UNIDAD TEMÁTICA 5: ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE UN ARCHIVO DE HISTÓRIAS CLÍNICAS.

1.- Concepto de documento, archivo y archivística.

2.- Características del archivo.

3.- Los archivos de Historias Clínicas.

3.1.- Definición de archivo de HC.

3.2.- Objetivos del archivo de HC.

3.3.- Tipología documental: la historia clínica

3.4.- Funciones del archivo de HC.

3.5.-Tipos de archivos de HC o modelos organizativos de

archivos hc:

Descentralizados.

Centralizados.

Archivos mixtos.

Pasivos.

Activos.

Archivos de Urgencias.

Introducción. Si preguntamos en clase que es un archivo obtendríamos respuestas

diferentes. Unos pensarían que un archivo no es más que un montón de

documentos, otros que es un espacio más o menos grande ubicado en un

sótano, y los menos creerían que se trata de una institución pública donde

podemos ir a solicitar información. En general solemos imaginarnos un archivo

como un lugar desordenado, lleno de papeles y cajas amontonadas, en los que

encontrar algún documento puede ser una tarea difícil.

Aunque es cierto que en muchas ocasiones los archivos presentan estas

características, las instituciones tienden a dedicar cada vez más recursos a la

organización y gestión de sus archivos, ya que estos son la fuente de

información que a menudo permite el funcionamiento diario de la institución y

constituyen además la historia del centro.

En realidad, y a grandes rasgos, un archivo es las tres cosas a la vez:

un conjunto de documentos organizados, el lugar donde alojarlos y la institución que los gestiona.

1.- CONCEPTO DE DOCUMENTO, DOCUMENTO DE ARCHIVO, ARCHIVO Y ARCHIVÍSTICA. 1.- Un documento es una fuente de información que permite la

comunicación humana, y a través de él se pueden transmitir conocimientos,

ideas o dar testimonio de hechos de épocas antiguas o de la actual. Por tanto

puede presentar cualquier forma, soporte, fecha o información.

Según Claire Guibnchat (Introducción general a las ciencias y técnicas

de la información y documentación (1992)): “Documento es un objeto que ofrece información”, y puede ser tanto una carta, como un libro, un CD de

imágenes, un cuadro, etc.

Los elementos que caracterizan a un documento son:

1 Información. Es el elemento lógico: los datos y asuntos que trasmite el

documento; puede ser texto, gráficos, imagen y sonido.

2 Soporte. Es el elemento físico o material que guarda la información; por

ejemplo un papiro, una cinta de vídeo, u disco óptico, etc.

3 Registro. Es la fijación de la información en el soporte, ya sea a través

de un estilete, pintura, tinta, impulsos electromagnéticos, etc.

2.- Documento de archivo.No todos los documentos son susceptibles de formar parte de un archivo;

por norma general es esencial su relación con la entidad productora. Por lo

tanto, es un tipo especial de documento que se genera cuando se efectúa un

proceso administrativo en la institución y es la prueba material de que ese

proceso se ha realizado.

El Diccionario de Terminología Archivistica de la Dirección de Archivos

Estatales Españoles define: “Un documento de archivo es el testimonio material

de un hecho o acto realizado en el ejercicio de sus funciones por personas

físicas o jurídicas, públicas o privadas, de acuerdo con unas características de

tipo material formal”.

Los documentos de archivo tienen las características de un documento

general ya definidas, pero en tanto que documentación interna de una

organización tienen otras específicas:

1 Los documentos se generan a partir de las actividades realizadas por

aquel que los produce.

2 La información que contienen los documentos de archivo es única, es

difícil encontrar otro documento que contenga los mismos datos.

3 En un archivo los documentos sueltos tienen poco sentido, ya que

este viene dado por las relaciones que se establecen entre ellos y

por su pertenencia a un conjunto al que se denomina Unidad Archivistica, expediente o carpeta. El expediente contiene un

conjunto de documentos relacionados entre si que han sido

generados por un organismo en la resolución de un mismo asunto.

3.- Podemos decir que el término Archivo hace referencia incluso en el

lenguaje cotidiano a varias realidades distintas, aunque relacionadas entre sí,

así podemos definirlo:

Conjunto de documentos sea cual sea su fecha, su forma y su

soporte material, producidos o recibidos por toda persona física o

jurídica, y por todo servicio u organismo público o privado, en el

ejercicio de su actividad, y son, ya conservados por sus creadores

o por sus sucesores para sus propias necesidades, ya

transmitidos a la institución de archivos competente en razón de

su valor archivístico .

Institución responsable de la acogida, tratamiento, inventariado,

conservación y servicio de los documentos.

Edificio o parte del edificio donde los documentos son

conservados y servidos.

La idea de archivo está vinculada a la necesidad de conservar un

patrimonio individual o colectivo, ya que la razón de ser de un archivo es

fundamentalmente la existencia de un material que necesita ser custodiado. En

realidad un archivo es memoria y en ella se guarda buena parte de la historia

de una institución.

4.- La Archivística es la ciencia de los archivos como conjunto de

documentos. Estudia los archivos como una entidad estructurada, procedente

de una institución u organismo.

Los archivos tal y como los conocemos hoy surgen como resultado de tres

grandes procesos socioculturales que no aparecieron simultáneamente sino a

lo largo de todo un período que denominamos cultura escrita:

1 El primero de ellos es la necesidad en sociedades con cierto grado

de complejidad organizativa de conservar documentos que

legitimaran jurídicamente los derechos públicos o privados, como por

ejemplo los registros bajomedievales.

2 El segundo es de tipo administrativo, conservar documentos para

gestionar una empresa, una institución o un patrimonio familiar con

mayor eficacia ej. En la época de las monarquías absolutas.

3 El tercero, sólo se plasmó en leyes y criterios de organización de

archivos del siglo pasado, y es el deseo de reconstruir el pasado

histórico con criterios científicos, mediante la consulta de

documentos antiguos, es el origen de los archivos históricos abiertos

a la investigación y que tienen en esta su principal razón de ser.

2.- CARACTERÍSTICAS DE UN ARCHIVO:A partir de su definición, los elementos que caracterizan un archivo son:

1 Fondo documental: conjunto de documentos que lo componen.

2 Productor: Cualquier persona física o jurídica que genere el documento,

es decir, una familia, un individuo, un organismo público, un hospital, etc.

…

3 Génesis: Los documentos se generan a medida que se realiza la

actividad diaria, estas quedan registradas en los documentos que se van

acumulando. Por ejemplo, un instituto, cuya función es la enseñanza, va

generando documentos de distinta índole: actas, expedientes…que

conforman el archivo del centro.

4 Información: Datos que contienen los documentos del archivo y que

cubren las necesidades de información del productor, por ejemplo,

pueden consultarse para gestionar el centro, para la investigación, para

difusión cultural…

5 Conservación: Los documentos se conservan en el lugar adecuado,

bien por la misma entidad productora o bien por otra competente, para

que perduren en el tiempo, y organizados de tal forma que la

información que contienen sea recuperable para su uso.

6 Tratamiento archivístico: A cargo de un equipo de expertos

responsables de los aspectos prácticos del archivo: ubicación,

organización, funcionamiento y planificación, y del tratamiento de sus fondos documentales: identificación, clasificación, inventariado,

almacenamiento y difusión de los documentos del archivo.

3.- ARCHIVO DE HISTORIA CLÍNICAS.3.1.-Definición.

Un archivo central de HC es la unidad operativa encargada de reunir, conservar y administrar, del mejor modo posible, todo el material impreso,

escrito o iconográfico que va generándose a lo largo de los sucesivos procesos

asistenciales. Es, también, el centro de cuidado y vigilancia de todos los

expedientes clínicos que se producen en el centro sanitario, cualquiera que sea

el soporte que adopte para la presentación o conservación de dicho materia l.

(Orencio López Domínguez. 1997)

1 Iconográfico: soporte de imágenes como TAC, RMN y

radiografías.

2 Procesos asistenciales: Cualquier tipo de asistencia al paciente.

3 Soporte de video, sonido, electrónico, también se considera

documento clínico y lo custodian los archivos clínicos.

3.2.- OBJETIVOS DE LOS ARCHIVOS DE HC.La exclusividad, originalidad y utilidad de la información que contiene la HC

hacen de éste un documento muy valioso y único que es necesario custodiar,

ya que:

1 La HC recoge el trabajo original del autor, en este caso del personal

sanitario que atiende al paciente y, por tanto, la información que

contienen los documentos que la conforman es única.

2 La HC es fuente de información medicoasistencial y el único medio de

comunicación válido para transmitir información entre los distintos

miembros del centro que intervienen en el plan de asistencia al enfermo.

3 La HC es fuente de información para los ámbitos docente, científico,

epidemiológico, jurídico, de control de la calidad asistencial y de gestión,

y constituye un fondo historicodocumental.

El archivo debe garantizar su subsistencia a lo largo del tiempo, y para ello

deben cumplir los siguientes objetivos:

Garantizar el mantenimiento de una HC por paciente y en buen

estado.

Custodiar y conservarlas historias clínicas. Para ello se han de

poder compaginar la demanda con las disponibilidades de

espacio, recursos y tecnología a nuestro alcance.

Organizar y prestar la documentación clínica necesaria tanto para

la práctica asistencial como para cubrir los objetivos de docencia,

investigación, control de calidad, apoyo a la planificación y gestión

hospitalaria, así como para la defensa de los intereses del

paciente y/o del hospital.

Clasificar y mantener ordenada la documentación clínica de

acuerdo con los principios de funcionalidad, uso que los

profesionales hacen de ella, y disponibilidad de infraestructuras.

Asegurar la transferencia al archivo de aquellos expedientes

clínicos que van a permanecer en situación de inactividad tras el

alta hospitalaria del paciente o bien tras su utilización en

consultas ambulatorias para el seguimiento del proceso

asistencial.

Extraer la información contenida en los expedientes clínicos

mediante herramientas de indización y codificación, para poder

posteriormente llevar a cabo la realización de estudios

estadísticos, de gestión, históricos, etc.

Fomentar la dotación de instalaciones convenientes (locales y

equipamientos) que permitan garantizar la adecuada

conservación de la documentación clínica del hospital a través del

tiempo.

Asegurar que todas las funciones y cometidos que competan al

archivo central de historias clínicas, queden firmemente

establecidas y garantizadas mediante un reglamento de régimen

interno del hospital.

Promocionar la utilización exhaustiva de la documentación

custodiada en el archivo clínico como recurso básico de

información al servicio de los usuarios del centro para:

Práctica asistencial

Docencia

Investigación

Control de calidad

Apoyo a la planificación y gestión hospitalaria

Defensa de los intereses del paciente y / o del hospital.

3.3 FUNCIONES DEL ARCHIVO DE HC.El archivo clínico debe organizar los procesos a realizar y optimizar los

recursos de que dispone para efectuar correctamente las funciones que le son

propias.

Todas las funciones que competen a un archivo central de HC deben

estar perfectamente establecidas y garantizadas mediante un reglamento de

régimen interno del centro y han de estar recogidas en un manual de

procedimientos o normativa.

1.- Recepción de expedientes y documentos clínicos. Incluye los

procedimientos de apertura e identificación de, los expedientes clínicos, así

como la ordenación y numeración de todos los documentos integrantes de la

HC a partir de un manual de uso que debe ser elaborado por el centro. El

archivo se encargará de determinar los materiales y equipos que se utilizarán

para ello: sobres contenedores, etiquetas de localización, etiquetas de

identificación.

2.- Instalación. Consiste en el archivado físico o material de los

expedientes clínicos. Se han de ubicar las HC en las estanterías del mobiliario

destinado para ello en el archivo, siguiendo un sistema que permita después su

localización. El archivo se encarga de determinar el modelo de clasificación u

ordenación y el método de archivo a emplear y, una vez escogido, se ordenan

las historias clínicas según este sistema, que puede ser alfabético o numérico,

en función del tipo de documento, sistema de archivo y necesidades y

disponibilidad de espacio.

3.- Custodia de las HC. La custodia y control de la HC corresponde a la

sección de Documentación Clínica mientras la historia esté en el Archivo , al

mismo tiempo el archivo es el que se responsabiliza de controlar los

movimientos y usos de dicha HC por los diferentes Servicios del Hospital, para

lo cual estos deberán comunicar puntualmente al Archivo los cambios de

localización producidos.

Las HC no se retendrán en los servicios sin un motivo justificado.

Deberán mandarse al archivo siempre que tengan informe de alta y

cumplan la normativa.

Cuando la HC tenga 2 sobres, los 2 irán a los sitios donde son

solicitadas.

Será función del archivo velar por el buen uso de la documentación

custodiada y la confidencialidad que tiene la HC. Para ello se establece

un reglamento interno de funcionamiento del archivo, así como la

formación a todo el personal del hospital en el deber del respeto a la

intimidad y la vigilancia en el cumplimiento de la normativa vigente sobre

confidencialidad y tratamiento de la información.

La custodia de la documentación incluye tres aspectos:

1 Conservación, que incluye las siguientes tareas:

Organización del archivo en activo y pasivo

Expurgo de documentos según la legislación vigente

Técnicas de archivo empleadas: escaneado, microfilmación, etc

2 Preservación. Consiste en mantener las condiciones idóneas para la

seguridad de los expedientes y los datos que contienen. Se han de tener

en cuenta:

3 Medidas de protección ambiental: humedad, ventilación, iluminación,

etc

4 Medidas de evacuación del local

5 Prevención de derrumbamientos

6 Protección contra incendios, insectos, roedores, robos, etc.

7 Plan de seguridad informático.

8 Distribución y optimización de los espacios e instalaciones.

La localización del archivo debe ser de fácil acceso

El espacio que ocupa debe estar distribuido en diferentes áreas:

Almacén, recepción y préstamo, información a terceros, de

estudio y revisión.

Los recursos humanos y materiales deben ser los adecuados

4.- Préstamo Esta acción implica la salida temporal de los documentos del archivo.

Consiste en proveer, en concepto de préstamo, las historias clínicas que

precisen los diferentes servicios para la asistencia de los pacientes atendidos

en el hospital. Igualmente se atenderán los préstamos para necesidades de

sesiones clínicas, estudios científicos, asesoría jurídica, dirección médica y a

todas aquellas personas que lo soliciten siempre que estén debidamente

autorizadas.

Se realizarán las siguientes actividades:

4.1.- Establecer prioridades y plazos.El archivo establece la prioridad de préstamo de la historia.

El archivo autoriza, organiza y ejecuta las solicitudes de préstamo

estableciendo la información mínima que debe contener cualquier petición

(nombre y apellidos del paciente, nº de HC, Unidad peticionaria: consulta,

ingreso, urgencias, quirófano).

Se debe señalar que existe una jerarquía en el préstamo, teniendo

prioridad el uso de la historia clínica con fines asistenciales. Así:

Prioridad de urgencias

Segunda prioridad de los ingresos

Tercera prioridad las consultas ambulantes

Las solicitudes de HC para otros fines de estudio e investigación serán

atendidas en la medida que el trabajo diario de la unidad lo requiera.

Los tiempos lógicos para ser utilizada una historia clínica son:

1 48 h ingresos programados

2 24h. para consulta

3 1- 2 semanas después del alta para ingresos.

4 1 semana para asesoría jurídica.

Cada centro sanitario elaborará los plazos de utilización de la HC, si se

necesita más tiempo se amplía. Por ej. Para investigación una semana en la

sala de lectura si no es suficiente se vuelve a solicitar más plazo.

a) Entrega sin demoraDentro de las posibilidades desde el archivo se intentará atender lo

antes posible las peticiones. Así por ejemplo en Urgencias se atenderán y se suministrarán las HC con absoluta prioridad. Estas solicitudes se intentarán

suministrar en el menor tiempo posible.

En el caso de hospitalización programada, en el momento de la

hospitalización es cuando se solicita la HC.( según reglamento interno).

Las historias de los pacientes citados para consultas externas y que

posean ya historia anterior en el hospital, serán enviadas 48h antes de dicha

consulta para que puedan ser revisadas y reclamadas en el caso de que no

hayan sido localizados en el archivo. En ningún caso se facilitarán historias de

pacientes no citados previamente por admisión (es quien elabora las agendas

de los enfermos que se van a ver cada día).

En el caso de las sesiones clínicas, la petición de las historias por el

servicio será 72h antes y se rellenará un albarán o documento en el que se

expondrán los fines para los que es requerida esta historia. En estos casos no

se podrán difundir la identificación del paciente cuando se vaya a publicar algún

dato relacionado con dicha historia (revistas, congresos…)

Para uso jurídico-legal de la HC, la dirección del hospital es la que

solicita del archivo la HC y en este momento es guardada y custodiada en un

lugar especial del archivo. El archivo se quedará con una copia de cada uno de

los documentos por si esta fuese requerida para fines asistenciales.

En el caso de investigación y comisiones clínicas. El estudio de esta

historia se realizará en una sala dentro del archivo o del servicio de admisión

para no sacar las historias de allí si no existieran salas, se aplicarán las

mismas normas que para las sesiones clínicas.

b)-Devolución de las historias.Toda HC estará el menor tiempo posible fuera del archivo para evitar su

pérdida. Los plazos máximos para la devolución se establecerán dentro de la

normativa interna del archivo.

Estos plazos no se suelen cumplir.

El incumplimiento de alguno de estos plazos hace responsable al

servicio que lo pidió de la pérdida o el deterioro si lo hubiera.

c)- Salida de las HC del archivo.Las HC saldrán con todos los documentos que las componen hacia los

lugares requeridos. Nunca se fraccionará una HC.

La salida con fin asistencial tiene siempre preferencia sobre la

investigación.

Las peticiones de historias por parte de Dirección o las que se piden

para fines jurídico-legales serán tratadas como las peticiones de Urgencias

(tienen prioridad).

Cuando se produce la petición de la HC por parte de otro hospital (la

petición la hace un facultativo, no un servicio) se facilitarán copias de los

documentos requeridos, previa autorización del paciente. Estas copias serán

enviadas al hospital o al facultativo cuya identidad deberá estar claramente

consignada en la petición.

En el caso de petición del propio paciente o representante legal (para

menores de edad o personas incapacitadas) se dará igualmente una copia de

los documentos solicitados, presentando previamente una solicitud en la

gestoría del usuario (atención al paciente) mediante un modelo de instancia.

Esta solicitud se mete también en la HC.

No se permite la entrada de personas ajenas al hospital al archivo,

siempre van a la gestión al usuario.

En todas las salidas de la HC se van a recoger:

1 La fecha y la hora de salida.

2 El servicio que la ha pedido.

3 La persona que se hace responsable de dicha historia, así como

conocer la justificación de dicha petición, como fines

asistenciales, investigación, C. Externa…

Toda HC que sea devuelta al archivo será introducida en el

sistema informático como Entrada.

4.2.- Establecer mecanismos para conocer las HC prestadas.

Diariamente se lanzan listados para reclamar aquellas historias que

hayan excedido el tiempo límite fijado por estas normas para su entrada en el

archivo.

4.3.- Información sobre HC que no se encuentran en el Archivo.Pidiendo información de donde se encuentra la HC.

4.4.- Recepción, registro y archivado de HC.Existe un tiempo desde que la historia llega al archivo hasta que se le da

entrada, toda HC que entra en el Archivo será introducida en el Sistema

informático como entrada, una vez que se le ha dado entrada y es registrada,

al final de la mañana tiene que ser archivada y colocada en su sitio.

4.5.- Revisión de las HC antes de su archivado.Antes de archivar hay que comprobar que está todo cumplimentado,

como mínimo controlar el orden de los documentos, que no están sueltos y que

el episodio asistencial esté completo y que contenga como mínimo la hoja de

ingresos y el informe de alta.

4.6.- Archivado de las HC.Una vez que ya se han revisado, registrado y dado entrada en el

ordenador y revisado todos los documentos, se archiva en su lugar

correspondiente.

4.7.- Establecimiento de los circuitos necesarios para la inclusión de los resultados de las pruebas.

Hay pruebas como las de anatomía patológica y microbiología, que

llegan a planta después de que el enfermo haya sido dado de alta; si se

mandan sueltas al archivo se presenta el problema de que se pueden perder,

para evitar esto se establecerá un día a la semana en el cuál los servicios

vuelven a pedir las historias al Archivo para incluir este tipo de pruebas que no

fueron incluidas en el episodio correspondiente.

5.- Seguimiento de la documentación prestada:

Siempre se seguirá el movimiento de la HC que sale del Archivo para

que esté controlada y en el programa de salida esté siempre indicado donde se

encuentra la historia.

5.1.- Establecer procedimientos de comunicación para traslados de HC.Es necesario, cada vez que el enfermo es trasladado de servicio,

comunicarlo al Archivo, para ello se rellenará un albarán haciendo constar: los

datos del paciente, el número de historia clínica, el servicio donde estaba la

historia, el médico que ha autorizado el traslado a otro servicio, haciéndose

responsable de que se envía la historia a dicho servicio, y a la vez el servicio

que recibe la historia rellenará otro albarán indicando que esta se encuentra

actualmente en el mismo. Estos albaranes se envían al archivo para que allí

introduzcan en el Sistema informático donde se encuentra actualmente la

historia.

5.2.- Control periódico de HC no devueltas.Periódicamente se hace un seguimiento y un listado de servicios

(servicios morosos) que no han devuelto las historias, esto se hace

consultando en el programa informático el fichero de préstamos.

5.3.- Comprobación periódica de la fiabilidad del fichero de préstamos.

El servicio moroso debe contestar, y nosotros debemos comprobar que

efectivamente lo que contesta es cierto.

6.- Mantenimiento y tratamiento de la información clínica:6.1.- Elaborar criterios de pasivos.Son las historias que tienen menos movimiento dentro del archivo y se

localizan en un lugar aparte en el mismo.

El archivo es el que elabora los criterios de cuando una historia pasa a

pasivos, las que menos movimiento tienen son:

1 Los exitus, que siguen en activos hasta un año por si hay algún motivo

médico-legal o para investigación.

2 Los turistas de paso, tanto extranjeros como nacionales.

3 A partir de 5 años (o 10) del último episodio que esa historia no ha

tenido movimiento.

En general a más espacio disponible habrá menos historias que pasen a

pasivos y tardaremos más tiempo en enviarlas.

6.2.- Recuperación de HC de pasivos.Una vez que la HC se saca de pasivos para uso asistencial ya esa

historia se convierte en activa.

7.- Evaluación y control de calidad del Archivo de HC.Han de existir unos mecanismos de evaluación y de control de calidad

desde el propio archivo que nos evalúen como se está realizando el trabajo, es

decir, por ejemplo mirar el fichero de préstamos y devoluciones y ver qué

porcentaje de historias se están perdiendo.

Se deben hacer unos controles de calidad internos para ver si el

personal está trabajando correctamente.

7.1.- Criterios de apertura.Si en admisión se cumplen los criterios de apertura de HC cualquier

enfermo que llegue al hospital tendrá asignado su número de HC.

Cuando el enfermo llega a admisión en el hospital se comprueba si tiene

HC abierta y en este caso ya tendrá su número de historia asignado.

Si entra por Urgencias y no tenia historia abierta se le asignará uno pero

no se genera un dossier.

7.2.- Duplicidades.En el Fichero Índice de Pacientes (FIP) o Fichero Maestro de Pacientes

que es un listado en el que aparecen todos los enfermos que han sido

atendidos alguna vez en el hospital, a partir de esto vamos a poder aplicar

controles de calidad (especie de test que se pasan para ver los errores en una

base de datos) para poder detectar la existencia de pacientes con distinto

número de HC, en este caso se unificarán estas historias del mismo paciente

en una sola.

7.3.- Elaboración periódica de informes sobre actividad y deficiencias.

Periódicamente el equipo del archivo se reunirá y determinará cuales

son los problemas, si se están cumpliendo las normas y cuáles pueden ser las

posibles soluciones para evitar estas duplicidades.

8.- Diseño y normalización de los documentos.Todos los documentos que forman parte de la HC tienen un diseño

determinado por la comisión de HC del hospital en la que entran a formar parte

también el médico documentalista del Servicio de Admisión y Documentación

Clínica.

9.- Elaboración del censo de HC.Esto se hace mediante el FIP, con este fichero se elabora un censo de

todos los pacientes que tienen historia allí.

10.- Garantizar la confidencialidad de la documentación clínica.Toda información contenida en la HC es confidencial.El archivo debe conseguir la confidencialidad mediante una serie de

mecanismos como son:

La instalación de unas claves de entrada para los registros

informáticos, cambiadas periódicamente.

El acceso restringido a los locales de almacenamiento.

Rigurosidad en el préstamo siguiendo a rajatabla, los reglamentos

de funcionamiento interno en cuanto a préstamo, entradas,

salidas…

Existen una serie de normas jurídicas que hacen expresa mención a la

confidencialidad en la documentación Clínica.

1 Orden Ministerial del 6 de Septiembre de 1984, por la que se establece la obligatoriedad de elaboración del informe de alta.En esta orden Ministerial, se establece la obligación de elaborar al

paciente o a sus representantes legales de un informe de alta para

ingresos hospitalarios, superiores a una estancia. Establece así mismo

el contenido obligatorio de dicho informe de alta, así como la

obligatoriedad de custodiar en el archivo una copia de dicho informe y de

respetar la confidencialidad de los datos recogidos en ese informe de

alta.

2 Ley 41/2002Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y

obligaciones en materia de información clínica. Ley 41/2002 14 de

Noviembre.

Esta ley adapta la Ley General de Sanidad con el objeto de aclarar la

situación jurídica y los derechos y deberes de los profesionales

sanitarios de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias fija los

mínimos a los que debe ajustarse la normativa de las Comunidades

Autónomas.

Esta ley trata en profundidad todo lo referente la Documentación clínica

generada en los centros asistenciales y los derechos de los usuarios en

este ámbito.

3 Ley orgánica de protección de datos de carácter personal 15/1999.Configura una protección especial para los datos relativos a la salud,

solo podrán ser recabados y cedidos estos datos relativos a la salud ,

cuando por razones de interés general así lo disponga una ley, sin

embargo estos datos de salud podrán ser tratados cuando resulte

necesario para la prevención o para el diagnóstico médico o la gestión

de servicios sanitarios.

Las funciones del archivo de historias clínicas las podemos dividir en:1.- Funciones de carácter diario:

1 Préstamos de historias clínicas

2 Devoluciones de historias clínicas

3 Mantenimiento de registros

4 Recuperación de la información:

5 Seguimiento de la historia clínica

6 Recuperación de la historia clínica

7 Codificación. Información clínica

8 Mantenimiento de la historia clínica

9 Indicadores de calidad del archivo

Disponibilidad de la historia clínica

10 Disposición de peticiones desde el SADC.

11

2.- Funciones de carácter general:3 Diseño y normalización de la historia clínica

4 Elaboración de la “Normativa de la Historia Clínica”

5 Elaboración de la “Normativa del Funcionamiento del Archivo”.

6 Elaboración de la “Normativa del Archivo para Secretarías

Asistenciales”.-

7 Consecución de un Archivo Centralizado.

8 Consecución de la Informatización de la Gestión de Archivo

9 Garantía de la confidencialidad de la información

10 Búsqueda de soluciones al problema de espacio

11 Creación y mantenimiento de la “Comisión de Historias Clínicas”

12 Control de calidad de la historia clínica

13 Búsqueda de Sistemas de Acceso Rápido a la Información.