El problema básico de la comunicación esuna elección correcta de las palabras por lo quetodo lo concerniente a la nomenclatura de laslesiones cervicales no es un asunto banal. Laimportancia de este hecho esta perfectamenteejemplificada por la inacabable controversia res-pecto a los términos que deben ser utilizadospara designarlas lo que ha originado, con el pasodel tiempo, una amplia y a veces confusa termi-nología, utilizandose diferentes denominacionespara una misma lesión o, mas rara vez, nom-brando con el mismo término lesiones diferentes.

Por otra parte , si exceptuamos la Clasifica-ción numérica de Papanicolaou en 5 clases ogrados progresivos (I, II, III, IV, V), por serexclusivamente citológica (1), la nomenclatura delos hallazgos en citología ha ido siempre estre-chamente ligada a la histológica, de manera que,con esta excepción comentada, la evolución his-tórica de ambas puede abordarse conjuntamentey esquematizarse de la siguiente manera:

CONCEPTOS PRECURSORES

En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cáncerincipiente para nominar el concepto de transfor-mación neoplásica confinada al espesor del epite-

lio (2). En 1912, Schottländer y Kermauner (Ber-lín) utilizan el término de carcinoma tempranopara designar los cambios que observaban en elepitelio adyacente al carcinoma cervical invasor(3). Veinte años mas tarde, Broders (Nueva York),basandose en su experiencia en Dermatopatolo-gía, emplea el de carcinoma in situ (CIS) al des-cribir este cuadro histológico (4). Otros terminosutilizados fueron el de enfermedad de Bowencervical por Lecène (París), también en 1932 (5),y el de carcinoma intraepitelial no invasor porGalvin y Te Linde (Nueva York) en 1933 (6). Pesea la proliferación de estos y otros muchos sinóni-mos, el término acuñado por Broders es el que hapermanecido para designar estas lesiones carac-terizadas por la completa sustitución del epiteliopor células anómalas semejantes a las células delcarcinoma invasivo. Es de resaltar que, de formaparadójica, en el trabajo inicial del afortunado Bro-ders no figuraba la localización cervical dentro delos ejemplos de CIS (4).

SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU

Con la progresiva introducción de la citologíay biopsia sistemáticas se vio con claridad que elespectro de anomalías del epitelio cervical era

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REV ESP PATOL 2003; Vol 36, n.º 1: 5-10

Nomenclatura de las lesiones cervicales(de Papanicolau a Bethesda 2001)César Lacruz Pelea

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

—Entonces, deberías decir lo que piensas— prosiguió la Lie-bre de Marzo.

—Ya lo hago— se apresuro a contestar Alicia. —Al menos...,al menos pienso lo que digo... que es lo es lo mismo, ¿no?—.

—De ningún modo— dijo el Sombrerero. —¡Así también podríasdecir que «veo lo que como» es lo mismo que «como lo que veo»!

Lewis Carrol(De «Alicia en el País de las Maravillas»)

mucho más amplio, siendo frecuentes otros cam-bios epiteliales menos severos que el CIS. En1949, Papanicolaou introduce los términos de«displasia» en histopatología y «discariosis» encitología para designar dichos cambios. Poste-riormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consa-gra el término en histopatología cervical al deno-minar a estas lesiones, menos severas que elCIS, hiperplasias atípicas o displasias, señalandoque la mayoría de ellas, dejadas a su evolución ,regresan o permanecen inalteradas por muchotiempo (7). Así pues, contrariamente a lo que sepiensa y como bien señala Peluffo en su revisióndel tema (8), es Papanicolaou y no Reagan el queintroduce por primera vez el término «displasia»en patología cervical. En 1961, en el Primer Con-greso Internacional de Citología celebrado enViena, se acuerda que los términos para designarcitológicamente las tres lesiones cervicalesmayores sean: carcinoma invasor, carcinoma insitu y displasia. Esta última fue graduada comoleve, moderada, y severa o grave, a las quehabría que añadir el CIS ya definido. La clasifica-ción, utilizada tanto en material histológico comocitológico, tuvo dos problemas fundamentales;por un lado, el gran desacuerdo respecto a cuán-do una lesión debía ser considerada displasiagrave o CIS, y por otro, el que muchos clínicosasumían que el CIS y la displasia eran dos lesio-nes biológicamente distintas e independientes,con distinto potencial maligno, no requiriendo tra-tamiento las lesiones displásicas.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL(NIC-CIN)

