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ORIGINAL

Introducción

La lesión cerebral traumática se ha calificado como epidemia silenciosa por combinar una gran inci-dencia y enormes cargas sociales con muy poca in-vestigación [1]. La lesión cerebral traumática es es-pecialmente devastadora en niños y adolescentes, y constituye la primera causa de muerte por debajo de los 20 años [2]. Las lesiones de menor gravedad también tienen importantes consecuencias: las se-cuelas neurológicas asociadas a lesiones cerebrales (deterioro cognitivo, epilepsia, alteraciones físicas, etc.) pueden influir en aspectos esenciales del desa-rrollo del niño o el adolescente [3-6], y las cargas sociales, más allá del gasto en tratamientos agudos o postagudos y rehabilitación a largo plazo [7,8], se extienden a las pérdidas productivas futuras tanto del propio paciente como las trasladadas a sus pa-dres o sus cuidadores [9,10].

Pese a la importancia de los datos epidemiológi-cos para orientar las agendas de política sanitaria, gestión clínica e investigación biomédica [11], exis-ten pocos estudios sobre la incidencia de traumatis-mos craneoencefálicos (TCE) en las edades pediá-tricas y, en su mayor parte, se refieren a pacientes atendidos en un solo hospital (o unos pocos hospi-tales) [12] o a los relacionados con un determinado tipo de causa (accidentes de tráfico, lesiones inten-cionadas y otras). Tampoco hemos hallado estudios españoles que analicen la evolución de las tenden-cias epidemiológicas del TCE en la infancia y ado-lescencia a lo largo del tiempo, un aspecto esencial para valorar el impacto de las políticas preventivas.

El objetivo de este estudio es describir las ten-dencias recientes (2002-2009) en la incidencia de hospitalización por TCE en niños y adolescentes en el conjunto de hospitales públicos de la Comunidad Valenciana.

Incidencia de la hospitalización por traumatismo craneoencefálico en la infancia y adolescencia (Comunidad Valenciana, 2002-2009)

Inmaculada Ferreros, Salvador Peiró, Javier Chirivella-Garrido, Pablo Duque, Pablo Gagliardo, Raquel Pérez-Vicente, Julián Librero

Introducción. Las lesiones cerebrales traumáticas son una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en niños y adolescentes, pero apenas existen estudios sobre su incidencia y evolución temporal.

Objetivo. Describir las tendencias recientes (2002-2009) en la incidencia de hospitalización por traumatismo craneoence-fálico (TCE) en niños y adolescentes en la Comunidad Valenciana.

Pacientes y métodos. Se identificaron los ingresos urgentes en hospitales de la Agencia Valenciana de Salud de pacientes de 0-19 años con un diagnóstico de TCE (códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 800, 801, 803, 804 y 850 a 854) desde 2002 hasta 2009. La gravedad se clasificó utilizando el quinto dígito de estos códigos y se estimaron las tasas crudas y estandarizadas por 100.000 pacientes estratificadas por grupos de edad, sexo y gravedad.

Resultados. Durante 2002-2009 se hospitalizaron 5.504 niños de 0-19 años por TCE (leves: 92,9%; moderados-graves: 7,1%). La mortalidad intrahospitalaria fue del 0,6% para los TCE leves y del 15,7% para los moderados-graves. Las tasas crudas de TCE leve por 100.000 niños descendieron de 85,9 a 55,4 en 2002-2009 (niños: de 114,1 a 68,3; niñas: de 56,1 a 41,8), especialmente en el grupo de 15-19 años. Para el TCE moderado-grave las tasas descendieron de 5,73 a 2,78 en 2002-2009 (niños: de 8,69 a 3,67; niñas: de 2,59 a 1,84).

Conclusiones. La incidencia de TCE pediátrico en la Comunidad Valenciana ha disminuido considerablemente en el pe-ríodo 2002-2009, pero aún supone una elevada carga, con las consecuencias médicas, legales, sociales y familiares que conlleva.

Palabras clave. Adolescentes. Hospitalización. Niños. Traumatismo craneoencefálico.

Centro Superior de Investigación en Salud Pública, CSISP (I. Ferreros, S. Peiró, R. Pérez-Vicente, J. Librero). Fundación Instituto Valenciano de Neurorrehabilitación, FIVAN (J. Chirivella-Garrido, P. Duque, P. Gagliardo). Servicio de Daño Cerebral; Hospital NISA Aguas Vivas (J. Chirivella-Garrido, P. Duque, P. Gagliardo); Valencia. Centro de Daño Cerebral NISA Vinalopó (J. Chirivella-Garrido, P. Duque, P. Gagliardo); Elx, Alacant. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (J. Librero); Zaragoza, España.

