C mo Manejamos las Dislipidemias de Nuestros Pacientes manejamos... · Paciente tiene enfermedad...
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1
Cómo Manejamos lasDislipidemias de Nuestros
Pacientes Curso de Educación Continua
“Problemas Frecuentes en la Atención Primaria del Adulto”
Sociedad Médica de Santiago
23 de Junio de 2008
Dr. Alberto Maiz G.
Las Dislipidemias ...
V F
1. El Col dieta es principal componente en QM
2. Las VLDL provienen de las LDL
3. En S. Metabólico hay ! Tgls y " C-HDL
4. El C-LDL no se puede calcular si TGs>400
5. Arco corneal en <40 años sugiere Hipercol
6. Sujetos con bajo riesgo CV: meta C-LDL < 160
7. El diabético tiene riesgo CV alto o muy alto
8. Estatinas aumentan expresión de LDL-R
9. Estatinas son de elección para ! C-HDL
10.Estatinas + Ezetimibe: de elección para ! TGs
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• Metabolismo de las Lipoproteínas
• Etiopatogenia
• Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular
• Metas terapéuticas
• Tratamiento
Dislipidemias
LIPOPROTEINAS
Partículas, microemulsiones de lípidos(colesterol, triglicéridos y fosfolípidos) y
apolipoproteínas que son la forma detransporte intravascular de lípidos
Sus anomalías son las
DISLIPIDEMIAS
• Alta prevalencia
• Factor de riesgo mayor de enf. cardiovasculares
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Encuesta Nacional de Salud – CHILE(n 3.619 > 17 años)
Prevalencia deDislipidemias
! C-LDL* 24,9%
! TGs (>150) 27,0%
" C-HDL (<40) 39,3%
* Según Riesgo Cardiovascular Global
(ENS Minsal - PUC, 2003)
El 63% tienen C-total >200 y/oC-HDL < 40 mg/dl
La Hipercolesterolemia se asocia a unaumento de la Morbi - Mortalidad
CoronariaMortalidadcoronaria
(por mil a 10 años)
10
30
20
40
50
150 200 300250 C-total(mg/dl)
De MRFIT Program, evaluando 361.662 hombres
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• Metabolismo de las Lipoproteínas
• Etiopatogenia
• Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular
• Metas terapéuticas
• Tratamiento
Dislipidemias
DIETAColesterolGrasa
BILISColesterolSales biliares
QM rQM
Llp
LRP
Metabolismo deLipoproteínas
VIA EXOGENA
HDLnExcreciónfecal
tejidos
macrófago
Ac. grasoslibres
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VLDL
IDL
LDLLDL-R
LDL-R
SR-ALlp
Metabolismo deLipoproteínas
VIA ENDOGENA
Ac. grasoslibres
HDLn
macrófago
tejidos
LDLox
QM
VLDL
IDL
LDLLDL-R
Llp
HDLn
HDL2
HDL3
CETP
LCAT
ABCA1
SR-B1
Transporte Reverso del Colesterol
Excreciónfecal
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Principales Lipoproteínas
• Quilomicrones: de síntesis intestinal, transportan
triglicéridos alimentarios y colesterol intestinal
• VLDL (Very Low Density Lipoproteins): de síntesis
hepática, transportan triglicéridos desde el hígado
• LDL (Low Density Lipoproteins): provienen del
metabolismo de las VLDL, transportan colesterol
desde y hacia el hígado y otros tejidos
• HDL (High Density Lipoproteins): de síntesis
intestinal, hepática y del catabolismo de QM y VLDL.