Para solventar estos problemas Richart (Nue-va York), en 1967, propuso el término de neo-plasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) contres grados progresivos (1,2,3), incluyéndoseen el grado 3 la displasia grave y el CIS de la cla-sificación anterior (9,10). La ventaja principal,sobre esta, es el reconocimiento de la unidad delproceso patológico lo cual conlleva una relacióncon las técnicas terapéuticas. Esta clasificaciónha sido considerada bastante adecuada durantemás de 20 años y por lo tanto la más utilizadainternacionalmente. No obstante, un número cre-

ciente de publicaciones señalaron el hecho de lasorprendentemente baja seguridad diagnostica ,tanto en material cito como histológico, en la par-te menos severa del espectro. Se sugirió, por lotanto, que este sistema de gradación debía sermodificado y sustituido por un sistema binarioque segregara los procesos con atípia celularmuy discreta de aquellos con atípia franca.

LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA(ALTO-BAJO GRADO)

Las razones anteriormente expuestas, juntocon los avances en el conocimiento de la carci-nogénesis cervical y en el diagnóstico citológico,motivaron una reunión de representantes deorganismos internacionales, científicos y profe-sionales, en el Instituto Nacional del Cáncer deEstados Unidos en Bethesda (Maryland). Frutode dicha reunión fue un nuevo sistema denomenclatura para informes citológicos ginecoló-gicos (Sistema o Clasificación de Bethesda), enel que se unificaron criterios y se adoptaron reco-mendaciones que la experiencia general acumu-lada aconsejaban. La parte fundamental de estanueva clasificación fue la elaboración de un sis-tema binario para catalogar las anormalidades

celulares preneoplásicas en el extendido cito-lógico, denominandolas lesiones intraepitelia-les escamosas de alto o bajo grado (L.I.P.-S.I.L.). El termino «alto grado» incluye el CIN 2 yCIN 3 de la clasificación de Richardt, y el termi-no «bajo grado» el CIN 1 y las alteraciones celu-lares producidas por papilomavirus (PVH). Estaclasificación fue difundida en 1988 (11,12), míni-mamente modificada en 1991 (13,14), y actuali-zada recientemente en 2001(15).

Es preciso comentar aquí que el sistema Bet-hesda, aunque universalmente conocido yampliamente utilizado, no ha sido adoptado entodos los países. Así, en Inglaterra, se sigue uti-lizando la nomenclatura «B.S.C.C».; en los paí-ses de habla alemana, el «sistema Munich»; enAustralia, una modificación del propio sistemaBethesda. Etc. La Sociedad Española de Citolo-gía (SEC), consciente de la necesidad de unifi-car criterios y considerando que son más lasventajas que aporta que los inconvenientes que

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Lacruz Pelea C REV ESP PATOL

suscita, adoptó esta clasificación como sunomenclatura oficial aconsejando su utilización atodos sus miembros.

Aparte de los datos de identificación y de loca-lización de la toma, la clasificación de Bethesda ensu versión de 2001 tiene los siguientes apartadospor lo que respecta a las lesiones cervicales (15):

Negativo para lesiones intraepiteliales omalignidad (Se utiliza esta categoría cuando nohay evidencia de neoplasia, independientementede si se observan, o no, microorganismos u otroshallazgos no neoplásicos).

