boletín ElMANEJOdelaHIPERTENSIONARTERIALbajolaPERSPECTIVAdelaMEDICINABASADAenlaEVIDENCIA

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ÍndiceEDITORIAL 1

Hipertensión Arterial Sistémica 1Dra. Patricia C. Camacho Jiménez

ARTÍCULOS DE INTERÉS 4

Resúmenes de Artículos de Interés 4

Reportes de Estudios de Evaluación de Tecnologíaspara la Salud 6

NOTICIAS 16

ENLACES 17

EDITORIAL

Dra. Patricia C. Camacho Jiménez*

* Cardiología Preservativa y Rehabilitación. UMAE Cardiología CMN Siglo XXI

E s conocido que las enfermedades cardiovasculares (hiper-tensión arterial, infarto al miocardio, angina, etc.) son la

primera causa de muerte a nivel mundial y ocasionan compli-caciones de alto costo individual y psicosocial.

La Asociación Americana de Cardiología en el año 2000estimo los costos totales para las Enfermedades Cardiovascu-lares, siendo en Estados Unidos de Norteamérica (EUA) de105,900 millones de dólares (350 dólares per cápita), y enInglaterra de 2,500 millones de dólares (42 dólares per cápi-ta). El mayor componente de los costos fue el de hospitaliza-ción: 74% en EUA y 55% en Inglaterra. Sólo el 5% del gastototal se utilizó en prevención primaria. De manera general enEUA se calculó un cargo financiero y social de más de 259billones de dólares por enfermedad cerebro vascular y enfer-medad cardiovascular.

La hipertensión arterial Sistémica (HAS) constituye unode los mayores desafíos de Salud Pública en la actualidad, prin-cipalmente por la tendencia ascendente de su prevalencia. Desdehace más de dos décadas México presenta un incremento eneste problema debido a la modificación del estilo de vida, entodas las edades.

¿Qué es la Hipertensión Arterial?

Es un padecimiento caracterizado por el aumento sostenido dela Presión Arterial (PA) >140/90 mmHg. Se clasifica de acuer-

do a su etiología en primaria y secundaria. En la primaria (idio-pática o esencial) no se tiene una causa específica y variasanormalidades fisiopatológicas han sido descritas tales como:obesidad, ingesta de sal, alcoholismo, resistencia a la insuli-na, entre otros. A la HAS secundaria se le atribuye una causaespecífica: renal, vascular, física, endocrina, del sistema ner-vioso central, embarazo, medicamentosa e inducida por tóxi-cos. La HAS más frecuente es la primaria (95%), por ello es laque trataremos en este escrito. La importancia y severidad,radica en el daño a órgano blanco y en las complicaciones queponen en riesgo la vida, como las producidas en: corazón (hi-pertrofia ventricular izquierda, angina e infarto al miocardio),cerebro (enfermedad vascular cerebral); riñón (daño renal) yojos (exudados y hemorragias en retina).

Epidemiología de la Hipertensión Arterial enMéxico

Actualmente, México cuenta con poco más de 103 millones dehabitantes. En 1993 se tenía una prevalencia de 26.6% de per-sonas con HAS; en el 2000 aumento a 30.05%, o sea, 15.2millones de personas, entre los 20-69 años, y a partir de los50 años la prevalencia supera el 50% (uno de cada dos mexica-nos es hipertenso).

De la Encuesta Nacional de Salud en México (ENSA 2000),tenemos los siguientes datos:

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- El 61% de la población ignoraba ser hipertensa.- Del 39% de la población que tenía diagnóstico previo de

HAS, el 53.1% no tomaba tratamiento.- Del 46.9% de los hipertensos que se encontraba con trata-

miento solo el 23.9% tenía cifras menores a 140/90 mmHg.- De los 12,035 pacientes con diagnóstico de HAS solo el

8.5% estaba controlado (14.6% al ponderarlo por distri-bución poblacional y género).

- En el hombre la prevalencia de HAS fue de 34.2% y en lamujer de 26.3%.

- La prevalencia de HAS es mayor en los estados del nortede la República, siendo la más alta Baja California con35.1%. Los estados del sur con una prevalencia de <30%(con excepción de tabasco y Yucatán), y el DF de 26.3%.

En cuanto a la incidencia, en el año 2003 se notificaron435,579 casos nuevos de HAS para una tasa de 41.9/10 000habitantes (11.5% más que en el 2002; 17.3% más que en el2001).

Factores de Riesgo

La ENSA identifico la prevalencia de HAS y su relación concuatro factores de riesgo cardiovascular: diabetes tipo 2, pro-teinuria, tabaquismo y obesidad.

HAS y Diabetes tipo 2. La población diabética tuvo una prevalen-cia de hipertensión de 46.2% y en la población no diabética fuede 28.1%; es decir, el diabético tiene 1.6 veces más de riesgo depadecer hipertensión. El 16.4% de la población hipertensa tuvodiabetes y en los no hipertensos fue de 8.2%, o sea, el hiperten-so tiene un riesgo de 2 veces más de ser diabético.HAS y Obesidad. En la población obesa se encontró que el 46.8%tiene HAS y en los no obesos fue de 24.6%, esto es 2.6 vecesmás riesgo de ser hipertenso si se es obeso. La población hi-pertensa fue obesa en un 38%. En 1998 en el Hospital de

Cardiología del CMN, la prevalencia de obesidad en los hiper-tensos era de 75% en los hombres y 69% en las mujeres.HAS y Proteinuria: la prevalencia de proteinuria en la pobla-ción total fue de 9.1%, de esta el 40% fue hipertensa, mien-tras que la población sin proteinuria la prevalencia de HAS fuedel 29.8%. Del total de los hipertensos el 11.9% tuvo protei-nuria y de los no hipertensos solo el 7.9% tuvo proteinuria,por lo tanto el hipertenso tiene 1.5 veces más de probabilidadde tener proteinuria.

Morbilidad y Mortalidad

El riesgo de morbilidad y mortalidad asociada a la HAS estádirectamente relacionado con las cifras tensionales, –a mayorcifra de PA mayor el riesgo–, así como con la asociación conotros factores de riesgo (la HAS diastólica predomina en elestrato de 20-40 años de edad). Se ha establecido una estrati-ficación de riesgo basado en el estudio de Framingham, endonde se calcula el riesgo absoluto de enfermedad cardiovas-cular a 10 años. En cuanto a la mortalidad nacional por HAS semuestra una tendencia ascendente, ya que en 1980 la tasa demortalidad fue de 4.8/100 000 y para 2002 de 9.9/100 000

con un aumento relativo del 97%. En el año 2002 se registraron48,573 defunciones por enfermedades cardiovasculares con unatasa de 47.4/100 000 habitantes y 26,583 defunciones porenfermedad cerebro vascular con una tasa de 25.9/100 000habitantes.

Resumen

Ante los datos antes descritos, es importante detectar lo mástempranamente posible este padecimiento, no olvidando unabuena historia clínica, sobre todo antecedentes heredo fami-liares, y personales, así como examen físico completo, mediradecuadamente la PA y cuadro clínico minucioso, considerandoque la HAS puede ser asintomática o tener síntomas inespecí-ficos como: cefalea, mareos, acúfenos, fosfenos, o más especí-ficos que nos sugieran daño a órgano blanco y por lo tantoestudios más completos.

El objetivo de un adecuado tratamiento, incluyendo mo-dificación en el estilo de vida y tratamiento farmacológico es:evitar en los más posible la progresión de la enfermedad, redu-cir las complicaciones, el mayor beneficio sobre la reduccióndel riesgo relativo de complicaciones es lograr las metas de

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presión arterial a < 140/90 mmHg. En presencia de Diabetesmellitus <130/80 mmHg, con daño renal o proteinuria < 120/75 mmHg. En la actualidad se cuenta con una gran variedad degrupos de medicamentos antihipertensivos, para decidir el másadecuado, hay que considerar las características individualesdel paciente hipertenso.

Es fundamental implementar medidas de prevención pri-maria, ya que se ha demostrado que el disminuir las cifrastensionales, disminuye el índice de morbilidad y mortalidadcardiovascular. Por lo que es conveniente extremar medidas desalud pública para evitar o retrasar su aparición, mediante

modificaciones en el estilo de vida. Ya que al disminuir la PAasí como la incidencia de HAS, disminuyen los eventos cerebrovasculares y coronarios. Una reducción de 2 mmHg en presióndiastólica producirá una disminución del 6% en el riesgo deenfermedad coronaria y del 15% de enfermedad cerebral. Ladisminución progresiva y continua de la PA va seguida de undescenso mayor en la mortalidad general y complicaciones car-diovasculares.

Dicha prevención primaria debe basarse en la educaciónen mejorar hábitos alimentarios balanceados y aumentar laactividad física. Afortunadamente en la actualidad contamos

Valores normales y elevados de tensión arterial.

con múltiples estudios y guías, realizadas por organizacionesinternacionales y nacionales, como son: (JVC7) ,OMS, SIH) perosobre todo con estudios y guías realizadas por grupos mexica-nos de gran prestigio y experiencia (Consenso Nacional de Hi-pertensión Arterial), integrado por las mas prestigiadasinstituciones, incluyendo Centro Nacional de vigilancia epide-miológica , SSA, IMSS, ENSA 2000, RENHTA (Re Encuesta Na-cional de Hipertensión Arterial en México). Con el objeto dedetectar, prevenir, diagnosticar y tratar adecuada y óptima-mente este padecimiento y así disminuir la Morbi-mortalidad .

Bibliografía

1. HDMA Industry Profile and Healthcare Fact book 20012. Hernandez H, Miranda R, Camacho P.. Prevalencia de Fac-

tores de riesgo para Cardiopatía isquémica en pacientescon Hipertensión arterial. Rev. Med. IMSS(Mex),1989;27:399.

3. Libro. Temas de Medicina Interna, capitulo de Trat. Nofarmacológico de Hipertensión arterial. Vol. III num 1,pag. 171-180. 1995

4. Velásquez MO, Rosas PM, Lara EA y col. ENSA 2000, AttieF, Tapia CR. Hipertensión arterial en Mèxico: Resultadosde la Encuesta nacional de Salud. Arch Cardiol Mex2002,72: 71-84.

5. Mortalidad 2002. Centro Nacional de vigilancia Epide-miológica y control de enfermedades, a partir de base dedefunciones. INEGI, SSA. www salud.gob.mx.

6. European Society of Hipertensión, European Society ofCardiology. 2003. Guidelines for the management of ar-terial hypertension. J. Hypertens. 2003,21:1011-1053.

7. The JNC 7. JAMA. 2003; 289:2560-2572.8. Consenso Nacional de Hipertensión Arterial Sistémica.

Rev. Mex. Cardiol Vol. 16, num enero-marzo-2005.

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ARTÍCULOS DE INTERÉS

Resúmenes de Artículos de Interés

Nakao N, Yoshimira A. Combination treatment of angiotens-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme in-hibitor in non-diabetic renal disease. The Lancet2003;(361):117-124

Tratamiento combinado de Receptores de la AngiotensinaII con Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angio-tensina en enfermedad renal no diabética (COOPERATE): unensayo controlado aleatorizado. Nakao N, Yoshimura A, etal; The Lancet 2003; (361): 117-124.

La seguridad y eficacia del tratamiento combinado de Inhibi-dores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) conBloqueadores de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII)en pacientes con enfermedad renal no diabética, fueron valo-radas en la División de Nefrología de dos Hospitales en Japón.

Introducción.- Las cifras y costos de la enfermedad renalen Japón han demostrado una progresión en la enfermedad. LaSociedad Japonesa de Diálisis1 reportó en el año 2000, alrede-dor del 0.2% en tratamiento de reemplazo renal; durante laúltima década la tasa de estadios finales por enfermedad renalha sido 7% por año; el costo anual por diálisis y otros trata-mientos sobrepasa los 10 billones de dólares. Clínicamente nose dispone de una guía para el tratamiento de la enfermedadrenal no diabética a pesar de que existe evidencia clínica pu-blicada de que el sistema renina-angiotensina-aldosterona(SRAA) tiene un papel importante en la progresión de la enfer-medad no diabética 1,2,3,4,5,6 y que los IECA son mas efectivos enretrasar la progresión de la enfermedad renal no diabética quelos otros antihipertensivos convencionales.1,2,3 Los autores pos-tulan que la completa inhibición del SRAA puede ser mejor con

un doble esquema (IECA y RAII) para el manejo de la enferme-dad no diabética progresiva, mediante la comparación de laeficacia de tres tratamientos: monoterapia con un Receptor dela Angiotensina II (losartan), monoterapia con un Inhibidorde la Enzima Convertidora de la Angiotensina (trandolapril) yla combinación de ambos medicamentos.

Métodos.- Realizaron un ensayo clínico, doble ciego, entres ciudades cerca de Tokio entre 1996 y 1998 (36 meses), en336 pacientes de 18 a 70 años, con enfermedad renal no dia-bética establecida por historia clínica, uroanáisis, exámenesséricos y biopsia renal en la mayoría de los pacientes; nefropa-tía crónica (concentración sérica de creatinina de 133-398 _mol/

Esquema sobre las enzimas implicadas en la síntesis de la angiotensina II y los receptores que medían sus efectos y sus bloqueadores.ECA: Enzima convertidora de angiotensina. AT1: Receptor de tipo 1. AT2: Receptor de tipo 2. AII: Angiotensina II.

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L); proteinuria persistente (excreción urinaria de 0.3 g/24hrs.),sin evidencia de infección en el tracto urinario o de falla car-diaca. Se excluyeron la hipertensión renovascular, hiperten-sión maligna, infarto al miocardio, accidente cerebrovascularun año antes, enfermedad periférica severa, falla cardiaca con-gestiva severa, enfermedad hepática crónica, uropatía obstruc-tiva, cáncer, embarazo y lactancia, entre otras. Después deltamizaje y de 18 semanas de seguimiento, se asignaron alea-toriamente 263 pacientes con dosis para Losartán 100 mg/día(86 pacientes), trandolapril 3 mg/día (86 pacientes) o unacombinación de ambas (88 pacientes) a dosis equivalentes. Atodos los pacientes se les restringió el sodio a 5-7 g diarios y0.5-0.7 g de proteínas/Kg de peso corporal diario. Midieroncambios en la excreción de proteína urinaria como marcador derenoprotección

Análisis Estadístico: Analizaron los datos con intenciónde tratar. Métodos como sobrevida con Kaplan-Meier, tasas pro-porcionales de Cox, mediciones con ANOVA y análisis uni ymultivariados.

Resultados.- De 336 pacientes elegibles, 263 pacientesse estudiaron; 89 para Losartán, 86 para trandolapril y 88 en lacombinación de ambos. La mitad de estos pacientes tuvieronantígenos para nefropatía (IgA), 14 % esclerosis focal seg-mentada, 11 % nefropatía membranosa y 8% glomerulonefritis

membranoproliferativa, lo cual se asemeja a los reportes ofi-ciales en Japón. Todos los grupos tuvieron distribución similardel polimorfismo “ACE”. Hallazgos: Los eventos finales prima-rios ocurrieron en 1096 pacientes en 44 119 años/paciente deseguimiento. Hubo pérdida de seguimiento en 7 pacientes; el11% de los pacientes en tratamiento combinado tuvieron even-tos finales primarios, comparado con el 23% del grupo de tran-dolapril (p=0.018, I.C. 0.18-0.63) y 23% del grupo Losartán(p=0.016). Las covariables que afectaron significativamente lasobrevivencia renal fueron la combinación de tratamiento(p=0.011), función renal basal (p=0.021), tasa de excreción deproteína urinaria diaria (p=0.022), uso de diuréticos (p=0.043),y respuesta antiproteinúrica al trandolapril (p=0.039). Los efec-tos secundarios fueron los mismos en trandolapril y en trata-miento combinado.

Interpretación.- El tratamiento combinado comparado conla monoterapia, retarda la progresión de enfermedad renal nodiabética. El Losartán en una disminución similar en la tensiónarterial, previene mayor muerte y morbilidad cardiovascular queel atenolol y es mejor tolerado. Debido a que algunos pacien-tes tuvieron eventos finales primarios con el tratamiento com-binado, es necesaria la investigación en estrategias para elmanejo de la enfermedad renal no diabética progresiva

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ARTÍCULOS DE INTERÉS

Reportes de Estudios de Evaluación de Tecnologías para la Salud

The Canadian Coordinating Office for Health TechnbologyAssessment. Heart Failure: Is There a Role for AngiotensinII Receptor Blockers?