Principal en transporte reverso de colesterol hacia
el hígado
Otras: remanentes de QM, de VLDL (IDL)
Dislipidemias
Clasificación y Diagnóstico
1) Clínico: Hipercolesterolemia aislada
Hipertrigliceridemia aislada
Hiperlipidemia mixta
Deficiencia de C-HDL
2) Etiopatogenia: Primaria (genética)
Secundaria a patologías asociadas
Secundaria a factores ambientales
Mixta (genética + secundaria)
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Hipercolesterolemia
Etiopatogenia
Genética: • Hipercolesterolemia Familiar
• Hiperlipidemia familiar combinada
• Poligénica
Patologías asociadas:• Hipotiroidismo
• Colestasis
• S. Nefrósico
Ambientales:• Dieta ! grasas saturadas, colesterol
• Drogas: andrógenos, progestágenos, anabólicos
Hipertrigliceridemia
Etiopatogenia
Genética: • hiperlipidemia familiar combinada
• Hipertrigliceridemias primarias
Patologías asociadas: • Diabetes Mellitus
• Obesidad - S. Metabólico
• Insuf. Renal
Ambientales: • Dieta ! glúcidos refinados - alcohol
• Drogas: estrógenos, # bloq, diuréticos
• Sedentarismo
• Tabaco
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Déficit del Colesterol- HDL
Etiopatogenia
Genética: • Déficit o defectos en apoA, ABCA1
• Asociadas a hipertrigliceridemias genéticas
Patologías asociadas:Frecuentes cuando hay ! TGs
Obesidad – S. Metabólico - Diabetes
Ambientales:• Dieta " grasas ! trans-ácidos, ! glúcidos refinados
• Drogas: # bloqueadores, diuréticos
• Sedentarismo
• Tabaquismo
!AGL
!insulina
!VLDL
TGsApoB
"HDL
LDL
CETP
CETP
TGs
TGsColE
ColE
LDLp&d LDL-ox
LH
ApoA1
LH
Dislipidemia del S. Metabólico
! Triglicéridos
! rQM e IDL
! LDL p&d
" HDL
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• Metabolismo de las Lipoproteínas
• Etiopatogenia
• Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular
• Metas terapéuticas
• Tratamiento
Dislipidemias
Diagnóstico: los signos clínicos son muy poco frecuentes
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Diagnóstico: Evaluar los LípidosPlasmáticos
- Colesterol total < 200 mg/dl
- Colesterol HDL > 40 hombres; > 50 mujeres
- Triglicéridos < 150 mg/dl
- Colesterol LDL calculado 70 - 160 mg/dl*
C-LDL = C-total - (C-HDL + Tgls / 5)
Valores Recomendables
(según RCV)*
Dislipidemias: Diagnóstico Clínico
Basado en:
• Perfil de Lípidos (C-total, C-LDL, C-HDL y TGs)
• Riesgo Cardiovascular
Factores Riesgo:1. Hombre $ 45 años / Mujer $ 55 años2. Antec CV en fliares 1er grado (H<55 y M<65)3. Tabaquismo4. Hipertensión arterial5. Diabetes Mellitus6. Col-HDL < 40 mg/dl
C-HDL $ 60 mg/dl es protector y resta 1 factor del RCV
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Categorías de Riesgo según RCV
- BAJO : < 2 FR
- MODERADO: 2 o más FR
Riesgo 10 años <10 % *
- MODERADAMENTE ALTO : 2 o más FR
Riesgo 10 años 10-20 % *
- ALTO : Enfermedad cardiovascular
Diabetes Mellitus
Dislipidemias aterogénicas genéticas
Riesgo 10 años > 20 % *
- MUY ALTO: Enf CV ateroesclerótica
+ múltiples factores de riesgo (DM)
+ factores de riesgo no controlados (tabaco)
+ Síndrome Metabólico
+ Síndromes coronarios agudos
* Riesgo a 10 años, según Framingham (género, C-total, C-HDL, tabaco, PAS)
ATP III Update: Metas terapéuticas para el C-LDL
Grundy SM el al. Circulation 2004;110: 227-230
Riesgo CV C-LDLMuy Alto(EC o equivalentes + DM o
S.Metabólico o Tabaco o SCA)
Alto (EC o equivalentes
Riesgo CV a 10 años >20%)
Moderadamente Alto($ 2 factores de riesgo
Riesgo CV a 10 años 10-20%)
Moderado($ 2 factores de riesgo
Riesgo CV a 10 años <10%)
Bajo(0-1 factor de riesgo)
< 100 mg/dl Opcional < 70 mg/dl
