Caidas Revision de Nuevosa Conceptos

7/23/2019 Caidas Revision de Nuevosa Conceptos

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Cadas: revisin de nuevos conceptos

Quedas: reviso de novos conceitos

Falls: a review of new concepts

Esteban Cruz, Mariana Gonzlez, Miriam Lpez, Illythia D. Godoy, Mario Ulises Prez*

Resumen

Las cadas son un problema que implica una carga de enfermedad importante en los adultos mayores. Existe escasaevidencia alrededor del impacto y frecuencia de este fenmeno en Latinoamrica. Se presenta una revisin deltema actualizada con nfasis en el conocimiento generado en los adultos mayores de la regin. Adicionalmente

hay una descripcin de algunos artculos sobre esta poblacin en particular. Hay una necesidad urgente de ge-

nerar nuevo conocimiento con el fin de obtener evidencia suficiente, e integrar intervenciones efectivas para laprevencin de cadas en los adultos mayores.

Palabras clave: Ejercicio fsico; Adulto mayor; Aptitud fsica; Calidad de vida; Educacin y entrenamiento fsico.

Resumo

As quedas so um problema que envolve uma grande quantidade de doenas em idosos. H poucas evidnciassobre o impacto e a frequncia deste fenmeno na Amrica Latina. A presente reviso atualizada do tema enfatizao conhecimento gerado em idosos da regio. Alm disso, h uma descrio de alguns tpicos sobre esta popu-

lao especfica. H uma necessidade de se gerar novos conhecimentos, a fim de obter evidncias suficientes, eintegrar intervenes eficazes para a preveno de quedas em idosos.

Descritores: Exerccio fsico; Idoso; Aptido fsica; Qualidade de vida; Educao fsica e treinamento.

Abstract

Falls are a problem that involves an important disease burden for the elderly. Theres scarce evidence about theimpact and frequency of this phenomenon in Latin America. We present a review of this subject emphasizingthe knowledge gathered on the elderly of the region. We also include a description of a number of papers on this

particular population. Theres an urgent need for new knowledge and enough evidence to integrate effectiveinterventions to prevent falls in the elderly population

Keywords: Exercise, physical; Aged; Physical fitness; Quality of life; Physical education and training.

*Endereo para correspondncia:Departamento de Epidemiologa Clnica.

Instituto Nacional de Geriatra, Distrito Federal, Mxico.E-mail: [email protected]

Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2014;13(2):86-95doi: 10.12957/rhupe.2014.11522.


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neralmente al piso contra su voluntad, suele serrepentina, involuntaria e insospechada y puedeser confirmada o no por el paciente o un testigo.4

Aunque las cadas conllevan un riesgo delesin en todas las personas: la edad, el sexo y el

estado de salud pueden influir en el tipo de lesiny su gravedad3. La edad es uno de los principalesfactores de riesgo para cadas. Los ancianos sonquienes corren mayor riesgo de muerte o lesingrave por cadas y el riesgo aumenta con la edad.Las cadas en pacientes de ms de 60 aos, cuyaincidencia aumenta con la edad, constituyen unproblema clnico importante por la morbilidad,la mortalidad y los costos para el individuo, sufamilia y la sociedad.5

Clasificacin de las cadas

Las cadas en los ancianos pueden englobarsebajo el nombre de sndrome geritrico de cadas,que de acuerdo con la OMS se define como lapresencia de dos o ms cadas durante un ao. Astambin, se considera que un paciente presentacadas recurrentes cuando stas se presentanen un nmero de tres o ms episodios durante

un mes.3

De acuerdo con criterios de causalidad ytiempo de permanencia en el piso, las cadas sepueden clasificar en tres.4

Cada accidental:Es aquella que se producepor una causa ajena al adulto(a) mayor, conorigen en un entorno potencialmente peligro-so, por ejemplo un tropiezo con un objeto obarrera arquitectnica.

