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BATESexploración físicae historia clínica

8. a ediciónGuía de bolsillo de

Incluye eBook

Lynn S. Bickley

Incluye

en líneacontenido adicional

Desde hace más de cuatro décadas, Bates. Guía de exploración física e historia clínica se ha posicionado como uno de los referentes clásicos de la propedéutica clínica moderna. Esta edición de bolsillo contiene todos los temas que presenta la edición de la cual se desprende pero de forma concisa, ya que aborda los puntos esenciales de la entrevista, la historia clínica y la exploración física. Esta obra es especialmente útil para una revisión rápida y completa de los temas y, a la vez, sirve de referencia práctica, breve y portátil. Asimismo, conserva el enfoque basado en el razonamiento clínico, en la toma compartida de decisiones y en la comprensión sólida de la evidencia clínica que permite a estudiantes de medicina, enfermería y de otras ciencias de la salud adquirir y desarrollar habilidades y competencias clínicas sólidas en el interrogatorio y la exploración física de pacientes adultos y pediátricos.

La estructura de la obra conserva el formato clásico a dos columnas, que incluye una gran cantidad de ilustraciones y facilita el seguimiento de la técnica propedéutica, la revisión de las principales anomalías, y el estudio y comprensión de los conceptos más importantes. Asimismo, mantiene su diseño pedagógico organizado en secciones diferentes: ejemplos de anomalías, técnicas de exploración estándares y especiales, registro de los hallazgos y referencias.

Características:■ Nuevas perlas clínicas en las que se enfatizan puntos importantes para

profundizar en la comprensión de cada técnica. ■ Gran cantidad de fotografías e ilustraciones nuevas y actualizadas que han sido

numeradas para una mejor identificación y referencia.■ Capítulo acerca de la evaluación de la evidencia clínica se ha renovado en su

totalidad para clarificar los conceptos clave.■ Capítulo acerca de exploración de la piel, el cabello y las uñas se ha revisado

y complementado con fotografías dermatológicas nuevas y un marco de evaluación para lesiones comunes y anormales.

■ Capítulo de conducta y estado mental se ha actualizado para reflejar las nuevas directrices del DSM-5®

■ eBook gratis con la adquisición de la edición impresa para descarga y visualización en dispositivos móviles y de escritorio.

■ Recursos adicionales disponibles en thePoint:• Para estudiantes: ruidos y sonidos para exploración cardiaca y respiratoria• Para instructores: banco de imágenes

BATES Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Lynn S. Bickley, MD, FACP

8.a edición

9

9 788417 033149

ISBN 978-8-4170-3314-

BATESG

uía de bolsillo deexploración físicae historia clínica

Bickley

8.a edición

Bickley pocket_Portada_OK.indd 1 1/31/18 8:49 PM

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Exploración física e historia clínica

B AT E SGuía de bolsillo de

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8 . ª E D I C I Ó N

Lynn S. Bickley, MD, FACPClinical Professor of Internal Medicine School of Medicine University of New Mexico Albuquerque, New Mexico

Peter G. Szilagyi, MD, MPHProfessor of Pediatrics and Executive Vice-ChairDepartment of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California

Editor invitado

Richard M. Hoffman, MD, MPH, FACPProfessor of Internal Medicine and EpidemiologyDirector, Division of General Internal MedicineUniversity of Iowa Carver College of MedicineIowa City, Iowa

Exploración física e historia clínica

B AT E SGuía de bolsillo de


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Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected]

Revisión científicaCapítulos 1-5 y 11-16Carlos Gutiérrez-Cirlos MadridMédico Especialista en Medicina Interna, Maestro y Doctor en Ciencias. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México

Capítulos 6-10 y 17-20Nidia Isabel Ríos BrionesRadióloga. Profesora del Departamento de Radiología e Imagen. Profesora de las materias de Semiología Médica y Propedéutica Clínica. Jefa del Departamento de Introducción a la Clínica. Facultad de Medicina y Hospital “Dr. José E. González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, México

TraducciónNéstor Zumaya CárdenasMédico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos MendozaEditora de desarrollo: Karen EstradaGerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Saúl Martín del Campo Núñez Impresión: R. R. Donnelley-Shenzhen/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debe utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de loscorrespondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2018 Wolters KluwerISBN de la edición en español: 978-84-17033-14-9Depósito legal: M-681-2018Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 8.a ed., editada por Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi y Richard M. Hoffman, publicada por Wolters Kluwer.Copyright © 2017 Wolters Kluwer

Two Commerce Square2001 Market StreetPhiladelphia, PA 19103ISBN de la edición original: 978-1-4963-3848-8


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Queremos dedicar este libro a todos

nuestros estudiantes y aprendices,

quienes nos han enseñado

el verdadero valor

de la ciencia y el arte

de la medicina.


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vi

Revisores académicos

J. D. Bartleson Jr., MDAssociate Professor of NeurologyMayo ClinicRochester, Minnesota

John D. Bartlett, MDAssistant Clinical Professor

of OphthalmologyJules Stein Eye InstituteDavid Geffen School of MedicineLos Angeles, California

Amy E. Blatt, MDAssistant ProfessorDepartment of MedicineSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Adam Brodsky, MDAssociate ProfessorMedical DirectorGeriatric Psychiatry ServicesDepartment of Psychiatry and

Behavioral SciencesSchool of MedicineUniversity of New Mexico Psychiatric

Center & Sandoval Regional Medical Center

Albuquerque, New Mexico

Thomas M. Carroll, MD, PhDAssistant ProfessorDepartment of MedicineSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Adam J. Doyle, MDAssistant ProfessorDepartment of SurgerySchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Amit Garg, MDDermatologistNorthwell Health Physician PartnersManhasset, New York

