HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA ALTAGRACIA

RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGIA

Bloqueo Sub-Aracnoideo

Asesora: Dra. Sonia Ventura MA Dra. Irkania Tejada Burgos R2

INTRODUCCION

• A menudo se dice que la práctica de la anestesia regional es la práctica de la anatomía aplicada y, de hecho, dicha práctica es inconcebible sin un conocimiento sólido de los hechos anatómicos básicos que atañen a cada una de las técnicas de anestesia.

• Para el exito de la anestesia espinal, es necesario que sea efectuada por un personal medico bien entrenado, con suficientes conocimientos anatomicos , conciente de las repercusiones de los efectos fisiologicos y su manejo adecuado.

HISTORIA…..

HistoriaLa anestesia regional tiene su nacimiento en septiembre de 1884, cuando Koller aplicó cocaína sobre la superficie ocular. • En 1884 en diciembre Halstead y Mall realizan inyección

de cocaína perineural bajo visión directa del plexo braquial durante cirugía.

• Bier en 1899 realiza la primera anestesia espinal• 1904 la procaína es sintetizada por Einhorn, con lo cual se

le da impulso a una nueva era de seguridad a la anestesia regional con la aparición subsiguiente de otros fármacos.

• Todo esto sucedio a fines del siglo XIX(1898-1899)

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRALVértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.

4 curvaturas fisiológicas: -Lordosis cervical y lumbar -Cifosis dorsal y sacra

• Referencias superficiales• Apófisis espinosas de :• - C7 :sobresale de la nuca • - D3 : espina del omoplato • - D7 : punta del omoplato • - L4 : espina iliaca ant- sup • - L5 : fosita lumbar

MEDULA ESPINAL

Es una estructura cilindrica de tejido nervioso,alargada,continuacion del tallo encefalico.Se encuentra dentro del conducto raquideo y se extiende en direccion descendente desde el agujero occipital o foramen magnun terminando en el cono medular aproximadamente en L1-Longitud 45cm -Ancho 10mm

Irrigacion de la medula espinal• Arteria espinal anterior(rama de la art.

Vertebral en la base del craneo).• Arterias espinales posteriores(ramas de las

cerebelosas posteriores).• Arteria radicular magna o arteria de

Adamkiewicz (rama de la aorta).• Arteria radicular sacra (rama de la iliaca).

Nervios

La medula espinal da origen a 31 pares de nervios raquideos cada uno con una raiz anterior motora y una posterior sensitiva.

Engrosamiento cervical que da origen a los plexos cervicales y uno lumbar que da origen a los plexos lumbares.

Dermatoma area de la piel inervada por un solo nervio raquideo y su segmento medular

• Piamadre

• Aracnoide

• duramadre

Meninges

Liquido Cefalo Raquideo• Sustancia incolora, Clara transparente.• Densidad de 1,003-1006.• Presion de 140-180mmh2O• Llena los espacios subaracnoideos cerebrales y

medulares.• Funciones - Amortiguar el SNC, - Transportador de sustancias y nutrientes

Bloqueo SubAracnoideo• Es una tecnica anestesica que consiste en la interrupcion

temporal de la transmision de impulsos nervioso dentro del espacio subaracnoideo al inyectar un anestesico local en el liquido cefalorraquideo (LCR).

Anatomía de el espacio subaracnoideo• Entre la aracnoides y piamadre.• Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas

basales.• Contenido: o LCRo Estructuras nerviosaso Vasos que se dirigen a la medula.Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y el filum

termínale, por lo que la PL en esta área es menos traumática.

Indicaciones

• Procedimientos abdominales• Operaciones inguinales o de extremidades• inferiores. • Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre • el feto)• Intervenciones urológicas. • Operaciones de urgencia.• Analgesia postoperatoria

Nivel Tipo de cirugia

T4 Cirugia abdomen superior , cesarea

T6-T8 Cirugia de abdomen inferior

T10 Cirugia de prostata,cadera,analgesia para partos

L2-L3 Cirugia de pie

S2-S5 Cirugia en pene, hemorroides

Contraindicaciones Relativas y Absolutas:• Absolutas: • 1-Falta de consentimiento del paciente.• 2-Infeccion localizadas en el lugar de la puncion cutanea.• 3-Sepsis generalizadas.• 4- Coagulopatias. • 5-Hipertension craneal• 6- Hipovolemias marcadas.• Relativas:• Infeccion localizada a la periferia al lugar de la puncion.• Enfermedad del SNC (artritis, espondilitis,etc).• Dolor lumbar cronico.• Cefaleas cronicas.

TECNICA• Miller ha descrito 4 palabras que inician con la letra

“P”, que son el equivalente de los cuatros pasos que habra que seguir para lograr un bloqueo subaracnoideo exitoso.

• 1-Preparacion• 2-Posicion• 3-Proyeccion• 4-Puncion

Preparacion:

• Equipos.• Farmacos.• Duracion de la cirugia• Eleccion de la aguja:• (Quinke,Whitacre y Sprotte)

Tipos de agujas

• Aguja Quincke o punta cortante(de menor preferencia entre los anestesiologos).

• Whitacre y Esprotte o punta de lapiz (separan las fibras).• Aguja Tuohy(mas delgada y disminuye el riesgo de

cefalea).

Farmacos que se utilizan con mayor frecuencia en anestesia raquidea

• Lidocaina (que viene en ampolla de 2ml al 5%, 100mg).

• Bupivacaina (que viene en ampollas de 3 y 4 ml al 0.5%, 15 y 20mg).

• Tetracaina (que viene en ampolla de 5ml al 0.3%, 15mg).

Posicion:

Proyeccion:• Se debe considerar esta tecnica como un procedimiento

aseptico, la piel debe de estar limpia con una solucion esteril y cubrir el area de puncion con un campo esteril.

• Minimizar lordosis para acceder a los espacios L2-L3,L3-L4,L4-L5.

• Realizar habon cutaneo.• Bisel paralelo a las fibras durales longitudinales.• Colocacion del anestesico local.

Proyeccion puede ser:

Mediana: • Se palpa el espacio deseado.• Se introduce la aguja en direccion a las apofisis

espinosas, con una ligera angulacion en sentido craneal.

• Paramedial Util en pacientes que no se pueden aproximar por el dolor o los ligamentos interespinosos estan calcificados.

Puncion La punción se realizara entre

dos apófisis espinosa entre L4 hasta S1, preferiblemente entre L3-L4.

Para ubicar este espacio se trazara una linea imaginaria que pase por los bordes sup. de ambas crestas iliacas (Linea de Tuffier ). Este debe pasar por la apofisis espinosa de L3-L4.

TECNICA

Desinfección de la zona

• Mediante la ayuda de un asistente procedemos a cargar el anestesico local para el bloqueo y asi evitamos la contaminacion del equipo.

• Procedemos a verificar el mandril de la aguja y su ajuste correcto.

• Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo)• Punción piel con aguja espinal se avanza hasta notar “chasquido”

(perforación duramadre)• Retirar fiador y comprobar salida LCR claro, se coloca la jeringa

con la solucion anestesica , aspiramos para confirmar que estamos en el espacio , se forma una onda refractaria y procedemos inyectar el aneatesico a 1ml por segundo y se coloca el paciente en la posicion deseada.

Monitorizar el paciente vigilar su presión arterial, funcion respiratotia de forma continua(c/ 60-90 segds) durante 10-15 minutos.• Confirmar el nivel anestesico mediante pinchazos con una aguja o

enfriamientos con alcohol.

• La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por:

• Menor latencia (tiempo de inicio de acción)• Bloqueo más predecible en alturaBloqueo más predecible en altura

Secuencia del Bloqueo1. Bloqueo Simpático, con vasodilatación periférica.

2. Perdida de discriminación de temperatura y dolor

3. Perdida de la propiosepción

4. Perdida de sensación táctil y presión

5. Bloqueo motor En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer.

CLASIFICACION DE LAS FIBRAS NERVIOSAS• Fibras A (alfa) A (beta) 6-22 micras: Función motora eferente,

propioceptiva aferente. Fibras A (gamma) 3- 6 micras: Función eferente del huso muscular. Fibra A (delta) 1-4 micras: Función dolor ,temperatura y tacto aferente

• Fibras B menos de 3 micras: Función autonómica preganglionar simpática y vasomotoras, músculo liso de vasos.

• Fibras C 0.3-1.3 micras: Función dolor, temperatura y tacto aferente. Amielínicas, autónomas postganglionares.

ANESTESIA REGIONAL

Segun el nivel el bloqueo se divide • Alto: alcanza el dermatoma T4 o area mamilar,

permitiendo cirugia a nivel abdominal superior, estomago y vias biliares.

• Medio: alcanzando como limite el dermatoma T8 a nivel umbilical permitiendo cirugias ginecologicas,hernias, prostatectomia,y de extremidades inferiores.

• Baja: abarca S1-S5 con limite superior de T10-T11, llamada tambien en silla de montar.

Determinantes del nivel del bloqueo Anestesico

Factores mayores: Baricidad del anestesico. Posicion del paciente Dosis y volumen de la droga inyectada. Factores menores: Nivel de la inyeccion Velocidad en que se administra el anestesico. Calibre de la aguja. Estado fisico del paciente. Presion intraabdominal. Factores que determinan la duracion: Farmaco utilizado. Dosis inyectada, presencia de vasoconstrictores y extension de los

bloqueo.

Factores que influyen en el nivel de anestesia.• - Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local

respecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en:• Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por ello,

una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.

• Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su distribución será independiente de la posición del paciente.

• Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más elevadas del canal medular, en función de la posición del paciente.

• Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directamente proporcional a la dosis del anestésico local utilizada.

• - Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anestésico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia.

• - Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local, provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestesia alcanzado

Aumento de la presión intraabdominal

• . En aquellas situaciones clínicas en las que se produce un aumento de la presiónintraabdominal (embarazo, obesidad, ascitis...) se produce una disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen de LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico local, alcanzando un nivel anestésico más alto.

Efectos fisiológicos derivados de esta técnica• La administración de anestésicos locales en el espacio

subaracnoideo produce ciertos cambios fisiológicos: el bloqueo simpático, sobre todo cuando el nivel de éste es alto, puede ocasionar en el aparato cardiovascular bradicardia importante en la que, para su producción también tiene influencia el sistema parasimpático. En los vasos sanguíneos arteriales se produce vasodilatación, aunque ésta no es máxima, como sucede en las venas y vénulas, ya que éstas pierden por completo su tono. Durante la analgesia espinal el retorno venosos al corazón depende fundamentalmente de la posición del paciente, por lo que es importante no olvidar este concepto para evitar que el gasto, frecuencia cardiaca y presión arterial sistémica disminuyan

Efectos fisiológicos derivados de esta técnica El bloqueo de los diferentes tipos de sensibilidad, así como la parálisis muscular se instauran gradualmente, de acuerdo con:- El anestésico local administrado; se difunde a través de la raíz nerviosa anterior y posterior de la médula espinal, el ganglio de la raíz dorsal y en los receptores de las astas medulares.. La presentación del bloqueo es gradual y se relaciona con la farmacología de los medicamentos administrados y las propiedades anatómicas y fisiológicas de las fibras nerviosas comprometidas; como son, su conformación espacial, tamaño, mielinización y velocidad de conducción.

• El bloqueo de las fibras nerviosas vasomotoras produce vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo en el área comprometida.

• La sensación de calor y la pérdida de la discriminación a la temperatura, se� debe a la vasodilatación que se presenta por el efecto de los anestésicos sobreel músculo liso vascular y al bloqueo de las fibras que transmiten la sensacióntérmica.• Existe una respuesta lenta al dolor.�• Hay pérdida de la sensación táctil.�• Parálisis motora. Con el inicio del bloqueo sensorial, se presenta una �

reducción de la actividad motora. Inicialmente, hay dificultad para elevar contra la gravedad la pierna extendida, posteriormente, se pierde la capacidad para flexionar la rodilla, el tobillo y los dedos del pie.

Efectos fisiologicos en los principales sistemas

• Cerebro• Cardiovascular.• Respiratorio.• Gastrointestinal.• Renal.

Cerebro:

• Segun estudios se ha demostrado que en pacientes hipertensos durante la anestesia espinal alta la PA diastolica disminuye 17% del flujo sanguineo cerebral.

• En pacientes normales el flujo disminuira de una forma proporcional al descenso de la TA.

Cardiovascular• Aunque la anestesia espinal ha sido considerada como una

tecnica segura, no esta exenta de riesgos, ni de efectos secundarios.(hipotension arterial,bradicardia,nauseas,vomito,

arritmias , y paro cardiaco).• La hipotension y la bradicardia son efectos

cardiovasculares en el BSA por un bloqueo en las fibras simpaticas eferentes mecanismo mas frecuente; otro es por la denervacion preganglionar del SNS en el espacio SBA y su repercusion consiste en una vasodilatacion periferica y hay una disminucion de la PAM. La estabilidad del GC se mantiene sino hay impedimento para el retorno venoso.

Cardiovascular• Hay factores adicionales de riesgo para la hipotension

inducida por el BSA, Como son la edad mayor de 50 años , anestesia general concomitante,obesidad e hipovolemia previa.

• Medidas para corregir son en primer orden fisologicas: mantener adecuado retorno venoso colocando el paciente en decubito supino,otro es reposicion de liquido por soluciones cristaloides y electroliticas. En segundo orden farmacos vasopresores (efedrina en 1er orden,dopamina, adrenalina,etc).

Respiratorio:

• La anestesia raquidea baja carece de efectos sobre la ventilacion si se eleva el bloqueo se produce una paralisis ascendente y progresiva de los musculos intercosatales,produciendose un bloqueo alto.

• Son raras las paralisis frenicas, y son acusadas a la hiperbaricidad del anestesico administrado.

• En pacientes con obesidad, embarazadas, y pacientes con EPOC, pueden estos efectos tener mayor repercusiones.

Gastrointestinal

• Los efectos sobre el aparato digestivo por bloqueo simpatico son actividad parasimpatica liberada aumentando el peristaltismo.

Renal• Es mantenido por la

autoregulacion al igual que el flujo cerebral. Los riñones son organos fuertes al manejo de flujo sanguineo disminuido, la filtracion glomerular y el gasto urinario pueden bajar la hipoperfusion renal si la anestesia espinal esta relacionada con la hipotension severa, inmediatamente se recupera el flujo sanguineo el riñon vuelve a su funcion normal.

COMPLICACIONES• Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascular,

produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores).

• Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguíneo) y el

continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una situación de hipovolemia relativa, que se traduce en hipotensión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolemia o deshidratación previas al bloqueo intradural.

• La administración juiciosa de líquidos parenterales y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10mg), constituyen el tratamiento de elección.

• Bradicardia: por predominio del tono vagal.Se trata mediante la administración de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg). • Parestesias: son traumatismos directos que se

producen en los nervios raquideos.• Retencion urinaria: Retención urinaria: el bloqueo

de las fibras parasimpáticas del plexo sacro puede producir atonia y conducir a la aparición de retención urinaria que precise de sondaje vesical descompresivo.

• Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al predominio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administración de atropina i.v.

• Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla de sangre y LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la punción de una vena epidural.

• Si el líquido no se vuelve claro rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción.

COMPLICACIONES

• Cefalea post-puncion dural: por la rasgadura de la duramadre se presenta de 24-48hrs despues de el procedimiento.

Sintomas dolor intenso de cabeza que se hace circunferencial , que empeora con los cambios posturales que puede acompanarse de acuferos, vision borrosa,diplopia y produce una extravasacion del LCR.

Factores que predisponen Cefa lea post-puncion

• Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.• Uso de agujas de mayor calibre.• Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a

menor incidencia con agujas con punta de lápiz (Sprotte o Withacre).

• Número de intentos de punción: a mayor número de intentos, mayor probabilidad de aparición de cefalea

• Tratamiento puede ser conservador o colocacion de un parche hematico.

• Prurito: es característico de la administración de opiáceos a nivel neuroaxial. Puede ser útil para su control, la administración de antihistamínicos o naloxona.

• Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1 % ) , si bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagulante.

• La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensajunto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neuroaxial

o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia intradural. • El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética. El

tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata.

• Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e intercostal.

• No suele comprometer la ventilación del paciente, ya que no afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo que los movimientos del diafragma están preservados.

• El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5, provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventilación mecánica.

• Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuropático de distribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana.

• Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.

Bloqueo Alto:• Ocurre cuando el bloqueo simpatico se ha extendido por encima de los

niveles requeridos ya que hay un bloqueo simpatico diferencial que se extiende dos segmento sobre el nivel sensorial, por la denervacion de las pequenas fibras simpaticas que cruzan el espacio SBA, las cuales son mas sensibles a los anestesicos locales que las grandes fibras sensoriales somaticas y al igual un bloqueo motor con dos segmentos espinales por debajo. Se debe al uso de anestesicos hiperbaricos en la mayoria de los casos. Si las fibras toraxicas superiores se bañan durante el bloqueo puede haber compromiso ventilatorio importante, por relajacion de los musculos accesorios de la respiracion y puede haber paralis del frenico.

• Sintomas: el paciente presentara dificultad respiratoria, dificultad para hablar, a veces se tornan intranquilos su tratamiento consiste en identificar el cuadro y darle medidas de soportes respiratorias, vasopresores,etc.

Bloqueo Espinal Total :• Es una complicacion rara del BSA, se debe a una diseminacion del

anetesico local a todo lo largo de la medula espinal y en ocasiones hasta el tallo encefalico, es un incidente grave que puede ocasionar la muerte al paciente, sino se diagnostica y no se trata de manera oportuna y adecuada.

• Sintomas: graves y se presentan en corto tiempo, (dificultad para respirar,paralisis de miembros pelvicos y toraxicos,alteracion de la conciencia, bradicardia e hipotension severa,paro cardiorespiratorio e incluso el colapso cardiaco.

• Tratamiento: sera por maniobras de reanimacion cardiopulmonar( vasoconstrictores, vias aereas,atropina) si el manejo se hace de forma oportuna el bloqueo espinal total se resolvera sin secuelas y dependera del px el cual puede requerir ventilacion mecanica.

BSA Ventajas y Desventajas: Ventajas: 1-Empleo de dosis menores de anestesicos locales, con minimo

riesgo de toxicidad sistemica.2-Proporciona una excelente relajacion muscular.3-Permite controlar el nivel del bloqueo mediante cambios en la

posicion del paciente,de acuerdo con la densidad del anestesico.

4-Reporta menor cantidad de falla que la anestesia epidural debido a la salidad del LCR que nos orienta a la correcta colocacion de la aguja.

5-Es economica en comparacion con otros tipos de anestesicos.6-Tecnica segura en pacientes de edad avanzada y alto riesgo.

Desventajas:

• 1-Integridad de varias sensaciones viscerales.• 2- Los ninos no son candidatos sastifactorios para esta

tecnica.• 3-No evade la posibilidad de complicaciones que

puedan atribuirse a esta tecnica.

Unidad de Cuidados Post-anestésicos(URPA) Es la unidad designada para la observación y cuidado de pacientes en el post– operatorio inmediato. Tiene como objetivo vigilar las funciones vitales, detectar complicaciones o síntomas relacionados con la cirugía (dolor, retención, urinaria vómito, etc.), supervisar el retorno de la conciencia y la recuperación completa de los reflejos protectores y en caso necesario estabilizar las funciones vitales Allí se realizan las actividades y procesos médicos y de enfermería para vigilar, recuperar y disminuir los efectos adversos post-operatorios de los pacientes después de la administración de anestesia y de realizarle procedimientos quirúrgicos. Debe estar localizada en un sitio adyacente a las salas de cirugía; de tal manera que se facilite el transporte rápido y seguro del paciente y el desplazamiento rápido del anestesiólogo cuando sea requerido; además debe tener un grupo de anestesiólogos y personal de enfermería entrenados para tal fin, equipos y drogas adecuados.

• El puntaje o escala de Bromage ha sido usada para evaluar la actividad motora de la salida del paciente en recuperacion, cuando es capaz de mover libremente las piernas y los pies.

• Es importante recordar que despues de un bloqueo neuroaxial el componente motor se recupera antes que lo autonomico, que cuando el px puede mover los miembros inferiores es preferible retrasar la deambulacion hasta despues de 4hras del bloqueo ya que puede producirse LIPOTIMIA, por la reduccion del tono vasomotor por debajo del nivel del bloqueo.