Correspondencia: Dr. Salvador Peiró Moreno. Centro Superior de Investigación en Salud Pública. Avda. Cataluña, 21. E-46020 Valencia.

E-mail: peiro_bor@gva.es

Financiación:Estudio financiado por el convenio de colaboración entre el CSISP y la FIVAN para el estudio epidemiológico del daño cerebral.

Una comunicación con resultados parciales de este trabajo se presentó en la LXIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (Barcelona, 15-19 de noviembre de 2011).

Aceptado tras revisión externa: 24.02.12.

Cómo citar este artículo:Ferreros I, Peiró S, Chirivella-Garrido J, Duque P, Gagliardo P, Pérez-Vicente R, et al. Incidencia de la hospitalización por traumatismo craneoencefálico en la infancia y adolescencia (Comunidad Valenciana, 2002-2009). Rev Neurol 2012; 54: 719-28.

© 2012 Revista de Neurología

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I. Ferreros, et al

Pacientes y métodos

Diseño

Estudio observacional, descriptivo de la incidencia de hospitalizaciones por TCE infantil y juvenil en los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana durante el período 2002-2009.

Ámbito

Comunidad Valenciana y, específicamente, hospita-les de agudos de la Agencia Valenciana de Salud.

Población

Ingresos urgentes en pacientes de 0 a 19 años con diagnóstico principal de TCE o un diagnóstico se-cundario de TCE si (y sólo si) el diagnóstico princi-pal era un traumatismo de cualquier localización. Criterios de exclusión: ingreso programado (por la posibilidad de que estén relacionados con el trata-miento de un TCE previo) y residencia en el extran-jero o en comunidades autónomas diferentes a la Comunidad Valenciana –para mantener el numera-dor de las tasas (los TCE) acorde con el denomina-dor, esto es, la población empadronada en la Co-munidad Valenciana–. Para la selección de los TCE se utilizaron los siguientes códigos de la Clasifica-

ción Internacional de Enfermedades, 9.a revisión, Modificación Clínica (CIE9MC): 800.xx (fractura de bóveda craneal), 801.xx (fractura de base de cráneo), 803.xx (otras fracturas de cráneo), 804.xx (fracturas múltiples de cráneo y cara), 850.xx (contusión ce-rebral), 851.xx (laceración y contusión cerebral), 852.xx (hemorragia subaracnoidea, subdural o ex-tradural traumática), 853.xx (otras hemorragias in-tracraneales traumáticas) y 854.xx (otras lesiones intracraneales y no especificadas). La gravedad de los TCE se clasificó utilizando el quinto dígito de los códigos CIE9MC, que indica la duración de la pér-dida de conciencia. Se consideraron leves cuando el quinto dígito era 0 (estado de conocimiento no es-pecificado), 1 (sin ninguna pérdida de conocimien-to) o 2 (con pérdida de conocimiento breve, menos de una hora). Se consideraron moderados-graves cuando el quinto dígito era 3 (pérdida de conoci-miento de 1 a 24 horas), 4 (más de 24 horas con re-greso al nivel de conocimiento preexistente), 5 (más de 24 horas, sin regreso al nivel de conocimiento preexistente) o 6 (con pérdida de conocimiento de duración no especificada).

Medidas de resultado

La medida primaria del estudio son las tasas de in-cidencia acumulada de TCE entre 0 y 19 años de edad. En algunos análisis estas tasas se estratifican

Tabla I. Número de ingresos por traumatismo craneoencefálico leve o moderado-grave (M-G) en niños y adolescentes (Comunidad Valenciana, 2002-2009).

0-4 años 5-9 años 10-14 años 15-19 años Total

Leve M-G Leve M-G Leve M-G Leve M-G Leve M-G

2002 248 (98,8) 3 (1,2) 124 (97,6) 3 (2,4) 133 (93,7) 9 (6,3) 245 (87,5) 35 (12,5) 750 (93,8) 50 (6,2)

2003 177 (96,2) 7 (3,8) 119 (95,2) 6 (4,8) 101 (90,2) 11 (9,8) 247 (86,1) 40 (13,9) 644 (91,0) 64 (9,0)

2004 247 (98,4) 4 (1,6) 124 (96,9) 4 (3,1) 131 (91,6) 12 (8,4) 225 (87,6) 32 (12,4) 727 (93,3) 52 (6,7)

2005 241 (99,6) 1 (0,4) 150 (96,2) 6 (3,8) 124 (92,5) 10 (7,5) 195 (78,6) 53 (21,4) 710 (91,0) 70 (9,0)

2006 253 (97,7) 6 (2,3) 127 (97,7) 3 (2,3) 110 (93,2) 8 (6,8) 150 (81,5) 34 (18,5) 640 (92,6) 51 (7,4)

2007 213 (98,6) 3 (1,4) 113 (97,4) 3 (2,6) 96 (97,0) 3 (3,0) 143 (84,1) 27 (15,9) 565 (94,0) 36 (6,0)

2008 228 (98,3) 4 (1,7) 126 (97,7) 3 (2,3) 84 (89,4) 10 (10,6) 84 (80,0) 21 (20,0) 522 (93,2) 38 (6,8)

2009 243 (98,0) 5 (2,0) 136 (96,5) 5 (3,5) 92 (95,8) 4 (4,2) 86 (86,0) 14 (14,0) 557 (95,2) 28 (4,8)

Total 1.850 (98,3) 33 (1,7) 1.019 (96,9) 33 (3,1) 871 (95,8) 4 (4,2) 1.375 (84,3) 256 (15,7) 5.115 (92,9) 389 (7,1)

Las cifras entre paréntesis corresponden al porcentaje de traumatismos leves o moderados-graves para cada año y grupo de edad.

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Incidencia de la hospitalización por traumatismo craneoencefálico en la infancia y adolescencia

por grupos de edad y sexo. Como medidas secun-darias se analizaron la duración de la estancia y la mortalidad intrahospitalaria.

Fuentes de datos

Para la selección de casos, el numerador de las ta-sas, se utilizó el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMDB) al alta hospitalaria de los hospitales de agu-dos de la Agencia Valenciana de Salud de los años 2002 a 2009. Hay que tener en cuenta que el CMDB sólo incluye a pacientes que fueron formalmente in-gresados en el hospital y no los que habían fallecido antes de llegar al hospital o los atendidos en urgen-cias que no llegaron a ingresar, ni siquiera cuando fallecieron en urgencias. Para la obtención de las po-blaciones, el denominador de las tasas, se utilizó el padrón del Instituto Nacional de Estadística de los años 2002 a 2009, en cuatro grupos quinquenales de edad (desde 0-4 hasta 15-19 años) y sexo.

Aspectos éticos y de confidencialidad

El estudio, de naturaleza observacional, sin ningún tipo de experimentación ni aleatorización y con in-formación retrospectiva, no planteaba otros pro-blemas éticos que los relacionados con la confiden-cialidad de los datos sanitarios. Para gestionar este aspecto, los CMDB utilizados en el estudio fueron anonimizados por la Agencia Valenciana de Salud de forma previa a su remisión al equipo de investi-gación, y no contenían ningún tipo de dato o clave que permitiera a los investigadores la identificación de pacientes individuales o su vinculación a otras bases de datos con identificadores de pacientes.

AnálisisEn primer lugar, se construyeron las series anuales de casos (números absolutos) de TCE infantil y ju-venil (para todos los casos y separadamente para los TCE leves y moderados-graves) que ingresaron en hospitales de agudos de la Agencia Valenciana de Salud, y su distribución por grupos de edad y sexo. A continuación se estimó la duración media de la estancia (con los correspondientes errores es-tándares) y la mortalidad intrahospitalaria para los TCE leves y moderados-graves. Finalmente se esti-maron las tasas de TCE leves, moderados-graves y totales, tanto crudas (con la población padronal co-rrespondiente a cada año) como estandarizadas (tomando como referencia la población de la Co-munidad Valenciana en 2002). Todos los análisis se realizaron utilizando el programa estadístico Stata (StataCorp LP, College Station, Texas, EE. UU.).

Resultados

Durante el período 2002-2009, en la Comunidad Valenciana se hospitalizó a un total de 5.504 niños y adolescentes con un diagnóstico de TCE (Tabla I), de los que 5.115 (92,9%) fueron leves y 389 (7,1%) moderados y graves. Esta proporción varía por tra-mos de edad, con sólo un 1,7% de TCE moderados-graves en el grupo de 0-4 años, un 3,1% en el de 5-9 años, un 4,2% en el de 10-14 y un 15,7% en el de 15-19 años (p < 0,001). El porcentaje de TCE graves a lo largo del período varió entre el 9,0% (2003, 2005) y el 4,8% (2009). En el grupo de 15-19 años se pro-dujo un acusado descenso del número absoluto de TCE, pero no se aprecian tendencias temporales obvias en el resto de grupos de edad (Fig. 1).