Cada de repeticin no justificada: Es

aquella donde se hace patente la persistenciade factores predisponentes como polipatolo-ga o polifarmacia. Un ejemplo lo constituyenla enfermedad de Parkinson y la sobredosifi-cacin con benzodiacepinas.

Cada prolongada:Es aquella en la que eladulto(a) mayor permanece en el suelo porms de 15 a 20 minutos con incapacidad delevantarse sin ayuda. Las cadas con perma-nencia prolongada en el piso son indicativasde un mal pronstico para la vida y la funcin.

Las cadas con permanencia prolongada en elpiso se consideran como indicadores de una re-serva fisiolgica disminuida en aquellas personas

Introduccin

En Amrica Latina, como en el resto delmundo, est cobrando relevancia la obtencinde informacin alrededor del tema de la salud de

los adultos mayores. Dicho inters es impulsadopor el envejecimiento acelerado que enfrenta laregin y que dar por resultado un incrementoen la necesidad de servicios especializados paraeste grupo de edad.

En este caso en especfico, las cadas ame-ritan intervenciones multidisciplinarias, que enocasiones se concretan en la llamadas unidadesde ortogeriatra.

Se considera que las cadas son la principal

causa de lesiones accidentales en los adultosmayores en Mxico, un reporte del 2008 encon-tr que hasta el 54% de las lesiones accidentales,sufridas por un grupo de adultos mayores de lacomunidad (urbana), es causada por las cadas1.Por otro lado, en poblacin rural tambin de adul-tos mayores mexicanos, se encontr que existeuna asociacin entre la dependencia funcional enmujeres y las cadas; no as en los hombres.2Asi-mismo, existen referencias de algunos gobiernos

en pases latinoamericanos de habla espaola, al-rededor de la implementacin de diferentes estra-tegias para la prevencin de cadas, sin embargo,no hay reportes que muestren los resultados dedichos programas o ensayos clnicos que abor-den el tema en la regin. Por esta razn se debeponer ms atencin en este problema y generarnueva informacin, as como la actualizacin derevisiones como sta donde se pueden identificarlos vacos de informacin que se requieren urgen-

temente para la atencin de este grupo de edad.Esta revisin tiene como objetivo describir el es-tado actual de algunos conceptos asociados a lascadas; con nfasis en la informacin disponibleen los pases latinoamericanos de habla espaola.

Definicin de cada

De acuerdo con la Organizacin Mundial dela Salud (OMS 2014),3las cadas se definen como

acontecimientos involuntarios que hacen perderel equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otrasuperficie firme que lo detiene. Otra definicinla refiere como la consecuencia de cualquieracontecimiento, que precipita al individuo ge-

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adultas mayores que las sufren, ya que puedenestar relacionadas con trastornos nicos o ml-tiples que acortan su supervivencia o alteran sufuncionalidad general.

Otra clasificacin divide a las cadas endos grupos:6

Cadas accidentales: Ocurren cuando unfactor extrnseco acta sobre una personaque est en estado de alerta y sin ningunaalteracin para caminar, originando un tro-pezn o resbaln que termina en una cada.

Cadas no accidentales:Pueden ser de dostipos, aquellas en las que se produce una si-

tuacin de prdida sbita de la conciencia enun individuo activo y aquellas que ocurren enpersonas con alteracin de la conciencia porsu condicin clnica, efectos de medicamentoso dificultad para la deambulacin.

Epidemiologa de las cadas

A nivel mundial, las cadas son la segundacausa de muerte por lesiones accidentales o no

intencionales.3Se calcula que anualmente muerenen todo el mundo unas 424 000 personas debidoa cadas y ms del 80% de esas muertes se regis-tran en pases de bajos y medianos ingresos. Cadaao se producen alrededor de 37.3 millones decadas, cuya gravedad requiere atencin mdica.Los mayores de 65 aos son quienes sufren mscadas mortales.

Por lo tanto, el factor edad es una causa de-terminante aunque no la nica para el desarrollo

de cadas. Ya que tambin, por ejemplo, el gradode fragilidad se ha visto relacionado con unamayor frecuencia de cadas (OMS, 2008). stese ha propuesto como un predictor de cadas enpersonas mxico-americanas mayores de 72 aos(RM = 1.49; IC 95%: 1.15- 1.95).

Estudios internacionales, sealan que la tasaanual promedio de cadas en el grupo de 65 a 75aos de edad vara del 15% al 28% en personassanas. Esta cifra se incrementa al 35% en mayores

de 75 aos de edad4

. En otros estudios con po-blacin anglo-americana se han referido valoresde frecuencia que van del 28% en mayores de 65aos7hasta el 42% en mayores de 75.8

En el proyecto Salud, Bienestar y Envejeci-

miento en Amrica Latina y el Caribe (proyectoSABE), se realizaron encuestas relacionadas conla frecuencia de cadas en adultos mayores desiete ciudades de Latino Amrica y el Caribe, in-cluyendo a la Ciudad de Mxico.9La prevalencia

general de cadas vari del 21.6% en Bridgetown(Barbados), al 34.0% en Santiago (Chile). De acuer-do con este estudio, ser del sexo femenino, tenerms edad y tener sntomas de depresin profundao alguna limitacin funcional, son factores de ries-go asociados de forma independiente con cadasen adultos mayores.

En Mxico, se considera que el 65% de laspersonas adultas mayores que viven en comuni-dad sufren cadas, mientras que esto sucede slo

en el 40% de los que viven en una unidad de largaestancia geritrica y en el 20% de los pacientesque se hospitalizan. La frecuencia de cadas varatambin, dependiendo de si el anciano presentaalguna condicin que lo hace ser dependiente,desde el punto de vista funcional. As, se ha do-cumentado en poblacin mexicana una mayorprevalencia de cadas en adultos mayores queviven en condiciones de pobreza y dependenciafuncional.10

Datos aportados por el Proyecto-EncuestaSalud, Bienestar y Envejecimiento, realizado porla Secretara de Salud en el Estado de Yucatn(SABE Yucatn), sealaron que la prevalencia decadas entre las personas que las refirieron en elltimo ao, fue del 31.2%, con una tendencia a in-crementarse con la edad. En otro estudio realizadoen una unidad de urgencias traumatolgicas deMxico, se analizaron algunos factores relacio-nados con cadas,11reportndose una frecuencia

mayor de estos eventos en mujeres, comparadacon los hombres; razn 2.7 a 1. Tambin se hanreportado tasas de cadas no mortales convalores mayores en mujeres10, comparadas conlos hombres (2,861 versus 1,775 por 100,000 ha-bitantes, respectivamente).

Se ha documentado que las estructuras ana-tmicas que se lesionan con ms frecuencia, des-pus de presentar un cada, son (Beltrn 2002):cadera (50%), cabeza y cara (24%), mano (10%),

hombro (9%) y tobillo (9%); el 25% de los adultosmayores que sufren fractura de cadera muerenen los siguientes seis meses. El 5% de los adultosmayores que presentan fracturas secundarias acadas requerirn algn tipo de hospitalizacin.

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Con relacin al tipo de lesin: la contusin (99.5%)se presenta con mayor frecuencia, seguida deequimosis (97%) y fractura no expuesta (87%).La mayora de las cadas ocurre en casa (62%),siendo el resto en la va pblica (26%). A su vez,

en el primer lugar, las cadas ocurren con mayorfrecuencia: en la recamara (27%), el patio (21%), elbao (14%), la escalera (13%) y la cocina (10%). Losmecanismos ms frecuentes de cada son: resba-ln (39%), tropiezo (27%) y prdida del equilibrio(23%). A pesar de existir variabilidad en las estruc-turas habitacionales de los distintos pases de laregin, no hay una diferencia en la localizacin delas cadas. Algunos reportes en literatura gris hanencontrado que las cadas en la calle, pueden serms comunes en los pases en desarrollo: por lafalta de cultura alrededor del envejecimiento, elmantenimiento inapropiado de los espacios paraandar , las deficiencias en el transporte pblicoy la falta de abordaje del problema por parte depersonal especializado en la salud de los adultosmayores. Esto principalmente dado por la escasezde geriatras que se tiene en la regin.

La prevalencia de lesiones que presentanlas mujeres despus de una cada no mortal,es mayor comparada con la de los hombres.12Astambin se ha reportado en otros estudios conpoblacin americana que la fractura de cadera esla lesin ms frecuente despus de caer, siendomayor en mujeres (562 por 100 000 habitantesmayores de 64 aos de edad).

Las cadas constituyen uno de los sndromesgeritricos ms importantes por su elevada fre-cuencia, especialmente por las repercusiones queprovocan tanto en la calidad de vida del anciano,como del cuidador.13El 50% de los pacientes quecaen presentan sndrome post-cada (miedo acaer de nuevo), tambin conocido como astato-abasofobia, a su vez se considera que ste es unfactor de riesgo para presentar una nueva cada.6En otros estudios se ha reportado que el sndromepost-cada afecta a una de cada cinco personasque sufren cadas.14Si no se trata, esta condicinpuede dar lugar a un sndrome regresivo, conconsecuencias fsicas, psicolgicas y socialesadversas. En Colombia, un estudio realizado porel grupo de la Dra. Curcio en Manizales encontrque los ancianos con miedo a caerse tienen casiel doble de riesgo de sufrir una cada.15

Factores de riesgo para cadas

Se han documentado varios factores deriesgo relacionados con cadas,16que se puedenclasificar en dos:

Intrnsecos:Se denominan as aquellos fac-tores que predisponen a cadas y que formanparte de las caractersticas fsicas de unindividuo. De stos, encontramos factorestanto modificables como no modificables. Asu vez dentro de stos, se incluyen los cam-bios fisiolgicos, las enfermedades agudas ycrnicas y el consumo de frmacos (Tabla 1).

Extrnsecos:Son tambin llamados ambien-

tales y se pueden agrupar en aquellos quese encuentran en la vivienda, va pblica ymedios de transporte.

Asimismo, se han reportado como causas decadas en los adultos mayores institucionalizados:debilidad general (31%), peligros ambientales(25%), hipotensin ortosttica (16%), enfermedadaguda (5%), alteraciones en la marcha o balance(4%), medicamentos (5%) y desconocidas en el10% de los casos.13Tambin se ha documentado

que el 47.2% de los pacientes ancianos dementespresentan cadas, frente al 20.5% que no tienenesta caracterstica.

En otros estudios se han reportado comofactores asociados a cadas: el antecedente decada, alteraciones de la marcha, incapacidadfuncional, deterioro cognitivo, consumo de medi-cacin psicotrpica y exceso de actividad fsica.17El sexo femenino y la edad avanzada, tambin sehan referido como predictores de cadas.

En adultos mayores que viven en la comuni-dad se han descrito como factores predisponentespara cadas; el uso de sedantes, deterioro cogni-tivo, alteraciones de las extremidades inferiores,presencia del reflejo palmomental, anomalas delequilibrio y la marcha y problemas de los pies.19En este estudio se describi que el riesgo de caerse increment linealmente con un nmero mayorde factores de riesgo del 8% (sin ningn factor),al 78% con cuatro o ms factores de riesgo (P



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Tabla 1. Factores de riesgo intrnsecos documentadospara cadas.