Catherine F. Gracey, MDAssociate ProfessorDepartment of MedicineSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical

CenterRochester, New York

Carla Herman, MD, MPHChiefDivision of Geriatrics and Palliative

MedicineProfessor Department of Internal MedicineSchool of MedicineUniversity of New MexicoAlbuquerque, New Mexico

William C. Hulbert, MDProfessorDepartment of UrologySchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Mark Landig, ODDepartment of OphthalmologyJules Stein Eye InstituteDavid Geffen School of MedicineLos Angeles, California

Helen R. Levey, DO, MPHPGY5 ResidentSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical

CenterRochester, New York


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Revisores académicos vii

Patrick McCleskey, MDDermatologistOakland Medical CenterOakland, California

Jeanne H. S. O’Brien, MDAssociate ProfessorDepartment of UrologySchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Alec B. O’Connor, MD, MPHDirector, Internal MedicineAssociate ProfessorDepartment of MedicineSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

A. Andrew Rudmann, MDAssociate ProfessorDepartment of MedicineUniversity of Rochester Medical CenterSchool of Medicine and DentistryRochester, New York

Moira A. Szilagyi, MD, PhDProfessor of PediatricsUniversity of California at Los Angeles

(UCLA)Los Angeles, California

Loralei Lacina Thornburg, MDAssociate ProfessorDepartment of Obstetrics and

GynecologySchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Scott A. Vogelgesang, MDDirectorDivision of ImmunologyClinical Professor Department of Internal Medicine–

ImmunologyUniversity of Iowa Carver College

of MedicineIowa City, Iowa

Brian P. Watkins, MDSurgeonGenesee Surgical AssociatesRochester, New York

Paula Zozzaro-Smith, DOFellow of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and

Gynecology The University of Rochester Rochester, New York

E S T U D I A N T E S R E V I S O R E S

Ayala DanzigUniversity of Rochester School

of Medicine and Dentistry

Benjamin EdmondsUniversity of Central Florida College

of Medicine

Nicholas P. N. GoldsteinUniversity of Rochester School

of Medicine and Dentistry


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viii

Prefacio

Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.ª edición, es un texto con-ciso y portátil que contiene nuevos capítulos sobre la evaluación clínica y exploración física de piel, cabello y uñas, los cuales:

■ Recomiendan cómo segmentar la exploración física y documentar de manera con-fiable los hallazgos en el expediente escrito.

■ Aclaran la evaluación de la evidencia clínica.

■ Describen cómo entrevistar al paciente y obtener la historia clínica.

■ Detallan e ilustran los pasos de la exploración de cada una de las regionesdel cuerpo.

■ Recuerdan los hallazgos físicos frecuentes, normales y anómalos, a los estudiantes.

■ Brindan apoyo visual y tablas comparativas para guiar el reconocimiento de hallaz-gos frecuentes y específicos.

Hay diferentes formas de emplear esta guía:

■ Reexaminar y recordar el contenido de la historia clínica.

■ Revisar y practicar las técnicas de exploración. Lo anterior puede lograrse al apren-der una sola sección mientras se combinan los abordajes de diferentes partes del cuerpo o regiones dentro de una exploración completa (véase el capítulo 1).

■ Recordar las variaciones normales frecuentes, así como algunas anomalías. Las observaciones son más aguzadas y más precisas cuando el explorador sabe dónde mirar, qué escuchar y qué sentir.

■ Buscar técnicas especiales a medida que se necesitan. Las maniobras como la cami-nata después de ponerse de pie se incluyen en la sección de Técnicas especiales dentro de cada capítulo.

■ Buscar más información acerca de hallazgos probables, como anomalías y hallaz-gos normales.

Esta guía no pretende ser el texto principal de consulta para aprender las habilidades de recolección de la historia clínica o exploración física. Sus detalles son muy breves. Está destinada a ayudar a que el estudiante recuerde las exploraciones regionales y las exploraciones en poblaciones especiales, así como a ser una fuente de referencia práctica, breve y portátil.


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ix

Contenido

Revisores académicos viPrefacio viii

C A P Í T U L O 1 Fundamentos para la competencia clínica 1

C A P Í T U L O 2 Valoración de las evidencias clínicas 27

C A P Í T U L O 3 Anamnesis y antecedentes médicos 41

C A P Í T U L O 4 Inicio de la exploración física: revisión general, signos vitales y dolor 59

C A P Í T U L O 5 Conducta y estado mental 77

C A P Í T U L O 6 Piel, pelo y uñas 89

C A P Í T U L O 7 Cabeza y cuello 115

C A P Í T U L O 8 Tórax y pulmones 145

C A P Í T U L O 9 Sistema cardiovascular 167

C A P Í T U L O 10 Mamas y axilas 187

C A P Í T U L O 11 Abdomen 199

C A P Í T U L O 12 Sistema vascular periférico 219

C A P Í T U L O 13 Genitales y hernias masculinos 233

C A P Í T U L O 14 Genitales femeninos 247

C A P Í T U L O 15 Ano, recto y próstata 265

C A P Í T U L O 16 Sistema musculoesquelético 275

C A P Í T U L O 17 Sistema nervioso 311

C A P Í T U L O 18 Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 349

C A P Í T U L O 19 Mujer embarazada 383

C A P Í T U L O 20 Adultos mayores 399

Índice alfabético de materias 423


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199

C A P Í T U L O

11Abdomen

Anamnesis

Mecanismos del dolor abdominal

Síntomas habituales o preocupantes

Alteraciones gastrointestinales Alteraciones urinarias y renales

l Dolor abdominal, agudo y crónico

l Indigestión, náuseas, vómitos, incluso sanguinolentos (hematemesis), pérdida del apetito (anorexia), saciedad temprana

l Dificultad para deglutir (disfagia) o doloral deglutir (odinofagia)

l Cambios de la función intestinal

l Diarrea, estreñimiento

l Ictericia

l Dolor suprapúbico

l Dificultad para orinar (disuria), urgencia urinaria o polaquiuria

l Dificultad para iniciar la micción, disminución del chorro urinario en los hombres

l Micción abundante (poliuria) o micción abundante por la noche (nicturia)

l Incontinencia urinaria

l Sangre en orina (hematuria)

l Dolor en los flancos y cólico ureteral

Familiarízate con tres grandes categorías de dolor abdominal:

