Objetivo: poner de manifiesto la importancia de los errores de medica-cin y explicar las herramientas ms adecuadas para conseguir dismi-nuir su incidencia. Material y mtodos: se consultaron los documen-tos relacionados con el tema de las principales agencias encargadasdel tema de la seguridad de los pacientes. Tambin se realizaron bs-quedas en Medline y en las principales bases de datos de medicina ba-sada en la evidencia sobre revisiones sistemticas en las que se eva-luaran los errores de medicacin, principalmente en el medio ambula-torio. Se han utilizado dos casos clnicos como ejemplos de errores demedicacin y de las posibles actuaciones para evitar que vuelvan a su-ceder. Resultados y conclusiones: la seguridad del paciente se haconvertido en una prioridad en todo el mundo y los errores de medica-cin representan un importante porcentaje de los efectos adversos pre-venibles ligados a la asistencia sanitaria. Aunque la incidencia de erro-res de medicacin sea baja, el gran nmero de pacientes atendidos ha-ce que haya numerosas personas afectadas. Se han desarrollado diver-sas herramientas para detectar los errores, investigarlos, aprender deellos y establecer acciones correctivas. Existen diversos elementos quese deben tener en cuenta para incrementar la seguridad.

VOLUMEN 18, N 3 MAYO-JUNIO 2010

resumen

Servicio Navarro de Salud / OsasunbideaPlaza de la Paz, s/n - 31002 PamplonaT 848429047 - F 848429010farmacia.atprimaria@cfnavarra.es

Seguridad delpaciente: cuidadocon los errores de medicacin

JAVIER GARJN PARRAServicio de Prestaciones Farmacuticas. SNS-O

JAVIER GORRICHO MENDVILServicio de Prestaciones Farmacuticas. SNS-O

CASO 1Sobredosificacin de paracetamolendovenoso en pediatra(Ejemplo ficticio basado en un casocomunicado)

En una unidad de ciruga peditrica, tras unaintervencin de hernia inguinal en un nio de 7semanas y de 2,6 kg el pediatra prescribe:

Paracetamol IV 19,5 cada 6 h.

La enfermera administra 19,5 ml de Perfalgan

(paracetamol) 10 mg/ml, con el resultado deuna dosis de 195 mg de paracetamol que su-ponen 74 mg/kg (10 veces la dosis recomen-dada).

El error fue detectado tras la segunda dosis porotra enfermera, tras lo cual se monitorizaronlos niveles de paracetamol y se administr elantdoto N-acetilcistena. La funcin hepticase mantuvo normal. Se midi el INR y hubo quenormalizarlo mediante la administracin de vi-tamina K. A los cinco das el paciente fue dadode alta sin secuelas.

CASO 2Reaccin adversa de cilostazol porposible interaccin con IBP(Ejemplo ficticio basado en diferentes errores detectados)

Paciente de 55 aos que acude a urgenciaspor un dolor en rodilla derecha y que se le pau-ta diclofenaco 50 mg/8 horas, omeprazol 20mg/24 horas y control por su mdico de cabe-cera.

El paciente refiere en los controles posteriorescon su mdico de AP que el dolor de la rodillale ha disminuido, por lo que se retira el diclofe-naco.

Posteriormente comienza con dolor en piernaizquierda al caminar (40 metros) que cede alpararse y se palpan pulsos dbiles. El pacientees referido a urgencias donde se le diagnsticauna claudicacin intermitente y se le pauta tri-flusal 300 mg (1,0,1), amiloride hidroclorotiazi-da 5/50 mg (1,0,0), pentoxifilina (1,0,1) y cilos-tazol (1,0,1).

A los tres das el paciente acude al centro desalud por taquicardia y se le diagnostica una fi-brilacin auricular.

BOLETN DE INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE NAVARRA32

A continuacin, y como ejemplo prctico de los contenidos que se van a desarrollar, se describen doscasos clnicos en los que aparecen algunos errores de medicacin. Al final del BIT se realizar un an-lisis de los mismos y se propondrn algunas medidas para que no vuelvan a suceder.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: CUIDADO CON LOS ERRORES DE MEDICACIN 33

Introduccin

La seguridad del paciente se ha convertido en unaprioridad de los sistemas sanitarios en todo elmundo, especialmente desde que diversos estu-dios epidemiolgicos han puesto de manifiestoque la misma atencin sanitaria destinada a mejo-rar la salud de las personas es una fuente impor-tante de daos, siendo los errores de medicacinuna de las principales causas de dao preveni-ble1,2. A este inters han contribuido diferentes ini-ciativas, como la impactante publicacin del infor-me To Err is Human del Instituto de Medicina deEEUU3, o la constitucin, por parte de la OMS, dela Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente4.

Se han postulado diversos modelos para los sis-temas sanitarios en su conjunto y actuacionesms o menos globales en los mbitos de atencinprimaria o especializada. A la hora de evaluar suposible aplicabilidad en otros entornos debere-mos tener en cuenta las caractersticas particula-res de cada sistema de salud.

Un ejemplo claro de un programa global para lamejora de la seguridad del paciente es la guaSeguridad del paciente en siete pasos de laAgencia Nacional para la Seguridad del Paciente(NPSA) perteneciente al Sistema Nacional de Sa-lud (NHS) del Reino Unido. Esta gua ha sido tra-ducida al espaol por la Agencia de Calidad delSistema Nacional de Salud5. En ella se intentacrear una nueva cultura, se remarca la importan-cia del problema y de intentar solucionarlo. Sedestaca la necesidad de establecer una comuni-cacin abierta, escuchar a los pacientes, notificarlos incidentes (tanto en el mbito local como na-cional), utilizar el anlisis de causa-raz e implan-tar soluciones.

La mejora de la seguridad del paciente es una delas reas de actuacin del Plan de Calidad para elSistema Nacional de Salud del Ministerio Espaolde Sanidad y Poltica Social6. Esta mejora se plan-tea en la denominada estrategia 8, cuyos objeti-vos con respecto a los errores de medicacin son: Promover y desarrollar el conocimiento y la cul-tura de seguridad del paciente entre los profesio-nales en cualquier nivel de atencin sanitaria. Disear y establecer sistemas para la comunica-cin de los incidentes relacionados con la seguri-dad del paciente. Implantar a travs de convenios con las Comuni-dades Autnomas proyectos que impulsen y eva-len prcticas seguras en ocho reas especficas.Una de ellas incluye la prevencin de errores demedicacin.

Tambin el Departamento de Salud del Gobiernode Navarra ha asumido el compromiso de promo-ver la excelencia en la atencin sanitaria y las es-trategias que promuevan y fomenten la seguridadde los pacientes. Las lneas estratgicas se orien-tarn prioritariamente a: Desarrollar una cultura de seguridad entre losprofesionales sanitarios. Promover el desarrollo de prcticas clnicas deefectividad reconocida en la prevencin y minimi-zacin de los efectos adversos. Fomentar la investigacin en reas relacionadascon la excelencia de la asistencia sanitaria y la se-guridad de los pacientes.

De qu hablamos?

Cuando a una persona se le prescribe una medi-cacin, se espera obtener unos efectos beneficio-sos y se asumen ciertos riesgos. As, se defineefectos adversos relacionados con los medica-mentos como cualquier dao grave o leve cau-sado por el uso teraputico de un medicamento(incluyendo la falta de uso). Los riesgos son fun-damentalmente de dos tipos2:

No evitables. Las reacciones adversas a medica-mentos (RAM), que son los efectos adversos co-nocidos de la medicacin y que no se pueden pre-venir aunque se tomen las medidas adecuadaspara evitarlos.

Evitables. Son los errores de medicacin, que sonaquellos incidentes evitables que pueden causardao o dar lugar a una utilizacin inapropiada delos medicamentos.

En este BIT vamos a centrarnos en los errores demedicacin, tratando de describirlos, evaluar suimportancia en nuestro entorno y explicar cualesson las herramientas ms adecuadas para dismi-nuir estos errores.

Magnitud del problema

En dos trabajos recientes se ha abordado el estu-dio de los efectos adversos (EA) ligados a la asis-tencia sanitaria en Espaa: ENEAS7 en hospitales(colabor el Hospital de Navarra) y APEAS8 encentros de atencin primaria (colaboraron los CSde San Jorge e Iturrama). En ambos estudiostransversales se evalu la incidencia de efectosadversos notificados por los profesionales quedecidieron colaraborar. En la tabla 1 se puede verun resumen de ambos ensayos.

En el estudio ENEAS se identific algn episodioadverso ligado a la medicacin en el 4% de lospacientes revisados. De estos episodios, ms del30% podran haberse evitado.

En el ensayo APEAS se observ una prevalenciadel 1% de efectos adversos, de los que el 48% es-taban relacionados con la medicacin. De ellos, unpoco ms de la mitad correspondan a errores demedicacin y, el resto, a reacciones adversas de losmedicamentos.

Los resultados que se ofrecen en este informe po-nen de relieve que la prctica sanitaria en Atencin

Primaria es razonablemente segura: la frecuenciade EA es baja y, adems, predominan los de ca-rcter leve. A pesar de ello, la elevada frecuenta-cin de las consultas de Atencin Primaria en Es-paa hace que, aun siendo relativamente baja lafrecuencia de EA, el nmero sea alto en trminosabsolutos. Si generalizramos los resultados alconjunto de la poblacin, podran verse afectadosel 7% de los ciudadanos cada ao. En la mitad delos casos, la medicacin sera la causa del EA.

La multicausalidad presente en el origen de losEA exige un abordaje multifactorial para mejorar,de forma efectiva, la seguridad del paciente. Ela-

BOLETN DE INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE NAVARRA34

24 hospitales

Sujetos de estudio

Incidencia EA (%pacientes)

Incidencia EA relacionados con la medicacin (%pacientes)

%EA relacionados con la medicacin/total EA

% EA relacionados con la medicacin que son evitables

% De los EA que causan reingreso hospitalario que son rela-cionados con la medicacin

48 centros de atencin primaria

Sujetos de estudio

Prevalencia EA (% pacientes)

% EA relacionados con la medicacin / total EA

Gravedad* de los EA relacionados con la medicacin

% EA relacionados con la medicacin que son evitables

% EA relacionados con la medicacin moderados o gravesque son evitables

% De los EA graves que son relacionados con la medicacin

5.624 pacientes

Pacientes con ms de 24 horas de estancia hospitalariay a los que se dio el alta entre el 4 y el 10 de junio de 2005

9,3% (IC95% 8,65 a 10,1%)

4,0%

37,4%

34,8%

29,8%

96.047 consultas (63,5% de las consultas codificadasfueron atendidas por mdicos de familia, el 26,5% porenfermeros y el 10,0% por pediatras)

Pacientes que acudieron a la consulta en las 2 semanasintermedias del mes de junio de 2007

1,01% (IC95%: 0,96% a 1,07%)

47,8%

Leve: 64,3%. Moderado: 30,0%. Grave: 5,7%

59,1%

66,1%

37,0%

Tabla 1. Estudios epidemiolgicos sobre seguridad de los pacientes.

ENEAS

APEAS

(*) Grave: ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al alta mdica o requiere una intervencin quirrgica. Moderado: ocasiona una estancia hos-pitalaria de al menos un da, precisa atencin en urgencias o consulta con especialista. Leve: nada de lo anterior.

borar estrategias preventivas de los errores demedicacin es altamente efectivo, al poderse evi-tar un porcentaje muy importante de los EA.

Aplicando las cifras obtenidas en estos estudios,en Navarra se produciran cada ao 700 efectosadversos causados por errores de medicacin enhospitales y 640 pacientes atendidos en atencinprimaria habran sufrido algn error de medica-cin de consecuencias moderadas o graves.

Cmo detectar el problema?

Como se ha comentado, tras la creacin de unacultura de seguridad, es fundamental la deteccinde los errores de medicacin. Los mtodos msutilizados son la notificacin voluntaria, la obser-vacin directa, la revisin de historias clnicas y latcnica de anlisis de incidentes crticos.

Notificacin voluntaria

Es el ms recomendado para iniciar un programade deteccin de errores de medicacin y una delas primeras actuaciones que se han ido imple-mentando en los servicios de salud de los diferen-tes pases. Se basa en la notificacin voluntaria delos errores de medicacin que se producen en laprctica clnica habitual por parte de los profesio-nales sanitarios o por el propio paciente.

Hay que tener en cuenta que, desde 2007, la le-gislacin espaola obliga a notificar los errores demedicacin al incluirlos dentro de la definicin dereaccin adversa9. As, en las recomendacionesde la Agencia Espaola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios10, se especifica que se notifica-rn las reacciones adversas que se originen porerrores de medicacin. Se debe dar prioridad a losepisodios graves y a todos aquellos en los que sevean implicados los nuevos medicamentos (me-nos de 5 aos en el mercado). Dentro del plan decalidad, se plantea un sistema nacional de notifi-cacin y registro de incidentes y eventos adver-sos, del cul ya se ha realizado un informe sobresus aspectos legales11.

Este mtodo es fcil de implantar, mejora la cultu-ra de calidad de los profesionales sanitarios y laseguridad del paciente al permitir detectar puntoscrticos que han fallado y tomar medidas.

El principal problema es que el notificador puedetener un sentimiento de culpa o miedo a que sedescubra el error. Por ello, es fundamental enten-der que lo que fallan no son tanto las personascomo los sistemas.

Observacin directa

Se observa el trabajo que est realizando el profe-sional sanitario por parte de otra persona. Se harealizado en hospitales. Es un mtodo que detec-ta ms errores, pero supone un importante consu-mo de recursos. Se utiliza sobre todo para cono-cer prevalencias de errores de medicacin en undeterminado entorno.

Revisin de historias clnicas

Se revisan las historias clnicas para buscar posi-bles errores de medicacin. Se detectan mserrores que la notificacin voluntaria pero menosque la observacin directa. Es ms costoso en re-cursos que la notificacin. El estudio ENEAS esde este tipo.

Anlisis de incidentes crticos

Consiste en la notificacin y anlisis de incidentescrticos, es decir, aqullos que producen lesioneso muerte, o que pueden producirlas y se extraenmedidas para evitar otros similares. Los proble-mas son similares a los vistos con la notificacinvoluntaria.

Cules son los frmacos de ms riesgo?

Se denominan medicamentos de alto riesgoaquellos que tienen un riesgo muy elevado decausar daos graves o incluso mortales cuandose produce un error en el curso de su utilizacin.

Esta definicin no indica que los errores asocia-dos a estos medicamentos sean ms frecuentes,sino que, en caso de producirse un error, las con-secuencias para los pacientes suelen ser ms gra-ves. Por todo ello, los medicamentos de alto ries-go han de ser objetivo prioritario en todos losprogramas de seguridad clnica que se establez-can en los hospitales12.

El Institute for Safe Medication Practices elaborauna relacin de medicamentos de alto riesgo parahospitales13, algunos de los cuales tambin seaplican a atencin primaria.

En pacientes ambulatorios

Los estudios sobre efectos adversos preveniblesen atencin ambulatoria con frecuencia midenaquellos que causan ingresos hospitalarios14-16.Los grupos farmacolgicos mas implicados son:antiagregantes, diurticos, AINE, anticoagulantes,

SEGURIDAD DEL PACIENTE: CUIDADO CON LOS ERRORES DE MEDICACIN 35

opioides, betabloqueantes, IECA/ARAII, antidia-bticos, digitlicos, corticoides, antidepresivos,bloqueantes de canales de calcio, antiepilpticos,nitratos y antiasmticos.

Esta lista puede estar reflejando, adems del ries-go de cada grupo, otros factores como el volumende prescripcin y la facilidad para relacionar elproblema con el uso de medicamentos.

BOLETN DE INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE NAVARRA36

Agentes de contraste IV

Agentes inotrpicos IV (ej. digoxina, milrinona)

Agonistas adrenrgicos IV (ej. adrenalina, dopamina, L-noradrenalina)

Anestsicos generales inhalados e IV (ej. ketamina, propofol)

Antagonistas adrenrgicos IV (ej. esmolol, labetalol, propranolol)

Antiagregantes plaquetarios IV (ej. abciximab, eptifibtida, tirofibn)

Antiarrtmicos IV (ej. amiodarona, lidocana)

Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol)

Antidiabticos orales (ej. glibenclamida)

Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio)

Citostticos IV y orales

Heparina y otros antitrombticos (ej., antitrombina III, enoxaparina, heparina sdica, fondaparinux, lepirudina)

Agua estril para inyeccin, inhalacin e irrigacin en envases 100 mL (excluyendo botellas)

Cloruro potsico IV (solucin concentrada)

Cloruro sdico hipertnico (0,9%)

Epoprostenol IV

Fosfato potsico IV

Medicamentos para va epidural o intratecal

Medicamentos que tienen presentacin convencional y en liposomas (ej. anfotericina B)

Opiceos IV, transdrmicos y orales (todas presentaciones)

Sedantes moderados IV (ej. midazolam)

Sedantes moderados orales para nios (ej. hidrato de cloral)

Soluciones cardiopljicas

Soluciones de glucosa hipertnica ( 20%)

Soluciones para dilisis (peritoneal y hemodilisis)

Soluciones para nutricin parenteral

Trombolticos (ej. alteplasa, drotrecogina alfa, tenecteplasa)

Insulina SC e IV

Metotrexato oral (uso no oncolgico)

Nitroprusiato sdico IV

Oxitocina IV

Prometazina IV

Sulfato de magnesio IV

Tabla 2. Medicamentos de alto riesgo.

GRUPOS TERAPUTICOS

MEDICAMENTOS ESPECFICOS

Elementos para aumentar la seguridad dela utilizacin de medicamentos6,12,17,18

El liderazgo

La organizacin debe desarrollar una cultura deseguridad y es la direccin quien debe liderar yanimar al personal con un enfoque claro, slido ymantenido en el tiempo. No es algo de entusias-tas, becarios, doctorandos, pesados, etc.

La conciliacin del tratamiento

El mismo paciente tiene contacto con varios mdi-cos de distintos niveles asistenciales y cada unotrata distintos problemas de salud. Si cada unoprescribe sin una visin integral, puede conducir aproblemas como polifarmacia innecesaria, duplici-dades, interacciones o uso de frmacos contrain-dicados para la situacin del paciente. Cuando seprescribe, siempre hay que considerar los otrosmedicamentos que est tomando el paciente.

Conciliar supone considerar toda la medicacinque est tomando el paciente. Cada prescripcindebe valorase en funcin del resto de tratamientosdel paciente y de su situacin general en un proce-so en continua revisin. La prescripcin correcta esuna responsabilidad de todos los profesionales sa-nitarios, pero es innegable el papel central del m-dico de familia. l cuenta con toda la informacinsobre el paciente y est en situacin de tener unavisin holstica de sus problemas.

Proyecto de revisin de la medicacin en pacientespolimedicados en la Direccin de Atencin primariadel SNS-O:

JustificacinLos pacientes polimedicados presentan un elevado ries-go de reacciones adversas, de errores de medicacin yde uso inadecuado de medicamentos. Se recomiendarealizar una revisin de la medicacin con cada nuevopaciente, cada seis a doce meses y cuando haya cam-bios en el tratamiento.

MtodoSe harn llegar a cada mdico de AP un listado de 15 pa-cientes que hayan retirado ms de 10 principios activosdiferentes de la farmacia en los tres meses anteriores. Alo largo del 2010, los mdicos de AP realizarn las ac-tuaciones relatadas ms abajo sobre los pacientes poli-medicados identificados en el listado:

1. Conocer todos los medicamentos que est usandoel paciente y cmo lo hace.Instruir al paciente para que traiga todos los medicamen-tos (incluidos frmacos sin receta y plantas medicinales)

en la prxima visita.En la consulta preguntar al paciente sobre:Si est usando la medicacin.Si conoce la indicacin de cada medicacin.El mtodo de administracin.La dosis y el momento en que la toma.Duracin del tratamiento.Cualquier efecto adverso experimentado

2. Identificar cada frmaco por el principio activo (re-duce la confusin de nombres de frmacos y ayuda aidentificar duplicidades de tratamiento).

3. Identificar la indicacin clnica de cada medicacin

4. Para cada medicamento que recibe el paciente, elmdico se plantear las siguientes preguntas y realiza-r las actuaciones correspondientes:

Est todava presente la indicacin para la que el medi-camento fue originalmente prescrito?

Hay evidencia de la eficacia del medicamento para laindicacin?

Est siendo efectivo el tratamiento para el objetivo te-raputico planteado?Retirar las medicaciones sin indicacin clnica o sin be-neficio teraputico.

Hay duplicidades en la terapia farmacolgica? Es po-sible alguna simplificacin?Retirar medicaciones duplicadas, ajustando dosis si esnecesario.

Hay adherencia al tratamiento y el medicamento esadecuado a las caractersticas del paciente?Reconsiderar los tratamientos que el paciente no toma.Simplificar los tratamientos haciendo ms sencillas laspautas.Realizar educacin sanitaria sobre uso correcto de me-dicamentos

Se estn usando a dosis adecuadas a las caractersti-cas del paciente?Ajustar las dosis.

Se ha producido o existe riesgo de reaccin adversaque puede prevenirse?Considerar la suspensin o sustitucin por un frmacoms seguro.Procurar no tratar una reaccin adversa a un medica-mento con otro medicamento.Valorar el riesgo de interacciones.

Se estn realizando los controles requeridos para eva-luar la eficacia y seguridad del medicamento?Programar los controles necesarios.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: CUIDADO CON LOS ERRORES DE MEDICACIN 37

En la atencin al paciente hospitalizado, se debehacer una conciliacin en los momentos de transi-cin: al ingreso, al alta, en los traslados y peridi-camente. Para hacerlo de forma fiable, hay quemantener una lista actualizada de los medicamen-tos que toma el paciente, incluidos los que no re-quieren receta y las medicinas alternativas. Tam-bin debe registrarse la informacin sobre medi-camentos de forma estandarizada al transferir alpaciente y en las interconsultas.

En el proceso de conciliacin se pregunta al pacien-te sobre si est usando los medicamentos, cmo lohace y si est sufriendo algn efecto adverso. El tra-bajo en equipo con enfermeros y farmacuticospuede ser de gran ayuda.

EJEMPLO DE BUENA PRCTICA:Proyecto de implantacin de un programa de conciliacin del tratamiento farmacolgico en elHospital Virgen del Camino

Diseo e implementacin de procedimientos norma-lizados para la conciliacin de medicamentos en lastransferencias de ambos niveles: ingreso y alta hos-pitalaria. Realizacin de un informe de evaluacin de la imple-mentacin. Es necesario valorar cuantitativamente y deforma constante los efectos de las diferentes interven-ciones que se estn llevando a cabo para mejorar la se-guridad del paciente. Ello nos permitir una evaluacindel impacto resultante y una mejora continua de las me-didas implementadas. Informe de factores condicionantes y barreras para laimplementacin de las medidas

Implantacin del circuito de conciliacin de la medi-cacin de los pacientes que ingresan en el Hospital: 1. Asignar responsables de la conciliacin de la medica-cin: mdico a cargo del paciente junto a la enfermeraen su evaluacin inicial y farmacutico responsable deconciliar la medicacin en un plazo preestablecido. 2. Revisin de la informacin clnica que se ha generadoen el episodio actual.3. Obtencin de la historia farmacoteraputica medianterevisin de la historia clnica informatizada. Informes deprimaria y/o de residencias asistidas, informes de alta deepisodios anteriores y entrevista con el paciente y/o fa-

miliares.4. Diseo de una hoja estandarizada para la recoleccindel listado de medicacin habitual. 5. Conciliacin de tratamientos: examen de las discre-pancias entre el listado de medicacin previo y las rde-nes mdicas nuevas.6. Orientacin y seguimiento farmacoteraputico moni-torizado.7. Proveer acceso a la informacin de medicamentos yconsejo farmacutico en cada paso del proceso de con-ciliacin.

Implantacin de la Conciliacin en Atencin Primariatras el alta del Hospital: Procedimiento en el alta hospitalaria: junto con el informeal alta conjunto mdico-enfermera y emisin de las rece-tas, se adjuntar informacin para el paciente sobre sumedicacin mediante el programa informtico Infowin. El objetivo es informar al paciente sobre su medicacinal alta hospitalaria y/o la dispensacin ambulatoria en laFarmacia Hospitalaria y procurar que esa informacinsea tambin accesible a los profesionales del rea parala conciliacin en Atencin Primaria por el equipo delCentro de Salud.

Clasificacin de las discrepancias:Diferenciamos las que requieren aclaracin de aquellasque no la requieren

Discrepancias justificadas que no requieren aclara-cin: Decisin mdica de no prescribir un medicamento ocambiar su dosis, frecuencia o va en funcin de la nuevasituacin clnica. Inicio de nueva medicacin justificada por la situacinclnica. Decisin mdica de cambio posolgico o de va de ad-ministracin de un medicamento en funcin de la nuevasituacin clnica del paciente. Sustitucin teraputica segn la Gua Farmacoterapu-tica del Hospital y los programas de Intercambio tera-putico.

Discrepancias no justificadas que requieren aclara-cin: Omisin de medicacin necesaria. Adicin de medicacin no justificada por su situacinclnica. Diferente dosis, va de administracin, frecuencia hora-rio o mtodo de administracin, diferente medicamento,prescripcin incompleta. No disponibilidad en la gua farmacoteraputica delhospital, duplicidad, interacciones. Las discrepanciassin justificacin aparente se comunicarn al equipo clni-co personalmente y se dejar constancia escrita.

Para ms informacin contactar con:Gabriela Elizondo Rivas (FEA Farmacia Hospitalaria)Servicio de Farmacia. Hospital Virgen del Camino.Tel. 848429454-0gelizonr@navarra.es

BOLETN DE INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE NAVARRA38

La complejidad delsistema sanitario hace

que numerosospacientes puedan sufrirerrores de medicacin.

La prescripcin electrnica

Ayuda a estandarizar la informacin y evita pro-blemas de legibilidad. El objetivo es que los siste-mas de prescripcin electrnica incluyan ayudasa la decisin clnica sobre la medicacin que pue-den tener distintos niveles de profundidad19:

A nivel bsico: control de alergias a frmacos,gua bsica de dosificacin, control de duplicida-des y de interacciones medicamentosas.

A nivel avanzado: ayuda de dosificacin en insu-ficiencia renal y en pacientes ancianos, gua decontroles de laboratorio relacionados con la me-dicacin, control de frmacos y embarazo, controlde contraindicaciones frmaco-enfermedad.

De todas formas, hay que tener presente que unsistema informtico mal diseado puede ser unaimportante fuente de errores.

La comunicacin

Todos los implicados en el proceso del medica-mento deben tener acceso a la informacin.

Hay que desarrollar las habilidades de comunica-cin y de trabajo en equipo para estar preparadoy tener confianza en cuestionar las rdenes mdi-cas en las que pueda haber algn error.

Ser ms fcil comunicar los errores y las reaccio-nes adversas en un entorno abierto y no acusa-dor. Existen instrumentos para la comunicacinde errores de medicacin a nivel nacional y regio-nal, pero tambin es especialmente interesante lacomunicacin de los errores dentro del propioequipo, ya que es all donde mejor se van a im-plantar las medidas correctoras. Quiz las mejo-res lecciones se aprenden de un caso clnico en elque las cosas se hicieron mal.

La estandarizacin de los procedimientosde trabajo

El trabajar de forma ordenada, procurando mini-mizando la variabilidad de la prctica ayudar areducir la posibilidad de que ocurra un error. Algu-nas medidas son:

Barreras fsicas que hagan difcil o imposible elcometer errores (por ejemplo la utilizacin de je-ringas especiales para la administracin de solu-ciones orales de medicamentos que no se puedenconectar con los sistemas de administracin in-travenosos y evitan que se puedan administrar es-tas medicamentos por una va equivocada).

Reducir el nmero de opciones a las realmentenecesarias: limitar el nmero de medicamentos dela gua farmacoteraputica del hospital y del for-mulario personal de cada mdico para estar loms familiarizado posible con los mismos. Limitartambin el nmero concentraciones y volmenes.

Identificar y revisar, al menos anualmente, unalista de medicamentos que se parecen o suenanparecido y tomar medidas para prevenir errorescon estos medicamentos. Evitar las abreviaturas.

Centralizar los procesos en los que sea ms pro-bable que se produzcan errores. Uno de los queresulta ms conveniente centralizar para minimi-zar los errores, es la preparacin de mezclas intra-venosas de medicamentos de alto riesgo.

EJEMPLO DE BUENA PRCTICA:Pgina Uso Seguro de Medicamentos y ProductosSanitarios de la Comunidad de Madridhttps://www.seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/

Se integran en una nica pgina web las notificacionesde errores de medicacin, sospechas RAM, incidentescon productos sanitarios y otra informacin relacionadacon la seguridad de medicamentos. Se pueden notificar las reacciones adversas a medica-mentos en el formato de tarjeta amarilla y los errores demedicacin, con formularios adaptados para AtencinPrimaria y Atencin Especializada. Las notificaciones de errores se canalizan a travs delas Unidades Funcionales de Gestin de Riesgos (UFGR),unidades multidisciplinares presentes en las reas sani-tarias de atencin primaria y en todos los hospitales.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: CUIDADO CON LOS ERRORES DE MEDICACIN 39

Lo que falla no son tantolas personas como los

sistemas.

Hay que desarrollar unacultura de seguridad,

tanto en el sistemasanitario como entre los

pacientes.

BOLETN DE INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE NAVARRA40

Mantener entornos de trabajo seguros para lapreparacin de medicaciones, administracin ydocumentacin, por ejemplo, una iluminacinadecuada.

Utilizar protocolos y hojas preimpresas. Regis-trar la edad y el peso del paciente.

Seguir las guas de prctica clnica basadas en laevidencia.

Al administrar medicamentos se comprueba quelos cinco puntos crticos son correctos: pacientecorrecto, frmaco correcto, momento y frecuen-cia de administracin correctos, dosis correcta yva correcta.

Usar tcnicas de doble chequeo, o chequeo in-dependiente.

Con respecto a la identificacin del paciente alque se le va a administrar la medicacin, se hacomprobado la utilidad que puede tener el uso denuevas tecnologas como las pulseras con cdi-gos de barra20. No obstante, hay que tener encuenta que una medida tan sencilla como dirigirsea los pacientes por su nombre, para cerciorarnosque es la persona que debe recibir la medicacin,puede jugar un importante papel.

La actitud activa sobre la seguridad

Hay que tener presente que los nuevos problemasque presente el paciente pueden ser debidos a re-acciones adversas a medicamentos.

Hay que ser consciente de cundo estamos en si-tuaciones de alto riesgo de cometer errores: es-trs, falta de sueo, enfado o la presencia de per-sonal inexperto.

Antes de prescribir un frmaco con el que no se es-t familiarizado, se debe consultar la ficha tcnica.Hay que acostumbrare a consultar las fuentes rigu-rosas de informacin de medicamentos. En los ser-vicios farmacuticos de los hospitales y de aten-cin primaria se dispone de centros de informacinde medicamentos. Estn para ser utilizados.

La implicacin de los pacientes

Los pacientes son los que sufren los errores, porlo que ellos y sus familiares deben estar involucra-dos en su prevencin. Para ello se debe: Informar al paciente sobre las indicaciones y po-sibles efectos adversos de sus medicamentos. Animar a que comunique sus preocupacionessobre seguridad al profesional sanitario.

Facilitar la implicacin de los pacientes y cuida-dores en comprobar la administracin y en moni-torizar los efectos de los medicamentos dondequiera y cuando quiera que se administren.

Aprendiendo de los errores: el anlisis de causa-raz21

Los errores se repiten. Por ello, cuando se ha pro-ducido uno, es importante hacer una reflexin so-bre qu factores han podido ocasionarlo para aspoder actuar sobre ellos.

El anlisis de causa-raz es una tcnica para em-prender una investigacin sistemtica que exami-na ms all de las personas relacionadas y buscacomprender las causas subyacentes y el contextoambiental en el que ocurri el incidente.

En general hay una cadena de eventos y una granvariedad de factores contribuyentes que prece-den un incidente eventual.

El enfoque es retrospectivo y multidisciplinar, yest diseado para identificar la secuencia deeventos, aplicndose retrospectivamente al inci-dente. Esto permite que emerjan las verdaderascausas de un incidente para que las organizacio-nes puedan aprender y establecer acciones co-rrectivas.

Se trata de responder a las preguntas: Qu ocu-rri? Por qu ocurri? Qu se puede hacer paraque no vuelva a ocurrir?

En las direcciones de Internet mencionadas msadelante se proporciona material de formacin yherramientas para realizar el anlisis de causa-raz. En la tabla 3 se resumen las etapas de esteanlisis.

Aplicacin prctica de una manerasimplificada en los dos casos descritos en el BIT (Se describen algunos aspectosque incluira un anlisis de causa-raz)

CASO 1

Fallos detectados

Orden mdica incompleta que da lugar a inter-pretacin ambigua (la prescripcin se refera a19,5 mg con lo que habra que administrar es 1,95ml). No confirmar una orden mdica ambigua (la en-fermera interpret 19,5 ml). Administracin de una dosis muy superior a larecomendada (se administr 195 mg).

SEGURIDAD DEL PACIENTE: CUIDADO CON LOS ERRORES DE MEDICACIN 41

Preguntas a realizar

Existen protocolos para la prescripcin de estefrmaco en lactantes?Existe un protocolo de administracin de frma-cos a lactantes?Si existan, se cumplieron los protocolos?Conoca el pediatra cmo debe hacerse unaprescripcin correcta?La enfermera estaba entrenada para el trabajocon lactantes?Exista una sobrecarga de trabajo que aumenta-ba la propensin a errores?Es adecuada la comunicacin entre mdicos yenfermeras para consultar posibles dudas?Existe algn tipo de programa informtico parala prescripcin?Si existe, por qu no se uso?

Factores contribuyentes

Elevada rotacin del personal de enfermera delservicio

Anlisis de causas

Falta de estandarizacin en la prescripcin defrmacos en la unidad de lactantes. Ausencia de chequeo de la orden mdica paracomprobar que la posologa es adecuada. Desconocimiento de la posologa de los frma-cos por parte de parte del personal de enfermeraencargado de administrarlos. Ausencia de un programa informtico para laprescripcin.

Recomendaciones

Reforzar las normas de prescripcin para que seindique siempre la cantidad de principio activo aadministrar. Tener un documento con las posologas de losfrmacos usados en la unidad de lactantes. Establecer un procedimiento que exija la com-probacin de la dosis antes de administrar con ladel documento de posologas de los frmacos. Usar una herramienta electrnica de prescrip-cin que estandarice el formato de la orden mdi-ca e incluya alertas de sobredosificacin.

Actuaciones

A NIVEL NACIONAL (REAL):

La comunicacin casos como este ha llevado aque la Agencia Espaola de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios emita una alerta sobre el tema yelabore un pster para las unidades peditricas

BOLETN DE INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE NAVARRA42

El anlisis de causa-razes una herramienta tilpara la investigacin de

los errores.

Cuadro 1. Diagrama del evento.

Postoperatorio lactante de 7 semanas (2,6 kg)

Enfermera 1Interpretacin

Paracetamol IV 19,5 ml cada 6 h

PediatraPrescripcin

Paracetamol IV 19,5 cada 6 h

Enfermera 1Administracin

Paracetamol IV 74 mg/kg

Resolucin sin secuelas

Antdotos y monitorizacin

Enfermera 2Detecta el error

SEGURIDAD DEL PACIENTE: CUIDADO CON LOS ERRORES DE MEDICACIN 43

Identificar qu incidentes

deben ser investigados.

Formar un equipo.

Recopilar informacin.

Elaboracin del mapa de

los hechos.

Analizar la informacin.

Analizar las barreras que

pueden prevenir los daos.

Desarrollo de soluciones y

plan de accin.

Concluir un informe y com-

partir las lecciones apren-

didas.

Se priorizan los de consecuencias ms graves y los de mayor potencial de aprendizaje.

El responsable principal debe ser un miembro respetado de la organizacin, con experiencia

en este campo y con cierta independencia respecto al suceso objeto de anlisis.

Se recoge documentacin clnica y se realizan entrevistas con los implicados. Tambin pue-

de ser til visitar el lugar dnde ocurri el incidente y revisar el material utilizado.

Aspectos a recoger:

Descripcin breve del suceso.

Quin participa en el suceso.

Cundo ocurri el suceso (fecha, da semana, hora).

Qu servicios o reas estuvieron involucrados

Diagrama de flujo (etapas) del proceso. Es muy til para identificar puntos de riesgo y su

contribucin al suceso adverso.

Factores humanos importantes para el suceso (fatiga, estrs, abuso de drogas, incumpli-

miento de procedimientos).

Si el funcionamiento de los equipos tecnolgicos afect al resultado (listar todos los equi-

pos utilizados en el proceso y verificar su funcionamiento y mantenimiento).

Si hubo factores externos no controlables (por ejemplo, una cada del sistema informtico).

Otras reas o servicios afectados, donde puede ocurrir el suceso tambin, porque existen

semejantes factores de riesgo.

Grado de competencia y cualificacin de todo el personal. Es importante tratar de respon-

der a la pregunta: hay personas no entrenadas?

Niveles de personal (ratios de personal). Observar si el suceso ocurri en vacaciones, fin de

semana. Otros aspectos a considerar son la sobrecarga de trabajo y los cambios de turno.

Cmo se suple al personal o cmo se cubren las contingencias (horas extra, contratacin a

tiempo parcial).

Disponibilidad de toda la informacin cuando se necesita y que sea clara (por ejemplo, no

tener anotadas las alergias).

Grado de comunicacin (si es adecuado o no) entre los participantes. Comunicacin verbal

o escrita, si fue bien entendida.

Grado de adecuacin del medio fsico (espacio, seguridad y facilidad de acceso, temperatu-

ra y humedad, luz, ruidos)

Grado de cultura organizativa para identificar y reducir los riesgos. Existe y se facilita? Se

identifican reas de riesgo? Es una prioridad la prevencin de efectos adversos?

Describir la cadena de acontecimientos que causaron el incidente.

Pueden ser fsicas como cdigos de barras, programas de ordenador que impidan continuar,

incompatibilidad de sistemas de administracin.

O administrativas como normas y procedimientos, alertas, exigencia de doble firma.

Debe resumir los anteriores apartados, ser sencillo y fcil de leer, no debe contener informa-

cin identificativa de las personas involucradas en el incidente.

Tabla 3. Etapas en el anlisis de causa-raz.

hospitalarias (http://www.aemps.es/actividad/no-taMensual/2010/marzo2010/nota_medicamen-tos.htm).

A NIVEL DE CENTRO HOSPITALARIO:

Reforzar la norma del conjunto mnimo de datosque deben figurar en la orden mdica. Introducir una norma clara de que toda ordenmdica en la que no consten estos datos o sea ile-gible, ser devuelta por enfermera para que secomplete antes de la administracin de un medi-camento. Implantar un programa de prescripcin electrnica.

A NIVEL DE UNIDAD

Preparar una lista de los frmacos utilizados enla unidad, sus posologas y volmenes correspon-dientes. Debe estar visible y disponible en todomomento. Establecer un procedimiento de confrontar to-dos los frmacos antes de su administracin conlas posologas de la lista.

CASO 2Posibles fallos detectados

Al prescribir el tratamiento no se tuvo en cuenta laposible interaccin del cilostazol con los inhibido-res de la bomba de protones.

Preguntas a realizar

Se conoca la medicacin que el paciente toma-ba previamente?Hay algn sistema para detectar las interaccio-nes?Se puede gestionar de alguna forma el incre-mento de riesgo de reaccin adversa por la inter-accin?Se conoce el perfil de reacciones adversas,interacciones o precauciones del cilostazol?

Anlisis de causas

No hay implantado un sistema automtico de aler-ta de interacciones.

Segn cmo estn escritas las historias, no es f-cil saber qu medicaciones activas tiene el pa-ciente.

No existe una presentacin de 50 mg, que es lapresentacin recomendada en ficha tcnica en ca-so de administracin de frmacos que inhiben el

CYP2C19 (como los inhibidores de la bomba deprotones, IBP). Una reduccin de la dosis a 50 mgde cilostazol b.i.d. podra considerarse basndoseen la respuesta clnica y la tolerancia individuales.

Posible desconocimiento de la existencia de lainteraccin y de la necesidad de extremar las pre-cauciones.

Recomendaciones

Comercializacin de una presentacin de 50 mg omodificacin de la ficha tcnica para una correctagestin de los riesgos por las interacciones conotros frmacos.

Implantacin de programas que detecten lasinteracciones de las medicaciones de manera au-tomtica para que informen al facultativo.

Facilitar que en cualquier momento se pueda co-nocer cul es la medicacin que tiene prescrita unpaciente.

Conocimiento de los perfiles de efectos adversosms frecuentes, contraindicaciones, precaucio-nes e interacciones del medicamento (cilostazol).

Actuaciones

A NIVEL NACIONAL

Se solicita a el Ministerio de Sanidad y Poltica So-cial que se comercialice la presentacin de cilos-tazol 50 mg o, si no, que se modifique la ficha tc-nica para proponer otra estrategia para reducir elriesgo de padecer un efecto adverso.

A NIVEL DE SERVICIO DE SALUD

Se propone: Introducir un programa informtico que alerte so-bre las posibles interacciones clnicamente rele-vantes. Modificar los programas informticos para que,de una forma rpida y sencilla, se pueda saber encualquier mbito (especializada, primaria o ur-gencias) qu medicamentos est tomando un pa-ciente.

A NIVEL DE PROFESIONALES

Se enva una nota recordando las caractersticasdel frmaco, su perfil de efectos adversos, susinteracciones, contraindicaciones y precauciones.

BOLETN DE INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE NAVARRA44

SEGURIDAD DEL PACIENTE: CUIDADO CON LOS ERRORES DE MEDICACIN 45

Conclusiones

La asistencia sanitaria es una tarea compleja ylos medicamentos son una causa importantede daos si se usan de forma inadecuada.

Los seres humanos cometemos errores. Hayque aprender de ellos para disear unaatencin ms segura.

Existen herramientas para prevenir los erroresde medicacin. Es una tarea que no tiene fin,

pero s que debe ofrecer soluciones a losproblemas detectados.

La seguridad debe ser una prioridad para lasorganizaciones sanitarias y para cada uno desus miembros.

Los pacientes son los que sufren los errores,por lo que hay que implicarlos en suprevencin.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de Calidad.Seguridad del Paciente. http://www.msc.es/seguridaddelpaciente.es

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. De-legacin espaola del Institute for Safe MedicationPractices (ISMP). http://www.ismp-espana.org

Consejera de Sanidad. Comunidad de Madrid. Uso Se-guro de Medicamentos y Productos Sanitarios. https://www.seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/

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BOLETN DE INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE NAVARRA46

ISSN1138-1043

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