• Metabólico • Autoinmune

Calcificaciones de partes blandas Calcinosis Cutis, Osificación Heterotópica, Calcifilaxis

N Engl J Med 2004;350:599-603

Calcificación Cutánea : Calcinosis cutis

• Depósito de sales insolubles de calcio en la piel.

– Primaria: SIN lesión cutánea previa

– Distrófica: sobre tejidos previamente dañados

• Inflamatorios, Neoplásicos, Traumáticos, Infecciones

– «Metastásica»: niveles plasmáticos elevados de Ca y/o P

– Idiopática

Osificación Heterotópica (OH)

• Formación de hueso lamelar maduro en zonas de tejido blando no

relacionadas con el esqueleto, en su mayoría situadas alrededor de las

grandes articulaciones

• Condiciones necesarias

– Presencia de células precursoras osteogénicas

– ambiente favorable y

– agentes inductores:

proteínas morfogenéticas óseas (BMP)

Chalmers J. J Bone Joint Surg Br. 1975

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

• Incidencia: Artroplastia (15-50%), Lesión de la médula espinal (20%),

• Limitación funcional 20%. Discapacidad 5-10%

Osificación Heterotópica (OH) Clinica: Fase PRECOZ

Signos inflamatorios locales: fiebre, dolor

• Parámetros de laboratorio: …

– FA

– VSG / PCR (fase inflamatoria)

– Excreción en orina de 24 horas de PgE2, e hidroxiprolina (formación)

– CPK sérica

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

N Reiter. J Am Acad Dermatol 2011;65:1-12

Osificación Heterotópica (OH) Clinica : Fase TARDÍA

– Progresión hacía rigidez: contractura y anquilosis

• Limitacion de la Movilidad Articular

– Compresion neuro-vascular, linfedema

– Úlceras decubito

• Parámetros de laboratorio: …

– FA se elevan con la progresión de la OH (predicción

recidivas postQx)

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

N Reiter. J Am Acad Dermatol 2011;65:1-12

Dystrophic Calcinosis Cutis

• Se desarrolla pocos años después del dx 5-50%

• Factores de riesgo:

– Diagnostico y tratamiento diferidos ó inadecuado

– Tissue necrosis factor (TNF) alpha-308A genotype,… FETUIN, OSTEOPONTINA, …

– Edad <5a ¿?

• Patrónes

– Pequeñas placas ó nódulos superf. En las extremidades, scattered: dolor, inflamación, ulceración

– Superficial

– Muscular profunda, proximal

– Difusa, siguiendo las fascias

– Depósito extenso, exoskeleton-like

Naveen Aggarwal. NEJM 2013 368;21. Makol A. NEJM 2011 364;23

Osificación Heterotópica (OH)

Exploraciones Complementarias

• Gammagrafia: sensible y precoz ( d15-20 d, normalizacion a 12m), tb ECO

• Radiologia se demorá 4-6 sem

• TC, RMN,… relación con estructuras vasculares y nerviosas periféricas

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

Calcinosis cutis. Part I. Diagnostic pathway

N Reiter. J Am Acad Dermatol 2011;65:1-12

LABORATORIO NORMAL en DISTROFIA e IDIOPÁTICA

(excepto cáncer)

PATOLOGIA METABÓLICA en METASTÁSICA &

CALCIFILAXIS

Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral (MOM) en la Enfermedad Renal Crónica (Osteodistrofia renal)

• Respuesta ósea a una enfermedad renal de larga evolución

– HPT 2º

– Radiológia ~ raquitismo, osteomalacia

• Calcifilaxis Selye H.1962

• Calcificación de tejidos blandos de tipo experimental en la que los tejidos responden a una serie de estímulos formando depósitos de calcio

– Local.: piel, riñones y … pulmón, corazón y tracto gastrointestinal

Eisenberg E. N Engl J Med 1963

Calcific uremic arteriolopathy (CUA, antes Calcifilaxis)

• Placas, violáceas, nódulos subcutáneos que

progresan a úlceras necróticas, isquémicas con

escaras que se sobreinfectan

• Debilidad dolorosa muscular (proximal)

• Lívedo

• Nódulos/ paniculitis / eritema

Calcific uremic arteriolopathy (CUA, antes Calcifilaxis)

• Areas adiposas: muslo 60%, abdomen 23%, nalgas 9%

• A DIFERENCIA DE LA ARTERIOESCLEROSIS

• Pulsos periféricos intactos

• Necrosis bilat

• Afectacion EESS

Calciphylaxis is usually non-ulcerating: Risk factors, outcome and therapy

ADRIAN FINE. Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 2210–2217

Calciphylaxis from Nonuremic Causes: A Systematic Review

• Causas

• Primary hyperparathyroidism

27.8%

• Malignancy 22.2%

• Alcoholic liver disease 16.7%

• Connective tissue diseases

11.1%

• Diabetes 5.5%

• Ca (mg/dl) Normal 58%

– marked elevation (12) 16.6%

• P (mg/dl) 69.4%

– low (<2.2) 8.3%

– mild elevation (4.6 - 6) 8.3%

– marked elevation (6) 5.6%

• Calcium-phosphorus product

– >50 19.4%

• PTHa elevada 30.5%

• Creatinine (mg/dl)

– 1.3 - 2.5 20%

– 2.6 – 3 8.3%

Sagar U. Nigwekar. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1139–1143, 2008

Riesgo de CUA (CON ESRD)

• Mujeres

• Obesidad, IMC >30

• Hipercoagulabilidad

• Insuf renal términal

• Aumento P

• Hipoalbuminemia

• Administración de:

• Warfarina

• calcium-based binders

• Análogos vitamin D

• Corticoterapia

• Fe

C Vedvyas. Am Acad Dermatol 2012;67:e253-60

Calcific uremic arteriolopathy (CUA),

Pruebas de Imagen …

• “Mamografía” mejor que TAC o Rx

Bleibel W. Am J Kidney Dis 2006

Células endoteliales vasculares van a adoptar un fenotipo osteogénico

RANKL OPG NFkB Esqueleto Extraesqueleto

Corticoides ↑ ↓ ↑ ↓ ↑

PTH ↑ ↓ ↑ Depende depende

vitD ↑ ↑ ¿? ↑ ↑

Bifosfonatos ↓ ↑ ↓ ↑ ↓

Inflamacion, IL 1, TNF ↑ ↑ ↑ ↓ ↑

Osteoprotegerina antag agonista ↓ ↑ ↓

Denosumab ↓ ¿? ↓ ↑ ¿?

Leptina ↓ ↑ ¿? = ↑

Calcific uremic arteriolopathy (CUA),

Pronóstico … LETAL

• Mortalidad x Infección >50% / Úlceras >80% Fine A, Zacharias J. Calciphylaxis is usually non-ulcerating: risk factors, outcome and therapy.

Kidney Int 2002; 61:2210

• Sv 1ª: 46% Weenig RH. J Am Acad Dermatol 2007; 56:569

• Sv 6 m. SIN ulceras 77%, CON: 20% A FINE. Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 2210–2217

• Supervivencia 1ª: 45.8%

• Parotiroidectomia vs NO similar

• Desbridamiento Qx vs NO 62% vs 27% Weenig. J Am Acad Dermatol 2007;56:569-79

Osificación Heterotópica (OH) Manejo …, más que tratamiento

• Fase Precoz

– ANALGESIA, + ANALGESIA, + ANALGESIA

• AINEs

– REPOSO ¿?

– BIFOSFONATOS ¿?

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

Osificación Heterotópica (OH) Manejo …, más que tratamiento

• Antiinflamatorios no esteroideos

– Prevención tras artroplastia y recurrencias tras su resección

– Indometacina 50-75 mg/d / celecoxib a dosis de 400 mg/día x 7-20d

– Inhibe la diferenciación de las células mesenquimales en células

osteogénicas, e inhibe la remodelación postraumática del hueso a

través de la inh PGs

– Incremento de fracturas periprotésicas y de huesos largos

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

Osificación Heterotópica (OH)

• Bifosfonatos

– Prevención de la evolución radiográfica del grado de OH: RR 1,50

– Mejoría del grado de OH radiográfica: RR 0.71 / 2,78

– NO hay pruebas suficientes para recomendar el uso del etidronato

M Haran. La Biblioteca C ochrane Plus, 2008 Número 4

• Etidronato sódico: prevención y tratamiento en la fase aguda de la OH en

pacientes con lesión medular o profilaxis tras artroplastia de cadera

– Inicio lo antes posible, mantenerlo tiempo prolongado, usar dosis altas

– 300 mg/día/iv x3d, seguido de 20 mg/kg/día vo durante 6 meses

– Niveles de FA y los controles gammagráficos

• Alendronato, risedronato y pamidronato en prevención y tratamiento

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

Osificación Heterotópica (OH) Manejo …, más que tratamiento

• Fase Tardía

– MOVILIZACIÓN / FISIOTERAPIA

– Cirugía

• Prevención de recidiva

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

Osificación Heterotópica (OH)

Manejo …, más que tratamiento

Medina-Gálvez N. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

• Radioterapia

– Disminuye la percepción del dolor

– Efectivo durante el período de formación

– Realizar una sesión previa a la cirugía (en las 4 horas previas) y otra posterior (durante las primeras 72 horas)

Santos Sánchez JÁ.. SEMERGEN 2007

Efecto de los calcioantagonistas “remain unproven”

• Manejo “basado” en una casuística:

– Diltiazem, warfarin, probenecid, aluminum hydroxide, alendronate, pamidronate, colchicine, intralesional corticosteroids, intravenous immunoglobulin, o electric shock wave lithotripsy

– Palmieri GM, Sebes JI, Aelion JA, et al. Treatment of calcinosis with diltiazem. Arthritis Rheum 1995; 38:1646 “four of four patients”

– Robertson LP. Treatment of cutaneous calcinosis in limited systemic sclerosis with minocycline. Ann Rheum Dis 2003

– Resolución en tratam. con infliximab, IVIG, o hematopoietic stem cell transplantation

N Reiter. J Am Acad Dermatol 2011;65:15-22

Calcific uremic arteriolopathy (CUA),

Tratamiento … ESRD / DIALISIS NO ESRD ¿?

• Intensificar la dialisis …

– Cura local y control del dolor. Desbridamiento Qx? 62 vs 27% sv 1a Weenig RH. J Am Acad Dermatol 2007

• Hb 9,5 -10: Trasfusión mejor que EPO

– Reducir CaxP <55 mg /dL Block GA. Clin Nephrol 2000

• HiperP (>5.5): sevelamer, lanthanum carbonate

• Sodium thiosulfate (STS) iv (+ bicarbonate dialysate)

• Hiperparatiroidismo, PTH >300: cinacalcet (30 - 60 mg/d)

• “Refractory hyperparathyroidism: prompt parathyroidectomy”

• Cámara Hiperbárica / O2

Baldwin C, Farah M, Leung M, et al. Multi-intervention management of calciphylaxis: a report of 7 cases. Am J Kidney Dis 2011; 58:988