Dolor visceral. Se produce cuando los órganos abdominales huecos, como el intestino o el árbol biliar, se contraen con fuerza inusual, se distienden o se estiran.

■ Puede ser difícil localizarlo.

■ Varía en calidad; puede ser persistente con intensidad variable, ardoroso, con cólicos o dolor a la palpación.

■ Cuando es grave, puede estar asociado con sudoración, palidez, náuseas, vómitos e inquietud.

El dolor visceral en el cuadrante superior derecho puede deberse a la distensión del hígado contra su cápsula debido a diversas causas de hepatitis, incluida la hepatitis alcohólica.

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200 Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Dolor parietal. Se origina de la inflamación del peritoneo.

■ Sordo y constante.

■ Casi siempre más intensoque el visceral.

■ Frecuentemente se localiza de manera más precisa sobrela estructura implicada.

Dolor referido. Se localiza en un lugar más distante, que tiene una inervación que corresponde casi con el mismo nivel medular de la estructura alterada.

El dolor en el tórax, columna vertebral y pelvis puede referirse hacia el abdomen.

El dolor periumbilical visceral sugiere apen-dicitis aguda temprana por la distensión del apéndice inflamado. De manera gradual, pasa a ser un dolor parietal en el cuadrante inferior derecho por inflamación del perito-neo parietal adyacente.

El dolor de origen duodenal o pancreático puede referirse a la espalda; el dolor del árbol biliar, lo hace a la región escapular derecha o a la parte posterior derecha del tórax.

El dolor de la pleuresía (pleuritis) o del infarto de miocardio en la pared inferior puede referirse al epigastrio.

Tubo digestivo

Pide a los pacientes que describan el dolor con sus propias palabras, especialmente lo referente a su cronicidad (agudo o crónico), y pídeles que señalen el punto de dolor.

Indaga sobre los detalles importantes:“¿Dónde empezó el dolor?”.“¿Ha irradiado o se ha desplazado a otro lugar?”.“¿Cómo es el dolor?”.“¿Qué tan intenso es?”.“Califíquelo en una escala del 1 al 10”.“¿Qué lo alivia o empeora?”.

Busca los síntomas que acompañan al dolor, como fiebre o escalofríos, y pregunta sobre su secuencia.

Dolor o molestias epigástricos. Pregunta acerca del dolor epigástrico crónico o recurrente, o dispepsia. Los síntomas relacionados incluyen hinchazón, náuseas, plenitud epigástrica y pirosis. ¿Hay presencia de…

En las salas de urgencias, hasta el 45% de los pacientes tienen dolor inespecífico, pero el 15-30% necesitan cirugía, casi siempre por apendicitis, obstrucción intestinal o colecistitis.

Doblarse por el dolor tipo cólico es un signo de la presencia de un cálculo renal. El dolor epigástrico súbito que se irradia a la espalda es característico de la pancreatitis.

El dolor epigástrico se presenta en la enfer-medad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la pancreatitis y las úlceras perforadas. Los dolores en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio son frecuentes en la colecis-titis y la colangitis.


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Capítulo 11 | Abdomen 201

■ …hinchazón que resulta del exceso de gas, eructos frecuentes, distensión abdominal y flatos, o el paso de gas a través del recto?

■ …malestar por plenitud abdominal después de las comidas normales o saciedad temprana, incapacidadde ingerir una comida completa?

■ …pirosis, disfagia o regurgitación?

Dolor y molestias hipogástricos: agudo y crónico. En caso de ser agudo, ¿el dolor es punzante y continuo o intermitente y de tipo cólico?

En caso de ser crónico, ¿hay cambios en los hábitos intestinales? ¿Diarrea y estreñimiento alternantes?

Síntomas gastrointestinales asociados con dolor abdominal

■ Náuseas, vómitos, pérdida del apetito (anorexia)

Es posible observar distensión abdominal en la intolerancia a la lactosa, la enfermedad intestinal inflamatoria o el cáncer de ovario; los eructos se deben a la aerofagia, o tra-gar aire.

Considera la gastroparesia diabética, los fár macos anticolinérgicos, la obstrucción gástrica o el cáncer gástrico. La saciedad temprana puede sugerir hepatitis.

Sugiere ERGE. Hasta el 90% de los pacientes con asma presentan síntomas de tipo ERGE. Si el paciente no responde al tratamiento em pírico, es mayor de 55 años de edad o refiere “síntomas de alarma” (disfagia, odi-nofagia, vómitos recurrentes, hemorragia intestinal, factores de riesgo para cáncer gástrico o una masa palpable), requiere una endoscopia.

El dolor en el cuadrante inferior izquierdo o que migra desde la región periumbilical, suele indicar apendicitis. En las mujeres, debe considerarse enfermedad pélvica infla-matoria, rotura de folículo ovárico y emba-razo ectópico.

