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BIBLIOGRAFÍA (Complementaria)

UNIDAD XI

PSICOPATOLOGIA INFANTO JUVENIL

TRASTORNOS DE ANSIEDAD DSM-IV-TR DR. BASILE

TRASTORNOS DE ANSIEDAD �  Desadecuación de la conducta del niño al periodo

evolutivo correspondiente a su edad: rasgo diagnostico clave para diferencias los trastornos emocionales de inicio en la infancia con los de la adultez

�  La mayoría de los niños con trastornos de las emociones llegan a convertirse en adultos normales. (pero deben ser observados con atención, pues son predictores de trastornos de adaptación emocional y social posteriores)

ANSIEDAD

�  Es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales o subjetivas más o menos difusas que prepara al organismo para reaccionar frente a situaciones de peligro.

�  La mayoría de los niños experimenta ansiedades y temores leves, transitorios y asociados a una d e t e r m i n a d a e d a d , q u e s e s u p e r a n espontáneamente en el curso del desarrollo; son por lo tanto normales y sujetos a un ciclo evolutivo y desaparecen con el transcurso del tiempo.

Miedos esperables (etapa evolutiva)

TRANSITORIOS Y NO INTERFIEREN EN SU AUTONOMIA �  0-1 año: perdida del soporte físico, estímulos

intensos, presencia de extraños �  2-4 años: animales, tormentas �  4-6 años: oscuridad, brujas, monstruos, fantasmas,

catástrofes, separaciones �  6-9 años: daño físico, hacer el ridículo �  9-12 años: accidentes, enfermedades, mal

rendimiento escolar �  12-16 años: relaciones interpersonales, perdida de

autoestima, ladrones

DSM-IV-TR Ø  Crisis de angustia (panic attack) Ø  Agorafobia Ø  Trastorno de angustia sin agorafobia Ø  Trastorno de angustia con agorafobia Ø  Agorafobia sin historia de trastorno de

angustia Ø  Fobia especifica Ø  Fobia social Ø  Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

DSM-IV-TR Ø  Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Ø  Trastorno por estrés agudo Ø  Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Ø  Trastorno de ansiedad debido a enfermedad

medica Ø  Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Ø  Trastorno de ansiedad no especificado Ø  Trastorno por separación (apartado “otros

trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia”)

DSM V

�  TAS: trastorno de ansiedad por separación �  TAG: trastorno de ansiedad generalizada �  TOC: trastorno obsesivo compulsivo �  TEPT: trastorno por estrés postraumático �  Fobia social �  Fobias especificas �  Trastorno por pánico �  Mutismo selectivo

Relación con el miedo

� TAS: miedo a que algo le suceda a los padres � TAG: miedo al mal desempeño y sus resultados � Trastorno de pánico: miedo a tener un ataque

de pánico � Fobia social: miedo a quedar en ridículo � Fobia especifica: miedo a algún objeto o

situación � TOC: miedo a contaminarse, a realizar actos

contra su moral, etc.

Crisis de angustia

� No se registran en un código aislado

� Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de 4 (o mas) de los siguientes síntomas, que inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

Crisis de angustia �  Síntomas físicos:

Ø  Palpitaciones, sacudidas del corazón Ø  Sudoración Ø  Temblores o sacudidas Ø  Sensación de ahogo o falta de aliento Ø  Sensación de atragantarse Ø  Opresión o malestar torácico Ø  Nauseas o molestias abdominales Ø  Inestabilidad, mareo, desmayo Ø  Parestesias

�  Síntomas cognitivos: Ø  Desrealización o despersonalización Ø  Miedo a perder el control o volverse loco Ø  Miedo a morir

Agorafobia

�  No se registra en un código aislado

�  Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o de manifestarse una crisis de angustia no disponer de ayuda

�  Asociado a: mezclarse con la gente, hacer una cola, pasar por un puente, viajar en autobús, tren o automóvil

�  Evita lugares donde tuvo el ataque de pánico

Trastorno de angustia sin agorafobia

�  Se cumplen: §  Crisis de angustia inesperadas recidivantes §  Al menos una se ha seguido durante 1 mes (o mas)

�  Síntomas: §  inquietud persistente ante la posibilidad de tener mas

crisis §  preocupación por las implicaciones de la crisis o sus

consecuencias §  cambio significativo del comportamiento relacionado

con las crisis �  Ausencia de agorafobia �  No se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia o

una enfermedad medica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

Trastorno de angustia con agorafobia

�  Se cumplen: §  Crisis de angustia inesperadas recidivantes §  Al menos una se ha seguido durante 1 mes (o mas)

�  Síntomas: §  inquietud persistente ante la posibilidad de tener mas

crisis §  preocupación por las implicaciones de la crisis o sus

consecuencias §  cambio s ign i f icat ivo de l compor tamiento

relacionado con las crisis �  Presencia de agorafobia �  No se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia

o una enfermedad medica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

Crisis de agorafobia - Niños

� Puede darse en presencia u ausencia de un trastorno de angustia (a diferencia de los adultos)

� Pueden manifestar cualquier trastorno de ansiedad

� Aparición en menores de 17 años de trastornos de angustia anuncia un mayor riesgo de abuso de sustancias, ideas o intentos de suicidio y consultas de urgencia mas frecuentes que los que se observa en el trastorno de angustia de inicio en la vida adulta

Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

�  Aparición de agorafobia en relación con el temor a desarrollar síntomas similares a la angustia (mareos, diarrea)

�  Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia

�  El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de ninguna sustancia o enfermedad medica

�  Si presenta enfermedad medica, el temor descrito en el primer criterio es claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad medica

�  Frecuente entre mujeres

Fobia especifica

�  Temor persistente, irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación especifica

�  La exposición provoca una respuesta inmediata de ansiedad �  Reconoce que el miedo es excesivo e irracional �  Las situaciones fóbicas se evitan o se toleran con un elevado malestar �  Los mecanismos evitativos interfieren en la vida normal del individuo �  No se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia, de una enfermedad

medica y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental �  Tipos:

§  Animal §  Ambiental (alturas, tormenta, agua) §  Sangre-inyecciones-daño §  Situacional (diferenciar con agorafobia) §  Otros tipos (xenofobia, nosofobia, etc.)

Fobia especifica - Niños

�  La ansiedad puede traducirse en l loros, berrinches, parálisis o abrazos

�  No suelen reconocer que sus temores son excesivos o irracionales

�  El miedo a los animales y otras situaciones m e d i o a m b i e n t a l e s s o n h a b i t u a l e s e n determinadas etapas evolutivas

�  Deterioro significativo de las actividades del individuo

�  Menores de 18 años: mínimo de 6 meses

Fobia social �  Temor acusado y persistente por una o mas situaciones sociales o

actuaciones en publico (no familiares) �  Teme a actuar de modo humillante o embarazoso �  Reconoce que el miedo es irracional o excesivo �  La evitación o el malestar ansioso interfieren acusadamente con

la rutina normal del individuo �  El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los

efectos fisiológicos de una sustancia, de una enfermedad medica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

�  Si hay enfermedad medica: el miedo no esta relacionado a los efectos de la misma

�  Tipo: §  Generalizada: a la mayoría de las situaciones sociales

Fobia social - Niños

�  Pueden tomar forma de lloros, tartamudez, parálisis, abrazos o aferramiento a familiares cercanos y abstención de mantener relaciones con los demás hasta llegar incluso al mutismo

�  Los niños mayores pueden mostrarse tímidos en los ambientes sociales alejados de la familia, eludir los contactos con los demás, rehusar participar en juegos de equipo

�  No son capaces de evitar todas las situaciones fobigenas y es difícil que puedan identificar la naturaleza de su angustia

�  No reconocen que es excesivo e irracional �  La ansiedad aparece al relacionarse con niños de su misma edad

y no con su familia �  Consecuencias: falta de consecución de las expectativas que se

habían creado con arreglo a su edad. En el adolescente empeora el rendimiento social y académico

�  Menores de 18 años: mínimo de 6 meses

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

�  Se cumple para las obsesiones y compulsiones

�  Obsesiones: •  Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes e

intrusos que causan malestar y ansiedad •  No se reducen a simples preocupaciones excesivas

sobre problemas de la vida real •  Intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos

o imágenes mediante otros pensamientos o actos (anulacion-formacion reactiva)

•  Reconoce que esto pensamientos, impulsos o imágenes son el producto de su mente

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

�  Compulsiones: §  Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que se ve

obligado a realizar en respuesta a su obsesión §  El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es

prevenir o reducir el malestar. No se encuentran conectados de forma realista con aquello que pretender neutralizar o resultan excesivos

§  Reconoce que son excesivos o irracionales

�  Provocan un malestar clínicamente significativo, representan una perdida de tiempo o interfieren con la rutina diaria

�  Los realizan en su casa y no en frente de otras personas �  No se debe a efectos fisiológicos de una sustancia o de una enfermedad

medica �  Si hay otro trastorno del EJE I, el contenido de las obsesiones o

compulsiones no se limita a el (TCA, tricotilomania, etc.)

TOC - Niños

�  Característica discriminativa: pensamientos repetitivos y ritualistas, comportamientos compulsivos

�  Deterioro social y académico (desconcentración) �  Curso oscilante, empeora con el estrés �  Suele presentarse de forma similar a los de adultos �  Niñas obsesiones, niños compulsiones �  Rituales de lavado, comprobación y orden de objetos son

frecuentes �  No suelen pedir ayuda (detectado por los padres) �  Los realizan en su casa y no en frente de otras personas �  Diagnostico diferencial: tics (no están precedidos por ideas

obsesivas) �  Tratamiento: combinado (farmacológico y psicoterapéutico) �  OJO: infección estreptocócica de la garganta

Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

�  Exposición a un acontecimiento traumático en que han existido: §  Muerte o amenazas para su integridad física o la de los demás §  Ha respondido con temor, desesperanza o un horror intenso

�  El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o mas) de las siguientes formas: §  Recuerdos recurrentes e intrusos que provocan malestar (imágenes,

percepciones, pensamientos= §  Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento que provocan

malestar §  Actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático esta

ocurriendo (flashbacks) §  Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos

que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático §  Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que

recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático


�  Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo y 3 (o mas) de los siguientes síntomas: §  Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso §  Esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del

trauma §  Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma §  Reducción acusada del interés en actividades significativas §  Sensación de desapego o enajenación frente a los demás §  Restricción de la vida afectiva §  Sensación de un futuro limitado

�  Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) ausentes antes del trauma §  Dificultades para conciliar o mantener el sueño §  Irritabilidad o ataques de ira §  Dificultades para concentrarse §  Hipervigilancia §  Respuestas exageradas de sobresalto


�  Estas alteraciones se prolongan mas de 1 mes �  Provocan malestar clínico significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

�  Tipos: §  Agudo: síntomas menos de 3 meses §  Crónico: síntomas mas de 3 meses §  De inicio demorado: 6 meses entre el

acontecimiento traumático y la aparición de los síntomas

TEPT - Niños

�  Las respuestas se experimentan en comportamientos agitados �  Síntomas: irritabilidad, depresión, restricción afectiva, agresividad,

alteraciones somáticas inexplicables, pesadillas �  No reviven el hecho sino que experimentan juegos repetitivos donde

reproducen el acontecimiento �  Deterioro social y académico �  La sensación de futuro desolador puede traducirse en la creencia

de que su vida no durara tanto como para llegar a ser adulto �  Elaboración de profecías: capacidad para pronosticar futuros

acontecimientos desagradables �  Tipos:

§  TPET I: Precedido de un acontecimiento traumático único, repentino

§  TPET II: Expuesto crónicamente a acontecimientos traumáticos (guerras, villas)

Síntomas en 3 Clusters

� Re-exper imentación de la s i tuación traumática: pesadillas, recuerdos reiterados e intrusivos, juego repetitivo que se dramatiza la situación vivida, flashbacks

� Evitación persistente en recordar el hecho traumático : evita hablar del hecho, amnesias, sensación de desasosiego sobre el futuro

� Hiper-arousal: insomnio, irritabilidad, enojo, hipervigilancia, dificultad para concentrarse

Situaciones desencadenantes �  Guerras �  Abuso sexual �  Desastres naturales �  Violencia escolar �  Accidentes �  Robos

Curso: �  Algunos casos se van mitigando con el tiempo �  La presencia de un trastorno de pánico agudo,

luego de un hecho traumático, puede ser la antesala de un TEPT

Trastorno por estrés agudo �  Exposición a un acontecimiento traumático en donde:

§  Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o mas) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para la integridad física o la de los demás

§  La persona ha respondido con un temor, desesperanza o un horror intensos

�  Durante o después del acontecimiento presenta 3 (o mas) de los siguientes

síntomas dispositivos: §  Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de

respuesta emocional §  Desrealización §  Despersonalización §  Reducción del conocimiento de su entorno §  Amnesia disociativa (incapacidad para recordar aspectos del trauma)

Trastorno por estrés agudo

�  El acontecimiento es reexperimentado persistentemente en imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, flashbacks

�  Evitación acusada de estímulos que recuerden el trauma

�  Síntomas de ansiedad o aumento de la actividad (arousal)

�  Provocan malestar significativo

�  Duración mínima de 2 días y máxima de 4 semanas

�  No se deben a efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad medica ni se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación de un trastorno preexistente

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

�  Ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades que se prolongan por mas de 6 meses

�  Le resulta difícil controlar este estado de preocupación constante �  La ansiedad o preocupación se asocian a 3 (o mas) de los siguientes

síntomas: §  Inquietud o impaciencia §  Fatigabilidad fácil §  Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco §  Irritabilidad §  Tensión muscular §  Alteraciones del sueño

�  La ansiedad no le limita a otros trastornos del EJE I �  Provocan malestar clínicamente significativo �  Las alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia o una

enfermedad medica y no aparecen en el transcurso de un trastorno del estado de animo, psicótico o TGD

TAG - Niños

�  Característica discriminante: Preocupación excesiva que aparece en múltiples contextos e incapacidad para controlarla

�  Deterioro social o académico (dificultades en el rendimiento escolar, inhibición frente a los exámenes)

�  Periodos de remisión �  Persiguen la aprobación de los demás (perfeccionistas,

repetición de trabajos) �  Irritabilidad, tensión muscular, astenia, alteraciones en el sueño,

falta de atención, dolor abdominal, vértigos, temblores �  Común en niños mayores de un alto nivel sociocultural �  Diagnostico diferencial: fobia social, TOC, ansiedad por

separación, TDAH

Trastorno de ansiedad de separación

�  Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes esta vinculado

�  Tres (o mas) de los siguientes circunstancias: §  Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación

respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas §  Preocupación excesiva y persistente por la posible perdida de las

principales figuras vinculadas o a que estas sufran un posible daño §  Resistencia o negativa a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a

la separación §  Resistencia o miedo persisten y excesivo a estar solo en casa sin las

principales figuras vinculadas §  Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca de la figura

vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa §  Pesadillas repetidas con temáticas de separación §  Quejas repetidas de síntomas físicos (cefaleas, dolores abdominales,

nauseas, vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación


�  Duración: mínimo 4 semanas �  Curso: oscilante �  Inicio: 7-8 años (buscar antecedentes) �  Provoca malestar clínicamente significativo en varias áreas �  No ocurre en el transcurso de un TGD, esquizofrenia �  Las manifestaciones varían con la edad:

§  niñez: no expresan temores específicos §  Infancia: tienen preocupaciones o miedos explícitos §  Pubertad y adolescencia: ansiedad anticipatoria, actividad

independiente limitada, negativa a salir de casa. �  Especificar:

§  Inicio temprano: antes de los 6 años �  Dx Diferencial: TDAH, ODD

Características

� Contexto familiar: sobreprotector � Síntomas emocionales: tristeza, apatía, llanto,

dificultad de interacción social, crisis de pánico

�  S í n t o m a s c o g n i t i v o s : d i f i c u l t a d d e concentración, ideas terroríficas sobre posibles eventos a figuras de apego

� Síntomas físicos: dolor abdominal, nauseas, vómitos, cefalea, temblores, lipotimia, vértigo, taquicardia


La ansiedad por separación es un fenómeno universal, relacionado con el miedo a los desconocidos, asociado a la sensación de perdida de la madre omnipotente y protectora, y a las ansiedades persecutorias. Si la separación de la madre y el niño pequeño se prolonga, se produce una secuencia de acontecimientos (Bowlby): a)  Protesta: llanto, grito, forcejeo, berrinche b)  Desapego: reservado, insensible a la separación c)  Desesperación: depresión Cuando se reencuentran manifiesta ira o comportamientos de evitación

Fobia escolar �  Forma de trastorno de ansiedad por separación y consecuencia mas

incapacitante por su influencia sobre el aprendizaje escolar, relaciones familiares e interacciones sociales

�  Secuencia progresiva de desgano, resistencia, rechazo y finalmente negativa prolongada a ir a la escuela

�  Tiende a ocurrir al comienzo de la escolaridad (entre los 3 y los 6 años) y al terminar la escolaridad primaria o al comenzar la secundaria, así como cuando ocurren cambios de escuela o de ciclo.

�  Se han descripto dos variedades del mismo: 1)  en los primeros tiempos de escolarización, con clara preeminencia de los

mecanismos del trastorno de ansiedad por separación, generalmente de mejor pronostico

2)  comienzo más tardío, en la pubertad o en la adolescencia, en la que se imbrican las manifestaciones de ansiedad por separación, fobia social, los trastornos de personalidad, los trastornos de las relaciones familiares, y la patología social, tiene peor pronóstico y en el desarrollo ulterior pueden aparecer síntomas de agorafobia o pánico.

TIPO I TIPO II 1- Primeros niveles de escolaridad. 2- Primer episodio. 3- Inicio un lunes o tras una enfermedad 4- Comienzo brusco. 5- Preocupación expresada por la muerte 6- Preocupación por la salud de la madre 7- Buena comunicación entre los padres 8- Equilibrio emocional de los padres. 9- Interés del padre por el hogar y por los niños 10- Buen pronóstico.

1- Últimos años del colegio. 2- Segundo, tercero o cuarto episodios. 3- Inicio en cualquier momento 4- Comienzo gradual. 5- Sin preocupación por la muerte 6- Sin preocupación por la salud de la madre. 7- Mala comunicación entre los padres. 8- Trastorno de ansiedad de la madre y trastorno de personalidad del padre 9- Poco interés del padre por el hogar 10- Peor pronóstico y posibles trastornos emocionales posteriores

Fobia escolar

�  Posibles causas y diagnostico diferencial: 1)  Fobia específica (temor a lastimarse en los juegos del recreo) 2)  Fobia social (temor de ser ridiculizado) 3)  TOC (temor de ser ensuciado) 4)  Ansiedad por separación (temor por la separación de los padres),

siendo generalmente éste último el elemento más temprano 5)  Trastorno disocial: Los episodios de “rabonas” reiteradas en los

que el estudiante acostumbra a estar fuera de la casa, en vez de estar ansioso por volver a ella como ocurre en la fobia escolar y que se acompañan de mentiras, robos y fugas

En la fobia escolar hay una permanencia del niño “refugiado” en casa durante las horas de colegio con el conocimiento de los padres y no está presente la conducta disocial.

Mutismo selectivo

�  También llamado AFASIA VOLUNTARIA �  Comienzo: 1-3 años �  Se evidencia cuando se requiere interacción

con el mundo externo �  Impresionan vergonzosos, nerviosos y

sumamente pasivos (fuera del hogar) �  En el hogar suelen tener importantes

berrinches y su estilo hacia los padres suele ser sumamente despótico

�  Suelen evolucionar a una FOBIA SOCIAL

TEMAS DE PSICOANÁLISIS Núm. 9 – Enero 2015

TdP – Entrevista a Antònia Grimalt: La angustia en los niños

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© 2014 TEMAS DE PSICOANÁLISIS y TdP

ENTREVISTA A ANTÒNIA GRIMALT:

LA ANGUSTIA EN LOS NIÑOS

TdP

Antònia Grimalt es psicoanalista titular con funciones didactas de la Sociedad Española

de Psicoanálisis (SEP), perteneciente a la International Psychoanalitical Association

(IPA). Es psicoanalista didacta en el Han Gröen- prakken Psychoanalytic Institute for

Eastern Europe y miembro del Forum for Psychoanalisis of Children de la Federación

Europea de Psicoanálisis. Ha desarrollado su actividad docente en diversos ámbitos que

abarcan desde los seminarios en el Institut de Psicoanàlisi de Barcelona, hasta las

supervisiones clínicas o la docencia en diferentes masters universitarios. Asimismo, es

coautora de algunos libros ―entre ellos Procesos mentals primaris (2008)― y autora de

numerosos artículos sobre teoría y clínica psiconalítica.

Aunque su actividad profesional abarca igualmente adolescentes y adultos,

TEMAS DE PSICOANÁLISIS ha entrevistado a la Dra. Antònia Grimalt en su calidad de

psicoanalista y psicoterapeuta infantil, con la intención de compartir su punto de vista en

relación al tema de la angustia en los niños. Cómo conceptualizarla, entenderla y

también cómo diferenciarla de lo que serían manifestaciones de angustia o ansiedad

propias de los diferentes momentos evolutivos del niño.

TDP.- ¿Cómo entendemos los psicoanalistas la angustia en los niños?

Antònia Grimalt.- Para empezar, me gustaría aportar una cita de Bion, de 1967:

“Todos estamos bastante seguros de que sabemos algo acerca de la realidad de la ansiedad

(...) pero ésta no tiene olor ni forma, no se puede ver, ni oír, no es accesible a ninguno de



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nuestros sentidos físicos. (...) Se nos hace perfectamente evidente en la situación analítica,

pero en el momento en que empezamos a ponerla en palabras, suena como algo sin sentido

(...) porque el lenguaje que usamos habla de algo muy diferente y existe una brecha entre lo

que significan las palabras y (...) aquello de lo que realmente estamos hablando. La

situación analítica que todos conocemos es inefable; solo pude ser conocida por la persona

que estaba allí, y que pasó por esta experiencia emocional.”

La angustia forma parte de la existencia humana. El bebé al nacer tiene que afrontar la

extraordinaria aventura del conocimiento del mundo como parte de su proceso de

adaptación y supervivencia. Dadas las características de nuestra especie, la propia

personalidad forma parte del mundo por conocer y la asimilación de las experiencias

emocionales es un factor de este proceso. La neotenia del ser humano, su prematurez

biológica y psíquica lleva implícita la necesidad de desarrollar un equipamiento mental

para afrontar esta aventura. Las vicisitudes de este desarrollo van a estar asociadas por

largo tiempo a un vínculo con las capacidades y funciones parentales de amparo, cuidado y

revêrie. La mente humana necesita de la relación con el otro para poder desarrollarse.

Bion describe admirablemente este despertar inicial de la mente humana que puede

compararse a un big bang “de pensamiento” en el encuentro entre la proyección de

angustias primitivas (elementos beta) y una mente que es capaz de recibirlos y

transformarlos (revêrie) y que transmite no solo el producto acabado (las ansiedades

descontaminadas o elementos beta transformados en elementos alfa) sino, lo que es más

importante, el método para realizar dichas transformaciones. El fallo en el desarrollo del

procesamiento mental es fuente de toda patología como resultado de la evacuación y la

descarga de angustias primitivas no elaboradas.

Las creencias respecto de sí mismo, de los otros y del mundo empiezan a formarse al

principio de nuestras vidas. Si estas experiencias han sido muy negativas y dolorosas nos

dejan susceptibles a distorsiones de pensamiento y dificultades en épocas posteriores de la

vida.

¿Cómo se asimilan las experiencias emocionales? Ser capaz de “vivenciar”

emociones, experimentarlas y transformarlas a nivel psíquico es una de la mayores



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dificultades que tenemos los humanos si existen deficiencias en el desarrollo mental.

“Vivir” las emociones y metabolizarlas exige un trabajo continuo y este trabajo presupone

la integración de un aparato para asimilarlas, manejarlas y contenerlas. Este aparato se

desarrolla a partir de la relación con los objetos primarios. La introyección de las funciones

de revêrie y contención permite instalar dentro del Yo los recursos para transformar los

estados protoemocionales en representaciones emocionales: un proceso de elaboración

onírica en un trabajo continúo sobre los estímulos internos y externos del presente vivido,

que facilita la regulación de los afectos.

Las emociones que forman parte de nuestra dotación prenatal no tienen color,

sonido, ni olor, es decir, no tienen en principio cualidades sensoriales que les sean

inherentes, solo adquieren cualidad sensorial en relación a experiencias singulares en la

vida de cada persona. También la ansiedad, como dice Bion, es un fenómeno sobre cuya

existencia nadie duda, pero no es sensorial. No tiene las características que corresponden a

los sentidos; no se puede palpar porque no tiene forma ni textura, no se ve ni se oye. Por

tanto, no es accesible a través de los sentidos y solo se puede captar a través de la intuición.

Los estados protoemocionales forman parte del registro de impresiones sensoriales

difusas, internas o externas, impregnadas y confundidas con un estado anímico sin

metabolizar, de ahí que se denominen a veces sensoemociones. Éstas pueden considerarse

como signos que se procesan a diversos niveles. Si ello no es posible (debido a vicisitudes

de la relación primaria) se externalizan y se convierten en síntomas. Estos pueden

manifestarse como evacuación en el mundo externo, dando lugar a terrores, sensaciones

de persecución, autismo, formas psicóticas, etc. También pueden evacuarse en el cuerpo

(enfermedades psicosomáticas) o en el cuerpo social en forma de anomalías en el carácter,

conducta rebelde, negativista, etc. Si la presión no es demasiado grande ―o si existe una

cierta capacidad de contención― dichas protoemociones, a medio elaborar, pueden ser

contenidas en el espacio psíquico mediante estrategias defensivas. Si la estrategia es

aislarlas se transforman en agregados compactos que forman una fobia; si la estrategia es

el control, en obsesiones; y en hipocondría si la estrategia es el exilio en un órgano del

cuerpo.

En La importancia de la formación de símbolos en el desarrollo del Yo (1930), M.



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Klein destaca el papel de la angustia como factor impulsor del desarrollo mental. La

capacidad del Yo para tolerar la angustia está en relación directa con su fortaleza y es la

condición para el contacto con la realidad psíquica y, por tanto, para el crecimiento

emocional.

Bion vincula la contención de la ansiedad, en las experiencias tempranas, al

aprendizaje y al pensamiento. Ofrece un marco conceptual para comprender la relación

entre las frustraciones y el pensamiento que los neurocientíficos han descrito como

desarrollo cerebral. Describe el proceso por el cual el bebé que no tiene experiencias de

futuro ni del mundo exterior, vive sus necesidades como algo desbordante. Una madre

sensible comprende la desesperación, tolera la ansiedad y responde de un modo que

transmite su comprensión (contención). El bebé percibe confianza en la respuesta

compresiva de la madre y su angustia disminuye gracias a la experiencia de sentirse

comprendido y contenido. Si las cosas no van bien aparece el “terror sin nombre”,

ansiedades catastróficas primitivas que no han podido elaborarse a nivel del registro

psíquico, fruto de las dificultades de contención por parte de los objetos primarios, de

dificultades en el niño, o de ambos.

TdP.- ¿Sufren los niños crisis de angustia como los adultos?

Antònia Grimalt.- Como decía antes, las emociones que impregnan la mente del otro, son

determinantes fundamentales para el desarrollo mental y constituyen el tejido conectivo en

el que se establecen los contenidos mentales. De la capacidad receptiva y de escucha de los

padres depende la detección de angustia en el niño. Si no existe esta disponibilidad, a

menudo pasará sin ser identificada; el niño tendrá poco espacio mental para contener un

aglomerado de sensoemociones, protoemociones sin nombre que pueden evacuarse en una

crisis de angustia, o “ataque de pánico”, descrito como una sensación de terror

acompañado de intensa taquicardia, sudoración, mareo, náuseas o sentimiento de muerte

inminente. La experiencia es tan terrible que viven con el miedo de que puedan sufrir otro

ataque. El niño suele hacer cualquier cosa para evitar la situación que lo provoque. Es



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posible, incluso, que no quiera ir a la escuela o separarse de sus padres.

La angustia surge cuando la dotación madurativa del niño no puede responder de

forma adecuada a una tensión experimentada como amenazadora: el hecho de que la

tensión sea de origen interno o externo, o que la dotación madurativa sea débil o inexperta,

no cambia en absoluto su naturaleza. Las manifestaciones clínicas de la angustia son

variadas, múltiples y cambiantes. Aparte de las manifestaciones crónicas y agudas, en la

clínica infantil hay que distinguir entre las manifestaciones pre-verbales de angustia y las

que surgen cuando el niño puede expresar con palabras lo que siente.

También aquí deberíamos tener en cuenta todas las situaciones de padecimiento de

estrés post-traumático, cuando ha habido un acontecimiento sumamente estresante, como

experiencias de abusos físicos o sexuales, ser testigo de un hecho violento, la vivencia de un

desastre como un bombardeo o un huracán. El niño puede experimentar el acontecimiento

una y otra vez en forma de instantáneas terroríficas, u otra clase de pensamientos

perturbadores, que le llevan a un estado de pánico que puede conducir a inhibición,

evitación y aislamiento, con incapacidad de comunicarse debido a fuertes sentimientos de

terror y de culpa. Como resultado, pueden intentar evitar todo lo que se encuentra

asociado con el trauma, o sobreactuar al sobresaltarse o tener dificultades del sueño.

A otro nivel creo que también es importante considerar un factor central en la

organización de nuestra cultura que es la elevada cuota de competitividad, negación de las

emociones y la substitución de los valores emocionales por el consumo material. Una de las

cuestiones que están influyendo en el aumento de las crisis de angustia es el actual nivel de

exigencia que se deposita en el niño, apartándolo de la parte lúdica y de contacto

emocional, imprescindible para su desarrollo. Muy a menudo los padres esperan que sus

hijos sean una especie de superdotados y les apuntan a un gran número de actividades

extraescolares, que si bien es cierto que potencian múltiples facetas de conocimiento en el

niño, también le restan tiempo que debería emplear en el juego propio de su edad y le

someten a situaciones intensas de estrés.

Mi impresión es que la sociedad actual dominada por la medicina de la evidencia y

el imperio de los fármacos, da muy poco espacio al reconocimiento de lo mental y

emocional. La relación es de importancia de vital para el desarrollo de la mente, así como



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el espacio y el tiempo para el desarrollo de funciones de revêrie, fantasía y ensueño. A

veces los padres substituyen sus ausencias, con abundantes gratificaciones materiales. Y

tratan al niño como un objeto inanimado o máquina, que tiene que dar unos rendimientos

en lugar de ser tratado como persona.

TdP.- ¿Cómo se puede manifestar la angustia? Los terrores del niño, ¿podríamos

considerarlos como expresiones de crisis de angustia?

Anònia Grimalt.- Cuanto más pequeño sea el niño, mayor participación de reacciones

somáticas. El ejemplo más típico es el terror nocturno, que se trata de una conducta

alucinatoria nocturna: el niño, de repente, se pone a gritar con los ojos despavoridos y la

expresión aterrorizada. No reconoce ni su entorno ni a su madre y parece inaccesible a

cualquier razonamiento. Suele presentar palidez, sudores y taquicardia. La crisis puede

durar algunos minutos y a continuación el niño se duerme. Suelen aparecer alrededor de

los 3 años como emergencia de una angustia extrema no elaborable que afecta el aparato

psíquico. Su aparición intermitente se considera como una manifestación de los avatares y

primeras tentativas de elaboración de las angustias edípicas.

La constatación de la angustia preverbal en el lactante y en niños muy pequeños

depende mucho de la capacidad de observación y empatía del adulto. Cada madre conoce

el registro de los gritos de su bebé, que expresan cólera, el placer del balanceo, una llamada

y a veces también pánico, gritos que consiguen que ésta corra a su lado. Las

manifestaciones somáticas evidentemente están en primer plano y pueden abocar a un

corolario de trastornos somáticos: anorexia, cólicos, etc. Y, en especial, trastornos del

sueño, sobre todo en la dificultad de encontrar un ritmo regular de vigilia-sueño

satisfactorio.

TdP.- Y las crisis de cólera, las fugas, etc., ¿podríamos entenderlas como crisis de

angustia?

Antònia Grimalt.- A veces se tiene poco en cuenta las manifestaciones inhibitorias de la



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angustia. Algunos niños ansiosos pueden mostrarse más bien silenciosos, tímidos,

prudentes y retraídos. Pueden ser muy complacientes y deseosos de complacer al adulto.

En el otro extremo están los berrinches, pataletas, gritos, evitación y desobediencia. Estas

conductas pueden malinterpretarse como de oposición y “dificultad” cuando en realidad

están relacionadas con la ansiedad.

Con el paso de los años el niño exterioriza su angustia, no mediante palabras pero sí

mediante acciones. Así, el corolario de la crisis de angustia será, hacia los 11-12 años, el

paso a la acción en formas diversas: crisis de cólera, exigencias insaciables, fugas y

distintos trastornos de la conducta. Existe entonces el riesgo de que la ansiedad del adulto

provoque una espiral ascendente en que la angustia de uno aumente la del otro. La

contención física, firme pero benevolente, y la limitación de la destructividad del niño

representan las mejores actitudes para calmar en un principio estos accesos de angustia. Si

bien se describe el inicio como sin causa aparente, a menudo una entrevista clínica

empática encuentra un acontecimiento o un pensamiento que precede a la crisis y la

desencadena, y que suele estar relacionado con la idea de separación.

TdP.- A veces usamos indistintamente las palabras ansiedad y angustia. ¿Cuál sería la

diferencia?

Antònia Grimalt.- Freud utilizó el término alemán Angst para referirse a un afecto negativo

acompañado de una activación fisiológica desagradable. Este término fue traducido al

inglés como anxiety. Pero en castellano y en francés tuvo un doble significado: ansiedad y

angustia en el primer caso y anxieté y angoissse en el segundo. Y ambos términos tienden

a utilizarse indistintamente. Sin embargo creo que podemos observar matices diferenciales

entre estos dos términos relacionados con posteriores desarrollos teóricos de Freud (1926),

cuando éste establece una diferencia entre ansiedad automática y ansiedad señal.

Describe la primera como caracterizada por un predominio de concomitantes somáticos. Y

la segunda tiene a la vez significado psíquico y una función: poner en marcha defensas

para evitar el dolor de una situación traumática de desamparo. Creo que con esta

diferenciación Freud nos brinda un modelo de mentalización del dolor ya que habla de una



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angustia con significado psíquico que tiene la función de poner en marcha defensas, de

modo que el Yo pueda evitar la situación traumática de desvalimiento. En la angustia

automática el Yo queda sin ligaduras, presentándose una situación traumática de

indefensión: es una angustia sin significado psíquico.

Bion, retoma la angustia automática, a través del terror sin nombre y la sitúa en un

contexto relacional entre dos mentes (madre-bebé). En el contexto de su teoría del pensar

―e incluido en una dinámica vincular (mente de la madre/mente del bebé)― la idea de

desvalimiento psíquico se enriquece. Es indudable que la revêrie materna cumple una

función de amparo mental como continente al proteger de las vivencias catastróficas de

desamparo, trasformando el pánico en una emoción tolerable, y proporciona los medios

para pensar y modular el dolor. Cuando esta relación falla debido a dificultades en uno u

otro de los miembros del par, se perturba el procesamiento psíquico de algunas

experiencias emocionales. Estas experiencias emocionales no procesadas permanecen en la

psique como hechos no transformados ni digeridos. Constituyen un funcionamiento

arcaico que puede hacer su irrupción en forma de crisis de angustia, pánico o

somatizaciones.

El sistema de representaciones mentales nace y se va haciendo más complejo

mediante la internalización de las respuestas de la madre a los estados emocionales del

bebé. Este desarrollo del sistema representacional es indispensable para adquirir la

capacidad de mentalización, necesaria para que el individuo diferencie sus afectos y los de

los otros, regule los propios estados afectivos y dé continuidad y flexibilidad a la conducta

interpersonal.

Podemos describir la ansiedad como una emoción normal que todos hemos

experimentado y que forma parte de mecanismos básicos de supervivencia. Es una

respuesta a situaciones de miedo que nos resultan sorprendentes, nuevas o amenazantes.

La ansiedad lleva a enfrentarse a una situación amenazadora o nos prepara para escapar.

Es decir, se trata de una emoción encaminada a la adaptación y la preservación, nos ayuda

a enfrentarnos a situaciones estresantes y desarrollar recursos para superarlas. Sin

embargo esta función puede verse alterada y dar lugar a un trastorno de angustia.

Cuando se experimenta ansiedad ante estímulos específicos (avión, serpientes,



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ascensor) se habla de miedos o temores. Muchos niños tienen miedo a diferentes

estímulos: el miedo a la separación, a los estímulos desconocidos (como los extraños) o el

miedo a estímulos que pudieron ser peligrosos para la especie en otros períodos de la

evolución (alturas, serpientes), son frecuentes a determinadas edades. Se trata de miedos

modulados por la experiencia que son transitorios y normales y que suelen desaparecer a

medida que el niño crece.

En la práctica, un gradiente continuo relaciona angustia, ansiedad y miedo, por lo

que se va desde un estado que sería puramente fisiológico (reacción de estrés) a un

progresivo registro psíquico (lugar de la fantasía).

TdP.- Nos podrías diferenciar entre ansiedad o angustia propia del desarrollo y la

angustia patológica en el niño. ¿Cuáles serían las claves para diferenciarlas?

Antònia Grimalt.- Un cierto grado de angustia forma parte del desarrollo sano del niño.

Ansiedades de separación de corta duración, miedos a la oscuridad, a los extraños, a los

ruidos, las tormentas, forman parte de las inquietudes habituales que los niños pueden

experimentar a medida que crecen y maduran y que normalmente son contenidas y

elaboradas por los padres que les ayudan a metabolizarlas. Dificultades de tolerancia a la

frustración en el niño o vicisitudes en las capacidades de contención de los padres, o

ambos factores asociados, pueden llevar a situaciones de enraizamiento de la ansiedad que

conducen a patología y dan lugar a muy diversas manifestaciones. Las relaciones entre la

ansiedad del desarrollo y la angustia patológica son complejas. Además, la constatación de

asociaciones patológicas denominadas “comorbilidad” ―como, por ejemplo, el elevado

nivel de ansiedad asociado a los trastornos por déficit de atención y su gran frecuencia en

los trastornos de ansiedad― plantea implícitamente la cuestión de la transformación del

afecto ansioso en otra patología, ya sea psíquica ―fobia, inhibición, obsesión, etc.―,

afectiva ―depresión―, conductual ―inestabilidad, agitación, cólera―, o que tome una

expresión somática ―trastornos del sueño, de la alimentación o quejas hipocondríacas―.

Todo este abanico da cuenta de que el diagnóstico diferencial puede presentar

muchas dificultades. Angustias de corta duración forman parte normal del crecimiento, y



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suelen desaparecer gracias a la capacidad de contención de los padres que ayudan al niño a

desarrollar recursos para pensar y enfrentarlas. Sin embargo a partir de aquí pueden

desarrollar trastornos de ansiedad profundamente arraigados que perduran hasta la vida

adulta. La relación entre la ansiedad propia del desarrollo y la patología es compleja y

nunca podrá dilucidarse en la instantánea de la observación clínica descriptiva sino que

precisa acompañarse constantemente de una perspectiva dinámica. Como decía Ana

Freud: No es la presencia o ausencia de angustia, su cualidad o incluso su cantidad, lo

que permite predecir la enfermedad o un desequilibrio psíquico ulterior. Lo único

significativo al respecto es la capacidad del Yo para dominar la angustia.

La capacidad y fortaleza del Yo está en relación con la calidad de las relaciones

interiorizadas. El niño, tanto en su evolución saludable como en su patología, debe ser

estudiado en la red de las relaciones con su entorno, desde un abordaje holístico, es decir,

como un sistema que no puede ser explicado solamente por cada una de sus partes.

La observación del niño, la exploración de la calidad de relación con sus objetos y

también la calidad de relación que tienen sus padres con él, a veces solo puede llevarse a

acabo a través de un trabajo terapéutico. Sin embargo, en ocasiones, una observación

cuidadosa de cómo evoluciona la situación y un trabajo de contención a los padres, permite

ver el grado, la gravedad y el peligro de que se instaure como trastorno patológico, al

mismo tiempo que puede representar una ayuda para que los padres puedan acercarse

emocionalmente al niño y comprenderle.

TdP.- No es lo mismo un bebé que un niño de dos años, o que uno de siete, por ejemplo.

Aunque ya te has ido refiriendo a ello, ¿cómo se manifiesta la angustia en las diferentes

etapas evolutivas del niño?

Antònia Grimalt.- Podemos describir la emergencia de la angustia más primitiva según un

eje de diferenciación / separación, en relación a los estadios precoces del desarrollo.

Diversos autores la describen desde la perspectiva de fusión / difusión, utilizando los

términos de angustia de vacío, de licuefacción, de hundimiento, de explosión, de desgarro,

de caída, de engullimiento, de intrusión, de invasión, de caída a las profundidades, de



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petrificación etc. Todas ellas son denominaciones metafóricas que pretenden dar una

imagen representativa de un estado hipotético a nivel preverbal. Estas angustias surgen a

partir de vivencias que amenazan a la supervivencia del Yo y, por supuesto, se relacionan

con la amenaza catastrófica, no mentalizada, de perder un objeto primario continente no

diferenciado de sí mismo, o con el peligro de no ser contenido en el espacio mental de

dicho objeto.

La angustia de separación surge de la intervención del tercero que separa. Conocida

como “ansiedad frente al extraño”, en que el bebé es capaz de reconocer la diferencia entre

sí mismo y sus objetos primarios. Esto introduce secundariamente las angustias centradas

en el objeto y la posibilidad de su pérdida y corresponden al trabajo de elaboración

psíquica (proyección, desplazamiento, aislamiento). El bebé puede entender que la madre

puede irse pero no entiende que va a regresar, lo cual conduce a ansiedad. El trastorno por

ansiedad de separación, en cambio, no es una fase evolutiva normal y se caracteriza por un

temor inadecuado en un niño de mayor edad de estar lejos de casa o de sus padres o

familia; puede tener miedo a ir a la escuela o a estar solo y puede también presentar

síntomas físicos, dolor de barriga, cefaleas, etc. A menudo “se aferran” a sus padres y

tienen dificultades para quedarse dormidos. El trastorno de ansiedad por separación puede

ir acompañado de depresión, tristeza o miedo a que algún miembro de la familia se vaya o

muera. Aproximadamente uno de cada 25 niños experimenta trastorno de ansiedad por

separación.

Cuando el lenguaje comienza a formar parte de la experiencia, las palabras

desempeñan un gran papel en la disminución de la ansiedad, que puede ser entendida

mediante la comunicación y el pensamiento. El niño adquiere la capacidad para pensar

acerca de sus miedos, lo cual permite tolerar las frustraciones a través de la palabra y el

pensamiento. Cuando se sienten desafiados por la incertidumbre se activa el pensamiento

como una herramienta que les ayuda a pensar en miedos futuros, junto con la expectativa

de que cuando el reto sea demasiado grande, los demás le ofrecerán una función

contenedora. Sin este proceso el desafío puede dar lugar a una ansiedad excesiva, que

puede contaminar las experiencias de aprendizaje y provocar inhibición.



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TdP.- ¿Se interpreta de la misma forma el sufrimiento por angustia en el niño que en los

adultos, o se minimiza pensando que son rabietas, maneras de llamar la atención, etc.?

Antònia Grimalt.- Por desgracia abundan las situaciones en que los padres, por sus propios

problemas, trabajo, estrés, dificultades económicas, etc., no pueden ser receptivos a la

ansiedad que puede experimentar el niño. Como no son ellos los que la sufren no son

capaces de hacerse eco y empatizar, y lo transforman en una cuestión de que hay que

“educar al niño y no hacer caso de sus tonterías”. Desgraciadamente algunos sistemas

educativos en las escuelas que siguen el procedimiento de castigar a los niños, aislándoles

del grupo y mandándoles a la “silla de pensar”, están cayendo en este mismo estereotipo.

El niño que actúa sus ansiedades a través del comportamiento, no es capaz de pensar si no

se le ayuda y lo que se fomenta con ello es un sistema de actuaciones en espiral con sus

correspondientes castigos (aunque supuestamente no tienen la apariencia de castigo), que

no contienen la ansiedad sino que fomentan la desesperación, instaurando un círculo

vicioso.

TdP.- Y para terminar, ¿cómo abordamos los psicoanalistas las crisis de angustia?

Antònia Grimalt.- El primer paso para abordar la angustia es reconocerla, y a veces es

difícil. Antes de hacer una indicación terapéutica específica para el niño creo que es

importante valorar el contexto familiar, las capacidades de contención de los padres y sus

posibilidades de escuchar y ayudar al niño. Si no, existe el riesgo de que los padres

depositen al niño en el tratamiento como una actividad extraescolar más y se

desentiendan.

El niño, desde su nacimiento, es víctima de un conflicto interno: su organización

psicopatológica remite a este conflicto primitivo relacionado con las imágenes parentales

de sus fantasías más arcaicas. Al ser una persona en evolución, con más razón, es

importante tratar la dinámica conflictiva subyacente que le permita desencallar su

estancamiento y seguir su proceso evolutivo. El espacio de juego que ofrece la terapia de

orientación dinámica, la escenificación de conflictos y fantasías y sus posibilidades de



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metabolización son, en mi opinión, la indicación más adecuada. El ritmo de las sesiones,

idealmente, debería depender de la importancia de las dificultades, de la capacidad de

elaboración del material analítico entre las sesiones y del grado de las resistencias.

Hay un nivel evolutivo, que creo que es primordial de cara a la prevención y

posibilidades de evolución sana: el de las ansiedades en el lactante y las patologías del

vínculo primario. Es en estos momentos primitivos donde se fraguan las bases de la

personalidad y los patrones de relación con el mundo. Considero que las intervenciones

precoces madre-bebé, en este nivel primitivo de relación, de detección y tratamiento de las

patologías del vínculo, deberían formar parte de todo el sistema asistencial en salud mental

integrado en la red de servicios de preparación al parto y relación postparto.

Asociación Psicoanalítica de Galicia

www.asociacionpsicoanalitica.es

A n g u s t i a n e u r ó t i c a , a n g u s t i a p s i c ó t i c a

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Angustia neurótica, angustia psicótica1

Bernard Nominé, Psicoanalista

El tema de la angustia es un tema esencial en la clínica analítica. Es el primer motivo

que empuja a un sujeto a iniciar un análisis, la angustia está al comienzo, incluso

cuando no aparece directamente por ser disfrazada del síntoma, por ejemplo.

Durante la cura, la angustia es un motor que sostiene el trabajo del analizante. Sin

angustia, no hubiera el psicoanálisis. Luego, los analistas se interesan por este tema

de la angustia, es su pan de cada día. Pan raro y poco gustoso a no ser que el

analista sepa relacionar la angustia neurótica con la causa de un deseo.

En la vida cotidiana uno no tiene ganas de encontrar la angustia, uno hace lo posible

para evitarla. Uno no quiere reconocerla, y prefiere hablar de stress, y relacionarlo

con el malestar en la cultura, en un mundo que nos apresura y que exacerba nuestra

envidia y nuestros anhelos. Así uno pierde lo esencial en la angustia, es decir que la

angustia es un afecto muy personal, “la cosa la más personal” decía Kierkegaard. Sin

embargo bien se sabe que es una cosa muy contagiosa, por eso preferimos

erradicarla a toda costa; la angustia es un afecto que uno no quiere compartir. Por

eso la industria farmacéutica tanto se interesa por la angustia, hay un mercado

importante. Si consideramos que la angustia es una señal de alarma, una señal que

no engaña, la mayoría de los neuróticos prefiere apagar la señal de alarma y seguir

engañándose.

La angustia es una señal de alarma, advierte al sujeto que algo está aproximándose.

Un peligro amenaza. ¿De qué se trata? Se trata no tanto del anuncio de una falta:

algo va faltar, como del anuncio de un exceso. Si volvemos a leer los primeros textos

de Freud, vemos que la angustia señala una tensión interna que se acumula y que

no encuentra salida ninguna para fluir hacia fuera en la realización de una pulsión al

servicio de un deseo. No cabe duda para Freud que la angustia se relaciona con la

vida libidinal. La angustia surge cuando la vida libidinal tropieza.

Para la psiquiatría clásica, la angustia se diferencia del miedo porque no tiene objeto

identificable, dicen los psiquiatras que la angustia es un miedo sin objeto. En cambio,

para los psicoanalistas especialmente los lacanianos, la angustia no es sin objeto. El

objeto de la angustia es un objeto raro y hay que buscarlo del lado del origen del

deseo, del lado de lo que causa el deseo. Entonces podemos entender que la

angustia señala el posible surgimiento de ese objeto muy peculiar.

1 Conferencia ofrecida en Vigo el 25 de enero de 2013




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Ese objeto que causa el deseo no es fácil de describir ni de definir. Si el yo conoce el

objeto de su amor, el objeto de su deseo, en cambio no sabe nada del objeto que

despierta su angustia. Sin embargo, los hay que logran sustituir al objeto de la

angustia por un significante conocido que da miedo, estos se llaman fóbicos. Pues,

Lacan nos enseño a distinguir el objeto de la angustia y el significante fóbico. El

significante fóbico es una señal que avisa el encuentro posible con el objeto, pero la

señal no es el objeto. El objeto queda desconocido detrás del significante fóbico.

Estructuralmente el objeto causa del deseo queda desconocido para el yo. Hay que

decir que el objeto causa del deseo no es partenaire del yo, sino partenaire del

sujeto inconsciente. Entonces, detrás de la pareja YO/ OBJETO del deseo, hay la

pareja Sujeto inconsciente / objeto causa del deseo.

YO OBJETO DEL DESEO

$ a = causa del deseo

Así que el yo desconoce la condición de su elección amorosa, la condición de su

deseo. Es el principio del deseo masculino muy bien descrito por varios mitos, entre

los cuales el mito del Edipo. Edipo no sabía que el objeto de su deseo era su madre.

Era la condición de su deseo. Para que surja el deseo del lado del varón, es preciso

que él no sepa que se está acercando al objeto que causa su deseo. Saberlo puede

desencadenar, sea el impedimento, sea la angustia. Freud definía la angustia como

el regreso de la libido impedida hacia el yo. El yo es la sede de la angustia.

A decir verdad, en la teoría freudiana, la angustia remite a dos orígenes distintos:

sea un exceso, la angustia señala entonces que este exceso constituye un

peligro interno, y hemos visto que la angustia señala un fracaso del principio

del placer.

sea una pérdida, la angustia señala entonces una amenaza, procedente de un

peligro externo, es el miedo a la castración.

Para nosotros, lectores de Lacan, esos dos orígenes son vinculados. El primer origen

es fundamental. Cuando el sujeto entra en el discurso del Otro, cuando cumple con

sus demandas, eso implica que renuncie a su goce para hacerlo entrar en el circuito

de las exigencias del Otro que llamamos demanda. Pero no todo el goce puede ser

traducido en los términos de la demanda del Otro. Hay sobras. Son esas sobras que

Freud consideraba como exceso, porque no se han convertido en libido. Cuando esas

sobras aparecen, cuando se manifiestan, desencadenan angustia porque no logran

ser traducidas en libido para satisfacer el principio del placer.

Una función del yo es protegerse de la angustia, usándola como vacuna como decía

el propio Freud. El sujeto, luego, interpreta esa señal como si fuera señal de una

amenaza externa, amenaza de una pérdida; el prototipo de esa amenaza siendo la




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castración. Así que la angustia de castración es ya un remedio contra la angustia

fundamental. Enseguida entienden que al sujeto psicótico le resultara difícil de

curarse la angustia por medio de la castración. Examinaremos es punto más

adelante.

Pues, hemos visto que la tesis de Freud y la de Lacan, respecto al origen de la

angustia son algo distintas. Sin embargo no son opuestas. Freud no consideró

solamente la angustia como señal de una perdida, también habló de señal de un

exceso. Y esa tesis del principio, Freud la mantuvo hasta el final al lado de la

segunda tesis de la amenaza de castración. Lacan se apoyó esencialmente en la

primera tesis freudiana, la del exceso.

Dicho exceso equivale para Lacan a un objeto que sobra, no es un objeto que falta.

Freud decía que era un exceso y Lacan dice que es el objeto causa del deseo, es

decir un objeto que sobra. Este objeto que sobra causa el deseo del sujeto pero

también le relaciona con el deseo del Otro. Por eso la angustia también surge frente

al deseo enigmático del Otro.

¿Cómo entender esa función sutil del objeto causa del deseo entre el sujeto y el Otro

sin caer en la trampa de construir una fantasmagoría puramente imaginaria?

Para entenderla, tenemos que volver a la lógica que rige la inscripción del ser del

sujeto en el Otro simbólico. El Otro es esa potencia a quien necesitamos para

satisfacer nuestras primeras necesidades puesto que nacemos dependiente é incapaz

de hablar la lengua de este Otro. Tuvimos que incorporar esa lengua del Otro para

ser otra cosa que su objeto de goce, para tomarnos por su objeto de amor.

En esa incorporación, el sujeto ha de aceptar inscribir su ser en el Otro y el principio

de esa inscripción, Lacan lo describe como una operación aritmética: la división.

Una división consta de cuatro términos que se inscriben en cuatro lugares distintos.

El dividendo, la cantidad que ha de dividirse por otra.

El divisor, o sea el número que divide a otro.

El cociente, que es el resultado, y el resto que es la parte del dividendo que permanece fuera del cociente. Dividendo Divisor

Resto Cociente

Hacer una división es considerar la relación entre dos cantidades: el dividendo y el

divisor. Especialmente se trata de ver si el divisor cabe en el dividendo de modo

correcto. Por ejemplo pueden verificar que el número dos cabe en el número ocho.




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Son cuatro dos dentro del ocho. Lacan coloca al Otro en el lugar del dividendo y el

goce primitivo del ser en el lugar del divisor. Entonces con esa operación se trata de

hacer entrar el goce de lo vivo dentro del Otro.

Otro goce

Demanda $: sujeto

Resto = a

El resultado del efecto de la palabra sobre las necesidades de la vida es, del lado del

Otro: la demanda. El Otro es quien manda que esas necesidades pasen por el orden

de la palabra; así se constituye la demanda. Pero del lado del ser vivo el resultado de

tal inscripción es el sujeto tachado o dividido. Pero tenemos que añadir que, dado

que el goce no entra de modo justo en el Otro, la división no resulta justa, hay un

resto. Eso es aquel objeto a a partir del cual hay la posibilidad del deseo para el ser

hablante es decir la posibilidad de apartarse de la demanda del Otro. Pues, este

resto instaura el espacio del deseo. Este resto, lo colocamos del lado del Otro,

aunque no le pertenece verdaderamente ya que es el goce que el Otro no puede

reconocer. Sin embargo ese resto tampoco no pertenece al sujeto que es como el

cociente de la operación. En realidad tenemos que considerar que cociente y resto

son los productos de la división, nacieron al mismo tiempo, luego sujeto y objeto a

son hermanos gemelos. Pero después nunca más se encontrarán. Si la división

instaura la demanda, cuando el sujeto dirige sus demandas al Otro y cuando el Otro

contesta, bien sabemos que ello deja que desear, debido a aquel resto, a este

hermano gemelo del sujeto quien luego está al origen del deseo en la dialéctica

entre el sujeto y el Otro.

En la teoría de Lacan, el deseo, no es fácilmente localizable. Uno no puede decir eso

es el deseo del sujeto y eso es el deseo del Otro ya que el deseo es el resultado de

la operación con la cual el sujeto se inscribe en el Otro. Las histéricas, saben que su

deseo es el del Otro. Los obsesivos, en cambio, se niegan a reconocerlo, reivindican

un deseo propio, y por eso nunca lo encuentran. Esa dificultad en localizar el deseo

es consecuencia de que el deseo es inconsciente, se trata de un deseo Otro,

consecuencia del efecto de la palabra en el goce del viviente.

Hemos planteado el deseo del Otro, el goce, el sujeto y su hermano gemelo que

permaneció en suspenso entre el sujeto y su Otro en la operación. Uno no puede

reconocerse en ese hermano gemelo. Encontrarlo en un recodo del camino no puede

sino desencadenar espanto, el unheimlich freudiano, que es una referencia

importante para este tema de la angustia. No tengo tiempo de referirme a los

Cuentos de Hoffmann, el Elixir del Diablo, pero es una referencia esencial para

Freud. Trata del tema del espanto desencadenado por la aparición de un doble.




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Fuera del cuento fantástico, o fuera de ciertas alucinaciones psicóticas es imposible

concebir la existencia del doble. No tiene otra existencia que lógica, es una función

lógica. Aquel gemelo es quien causó el deseo del Otro, y del mismo modo es causa

de mi deseo. Pero ese gemelo no tiene ninguna forma, ninguna imagen, y si a veces

una imagen surge en el lugar de ese vacío, la angustia surge.

Lo que impide ese tipo de aparición siniestra, maligna, es otra imagen en la que el yo

se complace, la imagen idealizada, lo que Freud llamaba ideal del yo. Esa imagen

tiene una función narcisista pero actúa también en la elección del objeto deseado. El

yo suele elegir a una pareja que refuerza su narcisismo. Otra vez más, no tenemos

que confundir el objeto deseado y el objeto que causa el deseo.

El objeto que causa el deseo es un agujero, no tiene imagen ninguna, mientras que

el objeto deseado es un sobre que oculta el agujero y lo que le otorga su valor es la

idea de remediar una falta. Aquí es donde el falo desempeña su función.

Cuando los analistas hablamos del falo, nos referimos a una imagen deseable, el falo

siendo cualquier cosa que uno quiere conseguir para colmar la falta. Desde ese

punto de vista, el falo se presenta en la teoría psicoanalítica como un objeto cesible.

De ahí resulta esa idea extraña de una posible castración. La angustia de castración

es la angustia frente a esa idea de ceder el falo. Es fácilmente comprensible en el

varón y la clínica de la neurosis obsesiva masculina lo muestra cada día. Pero la

angustia de castración también atañe a la mujer. Pero en ella aparece más bien bajo

la forma de temer perder el amor. Nada extraño si entendemos que ser amada para

una mujer equivale a asegurarse de su propio valor fálico.

Con esa idea del objeto cesible, el falo entra en una serie, porque hay varios objetos

cesibles en la teoría freudiana.

El objeto oral.

A ese nivel, el niño colgado al pecho de la madre, es totalmente dependiente de ella,

adhiere a ella por medio del seno que Lacan nos sugiere considerar como un órgano

perteneciendo al niño, un órgano que tal como la placenta está entre madre y niño

pero que forma parte del huevo. El seno – dice Lacan – está en cierto modo

implantado sobre la madre. Entonces el sujeto tendrá que ceder esa parte de si

mismo pero nunca se da cuenta de que se separa de si-mismo, porque no se ve él

mismo como este pedazo colgado a la madre. Verse así no debe de ser placentero.

Por eso, si hay un carácter especifico de la angustia en ese estadio oral, yo diría que

no es tanto la angustia del destete como la angustia de sentirse dependiente del

Otro. Eso nos permitiría entender que el sujeto se las arregla con esa angustia

apoyándose en el objeto oral para sostener un deseo de separación. Es muy

llamativo en la anorexia. Pero si consideran otras conductas tal como la bulimia, o el

alcoholismo, verán que el sujeto se sirve del objeto oral para separarse del Otro.




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El objeto anal

Ese objeto forma claramente parte del sujeto, la educación le enseña al niño ceder

esa cosa, y uno podría pensar que luego, cuando el sujeto satisface esa demanda del

Otro, la pulsión anal deja de actuar.

La clínica del obsesivo nos muestra todo lo contrario. El que se empeña en contestar

a la demanda del Otro no deja de retener. Pues, el deseo que obra a ese nivel es el

deseo de retener. No imaginen que el que da todo lo que tiene no retenga. Retiene

lo esencial. Al nivel anal, el sujeto tiene que ceder algo y es, sobre todo, lo que él es,

o sea un resto más allá de la demanda del Otro. Eso es lo que el sujeto obsesivo

nunca puede dar. El obsesivo sólo da de sí-mismo lo que coincide con el ideal

esperado por el Otro. El obsesivo siempre se muestra, se presenta como persona

ideal, lisa. Es muy difícil obtener que él se dé como resto, o sea exactamente como

causa del deseo del Otro.

Ahora bien, si fuera preciso definir una especificidad de la angustia en ese estadio

anal, yo diría que no es tanto la angustia de perder ese objeto, de cederlo al otro,

como la angustia de perder la demanda del Otro, o sea que el Otro cese de pedir y lo

deje caer como mierda. Por eso, el sujeto se las arregla con esa angustia,

apoyándose en el objeto anal para sostener su deseo de retenerlo y así retener al

Otro.