Los TCE en población infantojuvenil causaron un total de 26.368 estancias hospitalarias durante el período de estudio, de las que el 79,0% se debió a TCE leves. El número absoluto de estancias decayó de 4.365 en 2002 a 1.850 en 2009 (TCE leve: de 3.516 a 1.515; TCE moderado-grave: de 845 a 335). La estancia media global fue de 4,79 días (4,07 para TCE leves y 14,21 para TCE moderados-graves). Por años (Tabla II) la estancia media descendió de 5,46 días en 2002 a 3,16 días en 2009 (TCE leve: de 4,69 a 2,72 días; TCE moderado-grave: de 5,46 a 3,16 días), aunque este descenso parece concentrarse en los dos últimos años del período de estudio.

Figura 1. Evolución del número de ingresos por traumatismo craneoencefálico (TCE) en niños y adoles-centes según gravedad y grupos de edad (Comunidad Valenciana, 2002-2009).

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Un total de 89 niños falleció durante el ingreso hospitalario en los ocho años revisados (promedio anual: 11,1; amplitud: 5-20), con porcentajes de mor-talidad intrahospitalaria del 0,6% para los TCE le-ves (28 de 5.115) y del 15,7% para los TCE modera-dos-graves (61 de 389). Por grupos de edad, la mor-talidad en los TCE leves se situó en el 0,1-0,2% por debajo de los 15 años, pero alcanzó el 1,8% en el grupo de 15-19 años. En el TCE moderado-grave la mortalidad osciló entre el 9,1% en el grupo de 5-9 años y el 16,8% en el grupo de 15-19 años (Tabla III). Por años, la mortalidad en los TCE leves osciló entre el 0,0% en 2009 y el 1% en 2005; en los TCE moderados-graves las cifras fueron del 7,8% en 2006 al 23,4% en 2003, sin que se aprecien tenden-cias temporales.

La tasa cruda de TCE leve para el conjunto del período de estudio fue de 67,87 por 100.000 meno-res de 20 años (89,76 por 100.000 niños y 44,73 por 100.000 niñas). Por grupos de edad, las tasas de TCE leve descienden desde 99,93 por 100.000 niños de ambos sexos de 0-4 años hasta 56,60 por 100.000 a los 5-9 años y 46,94 por 100.000 a los 10-14 años, y remontan hasta 67,76 por 100.000 en el grupo de 15-19 años. Los niños mostraron tasas más altas que las niñas en todos los grupos de edad, aunque en el grupo de 0-4 años la distancia entre sexos es

menor. Por años (Tabla IV, fig. 2), las tasas de TCE leve conjuntas para ambos sexos descendieron de 85,94 en 2002 a 55,40 por 100.000 menores de 20 años en 2009. Este descenso fue más acusado en los niños (de 114,11 a 68,26 por 100.000 niños entre 2002 y 2009) que en las niñas (de 56,13 a 41,77 por 100.000 niñas), y fue especialmente pronunciado en el grupo de 15-19 años (niños: de 140,39 a 48,16 por 100.000; niñas: de 48,08 a 18,62 por 100.000).

Para los TCE moderados y graves, las tasas para el conjunto del período de estudio fueron de 5,16 por 100.000 menores de 20 años (7,46 por 100.000 niños y 2,73 por 100.000 niñas). Por grupos de edad, las tasas de TCE moderado-grave fueron de 1,78 por 100.000 niños de ambos sexos de 0-4 años a 1,83 por 100.000 a los 5-9 años, 3,61 por 100.000 a los 10-14 años y 12,62 por 100.000 en el grupo de 15-19 años. Los niños presentaron tasas más altas que las niñas en todos los grupos de edad, aunque los grupos de 0-4 y, sobre todo, de 5-9 años arrojan cifras cercanas; las tasas se separan a partir de los 10 años de edad. En el tiempo (Tabla IV, Fig. 2), las tasas de TCE moderado-grave conjuntas para am-bos sexos descendieron de 5,73 en 2002 a 2,78 por 100.000 menores de 20 años en 2009 (aunque dados los escasos efectivos, las tasas anuales por grupos de edad, sexo y gravedad son muy inestables). Este descenso fue más acusado en los niños (de 8,69 a 3,67 por 100.000 entre 2002 y 2009) que en las ni-ñas (de 2,59 a 1,84 por 100.000) y, como en el caso de los TCE leves, fue especialmente pronunciado en el grupo de 15-19 años (niños: de 20,49 a 9,17 por 100.000; niñas: de 6,41 a 1,62 por 100.000).

Discusión

Los resultados de nuestro estudio muestran un des-censo generalizado (para todos los grupos de edad, sexo y gravedad) en las tasas de hospitalizaciones pediátricas por TCE durante la primera década de este siglo, que es especialmente intenso en el grupo de 15-19 años. Esta tendencia al descenso es com-patible con los resultados de los trabajos en otros países [13-15] y con los de un reciente informe de la Sociedad Española de Epidemiología, que, aunque no es específico de las edades pediátricas, describe las tasas de TCE por estratos de edad y sexo entre 2000 y 2008 [16]. En la tabla V se muestran los re-sultados de los trabajos publicados a partir del 2000 que han analizado las tasas de hospitalizaciones por TCE en la infancia y adolescencia [8,13-21]. Aun-que las posibilidades de comparación son muy limi-tadas por las diferencias en la definición de TCE,

Tabla II. Duración de la estancia (en días) en el traumatismo craneo-encefálico leve y moderado-grave en niños y adolescentes (Comunidad Valenciana, 2002-2009).

Leve Moderado-grave Total

2002 4,69 ± 0,32 16,98 ± 3,37 5,46 ± 0,38

2003 5,32 ± 0,42 15,83 ± 3,26 6,27 ± 0,50

2004 4,27 ± 0,31 13,85 ± 3,67 4,91 ± 0,39

2005 4,10 ± 0,35 13,80 ± 3,03 4,98 ± 0,43

2006 3,69 ± 0,24 12,20 ± 3,23 4,31 ± 0,34

2007 a 4,01 ± 0,31 13,83 ± 3,79 4,58 ± 0,38

2008 2,87 ± 0,19 8,82 ± 3,28 3,27 ± 0,29

2009 2,72 ± 0,18 11,96 ± 3,35 3,16 ± 0,25

Total 4,07 ± 0,12 14,22 ± 1,31 4,79 ± 0,15

a En 2007 se eliminaron dos casos extremos con estancia superior a 200 días. Las estancias medias en ese año incluyendo estos casos serían de 4,42, 19,19 y 5,31 días para traumatismos craneoencefálicos leves, moderados-graves y todos, respectivamente.

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Incidencia de la hospitalización por traumatismo craneoencefálico en la infancia y adolescencia

los tramos de edad incluidos y las fuentes de datos, las cifras sugieren que la tendencia al descenso en las hospitalizaciones por TCE en la infancia y adolescencia es general en los países desarrollados.

La atribución de estos descensos a posibles cau-sas es más controvertida, pero, en general, se discu-ten dos factores principales:– El éxito de diversas medidas regulatorias sobre

el número (controles de velocidad, radares, prue-bas de alcohol, etc.) y gravedad (obligatoriedad del casco en motoristas, obligatoriedad del cin-turón de seguridad y de los sillines especiales para niños pequeños y otras) de los accidentes de trá-fico, incluyendo los avances en seguridad de los propios vehículos; la importancia de este factor viene avalada sobre todo por la intensa reducción de los TCE graves que en buena parte se asocia-ban a accidentes de tráfico [22].

– Cambios en el manejo hospitalario de los TCE leves con el objetivo de evitar el ingreso y redu-cir la duración de la estancia de los ingresados. Estos cambios han venido favorecidos por la ex-tensión de los equipamientos de tomografía com-putarizada, la aparición de guías de práctica que orientan la necesidad o no del ingreso en fun-ción de las características clínicas de cada trau-matismo [23] y el esfuerzo por incrementar la eficiencia hospitalaria.

En sentido contrario, también se argumenta que las mejoras en la rapidez y capacidad terapéutica del transporte sanitario estarían permitiendo la llegada con vida al hospital de TCE graves que unos años antes no habrían accedido a la hospitalización, fac-tor que amortiguaría el descenso producido por la reducción de accidentes [13], que podría ser mayor que el de hospitalizaciones por TCE grave.

De otro lado, también es posible que factores culturales y sociológicos estén llevando a un incre-mento de las visitas a urgencias hospitalarias debi-do a TCE leves por los que hace años no se hubiera acudido al hospital. Estas visitas no necesariamente tendrían que traducirse en un mayor número de hospitalizaciones. Las fuentes de información de nuestro estudio (de hospitalización) no permiten conocer el impacto de estos factores (u otros, como los posibles TCE asociados al incremento en el uso de la bicicleta y de algunas prácticas como el skate o el patinaje, o la evolución de los accidentes de-portivos) que requerirían algún tipo de monitoriza-ción desde los servicios de urgencia hospitalarios (y, quizá, desde los de atención primaria). En todo caso, la reducción relativa del 35,5% en las tasas de hospitalizaciones por TCE leve (de 85,9 a 55,4 por 100.000) y, sobre todo, la reducción relativa del 51,5% en el TCE moderado-grave (de 5,7 a 2,8 por 100.000) sugieren fuertemente que se ha producido

Tabla III. Mortalidad intrahospitalaria por traumatismo craneoencefálico leve o moderado-grave (M-G) en niños y adolescentes (Comunidad Valenciana, 2002-2009).