Se informa dolor en el cuadrante inferior izquierdo en la diverticulitis. Dolor abdo-minal difuso sin distensión abdominal, pero con ruidos intestinales hiperactivos de tonalidad aguda y dolor a la palpación, hace pensar en obstrucción del intestino delgado o del colon; el dolor con ausen-cia de ruidos intestinales, más rigidez y sensación dolorosa a la percusión significa una posible peritonitis.

Cáncer de colon, síndrome de intestino irritable.

Embarazo, cetoacidosis diabética, insufi-ciencia suprarrenal, hipercalcemia, uremia, enfermedad hepática. Vómito inducido sin náuseas, como en la anorexia y bulimia.


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■ Regurgitación

■ Vómito en posos de café(hematemesis)

Otros síntomas gastrointestinales

■ Dificultad para deglutir (disfagia).

■ Dolor al deglutir (odinofagia).

■ Diarrea, aguda (< 2 semanas)y crónica.

■ Estreñimiento.

■ Heces de color negro como el alquitrán (melena).

■ Ictericia debido al aumento en la concentración de bilirrubina: ictericia intrahepática, que puede ser hepatocelular debido al daño de los hepatocitos o colestásica debido a la excreción inadecuada por daño a hepatocitos oconductos biliares intrahepáticos.

La ictericia extrahepática se debe a la obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos, por lo general el cístico y el colédoco.

Pregunta acerca del color de la orina y las heces.

Várices esofágicas o gástricas, desgarros de Mallory-Weiss, enfermedad por úlcera péptica.

Si hay disfagia para alimentos sólidos, se consideran padecimientos estructurales, como estenosis esofágica, divertículo de Zenker, anillo de Schatzki o neoplasias; si la disfagia es para sólidos y líquidos, es más probable una alteración de la motilidad.

Radiación, ingestión de sustancias cáusti-cas, infección por citomegalovirus, herpes simple, VIH, ulceración esofágica por uso de antiinflamatorios no esteroideos.

Infección aguda (vírica, Salmonella, Shigella, entre otras). Diarrea crónica en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Diarrea oleosa (esteatorrea) en la insuficiencia pancreática. Véase la tabla 11-1, Diarrea, pp. 214-215.

Fármacos, en especial agentes anticolinérgi-cos y opiáceos. Cáncer de colon, diabetes, hipotiroidismo, hipercalcemia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson.

Hemorragia gastrointestinal.

La alteración de la excreción de bilirrubinaconjugada se observa en la hepatitis vírica, cirrosis hepática, cirrosis biliar primaria y colestasia causada por fármacos.

Los cálculos biliares o pancreáticos, el colan-giocarcinoma o el carcinoma duodenal pue-den obstruir el colédoco.

La orina oscura indica excreción aumentada de bilirrubina conjugada en la orina (hepati-tis). Las heces acólicas se presentan cuando se obstruye la excreción de bilirrubina hacia el intestino.

ERGE, constricción esofágica y cáncer esofágico.


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Vías urinarias

Factores de riesgo para las hepatopatías

l Hepatitis. Viajes o comidas en lugares con higiene deficiente, ingestión de agua o alimentos contaminados (hepatitis A); exposición parenteral o de mucosas a líquidos corporales infectantes, como sangre, suero, semen y saliva, sobre todo por contacto sexual con una pareja infectada o por el empleo compartido de agujas para inyección de drogas (hepatitis B), consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa o transfusiones de sangre (hepatitis C).

l Hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica (se pregunta de manera meticulosa al paciente por el consumo de alcohol).

l Hepatopatía tóxica por medicamentos, solventes industriales, toxinas ambientales o algunos anestésicos.

l Enfermedad o cirugía de la vesícula biliar que da como resultado una obstrucción biliarextrahepática.

l Enfermedades hereditarias en los antecedentes familiares.

Pregunta sobre el dolor al orinar, con frecuencia se trata de una sensación ardorosa denominada disuria, aunque también se refiere a la dificultad para vaciar la vejiga.

¿Hay presencia de…

■ …urgencia (deseo intenso e inmediato de vaciar la vejiga)?

■ …polaquiuria o una frecuenciade vaciamiento anómala?

■ …fiebre o escalofríos, sangre?

■ …dolor abdominal, en flancos o espalda?

■ …dificultad para iniciar la micción, esfuerzo para orinar, reducción del calibre y la fuerza del chorro de orina, o goteo posterior a la micción?

Infección en la vejiga (cistitis).

Puede conducir a incontinencia por urgencia.

Infección de vías urinarias.

Infección de vías urinarias.

Dolor sordo y constante en la pielonefri-tis, dolor de tipo cólico en la obstrucción ureteral por nefrolitiasis.

Prostatitis, uretritis.

También se presenta en la uretritis, infec-ción de vías urinarias, litiasis vesical, tumo-raciones y, en hombres, prostatitis aguda. En mujeres, ardor interno en la uretritis, ardor externo en la vulvovaginitis.


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Evalúa:

■ Poliuria

■ Nicturia

■ Incontinencia urinaria, pérdida involuntaria de orina:

■ Debida a tos, estornudos o esfuerzo físico.

■ Debida a la urgencia de vaciar la vejiga.

■ Debida al llenado excesivo de la vejiga (goteo con vaciado incompleto).

Diabetes mellitus, diabetes insípida.

Obstrucción de la vejiga.

Véase la tabla 11-2, Incontinencia urinaria, pp. 216-217.

Incontinencia por esfuerzo (tono disminuido del esfínter uretral).

Incontinencia de urgencia (hiperactividad del músculo detrusor).