< 130 mg/dl Opcional < 100 mg/dl
< 130 mg/dl
< 160 mg/dl
<!"#!$%&'(
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• Metabolismo de las Lipoproteínas
• Etiopatogenia
• Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular
• Metas terapéuticas
• Tratamiento
Dislipidemias
Dislipidemias: Tratamiento
• Evaluar y tratar las causas en las secundarias(Hipotiroidismo, Obesidad, Diabetes, Medicamentos)
• Tratamiento no farmacológico:
- Dieta
- Ejercicio
- Supresión del tabaco
• Tratamiento farmacológico
Tratamiento INTEGRAL de todos los factores de riesgo
cardiovascular
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Algoritmo para elTratamiento de la
Hipercolesterolemia (C-LDL)según el RiesgoCardiovascular
ALGORITMO PARA EVALUACION DEL RCV Y EL TRATAMIENTO DEHIPERCOLESTEROLEMIA (Basado en Adult Treatment panel III, National Cholesterol Education Program, 2004)
Paciente tiene enfermedad coronaria (EC) o equivalente de EC (diabetes
o enfermedad cerebrovascular, aórtica (aneurisma) o vascular periférica)
Con Enfermedad Vascular +
alguna de las siguientescondiciones:
- Factores de riesgo mayores
como diabetes, HTA- Factor de riesgo mal
controlado como tabaquismo- Síndrome metabólico
- Síndrome coronario agudo
RIESGO CV MUY ALTO
Meta C-LDL < 70 mg/dlTerapia
1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 70 mg/dl
2) Adicionar drogas si C-LDL > 100 mg/dl
RIESGO CV ALTO
Meta C-LDL < 100 mg/dlTerapia
1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 100 mg/dl
2) Adicionar drogas si C-LDL > 100 mg/dl
Cálculo del número total de factores mayores de RCV(*)
0-1
RIESGO CV BAJO
Meta C-LDL < 160 mg/dlTerapia
1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 160 mg/dl
2) Adicionar drogas si C-LDL > 190 mg/dl
!2
Cálculo RCV por Framingham
<10% >20% 10-20%
RIESGO CV MODERADO
Meta C-LDL < 130 mg/dlTerapia
1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 130 mg/dl
2) Adicionar drogas si C-LDL > 160 mg/dl
RIESGO CV MODERADAMENTE ALTO
Meta C-LDL < 130 mg/dlTerapia
1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 130 mg/dl
2) Adicionar drogas si C-LDL > 130 mg/dl
No Sí
No Si
(*) FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
- Paciente hombre ! 45 años o mujer ! 55 años- Antecedente de EC prematura en familiares directos hombres < 55 años y mujeres < 65 años- Tabaquismo- Colesterol HDL < 40 mg/dl (**)- Hipertensión arterial ! 140/90 mm Hg o en tratamiento(**) Colesterol HDL ! 60 mg/dl permite restar uno de los factoresde riesgo cardiovascular indicados más arriba
Diabetes sinEnfermedad
Vascular
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TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR en HOMBRES SEGÚN FRAMINGHAM (10 años)Aplicable en pacientes con 2 o más factores de riesgo para discriminarlos en categoría de Riesgo Moderado (mortalidad <10% a 10 años), de Riesgo
Moderadamente Alto (mortalidad 10 a 20% a 10 años) o Riesgo Alto (mortalidad >20% a 10 años)
1) Edad Puntos 2) PA sistólica (mmHg) Sin Tto Con Tto20-34 -9 <120 0 0
35-39 -4 120-129 0 1
40-44 0 130-159 1 245-49 3 $ 160 2 3
50-54 6
55-59 8 3) Colesterol HDL (mg/dl) Puntos60-64 10 $60 -1
65-69 11 50-59 0
70-74 12 40-49 1
75-79 13 <40 24) Colesterol total (mg/dl) Edad Edad Edad Edad Edad
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1 $280 11 8 5 3 1
5) Tabaquismo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1
Puntaje total RCV (%) Puntaje total RCV (%) <0 <1 11 80 a 4 1 12 105 a 6 2 13 12
7 3 14 16 8 4 15 20 9 5 16 25 10 6 $17 $30
1) Edad Puntos 2) PA sistólica (mmHg) Sin Tto Con Tto
