HISTORIA CLINICA

Aspectos Generales:

Fecha: 07/11/2011 Hora: 10.58 am

Informante: Directo Confiabilidad: SI

ANAMNESIS

FILIACION:

Nombre: Isabel Villacorta Pascual.

Edad: 50 años.

Fecha de Nacimiento: 19/11/1960

Lugar de Nacimiento: Uningambal – Santiago de Chuco.

Sexo: Femenino.

Procedencia: Chimbote.

Estado Civil: Conviviente.

Ocupación: Ama de casa.

Raza: Mestiza.

Lugar de Residencia: 10 de setiembre Mz. “R” Lote 08 – Camino Real.

Grado de instrucción: 1ro de primaria.

Religión: Evangélica.

Fecha de Admisión: 06/11/2011.

PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente ama de casa es la primera de 4 hermanos, actualmente vive con sus 3 hijos y su

esposo. Se despierta a las 6.30 aproximadamente en donde realiza su aseo personal,

prepara el desayuno y alista a su ultimo hijo de 10 años para que vaya al colegio, luego

regresa a su casa y refiere que toma desayuno a las 9.00 am hasta las 9.30 am

aproximadamente en donde empieza a realizar el aseo de su casa hasta las 10.30 am en

donde va al mercado a realizar las compras del día, a las 11.30 am empieza a preparar el

almuerzo hasta al medio día en donde acaba de cocinar luego se va a dormir hasta la 1.00

pm en donde aproximadamente a esa hora regresa del colegio su hijo y almuerzan juntos,

a las 2.00 pm ve TV hasta las 4.00 pm aproximadamente, a las 5 pm se va a la casa de su

nuera y regresa a las 6.30 pm aproximadamente, a las 7 pm empieza a preparar la cena

hasta las 7.30 pm en donde cena con su familia, termina y va a ver TV hasta las 10.30 pm

en donde se va a dormir.

Alimentación:

a) Desayuno:

1 taza de quinua:

1 pan:

1 naranja:

b) Almuerzo:

½ taza de arroz:

4 papas chicas:

1 presa de pollo:

Ensaladas (lechuga y repollo):

Jugos naturales:

1 manzana:

c) Cena:

Sopa (fideo, verduras, papa):

1 presa de pollo:

Hábitos Nocivos :

Paciente niega consumo de alcohol, tabaco, consumo de drogas y/o estupefacientes.

Historia médica previa :

Enfermedades previas: DM tipo 2 (hace 3 años aproximadamente), Colecistitis

crónica calculosa y litiasis renal.

Medicación habitual:

No consume Metformina desde hace 1 año aproximadamente.

Hospitalizaciones previas:

Hospital Belén de Trujillo hace 30 años por operación de la hernia

discal.

3 veces en el Hospital III EsSalud de Chimbote por infección urinaria.

Cirugías previas:

Laminectomia por hernia discal (hace 30 años aproximadamente).

Traumatismos:

Traumatismo de columna dorsal.

Inmunizaciones: Completas

Transfusiones: Hace 30 años por la laminectomia de hernia discal.

Alergias: Niega.

Antecedentes fisiológicos:

Menarquia a los 14 años de frecuencia regular con un régimen catamenial de 3 dias,

inicio su vida sexual a los 29 años, tuvo 6 gestaciones, niega abortos, 1 hijo prematuro

el cual murió y 5 hijos a término; y su menopausia inicio a los 40 años.

Antecedente familiar :

Padre: Niega

Madre: Niega

N° de hermanos y patologías: 4 hermanos sin patologías.

Molestia Principal : Dolor abdominal, disuria y fiebre.

Enfermedad Actual:

TE: 2 d.a.i FI: Brusco C: Progresivo

Relato:

Paciente de 50 años de edad con antecedentes de DM tipo 2 desde hace

aproximadamente 3 años sin tratamiento desde hace 1 año aproximadamente; 2 d.a.i

presentó escalofríos con sensación de alza térmica cuantificada (38°C) asociado a cefalea,

náuseas y vómitos biliosos de color amarillento, 1 d.a.i presento disuria, con dolor

abdominal eva 10, dolor lumbar, presencia persistente de fiebre, náuseas y vómitos, por

lo cual familiares la traen a emergencias el día 05/11/2011 a las 2.00 pm en donde le

hicieron lo siguiente:

Signos vitales en emergencia:

PA: 110/70 mmHg. T°: 37.6 °C

FC: 120 x´

FR: 18 x´

Exámenes de laboratorio:

Hemograma:

Leuc: 11000 Linf: 13

Ab: 01 Mono: 03

Seg: 83 Hto: 39.9%

Sed. Orina: Gram + Leucocitos: 25 – 30 x campo

Cel. Epiteliales: Regular cantidad. Gérmenes: Regular cantidad

Hematies: 0 – 1 x campo Cilindros granulosos: 1 – 2 x campo

Bioquímica:

G-U-C: 359 – 23 – 0.55 mg/dL.