Incontinencia por rebosamiento (obstrucción anatómica, trastornos neurológicos de la vejiga).

Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones

Detección del abuso de alcohol. Emplea las cuatro preguntas CAGE (véase el capítulo 3, p. 56) para la detección de todos los adultos en atención primaria, adolescentes y mujeres embarazadas que muestren un consumo peligroso de alcohol. Enfócate en la detección precoz, asesoramiento y, en caso de déficit grave, recomendaciones específicas de tratamiento. Las intervenciones breves de asesoramiento conductual han demostrado reducir el consumo de alcohol en un 1334% a lo largo de 612 meses.

Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud

l Detección del abuso de alcoholl Hepatitis vírica: factores de riesgo, vacunas y detecciónl Detección del cáncer colorrectal

Detección de problemas con el alcohol

Equivalentes de bebidas estándar: una bebida estándar equivale a 330 mL de cerveza o de vino gasificado, 230 mL de licor de malta, 150 mL de vino o 40 mL de cualquier bebida de más de 40º de alcohol.

Primera pregunta de detección: “¿Cuántas veces durante el año pasado tomó más de cuatro (en mujeres) o más de cinco (en hombres) bebidas diarias?”.


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Hepatitis vírica: factores de riesgo, detección y vacunación. Las medidas de protección contra la hepatitis infecciosa incluyen la asesoría acerca de la transmisión.

■ Hepatitis A. La transmisión es por la vía fecaloral. La enfermedad se manifiesta alrededor de 30 días después de la exposición. Para reducir la transmisión, se recomienda lavarse las manos con agua y jabón después de emplear el baño o luego de cambiar pañales y antes de preparar o comer alimentos. Se puede usar desinfectante (p. ej., blanqueador) para limpiar las superficies del entorno.

Detección de problemas con el alcohol (continuación)

Definiciones de niveles de bebida para adultos: National Institute

of Alcohol Abuse and Alcoholism

Mujeres Hombres

Consumo moderado ≤ 1 bebida/día ≤ 2 bebidas/díaConcentraciones inseguras de alcohol

(aumento del riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de alcohol)a

> 3 bebidas/día y > 7 bebidas por semana

> 4 bebidas/día y > 14 bebidas por semana

Consumo excesivob ≥ 4 bebidas en una ocasión

≥ 5 bebidas en una ocasión

aLas mujeres embarazadas y las personas con problemas de salud que podrían empeorar a causa de la bebida no deben consumir alcohol.

bConcentración de alcohol en sangre de 0.08 g%, por lo general en 2 h.

■ Hepatitis B. La transmisión del virus ocurre durante el contacto con líquidos corporales infectados, como sangre, semen, saliva y secreciones vaginales. La infección aumenta el riesgo de hepatitis fulminante, infección crónica, cirrosis y hepatocarcinoma. Brinda asesoría y detección serológica para los pacientes en riesgo.

Recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la vacunación contra la hepatitis A

l Todos los niños de 1 año de edad.l Los individuos con hepatopatía crónica.l Los grupos con mayor riesgo de contraer el virus de la hepatitis A: los viajeros a zonas con

altas tasas endémicas de infección, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, inyección y usuarios de drogas ilícitas, personas que trabajan con primates no humanos, y las personas que tienen trastornos de los factores de coagulación.

La vacuna sola puede administrarse en cualquier momento antes de viajar a las áreas endémicas.


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■ Hepatitis C. Ya es la forma más frecuente de hepatitis en los Estados Unidos; se transmite mediante la exposición a sangre infectada y mediante el empleo de drogas inyectables. No hay vacunación contra la hepatitis C, por lo que la prevención se enfoca en el asesoramiento para evitar factores de riesgo. Se debe recomendar la detección precoz para grupos de alto riesgo.

Detección del cáncer colorrectal. Pon en práctica las recomendaciones del año 2008 de la U.S Preventive Services Task Force (USPSTF) que se presentan a continuación.

Recomendaciones de los CDC para la vacunación contra la hepatitis B: grupos y situaciones de alto riesgo

l Los contactos sexuales, incluyendo las parejas sexuales de las personas con antígeno de superficie de la hepatitis B positivas, los individuos con más de una pareja sexual en los 6 meses previos, gente que solicita el estudio y el tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual (ETS), y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

l Las personas con exposición percutánea o mucosa a sangre, como los individuos farmacodependientes que utilizan la vía parenteral, contactos domiciliarios de personas con positividad antigénica, residentes y personal de centros para individuos con discapacidades físicas, trabajadores de la salud y pacientes en diálisis.

l Otros, incluyendo los viajeros de zonas endémicas, las personas con hepatopatía crónica e infección por el VIH, así como las personas que buscan protección contra la infección por el virus de la hepatitis B.

l Todos los adultos en situaciones de alto riesgo, como los tratados en policlínicas para ETS, en programas de pruebas y tratamiento del VIH, en programas de tratamiento por abuso de drogas parenterales y en programas para farmacodependientes, en correccio nales, en programas para hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, en centros de hemodiálisis crónica y programas de atención a la nefropatía terminal, y en residencias para personas con discapacidades del desarrollo.

Detección del cáncer colorrectal

Evalúa el riesgo: inicia la detección a los 20 años de edad. Si el riesgo es alto, refiere al paciente para una atención más especializada. Si el riesgo es medio a los 50 años de edad (sin factores de alto riesgo), ofrece los métodos de detección precoz que se mencionan.

l Factores de alto riesgo frecuentes (25% de los casos de cáncer colorrectal):l Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenomal Familiar de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatososl Antecedentes personales de cáncer de mama, ovario o endometriol Antecedentes personales de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

l Factores hereditarios de alto riesgo (65% de los casos de cáncer colorrectal):l Poliposis adenomatosa familiarl Cáncer colorrectal no poliposo hereditario


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Abdomen

Inspecciona el abdomen e incluye:

■ Piel

■ Ombligo

■ Simetría, forma, órganos agrandados o masas

■ Ondas peristálticas

■ Pulsaciones

Ausculta el abdomen en busca de:

■ Ruidos intestinales

■ Soplos

■ Roces de fricción

Técnicas de exploración

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN E J E M P LO S D E A N O M A L Í A S

Cicatrices, estrías, venas, equimosis (en hemorragias intra o retroperitoneales).

Hernias, inflamación.

Flancos protuberantes en la ascitis, protru-sión suprapúbica, esplenomegalia, hepato-megalia o tumores.

Aumentadas en la obstrucción intestinal.

Aumentadas en el aneurisma aórtico.

Motilidad aumentada o disminuida.

Soplo de la estenosis de la arteria renal.

Tumor hepático, infarto esplénico.

Detección del cáncer colorrectal (continuación)

Recomendaciones de detecciónl Adultos de 50-75 años de edad (opciones):

l Hacer una prueba de sangre oculta en heces (PSOH) de alta sensibilidad cada año.l Llevar a cabo una sigmoidoscopia cada 5 años con PSOH de alta sensibilidad cada

3 años.l Realizar una colonoscopia cada 10 años.

l Adultos de 76-85 años de edad: no realizar una detección sistemática, debido a que los beneficios son pequeños en comparación con los riesgos. Recurrir a la toma de decisiones individualizada si la detección en un adulto se realiza por primera vez.

l Adultos mayores de 85 años de edad: no realizar las pruebas. La detección no se recomienda, ya que en estas edades “las causas de mortalidad impiden cualquier beneficio en la mortalidad que sea mayor que los daños”.


SAMPLE


Percute el abdomen en busca de timpanismo o matidez.

Palpa todos los cuadrantes del abdomen:

■ De manera suave busca resistencia, rebote o dolor (fig. 111).

Ruidos y soplos intestinales

Cambio Presente en

Aumentados DiarreaInicio de la obstrucción intestinal

Disminuidos y luego desaparecen Íleo adinámicoPeritonitis

Ráfagas de tono alto con un timbre metálico Líquido intestinalAire a presión en un intestino dilatado

Ráfagas de tono alto que coinciden con un cólico abdominal

Obstrucción intestinal

Soplo hepático HepatocarcinomaHepatitis alcohólica

Soplos arteriales Oclusión parcial de la aorta, la arteria renal, la arteria ilíaca o las arterias crurales

Aorta

Arteria renal

Arteria ilíaca

Arteria crural


Ascitis, obstrucción gastrointestinal, útero gestante, tumor ovárico.

Véase la tabla 11-3, Dolor a la palpación abdominal, p. 217. Abdomen agudo o peri-tonitis en caso de:

Figura 11-1 Se inicia con la palpación superficial del abdomen.

• Pared abdominal firme como tabla: sugiere inflamación peritoneal.

• Defensa: arqueo del paciente o dolor durante la palpación.

• Dolor a la descompresión (rebote): inflama-ción peritoneal, el dolor es más intenso al retirar la mano que al hacer presión. Pre-siona lentamente sobre un área dolorosa y suelta rápidamente.


SAMPLE


Hígado Busca la matidez hepática a lo largo

de la línea medioclavicular derecha (fig. 113).

Figura 11-2 Palpación profunda.

■ De manera profunda para buscar masas o dolor (fig. 112).

Tumores, víscera inflamada.

Masas abdominales: fisiológicas (útero ges-tante), inflamatorias (diverticulitis), vascula-res (aneurisma aórtico abdominal), neoplasias (cáncer de colon) y obstructivas (vejiga o asa abdominal distendida).


4-8 cm sobre líneamedio-esternal6-12 cmsobre líneamedio-clavicularderecha

Límitesnormales

del hígado

Figura 11-3 Medición del tamaño del hígado.

La extensión de la matidez hepática está aumentada en la hepatomegalia debida a hepatitis aguda o insuficiencia cardíaca; disminuida en la cirrosis.

Palpa el borde hepático, si es posible, mientras el paciente inspira.

Inicia debajo del margen costal, mide la distancia del borde hepático desde el borde costal en la línea medioclavicular (fig. 114).

Borde firme en la cirrosis.

Figura 11-4 Palpa el borde hepático inferior.

Aumento de la distancia en la hepatomega-lia: puede no detectarse si se inicia muy por encima del borde costal (fig. 11-5).

Figura 11-5 Palpar primero el borde costal puede hacer que se pase por alto el borde hepático.

Detecta cualquier tipo de dolor o masa. Hígado doloroso en la hepatitis o insuficien-cia cardíaca; tumores.


SAMPLE


BazoPercute en diagonal a lo largo de la parte baja del tórax anterior izquierdo (espacio de Traube). Escucha el cambio de timpanismo a matidez.

Palpa el bazo con el paciente en decúbito supino, después sobre su lado derecho con las piernas flexionadas (fig. 116).


Figura 11-6 Punta del bazo (morado) palpable por debajo del borde costal.

Esplenomegalia.

Riñones Intenta palpar ambos riñones

(fig. 117).

Figura 11-7 Palpa ambos riñones.

Crecimiento debido a quistes, cáncer o hidronefrosis.

Figura 11-8 Percusión para evaluar el dolor en el ángulo costovertebral.

Dolor en la pielonefritis. Explora dolor en el ángulo costovertebral (fig. 118).


