GOBIERNO DEL ESTADO DE QUINTANA ROOSECRETARÍA DE EDUCACIÓN Y CULTURA DE QUINTANA ROO

SERVICIOS EDUCATIVOS DE QUINTANA ROODIRECCIÓN DE BECAS

SOLICITUD DE BECAFECHA ATENCIÓN: 01/09/15HORA ATENCIÓN: 8:30 AM A 3:00 PM

REPRESENTACIÓN DE SEQ COZ.LUGAR ATENCIÓN:

31/08/2015FECHA ACTUAL:FOLIO: 2015-2016-EXC-6097

2015030109NO. BECARIO:

NOTA IMPORTANTE: El requisitar la presente solicitud, no implica la asignación automática de la beca. Todas las solicitudespasan por un proceso de selección que consiste en una evaluación académica y socioeconómica.El número de becas asignadas esta en función del presupuesto autorizado.

TIPO DE BECA QUE SOLICITA: ECONÓMICA FEDERAL O ESTATAL: EXCELENCIA ACADÉMICA:

PROCEDENCIA: URBANAZONA DEPROCEDENCIA: RURAL URBANA MARGINAL

Completa con letra de molde o máquina. No se aceptarán las solicitudes que presenten tachaduras o enmendaduras. Todos los campos deberánser requisitados, de no ser así se invalidará la solicitud.DATOS DEL ASPIRANTE A BECA.

DATOS DEL ASPIRANTE A BECANIVEL EDUCATIVOPrimariaEducación EspecialSecundaria GeneralSecundaria TécnicaTelesecundaria

Medio SuperiorLicenciaturaMaestríaDoctorado

No. Matrícula (aplica solamentepara primaria y secundaria)

C.U.R.P.Lugar y Estado de Nacimiento:

NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)DOMICILIO

Código PostalCalle Número Colonia

Localidad Municipio

TELÉFONO DONDE SE LE PUEDE LOCALIZAR EMAIL

Clave Lada Número

DATOS ACADÉMICOSPROMEDIO DEL CICLO OSEMESTRE CURSADO:

GRADO ESCOLAR OSEMESTRE A CURSAR:

CICLO ESCOLAR OSEMESTRE QUE CURSARÁ:

CLAVE ESCUELA

NOMBRE ESCUELA:

DOMICILIO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Calle Número Localidad Municipio Estado

DATOS ADICIONALES PARA ALUMNOS DE NIVEL SUPERIOR Y POSGRADO

CARRERA:

DURACIÓN EN AÑOS:

FECHA DE TERMINACIÓN:

MODALIDAD DEL PLAN DE ESTUDIOSNo. Semestres

(Semestral, cuatrimestral, etc)

PARA USO EXCLUSIVO DE LA DIRECCIÓN DE BECAS:

RECIBIÓ DOCUMENTOS: VALIDÓ DOCUMENTOS:

Mes/año

FOTO

X

VENTANILLA Y/O CORRESPONDENCIA X

X

CASTILLO DIAZ JOHAN ALEXANDER

AV 135 ENTRE 7 Y 11 06 SAN GERVASIO 77667

COZUMEL COZUMEL

NIGUNO(987)-87-80841

96 2 2015-2016

SARA MARIA RIVERO NOVELO

90 AVENIDA SUR COZUMEL COZUMEL QUINTANA ROO

C A D J 0 8 0 3 2 8 H Q R S Z H A

2012019301

2 3 D P R 0 6 4 6 X

COZUMEL, QUINTANA ROO

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SOLICITUD DE BECAFECHA ATENCIÓN: 01/09/15HORA ATENCIÓN: 8:30 AM A 3:00 PM

REPRESENTACIÓN DE SEQ COZ.LUGAR ATENCIÓN:

31/08/2015FECHA ACTUAL:FOLIO: 2015-2016-EXC-6097

2015030109NO. BECARIO:

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES DEL ASPIRANTE:

SEPARADOSCASADOS UNIÓN LIBRE MADRE SOLTERA DIVORCIADOS VIUDO(A) DEPENDE DE SI MISMO

DATOS DE LOS PADRES, DE ACUERDO AL ACTA DE NACIMIENTO

NOMBRE DEL PADRE:APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

EDAD: ESCOLARIDAD:

OCUPACIÓN: LUGAR DE TRABAJO:

CARGO LABORAL: TELÉFONO PART.:

NOMBRE DE LA MADRE:APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

EDAD: ESCOLARIDAD:

OCUPACIÓN: LUGAR DE TRABAJO:

CARGO LABORAL: TELÉFONO PART.:

TOTAL MENSUAL DE INGRESOS: PADRE: MADRE: TOTAL:

NOTAS.-CUANDO LOS PADRES DEL ALUMNO NO SE ENCUENTREN JUNTOS (SEPARADOS O DIVORCIADOS) Y EL MENOR FUÉ RECONOCIDOPOR AMBOS DE ACUERDO AL ACTA DE NACIMIENTO; SE DEBERÁ INDICAR COMO INGRESO MENSUAL DEL PADRE, EL MONTO DE LA PENSIÓNALIMENTICIA (ANEXAR DOCUMENTO OFICIAL DE PENSIÓN O CONSTANCIA DE INGRESOS DE EMPLEOS NO FORMALES, INDICANDO QUE ES LAPENSIÓN ALIMENTICIA).CUANDO SE INDIQUE QUE LA MADRE ES SOLTERA, SE DEMOSTRARÁ EN EL ACTA DE NACIMIENTO COMO HIJO NATURAL CON LOS MISMOSAPELLIDOS DE LA MADRE.CUANDO SE INDIQUE QUE ALGUNO DE LOS PADRES SEA VIUDO(A), DEBERÁN DE ANEXAR COPIA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN DEL CÓNYUGEFALLECIDO.

DATOS DEL TUTOR.- EN CASO DE QUE EL ALUMNO NO DEPENDA ECONÓMICAMENTE DE LOS PADRES (DE ACUERDO AL DOCUMENTO DE TUTORÍAEXPEDIDO POR LA INSTANCIA LEGAL):

NOMBRE DEL TUTOR (A):APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

EDAD: ESCOLARIDAD:

OCUPACIÓN: LUGAR DE TRABAJO:

CARGO LABORAL: TELÉFONO PART.:

TOTAL MENSUAL DE INGRESOS DEL TUTOR:

DATOS DEL ASPIRANTE, EN CASO DE NO DEPENDER ECONÓMICAMENTE DE LOS PADRES.

OCUPACIÓN:

CARGO LABORAL:

LUGAR DE TRABAJO:

TELÉFONO PART.:

TOTAL MENSUAL DE INGRESOS DEL ALUMNO:

CASTILLO TINAH VICTOR MANUEL

30 BACHILLERATO

NINGUNO NINGUNO

NINGNO (984)-15-34418

DIAZ PAT ANA GABRIEL

26 SECUNDARIA

OFICINAS

NINGUNO (987)-87-80841

1,000 2,400 3,400

ENCARGADA DE PISO

x

$ $ $

$

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HOJA 2 DE 3

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SOLICITUD DE BECAFECHA ATENCIÓN: 01/09/15HORA ATENCIÓN: 8:30 AM A 3:00 PM

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31/08/2015FECHA ACTUAL:FOLIO: 2015-2016-EXC-6097

2015030109NO. BECARIO:

PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE LOS PADRES, TUTORES O ASPIRANTE, QUE NO TENGAN INGRESOS ECONÓMICOS.

Número de dependientes:

SITUACIÓN DE LA VIVIENDA QUE HABITA EL ASPIRANTE Y SU FAMILIA:CASA: PROPIA RENTADA PRESTADA CRÉDITO HIPOTECARIO OTRO:

DESCRIBA EL TIPO DE VIVIENDA (MATERIALES DE CONSTRUCCION).

MUROS INSTALACIÓN SANITARIA

TECHO PISO

(BLOCK, ADOBE,CONCRETO,MADERA) (BAÑO, LETRINA)

(HUANO, LAMINA DE ZINC, ASBESTO, CARTÓN, CONCRETO) (TIERRA, CEMENTO, MOSAICO)

SERVICIOS DE LA VIVIENDA:

PAVIMENTACIÓN DRENAJE AGUA POTABLE

INTERNETTELÉFONOENERGÍA ELÉCTRICA

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA¿RECIBE BECA O APOYO ECONÓMICO POR PARTE DE OTRA INSTITUCIÓN PÚBLICA O PRIVADA PARA REALIZAR SUS ESTUDIOS?

¿ALGÚN INTEGRANTE DE TU FAMILIA RECIBE BECA O APOYO ECONÓMICO POR PARTE DE ALGUNA INSTITUCIÓN PÚBLICA O PRIVADA?

MARQUE CON UNA X EL LUGAR QUE LE SEA MÁS ACCESIBLE PARA EL COBRO DE SU BECA, EN CASO DE QUE PROCEDA

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información que he proporcionado a la Dirección de Becas, a través de la presente solicitud debeca, es verídica. Por lo que autorizo a la citada Dirección para que realice las investigaciones que considere pertinentes y en caso de probarse locontrario, proceda a la cancelación de esta, así como los trámites que deriven de la misma.

Dirección de Becas en Othón P. BlancoRepresentación de SEQ en Felipe C. PuertoRepresentación de SEQ en José Ma. MorelosRepresentación de SEQ en Tulum

Representación de SEQ en Lázaro Cárdenas Representación de SEQ en Playa del CarmenSubsecretaría de Educación en CancúnRepresentación de SEQ en Cozumel

Representación de SEQ en Bacalar

Representación de SEQ en Isla Mujeres

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, COMPLETE LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: IMPORTE MENSUAL DE LA BECA:

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, COMPLETE LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: IMPORTE MENSUAL DE LA BECA:

Nombre y firma del padre, madre o tutor Nombre y firma del alumno

Fecha

DIRECCIÓN DE BECAS

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SERVICIOS EDUCATIVOS DE QUINTANA ROO DIRECCIÓN DE BECAS

BECA: PROCEDENCIA

ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL PERSONAL DE LA DIRECCIÓN DE BECAS

NOMBRE ALUMNO:APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

FECHA DE RECEPCIÓN: RECIBIDO POR:

NOTA: EL BECARIO DEBERÁ PRESENTAR ESTE TALÓN AL MOMENTO DE SOLICITAR CUALQUIER TIPO DE INFORMACIÓN

2

X

BLOCK BAÑO

CONCRETO CEMENTO

X X X

x

VENTANILLA Y/O CORRESPONDENCIA

CASTILLO DIAZ JOHAN ALEXANDER

ECONÓMICA FEDERAL O ESTATAL: EXCELENCIA ACADÉMICA: X

X

X

NO PARENTESCO NOMBRE EDAD

JOHAN ALEXANDER CASTILLO DIAZ 7HIJO A)1

VALERIA AMEYALLI CASTILLO DIAZ 6HIJO A)2

3

4

5

$

$

HOJA 3 DE 3

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SOLICITUD DE BECAFECHA ATENCIÓN: 01/09/15HORA ATENCIÓN: 8:30 AM A 3:00 PM

REPRESENTACIÓN DE SEQ COZ.LUGAR ATENCIÓN:

31/08/2015FECHA ACTUAL:FOLIO: 2015-2016-EXC-6097

2015030109NO. BECARIO:

CICLO ESCOLAR 2015-2016DE LOS REQUISITOS Y DOCUMENTACIÓN PARA ALUMNOS DE NUEVO INGRESO ASPIRANTES A OBTENER UNA BECA ECONÓMICA O BECA A LA EXCELENCIAACADÉMICA, QUE DEBERÁN DE ANEXAR AL FORMATO DE SOLICITUD.

Del (la) Solicitante:Para estudiantes de educación especial en el programa de becas económicas federales y estudiantes de educación básica, mediasuperior, superior y posgrado en los programas de becas económicas estatales o federales y becas a la excelencia académica.1.Ingresar a la página web http://www.seyc.gob.mx de la Secretaría de Educación y Cultura para el registro y llenado del formato desolicitud. Si el solicitante habita en alguna comunidad rural de la zona limítrofe o en una colonia urbano marginada y no cuenta con el serviciode internet para el acceso a la página, el formato de la solicitud le será proporcionado a través del Representante de la Secretaría deEducación y Cultura y/o Servicios Educativos del Municipio, quien funge como enlace de la Dirección de Becas.2.Ser quintanarroense o acreditar con documentos escolares, su residencia mínima de los dos últimos años anteriores a la fecha de lasolicitud, en el Estado de Quintana Roo.3.Copia del acta de nacimiento.4.Una fotografía actual, tamaño infantil.5.Copia de la CURP6.Copia del diagnóstico médico y estudio socioeconómico con firma del Director y sello de la Escuela. (únicamente aplica para becas deeducación especial).7.Copia de la constancia de estudios que acredite fehacientemente estar inscrito en el ciclo escolar vigente (para alumnos de educaciónespecial y educación básica) o del semestre escolar vigente (para alumnos de educación media superior, superior y posgrado); en amboscasos con sello y firma de la escuela.8.Copia del reporte de evaluación final del ciclo escolar inmediato anterior (para alumnos de educación básica), para alumnos de educaciónmedia superior, educación superior y posgrados, copia de la boleta de calificación final del semestre inmediato anterior. En ambos casos consello y firma de la escuela.9.Copia del certificado de nivel educativo inmediato anterior, si el solicitante ingresará en el mes de Agosto de 2015 a un nuevo niveleducativo.

1. Comprobante mensual de ingresos o constancia de ingresos con fecha reciente expedida por la institución donde laboran. En caso de quelos padres no vivan juntos, se anexará el comprobante mensual de ingresos de quien tenga bajo su responsabilidad al alumno (papá omamá). En caso de que los padres del estudiante se encuentren divorciados, se anexará el documento oficial de la asignación de pensión ose reportará este ingreso mediante constancia de empleos no formales, debiendo considerar como ingreso del padre el monto de la pensiónalimenticia. Si en la solicitud se indica que la madre es soltera, esto se demostrará con el acta de nacimiento registrado como hijo natural conlos mismos apellidos de la madre. Cuando se indique que alguno de los padres sea viudo (a), se deberá de anexar copia del acta dedefunción del cónyuge fallecido.2. Copia de credencial de elector de ambos padres. En caso de que los padres no vivan juntos, se anexará el documento de quien tenga bajosu responsabilidad al alumno (papá o mamá).3. Si el alumno depende de un Tutor, deberá de anexar al expediente la constancia de tutoría o documento oficial, expedido por la Instancialegal correspondiente.4. Los datos que se registren en la solicitud, deberán de coincidir con los documentos que sean entregados para el expediente del alumno.5. Si el estudiante depende de sí mismo, deberá anexar a la solicitud el comprobante o constancia mensual de sus ingresos, así como copiade su credencial de elector.

Del padre, madre o tutor: