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Calcio y Vitamina D en el 2016
Dra. Claudia Campusano. Endocrinóloga
Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile
Clásicos Pilares de Salud Osea
Requerimientos de calcio en adultos
• 19 a 50 años: 1,000 mg/día
• 51 a 70 años: Hombres - 1,000 mg/día; Mujeres - 1,200 mg/día
• 71 años en adelante: 1,200 mg/día
Table 1. Nutrient recommendations for healthy adults for calcium, phosphorus, vitamin D, and protein by country
Sources: [1,3,8,9,10,11,12,15].
*Elderly (50 years of age or older).
Clin Nutr Res. 2015 Jan;4(1):1-8.http://dx.doi.org/10.7762/cnr.2015.4.1.1
© 2015 The Korean Society of Clinical Nutrition
Calculando la ingesta cálcica
Suplementos farmacológicos de calcio
• Carbonato de calcio: mas barato y disponible
– Con comida
• Citrato de calcio
– más costoso y menos Ca elemental por tableta
– Se absorbe bien con el estómago vacío o lleno.
– Indicado si hay poco o nulo ácido gástrico (uso de antiácidos, cirugía bariátrica, edad
• Otras formas orales:
– lactogluconato de calcio
– fosfato de calcio
– Malato di cálcico
• “Naturales”: ostra , hueso
– Contienen plomo
Suplementos farmacológicos de calcio
Contenidos variables por tableta
•Calcio elemental: 200 a 1000 mg
•Vitamina D de 125 a 800 UI
Aporte de calcio en salud óseaEvidencia en adultos
• DO: estudios muestra efectos positivos o nulos e incluso negativos con diferentes aportes de calcio dietético o suplemento
• Calcio no basta para protección antifractura
• Efectos adversos
500 mg 1,300 mg Meta de Ca
Calcium supplementation increased BMD at the spine but not at cortical sites.
Ego Seeman CJASN 2010;5:S3-S11
©2010 by American Society of Nephrology
Metanálisis Ca y Vitamina D y Fracturas
USPSTF Annals Int Med 2011
Calcio c/ o s/ vitamina D en Fractura de caderaMetanálisis de RCT
Reid, IR, Bolland, MJ, 2013, Maturitas, 77(1), pp. 1-3.
Vicky Tai et al. BMJ 2015;351:bmj.h4183©2015 by British Medical Journal Publishing Group
Calcio dietético y DO (1 y 2 años)
columna
CF
CT
Mark J Bolland et al. BMJ 2015;351:bmj.h4580
©2015 by British Medical Journal Publishing Group
Suplementos de calcio y fracturas totales
De
acuerdo
al riesgo
de
sesgo
Efectos adversos del calcio
Gastrointestinales
• Constipación
• Flatulencia
• Leve pero baja la compliance
Litiasis Urinaria
• No con calcio de dieta
• Suplementos aumentan calciuria
• WHI – (hazard ratio renal 1.17, 95% CI
1.02–1.34)
Degeneración macular??
•(NHANES) data
Bolland MJ et al. BMJ 2011 9;342:d2040.
Riesgo vascular y suplementos de calcio
Calcemia y fosfemia y ATE
Shin S et al. Eur Heart J, 2012,
TAC coronario
Población
coreana
Figure 1 Putative mechanisms by which calcium supplements increase
cardiovascular disease risk
Reid, I. R. (2013) Calcium supplements—vascular risks versus bone benefits?
Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2013.61
© I. R. Reid, used with permission
Riesgo CV y monoterapia con calcio Metanálisis y WHI (pacientes sin calcio previo)
Radford LT, Bolland MJ, Gamble GD, Grey A, Reid IR, 2013, Bonekey Rep, 77(1), pp. 1-3. Copyright 2013
Bolland MJ et al. BMJ. 2010;341:c3691.
Ca-VitD Incidence of Death
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in Postmenopausal Women: A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
Journal of Bone and Mineral Research
Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in
Postmenopausal Women: A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
• Evaluación de:
– Mortalidad global
– IAM
– Angina y sd coronario agudo
– ICC
• Reportes médicos, no de pacientes
• Certificados de defunción
Journal of Bone and Mineral Research
Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in Postmenopausal Women: A Collaborative
Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
Eventos CV
Journal of Bone and Mineral Research
Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in Postmenopausal Women: A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in Postmenopausal Women:
A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials
Mortalidad global
Journal of Bone and Mineral Research
Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0003
Xiao Q et al. JAMA Intern Med. 2013;173(8):639-46
Mortalidad y Suplementos de calcioHOMBRES Y MUJERES
Limitaciones de estas evidencias
• RCT no diseñados para eventos CV
• Detalles de cada paciente no siempre disponibles (mas de 10 o 20 años)
• Subpoblaciones con aportes claramente excesivos (dieta mas suplementos) si han mostrado aumento de riesgo cv
• (ej subgrupo WHI)
www.nof.org
Calcio es útil en salud ósea
Énfasis en calcio dietético
Evitar exceso
VITAMINA D
Rol de la vitamina D
• Osteoporosis
• Osteomalacia/raquitismo
• Fuerza muscular y caidas
Nutriente
metabolismo del calcio y fósforo
• procesos autocrinos, paracrinos y endocrinos distintos a los anteriores
Sistema hormonal esteroidal
• modulación de procesos inflamatorios y mecanismos de diferenciación, maduración y supervivencia en varios sistemas celulares
Antienvejecimiento y anticancer
Vitamina D en América Latina
¿Debemos medir vitamina D?
• Costo y disponibilidad
• Técnicas de medición
• SI en Grupos de riesgo:
• SMA, celiacos
• Cx bariátrica
• Drogas: antiepilépticos, corticoides, HAART
Valores normales de Vitamina D
Recomendaciones del IOM
>20 ng/ml (>50 nmol/L) para la salud ósea
Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and VitD. Washington, DC,
Recomendaciones de Endocrine Society y AACE
• Deficiente <20ng/ml (<50 nmol/L)
• Insuficiente 20-30ng/ml (50-75 nmol/L)
• Adecuado >30ng/ml (>75 nmol/L)
J ClinEndocrinolMetab, July 2011, 96(7):1911–1930 3.
AACE news 2011
Ingesta Diaria Recomendada (RDA) de Vitamina D:
• 9-70 años 600 UI/d
• >70 años 800 UI/d
• Límite tolerado de ingesta 4000UI/d
Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med
2012;367:40-49
• 31,022 personas
• 76 años promedio
• 91% mujeres
• 1111fracturas de cadera
• 3770 no vertebrales
RR 37% p=0.02
RR 31% p<0.001
Interventional studies: Meta-analyses
Bischoff-Ferrari HA et al.
N EnglJ Med 2012;367:40-49
• 31,022 personas
• 76 años promedio
• 91% mujeres
• 1111fracturas de cadera
• 3770 no vertebrales
• Efecto solo en trabajos con aporte de dosis en cuartil superior
Vitamina D y riesgo cardiovascular
• En un estudio, la exposición a rayos UV tipo B en pacientes hipertensos contribuyó a normalizar sus cifras de PA.
• La vitamina D actúa como regulador negativo del sistema renina-A-A. Su deficiencia se asocia a HTA.
• National Health and Nutrition Examination Study (NHANES) 2001 to 2004: prevalencia de enfermedad coronaria (angina, IAM) era mayor en pacientes con vitamina D <20 ng/ml comparado con ≥30 ng/mL
• Los niveles bajos de vitamina D se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca.
Dose–response association between circulating 25(OH)-vitamin D and risk of cardiovascular
disease in 16 independent studies.
Wang L et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:819-
829
Copyright © American Heart Association
¿Cómo indicar suplementos de calcio?
• Indicar de acuerdo a la ingesta de calcio alimentaria
• Aumentar la dosis de suplemento de calcio lentamente para mejorar tolerancia
• Fraccionar con comidas
• NO más de 500 mg por dosis
• Usar sal de calcio adecuada
• Con normalidad de vitamina D
Conclusiones 2016
• El calcio es un coadyuvante indispensable en tratamiento para la osteoporosis
• Considerar y promover aporte dietético si es posible
• Complementar con suplementos farmacológicos apropiados
• Optimizar vitamina D
Conclusiones 2016
• Se requieren mas RCT con aporte de calcio y vitamina D para evaluar el riesgo CV
• La cantidad OPTIMA de calcio y vitamina D esta en discusión hoy
• Hasta disponer de mas evidencia se sugiere aporte prudente y evaluar ingesta dietética
• La asociación de vitamina D y riesgo CV y mortalidad son discutibles aun pero parece haber tendencia a considerarlo beneficioso
• La vitamina D puede ser protector o solo un marcador de riesgo no patogénico (asociación con sol, obesidad, actividad física…)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN