Broncodilatadores- Caso Clinico
-
Upload
dr-eduardo-gonzalez -
Category
Health & Medicine
-
view
8.926 -
download
3
Transcript of Broncodilatadores- Caso Clinico
Caso ClínicoBRONCODILATADORES
Interno Eduardo González N.
Medicina
Marzo 2009
CASO CLINICO
• Niño de 14 meses de edad, con antecedentes de ser prematuro con muy bajo peso de nacimiento, que necesitó O2 e incubadora los cinco primeros días de vida. Con posterioridad presenta síndrome bronquial obstructivo intermitente, que requiere el uso frecuente de agonistas B2 inhalados y kinesiterapia respiratoria. No registra hospitalizaciones y tiene sus vacunas al día.
• En las últimas dos semanas estaba cursando nuevo cuadro de obstrucción bronquial, manejado con inhaladores agonistas B2 y se había mantenido con sibilancias audibles al exterior y leve dificultad respiratoria.
¿Por qué se usan inhaladores?
Ventajas de los inhaladores
Ventajas de los inhaladores
• Al ir el medicamento "directo" al pulmón o vía aérea
• Necesita menos dosis, en una magnitud de 100 a 1.000 veces inferior, que por otras vías, y en consecuencia tiene menor toxicidad.
• Efecto rápido y mas potente
• Evita tracto intestinal
Desventajas de los inhaladores
Desventajas de los inhaladores
• Dificulta cálculo de dosis real que llega a pulmón
• Difícil preparación de formulaciones (costo)
• Poco cumplimiento• Requiere de técnica por el paciente (en
especial pacientes con alteraciones cognitivas, déficits motores, ancianidad o incoordinación psico-motriz)
…CASO CLINICO
• Estando en el Jardín Infantil, sus cuidadoras notaron aumento brusco de la dificultad respiratoria y tos, sin cianosis, por lo que administran inhalaciones adicionales de salbutamol, pero no hay mejoría significativa.
¿Qué hacemos?
…CASO CLINICO
• Es llevada a un Servicio de Urgencia cercano, por agravamiento de dificultad respiratoria.
• Allí la describen con un síndrome bronquial obstructivo importante y abundancia de secreciones orales. Administraron oxígeno y comenzaron con aerosolterapia…
¿Qué drogas pueden seradministradas por esta vía?
• Antibióticos
• B2- agonistas
• Esteroides
• Anticolinergicos
• Insulina
• Antiinflamatorios
• Surfactante pulmonar
…CASO CLINICO
• Al momento de la consulta, se encontraba activa, consciente, bien perfundida, saturando 93% con FiO2 de 0,5 con dificultad respiratoria moderada a leve y espiración prolongada, frecuencia cardíaca de 160/min, frecuencia respiratoria de 45-50 por min, sin signos meníngeos. El examen de oídos, nariz y garganta fue normal. Se observó abundante salivación y tos con desgarro mucopurulento.
• Se comenzo a usar broncodilatadores agonistas b2.
¿Cuáles conocen?
Agonistas β2
• Acción corta–Albuterol/salbutamol– Fenoterol– Los más efectivos en laterapia inhaladora aguda– Inicio de acción 1-5 min–Duración de acción 2-6horas
• Acción larga–Salmeterol•Duración de acción >12horas•Alta lipofilicidad•Mayor selectividad β2•Mayor eficacia que teofilinaen el manejo del asmacrónica•Excelente perfil cuando secombina con
¿Qué efectos tienen los agonistas b2?
Efectos
• Broncodilatación– Relajación de músculo liso
• Aumento aclaramiento mucociliar– Aumento del movimiento ciliar– Disminuyen exudación y edema vía aérea
• Corazón y vasculatura– A dosis altas
• Disminuyen resistencia y producen taquicardia• Temblor muscular• Inhibición liberación de mediadores de mastocitos
– Inhiben función de múltiples células inflamatorias• Desensibilización
¿Efectos adversos?
Efectos adversos
– Alteraciones del sueño, cefalea, nauseas– Arritmias– Taquicardia– Taquifilaxia o tolerancia• Presencia continuada del agonista• Mayor para efectos secundarios• Disminuye con esteroides• Infecciones concomitantes
… CASO CLINICO
• En el examen pulmonar, se auscultaba disminución del murmullo vesicular a derecha, con escasas crepitaciones en la base y en el lóbulo superior de ese lado, además sibilancias bilaterales y espiración prologada. El resto del examen físico era normal.
• Se comienza a usar anticolinergico para potenciar terapia anterior…
¿Cuál es mas usado?...¿Por qué?
Bromuro de Ipratropio
• Mínimos efectos secundarios• • Inicio de acción lento y de menor intensidad
que β2-agonistas• • Eficacia broncodiltadora semejante a β2-
agonistas• – > En combinación en exacerbaciones severas• – Prolonga duración de acción• No taquifilaxia o tolerancia• • Principal indicación: EPOC• Exacerbaciones psicógenas del asma
… CASO CLINICO
• Se dejó con oxígeno húmedo inhalado y nebulizaciones con salbutamol cada 4 horas mas bromuro de ipatropio, ademas se agregan corticoides. Siete horas después del ingreso persistía con tos y dificultad respiratoria moderada, con mayores requerimientos de O2 (FiO2: 0,6), taquipneica (55 a 60/minuto), saturando 88%, por lo cual se decidió aumentar corticoterapia y conectar a VM.
¿Por qué se usan corticoides?
Características
– Disminución infiltrado celular y de citokinas
– Disminución de leucotrienos
– Disminución producción moco bronquial
– Aumento de receptores beta
• Disminuye requerimientos de agonistas de corta acción
– Aumento del tiempo sin síntomas
• Esteroides inhalados– Aumento del índice terapéutico– Menor incidencia de RAM– Beclometasona– Flunisolida– > afinidad por el receptor• Budesonida• Fluticasona– De elección en el tratamiento crónico solos o encombinación con un β2 agonista de acción
prolongada• Sistémicos
– Exacerbaciones agudas y asma crónica– Cursos cortos
Efectos secundarios
Efectos secundarios
– Inhalados
• irritación local, candida
• disfonía
• Poco efecto sistémico si se usan a bajas dosis
Final del Caso…• Al intentar intubar se encontró un cuerpo extraño en la
zona hipofaríngea. Se intentó extraer con pinza Magill, lo que fracasa y el paciente presentó depresión cardiorrespiratoria vagal con FR de 50 por minuto que fue manejada con masaje cardíaco, atropina y adrenalina intravenosa. Se solicitó el apoyo de anestesista pediátrico y se logró extraer CE que corresponde a una copita de plástico de un juego de Barbie.
• Se intubó, se conectó a VM y se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio espectro, evolucionando clínicamente bien
• Fue dado de alta en buenas condiciones generales, con indicaciones de mantener tratamiento antibiótico y concurrir a control con especialista en enfermedades respiratorias y neurólogo infantil.
USO DEL INHALADOR
SEÑALIZACION DE FINAL DE DOSIS
RECOMENDACIONES A REALIZAR AL PACIENTE
• RECODARLE HORARIOS Y DOSIS
• SIEMPRE LLEVAR CONSIGO SALBUTAMOL (CRISIS)
• RECOMENDAR ENJUAGUE DE BOCA TRAS INHALACIONES
• INSTRUIRLO EN