Insuficiencia Cardiaca: Existe un espacio para los Antago-nistas de los receptores de la Angiotensina II? The Cana-dian Coordinating Office for Health Technology Assessment(CCOHTA). 2002. Issue 38.

ResumenLos Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) inhiben directamente la angiotensina II tipo 1, suprimien-do el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA).

En Canadá, seis de los ARA se aprobaron para el trata-miento de la Hipertensión, pero ninguno se ha aprobado toda-vía para el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca (IC).

La evidencia es limitada para comparar a los ARA con losInhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA)en la Insuficiencia Cardiaca. Un Metanálisis reciente realizadoen 17 ensayos clínicos no pudo confirmar que los ARA sonsuperiores a los IECA en la reducción de la mortalidad o de lahospitalización en pacientes con IC. Los ARA se pueden usarcomo una alternativa en pacientes con IC intolerantes a losIECA.

TecnologíaActualmente, los IECA son considerados como el tratamientoprincipal en el tratamiento de la IC ya que han demostrado ladisminución en la morbilidad y mortalidad.1 Este efecto puede

Aumento de secreción del péptidonatriurético cerebral

Aumento de liberación dearginina-vasopresina (Hormona

antidiurética)

Dilatación de las cámarasHipertrofia muscular

Inestabilidad eléctricaDisminución del gasto cardíaco

Formación de trombos

Disminución de la fuerza muscularTipos de fibras y metabolismo

muscular anormal

Aumento de secreción dealdosterona y mayor liberación de

adrenalina

Aumento de la actividad del sistemanervioso simpático y disminución de laactividad del sistema nerviosoparasimpático Ventilación excesivaAumento del espacio muertoObstrucción de la vía aérea. Debilidadde los músculos respiratorios Aumentode la presión de la arteria pulmonarAumento de la secreción del factornatriurético auricular

Debilidad del diafragma Aumento desecreción de renina y secreción deeritropoyetinaDisminución del flujo plasmático renal yexcreción de sodio y aguaPresión venosaVasoconstricción arterial

Aumento de la secreciónde endotelina y de la rigidezde la pared vascular

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Administración y CostosMientras que se estabiliza la dosis en la hipertensión, la dosisóptima de ARA en IC todavía no está bien definida. El Losartande 50 mg una vez al día 8 y Valsartan de 160 mg dos veces aldía, se han estudiado en ensayos clínicos de larga duración.Estos regimenes de dosificación tienen un costo diario de $1.16a $2.22 dlls. En comparación, un régimen de IECA, con Capto-pril 50 mg tres veces por día cuesta $1.68 dlls usando un pro-ducto genérico. 10

Difusión de la Tasa de TecnologíaEl consenso de guías para IC, recomiendan usar ARA como unaalternativa de IECA en pacientes que no pueden tolerar la tos.4

Cuando se recomienda ARA como reemplazo de los IECA o enterapia conjunta, se aclara la evidencia clínica y económicaacumulada.

Desarrollos SimultáneosUn nuevo ARA, el Olmesartan medoximil, ha sido recientemen-te aprobado en Estados Unidos por la FDA, pero solo para eltratamiento de la hipertensión.11 Varias trayectorias neurohor-monales y pépticas como la endopeptidasa neutra, la endoteli-na-1, aldosterona y citoquinas (ej. Factor de Necrosis Tumoral),están siendo simultáneamente exploradas para el potencialdesarrollo del tratamiento de la IC.12

La EvidenciaUn metanálisis reciente, combina datos en mortalidad por to-das las causas y hospitalizaciones relacionadas con 17 ensayosclínicos. 13 La mayoría de los ensayos clínicos evaluados, inclu-yen eventos finales de corta duración como la fracción de eyec-ción y tolerancia al ejercicio. Se examinaron un total de 12,469pacientes, y 5 ARA (Candesartán, Eprosartán, Irbesartan, Lo-sartan y Valsartan), se asumió efecto de clase para ARA. Losresultados indican que los ARA no son superiores a los IECA,en reducción de la mortalidad por todas las causas o por hospi-talización en pacientes con IC. La combinación terapéutica de

ser debido a su facultad de suprimir la activación neuro-hor-monal del SRAA.1

De la inhibición directa de los receptores de la Angioten-sina II tipo 1, los ARA suprimen de forma distinta el SistemaRenina-Angiotensina-Aldosterona que los IECA, lo que pudieraincrementar los beneficios en el tratamiento del IC. 1 Además,los efectos secundarios indeseados en los IECA, no lo producenlos ARA, debido a que no suprimen la producción de bradiquini-na, la cual causa el 10% de la tos en los pacientes con IC.

Estado RegulatorioEn Canadá, se aprobaron seis ARA para el tratamiento de laHipertensión: Candesartán cilexetil (Attacand ®) de AstraZe-neca; Mesilato de Eprosartán (Teveten ®) de Solvay Pharma;Irbesartan (Avapro®) de Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Synthe-labo; Losartán (Cozaar®) de Merck Frosst; Telmisarán (Micar-dis®) de Boehringer Ingelheim; y Valsartán (Diovan ®) deNovartis. Ninguno de ellos ha sido aprobado para el tratamien-to de la IC en Canadá. El Valsartan ha sido recientemente apro-bado en Estados Unidos para el tratamiento de la IC en pacientescon intolerancia a los IECA.2

Grupo de PacientesLa IC afecta más de 400,00 canadienses; arriba de 50,000 nue-vos casos ocurren cada año.3 La tasa de mortalidad anual osci-la del 25 al 40%.4 Una población en envejecimiento, combinadacon mejoras en la supervivencia de eventos cardiovasculares,han contribuido al incremento en la prevalencia e incidenciade la IC. 5

Práctica DiariaLos IECA y los B-bloqueadores son recomendados en todos lospacientes con IC, debido a que reducen la morbilidad y la mor-talidad. 1,4,6 La Espironolactona ha demostrado beneficios simi-lares, pero solo en los pacientes con IC severa. 4 Los Diuréticosson usados parara aliviar síntomas en pacientes selectos en losque la Digoxina puede mejorar síntomas y reducir hospitaliza-ciones.

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los ARA y de los IECA, tienen el beneficio potencial adicionalen términos de reducción de hospitalización, pero no de mor-talidad. 13

El primer estudio de larga duración (48 semanas) fue elde Evaluación del Losartán en el Envejecimiento (ELITE).14 Esteestudio fue originalmente diseñado para comparar la toleran-cia renal del Losartan y el Captopril en 722 pacientes ancianoscon IC. Sin embargo, se observó una reducción estadística-mente significativa en la mortalidad por todas las causas, enpacientes que usaron Losartán. Se realizó otro estudio (ELITEII) para investigar a futuro este posible efecto.

El Estudio de la Sobrevivencia a la Insuficiencia Cardiacade Losartan (ELITE II), se diseñó similarmente al ELITE, perocon suficiente poder para determinar un beneficio a la sobrevi-vencia de Losartán sobre Captopril.8 Se aleatorizaron un totalde 3,152 pacientes con IECA (captopril) así como con Losar-tán, con una media de seguimiento de 1.5 años. El evento finalprimario fue muerte por todas las causas, y el evento finalsecundario fue un compuesto de muerte cardiaca repentina oresucitación cardiaca. En contraste con ELITE, no se encontra-ron diferencias significativas en el evento final primario entreel grupo de Losartán (280 muertes, 17.7%) y el grupo Capto-pril (250 muertes, 15.9%), [Razón de Momios (RM)=1.13 (95.7%, Intervalo de Confianza (IC):0.95-1.35)], y en los eventos se-cundarios [Losartán 9.0% vs Captopril 7.3%; RM=1.25 (IC:0.98-1.60)]8. Losartán fue generalmente mejor tolerado que elCaptopril pero los resultados no muestran la superioridad deLosartán comparada con Captopril en términos de mortalidad.La no superioridad de Losartán puede no ser interpretada comoequivalente de Captopril ya que este estudio no fue diseñadopara probar equivalencia o no inferioridad.

Se investigó la hipótesis de que los ARA pueden proveerun beneficio adicional cuando se combina con IECA u otra te-rapia convencional para IC, en ensayos clínicos de corta dura-ción.13 Entre estos, el estudio piloto, Evaluación Aleatorizadade Estrategias para Disfunción Ventricular Izquierda (RESOL-VD), tuvo el horizonte analítico más largo (43 semanas) endonde investigaron los efectos del Candesartan en resultados

fisiológicos (ej. Tolerancia al ejercicio).15 Este estudio aleato-rizado, doble ciego, tuvo tres brazos de tratamiento: Candesar-tan solo, Candesartan+IECA (Enalapril), o Enalapril solo. Lacombinación de Candesartán y Enalapril pareció ser más bené-fica en la prevención de la Dilatación Ventricular Izquierda yen la supresión de la activación neuro-hormonal que en el Can-desartán o Enalapril solos.

El estudio de la Insuficiencia Cardiaca de Valsartan (Val-HeFT), fue el primer estudio diseñado para la medición de lamorbilidad y la mortalidad en pacientes que reciben ARAs com-binados con terapia convencional de IC.9 Fue un estudio alea-torizado, doble ciego, control-placebo, diseñado para evaluarla seguridad y eficacia de adicionar Valsartan a la terapia con-vencional en 5,010 pacientes con IC. Los dos eventos finalesprimarios fueron la mortalidad por todas las causas y la combi-nación de eventos finales por todas las causas de mortalidad ymorbilidad. En la medición Basal, el 93% de los pacientes reci-bieron un IECA, y el 35% Betabloqueadores. Con una media deperiodo de seguimiento de 23 meses, no se observaron dife-rencias significativas en la mortalidad por todas las causasentre el grupo de Valsartan (495 muertes, 19.7%) y el grupocontrol (484 muertes, 19.4%) [Riesgo Relativo (RR)=1.02; (98%,

IC 0.88-1.18)]. Los eventos finales combinados de morbilidady mortalidad fueron significativamente reducidos entre los pa-cientes que recibieron Valsartan (723 eventos, 28.2%) compa-rados con el grupo control (801 eventos, 32.1%) [RR=0.87(97.5%, IC 0.77-0.97)].9 Sin embargo, la FDA determinó queeste efecto era de largo proceso en el 7% de los pacientes queno recibieron IECA [RM=0.51 (95%, IC 0.35—0.73)], compara-do con los pacientes que usaron otra terapia [RM=0.92 (95%,IC 0.82-1.02)]2. Además, la favorable tendencia en el grupoque recibió un IECA fue principalmente derivada de los pacien-tes que recibieron menos de la dosis recomendada del IECA.2

Un análisis post hoc de sub-grupo del estudio Val-HeFT,encontró que dentro de los 1,610 pacientes tratados basal-mente con ambos medicamentos de IECA y Beta-bloqueadores,fue asociada la adición de Valsartan con un incremento en lamortalidad (p=0.009) y un pequeño incremento significativoen los eventos finales combinados de mortalidad y morbilidad(p=0.10).9 No se sabe si es un efecto reproducible o un sucesoeventual.2

Efectos AdversosLos más frecuentes efectos adversos reportados son el Vértigoe Hipotensión asociados con los ARA en una tasa similar a lade los inhibidores de la ECA.16 Los ensayos clínicos ha mostra-do que Losartan es mejor tolerado que Captopril con menordiscontinuidad terapéutica por efectos secundarios.8,14 La inci-dencia de tos y angioedema con ARAs han sido observadas porser similares al placebo en muchos estudios.

Implementaciones

Estudios futuros requerirán de confirmar los ARA son equiva-lentes a los IECAS y si la combinación de los ARA con IECA,provee daño o beneficio, comparado con otros agentes usadossolos en el tratamiento de IC. Estos estudios podrían definirmejor la población a la que va dirigida.

Dos ensayos de larga duración se continúan actualmen-te, pero sus resultados no se espera estén disponibles antes

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del 2003. El estudio Candesartan en la Evaluación de la Reduc-ción de la Mortalidad y la Mortalidad de la IC (CHARM), estáevaluando el papel del Candesartan en un amplio espectro depacientes con IC (ej. intolerancia a los IECA, con sin disfun-ción sistólica)17, considerando que el estudio Irbesartan enInsuficiencia Cardiaca a con Preservación de la Función Sistó-lica (I_PRESERVE) compara Irbesartan con Placebo en pacien-tes con IC con preservación de la función ventricular izquierda.18

Reyes H, Díaz G., García M, López Malaquías, Durán L. Efica-cia del Tratamiento Farmacológico para Hipertensión Arte-rial: Revisión Sistemática de la Literatura con Énfasis enAntagonistas de los Receptores de Angiotensina II. 2004

Introducción y Justificación de la Revisión

Antecedentes.- Los avances científicos en los conocimientossobre el tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA) han sidoexponenciales en los últimos años y en consecuencia, las al-ternativas farmacológicas se han diversificado. Sin embargo,la complejidad de la enfermedad, desde los mecanismos fisio-lógicos que mantienen la hemodinamia cardiovascular que va-rían entre estadios según su evolución en la historia natural dela enfermedad, hasta la ausencia de un concepto preciso de lapresión arterial normal (Tabla 1) así como de una definiciónuniversal de HTA, dificultan el establecimiento de criterioshomogéneos para el tratamiento, delimitación de los diferen-tes estadios y para definir la transición entre estadios, con elcambio necesario en esquemas de tratamiento. (Tabla 2)

De acuerdo con las diferentes fuentes Internacionales yNacionales la discrepancia para establecer los límites de pre-sión arterial normal, han hecho que cada una tenga su propiaclasificación, lo cual hace aún más complicado establecer unsolo criterio para denominar los niveles óptimos de la presiónarterial normal.

Para este trabajo hemos adoptado la siguiente defini-ción: se entiende por HTA el aumento de la presión sanguíneaarterial normal del producto del gasto cardiaco por la resisten-

Tabla 2. Estadios de la Hipertensión Arterial

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV SistólicaLeve Moderada Grave Severa aislada

sistol diast sistol diast sistol diast sistol diast sist diast

FUENTE

JNC 7 140-159 90-99 ≥160 ≥100 – – – – – –

OMS 140-180 90-105 >180 >105 >180 >105 >180 >105 >160 <90

CDETH 140-159 90-99 160-179 100-109 180-209 110-119 >210 <210 >140 <90

PROYECTO NORMA MEX. 1999 140-159 90-99 160-179 100-109 ≥180 ≥110 – – >140 <90

JNC 7= The Seventh Report of the Joint National ComitteOMS = Organización Mundial de la SaludCDETH = Comité para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión arterial de los Institutos de Salud de EstadosUnidos Arch Intern Med,1993;153:154PROY- NOM= PROYECTO- NOM -030-SSA2-1999 Rev Med IMSS 2001:39(1):67-87

Tabla 1. Presión Arterial Normal

Fuente Sistólica Diastólica

JNC 7 <120 <80

OMS <140 90

CDETH <130 <85

Proyecto Normax Mex 1999 <120-129 <80-84

cia periférica vascular.1 Este incremento afecta paulatinamen-te a la salud de la persona, por lo que la HTA se sitúa en unlugar relevante por su carácter bipolar.

En los años 70’s se tenía la concepción errónea de losestadios de la historia natural de la HTA como una serie decifras de niveles arteriales sin considerar patologías adyacen-tes a la Hipertensión, tomando tan solo a la comorbilidad aso-ciada hasta después del último estadio de HTA. Actualmenteeste concepto ha sido modificado gracias al avance tecnológi-

10

co en el campo de la información y a la publicación en medioselectrónicos de los resultados de las investigaciones, dejándo-la al alcance de todo profesional de la salud. La Medicina Basa-da en la Evidencia, se ha desarrollado en los últimos 15 años yse puede considerar como una de los mecanismos más impor-tantes para que las decisiones clínicas tengan sustento cientí-fico y de esta manera se contribuya a mejorar la calidad de laatención médica2 .

El perfil en materia de salud de un país está determinadopor su grado de desarrollo. México como un país de economíaintermedia, se encuentra en una etapa de múltiples transicio-nes, epidemiológicas, demográficas e incluso políticas deriva-da de una serie de múltiples factores (colectivos e individuales,como cambios en la estructura de la población, la cultura y losestilos de vida.). La trascendencia de una enfermedad se midepor la magnitud del impacto que produce por sí misma o suscomplicaciones en la morbilidad y mortalidad. La actual transi-ción epidemiológica y demográfica en el país se acompañaentonces por una transición de los riesgos y por una doblecarga de morbi-mortalidad: la extraña combinación de enfer-medades infecciosas muy arraigadas y el incremento de las en-fermedades no transmisibles crónicas. La HTA es una enfermedadcrónica que junto con otras enfermedades cardiovascularesocupan la principal causa de mortalidad mundial, por lo queson consideradas un importante problema de Salud Pública.3

Mundialmente se estima que 600 millones de personaspadecen HTA, de los cuales el 70% (420 millones) correspon-den a países en vías de desarrollo,4 en estos países la transi-ción epidemiológica ha ido invirtiendo la prevalencia deenfermedades, en donde las enfermedades infectocontagiosashan disminuido y las crónico-degenerativas van en aumento.En los países más desarrollados de América del Norte, de Euro-pa y del Pacífico Asiático, al menos un tercio de toda la cargade enfermedades es provocada por el Tabaquismo, el Alcoho-lismo, la Hipertensión Arterial, la Hipercolesterolemia y la Obe-sidad.5,6,7 Se estima que la prevalencia en América Latina y el

Caribe oscila entre el 8% y el 30%. Estas cifras representan uncosto de 31.7 billones de dólares anuales y origina siete millo-nes de muertes prematuras al año. En México el 30.5%. de lapoblación padece HTA,8 y la prevalencia es más elevada en losestados del Norte del país, lo que contrasta con el Distritofederal en donde queda por de bajo de la media nacional (26.3%)y con el Estado de Puebla que es el de menor prevalencia(23.5%). Este perfil sitúa a México en una posición difícil yaque tiene que enfrentar las demandas de patologías de la po-breza y al mismo tiempo dar respuesta a estas enfermedadescrónicas de alto costo y de larga y lenta evolución.

En el Instituto Mexicano del Seguro Social, en unidadesde primer y segundo nivel, se otorgan anualmente 8 millonesdoscientos sesenta y dos mil consultas por hipertensión endiferentes estadios de la enfermedad.5 Asimismo, gran canti-dad de nuevos casos de Hipertensión arterial se ven día a díaen la consulta de medicina familiar en el IMSS, tan sólo elúltimo año se recibieron 195,372 pacientes de primera vez,33% más que en el 2002.

Si bien los datos anteriores dan suficiente relevancia alproblema, es necesario también considerar que la HTA es con-siderada como “un mal silencioso” que no se siente ni se diag-nostica en etapas tempranas. EL INEGI reportó que en el 2000,cerca del 61% de los individuos afectados no sabían que eranportadores de este padecimiento. Esto significa que en nuestropaís existen más de 15 millones de personas con este padeci-miento, de las cuales un poco más de ocho millones no hansido diagnosticadas (61%) y solamente el 14.6% de ésta po-blación se encuentra controlada.6

Existen factores que incrementan el riesgo a padecer HTA;estos pueden ser factores modificables y factores de riesgo.7

Los modificables son el estrés,8 control del peso, la actividadfísica, la reducción del consumo de sal, la ingestión adecuadade potasio y una alimentación equilibrada. Los factores de riesgoson patologías como la Diabetes tipo 2, la obesidad y la meno-pausia13 que generan comorbilidad con la HTA así como facto-

res socio-demográficos como la edad, el sexo y lugar de resi-dencia del individuo, elevando así las posibilidades de pasar aestadios de mayor gravedad dentro de la historia natural de lahipertensión arterial. La diabetes tipo 2 juega un papel bidi-reccional muy importante dentro de la historia natural de laHTA debido a que la prevalencia de diabetes en la poblaciónhipertensa es del 16.4%, mientras que en la población no hi-pertensa es del 8.2%, por lo que el riesgo de padecer diabetessiendo hipertenso es dos veces más que en la población nohipertensa. Por otro lado, de la población diabética el 46.2%es hipertensa, mientras que en la población no diabética, laprevalencia de HTA fue del 28.1%, por lo que el riesgo de serhipertenso es de 1.6 veces más cuando se es diabético quecuando no se lo es. La hipertensión arterial predomina en elvarón hasta antes de los 50 años de edad (20-49 años); poste-rior a los 50 años la distribución se torna con predominio ha-cia el sexo femenino.

Como ya se ha mencionado esta situación demanda queen países como México y en nuestra institución se revisen lasestrategias para el manejo de la hipertensión arterial, empezan-do por definir de una manera más precisa los estadios de lahipertensión arterial, y como veremos a continuación las estra-tegias para el tratamiento de la HTA de acuerdo al estadio de lahipertensión en que se encuentren los pacientes (Figura1).

Con respecto al tratamiento, existen criterios desarrolla-dos en diferentes países y organismos internacionales. Por ejem-plo, el JNC7 desarrollado en los EUA9 señala que para disminuirlos riesgos y dentro de la etapa pre-hipertensión, se deben dellevar a cabo acciones con base principalmente en una dietabaja en sales y grasas, la práctica de ejercicio (aeróbico o car-diovascular) y la eliminación de factores de riesgo, así comootras acciones, tales como la toma constante de la tensiónarterial bajo la vigilancia médica.10 Estos mismos criterios con-sideran el tratamiento para la HTA leve con solo un diuréticodel tipo de las tiazidas y a considerar alguno de los antihiper-tensivos como los Inhibidores de ECA, Calcio antagonistas o

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dicha población, las aplicaciones se extiendan a todos los es-tadios de la hipertensión arterial, con el consecuente impactoen los costos de la atención, y en ocasiones sin una valoraciónde los efectos colaterales, en diferentes poblaciones y a me-diano y largo plazo.

La presente revisión sistemática se elaboró con el pro-pósito de contar con bases suficientes para elaborar propues-tas de intervenciones para mejorar la efectividad en lostratamientos farmacológicos para la HTA, en los diferentes es-tadios y otras condiciones que pueden modificar el pronóstico;el concepto aplicado en este trabajo para “Revisión Sistemáti-ca “ fue: La aplicación de estrategias científicas que limiten elsesgo de interpretación, para la clasificación ordenada, la re-visión crítica y la síntesis de todos los estudios relevantes enun tema específico.11

Objetivos

Objetivo General

Conocer el estado del arte del manejo del paciente hipertensoa lo largo de la historia natural de la enfermedad, con unavisión integral que identifique los tratamientos farmacológi-cos existentes para cada etapa, las evidencias de la efectividadde cada tratamiento, y las lagunas de información que se tie-nen en el campo.

Objetivos Específicos

a) Realizar una Revisión Sistemática (modificación York/Cochrane) que permitan observar el panorama de la en-fermedad con respecto al tratamiento con Losartan y otrosantihipertensivos en cada una de las etapas de la Histo-ria Natural (HN) de la Hipertensión Arterial (HTA).

b) Identificar las etapas dentro de la historia natural de laenfermedad en las que los diferentes esquemas de trata-miento antihipertensivo sean apropiados, mediante elanálisis de publicaciones nacionales e internacionales

Bloqueadores de los canales de calcio (del tipo de las Dihidro-piridinas), los Betabloqueadores, los Bloqueadores de los recep-tores de la angiotensina y los Bloqueadores alfa-adrenérgicos;esto a diferencia de la moderada que recomienda tanto diuré-tico como medicamento antihipertensivo como base. Para laHTA grave y severa recomienda lo anterior además de agregaral esquema dos medicamentos antihipertensivos de base juntocon el diurético.

Las recomendaciones anteriores están sustentadas porla evidencia científica existente a la fecha y revisada por pane-

les de expertos en los EUA. Sin embargo, aún se requiere con-tinuar el análisis de dicha evidencia, sobre todo con respecto alas evidencias que se tienen sobre el efecto de los diferentesfármacos, en diferentes poblaciones, en especial las nuevasgeneraciones de antihipertensivos, que han sido menos estu-diados. Es una práctica común que en el proceso de desarrollode los medicamentos se hagan ensayos clínicos aleatorios, enpoblaciones específicas (por ejemplo, pacientes con hiperten-sión moderada, o bien en riesgo de presentar complicaciones),y aunque los efectos en estricto censo sólo se probaron en

Figura 1. Historia Natural de la Hipertensión Arterial

12

de las intervenciones y seguimientos terapéuticos en elmanejo de pacientes hipertensos.

c) Establecer los niveles de evidencia para la efectividad delos esquemas de tratamiento antihipertensivo con Lo-sartan y otros antagonistas de los receptores de la An-giotensina II, así como los tratamientos mas usados encombinación con estos.

Métodos

El abordaje metodológico se basó en los lineamientos estableci-dos por la Universidad de York para Revisiones Sistemáticas (RS),modificado con adiciones de la revisión sistemática propuestapor la colaboración Cochrane, que se denominó Revisión Siste-mática Modificación Yorkcrane (RSYC) consistente en 10 fases,donde se determinan los criterios de la Revisión, como sigue:

Fases Yorkcrane de la Revisión Sistemática

Fase 0. Justificación de la necesidad de la Revisión SistemáticaFase 1. Propuesta de la Revisión SistemáticaFase 2. Ejecución de la revisiónFase 3. Identificación de la investigaciónFase 4. Localización y selección de estudiosFase 5. Evaluación de la calidad de los estudiosFase 6. Extracción de datos y vigilancia del progresoFase 7. Síntesis de los datosFase 8. Interpretación de resultadosFase 9. Reporte y recomendacionesFase 10. Puesta en práctica de la evidencia

Criterios para la selección de los estudios

Tipo de estudios. Los criterios de inclusión por tipo de estudiofueron: artículos de investigación original con objetivo esta-blecido de analizar el efecto del tratamiento farmacológico parahipertensión arterial. Debido a lo extenso de la literatura enesta área, para antihipertensivos en general se incluyeron so-

lamente meta-análisis y revisiones sistemáticas. Para los anta-gonistas de angiotensina II se analizaron todas las publicacio-nes encontradas, relacionadas a intervenciones para laevaluación del efecto del tratamiento. Se excluyeron artículoscorrespondientes a revisiones de tema, editoriales, cartas aleditor o comentarios.Tipo de participantes. Hombres y mujeres mayores de 18 años,de cualquier raza, hipertensos diagnosticados en cualquier esta-dio. Se consideró HTA como paciente con cifras de presión arte-rial sistólica de al menos 140 mmHg y/o diastólica de al menos90 mmHg. Se excluyeron estudios en los que participaron nor-motensos, embarazadas o pacientes con diabetes tipo I.Tipo de intervenciones. Evaluación de tratamiento con medi-camentos antihipertensivos, ya sea en monoterapia o en com-binaciones, con grupos de comparación con otros medicamentoso con placebo, o sin grupo de comparación.Tipo de medidas de resultado. Cualquier medida de resultadoen salud, sola o combinada: disminución de la presión arterial,medidas de morbilidad o mortalidad en cualquiera de los si-guientes indicadores:

● Mortalidad total incluyendo muerte por todas las causas● Muerte por enfermedad arterial coronaria, que incluye

infarto al miocardio, muerte súbita.● Morbilidad cardiovascular incluyendo infarto agudo al

miocardio.● Mortalidad y morbilidad por accidente vascular cerebral● Función renal

Búsqueda y selección de estudios

Se realizó búsqueda de los artículos que reunieron los criteriosde inclusión, aparecidos en los últimos 10 años (enero de 1994a julio de 2004), en revistas indizadas y exclusivamente enidioma inglés. Se consultaron las siguientes bases de datos:MEDLINE, OVID, COCHRANE LIBRARY, EMBASE, ELSEVIER-SCIEN-CE, PROQUEST, CRD YORK.

Los términos del Medical Subject Heading (MeSH) utili-zados fueron los siguientes:

● 1 hypertension/● 2 treatment/● 3 1 and 2● 4 human / not animal /● 3 1994 to 2004/● 4 18 age/ and more● 5 female● 6 no pregnant/● 7 male and female● 6 race white● 7 6and black● 8 randomized controlled trial.pt.● 9 controlled clinical trial.pt.● 10 randomized controlled trials/● 11 random allocation/● 12 double blind method/● 13 single-blind method/● 14 clinical trial.pt.● 15 exp clinical trials/● 16 (clin adj25 trial).ti,ab.● 17 ((singl or doubl or trip) adj25 (blind or mask)).ti,ab.● 18 placebos/● 19 placebo.ti,ab.● 20 random.ti,ab.● 21 research design/

Métodos de revisión

Artículos de investigación original. Para cada artículo se iden-tificaron los siguientes aspectos: Referencia y año, diseño ydescripción del estudio, aleatorización, tipo de intervención(comparación de fármaco activo vs placebo, comparación dedos o más fármacos, variable(s) de resultado, si se efectuóanálisis por intención de tratamiento, tipo de análisis estadís-tico realizado, estimación de riesgo y reporte de resultados.

13

Asimismo, se efectuó una evaluación de las debilidadesy fortalezas del estudio de acuerdo al criterio del revisor, quefue uno de los autores del trabajo (GD, MG o HR).Meta-análisis. Se efectuó un resumen de los meta-análisis,que incluyó los siguientes apartados: Referencia y año, objeti-vo del meta-análisis, número de estudios incluidos, tipo dediseños, tipo de pacientes (de acuerdo a su padecimiento prin-cipal, en casi todos los casos hipertensión, aunque también enalgunos estudios la HTA fue secundaria a Diabetes tipo 2),número total de pacientes incluidos en el meta-análisis,variable(s) de resultado analizadas, tipo de tratamiento, tipode análisis estadístico, resultados en términos de disminuciónde riesgo, número de pacientes necesarios a tratar (NNT), nú-mero de pacientes necesarios para dañar (NNH), y conclusio-nes de los autores del meta-análisis.Revisiones sistemáticas. Los datos obtenidos de las revisionessistemáticas fueron similares a los mencionados para los meta-análisis, adicionándose la información sobre la realización demeta-análisis como parte de la revisión.

Análisis de la calidad metodológica y de la evidenciacientífica

La evaluación de la calidad de los estudios se realizó solamen-te para los artículos de investigación original (para las revisio-nes sistemáticas y los meta-análisis solo se elaboró resumencon los aspectos mencionados anteriormente) con base en laescala de Jadad et al12 , de la que se incluyeron 5 criterios:

1. Aleatorización (Si se incluyen términos con aleatorio,aleatorización)

2. Método utilizado para aleatorizar (Si se describe el usode números aleatorios, generado por computadora, etc.)

3. Cegamiento (Si se describe que el estudio fue doble cie-go)

4. Método de cegamiento (Si se describe el tipo de place-bo: idéntico, activo, dummy, etc).

5. Pérdidas (Sí el autor describe que tuvo pérdidas)Adicionalmente, se incluyeron dos criterios para confor-mar la escala modificada:

6. Intención de tratar (Sí se describe en el artículo la in-tención de tratar)

7. Resultados en salud (Si se miden resultados finales,como morbilidad total, morbilidad cardiovascular, fun-ción renal).

Para efectuar la evaluación, cada uno de tres autores(GD, MG y HR), analizaron en forma independiente los 7 indi-cadores para todos los artículos y posteriormente se compara-ron las calificaciones; en los casos discordantes (de 483observaciones se tuvieron 40 discordancias), se revisó el indi-cador específico y se resolvió la discordancia por consenso.Una vez obtenido el puntaje final, se ordenó de acuerdo alpuntaje en las siguientes categorías de calidad: 7puntos=excelente; 6 puntos=buena; 4-5 puntos=regular; 3 ymenos puntos=mala.

Resultados

En una primera etapa se obtuvieron 89 publicaciones que cu-brieron los criterios de inclusión; de éstos fueron 30 estudios deantihipertensivos en general: 20 revisiones sistemáticas y 10meta-análisiss. Hubo 30 ensayos clínicos controlados y 1 revi-sión sistemática acerca de antagonistas de angiotensina II. Vein-tiocho publicaciones fueron excluidas por corresponder arevisiones de tema, editoriales, comentarios o cartas al editor.Por lo tanto, la revisión incluyó un total de 61 publicaciones.

Revisiones sistemáticas de antihipertensivos en general. Losobjetivos de las 20 publicaciones se distribuyeron de la si-guiente forma: 5 para evaluación del tratamiento antihiper-tensivo en general, 8 para evaluación en distintas poblaciones(4 en adultos mayores, 1 en mujeres de todas las edades, 1 en

personas de raza negra y 1 en diabéticos), 4 revisiones estu-vieron enfocadas a beta-bloqueadores (contra otros antihiper-tensivos o placebo), 1 analizó inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA), 1 evaluó calcio antago-nistas y 1 reportó efectos adversos de los antihipertensivos engeneral. El total de las revisiones sistemáticas incluyó 517 es-tudios (intervalo 4 a 190 estudios por revisión), con 472,045sujetos (intervalo 211 a 75924 por revisión). Los diseños fue-ron ensayos clínicos controlados aleatorizados y el tipo de hi-pertensión más frecuente fue la leve y moderada, aunque en 2estudios se incluyeron pacientes con HTA sistólica o diastólicaaislada. Las variables de resultado analizadas fueron: en 16trabajos se analizaron resultados finales en salud (mortalidad,morbilidad, eventos cardiovasculares, función renal), en 2 seobtuvo el efecto sobre la reducción de la presión arterial, en 1efecto en función cognitiva, sexual y patrones de sueño y en 1tiempo para descontinuación del tratamiento por efectos ad-versos. En 14 de las revisiones sistemáticas se efectuó meta-análisis de las publicaciones.

Las principales conclusiones fueron:

● El tratamiento farmacológico (con medicamentos anti-hipertensivos en general) reduce mortalidad y morbili-dad, sobre todo en sujetos de bajo riesgo (3 revisiones)

● Los diuréticos son mejor opción que los beta-bloquea-dores como tratamiento de primera línea en ancianoshipertensos (3 revisiones)

● Las tiazidas a bajas dosis son de elección para reducciónde mortalidad, enfermedad arterial coronaria y vascularcerebral, y son superiores a beta-bloqueadores y calcioantagonistas (4 estudios). En este punto hay controver-sia, ya que también se ha reportado nula reducción deriesgo con beta-bloqueadores, inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECAs) y calcioantagonis-tas (1 estudio).

● Nebivolol, atenolol y metoprolol son igualmente efica-ces como antihipertensivos

14

Meta-análisis. Los objetivos de los 10 meta-análisis revisadosestuvieron dirigidos principalmente a evaluar el efecto de losantihipertensivos en general (5 estudios), en ancianos (2 es-tudios) y de algunos antihipertensivos particulares (nifedipi-na, agonistas alfa-adrenérgicos en diabéticos tipo 2 yamlodipina/benazepril). Se incluyeron en total 309 estudios(intervalo 5 a 98 estudios por meta-análisis), con 122,268pacientes (intervalo 189 a 26,521 pacientes por meta-análi-sis). En todos los estudios, excepto en uno en el que se anali-zaron sobrevivientes de evento cerebrovascular, se incluyeronpacientes con hipertensión leve y moderada. Los ensayos clí-nicos controlados, ciegos o doble ciegos, con grupo de compa-ración entre antihipertensivos o con placebo, fueron los diseñosconsiderados en todos los meta-análisis. Las variables de re-sultado predominantes fueron eventos cardiovasculares, mor-talidad por todas las causas y/o cardiovascular, disfunción renal,y disminución de la presión arterial, y en un estudio mediciónde lípidos. La mayor parte de los meta-análisis presentó resul-tados en términos de reducción de riesgos, mediante riesgorelativo directo, estimación de riesgo relativo con razón demomios, número necesario para tratar y número necesario paradañar.

Las conclusiones relevantes derivadas de los meta-análi-sis fueron:

● El tratamiento antihipertensivo en general reduce el riesgode recurrencia de EVC en sobrevivientes de un eventoanterior

● El tratamiento antihipertensivo en general reduce el riesgode evento vascular cerebral, y la mortalidad cardiovas-cular sobre todo en población de mayor edad. En estepunto hay controversia ya que también se reportaronresultados no concluyentes en beneficio para eventosfatales

● No se demostró beneficio de los antihipertensivos parareducir el riesgo de daño renal

● En antihipertensivos específicos:

◗ El tratamiento con nifedipina no reduce significa-tivamente el riesgo de eventos cardiovascularesfatales y no fatales

◗ Los inhibidores de la enzima convertidora de an-giotensina y en menor grado, los bloqueadores decalcio, reducen el riesgo de hipertrofia ventricularizquierda

◗ Los alfa bloqueadores son una modalidad efectivapara disminución de la presión arterial en diabéti-cos, con disminución de lípidos

◗ La amlodipina/benazepril fue la más efectiva en-tre 9 antihipertensivos, para reducción de la pre-sión arterial

◗ Atenolol tiene capacidad reducida para disminuirel riesgo cardiovascular en comparación con otrosantihipertensivos

Artículos sobre antagonistas de los receptores deangiotensina II .

La calidad de los artículos analizados se distribuyó de la si-guiente forma: 6.6% excelente, buena 3.3%, 60.0% regular,30.0% mala calidad.

Las muestras analizadas variaron entre 20 y 9193 pacien-tes, en 25 de los estudios se trató de ensayos clínicos aleatori-zados, con grupo control que recibió atención rutinaria, o bienun grupo control con manejo terapéutico alternativo. La ampli-tud de los periodos de seguimiento fue de 6 semanas a 8 años.

Las poblaciones más frecuentemente estudiadas fueronlas de hipertensos con hipertensión leve o moderada, en elgrupo de mayores de 50 años (18 estudios) y con menor fre-cuencia poblaciones de alto riesgo para desarrollar eventos fi-nales (enfermedad vascular cerebral, infarto al miocardio,hipertrofia ventricular izquierda y disfunción renal). La edadmedia de las muestras analizadas en estos trabajos tuvo unaamplitud de 18 a 80 años.

Las intervenciones más frecuentemente analizadas fue-ron: 9 estudios de losartan vs inhibidores de la ECA (captopril,enalapril, quinapril, etc), 5 de losartan vs. Atenolol, 5 de lo-sartan vs placebo, 3 de losartan vs otros antagonistas de re-ceptores de angiotensina II, 5 de losartan vs Calcio antagonistas(nifedipina, etc.) y 2 de losartan vs terapia antihipertensivaen general,

Los indicadores más utilizados para evaluar la efectivi-dad de las intervenciones fueron: las modificaciones en la pre-sión arterial. Los indicadores de resultados finales másfrecuentemente evaluados fueron: función renal (13 estudios),efectos secundarios (6 estudios), otros efectos de resultadofinal (ej. enfermedad vascular cerebral, hipertrofia ventricularizquierda, enfermedad coronaria y mortalidad por todas lascausas, en 7 estudios).

Revisión sistemática sobre antagonistas de los receptoresde angiotensina II.

Esta revisión fue elaborada con 5 ensayos clínicos (más de5000 pacientes) que evaluaron el efecto de losartan, valsartany candesartan, así como de inhibidores de ECA, comparadoscon otros antihipertensivos (betabloqueadores y calcio anta-gonistas) sobre resultados finales en morbilidad y mortalidadcardiovascular en pacientes de poblaciones seleccionadas: dia-betes tipo 2, disfunción renal e hipertrofia ventricular izquier-da. Los resultados mostraron que tanto los inhibidores de ECAcomo los antagonistas de los receptores de angiotensina IIreducen el riesgo en la morbi-mortalidad cardiovascular, aun-que no hubo diferencias concluyentes para un fármaco en par-ticular.

Las principales conclusiones de los estudios sobre anta-gonistas de los receptores de angiotensina II son:

● Todos ellos producen reducciones significativas de la pre-sión arterial, cuando se les compara contra placebo ocontra otro antihipertensivo.

15

● Las intervenciones que han medido efectos sobre la fun-ción renal demuestran efecto renoprotector, de predomi-nio en población con diabetes tipo 2, similar al conferidopor inhibidores de la ECA. Estos estudios se realizaronen su mayoría en pacientes mayores de 50 años con hi-pertensión arterial leve o moderada, por lo cual los re-sultados no pueden generalizarse a otras poblaciones dehipertensos.