0-4 años 5-9 años 10-14 años 15-19 años Total

Leve M-G Leve M-G Leve M-G Leve M-G Leve M-G

2002 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (22,2) 1 (0,4) 6 (17,1) 2 (0,3) 8 (16,0)

2003 0 (0,0) 2 (28,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (18,2) 5 (2,0) 11 (27,5) 5 (0,8) 15 (23,4)

2004 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (25,0) 0 (0,0) 1 (8,3) 3 (1,3) 6 (18,8) 3 (0,4) 8 (15,4)

2005 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (0,7) 1 (16,7) 0 (0,0) 4 (40,0) 6 (3,1) 5 (9,4) 7 (1,0) 11 (15,7)

2006 1 (0,4) 1 (16,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (12,5) 4 (2,7) 2 (5,9) 5 (0,8) 4 (7,8)

2007 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,0) 0 (0,0) 3 (2,1) 4 (14,8) 4 (0,7) 4 (11,1)

2008 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (33,3) 0 (0,0) 1 (10,0) 2 (2,4) 4 (19,1) 2 (0,4) 6 (15,8)

2009 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (35,7) 0 (0,0) 5 (17,9)

Total 1 (0,1) 4 (12,1) 2 (0,2) 3 (9,1) 1 (0,1) 11 (16,4) 24 (1,8) 43 (16,8) 28 (0,6) 61 (15,7)

Los porcentajes entre paréntesis corresponden al número de fallecidos con relación al total de ingresos del correspondiente grupo mostrado en la tabla I.

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una reducción real en la tasa de TCE en niños y adolescentes, sin que ello obste para que además se hayan modificado los criterios de admisión de los hospitales.

En línea con una mayor eficiencia en el manejo de los TCE leves, la duración de la estancia se redu-jo por debajo de tres días en los últimos años. La evolución de la estancia media en los TCE graves es menos interpretable, aunque no parece estar rela-cionada con un incremento de las altas por traslado

a hospitales de media y larga estancia (sólo seis pa-cientes con TCE moderado-grave fueron dados de alta por traslado a este tipo de hospitales en todo el período de estudio). En todo caso, es previsible que el mejor manejo diagnóstico y terapéutico de estos casos haya contribuido a la reducción de la dura-ción de la estancia durante el período de estudio. En cuanto a la mortalidad intrahospitalaria, el esca-so número de efectivos no permite analizar posibles cambios en la tendencia. Hay que señalar que los criterios de inclusión de este estudio incorporaban los casos con TCE como diagnóstico secundario cuando el diagnóstico principal era algún otro trau-matismo y, por tanto, cabe esperar que en algunos pacientes fallecidos, sobre todo en TCE leves, la causa de la muerte fuera el otro traumatismo.

Nuestro trabajo tiene diversas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la clasifi-cación de la gravedad de los TCE se basó en el quinto dígito de la CIE9MC. Algunos estudios que han evaluado la calidad de la codificación del TCE han señalado errores de mala clasificación de la gra-vedad por una codificación incompleta o inexacta que, en general, tiende a subidentificar los casos moderados y graves [24]. Los cambios temporales en las tendencias de los TCE moderados-graves podrían tener relación con cambios en la codifica-ción a lo largo del tiempo. Igualmente, existen di-versos métodos que permiten traducir los códigos de la CIE9MC en categorías de gravedad de los traumatismos. El más usado es la Abbreviated In-jury Scale (AIS) [25-27], pero la matriz de Barell [28], el International Classification Injury Severity Score (ICISS) [29,30], el Excess Mortality Ratio-adjusted Injury Severity Score [31] y algunos otros [32] también se utilizan con diversas finalidades. Su mayor complejidad, el hecho de no ser específi-cos del TCE, sino generales para cualquier tipo de traumatismo, y su mayor dependencia de la calidad de la codificación nos decantó por la utilización simple de la duración del coma. En segundo lugar, nuestro trabajo no incluye las hospitalizaciones en hospitales privados. Aunque dadas las característi-cas de la red hospitalaria en la Comunidad Valen-ciana es improbable que se haya perdido un núme-ro importante de TCE graves, las tasas de hospita-lizaciones por TCE leve podrían ser mayores de las comunicadas en nuestro estudio. Tercero, nuestro estudio no incluye los TCE correspondientes a los niños y adolescentes atendidos en urgencias –in-cluso si fallecieron– a no ser que finalmente ingre-saran en el hospital.

