejo e imágenes simétrica 13.1- Calidad dividida en niveles Según el nivel de calidad se puede categorizar las mamografías. Podemos encontrar 4 niveles:

Perfecta: cumplen todos los criterios. (ver Figuras 18 y 19). Buena: mamografía de alta calidad. (ver Figuras 20 y 21).

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Moderada: suficiente para el diagnostico. (ver figuras 22 y 23). Inadecuada: Debe repetirse. (ver figuras 24 y 25)

Aceptables para el diagnóstico:

Músculo pectoral no nivelado con el pezón, pero demostrándose la profundidad de la mama.

Músculo pectoral no en ángulo adecuado, pero demostrándose la profundidad de la mama.

Pezón no de perfil pero demostrándose bien la región retro-areolar.

Ángulo infra-mamario no claramente demostrado, pero sí el resto de la mama.

Anotación correcta.

Exposición correcta.

Compresión adecuada.

Ausencia de movimiento.

Artefactos de revelado e imagen, siempre y cuando la imagen no esté tapada.

Múltiples pliegues cutáneos, siempre y cuando la imagen no esté tapada.

Inadecuada: Debe repetirse.

No aptas para el diagnostico:

Parte de la mama no representada.

Compresión inadecuada que produce una imagen borrosa.

Exposición incorrecta que produce imágenes sin valor diagnóstico.

Revelado incorrecto que produce imágenes sin valor diagnóstico.

Artefactos superpuestos, incluyendo pliegues cutáneos, que ocultan la imagen.

Identificación incorrecta.

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Figura 18 y 19- Mamografías Perfectas.

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Figura 20 y 21- Mamografías Buenas.

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Figura 22 y 23- Mamografías Moderadas.

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Figura 24 y 25- Mamografías Inadecuadas.

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14- Pruebas de control de calidad Es importante que todos los técnicos que trabajen en una unidad participen en las pruebas de control y asuman su realización. 14.1- Pruebas diarias

Consistencia del CAE, Se realiza antes de la primera mamografía; los resultados se anotan en un gráfico, el valor no debe oscilar de 0.15 DO del valor seleccionado. El rango de aceptación es de 1.4 a 1.8 DO. Sensitometría (control sensito-métrico de la procesadora), Evaluación de la existencia de artefactos, Limpieza de los chasis con paños, Limpieza del cuarto oscuro,

Verificar la seguridad de filtros de luz.

14.2- Pruebas semanales

Consistencia del CAE, Fantoma de calidad de imagen,

Se obtendrá una placa del fantoma una imagen, que se comparará con las de la semana anterior y con la obtenida en el momento de la instalación. Interruptor de emergencia,

Debe estar en perfectas condiciones. Limpieza básica de la procesadora (rodillos y tanques),

Debe registrarse el día en el que se efectúe, la procesadora será monitoreada antes y después del servicio. Limpieza de las pantallas reforzadoras, con líquido adecuado. Limpieza externa de los negatoscopios.

La superficie del negatoscopio debe limpiarse cada semana; este debe tener uniformidad de brillo y color e iluminación correcta.

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14.3- Pruebas mensuales Debe controlarse la mecánica del equipo, no debe existir limitación a ningún

movimiento. Debemos percatarnos de que no exista ningún borde filoso que pueda ocasionar

algún tipo de lesión en la paciente.

14.4- Pruebas trimestrales Contacto película / pantalla.

14.5- Pruebas semestrales

Mantenimiento de la procesadora.

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15- Artefactos Un artefacto es una imagen o mancha indeseable que aparece en la placa, estos interfieren en la visualización de imágenes y pueden provocar diagnósticos equívocos. Para poder evitar estas consecuencias debemos conocer las causas, estas pueden ser por la incorrecta manipulación y almacenaje de las películas, por malas condiciones del revelado o por problemas de exposición. Los artefactos provocados por la mala manipulación pueden ser causa de fuga de luz, dobleces de las películas, por polvo en los chasis y arañazos en las pantallas, entre otros. Con respecto a los artefactos por exposición, son producto del movimiento, incorrecta posición de la paciente, contacto defectuoso de película/ pantalla, doble exposición como también de la presencia de objetos o sustancias en la superficie de la platina, compresor o de la mama, como pelos y desodorantes. Los velos químicos, las marcas por la presión y la suciedad los rodillos son consecuencia de artefactos de revelado. Los velos químicos son producidos por sustancias químicas utilizadas en el proceso de revelado. El deterioro normal de los químicos es debido a qué tiempo de revelado debe prolongarse, y a veces es tal, que ocasiona sobre la emulsión un velo indeseable, ocurre también cuando la temperatura del revelado no llega al límite inferior aconsejable para efectuar el revelado. En el transcurso del trabajo hemos mostrado distintos artefactos, como por ejemplo las figuras 3, 4, 8, 9,10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17. En las figuras 26, 27y 28 a continuación, también se demuestran artefactos.

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Figura 26- placa de pieza quirúrgica con cinta adhesiva.

Figura 27- placa con artefacto de líneas horizontales, Los artefactos mas comunes son causados por polvo, suciedad, arañazos y huellas dactilares, las marcas y suciedad de los rodillos y residuos químicos.

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16- Conclusión La mamografía de calidad requiere dedicación y una actitud critica, esto incluye responsabilidades profesionales, que competen en 1er. Lugar al Medico Radiólogo, y luego a la Técnica especializada. Las medidas de control de calidad son imprescindibles para garantizar el perfecto funcionamiento del equipo de mamografía y del sistema de procesado para poder obtener mamografías de calidad. Es importante el control de calidad de todas las partes que intervienen en la realización del estudio, para la obtención de una imagen que garantice el correcto diagnóstico, desde la recepción del paciente, hasta la entrega del resultado, pasando por todos los pasos que requiere el estudio. “La detección temprana de pequeñísimas imágenes sospechosas, puede interrumpir la historia natural del cáncer y así disminuir la mortalidad, y mejorar la morbilidad.” Las mamografías deben contener suficiente información diagnóstica, utilizando una dosis de radiación tan baja cono sea posible. El objetivo de ésta es demostrar el tejido mamario glandular, en al menos dos vistas, frente y perfil, para tener la ubicación en el plano de las estructuras que se corresponden a la anatomía tridimensional de la mama. Se considera que una mamografía es aceptable cuando está representada toda la mama, el pezón de perfil o tangencial y en la proyección oblicua el músculo y el ángulo infra-mamario están correctamente representados. La efectividad de un servicio de mamografía depende de sus resultados. El rendimiento global del servicio esta en función del nivel del rendimiento individual de cada una de las partes. El fundamento de un servicio de calidad es la educación y es importante la formación continua. Una mala mamografía es peor que no haberse realizado el estudio. Para la obtención de una Mamografía de Calidad, es necesario que las Técnicas sean especializadas, porque los pacientes que se realizan este estudio son especiales, utilizando una técnica meticulosa y precisa que finalmente será interpretada por Médicos Radiólogos expertos, con gran experiencia y entrenamiento.

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17- BIBLIOGRAFÍA:

♦ Imágenes obtenidas en el servicio de mamografía del Hospital Santojani. ♦ S. C. Bushong, “Manual de Radiología para Técnicos”, 6ta. Edición, Harcourt España,

2003. ♦ C.S.Pedroza, “Diagnostico por Imagen tratado de radiología clínica”, volumen 2, 2da

Edición, MC Graw- Hill, Interamericana de España. ♦ D. B Kopans, “La mama en Imagen”, Marbán, 1994. ♦ FLAM, “Revista Latinoamericana de Mastología”, volumen 3, Diagra Phic, 2002. ♦ “Parte V: Tecnologías clásicas o convencionales y nuevas tecnologías”, Editorial

Paraninfo. ♦ Apuntes de Kodak, Eastman Kodak Company, 2003. ♦ Internet.

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“Calidad de Imagen en Mamografía” - UNSAM Alu… · mejorar del 40 al 70% en el contraste...

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