CASO CLÍNICO

Historia clínica

Lactante varón de 1 mes y medio de vida sin antecedentesobstétricos ni personales de interés que acude a urgencias pordificultad respiratoria de varias horas de evolución, asociandofebrícula de hasta 37,6 oC y rechazo de tomas. En los 2 días previoshabía presentado síntomas catarrales. No ambiente epidémicofamiliar

Exploración física

Constantes: Afebril. FC: 192 lpm. Sat O2: 100 % (basal)

Estado general: Algo decaído y taquipneico, con tirajesubcostal e intercostal

AP: MVC conservado, con sibilancias dispersas

Orofaringe: algo hiperémica

¿?

Ingresa con diagnóstico de bronquiolitis aguda moderada

Pruebas complementarias: VRS negativo. Analítica y Rx tórax sinhallazgos de interés

Durante ingreso: monitorización de constantes, oxigenoterapiay fluidoterapia intravenosa

Mejoría progresiva hasta el alta, al 4.º día

BRONQUIOLITIS (Actualización diciembre 2014)

Carlos F. González García

Residente 2º año MFyC

C.S. El Greco, Getafe (Madrid)

Enero 2015

Conceptos

Infección respiratoria aguda de vías bajas,generalmente de origen viral, que afecta a menoresde 2 años de edad

AP: Inflamación, edema y necrosis celular en lamucosa de la vía aérea pequeña, ocasionandoaumento de producción de moco y obstrucciónbronquial

Clínica:

1º) Cuadro catarral

2º) Al 2º-4º día, dificultad respiratoria progresiva(tendencia al empeoramiento en las primeras 72 h)

“Bronquiolitis” = primer episodio

Posteriormente = HRB

Evolución clínica Tiempo Síntomas

INCUBACIÓN 48 h Rinorrea, tos leve (CVA)

ESTADO 3 – 7 días Constantes

Tiraje, taquipnea,sibilancias

Frecuentes

Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación

CONVALESCENCIA 1 – 3 semanas Hipersecreción, tos (variable)

Más datos

Enfermedad autolimitada, habitualmente manejada endomicilio con medidas generales, pero potencialmente grave

Etiología principal:

• VRS (> 75 %), en brotes epidémicos invernales

• Rinovirus

• Otros

La gravedad de la bronquiolitis NO depende del microorganismocausante

Principal causa de hospitalización en primeros 12 meses de vida (sobre todo entre 1.er y 2.º mes de vida)

Factores de riesgo: < 12 semanas de edad, prematuridad, cardioneumopatías congénitas, inmunodepresión

Diagnóstico

Mediante anamnesis y exploración

NO pruebas complementarias generalmente

Valoración clínica, inicial y evolutiva, mediante una escala de gravedad

(Wood-Downes modificada)

0 1 2

Sat O2 (basal) ≥94 % 92-93 % <92 %

FR <50 rpm 50-60 rpm > 60 rpm

Sibilanciasespiratorias

Leves Toda la espiración Inspiratorias yespiratorias o audiblessin fonendo

Musculatura accesoria Ninguna o leveintercostal

Intercostal moderaday supraesternal

Intensas, aleteo nasal,bamboleo torácico

Puntuación (Wood-Downes) Grado de gravedad

0

1Leve

2

3

4Moderada

5

6

7 Grave

8

Indicaciones de ingreso hospitalarioIndicaciones absolutas; enfermedad grave • Dificultad respiratoria moderada o grave o

cianosis• Afectación del estado general, letargia• Deshidratación o incapacidad para tomar alimentos (ingesta <50 %)• Episodios de apnea• Empeoramiento de la dificultad respiratoria

Indicaciones relativas; observación • Grupos de riesgo: prematuros, lactantes <12 semanas de edad, cardiópatas, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (especialmente broncodisplasia) o defectos de la vía aérea, enfermedades neurológicas, inmunodeprimidos, malnutridos• Dudas respecto a la capacidad de la familia para la observación y seguimiento

Tratamiento

Gran controversia

Uso generalizado de tratamientos que NO se han demostradoútiles/eficaces en estudios y que NO han sido recomendados por las GPC,como beta2-agonistas o corticoides

Tendencia a seguir haciendo “lo que siempre se ha hecho”, por inercia

Evidencia actual sobre los distintos

tratamientos

Oxígeno (si SatO2 < 90%) (evidencia fuerte)

Fluidoterapia IV / Nutrición enteral por sonda (si incapacidadpropia para hidratarse o alimentarse) (evidencia fuerte)

Nuevo respecto a GPC 2006 (evidencia débil):

Suero salino hipertónico nebulizado en ingresados:no están claras la concentración -3%, 6%- ni pautaóptimas

Adrenalina nebulizada: exclusivamente en urgencias,para mejoría transitoria rápida si existe deterioro clínico

Lavados nasales

Fisioterapia respiratoria Antibióticos / Antivirales Humidificación ambiental Epinefrina inhalada Corticoides sistémicos Adrenalina nebulizada durante la hospitalización

Nuevo respecto a GPC 2006:

Suero salino hipertónico nebulizado en urgencias(evidencia moderada)

Beta2-agonistas (antes se desconocía suindicación; actualmente se contraindica) (evidenciafuerte)

Propuesta de manejo:

Bronquiolitis leve (domicilio)

Medidas generales (lavados nasales, posiciónsemiincorporada - 30º -, tomas fraccionadas,mínima manipulación, etc.)

Bronquiolitis moderada/grave (ingreso; enurgencias o planta):

Medidas generales

O2

Fluidoterapia IV

Valorar individualmente

• Suero salino hipertónico (> 3%)

• (Adrenalina nebulizada )

Prevención

Fomentar lactancia materna exclusiva en primeros 6 meses devida

Limitar la exposición de los lactantes (especialmente < 3 meses)a familiares con cuadro catarral

NO tabaco

Higiene de manos

Palivizumab (Ac. monoclonal) solo durante el primer año devida en caso de cardioneumopatía congénita o granprematuridad

Bibliografía

Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134: e1474–e1502

Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatrics & Child Health 2014; 19(9): 485-491

Pavo García MR, Rojo Conejo P, Baro Fernández M. Bronquiolitis (v.3/2014). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26-nov-2014]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Teunissen J, Hochs AH, Vaessen-Verberne A. The effect of 3% and 6% hypertonic saline in viral bronchiolitis: a randomised controlled trial. EurRespir J. 2014; 44(4): 913-921