Factores siolgicos del envejecimiento que favorecen las

cadas

Prdida del poder de acomodacin y disminucin de la

agudeza visual Alteraciones en la conduccin nerviosa vesbular

Angioesclerosis del odo interno

Disminucin de la sensibilidad propiocepva

Enlentecimiento global de los reejos

Atroa muscular y de partes blandas

Degeneracin de las estructuras arculares

Enfermedades que favorecen las cadas

Patologa cardiovascular:

Sncope

Trastornos del ritmo Lesiones valvulares

Enfermedad vascular perifrica

Hipotensin ortostca

Cardiopaa isqumica

Hipotensin postprandial

Insuciencia cardiaca

Patologa neurolgica/psiquitrica:

Accidente cerebrovascular

Enfermedad de Parkinson

Hidrocefalia normotensiva

Extrapiramidalismo

Crisis epilpcas

Tumores intracraneanos

Deterioro cognivo

Depresin

Ansiedad

Patologa del aparato locomotor:

Patologa inamatoria

Artrosis

Osteoporosis

Trastornos podolgicos

Patologa sensorial: Engloba toda patologa ocular, propiocepva y del equi-

librio

Patologa sistmica:

Infecciones, trastornos endocrino-metablicos y hema-

tolgicos

Grupos de frmacos que ms frecuentemente se asocian

a cadas

Anhipertensivos: calcio antagonistas, beta bloqueadores,

IECAS, diurcos

Anbicos: aminoglucsidos, tetraciclina, macrlidos,glucoppdos, anfotericina B

Txicos cerebelosos: alcohol, fenitona

Psicotrpicos, neurolpcos, andepresivos, benzodia-cepinas

en los ancianos, se considera que el abordaje delos mltiples aspectos para evaluar el riesgo depresentar una cada (ya sea nueva o de repeti-cin), es la forma apropiada de aproximarse aeste problema.4 Entre los factores de riesgo al

evaluar cadas en el adulto mayor se encuentran:antecedente de cadas previas, alteraciones dela marcha, balance, movilidad y fuerza muscular,osteoporosis, prdida de la capacidad funcionaly sndrome post-cada, debilidad visual, dficit dela capacidad cognitiva, trastornos del movimiento(por ejemplo enfermedad de Parkinson), incon-tinencia urinaria, problemas cardiovasculares yconsumo de medicamentos. Otros factores deriesgo de particular importancia en los adultos

mayores son como se mencion antes, la fragili-dad y tambin la sarcopenia.

Si bien el nmero de referencias en relacincon los factores de riesgo para cadas en adultosmayores es extenso, muchos de los estudiosprospectivos presentan carencias metodolgicas,como lo son por ejemplo, la falta de abordajede factores extrnsecos, enmascaramiento delevaluador durante la recoleccin de los datos, ascomo de un pobre control en el seguimiento de

los participantes.17

Fragilidad

Aunque ciertamente la fragilidad se ha reco-nocido como un sndrome geritrico que aparececomo consecuencia de deterioros acumulativosrelacionados con la edad en varios sistemas fisio-lgicos,18con alteracin de la reserva homeost-tica y disminucin de la capacidad del organismo

para soportar el estrs, que incrementa a su vezla vulnerabilidad a resultados de salud adversoscomo cadas, hospitalizacin prolongada,6institu-cionalizacin y mayor mortalidad, an no hay unconsenso universal que la defina del todo.

De manera reciente se ha propuesto unadefinicin operacional de fragilidad con base enuna escala: la Escala de Rasgos de Fragilidad.19Esta definicin contempla 7 dimensiones de lafragilidad (balance de energa relacionado con

nutricin, actividad fsica, sistema nervioso, siste-ma cardiovascular, fuerza, resistencia y velocidadde la marcha). Este instrumento ha sido referidocomo una herramienta til en el campo de la in-vestigacin, as como en la prctica mdica, dada


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su capacidad de asociacin con biomarcadores ycomorbilidades caractersticos de la fragilidad.Dados los avances en el conocimiento que setienen da a da en este campo, es de esperar queesta definicin sufra an modificaciones.

Ya se ha referido anteriormente a la fragilidadcomo predictor de cadas, particularmente enpoblacin mxico-americana.20 Otros estudiossealan tambin al deterioro cognitivo como unpredictor para estos eventos.21Tomando comodefinicin de deterioro cognitivo una puntuacinen el Mini Mental State Examination (MMSE)

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