20-34 -7 <120 0 035-39 -3 120-129 1 3
40-44 0 130-159 2 445-49 3 $ 160 4 6
50-54 6
55-59 8 3) Colesterol HDL (mg/dl) Puntos60-64 10 $60 -1
65-69 12 50-59 0
70-74 14 40-49 1
75-79 16 <40 2
4)Colesterol total (mg/dl) Edad Edad Edad Edad Edad
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2 $280 13 10 7 4 2
5) Tabaquismo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No fumador 0 0 0 0 0Fumadora 9 7 4 2 1
Puntaje total RCV (%) Puntaje total RCV (%) <9 <1 19 8 9 a 12 1 20 11
13 a 14 2 21 14 15 3 22 17 16 4 23 22 17 5 24 27 18 6 $25 $30
TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR en MUJERES SEGÚN FRAMINGHAM (10 años)Aplicable en pacientes con 2 o más factores de riesgo para discriminarlos en categoría de Riesgo Moderado (mortalidad <10% a 10 años), de Riesgo
Moderadamente Alto (mortalidad 10 a 20% a 10 años) o Riesgo Alto (mortalidad >20% a 10 años)
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Col-LDL alto : Dieta
• Adaptada calóricamente a la condiciónnutricional
• " Grasas saturadas (y trans ácidos) < 7%
• " Colesterol < 200 mg
• ! Grasas mono y poliinsaturadas (%3)
• ! Fibra
• Estanoles
Drogas: Mecanismos deAcción
• " C-LDL–" Síntesis de Colesterol: Estatinas–" Absorción Colesterol: Ezetimibe – estanoles
• " Triglicéridos–" Síntesis /! Catabolismo de VLDL:
Fibratos – Niacina
• ! C-HDL–" VLDL y ! ABCA1: Fibratos – Niacina
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Efectividad de las Drogas Hipolipemiantes (%)
C-LDL C-HDL TGs
Estatinas " 20-60 ! 5-10 " 10-30
Ezetimibe " 15-20 ! 0-5 " 0-5
Resinas " 15-30 ! 0-5 ! 5-10
Fibratos " 0-20 ! 10-20 " 20-50
Niacina " 15-25 ! 15-35 " 20-50
Ác. grasos %3 " 0-5 " 0-5 " 20-60
Fármacos para el Tratamiento de lasDislipidemias
C-LDL alto: Drogas Hipolipemiantes
Estatinas: Atorvastatina (Lipitor®)
Fluvastatina (Leucol®)
Lovastatina (Mevacor®)
Pravastatina (Pravacol®)
Rosuvastatina (Crestor®)
Simvastatina (Zocor®)
Ezetimibe (Ezetrol®, Zient®)
Simvastatina + Ezetimibe (Vytorin®)
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17
25
20
15
10
5
0
Pa
tie
nts
wit
h C
HD
ev
en
t (%
)
90 110 130 150 170 190
S = statin-treatedP = placebo-treated
*Extrapolated to 5 y
4S-P
CARE-P
LIPID-P4S-S
WOSCOPS-SWOSCOPS-P
AFCAPS-PAFCAPS-S
LIPID-S
CARE-S
Primaryprevention
Simvastatin
Pravastatin
LovastatinPROSPER-S
PROSPER-P
HPS-S
HPS-P
Atorvastatin
ASCOT-S*ASCOT-P*
Secondaryprevention
TNT
IDEAL
?
LDL-C mg/dL
Evidencias en Reducción de Morbi-mortalidadCoronaria ( y otras) con terapia farmacológica
Estatinas: ToxicidadHepática: ! transaminasas en 0,5 a 2 % es dosis
dependiente y reversible
Miopatías: ~ 5 %, similar al placebo
Rabdomiolisis: < 0,1 %; muerte < 1 por millón
Factores de riesgo de Toxicidad:•Altas dosis
•Insuficiencia renal o hepática
•Edad mayor 70 años
•Interacción de drogas: Fibratos (GEMFIBROZILO) Ac. nicotínico
macrólidos, fluoconazol, ketoconazol, fluoxetina, verapamil,
ciclosporina, inhibidores proteasa en HIV, jugo pomelo
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Estatinas + Ezetimibe
• Combinación efectiva para reducir el Col-LDL
• Combinación segura. No aumenta efectosadversos
• Permite usar estatinas a menor dosis
• Preparación en 1 píldora (Vytorin® y otros)simvastatina 10 - 40 mg + ezetimibe 10 mg
• No se ha demostrado que la combinación tengaefectos similares a las estatinas en altas dosissobre la reducción del riesgo cardiovascular
Triglicéridos altos ("C-HDL) : Dieta
• Adaptada calóricamente a la condición nutricional. Reducir el sobrepeso
• " Hidratos de carbono refinados (sacarosa, fructosa)
• " Alcohol
• No reducir grasas mono y polinsaturadas %3
• ! Fibra
+ Ejercicio + Supresión Tabaco
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Efectividad de las Drogas Hipolipemiantes (%)
C-LDL C-HDL TGs
Estatinas " 20-60 ! 5-10 " 10-30
Ezetimibe " 15-20 ! 0-5 " 0-5
Resinas " 15-30 ! 0-5 ! 5-10
Fibratos " 0-20 ! 10-20 " 20-50
Niacina " 15-25 ! 15-35 " 20-50
Ác. grasos %3 " 0-5 " 0-5 " 20-60
Fármacos para el Tratamiento de lasDislipidemias
Hipertrigliceridemia con o sin DéficitC-HDL: Drogas Hipolipemiantes
Fibratos: Ciprofibrato (Estaprol®)
Fenofibrato (Lipidil®)
Gemfibrozilo (Lopid®)
Niacina (Niaspan®)
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Estatinas + Fibratos
• Combinación efectiva para reducir el C-LDL yTGs y aumentar C-HDL
• Combinación de bajo riesgo, siempre ycuando:–Usar dosis bajas
–No indicar en sujetos de bajo riesgo CV
–No indicar en ancianos con polimedicación
–Controlar transaminasas y CPK
–No combinar gemfibrozilo. Preferir fenofibrato
–No indicar en insuficiencia renal o hepática
–Educar al paciente por interacción de drogas ysíntomas de miopatía
Estatinas + Niacina LM
• Combinación efectiva para reducir el C-LDL yTGs y es la más efectiva en aumentar C-HDL
• Disminuye Lp(a)
• Mejor tolerancia con niacina LM (Niaspan®),asociar a aspirina
• Combinación de bajo riesgo– Usar dosis bajas de estatinas y titular con crecientes de
niacina LM
– Controlar transaminasas y CPK
– No indicar en insuficiencia renal o hepática
– Educar al paciente por interacción de drogas y síntomas demiopatía
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Excepción:Hipertrigliceridemia > 500 mg/dl
• Evaluar causas secundarias(diabetes, síndrome metabólico)
• Tratamiento no farmacológico:–Dieta baja en azúcares y alcohol
–Restricción calórica
–Ejercicio
• Fármacos: Fibratos - Niacina
Conclusiones
• Las metas de C-LDL deben fijarse según el riesgo CV
• El tratamiento debe ser efectivo y mantenido
• Las combinaciones de hipolipemiantes pueden ser másefectivas para lograr las metas de C-LDL
• Combinar estatinas con fibratos o niacina es razonable endislipidemias mixtas en pacientes de alto riesgo CV, perodebe ser indicada con precaución
• Triglicéridos > 500, iniciar fibratos o niacina
• No se dispone de estudios que demuestren el impacto decombinaciones sobre eventos CV como sí lo handemostrado las estatinas en altas dosis
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Dislipidemias: Rol del Médico General• Determinar Estudio de Lípidos (C-total, C-HDL, C-LDL y
Tgls) en adultos, especialmente si tienen factores deRCV (DM, HTA, Tabaco) y en niños con antecedentesfamiliares
• Con el Estudio de Lípidos definir metas para el C-LDLsegún RCV
• Investigar y tratar las causas secundarias
• Indicar tratamiento no farmacológico siempre y farmacológico según la evolución
• Derivar a especialista:- Dislipidemias genéticas graves- Respuesta terapéutica insatisfactoria- Necesidad de combinar fármacos
- Intolerancia a fármacos
Las Dislipidemias ...
V F
1. El Col dieta es principal componente en QM
2. Las VLDL provienen de las LDL
3. En S. Metabólico hay ! Tgls y " C-HDL
4. El C-LDL no se puede calcular si TGs>400
5. Arco corneal en <40 años sugiere Hipercol
6. Sujetos con bajo riesgo CV: meta C-LDL < 160
7. El diabético tiene riesgo CV alto o muy alto
8. Estatinas aumentan expresión de LDL-R
9. Estatinas son de elección para ! C-HDL
10.Estatinas + Ezetimibe: de elección para ! TGs
&
&
&
&
&
&
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