Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia
-
Upload
residencia-de-anestesiologia-hospital-san-martin-de-la-plata -
Category
Health & Medicine
-
view
11.210 -
download
11
Transcript of Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia
![Page 1: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/1.jpg)
ANESTESIA REGIONAL GUIADOPOR ULTRASONIDO
MIEMBRO SUPERIOR
Residencia de Anestesiología2013
Julian Ruggiero
![Page 2: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/2.jpg)
FUENTES PRINCIPALES
- GEAR (Grupo de Estudio de la Anestesia Regional) Argentina
http://www.anestesiaregionalargentina.com/
-ARYDOL (Anestesia Regional y Dolor) España
http://www.arydol.es/
-NYSORA (The New York School of Regional Anesthesia) EE.UU.
http://www.nysora.com/
![Page 3: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/3.jpg)
TEMAS A TRATAR
GENERALIDADES EN ULTRASONOGRAFIA
BREVE RESEÑA ANATOMICA DEL PLEXO BRAQUIAL
BLOQUEO INTERESCALENICO ECOGUIADO
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO
BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO
BLOQUEO AXILAR ECOGUIADO
![Page 4: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/4.jpg)
Generalidades Ultrasonido: tipo de energia mecanica en forma de fenomeno ondulatorio cuya
frecuencia es superior a 20.000 Hz (audible para el humano 10000-20000 Hz)
En Dx por imagenes se utilizan frecuencias de 1 a 18 Mhz (1Mhz=1000000Hz)
Ciclo: fragmento de la onda sonora comprendido entre 2 puntos iguales
Amplitud: es la intensidad del sonido, indica altura max de la onda, se mide en decibeles
Longitud: distancia entre 2 puntos que se encuentran en el mismo estado de vibracion, se mide en mm, a >longitud>profundidad de penetracion y <resolucion, a <longitud<profundidad de penetracion y >resolucion....Los transductores de alta frecuencia(<longitud) se usan para estructuras superficiales y los de menor frec para estructuras prof.
Frecuencia: numero de ciclos por unidad
de tiempo, se mide en Hz (1Hz=1ciclo/seg),
La relacion de estos 3 parametros se relacionan LONGITUD=VELOCIDAD/FRECUENCIA
![Page 5: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/5.jpg)
Generalidades
Absorcion: perdida de energia que supre el haz de ultrasonido al pasar por distintas estructuras a >FRECUENCIA>ABSORCION<PROFUNDIDAD
Impedancia: resistencia que ejercen los tejidos al paso del ultrasonido
Reflexion/refraccion: cuando una onda viaja por un medio y se encuentra con otro medio de distinta impedancia parte de la onda se REFLEJA (ECO) y parte sigue viajando (REFRACCION)
![Page 6: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/6.jpg)
TRANSDUCTORES
Dispositivo que cambia una energia en otra ELECTRICA en MECANICA(ultrasonido) y viceversa mediante cristales piezoelectricos.
Lineal de alta frecuencia: cristales ubicados en linea recta, producen imagen rectangular en pantalla, permite ver estructuras superficiales.
Curvo de baja frecuencia: produce imagen biconvexa, permite ver estructuras profundas
![Page 7: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/7.jpg)
Generalidades
Anecoico: ausencia de señal, no hay reflexion (negro)
Hiperecoico: señal de mayor intensidad, gran reflexion (blanco)
Hipoecoico: Señal de menor intensidad, mediana reflexion (gris)
![Page 8: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/8.jpg)
SONO-ANATOMIA
Nervios: Corte transversal: estructuras
ovoides o semicirculares hipoecoicas (fasciculos) rodeados por trama hiperecoica (epi y perineuro)
Corte longitudinal: borde hiperecoico paralelo(epineuro) y en su interior multiples lineas hipoecoicas(fasciculos) junto a lineas hierecoicas (epineuro interfascicular)
![Page 9: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/9.jpg)
SONO-ANATOMIA
- VASOS- Arterias: pulsatiles,
redondeadas, no colapsan a la presion
- Venas: no tan esfericas, no pulsatiles, colapsan
- Si se cuenta con doppler se puede detectar flujo (rojo se aproxima a transductor, azul se aleja)
![Page 10: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/10.jpg)
SONO-ANATOMIA
-MUSCULO- Se comportan como masas hipoecoicas con interfaces
hiperecoicas que lo cruzan (perimisio, fascias) lo que genera la tipica imagen en PLUMA DE AVE(corte longitudinal) y de NOCHE ESTRELLADA(corte transversal)
![Page 11: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/11.jpg)
SONO-ANATOMIA
-HUESO
- Las ondas se reflejan, no penetran, la cortical se identifica como una LINEA HIPERECOICA sin interrupciones con cono de sombra posterior
![Page 12: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/12.jpg)
SONO-ANATOMIA
FASCIA
- Lineas HIPERECOICAS “SIN” SOMBRA POSTERIOR
TENDONES
- corte transversal: estructura redondeada, hiperecoica, con limites claros
- corte longitud: conjunto de lineas hiperecoicas delgadas, rectas y agrupadas
*cierta similitud con estructuras nerviosas
GRASA
- Capa hipoecoica (grasa subcutanea y tej conectivo laxo) con estrias hiperecoicas (septos fibrosos)
![Page 13: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/13.jpg)
ABORDAJES
- El transductor puede posicionarse de 2 formas con respecto a la estructura nerviosa
* TRANSVERSAL o EJE CORTO (SAX short axis)
* LONGITUDINAL o EJE LARGO (LAX long axis)
- La introduccion de la aguja puede
realizarse de 2 formas con respecto
al transductor
* EN PLANO (IP in plane)
* FUERA DE PLANO (OOP out of plane)
COMBINACIONES:
- SAX/IP SAX/OOP LAX/IP LAX/OOP
![Page 14: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/15.jpg)
ORIENTACION EN PANTALLA
- Los transductores poseen un relieve o nudo (notch) en uno de sus laterales que se correspondera con la parte izquierda de la pantalla.
![Page 16: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/16.jpg)
Breve reseña anatomica del plexo braquial
- Formado por ramas anteriores de C5-T1
- Tambien puede recibir rama de C4 (prefijado) disponiendose el plexo mas vertical en el cuello, o de T2 (posfijado) disponiendose mas horizontal
- RAICES
-TRONCOS PRIMARIOS(supraclavicular)
-DIVISIONES(clavicular,nivel donde el plexo presenta la MENOR SUPERFICIE), entre los escalenos x detras art subclavia, encima de la 1er costilla
-CORDONES(infraclaviculares)
-NERVIOS TERMINALES
![Page 17: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/17.jpg)
Breve reseña anatomica- Raices
-Troncos primarios*Superior (c5,c6)*Medio(c7)*Inferior (c8,t1)
-Divisiones*Anterior (suministran aparato flexor)*Posterior (suministran ap extensor)
-Cordones*Lateral (de las divisiones anteriores de los troncos primarios sup y medio) genera N.MEDIANO(+) Y N.MUSCULOCUTANEO
*Medial (de la division anterior del tronco inferior), genera N.MEDIANO(+), N.BRAQUIAL CUTANEO INTERNO Y SU ACCESORIO Y N.CUBITAL
*Posterior ( de las divisiones posteriores de los 3 troncos) genera N.RADIAL y N.CIRCUNFLEJO
![Page 18: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/18.jpg)
Breve reseña anatomica
![Page 19: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/19.jpg)
Breve reseña anatomica
![Page 20: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/20.jpg)
Breve reseña anatomica
![Page 21: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/22.jpg)
BLOQUEO INTERESCALENICO GUIADO POR US
![Page 23: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/23.jpg)
ANATOMIA
![Page 24: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/24.jpg)
SONO-ANATOMIA
![Page 25: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/25.jpg)
SONO-ANATOMIA
![Page 26: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/26.jpg)
TIP para ubicar plexo: punta del ECM
![Page 27: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/27.jpg)
Generalidades
- Transductor lineal/alta frecuencia
- Profundidad de campo 3-4 cm
- Foco 1 cm por debajo del objetivo
- Paciente
- Cabeza rotada a contralateral al plexo a bloquear
- En la cabecera del paciente (aconsejable operadores derechos), o al costado del mismo lado a bloquear (aconsejable izquierdos)
![Page 28: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/28.jpg)
INDICACIONES
- Cirugia de hombro y parte proximal del brazo
- Como tecnica analgesica y/anestesica
![Page 29: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/29.jpg)
Localizacion del plexo
- Desde el nivel medio-cervical:
Comenzar justo por debajo del cartilago cricoides e ir deslizandose hacia lateral hasta ubicar la arteria carotida, por fuera de este encontraremos el escaleno ant y mas a lateral el escaleno medio, entre estos el plexo.
- Desde el nivel supraclavicular:(cuando la ant es dificultosa)
A este nivel localizamos la arteria subclavia, lateral a esta veremos un “racimo de uvas” correspondiente al plexo, de este punto dirigirse cranealmente siguiendo el plexo hasta el nivel c6
- A este nivel las estructuras nerviosas pueden confundirse con vasos(ambas estructuras son esfericas,anecoicas), si se displone de doppler es conveniente su uso.
![Page 30: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/31.jpg)
TECNICA DE PUNCION
- Siempre en eje corto (transversal) ya sea en plano (preferencia) o fuera de plano
- Si se realiza fuera de plano, la direccion es de lateral a medial
- Al atravesar la facia prevertebral podemos sentir un click
- Una vez en la zona de inyeccion previa aspiracion para descartar puncion vascular se inyecta 1-2ml para corroborar la correcta posicion (hidrodiseccion, con dextrosa al 5%, no usar AL si la tecnica va a ser combinada con neuroestimulacion)
- Sino se ve dispersion de AL puede estar en un vaso por lo que debemos redirigir urgente
- Posterior a esto inyectamos el volumen completo 15-25ml de manera integra o dividido en bolos de 5 a 10 ml entre los principales troncos
![Page 32: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/32.jpg)
TECNICA DE PUNCION
- Se recomienda el uso de NEUROESTIMULADOR, para confirmar la correcta posicion, cualquier respuesta de deltoides brazo o antebrazo es valida RTAS NO VALIDAS: contraccion diafragma(N.frenico), elevacion en bloque del hombro (N.supraescapular-musc trapecio)
- La inyeccion puede ser unica o mas frecuentemente multiple,redirigiendo la aguja, asegurando asi que el plexo quede “bañado” por el AL, “rechazando” las masas musculares de los escalenos
![Page 33: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/33.jpg)
1-Muestra la correcta posicion de la aguja para la inyeccion, las flechas amarillas muestran los troncos nerviosos, si la ineccion se realiza en contacto con los troncos la presion de inyeccion sera >15psi, lo que puede traducirse como inyeccion intraneural.
Verde: inyeccion 1-2ml de AL demostrando la correcta ubicación de la aguja por la dispersion entre los troncos nerviosos, la imagen de la derecha muestra la dispersion del AL al rededor del plexo, “bañandolo” completamente
![Page 34: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/34.jpg)
TIPS
-La articulación del hombro esta inervada por los nervios cervicales C5-C6 y C7.
-La piel es predominantemente inervada por C4 y C3, pertenecientes al Plexo Cervical Superficial a través de los nervios supraclaviculares y supracromial puramente sensitivos.
-La técnica interescalénica bloquea constantemente C3-C4-C5-C6 y C7
-Las raíces de C8 y T1 (N. Cubital) se bloquean en un porcentaje que va del 40 al 60% por esta razon no es util para anestesy o analgesia mediohumeral a caudal
-La inervación cutánea de la parte antero inferior (ventral) y la parte posterior del hombro están dadas por T2 y T3.
* Estas áreas se pueden anestesiar combinando el bloqueo interescalénico con un bloqueo paravertebral torácico (T1 y T2)
* O con la infiltración subcutánea que cubra la incisión quirúrgica del portal posterior o de la incisión de la piel si se decide realizar un procedimiento abierto.
![Page 35: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/35.jpg)
TIPS- De hacer la tecnica anestesica se recomienda reforzar con un
bloqueo del plexo cervical superficial, principalmente en cirugias que involucran clavicula
- Para el mismo se divide la extension del borde posterior del ECM en 3 1/3, y se realiza una infiltracion subcutanea de AL, hacia craneal, medial y caudal 5 ml cada uno.
Ramos:
-Ascendentes (occipital y auricular) -Transversales (anteriores cutáneas) -Descendentes (supraclaviculares)
1.Ramo auricular2.Ramo supraclavicular/mastoideo3.Ramo transverso
![Page 36: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/36.jpg)
TIPS
-Para el bloqueo del plexo cervical superficial se divide la extension del borde posterior del ECM en 3 1/3, y se realiza una infiltracion subcutanea de AL, hacia craneal, medial y caudal 5 ml cada uno.
-Se describe tambien la tecnica ecografica trans-ECM ecoguiado
- Si se realiza abordaje atroscopico posterior se debe realizar habon de AL subcutaneo en la incision de entrada
![Page 37: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/37.jpg)
COMPLICACIONES
- Paralisis del recurrente (ronquera,disfonia) 10-17%
- Sme Horner 60%
- Paralisis hemidiafragmatica 100% (CI en ptes que no toleren caidas de la funcion pulmonar del 25%)
- Hipotension arterial por causa vagal 17-24 %
- Toxicidad sistemica
- Inyeccion intravascular (ppm art.vertebral)
- Bloqueo neuroaxial
![Page 38: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/38.jpg)
Algoritmo de resumen
![Page 39: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/39.jpg)
VIDEOS
BLOQUEO INTERESCALENICO GUIADO POR US
BLOQUEO INTERESCALENICO ECOGUIADO
Bloqueo interescalenico con bloqueo plexo cervical superficial
![Page 40: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/40.jpg)
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR GUIADO POR US
![Page 41: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/41.jpg)
ANATOMIA
U-M-L Troncos
SA art subclavia
S N.supraescapular
ASM escaleno ant
MSM escaleno medio
VA art vertebral
PhN N.frenico
![Page 42: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/42.jpg)
ANATOMIA
TIP: DESDE EL CUELLO “VEAN”Vena Subclavia/Escaleno Ant/Art. Subclavia/Plexo Nervioso
![Page 43: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/43.jpg)
ANATOMIA
![Page 44: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/44.jpg)
SONO-ANATOMIA
RECORDAR TIP“VEAN”
![Page 45: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/45.jpg)
GENERALIDADES
- Transductor lineal de alta frecuencia 10-15Mhz
- Profundidad de 2-4 cm (cuanto menos profundidad mas detalle de tejidos superficiales)
- Foco 1 cm por debajo del objetivo
- Pte en decubito dorsal con cabeza ligeramente rotada al lado contralateral a bloquear
![Page 46: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/46.jpg)
GENERALIDADES
- El sitio donde se realiza este bloqueo es donde el plexo se encuentra mas compacto, lo que asegura un bloqueo rapido y profundo, por esto se denomina “la raquidea del brazo”
- Se puede utilizar este bloqueo para TODO el miembro superior (el bloqueo del n.circunflejo es constante)
- Igualmente se recomienda su uso en cirugias medio-humerales a caudales, ya que cirugias mas craneales a este punto seria aconsejable la realizacion de un interescalenico
![Page 47: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/47.jpg)
TECNICA
- Se coloca el transductor por encima de la clavicula en 1/3 medio, en eje corto, en posicion “coronal oblicua”
- Se realizan movimientos de angulacion hasta reconocer la arteria subclavia,esferica,hipoecoica,pulsatil(GOL)
- El operador puede ubicarse en la cabecera o en el costado del paciente
![Page 48: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/48.jpg)
TECNICA- Lograr un plano donde la primer costilla (linea hiperecoica con sombra por
debajo) quede inmediatamente por debajo del paquete vasculo nervioso (a modo de “barrera de seguridad”
- Debe poder visualizarse tambien la pleura com una linea hiperecoica con artefacto posterior conocido como “cola de cometa”, puede confirmarse con inspiracion(hacer movimiento de angulacion sobre el eje hasta lograrlo, se ve formado un “escalon” entre la pleura y la primer costilla
- El plexo se vera dependiendo del paciente como troncos o divisiones, en forma de “racimo de uvas) en numero variable con una distancia a la piel de 1 +/- 0,3cm
![Page 49: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/49.jpg)
TECNICA
- Infiltrar piel con habon de AL en el lateral del transductor
- Recomendable abordaje LATERAL (ya q en el recorrido no tendremos ni la vena ni arteria subclavia) aunque tambien puede hacerse via medial.
- Se recomienda abordaje EN PLANO
![Page 50: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/50.jpg)
-Se debe lograr dirigir la aguja al “corner pocket”, el cual limita a inferior con 1era costilla, medialmente la arteria subclavia, superiormente con el plexo, este sitio es donde generalmente descansa el tronco inferior y de no inyectar en esta zona puede fallar el bloqueo por no bañarse el mismo de AL, fallando generalmente el bloqueo del N.cubital.
- Generalmente se siente un click al atravesar la vaina
- Si la ubicación es la correcta ante la inyeccion de AL, el plexo queda como “flotando” superiormente
- Se recomienda corroborar por neuroestimulacion la correcta ubicación de la aguja, cualquier respuesta del brazo, antebrazo o mano es suficiente
![Page 51: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/52.jpg)
TECNICA- Por su similitud sono-anatomica a esta altura pueden confundirse
los troncos nerviosos con vasos (art.supraescapular o la art.cervical transversa)
- Las venas pueden comprimirse con el transductor no hacerse visibles en el campo, si inyectamos no habra dispersion de AL
- Realizar aspiraciones frecuentes para corroborar no estar en un vaso. Si tenemos doppler podemos verificar la presencia de flujo. Si al inyectar no vemos dispersion del AL, REDIRIGIR la aguja.
![Page 53: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/53.jpg)
TECNICA- Volumen recomendado entre 20-30 ml
- Se recomienda redirigir la aguja y hacer inyecciones de 5 ml de AL para asegurar que el plexo quede “bañado y englobado” en AL. Las reposiciones de la aguja para inyectar siempre de planos inferiores hacia los superiores
- Al inyectar el AL puede perderse de vista los troncos, a los pocos segundos reaparecen
![Page 54: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/54.jpg)
COMPLICACIONES
- Inyeccion vascular (tomar recaudos ya nombrados)
- Neumotorax: la tecnica a ciegas rondaba entre 0,5 a 6%, en la tecnica ecoguiada no hay estudios concretos pero al tener vision directa se cree una incidencia minima
- Paralisis frenica: incidencia del 14% (mas baja q el interescalenico que es del 85%), no tiene relevancia clinica aunque igualmente no se recomienda en ptes con una disminucion de su funcion pulmonar del 30% o mas.
- Paralisis del recurrente: tiene una incidencia del 1,3% y se manifiesta como ronquera y disfonia
- Sme de horner: incidencia del 1%, se presenta al usar grandes volumenes asociado a paralisis del recurrente
![Page 55: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/55.jpg)
VIDEOS
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO 1
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO 2
![Page 56: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/56.jpg)
BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO
![Page 57: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/57.jpg)
GENERALIDADES
- Es un bloqueo profundo (arteria esta a 3-5cm de la piel), por lo cual el grado de aproximacion es agudo, lo que se relaciona con mayor dificultad de visualizar en simultaneo la totalidad de la aguja y la anatomia relevante.
-Indicaciones: ½ distal del brazo, codo, antebrazo y mano
-Recordar realizar refuerzo del braquial cutaneo interno y su accesorio
![Page 58: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/58.jpg)
ANATOMIA
A esta altura la relacion de la arteria axilar con los CORDONES es:
-Cordon post: post
(post sonoanatomia)
-Cordon lat: lateral
(cefalico en sonoanatomia)
-Cordon medial: medial
(caudal sonoanatomia)
![Page 59: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/59.jpg)
SONOANATOMIA
Los cordones se ven hiperecoicos (no siempre se distinguen), aunque el posterior puede confundirse con el artefacto post de la arteria.
![Page 60: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/60.jpg)
SONOANATOMIA
![Page 61: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/61.jpg)
SONOANATOMIA
![Page 62: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/62.jpg)
POSICION Y PARAMETROS ANATOMICOS
- Paciente en decubito dorsal
-Cabeza rotada hacia lado contralateral a bloquear
-El brazo pegado al cuerpo o bien a 90º (esto ultimo hace mas superficial las estructuras)
-El transductor se colocara inicialmente inmediatamente medial a la apofisis coracoides, y por debajo de la clavicula, en posicion PARASAGITAL.
-El transductor debe deslizarse de cefalico a caudal hasta detectar en la imagen un corte TRANSVERSAL de la arteria AXILAR (goal tip de este bloqueo)
![Page 63: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/63.jpg)
TECNICA DE PUNCION
- La tecnica recomendada es en EJE CORTO-EN PLANO
- El punto de insercion de la aguja es inmediatamente inferior a la clavicula de cefalico a caudal
![Page 64: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/64.jpg)
TECNICA DE PUNCION
- Se pasara a traves del pectoral mayor y menor, llegando al borde cefalico de la arteria axilar (donde estara el cordon lateral) se seguira progresando hasta llegar al borde inferior de la arteria (donde se ubica el cordon posterior)
-Si se combina el bloqueo con neuroestimulacion, primero tendremos respuesta del CORDON LAT.(flexion codo o dedos) y si seguimos progresando obtendremos respuesta del CORDON POST. (extension muñeca o dedos)
![Page 65: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/65.jpg)
TECNICA DE PUNCION
- Una vez en el lugar de inyeccion (inf a la arteria axilar) inyectamos 1-2 ml debe corroborarse la dispersion, sino redirigir, podemos estar en un vaso.
- La inyeccion unica de 20-30 ml de AL generara una dispersion en U “U-SHAPE” (cefalico-caudal-posterior) que es suficiente para “bañar” el plexo
![Page 66: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/66.jpg)
TECNICA DE PUNCION
- Si en la imagen no se corrobora este tipo de dispersion (U-shape) puede redirigirse la aguja hacia la ubicación de los 3 cordones haciendo inyecciones repetidas de 5-10 ml cada una
![Page 67: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/68.jpg)
VIDEOS
BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO
BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO 1
![Page 69: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/69.jpg)
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL A NIVEL AXILAR ECOGUIADO
![Page 70: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/70.jpg)
ANATOMIA La disposicion mas frecuente de los nervios con respecto a la arteria axilar es:
-N. mediano: supero-ant
-N. cubital: infero-ant
-N. radial: infero-post
-N. musculocutaneo: e/ el musculo biceps y el coracobraquial (lejos del resto del plexo)
Disposicion la cual veremos con el transductor
![Page 71: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/71.jpg)
SUPERIORIzq en pantalla
INFERIORDer en pantalla
-Los nervios R,M y C se ven redondeados u ovalados hiperecoicos o en panal de abejas
-El N. musculocutaneo varia triangular,ovalado, aplanado, hipoecoico(cuando se presenta cerca de la arteria), hiperecoico(cuando se presenta mas alejado de la misma) o en panal de abejas
![Page 72: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/72.jpg)
GENERALIDADES
-INDICACIONES: cirugias de codo, antebrazo y mano
- PROFUNDIDAD DE CAMPO:2-3 cm, encontraremos el paquete vasculonervioso a 1-2 cm
- Posicion: decubito dorsal, brazo a 90º, con flexion del codo
- Posicion inicial del transductor: a nivel del hueco axilar en eje corto a nivel dondeel pectoral mayor se inserta en el humero
- Se recomienda enfaticamente el uso de neuroestimulador
*Lo superior anatomico se reflejara en la izquierda de la pantalla
*Lo inferior se vera a la derecha
![Page 73: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/73.jpg)
TECNICA DE PUNCION
- Se introducira la aguja en plano, desde el borde superior del transductor, veremos su ingreso por la izquierda de la pantalla
![Page 74: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/74.jpg)
TECNICA DE PUNCION
-Se tratara primero(para no generar posteriormente artefactos) de dirigirnos hacia el nervio radial (1) (siempre corroborando con neuroestimulador) realizando una inyeccion inicial de 5-10ml envolviendo de AL al nervio, dando imagen de “dona”
Posteriormente redirigiremos la aguja hacia el nervio mediano(2) y cubital(3) donde repetiremos la accion anterior
-Por ultimo infiltraremos el
N. muculocutaneo(4)
![Page 75: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/75.jpg)
TECNICA DE PUNCION
- Puede realizarse la infiltracion subcutanea para reforzar el nervio intercostobraquial y el braquial cutaneo interno via ecoguiada
![Page 76: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/76.jpg)
TECNICA DE PUNCION
-CONSIDERACION:
* El abordaje cefalico en plano nos permite,generalmente, el abordaje a todas las estructuras nerviosas, en algunos casos el abordaje el N.radial se hace imposible por su posicion anatomica (tambien puede suceder con el N.cubital), lo cual nos obliga a realizar una 2da puncion por debajo del transductor
![Page 77: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Bloqueos regionales de miembro superior guiados por ecografia](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022020116/55953be91a28abc7268b45a6/html5/thumbnails/78.jpg)
VIDEOS
BLOQUEO AXILAR ECOGUIADO 1
BLOQUEO AXILAR GUIADO POR U.S.