Funciones biológicas :

Apetito: disminuido

Sed: incrementada

Orina: Polaquiuria, poliuria, coloración amarillo intenso, con olor fétido y disuria.

Deposiciones: amarilla pastosa con una frecuencia de 2v/dia sin alteraciones.

Sueño: alterado (insomnio).

Peso: incremento de peso (1kg/2 meses).

Hábitos alimenticios: en casa.

Revisión por sistema:

Cabeza:

Cefalea, mareos, vértigos, no dolor sinusal ni traumatismos.

Ojos:

Agudeza visual conservada, escotomas, no diplopía, no fotofobia, ni anteojos.

Oídos:

Agudeza visual conservada, tinnitus bilateral.

Nariz:

Olfacción conservada, no obstrucción nasal, no epistaxis, no rinorrea, ni rinitis.

Boca y Garganta:

No ardor ni dolor de lengua o boca, no pigmentaciones ni ulceraciones de mucosas, uso de

prótesis del 2do incisivo izquierdo del maxilar superior, extracción de 4 dientes (2do

premolar, 1ro, 2do y 3er molar) del maxilar superior izquierdo, halitosis, no macroglosia,

no alteraciones de la gustación, no sialorrea, no parotiditis, no faringitis, no amigdalitis, no

laringitis, no disfonia.

Cuello:

Dolor de nuca, no bocio, no escrófulas ni tumoraciones.

Sistema Respiratorio:

Dolor torácico, tos con espectoracion blanquecina, no hemoptisis, no asma, no ronquera

de pecho, no bronquitis, no neumonía, no aspiraciones de cuerpos extraños.

Sistema Cardiovascular:

Disnea, no edema agudo de pulmón, no angina de pecho, no arritmias, no edemas, no

cianosis, no soplos cardiacos previos, varices en mmii.

Sistema Gastrointestinal:

Dolor abdominal, disfagia, regurgitación, pirosis, distensión abdominal, flatulencias, no

hipo, no estreñimiento, no diarreas, no melenas, no hematemesis, no sangrado rectal, no

hemorroides, no prurito anal, no icteria, no hernia, no intolerancia a los alimentos, ni

tumoración de abdomen.

Aparato genitourinario:

Menarquia a los 14 años de frecuencia regular con un régimen catamenial de 3 dias, inicio

su vida sexual a los 29 años, tuvo 6 gestaciones, niega abortos, 1 hijo prematuro el cual

murió y 5 hijos a término; y su menopausia inicio a los 40 años.

Sistema musculo-esquelético:

Dolores musculares, rigidez matutina de ambas manos, no artralgias ni artritis, perdida de

la fuerza muscular, no deformaciones articulares, traumatismos de la columna dorsal.

Piel:

No pigmentaciones, no lesiones primarias, no prurito ni descamaciones, no cambios en la

textura de piel, no cambios en los pelos ni uñas.

Sistema endocrino:

Hiporexia, polidipsia, poliuria, astenia, variaciones de peso (1kg/ 2 meses), astenia, no

bocio, no exoftalmos.

Sistema Hematopoyético:

No anemia, no hemorragias, no adenopatías, no púrpura con 1 transfusión sanguínea (2U)

Neurosiquiátrico:

Sin alteraciones.

Viviendas :

Paciente refiere que vive con 5 personas a parte de ella, su domicilio esta edificado la

mitad de material noble y la otra mitad de esteras, cuenta con 3 cuartos, 1 baño,

cocina a leña, cuenta con todos los servicios básicos (Agua, luz y desagüe) y refiere que

el carro basurero pasa por su casa de lunes a sábado por las mañanas y tardes.

Examen FísicoFecha: 07/11/2011 Hora: 4.58 pm

Signos Vitales :

PA: 118/64 mmHg. SatO2: 96%

FC: 96 x´ T°: 39°C

FR: 18 x´

SomatometrÍa:

Peso: 74 Kg.

