Bioterrorismo

ARIAS GARCÍA GERARDO

A RIA S HERNÁ NDEZ MARCOS

MORENO BLANCARTE FERNANDO

DOMINGO PALACIOS

Bioterrorismo

Bioterrorismo

El terrorismo nace del odio, se basa en el

desprecio de la vida del hombre y es un auténtico

crimen contra la humanidad.

- Juan Pablo II

Introducción

11 de septiembre 2001. (9/11)

Atentados terroristas suicidas cometidos en los Estados Unidos (red Al Qaeda) mediante el secuestro de aviones de línea para ser impactados contra varios objetivos y que causaron la muerte a cerca de 3.000 personas y heridas a otras 6.000.

Así como la destrucción del entorno del World TradeCenter en Nueva York y graves daños en el Pentágono.

Atentados 9/11

En las 24 horas siguientes a los ataquesterroristas ocurridos el 11 deseptiembre, los Centros para el Controly la Prevención (CDC) desplazaron asus epidemiólogos para que evaluaranlas consecuencias del desastre yreforzasen la vigilancia de otros actosde bioterrorismo en potencia.

Bioterrorismo

No había transcurrido un mescuando, el 4 de octubre de 2001,los CDC notificaron un caso mortalde carbunco por inhalación en

Florida.

Un total de 22 casos decarbunco en cinco estadosdiferentes y 5 de estos enfermosfallecieron.

Todos menos dos estabandirectamente relacionados conla emisión intencionada deesporas de B. anthracis.

Bioterrorismo

A esta “nueva” forma de terrorismo, se le llama BIOTERRORISMO y forma parte de la Bioguerra

moderna.

Bioterrorismo

El departamento de Defensa de EE.UU. calcula que hasta 26 países pueden poseer agentes o armas químicas y que otros 12 pueden estar tratando de desarrollarlas.

La Agencia Central de Inteligencia (CIA) informa que se cree que por lo menos diez países poseen o están llevando a cabo investigaciones con agentes biológicos para armarse .

Estimaciones del arsenal biológico en el año 2005

Antecedentes

Loa Tartaros arrojaron cadáveresde sus soldados enfermos por medios de catapultas ala ciudad para iniciar una epidemia de lapeste durante el asedio del siglo 14 deCaffa (Wheelis, 2002)

Antepasados de las tribus del sur de América,utilizar dardos envenenados para someter a suenemigo. Algunas sustancias tóxicas se obtuvieron apartir de plantas, mientras que otros procedían deanimales como la rana flecha venenosa.

Los británicos utilizado deliberadamente contra el virusde la viruela nativo Las tribus americanas durante laGuerra Francesa e India (1754–1763).

Japoneses liberaron pulgas infectadas con yersinia Pestisen ciudades Chinas durante 1930 – 1940.

En los 90s, 5 laboratorios de armas biológicas fuerondescubiertas en Irak.

Antecedentes

El culto Rajneeshee, un grupo religioso de la India,contamino la esnsalada del unrestaurante con Salmonella enterica serovarTyphimurium en Oregon en 1984. Más de 750 casosde enteritis por el resultado de este ataque, 45personas se requiere hospitalización.

La motivación del culto era para incapacitar a losvotantes con el fin deganar una elección localy hacerse con el control político de los condadosde The Dallesy Wasco.

Es importante señalar que el ataque biológico no fuedescubierto hasta 1985, cuando un miembro de unculto confesó la contaminación incidente

Definiciones

Terrorismo La Ley Federal de

Oficina de Investigación define elterrorismo como "El uso ilegal de lafuerza contra personas o bienes de intimidaro coaccionar a un gobierno, la población civil,o cualquier segmento de ella, en lapromoción de objetivos políticos osociales “(Brown, 1998). (Brown, H. 1998. Emergency response. Occup. Health

Safety 67:172.)

El bioterrorismo es básicamente una forma

de guerra biológica.

Bioguerra La guerra biológica es el uso

intencional de la etiológico agentes tales como virus,bacterias, hongos o toxinas derivados de organismosvivos para producir la muerte o la enfermedad en los

seres humanos, animales o plantas (Stern, 1999). (Stern, J. 1999a. Definitions, p. 20. In J. Stern (ed.), The Ultimate

Terrorists. Harvard University Press, Cambridge, Mass)

El Agente etiológico es

"cualquier microorganismo viable o SuToxina Que puede causar enfermedadesen Seres Humanos"(EE.UU. Departamento de Defensa, 2005a).

Toxina: Una toxina, también incluido

como un agente etiológico, se definecomo tóxicomaterial de origen biológico que se ha aisladoa partir del organismo matriz: el materialtóxico de plantas, animales omicroorganismos (EE.UU. Departamento de Defensa,

2005a).

Agentes potenciales

Antrax (Bacillus anthracis), la peste (Yersinia pestis)

tularemia (Francisellatularensis),

la fiebre hemorrágicavirus (arenavirus, filovirus, flavivirus, y bunyavirus),

virus de la viruela (viruela).

las toxinas que podrían ser utilizados son la toxina botulínica del Clostridium botulinum, la toxina ricina del ricino frijol, Ricinuscommunis, las micotoxinastricotecenos de Fusarium, Myrothecium, Trichoderma, y otros hongos filamentosos, enterotoxinasestafilocócicas de Staphylococcusaureus.

Clasificación de agentes biológicos según CDC

Los agentes del bioterrorismo pueden ser separados en tres categorías, dependiendo de lafacilidad con que pueden propagarse y la gravedad de la enfermedad o la muerte queprovocan. Categoría A los agentes se consideran de mayor riesgo y agentes de lacategoría C son aquellos que se consideran las amenazas emergentes para la enfermedad.

Categoria A

Estos agentes de alta prioridad son organismos o toxinas que presentan el mayor riesgo para la

seguridad pública y nacional debido a que:

Ellos pueden ser fácilmente diseminados o transmitidos de persona a persona

Dan lugar a altas tasas de mortalidad y tienen el potencial para un impacto importante de salud pública

Pueden causar pánico entre el público y los trastornos sociales


Categoría BEstos agentes son la segunda prioridad más alta debido a que:

Son moderadamente fácil de diseminar.

Son el resultado de las tasas de enfermedad moderada y bajas tasas de mortalidad

Se requieren mejoras específicas de capacidad de los laboratorios de los CDC y el control de la enfermedad mejorada.

Categoría CEstos altos agentes de tercera prioridad incluyen los patógenos emergentes que pueden ser manipulados para su propagación masiva en el futuro debido a que: Son fácilmente disponibles

Ellos se producen fácilmente y se extendió

Tienen potencial para la alta morbilidad y mortalidad y el impacto para la salud.


Categoría A Categoría B Categoría C

Viruela (variola major) Fiebre Q (CoxiellaBurnetti)

Hanta virus

Ántrax o Carbunco (Bacillus anthracis)

Brucelosis (especies de Brucella)

Virus Nipah

Peste (Yersinia pestis) Enfermedades neurologicas. Ej: Alfavirus

Fiebres hemorragicasvirales transmitidas por mosquitos

Botulismo (Clostridiumbotulinum)

Toxina ricino de Ricinuscommunis

Encefalitis virales transmitidas por mosquitos

Tularemia (Francisellatularensis)

Toxina epsilon del Clostridium perfrigens

Tuberculosis multi-antibiotico resistente

Fiebres hemorragicasvirales

Enterotoxina B de Staphilococus.

SARS

Viruela

Que es la viruela?

La viruela es una enfermedad viral grave, contagiosa y a veces mortal.

El nombre “viruela” hace referencia a unas bullas elevadas que aparecen en la cara y en el cuerpo de la persona con la infección.

La viruela es ocasionada por el virus variola que ha afectado a la humanidad durante miles de años.

Mortalidad de 10 a 30 % en gente no vacunada.

El último caso del virus de viruela que ocurrió en forma natural en los Estados Unidos fue en 1949, y el virus que de manera natural ocurría fue eliminado del mundo en 1977.

En los Estados Unidos las vacunaciones contra la viruela para el público en general se discontinuaron en 1972 debido a que ya no ocurrían casos de viruela y por los riesgos que se asocian al uso de la vacuna.

Viruela: Amenaza bioterrorismo

Debido a que hace muchos años que eliminamos el virus de la viruela, si surgiera hoy en día un caso podría ser el resultado de una acción intencionada.

Existe la posibilidad de que algunos gobiernos o grupos tengan el virus de viruela en sus laboratorios y pudieran utilizarlo como arma.

La confirmación de un solo caso de viruela podría considerarse como situación de emergencia.

No existe tratamiento para la enfermedad de la viruela, y la única prevención es la vacuna.

Como se propaga?

Las personas pueden contraer viruela al estar en contacto cercano y directo de la persona infectada (usualmente un límite de 6 pies [1.83 de metro]).

El virus se encuentra en las gotitas de saliva que se despiden cuando la persona con la infección habla, tose o estornuda.

El contacto directo con materiales contaminados con el virus, tales como las ropas de cama y la ropa de vestir, es otra de las maneras en que se puede contraer la infección.

Es poco común que la viruela se propague cuando está el virus en el aire, en espacios cerrados, tales como autobuses o trenes.

Los seres humanos son los únicos huéspedes naturales del virus variola.

No se tiene conocimiento de que el virus de la viruela se transmita a los insectos o a los animales.

Las personas con viruela son a veces contagiosas al principio de la fiebre, pero son mucho más contagiosas cuando aparece la erupción de la piel.

Durante esta etapa, las personas normalmente están muy enfermas y no se pueden mover mucho.

La persona con la infección continúa siendo contagiosa hasta que la última costra de viruela se desprende.

Viruela (Variola major) - Generalidades

Virus: Variola major

Genero: Orthopoxvirus

Familia: Poxviridae

Altamente contagioso/estable

Cinco tipos de manifestaciones clinicas:

- Clasico

- Modificado

- Plano

- Hemorragico

- Variola sin erupciones.

Viruela clasica

Incubacion 10-14 dias

Pródromo severo

Brote centrifugo, con uniformidad en el estado de aparicion, profundo y confluente

Costras hacia la segunda semana

Mortalidad esta relacionada con el grado de confluencia de las lesiones: 30 %

La infeccion por este virus surge despues del contacto con una persona infectada.

En el comienzo hay lesiones maculopapulosas y evolucionan hasta formar vesiculas.

Luego se transforman en pustulas y finalmente costras.

En cavidad bucal surgen lesiones maculopapulosasque generan ulceras.

Sintomas

Las personas no muestran síntomas de 7 hasta 17 días después de la exposición.

Durante este periodo de tiempo, las personas no son contagiosas.

Los primeros síntomas de la viruela incluyen: fiebre elevada, fatiga, dolores de cabeza y cuerpo, y a veces el vómito.

Durante esta fase, la cual podría durar de 2 a 4 días, la persona se siente muy enferma para poder llevar a cabo sus actividades normales.

Las lesiones aparecen en el lapso de uno a dos dias.

De uno a cuatro días después de aparecer los primeros síntomas, la persona empieza a desarrollar una erupción de la piel como pequeñas manchas rojas, en la lengua y en la boca.

Estas manchas se desarrollan hasta convertirse en lesiones de la piel que se abren y propagan el virus.

Después de esto, aparece una erupción de la piel que comienza en la cara y se propaga hasta las piernas y brazos.

Normalmente la erupción de la piel se propaga a través del cuerpo en 24 horas.

Para el tercer día, la erupción de la piel se convierte en bolas elevadas que se llenan de líquido y a menudo tienen un hundimiento en el centro.

Las bolas se convierten en granos, los que normalmente son redondos, elevados y firmes.

Estos granos primero forman una cubierta y luego una costra.

Las costras se desprenden después de tres a cuatro semanas.

La mayoría de las personas que padecen de viruela se recuperan, pero la muerte ocurre hasta en un 30 por ciento de los casos.

En idioma medico..

Tratamiento

No hay medicinas disponibles para tratar la viruela una vez que las llagas se empiezan a desarrollar.

Cuando las personas se exponen a la viruela, las vacunas que se administran dentro de cuatro días de la exposición, pueden aminorar la severidad de la enferme-dad o posiblemente prevenir la enfermedad por completo.

La vacuna contra la viruela contiene un virus vivo llamado vaccinia; no contiene el virus de la viruela.

Los pacientes que padecen de viruela se pueden beneficiar de las terapias de mantenimiento tales como los líquidos intravenosos y las medicinas para controlar la fiebre o el dolor.

Los anti-bióticos se pueden administrar para combatir cualquier otra infección bacterialsecundaria.

Las autoridades de salud tienen grandes existencias de los medicamentos necesarios, en caso de desencadenarse un acontecimiento causado por un ataque de bioterrorismo.

Estas existencias se pueden enviar a cualquier parte de los Estados Unidos en el transcurso de 12 horas.

Vacuna

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) son quienes controlan la vacuna contra la viruela, la vacuna no está disponible al público en general.

En caso de que llegara a ocurrir un brote epidémico, la vacuna contra la viruela se pondrá a la disposición de la comunidad para proteger a las personas y detener la propagación del virus.

Salud publica ante un nuevo brote

El Department of StateHealth Services y el CDC de los Estados Unidos tienen planes detallados para proteger a las personas en caso de que la viruela se llegara a utilizar como un arma biológica.

Los planes incluyen el crear y utilizar equipos de personas especializadas en salud pública y a trabajadores sociales de atención de salud, que ya estén vacunados.

Además: Si se descubre un caso de viruela,

estos equipos inmediatamente darán los pasos necesarios para controlar la propagación de la enfermedad incluyendo el pedir la vacuna del CDC para proteger a las personas que se encuentran bajo riesgo de exposición.

El departamento de salud también notificará al FBI y a las otras autoridades correspondientes.

Se mantendrá a los pacientes con viruela apartados de las otras personas sin defensas, y a los pacientes se les proporcionará el mejor tratamiento posible.

El aislamiento previene la propagación del virus hacia las otras personas.

A cualquier persona que haya estado en contacto con un paciente con viruela se le ofrecerá la vacuna contra la viruela lo más pronto posible.

A otras personas que hayan estado en contacto con las que tuvieron contacto con el paciente, también se les vacunará.

Después de llevar a cabo las vacunaciones, las personas necesitarán fijarse por si llegan a aparecer los síntomas de la viruela.

A quienes estuvieron expuestos al virus de la viruela quizá se les pida que se tomen la temperatura con regularidad y que informen de los resultados a su departamento de salud.

La vacuna contra la viruela quizá también se les ofrezca a aquellos quienes no han estado expuestos pero que quieran vacunarse.

Los riesgos y los beneficios de la vacuna se les explicarán en las clínicas locales, y habrá a la disposición profesionales en salud para contestar preguntas.

A nadie se le forzará a vacunarse, aún y cuando hayan estado expuestos a la viruela. Para prevenir la propagación de la viruela, quien sea que haya estado en contacto con alguna otra persona con viruela, pero que decida no recibir la vacuna, quizá sea necesario aislarla por lo menos durante 18 días.

Durante este periodo de tiempo se les examinará para ver si presentan síntomas de viruela.

Manténgase informado. Escuche las noticias para saber cómo está afectando a su comunidad el brote epidémico.

Si usted piensa que estuvo expuesto a la viruela, las autoridades de salud pública compartirán información importante como las áreas en donde se hayan encontrado los casos de viruela, a quién llamar y a dónde ir.

Siga las instrucciones de las autoridades de salud pública.

Aléjese usted y sus niños de cualquier persona que pudiera tener viruela.

Si usted piensa que estuvo expuesto al virus de la viruela, manténgase alejado de otros y llame a su departamento de salud o a quien le proporciona atención de salud inmediatamente.

Ellos le dirán a donde ir.

Lesiones de viruela en un ninio no vacunado.

Viruela y Varicela

Carbunco, pústula maligna, edema maligno, enfermedad de cargadores de lana y enfermedad de Ragpicker.

Se considera el mejor agente biológico aquel factible de cultivarse a gran escala, a costo bajo, de fácil dispersión (<10 micras), estable en el medio ambiente y con alta infectividad, virulencia y letalidad. Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) son numerosos los patógenos que son potenciales armas biológicas. El ántrax es uno de los más temidos.

Ántrax y bioterrorismo

Se observó desde hace más de 3,500 años como un padecimiento frecuente en animales de sangre caliente.

De su manifestación en humanos se tienen noticias desde 1491 aC en Egipto, donde hubo un brote epidémico.

Epidemia en el siglo XIV en Alemania y en el XVII en Rusia.


A partir de la Segunda Guerra Mundial comenzó su producción con fines bélicos.

Los japoneses lo usaron en Manchuria en 1940, en donde murieron más de 1000 prisioneros.

En 1979, la catástrofe sucedida en Sverdlovsk, dejo entrever el potencial letal del bacilo.Explosión en un instituto de armas biológicas que ocasiono por lo menos 96 enfermos de ántrax por inhalación, 66 de los cuales murieron.

El grupo terrorista Aum Shinrikyo (Verdad suprema), en 1995 libero ántrax y toxina botulínica por lo menos en ocho ocasiones y por razones poco claras; no han producido enfermedad.


Estimaciones ante un ataque terrorista:

Si se dispersan 100 kg de esporas de ántrax (cada gramo contiene un trillón de esporas) en una superficie de 100 kilómetros de longitud, se ocasionaría la muerte de 1 a 3 millones de personas, (letalidad mayor de 50%) y sus efectos abarcarían un radio de 160 kilómetros a la redonda.

Un megatón nuclear, este ocasionaría la muerte de 750,000 a 1.9 millones de personas.

El costo de devastar un kilómetro cuadrado con ántrax es de un dólar vs 2000 con armas convencionales.

Estados Unidos 2001

El público estadounidense estuvo expuesto a esporas de carbunco, como arma biológica, distribuidas a través del sistema postal estadounidense.

El CDC identifico 22 casos confirmados y sospechosos de carbunco a causa del ataque; hubo 11 pacientes con carbunco por inhalación, de los cuales cinco fallecieron, y 11 individuos con carbuncosis cutánea, todos los cuales sobrevivieron.

Un mínimo de cinco cartas enviadas desde Trenton, NJ, fueron los vehículos de ataque.

Una de las cartas contenía 2g de material equivalente a 100 billones a un trillón de esporas calificadas como armas ofensivas.

Epidemiologia y patogénesis

Bacillus anthracis.

Animales herbívoros, frecuentemente ataca a cabras, ovejas, caballos y ganado vacuno.

Distribución es mundial, principalmente América Central, América del Sur, Asia y Europa.

Se adquiere al contacto con animales infectados o sus productos.

Enfermedad ocupacional, de agricultores y trabajadores de la industria que utilizan pelo de cabras, cuero, lana, huesos y derivados de animales.

Ningún caso de transmisión de persona a persona.

Epidemiologia y patogénesis

Bacilo grampositivo.

No móvil, mide 1-1.5 micras.

Aerobio productor de esporas. De 1micra.

Célula vegetativa baja supervivencia.

Esporas contaminan agua y tierra, permanecen en hueso, pelos y cadáveres de animales por mas de siete décadas.

Se introducen al cuerpo a través de una lesión, herida o abrasión de la piel, por ingestión de alimentos y agua contaminados o bien por inhalación.

Predilección por el tejido linfático y son fagocitadas rápidamente por los macrófagos, en donde se inicia la germinación y multiplicación.

Evade la respuesta inmunológica.

Cuadro Clínico

Ántrax cutáneo: Mas frecuente (95%) Zonas descubiertas Tras 2-5 días aparece prurito en el lugar de la inoculación y

sucesivamente, una pápula y una vesícula, que se transforman en un anillo de vesículas, con producción de un exudado claro.

El centro de la lesión, se observa una escara que produce una ulcera negra, irregular, indolora, de 1-3 cm.

Lesiones no purulentas, edema perilesional. De 10 a 20% de los pacientes no tratados desarrollan edema maligno,

sepsis y mueren.

Cuadro Clínico

Ántrax Gastrointestinal: Sumamente raro.

Aparece a los 2-5 días del consumo de carne mal cocinada proveniente de animales infectados.

Afecta cualquier segmento del tubo digestivo erosionando la mucosa, causando gran edema y rápidamente puede diseminarse por vía hematógena.

Las erosiones y necrosis de la mucosa provocan dolor de intensidad creciente, diarrea, melena, hematoquecia, posible ascitis y semejan un cuadro de abdomen agudo.

Cuadro Clínico

Ántrax por inhalación: Forma mas grave, poco frecuente pero casi

siempre letal.

Dos faces:

Inicial: caracteriza por un cuadro de catarro común de proporciones leves.

Segunda: se presenta a los 3 a 4 días, el paciente rápidamente se torna grave, con insuficiencia respiratoria progresiva, hipoxemia, cianosis y estado de choque.

Aparece una mediastinitis hemorrágica.

Sospecha cuando una persona previamente sana tiene un cuadro catarral súbito y fulminante, parecido a la influenza y cuya radiografía muestre ensanchamiento mediastinal.

Diagnostico

Mediante la identificación microbiológica directa con tinción Gram bacilo en frotis sangre y líquidos (de vesículas, escaras, líquido cefalorraquídeo), o en muestras de esputo y tejido afectado.

El cultivo en agar sangre puede detectar los bacilos desde las primeras 6 a 24 horas.

La reacción en cadena de polimerasa (PCR) permite identificar el genoma del bacilo, pero no es una prueba inmediata y solo es accesible en laboratorios de referencia.

Tratamiento

Antibióticos son efectivos contra la forma vegetativa del bacilo, no contra la espora.

Antes penicilina ahora ciprofloxacina tratamiento de elección.

En los casos de ántrax cutáneo leve, el tratamiento es con ciprofloxacina (500 mg cada 12 horas), doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o amoxicilina (500 mg cada 8 horas) por vía oral; cuando el padecimiento es contraído naturalmente, durante 7 a 10 días y por 60 días cuando es causado por bioterrorismo.

Casos graves de ántrax cutáneo y gastrointestinal, así como los de ántrax por inhalación, deben tratarse con antibióticos intravenosos (IV): ciprofloxacina (400 mg IV cada 12 horas durante 60 días). Es recomendable aplicar doble y triple esquema para garantizar concentraciones óptimas en el sistema nerviosos central.

Profilaxis posexposicion.

Debe administrarse lo antes posible ciprofloxacina o bien doxiciclina durante cuatro semanas más vacunación, si se confirma la exposición. En cuanto de no contar con la vacuna debe darse tratamiento antibiótico durante 60 días.

Inmunización.

Desarrollada durante las décadas de 1950 y 1960 y autorizada por la FDA desde 1970.

Es el resultado de un filtrado estéril de bacilo atenuado, con hidróxido de aluminio como coadyuvante.

Se ha administrado en forma segura en personal militar y confiere inmunidad en 92.5%.

Monos Rhesus vacunados han demostrado sobrevivir a la dosis letal media de esporas por inhalación en muchas ocasiones.

No está autorizada la inmunización a la población abierta, solo para personal militar y para personas que realizan prácticas en laboratorios de bioseguridad nivel 2.

Yersenia pestis

Plaga negra

Cocobacilo, Gram (-) bipolar, “gancho de nodriza”

Zoonosis: Vector: Pulga

Humanos son huespedesaccidentales

Factores de virulencia y crecimientro intracelular

Inflamacion y hemorragia en los nodos linfaticos: BUBONES

Peste bubonica

Peste neumonica (primaria: la letalidad mas alta)

Peste septicemica (primaria y secundaria)

Peste meningea (ancianos)

Formas de infeccion clinica por Yersenia pestis

Peste neumonica

Se caracteriza por tos grave, dificultad para respirar y secreciones sanguinolentas.

Clínicamente se caracteriza por tener un curso muy rápido, con fiebre, inflamación de ganglios linfáticos, especialmente del cuello, y un cuadro de bronconeumonía (infección bronquial y pulmonar) caracterizado por tos, dolor torácico y a menudo hemoptisis (expectoración con sangre).

Al principio el esputo suele ser mucoso pero en el transcurso de los días se vuelve purulento. La forma primaria puede ir acompañada de síntomas gastrointestinales.

Los estudios radiográficos demuestran focos de bronconeumonía.

Sin el tratamiento adecuado los pacientes pueden morir en un plazo de 18 a 72 horas.

Peste bubonica

Se presentan 2 a 7 días después de haber tomado contacto con la bacteria.

Estos incluyen:- Fiebre alta (37 a 40.9ºC)- Escalofríos- Dolor de cabeza- Náuseas- Vomitos sanguinolentos- Hipersensibilidad a la luz- Convulsiones- Mialgia- Irritación en la garganta- Diarrea- Estreñimiento- Formación de una capa blanca en la lengua- Dolor- Taquicardia- Hipotensión- Formación de bubones que son la inflamación

dolorosa de ganglios linfáticos principalmente observables en el cuello, la ingle y la axila, lo que se conoce como adenopatía; fragilidad capilar lo que produce que los vasos sanguíneos se rompan generando hemorragias internas.

Tras uno o dos días de cuadro infeccioso grave, con fiebre alta y mal estado general, aparece un infarto ganglionar situado, como sitio más frecuente, en el triángulo de Scarpa (en la ingle).

Los ganglios crecidos, se hacen muy dolorosos y llegan a ulcerarse con necrosis abundantes y hemorragias, dando salida a un pus muy fétido.

Por linfangitis brotan en la piel bubones secundarios, formándose ampollas y pústulas azuladas también conocidas como carbunco pestoso. Existen también formas clínicas que no supuran. La mortalidad es de un 90%.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen meningitis que es la inflamación de las membranas que cubren la médula espinal y el cerebro, faringitis, shock, hemorragias de diversos órganos y lesiones necróticas, o sea, muerte de tejidos. También se consideran como complicaciones el desarrollar peste neumónica o septicémica.

Caracteristicas clinicas de la infeccion por Yersinia pestis

Alta sospecha clinica

Radiografia de torax: Infiltrados irregulares, efusiones pleurales.

Tincion de Gram o Wayson.

ELISA

Hemocultivo o cultivo de esputo.

Diagnostico de infeccion por Yersinia pestis

Estreptomicina 1 g IM c/12 horas 15 mg/kg/dosis para ninios. (Evitar en mujeres embarazadas)

Gentamicina 5 mg/kig IM o EV/dia (Ninios: 2.5 mg/kg c/8 horas.

Alternativas: Ciprofloxacina, Doxiciclina o Clorafenicol

Tratamiento

botulismo

Historia

La palabra botulismo procede del latín botulus=salsa, pues se sospechaba que en la salsa de carne se encontraba la explicación de esta enfermedad.

Durante las guerras napoleónicas, entre los años 1795 y 1813, el botulismo se presentó como epidemia en el reino de Württemberg y el Ducado de Baden, lo que permitió su estudio más detallado.

Historia

Si bien el botulismo era conocido, la primera descripción clínica detallada fue realizada en Alemania por el Dr. Justinus Kerner, entre los años 1817 y 1822.

Kerner además realizó experimentos con animales y en sí mismo, desarrolló una hipótesis fisiopatológica de una probable toxina, sugirió medidas de prevención y tratamiento, y planteó un eventual uso terapéutico de ella.

Epidemiología

El botulismo es una enfermedad infrecuente.

En EUA se reportan alrededor de 110

casos de botulismo anualmente, siendo la forma infantil o

intestinal la más frecuente (72% de los casos), le sigue la forma

clásica con un 25%

En Alemania se observan 20 a 30

casos al año.

Bacteria y Toxina

El botulismo es producido por una toxina sintetizada por el bacilo Clostridium botulinum.

• Esta bacteria es anaerobia, Gram positiva y formadora de esporas.

• Se localiza en el suelo y sedimento acuático• Se reproduce en ambientes alcalinos (pH < 4,5), anaerobios

y con escaso contenido de azúcar y sal

• La espora de la bacteria es muy resistente a agentes químicos y físicos, llegando a tolerar temperaturas de hasta 120°C

• En cambio, la toxina se inactiva a 85°C

Bacteria y Toxina

La toxina ingresa al torrente sanguíneo a través de las mucosas pero no de la piel.

La toxina botulínica es considerada el veneno más poderoso que existe. La muerte de una persona de 70 kg, basado en estudios en primates, ocurre con una dosis de:

0,05 a 0,1 ug por vía intravenosa

Entre 0,8 a 0,9 ug cuando es inhalada

70 ug cuando es ingerida

Bacteria y Toxina

Se han descrito 7 serotipos de toxina botulínica

La intoxicación por la toxina A es la más grave.

Toxina botulínica Proteína afectada

A SNAP-25

B VAMP (sinaptobrevina)

C SNAP-25 Sintaxina

D VAMP (sinaptobrevina)

E SNAP-25

F VAMP (sinaptobrevina)

G VAMP (sinaptobrevina)

Bacteria y Toxina

La forma clásica (ingestión de la

toxina) se produce por las toxinas A,

B, C y F

La forma por herida por la

toxina C

La

infantil por los tipos A y B

Bacteria y Toxina

La toxina A se encuentra en alimentos caseros preservados al vacío (vegetales, carne y pescado) así como en frascos de conservas caseros.

La toxina E se asocia más frecuentemente a la ingestión de pescado o mariscos envasados al vacío

Formas clínicas de botulismo

En la actualidad se reconocen 5 formas de botulismo:

1. Por ingestión de la toxina o clásica

2. A través de una herida

3. Infantil o intestinal

4. Inadvertida

5. Bioterrorismo

Por ingestión de la toxina o forma clásica

Es la forma más frecuente en adultos y la primera descubierta.

El período entre la ingesta de la toxina y el inicio de los síntomas depende de la cantidad de toxina ingerida, en general, varía entre 2 y 36 horas pero puede llegar hasta 8 días.

En la mitad de los afectados se pueden observar síntomas digestivos que preceden a los neurológicos: náuseas, vómito, cólico, diarrea o constipación.


En las manifestaciones neurológicas aparecen síntomas y signos debido al compromiso de los músculos óculobulbares: diplopia, ptosis, oftalmoparesia-plejia, disartria, disfonía y disfagia.

Posteriormente, se produce diplejia facial, plejia de la lengua y músculos masticatorios, paresia descendente, que afecta primero las extremidades superiores, luego las inferiores y finalmente los músculos respiratorios.


Los reflejos tendinosos desaparecen progresivamente en sentido rostro-caudal. La debilidad es habitualmente bilateral pero puede ser asimétrica.


Los pacientes no presentan compromiso del sistema nervioso sensitivo ni del sistema nervioso central, debido la incapacidad de la toxina para cruzar la barrera hematoencefálica.

La recuperación ocurre en semanas, o menos frecuentemente, en pocos meses.

Herida

En esta forma, la debilidad muscular no es grave, la velocidad de instalación es más lenta y rara vez se produce compromiso respiratorio.

En USA, esta forma ha aumentado exponencialmente en los últimos años en usuarios de heroína por vía intravenosa o subcutánea.

Esta forma es de difícil diagnóstico pues no presenta síntomas abdominales y el paciente no confiesa el uso de drogas

Infantil o intestinal

La forma intestinal se presenta al ingerir las esporas de la bacteria

Colonizan el tubo digestivo,

específicamente el ciego

Las bacterias liberan su toxina

La toxina viaja en forma retrógrada hacia

el íleon

A través de la válvula ileo-cecal paralizada

por la

acción de la misma toxina

En el intestino delgado la toxina es absorbida


El grupo etario más afectado son los lactantes menores de 1 año (95% son menores de 6 meses).

Existe una variante del adulto, la cual se presenta en pacientes con historia de enfermedades digestivas crónicas y uso de antibióticos por períodos prolongados.

La fuentes de esporas consumidas por lactantes son: la tierra del suelo y la miel.


Clínicamente, esta forma se presenta con constipación, la cual puede preceder en días a semanas a la hipotonía generalizada, dificultad en la succión, debilidad para llorar y pérdida del control de la cabeza.

También se observa hipotensión ortostática, vejiga neurogénica, oftalmoparesia y ptosis. Se han descrito lactantes con muerte súbita.

Inadvertida o Iatrogénica

Este tipo de botulismo presenta un cuadro clínico similar a la forma clásica.

Se produce debido a la diseminación de la toxina inyectada para el tratamiento de enfermedades neurológicas o dermatológicas.

Afortunadamente es muy infrecuente,

debido a las bajas dosis requeridas con

fines terapéuticos.

BIOTERRORISMO

El botulismo puede ser utilizado como arma bacteriológica.

Con el objetivo de provocar una epidemia, la toxina puede ser diseminada a través de aerosoles, provocando su absorción a través del pulmón (botulismo inhalatorio).

Un gramo de toxina botulínica dispersada para ser inhalada puede matar a más de 1.000.000 de personas.

BIOTERRORISMO

La toxina botulínica ha sido utilizada como arma biológica en varias oportunidades.

En Japón durante la segunda guerra mundial fue utilizada en contra de prisioneros de guerra con efectos letales y en 3 oportunidades, también en Japón, en contra de la población de Tokio y de las bases de USA.

BIOTERRORISMO

USA sintetizó la toxina y antitoxinas durante la segunda guerra mundial y la guerra fría, el programa fue detenido en 1969.

En 1972, la convención de Armas Biológicas y Tóxicas prohibió la producción de armas biológicas, sin embargo, es conocido que posteriormente fue desarrollada como arma en la Unión Soviética e Irak, y debemos recordar que USA ya la poseía.

Diagnóstico

El diagnóstico de botulismo requiere de una gran sospecha clínica, la cual se debe basar en el antecedente de una probable exposición a la bacteria o su toxina y las manifestaciones clínicas descritas.

La electromiografía muestra hallazgos anormales, aunque no específicos de botulismo.

La detección de la neurotoxina en el suero o las heces confirma el diagnóstico. También se investigarán las comidas sospechosas para detectar la neurotoxina.

Tratamiento

La mortalidad del botulismo a principios del siglo XX era de 60 a 70%. En la actualidad es de 3 a 5%.

Todos los pacientes con sospecha de botulismo deben ser hospitalizados y vigilados en forma continua. La intubación y ventilación asistida deben ser profilácticas.

En la gran mayoría de los pacientes, el uso de la antitoxina botulínica se realiza en base al diagnóstico clínico.

Antitoxinas

En la actualidad se dispone de dos tipos de antitoxinas, la derivada de suero de caballo y la humana.

Para que la antitoxina sea eventualmente beneficiosa, debe ser administrada precozmente, mientras la toxina se encuentre en el plasma y antes de ser internalizada al terminal colinérgico presináptico.

Antitoxinas

La antitoxina equina se encuentra disponible desde la década del 40 y es ampliamente utilizada.

Sin embargo, su eficacia sólo ha sido evaluada en trabajos retrospectivos en las formas de botulismo clásico y por herida

Por otro lado, este tipo de antitoxina ha mostrado un riesgo de 2% de reacciones alérgicas graves

Antitoxinas

La antitoxina humana anti A y B ha sido recientemente evaluada para el tratamiento del botulismo intestinal o infantil.

Ésta mostró una disminución significativa en la estadía hospitalaria, estadía en la UCI, duración de la ventilación mecánica y duración de la nutrición parenteral o enteral

La dosis utilizada fue de 50 mg/kg (1 ml/kg) dentro de una ventana terapéutica de 3 días. El uso de la antitoxina entre los días 4 y 7 fue también eficaz pero la estadía hospitalaria fue mayor

tularemia

Historia

Mc Coy y Chapin, en 1912, cuando intentaban cultivar el bacilo de la peste de ardillas muertas de una enfermedad semejante, en el Condado de Tulare (California), aislaron una nueva especie bacteriana que fue llamada Bacterium tularense.

Historia

En Utah, en 1919, Francis demostró concluyentemente que los conejos eran una fuente importante de infección humana, y que la enfermedad podía ser transmitida al hombre por la picadura de tábanos.

La importancia de las garrapatas como reservorio y vector fue establecida posteriormente.

Morfología

Francisella tularensis es un bacilo corto, gramnegativo,

inmóvil, no esporulado.

Existen dos categorías biológicas de cepas,

llamadas tipo A y B de Jellison

El tipo A se encuentra sólo en América del Norte,

mortal para los conejos, produce enfermedad grave

en el hombre

El tipo B no es mortal para los conejos, produce

enfermedad más leve en el hombre y se aísla a menudo

de roedores o del agua en Europa, Asia y América del

Norte.

Epidemiología

La F. tularensis puede sobrevivir por semanas o meses en el agua, suelo húmedo, paja o cadáveres de animales en putrefacción.

Se produce fundamentalmente en zonas rurales, por tratarse de una enfermedad zoonótica, su reservorio son animales, especialmente conejos, liebres, ratas, ardillas, castores, aves y algunos animales domésticos, como gatos y perros.

La tularemia no se transmite de persona a persona.

Epidemiología

El agente infeccioso puede estar presente en la sangre durante las 2 primeras semanas de la enfermedad y un mes o más en las lesiones.

Las moscas son infectantes durante 14 días, las garrapatas durante los dos años de su vida.

Período de incubación: 1 a 14 días. Por lo general es de 3 a 5 días.

Manifestaciones clínicas

Por picadura: Se puede presentar como una úlcera indolora en el sitio de penetración del microorganismo, acompañada de inflamación de los ganglios linfáticos cercanos. Puede no aparecer úlcera primaria, sino uno o más ganglios agrandados y dolorosos, que pueden supurar.


Por ingestión de agua o alimentos contaminados: Puede causar faringitis dolorosa que puede estar acompañada por úlceras, dolor abdominal, diarrea y vómitos. Se puede producir hemorragia digestiva, producto de úlcera intestinal.

La gravedad de la tularemia digestiva varía desde una diarrea leve, persistente y sin explicación hasta una forma fulminante y rápidamente mortal.


Por inhalación: Los primeros síntomas pueden ser similares a una influenza o neumonía atípica, con fiebre, pleuritis y linfadenopatía.

Sin tratamiento el cuadro puede progresar a un paro respiratorio, choque y muerte, en un plazo de dos semanas.


ƒ A través de la conjuntiva: Generalmente por contacto con dedos contaminados, causa conjuntivitis purulenta, dolorosa y linfadenopatíaregional. Puede producirse perforación de la córnea.


Tularemia tifoídica: Enfermedad bacteriémica grave, independiente del modo de transmisión o vía de entrada.

Al inicio se manifiesta con fiebre, derivando luego a meningitis. No presenta signos de localización.

Diagnóstico

Serología para tularemia

Prueba de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de una muestra de una úlcera

Hemocultivo para tularemia

Radiografía de tórax

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de las aglutininas frías y febriles.

Tratamiento

Estreptomicina 30 mg/kg IM en dos dosis por 10 a 14 días.

La gentamicina, tetraciclina, ciprofloxacina, cloranfenicol son eficaces al usarse por lo menos durante 14 días.

Es dudoso el uso de ceftriaxona e imipenem.

Medidas de prevención en lugares endémicos de Tularemia

Evite beber agua, bañarse, nadar o trabajar con aguas que no han sido tratadas y donde la infección de los animales silvestres puede ser común.

Use guantes impermeables para pelar o tocar los animales, especialmente los conejos.

Medidas de prevención en lugares endémicos de Tularemia

Cocine completamente la carne de conejos silvestres y otros roedores.

Evite picaduras de garrapatas, moscas y mordedura de venados.

Tularemia como arma biológica

La F. tularensis es considerada una bacteria susceptible de ser utilizada como arma biológica por:

su gran capacidad de infestación

su facilidad de diseminación

su posibilidad de causar enfermedad y muerte


La forma de diseminación escogida sería como aerosol.

Los casos comienzan con un cuadro de neumonía atípica.

El uso de tularemia como arma provocaría un brote luego de 3 a 5 días del ataque, con enfermedad febril indiferenciada, neumonía incipiente, pleuritis y linfadenopatía.


F. tularensis ha sido considerada como una potencial arma biológica durante mucho tiempo.

Fue uno de los agentes estudiados por la unidad de investigación militar de Japón entre 1932 y 1945.

También se ha sugerido que los brotes de tularemiaque afectaron a decenas de miles de soldados del ejército Soviético y Alemán durante la Segunda Guerra Mundial pudieron ser resultado de su uso intencional.


Durante 1950 y 1960, el ejército de EUA desarrolló armamento que diseminaría F. tularensis en forma de aerosol

En un esfuerzo paralelo de la Unión Soviética a principios de 1990, resultó en la producción de armas que utilizan cepas de F. tularensisresistentes a antibióticos y vacunas.

VS


Según la OMS, una dispersión en aerosol de 50 kg de F. tularensis sobre un área metropolitana de 5 millones de habitantes resultaría en 250 000 pérdidas incapacitantes, incluyendo 19 000 muertes.

La enfermedad se esperaría que persista por semanas y habría relapsos durante los siguientes meses.


Los EUA eliminaron su programa de desarrollo de armas biológicas por orden ejecutiva en 1970 y para 1973 habrían destruido la totalidad de su arsenal biológico…..

Harrison: Principios de Medicina Interna, 14ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 1998.

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Bibliografia

Bioterrorismo

Health & Medicine

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