SAMPLE



Aorta Palpa las pulsaciones de la aorta

(fig. 119). En personas mayores, estima el ancho.

Figura 11-9 Palpa ambos lados de la aorta.

Una masa abdominal periumbilical epigás-trica con pulsaciones que se expanden a un ancho ≥ 3 cm de diámetro indica un aneu-risma aórtico abdominal. Evalúa a profundi-dad debido al riesgo de rotura.

Evaluación de la ascitis/ Percute para realizar la

prueba de la matidez cambiante. Crea un mapa con timpanismo y matidez con el paciente en decúbito supino y sobre uno de sus costados (fig. 1110).

Timpanismo

Matidez

Figura 11-10 Percute hacia el exterior para crear un mapa de la matidez de la ascitis.

En la ascitis, la matidez cambia hacia una zona más en declive, mientras que el timpa-nismo se mueve hacia arriba (fig. 11-11).

Timpanismo

Matidezcambiante

Figura 11-11 Percute para valorar la matidez cambiante (en este caso, el paciente se giró a la derecha).

Realiza la prueba de la oleada ascítica (fig. 1112). Pide al paciente o a un asistente que presione sobre la línea media del abdomen con el borde de sus manos. Percute sobre un flanco y palpa el impulso transmitido en el flanco contrario.

Un impulso palpable con facilidad indica ascitis, pero no de manera definitiva.


SAMPLE


Identificación de un órgano o una masa en un abdomen ascítico. Endereza y tensa juntos los dedos de una mano, la cual se coloca sobre la superficie abdominal, dando un golpe rápido y directo hacia la estructura prevista. Intenta sentir la superficie del órgano.

Figura 11-12 Prueba de la oleada ascítica.


Figura 11-13 “Peloteo” hepático.

Tu mano, que desplaza con rapidez el líquido, se detiene repentinamente al tocar el hígado (fig. 11-13).

Evaluación de una posible apendicitis

Pregunta:

“¿En dónde comenzó el dolor?”.

“¿En dónde se localiza ahora?”.

Pide al paciente que tosa. “¿En dónde duele?”.

Palpa en busca de dolor.

Palpa en busca de rigidez abdominal.

Realiza el tacto rectal y, en mujeres, la exploración pélvica (véanse los capítulos 14 y 15).

■ Signo de Rovsing. Presiona de manera firme en el cuadrante inferior izquier do. Después, quita tu mano de forma repentina.

En una apendicitis típica:

Cerca del ombligo.

Cuadrante inferior derecho.

Cuadrante inferior derecho, en el “punto de McBurney”.

Cuadrante inferior derecho doloroso.

Rigidez en el cuadrante inferior derecho.

Dolor en la región, en especial si el apéndice es retrocecal.

Dolor en el cuadrante inferior derecho al aplicar presión en el lado izquierdo; sugiere apendicitis (signo de Rovsing positivo).


SAMPLE


■ Signo del psoas. Coloca la mano por encima de la rodilla derecha del paciente y pide que eleve el muslo contra la mano del examinador. Otra posibilidad es que solicites al paciente que gire sobre su lado izquierdo y después extiende el miembro inferior derecho del paciente por la cadera para estirar el músculo psoas.

■ Signo del obturador. Flexiona el muslo derecho del paciente en la cadera, con la rodilla flexionada, y realiza una rotación interna de la pierna por la cadera. Esta maniobra estira el músculo obturador interno.


Dolor debido a irritación del músculo psoas por la inflamación del apéndice (signo del psoas positivo).

El dolor en el hipogastrio derecho consti-tuye un signo del obturador positivo debido a la irritación del músculo obtura -dor por la inflamación del apéndice.

Evaluación de una posible colecistitis aguda

Ausculta, percute y palpa el abdomen en busca de dolor.

Evalúa el signo de Murphy. Engancha tu pulgar en el borde costal derecho, sobre el borde del músculo recto, y pide al paciente que inhale de manera profunda.

Los ruidos intestinales pueden estar dismi-nuidos o ser más activos; el timpanismo puede aumentar con el íleo. Evalúa cualquier tipo de dolor en el cuadrante inferior derecho.

El incremento súbito del dolor al cesar de manera repentina el esfuerzo inspiratorio constituye un signo de Murphy positivo.

Registro de los hallazgos

Registro de la exploración abdominal

“Abdomen protuberante con peristaltismo activo. Es blando e indoloro; no hay masas palpables o hepatoesplenomegalia. Hígado de 7 cm en la línea medioclavicular derecha, con borde liso y palpable 1 cm por debajo del borde costal derecho. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin dolor a la palpación en el ángulo costovertebral (ACV)”.O“Abdomen plano. Peristaltismo abolido. Consistencia dura, en tabla, con dolor a la palpación aumentado, de defensa y de rebote en el cuadrante inferior derecho. Se percute el hígado a 7 cm de la línea medioclavicular; no se palpa el borde. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin masas palpables. Sin dolor en el ACV”. (Estos hallazgos sugieren peritonitis por una posible apen-dicitis; véanse las pp. 212-213.)


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Referencias para la interpretación

Problema/procesoCaracterísticas de las heces

Diarrea aguda

Infección secretora (no inflamatoria)Infección por virus; toxinas bacterianas preformadas como las de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Escherichia coli toxigénica; Vibrio cholerae, criptosporidios, Giardia lamblia, rotavirus.

Acuosas, sin sangre, pus o moco.

Infección inflamatoriaColonización o invasión de la mucosa intestinal (Salmonella no tifoídica, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E. coli enteropática, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile).

Blandas a acuosas, a menudo con sangre, pus o moco.