Talla: 1.58 m

IMC: 29,64 Kg/m2

Circunferencia abdominal: 101 cm

Perímetro del brazo izquierdo: 28 cm

Pliegue cutáneo del tríceps: 21 mm

Apreciación General : LOTEP, AMEG, AREN, AREH, con via permeable.

Estado Nutricional:

Hábito corporal: Pícnico

Distribución del TCSC: Cualitativamente incrementada y uniformemente

distribuida.

Calculo de masa grasa: 127. 27 %

Calculo de masa magra: 92.62 %

Actitud, postura y marcha: Marcha conservada, posición de la cama y del paciente

preferente.

Facies: Simétricas, facies dolorosas, sin lesiones ni cicatrices.

Piel y Faneras :

Piel:

Uñas

Vellos:

TCSC: Cualitativamente incrementada y uniformemente distribuida.

Linfáticos: No se palpan ganglios.

EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza:

Normocéfala, simétrica, sin deformaciones óseas, ni tumoraciones, cuero cabelludo liso de

buena implantación, con cabello de coloración negruzca sin presencia de canas.

Cráneo:

(I): cráneo simétrico, sin deformaciones del cráneo óseo.

(Pa): dolor al nivel del hueso occipital

Ojos:

Simétricos, móviles, tensión ocular conservada, cuenta los dedos, agudeza visual

conservada.

Cejas y parpados:

Cejas pobladas de coloración negruzca, fina, sin lesiones, no presencia de chalazión ni

orzuelo.

Globos Oculares:

Córnea: No presencia de cuerpos extraños, ni úlceras.

Iris: Color marrón.

Pupila: Isocóricas (forma redonda de 3mm aprox), reflejo fotomotor conservada.

Escleras: Color blanquecinas.

Papila: Forma ovoide, tamaño 1.5 x 1.8 mm aproximadamente de coloración

rosa pálida.

Nariz y senos paranasales:

Pirámide nasal simétrica, con fosas nasales simétricas, con un tamaño de 5.2 cm

aproximadamente; sin presencia de dolor en los senos paranasales (frontal y maxilar).

Pabellón auricular y apófisis mastoides:

Pabellón auricular con un tamaño de 7 cm aproximadamente sin deformaciones; no dolor

a la palpación del pabellón auricular, ni de la apófisis mastoides

Cavidad oral:

Uso de prótesis del 2do incisivo izquierdo del maxilar superior, extracción de 4 dientes

(2do premolar, 1ro, 2do y 3er molar) del maxilar superior izquierdo.

Cuello:

Cilíndrico, simétrica, tráquea central, no se palpan ganglios ni tumoraciones.

Tiroides:

No se palpa tiroides.

Tórax: Tórax simétrico móvil a la respiración.

Ap. Respiratorio:

(I): tórax simétrico, móvil a la respiración, no tirajes

(A): MV pasa en ACP, sin estertores, soplos ni sibilantes.

(Pal): Amplexación basal y anterolateral conservada, vibraciones vocales

conservadas, no dolor a la palpación, no se palpan masas ni tumoraciones.

(Per): sonoridad pulmonar conservada.

Sistema cardiovascular :

(I): IY (-), choque de punta en el V espacio intercostal izquierdo, varices en

ambos mmii.

(A): Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplos ni presencia de 3er ruido.

(Pal): Pulsos periféricos palpables (rítmicos y de buena intensidad), reflejo

hepatoyugular (-), Signo de Homan (-).

(Per): matidez cardiaca conservada.

Abdomen :

(I): Abdomen plano, simétrico, no presencia de lesiones, cicatriz umbilical

presente, línea alba hipopigmentada, presencia de estrías, no circulación

colateral.

(A): RHA (+).

(Pal): abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y

profunda, puntos renoureterales (superior, medio e inferior presente), no se

palpan masas, tumoraciones ni ganglios.

(Per): matidez hepática conservada y timpanismo del resto del abdomen.

Columna vertebral y extremidades:

Dolor en la región lumbar, con presencia de una cicatriz de 18 cm aproximadamente.

Examen neurológico:

LOTEP, ECG 15 puntos, no déficit motor, ni sensitiva, marcha conservada, exámenes de

pares craneales conservadas ROT (+) y reflejos primitivos (-)

Linfáticos:

No se palpan ganglios ni adenopatías.

MMII y MMSS:

Movilidad y tonicidad conservada, sin presencia de edemas.

AGU:

PPL: ( - ) PRU: ( - )