Anomalías celulares epiteliales

* EN CÉLULAS ESCAMOSAS• Células escamosas atípicas (ASC)

– de significado indeterminado (ASC-US)– no puede excluirse H-SIL (ASC-H)

• Lesión intraepitelial escamosa de bajo gra-do (L-SIL), comprendiendo:– displasia leve/CIN 1– PVH

• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado(H-SIL), comprendiendo:– displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3– con caracteristicas sugestivas de inva-

sión (si se sospecha invasión)• Carcinoma epidermoide

* EN CÉLULAS GLANDULARES> Células glandulares atípicas (AGC)

– endocervicales (NOS o especificar encomentarios)

– endometriales (NOS o especificar encomentarios)

– glandulares (NOS o especificar encomentarios)

• Células atípicas, sugestivas de neoplasia– endocervicales– glandulares

• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)• Adenocarcinoma

– endocervical– endometrial– extrauterino– no específico (NOS)

* OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar)

Como se observa en la clasificación, el apar-tado «lesión de alto grado» incluye el término dedisplasia moderada (CIN 2) y los de displasiasevera y carcinoma in situ (CIN 3), recogiendo-se, de esta forma, la premisa básica sugeridapara simplificar el sistema de tres grados pro-puesto por Richardt. Por otra parte, en el aparta-do «lesión de bajo grado» se incluye la displasialeve (CIN1) y los cambios celulares asociados ainfección por PVH , existiendo sólidos argumen-tos a favor de esta agrupación ya que ambaslesiones presentan la misma tasa de progresióny regresión y, también en ambas, los tipos dePVH aislados son similares. Estos resultadosson lógicos ya que la mayoría de las lesiones debajo grado, especialmente en mujeres jóvenes,representan una infección por PVH autolimitada.

El término «lesión» en lugar de «neoplasia»,aunque etimológicamente es poco específico(significa «cualquier daño»), es utilizado pararesaltar el potencial biológico incierto del proceso.

Otra de las aportaciones importantes del sis-tema Bethesda es el concepto de «atípia esca-mosa» que en la reciente modificación de 2001incluye los dos apartados siguientes:

Atípia escamosa de significadoindeterminado (ASC-US)

ASC-US son las siglas de «Atypical Squa-mous Cells of Undetermined Significance» ócélulas escamosas atípicas de significado inde-terminado o incierto. El término fue introducidopara intentar acotar con más precisión la «zonagris» entre los cambios celulares benignos y lalesión intraepitelial, por lo que la catalogación deun proceso como ASCUS se realiza por exclu-sión. Es decir: los cambios observados puedendeberse a un proceso benigno, pero intenso, o auna lesión potencialmente grave; por lo tanto, ydebido a que no pueden ser inequívocamenteclasificados, son interpretados como de significa-do indeterminado o incierto. Desde el punto devista morfológico, estos cambios deben ser másacusados que los de un proceso reactivo pero,bien cuantitativamente o cualitativamente, insufi-cientes para clasificarlos con seguridad comoSIL. Como se puede deducir de la definición,

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esta categoría no es reproducible y algunosautores piensan que es una invención norteame-ricana como parte de una práctica citológica a ladefensiva para evitar, en la medida de lo posible,falsos negativos que puedan conllevar accioneslegales. No obstante, se ha comprobado que un10/20% de casos de ASCUS corresponden real-mente a una lesión intraepitelial, incluso de altogrado, que no se ha puesto en evidencia en elextendido citológico, por lo que eliminar el térmi-no no parece prudente. Todos estos datos hansido contemplados en la versión 2001 de Bet-hesda en la que el término ASCUS pasa a serdefinido como «alteraciones citológicas sugesti-vas de una LIP pero cuantitativamente y/o cuali-tativamente insuficientes para una interpretacióndefinitiva». Es decir, se elimina el ASCUS- pro-bablemente reactivo, reservandose el términoúnicamente para cuando exista sospecha delesión intraepitelial. Como consecuencia, nodebe malograrse el interés práctico del mismosiendo exageradamente utilizado. Como guía defrecuencia, se recomienda que no debería exce-der en 2-3 veces la tasa de SIL de un laboratoriodeterminado (16).

Atipia escamosa. No puede excluirseH-SIL (ASC-H)

Este término sustituye al previo «ASCUS-posible SIL». En él se recogen aquellos casos enlos que las alteraciones celulares son bastanteacusadas pero, bien por las características de laextensión (inflamación, hemorragia, etc.) o bienpor la escasez de estas células, no pueden con-siderarse totalmente conclusivas.

Como se comprueba también en el apartadode «anomalías celulares epiteliales», el término«AGUS» (células glandulares atípicas de signifi-cado indeterminado) de la versión anterior, hasido sustituido en la de 2001 por el de «célulasglandulares atípicas» solamente, con ello despa-rece esta sigla de sonido gutural no demasiadoeufónico, lo cual es un motivo de satisfacción,evitandose su confusión con ASCUS

Por último, es preciso comentar que aparte dela elaboración de este sistema de nomenclatura,la opinión unánime de los expertos reunidos en

Bethesda fue indicar que el informe citológicoes un acto médico cuyo responsable final esel especialista citopatólogo.

En esta evolución histórica de las clasificacio-nes podemos comprobar la tendencia marcada-mente reduccionista y simplificatoria de las mis-ma, ya que de los cuatro grados de la primera seha llegado a las dos categorías del Sistema Bet-hesda pasando por los tres grados de Richardt,con una duración media de unos 20 años paracada una de ellas (ver cuadro). También pode-mos intuir que la tercera modificación de dichoSistema Bethesda no va a ser probablemente laúltima, abriendonos el camino a la especulaciónsobre su evolución en el futuro.

Como es sabido, las lesiones intraepitelialesson clasificadas como de «alto o bajo grado»atendiendo al potencial relativo de las mismaspara desarrollar una lesión infiltrante. En dosrecientes trabajos publicados en esta Revista enlos que se utiliza material biópsico de dos regio-nes distintas de nuestro País, Ciudad Real yMadrid (17,18), se comprueba que los tipos dePVH mas frecuentemente implicados en todotipo de lesiones cervicales, tanto de alto como debajo grado, son los denominados de alto riesgooncogénico, por lo que sugeríamos la conve-niencia de incluir la tipificación de PVH a losestudios de rutina (18). Esto estaría especial-mente indicado en lesiones de potencial evoluti-vo incierto como pueden ser las de bajo grado ylas etiquetadas como «ASCUS». Por lo tanto yvolviendo a la evolución histórica de las Clasifi-caciones, no sería descabellado pensar que enel futuro estas puedan ser de tipo mixto o »mor-fológico-molecular» especificandose, junto algrado de la lesión, el tipo de PVH implicado enella, la carga viral e, idealmente, la presencia deARNm de los genes E6 y E7 y/o de las oncopro-teinas virales, inhibidoras de los genes celularesP53 y Rb, expresadas por ellos. La presencia deuno y otras indicarían que la maquinaria oncogé-nica ya se ha puesto en marcha. De esta forma,aunque existan otros factores no objetivables enel material cito-histológico (sobreinfecciones,estado inmunitario de la paciente, cocarcinóge-nos...) que pueden influir en su evolución, sepodría acotar con mas precisión el riesgo poten-cial de una lesión determinada.

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CUADRO COMPARATIVO DE CLASIFICACIONES

DISPLASIA/CIS ¿HPV? DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CISAños 49-69 LEVE MODERADA GRAVE

CIN-NIC HPV CIN-NIC 1 CIN-NIC 2 CIN-NIC 3(Richart) (1976)

Años 69-89

SIL-LIP SIL-LIP BAJO GRADO SIL-LIP ALTO GRADO(Bethesda) (L-SIL) (H-SIL)Desde 1989

ANUNCIO DE CONVOCATORIAS CIENTÍFICAS

21 Congreso de la Sociedad Españolade Anatomía Patológica

Madrid, del 29 al 31 de mayo de 2003E-mail: patologia@pgmacline.es

Fecha límite para la recepción de Comunicaciones: 15 de marzo de 2003.

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Servicio de Anatomía Patológica - Hospital Universitario Gregorio MarañónCalle Dr. Esquerdo, 47. 28007 MadridSecretario: Dr. Miguel López de la Riva

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