Diarrea por fármacos

Acción de muchos medicamentos, como antiácidos con magnesio, anti bióticos, antineoplásicos y laxantes.

De blandas a acuosas.

Diarrea crónica (≥ 30 días)

Síndromes diarreicos■ Síndrome de intestino irritable. Alteración

de la motilidad intestinal con períodos alternantes de diarrea y estreñimiento.

■ Cáncer de colon sigmoideo. Obstrucción parcial debido a una neoplasia maligna.

Blandas; con moco, pero sin sangre. Heces pequeñas y duras con el estreñimiento.Pueden contener estrías de sangre.

DiarreaTabla 11-1


SAMPLE


Problema/procesoCaracterísticas de las heces

Enfermedad inflamatoria intestinal■ Colitis ulcerosa. Ulceración causada a la

inflamación de la mucosa y submucosa del recto y colon.

■ Enfermedad de Crohn. Del intestino delgado (enteritis regional) o del colon (colitis granulomatosa). Inflamación crónica de la pared intestinal; de manera típica, afecta al íleon terminal, colon proximal o ambos.

Frecuentes, acuosas, a menudo contienen sangre.

Pequeñas, pueden ser blandas, sueltas o acuosas. En general, sin sangre franca (enteritis) o con menor sangrado que en la colitis ulcerosa (colitis).

Diarreas voluminosas■ Síndrome de malabsorción. Absorción

deficiente de grasas, incluyendo vitaminas liposolubles; con presencia de esteatorrea (secreción excesiva de lípidos), similar a la insuficiencia pancreática; deficiencia de sales biliares y sobrepoblación bacteriana.

■ Diarrea osmótica:■ Intolerancia a la lactosa: deficiencia

de lactasa intestinal.■ Abuso de purgantes osmóticos:

ingestión habitual de laxantes, con frecuencia subrepticia.

■ Diarrea secretora bacteriana, adenoma velloso secretor, malabsorción de grasas o sales biliares, alteraciones hormonales (gastrina en el síndrome de ZollingerEllison, péptido intestinal vasoactivo). Proceso variable.

Habitualmente voluminosas, blandas, de color amarillo claro o gris, pastosas, oleosas, y a veces espumosas; muy malolientes; suelen flotar en el inodoro (esteatorrea).

Diarrea acuosa de gran volumen.



Diarrea (continuación)Tabla 11-1


SAMPLE


Problema Mecanismos

Incontinencia por esfuerzo. El esfínter uretral se debilita, de manera que los incrementos pasajeros de la presión intraabdominal aumentan la presión de la vejiga hasta valores que vencen la resistencia uretral. Conduce a eliminar pequeñas cantidades de orina al reír, toser o estornudar.

■ En las mujeres, con frecuencia por debilidad del suelo pélvico con un soporte muscular y ligamentoso inadecuado del cuello de la vejiga y de la porción proximal de la uretra, y un cambio de la angulación entre la uretra y la vejiga. Las causas incluyen partos y cirugía. Las alteraciones locales que afectan al esfínter uretral interno, como la atrofia posmenopáusica de la mucosa y las infecciones uretrales, también pueden contribuir.

■ En hombres, cirugía prostática.

Incontinencia de urgencia. Las contracciones del músculo detrusor son más fuertes de lo habitual y vencen la resistencia uretral normal. La vejiga casi siempre es pequeña. Resulta en la eliminación de cantidades moderadas de orina, urgencia, polaquiuria y nicturia.

■ Disminución de la inhibición cortical de las contracciones del detrusor por tumores cerebrales, ictus, demencia y lesio nes de la médula espinal por encima del nivel sacro.

■ Hiperexcitabilidad de los haces sensitivos, como en las infecciones vesicales, los tumores y el fecaloma.

■ Pérdida del reflejo de la micción, como en la micción voluntaria frecuente de volúmenes pequeños.

Incontinencia por rebosamiento. Las contracciones del detrusor son insuficientes para vencer la resistencia uretral. La vejiga casi siempre se encuentra aumentada de tamaño, incluso después de un intento de orinar, lo que conduce a un goteo contínuo.

■ Obstrucción de la salida de la vejiga, como en la hiperplasia prostática benigna o por un tumor.

■ Debilidad del músculo detrusor asociada con enfermedad nerviosa periférica a nivel del sacro.

■ Sensación de anomalía vesical que interrumpe el arco reflejo, como en la neuropatía diabética.

Incontinencia urinariaTabla 11-2


SAMPLE


Problema Mecanismos

Incontinencia funcional. Incapacidad funcional para llegar a tiempo al inodoro debido a un problema de salud o las condiciones del entorno.

■ Problemas de movilidad por debilidad, artritis, visión deficiente u otros padecimientos. Factores del entorno, como un lugar desconocido, inodoros lejanos, barandillas en la cama o restricciones físicas.

Incontinencia de origen farmacológico. Los medicamentos pueden contribuir a cualquier tipo de incontinencia ya descrito.

■ Sedantes, tranquilizantes, anticolinérgicos, bloqueadores simpáticos y diuréticos potentes.

Incontinencia urinaria (continuación)Tabla 11-2

Dolor a la palpación visceral

Dolor a la palpación por inflamación peritoneal

Hepatomegalia

Ciegonormal

Aortanormal

Colonsigmoideonormal oespástico

Apendicitis

Diverticulitis

Colecistitis

Dolor a la palpación por enfermedad torácica y pélvica

Pleuresía aguda Salpingitis aguda

Unilateral o bilateral, en la parte alta o baja del abdomen

Dolor a la palpación abdominalTabla 11-3


SAMPLE

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