Pese al importante descenso en las tasas de hos-pitalizaciones por TCE en niños y adolescentes, el

Figura 2. Tasas estandarizadas de hospitalización por traumatismo craneoencefálico leve (a) y modera-do-grave (b) en niños y adolescentes por grupos de edad y sexo (Comunidad Valenciana, 2002-2009). Tasas por 100.000 niños o niñas del respectivo grupo de edad.

a

b

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Incidencia de la hospitalización por traumatismo craneoencefálico en la infancia y adolescencia

Tabla IV. Tasas de hospitalizaciones por traumatismo craneoencefálico leve y moderado-grave (M-G) en niños y adolescentes (Comunidad Valenciana, 2002-2009).

0-4 años 5-9 años 10-14 años 15-19 años Total

Leve M-G Leve M-G Leve M-G Leve M-G Leve M-G

Niños

2002 147,54 3,10 85,62 2,85 81,83 5,22 140,39 20,49 114,11 8,69

2003 104,66 3,81 77,83 5,63 58,06 8,54 153,3 25,42 100,29 11,55

2004 127,89 2,74 85,97 2,77 83,97 5,94 135,21 17,87 109,00 7,75

2005 114,22 0,00 87,99 1,80 81,55 5,89 125,31 24,91 102,89 8,63

2006 117,58 4,03 70,01 0,00 80,14 6,61 93,73 22,28 90,70 8,50

2007 96,80 1,55 53,83 0,00 51,50 1,63 86,81 16,75 72,81 5,14

2008 98,14 2,25 68,85 0,81 49,59 7,44 48,69 15,21 66,75 6,48

2009 100,00 1,45 63,66 1,57 58,64 2,48 48,16 9,17 68,26 3,67

Total 111,89 2,31 73,55 1,84 68,01 5,45 103,79 18,99 89,76 7,46

Niñas

2002 114,35 0,00 34,44 0,00 35,88 2,76 48,08 6,41 56,13 2,59

2003 67,50 3,02 35,86 0,00 29,66 0,90 39,08 5,70 42,42 2,54

2004 103,21 0,96 30,38 0,98 28,63 4,47 41,95 7,40 50,34 3,64

2005 98,56 0,91 49,25 3,79 24,00 2,67 27,97 17,27 49,20 6,46

2006 91,61 0,86 38,07 2,66 11,37 0,00 22,75 4,06 40,88 1,93

2007 72,24 0,82 39,95 2,55 28,70 0,87 23,28 4,01 41,13 2,09

2008 77,06 0,79 35,09 1,71 21,11 0,88 16,02 0,80 37,81 1,04

2009 80,96 2,31 45,42 2,48 18,41 0,88 18,62 1,62 41,77 1,84

Total 87,26 1,22 38,73 1,83 24,63 1,66 29,69 5,88 44,73 2,73

Ambos sexos

2002 131,39 1,59 60,84 1,47 59,49 4,03 95,49 13,64 85,94 5,73

2003 86,58 3,42 57,50 2,90 44,25 4,82 97,74 15,83 72,16 7,17

2004 115,88 1,88 59,05 1,90 57,06 5,23 89,85 12,78 80,48 5,76

2005 106,60 0,44 69,23 2,76 53,57 4,32 77,96 21,19 76,80 7,57

2006 104,94 2,48 54,54 1,29 46,70 3,40 59,21 13,42 66,48 5,31

2007 84,85 1,19 47,11 1,23 40,41 1,26 55,91 10,56 57,39 3,66

2008 87,89 1,54 52,50 1,25 35,74 4,25 32,80 8,20 52,69 3,84

2009 90,74 1,87 54,82 2,01 39,08 1,70 33,79 5,50 55,40 2,78

Total 99,93 1,78 56,6 1,83 46,94 3,61 67,76 12,62 67,87 5,16

Población de referencia: Comunidad Valenciana 2002.

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I. Ferreros, et al

número de ingresos continúa siendo importante. En 2009 se produjeron todavía 585 ingresos, de los que casi la mitad fue en menores de 5 años de edad. Da-das las secuelas y el elevado coste social y familiar de las lesiones cerebrales traumáticas, parece nece-sario continuar e intensificar las medidas de pre-vención de los TCE y de reducción del daño una vez se han producido. La monitorización de las hos-pitalizaciones por TCE puede ser útil para informar estos esfuerzos, aunque los sistemas de seguimien-to mejorarían notablemente si se centraran en los servicios de urgencia hospitalarios, obtuvieran in-formación más detallada sobre las causas (las lesio-nes intencionadas pueden ser importantes en algu-nos grupos de edad) y utilizaran métodos validados para la clasificación de la gravedad [33]. La cons-trucción de mejores sistemas de información para

la investigación de las causas de los TCE y la mejora de la calidad de la atención podrían ayudar a redu-cir la incidencia, costes y mortalidad de los TCE en la infancia y adolescencia. En el otro lado, más de un 80% de estos pacientes consigue que se les dé de alta con vida. Desarrollar los cuidados postagu-dos y de neurorrehabilitación [34] para reducir las secuelas y mejorar su calidad de vida parece una prioridad importante para la atención de la pobla-ción infantil y juvenil.

En conclusión, la incidencia de TCE pediátrico en la Comunidad Valenciana ha disminuido de forma importante en el período 2002-2009, pero aún su-pone una elevada carga de enfermedad. También se ha reducido la estancia media y, probablemente, la mortalidad intrahospitalaria.

Tabla V. Incidencia de hospitalización por traumatismo craneoencefálico en niños y adolescentes. Estudios publicados a partir del año 2000.

País Año valorado Incidencia de TCE Incidencia de hospitalización Observaciones

Ferreros et al (2012) España 2009-2002 –

58,3 (2009)71,9 (2009, niños)43,6 (2009, niñas)

91,7 (2002)

0-19 años

Sociedad Española de Epidemiología [16]

España 2008-2000 –

71,9 (2008, niños)38,7 (2008, niñas)141,7 (2000, niños)78,8 (2000, niñas)

0-17 años

Bowman et al [13] EE. UU. 2005–1991 –72,7 (2005)119,4 (1991)

0-19 años

Ventsel et al [17] Estonia 2005-2001 369 – 0-14 años

Schneier et al [8] EE. UU. 2000 – 70,0 0-16 años

Eisele et al [18] EE. UU. 1999 –122,0 (< 1 año)

63,0 (1 año)0-1 años

Excluye fallecidos

Parslow et al [14] Reino Unido 2003-2003 – 5,60-14 años

Sólo ingresos en UCI

Langlois et al [15] EE. UU. 2001-1995 798,8 63,0 0-14 años

Tasa en 0-20 años: 77,0

Ponsky et al [19] EE. UU. 2001-1989 –44 (2001)146 (1989)

0-14 años

Hawley et al [20] Reino Unido 1992 – 2800-14 años

> 24 horas hospital

Reid et al [21] EE. UU. 1993 – 73,5 0-19 años

TCE: traumatismo craneoencefálico; UCI: unidad de cuidados intensivos. Todas las tasas, por 100.000 niños del correspondiente tramo de edades.

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Incidencia de la hospitalización por traumatismo craneoencefálico en la infancia y adolescencia

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Incidence of hospitalization for traumatic brain injury in children and adolescents (Valencia Community, Spain, 2002-2009)

Introduction. Traumatic brain injuries (TBI) are a major cause of morbidity and mortality in children and adolescents but there are hardly any studies on the incidence and temporal evolution.

Aim. To describe recent trends (2002-2009) in the incidence of hospitalization for TBI in children and adolescents in the region of Valencia.

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I. Ferreros, et al

Patients and methods. Emergency admissions were identified in hospitals in the Valencian Health Agency from patients aged 0-19 years with a diagnosis of TBI (codes of the International Classification of Diseases 800, 801, 803, 804 and 850 to 854) during 2002 to 2009. The severity was classified using the fifth digit of these codes and the crude and standardized rates per 100,000 children were estimated stratified by age, sex and severity.

Results. From 2002 to 2009 a total of 5,504 TBI in children up to age of 19 years were hospitalized (mild: 92.9%; moderate to severe: 7.1%). In-hospital mortality was 0.6% for mild TBI and 15.7% for moderate-severe. Crude rates of mild head injury per 100,000 children fell from 85.9 to 55.4 in 2002-2009 (boys: 114.1 to 68.3, girls: 56.1 to 41.8), especially in the 15-19 years. For moderate-severe TBI, rates decreased from 5.73 to 2.78 per 100,000 in 2002-2009 (boys: 8.69 to 3.67; girls: 2.59 to 1.84).

Conclusions. The incidence of pediatric TBI in the Valencia region has decreased significantly in the period 2002-2009, but their medical, legal, societal and family consequences still represents a substantial burden.

Key words. Adolescent. Child. Hospitalization. Traumatic brain injury.