● Los principales efectos encontrados sobre resultados car-diovasculares son reducción del riesgo en mortalidad,infarto agudo al miocardio, hipertrofia ventricular izquier-da, insuficiencia cardiaca, eventos cerebrovasculares ymuerte repentina. Sin embargo, algunos estudios repor-tan resultados específicos con respecto a la disminucióndel riesgo de eventos cerebrovasculares (losartán + hi-droclorotiazida), reducción de mortalidad cardiovascular(diferencias entre captopril y losartán no concluyentes)y prevención de muerte repentina (losartán mayor efec-to comparado con el atenolol).

● En cuanto a la presencia de efectos secundarios en losestudios que utilizan este indicador, se reporta eviden-cia de que el losartán sistemáticamente produce menosefectos secundarios y de menor magnitud que las otrasalternativas de tratamiento. Estos estudios se hicieronen poblaciones de pacientes con hipertensión leve omoderada, en un amplio rango de edades, entre 18 y 80años de edad.

Conclusiones

La evidencia científica acerca del efecto del tratamiento anti-hipertensivo, es aplicable solo para los estadios i y ii de laclasificación de la OMS (hipertensión arterial leve y moderada)y sistólica aislada. Por lo tanto, las siguientes conclusiones serefieren a estos estadios.

1. Todos los medicamentos antihipertensivos han mostradoeficacia similar para reducir las cifras de presión arterial

2. Parece existir suficiente sustento de que las tiazidas abajas dosis reducen mortalidad, enfermedad arterial co-ronaria y vascular cerebral, y que son superiores a beta-bloqueadores y calcio antagonistas.

3. La evidencia existente es concluyente acerca del benefi-cio que confieren los antagonistas de los receptores deangiotensina II y los inhibidores de la enzima converti-dora de angiotensina para disminuir el riesgo en la pro-gresión de disfunción renal crónica, particularmente enpacientes con diabetes tipo 2.

4. Existe suficiente evidencia de la superioridad de queantagonistas de los receptores de angiotensina II sonsuperiores a otros antihipertensivos (betabloqueadoresy calcio antagonistas) en la reducción del riesgo de acci-dentes cerebrovasculares, muerte repentina, hipertrofiaventricular izquierda y mortalidad cardiovascular.

5. Asimismo, hay evidencia concluyente de que el losartánsistemáticamente produce menos efectos secundarios yde menor magnitud que las otras alternativas de trata-miento antihipertensivo.

6. A la fecha no hay sustento suficiente que permita con-cluir acerca de la superioridad de alguno de los antago-nistas de los receptores de angiotensina II sobre otro.

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NOTICIAS

Eventos del IMSS

XIV FORO NACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

14 al 18 de noviembre de 2005. Mérida, Yucatán- La Di-rección de Prestaciones Médicas y la Unidad de Educa-ción, Investigación y Políticas de Salud, a través de laCoordinación de Investigación en Salud tiene el agradode informar que están abiertas las inscripciones para elXIV Foro Nacional de Investigación en Salud, que se lle-vará a cabo en la ciudad de Mérida, Yucatán del 14 al 18de noviembre del 2005.www.cis.gob.mx

Eventos sobre el tema desde la perspec-tiva de evaluación de tecnologías

El IMSS en INAHTA

Desde el pasado mes de mayo del 2005, la División deSistemas de Salud, de la Coordinación de Políticas de Sa-lud, del Instituto Mexicano del Seguro Social, es formal-mente miembro de la Red Internacional de Agencias deEvaluación de Tecnología para la Salud (INAHTA).

Nuevas publicaciones

Guías Clínicas de Hipertensión

Usted encontrará en esta página electrónica guías de consultapara el NHS en Inglaterra y País de Gales en la gerencia de lahipertensión en adultos. Las guías de consulta clínicas sonrecomendaciones en el tratamiento y el cuidado apropiados dela gente con enfermedades y condiciones específicas dentrodel NHS en Inglaterra y País de Gales.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=217968

NHSNacional Electronic Library for Health

Página del Reino Unido, que provee información de nuevaspublicaciones y servicios de salud.http://libraries.nelh.nhs.uk/integratedSearch/searchResponse.asp?searchText=hypertension&searchZone=http%3A%2F%2Flibraries.nelh.nhs.uk%2FintegratedSearch%2FsearchResponse.asp

Sitios de interés para el campo del manejode la hipertensión arterial.

Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión (ligaespañola para la lucha contra la hipertensión arterial)

La Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión - LigaEspañola para la lucha contra la hipertensión arterial fue crea-da en el año 1995 por la fusión de las dos Sociedades mencio-nadas anteriormente. Tiene como objetivo fundamental eldesarrollo científico de los temas relacionados con el mejorconocimiento de la hipertensión arterial, así como su divulga-ción a la población general, jornadas y reuniones.ion.cl/» http://www.hipertension.cl/

American Heart AssociationAsociación Américana donde podrá estar al tanto de las nove-dades científicas y situaciones relevantes a enfermedades car-diovasculares html?identifier=1200035" http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1200035

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ENLACES

CRÉDITOS

Este Boletín es editado cuatrimestralmente por la Direcciónde Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del SeguroSocial, y es enviado por vía electrónica a funcionarios del propioInstituto, así como a Organismos Nacionales e Internacionalesinteresados en la evaluación de tecnología para la salud.

Dirección de Prestaciones Médicas, Reforma 476, 3er piso, Col.Juárez, CP 06600 Delegación Cuauhtémoc, Tel. 55531873 o ala siguiente dirección: luis.duran@imss.gob.mx

Enlaces con Lugares y Recursos Relevantes sobreHIPERTENSIÓN ESENCIAL

● Es una página web donde podremos encontrar diferentessitios de Sociedades Internacionales que se dedicanespecialmente sobre la Hipertensión Arterial, Nefrología,Diálisis,http://www.cop.es/colegiados/M-08759/link-hta.htm

Sociedad Cardiovascular Canadiense● La Sociedad Cardiovascular Canadiense en su página web

ofrece un congreso Cardiovascular en Montreal, de octubre22 al 26. El congreso incluye la 58.a reunión científica anualde la sociedad cardiovascular canadiense. Visite el Web siteww.cardiocongress.org del congreso para lasactualizaciones regulares. llamada 2005 para los extractosCcc Montreal 2005 Octubre 22-26, 2005.www.cardiocongress.org

Fechas de Eventos próximos relacionados conHipertensión Arterial y Enf. Cardiovasculares

October 14, 2005 - October 16, 200510th European Council for Cardiovascular Research (ECCR)MeetingNice, France

October 15, 2005 - October 22, 2005Internal Medicine 2005 - CardiologyRome, Italy

Enlaces: Cursos, Seminarios, Congresos

Encontrará en esta liga, la cartelera de Conferencias Científicas, eventos, congresos, seminarios, cursos, simposiums, etc, relacionadas conHipertensión Arterial (enf.cardiovasculares).

October 20, 2005 - October 22, 20053rd Baltic - Nordic Meeting on HypertensionVilnius, Lithuania

Canadian Cardiovascular Congress (CCC) 2005October 22-26, 2005www.cardiocongress.org

Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 200526-29 de OctubreBarcelonahttp://www.congresosec.org/

November 23, 2005 - November 25, 2005Evidence-Based MedicineAlexandria, Egypt

December 05, 2005 - December 09, 2005Current Clinical topics in Internal MedicineBradenton-Sarasota , DE, United States

December 16, 2005 - December 18, 2005Advances in Heart DiseaseSan Francisco, CA, United States

January 06, 2006 - January 08, 2006NewEra Cardiac Care 9: Innovation and TechnologyNewport Beach, CA, United States

February 27, 2006 - March 03, 2006Emergency Medicine: An Evidence-Based Approach to Adult CareBradenton-Sarasota, FL, United States

March 23, 2006 - March 24, 2006National Heart Foundation Conference - “Cardiovascular Diseasein the 21st Century”Sydney, NSW, Australia

March 30, 2006 - April 01, 20061st International Conference on Hypertension, Lipids, Diabetesand Stroke PreventionParis, France

April 21, 2006 - April 22, 200611th Annual Atlantic Canada Cardiovascular ConferenceHalifax, NS, Canada

June 26, 2006 - June 30, 2006Cardiology Update in Primary Care Medicine: An Evidence-BasedApproachBradenton-Sarasota, FL, United State

Sin títuloCardiología Preservativa y Rehabilitación. UMAE Cardiología CMN Siglo XXIBoletin No. 8 de 2005.

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