El falo

Del tercer tipo de objeto hemos ya hablado. Se trata del falo. El falo es ante todo

una función, es el patrón que puede otorgar un valor al objeto intercambiado con el

Otro. Por eso el falo cumple su función a cada nivel. Los objetos de la demanda, oral

y anal, toman su valor en tanto que se miden al patrón fálico. A fin de cuentas, todo

lo que se intercambia entre el sujeto y el Otro toma un valor fálico. El sujeto

neurótico se imagina que lo único que el Otro le pide, es el falo. Dicho de otro modo,

el neurótico se imagina que el Otro quiere su castración. Así el neurótico apacigua su

angustia reduciéndola a la angustia de castración, o sea la angustia de perder lo más

precioso. Esa angustia no le cuesta tanto, porque es su modo de sostenerse el

deseo. Bien se sabe que uno desea a partir de una falta, de una perdida.

Esa perdida en la que el neurótico se fija le permite no ver otra cosa que pierde.

Hemos visto con nuestra operación de división, que el sujeto no se reduce a la

demanda del Otro. Queda un resto que no cabe en los significantes de la demanda

del Otro. ¿Cuál será el porvenir del resto de la operación?

Aquí entran en función objetos de otro tipo.

La mirada

Este objeto nunca aparece en la imagen, es la parte del ser que no ha entrado en la

imagen, pero la imagen envuelve este vacío. Pues, la mirada no es un objeto que




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uno puede imaginar. Uno no se queja de ser separado de ese objeto. La mirada es

un objeto amenazante cuando aparece en la escena. Amenaza la escena porque la

desorganiza, la hace irreconocible. Uno tiene ojos para no ver dice Lacan retomando

una frase del evangelio. ¿Qué significa? Significa que no hay que confundir la mirada

y la visión. Normalmente, en cuanto uno abre los ojos, pierde ese objeto mirada y en

cambio puede disfrutar de una visión del mundo, aquella escena de la que hemos

hablado que es una escena pulsional.

La pulsión escópica se manifiesta en el hecho de que uno pide ver. La escena

escópica es centrada por lo que no se ve y que uno quiere ver. Lo que uno no

puede ver a menudo toma la significación de una prohibición. Si no podemos verlo es

que lo tapan, nos impiden mirarlo. Y lo que se esconde es el falo como señal del

deseo. El velo puede tapar el falo o su ausencia, es igual, detrás del velo está

siempre el falo. Pues lo tapado, oculta lo imposible de ver, o sea la mirada como

objeto irrepresentable en la escena. Cuando el falo surge en positivo, como por

ejemplo en la escena primitiva, resulta traumático, especialmente porque de repente

hace surgir la mirada del lado del sujeto, luego reducido al estatuto de objeto.

Cuando la mirada aparece, en positivo, es a menudo del lado del sujeto luego

reducido a ese objeto vergonzoso. Eso lleva al sujeto a esconderse. Es un tema

bastante común en el fóbico. La agorafobia conlleva que el sujeto se mire él mismo

en la escena como si estuviera fuera de la escena como un espectador al teatro. Eso

le da ganas de huir. Pero de vez en cuando la mirada puede surgir del lado del otro.

Luego es la angustia de estar acechado, vigilado, perseguido o no sé qué.

Queda claro que con este tipo de objeto, la angustia no señala una pérdida sino una

aparición inoportuna y demoledora. Eso les dará una idea de lo que puede ser la

angustia psicótica.

La voz

El último objeto cuya presencia se manifiesta de vez en cuando, en las alucinaciones

del psicótico como voces extraviadas o bajo la forma de los imperativos

interrumpidos del superyó como parásita, es la voz. Más que todo otro tipo de

manifestación del objeto causa del deseo, la voz nos obliga a considerar este objeto

como puro objeto lógico, o sea el resto de la inscripción del sujeto en el Otro, resto

alrededor del cual gira el drama del deseo. Sin embargo, considerada así, la voz no

es un objeto sonoro, no se oye salvo en la psicosis donde la voz se sonoriza en la

alucinación verbal. No hay que confundir ese objeto mudo con el órgano fálico del

cantor. La voz como objeto fálico es como la imagen ideal, la imagen narcisista que

envuelve el vacío de la mirada. Pues la voz del cantor que nos encanta hace callar la

voz que grita en la psicosis por ejemplo o en el vozarrón del superyó.

Freud había entendido el carácter, a veces malintencionado, del superyó pero no lo

relacionó con la voz.




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Es Lacan quien destacó ese concepto de la voz como objeto. Lo sacó del estudio de

Reik, alumno de Freud, él mismo lo había sacado de la tradición judía.

En el Pirké aboth, el tratado de los padres, hablan de la circuncisión como resto del

sacrificio de Isaac, sacrificio insensato mandado por un dios feroz, que por fin nunca

tuvo lugar. La religión judía se fundó en aquel sacrificio fallido. El sacrificio del que

se trata es el sacrificio que tiene que hacer el que entra en el pacto de la palabra con

Dios. La circuncisión se limita a un pedacito de cuerpo, no cualquiera, el prepucio,

pero más profundamente el objeto del sacrificio es incorporal.

Por eso dicen en el tratado de los padres que hay otros tipos de circuncisiones, la de

los labios, la del oído. La circuncisión abre, y así permite hablar y escuchar. De ahí

viene la idea de la voz como objeto del sacrificio.

En ciertas circunstancias, dice un tal Rabbi Eliezer, una voz va de una extremidad

del mundo a la otra sin jamás ser percibida, es por ejemplo la voz del árbol frutal

cuando uno lo corta, o la voz de la serpiente cuando muda, la voz de la mujer que

pierde su virginidad, y la voz del alma cuando se aparta del cuerpo. En esas

circunstancias hay una separación esencial, una pérdida, pero esa pérdida se efectúa

sin grito, sin ruido. La pérdida de la que se trata, la separación esencial, remite a ese

objeto lacaniano: la voz como objeto causa del deseo.

Pues, según decían los padres de aquel tratado, el Pirké aboth, separarse de la voz,

permite hablar y escuchar. Entonces esa pérdida causa el deseo de hablar, de

escuchar de hacerse entender, de interpretar, de hacer chistes, de arreglárselas con

lo malentendido. En cambio, para quien no ha perdido ese objeto, la palabra se

vuelve imposible o insoportable.

En la psicosis esquizofrénica, la presencia de la voz desarticula completamente la

palabra, la vuelve incomprensible.

En la psicosis paranoica, la voz se sonoriza, el paranoico se siente llamado desde

cualquier parte del mundo. Las voces apuntan a su ser, injuriándolo, designándolo

como defecto del universo. Pero la presencia de la voz en la psicosis no necesita la

manifestación de las voces alucinadas para demostrarse. Lo de tomar el significante

al pie de la letra, rehusando la alteridad de lo que se dice, lo de preferir la metonimia

más bien que el sentido, todo eso muestra que para el psicótico, la voz se impone en

los enunciados del Otro. Mientras que normalmente, la voz no es sino un agujero, un

hueco en el Otro, hueco en el que resuenan los significantes, lo que permite el juego

de palabras, pues el juego del inconsciente.

Pero ese hueco también puede despertar la angustia neurótica porque designa una

falta de garantía del Otro, luego plantea la cuestión de su deseo enigmático. Luego,

en la psicosis, no hay hueco, los significantes no resuenan, no hay ningún eco, no

hay ningún malentendido.




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El esquizofrénico se enfrenta a lo real del significante, lo toma al pie de la letra,

desencadena en el perplejidad, espanto, pues su angustia no se parece a la del

neurótico.

En cuanto al paranoico, sus interpretaciones le permiten calmar su angustia, para él,

ya no hay enigma en el Otro. El está seguro, sea del amor, sea de las malas

intenciones del Otro. Así vemos que el delirio paranoico es un intento de curar la

angustia. Pero cabe decir que pocos psicóticos logran construir un delirio paranoico

acabado, luego no desconocen la angustia.

Para resumir lo que traté de decirles respecto a este tema de la angustia, concluiré

diciendo que la angustia es una señal que aparece cuando uno se enfrenta a lo que

le resulta insoportable: un exceso de goce que él no puede resolver en términos de

placer. El neurótico suele resolver el asunto usando esa señal para contornear el

problema como si esa señal le avisara de otro peligro, el de perder un objeto o sea

de sufrir la castración. Luego su angustia se fija en ciertos objetos privilegiados tal

como el pecho, el objeto anal y el falo.

El psicótico, en cambio, no tiene este recurso para disfrazar el asunto y convertir la

señal en amenaza de castración. Luego su angustia se fija en otro tipo de objeto

cuya presencia se impone en su mundo. Se trata de esos objetos que traté de

presentarles: la mirada y la voz. Esos objetos, nadie los echa de menos. Dicho de

otro modo, no pueden ser objetos de la castración. En cambio cuando esos objetos

aparecen, son ellos mismos una amenaza.

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