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HOSPITAL DE NIOS RICARDO GUTIERREZ CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones Buenos Aires - Argentina

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Mdulo Nro. 1: Bases inmunolgicas de las vacunas Dr. Miguel F. Galicchio

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BASES INMUNOLGICAS DE LAS VACUNAS Dr. Miguel F. Galicchio Inmunologa Peditrica Hospital de Nios Victor J. Vilela. Rosario Objetivos:

Repasar e introducir algunos conceptos de inmunologa bsica.

Reconocer las formas de activacin del sistema inmune.

Conocer las caractersticas de los diferentes antgenos vaccinales y sus propiedades.

Conocer las propiedades de los antgenos conjugados.

Conocer las caractersticas de la respuesta efectora contra los antgenos vaccinales (anticuerpos y linfocitos)

Saber reconocer adecuadamente las caractersticas de respuesta primaria y secundaria de anticuerpos.

Recordar los requisitos principales de una vacuna. Puntos principales:

Los principales mecanismos efectores del sistema inmunitario son tres:

produccin de anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad.

Hay 2 tipos de antgenos inmunizantes: los T- dependientes que requieren del estmulo de las clulas Th2 para iniciar la produccin de anticuerpos y los T- independientes, que no la necesitan. Para permitir que los antgenos T-independientes puedan cumplir con las caractersticas de los T- dependientes o sea, ser inmungenos en menores de 2 aos de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria inmunolgica de larga duracin, hay que conjugarlos con un transportador proteico.

La primera exposicin de un individuo a un antgeno vaccinal, se denomina inmunizacin primaria (respuesta primaria). La segunda o posteriores

exposiciones al mismo antgeno se denomina inmunizacin secundaria (respuesta secundaria) y la respuesta generada es ms intensa y

duradera que la primera.

Los 4 requisitos generales para la elaboracin de una vacuna ( se cumplen totalmente en las inmunizaciones a virus vivos atenuados): activacin de las clulas presentadoras de antgenos, activacin de linfocitos T y B con la formacin de gran cantidad de clulas de memoria y persistencia de los antgenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B de memoria continan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo.


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En reacciones anafilcticas moderadas a severas la adrenalina es la medicacin de eleccin.

Contenido:

Nuestro organismo est sometido a agresiones mltiples de parsitos, bacterias (extracelulares e intracelulares) y virus. Entonces, es importante, que el sistema inmune sepa clasificar estos agresores y armar una respuesta efectora capaz de eliminarlos.

En el caso de las bacterias extracelulares y de sus productos txicos, la respuesta eficaz consiste en la produccin de anticuerpos opsonizantes o neutralizantes.

Si se trata de bacterias intracelulares que se replican en el interior de los fagosomas, la respuesta ms contundente corre a cargo de los linfocitos T, que activan los fagocitos en un proceso inflamatorio de hipersensibilidad retardada.

Si nos hallamos frente a una infeccin vrica, aunque los anticuerpos pueden limitar la difusin del virus a otras clulas, slo una respuesta citotxica acabar con las clulas infectadas y eliminar el virus.

Estos 3 tipos de respuesta (anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad) son los mecanismos efectores del sistema inmunitario.

Para que se activen las clulas B productoras de anticuerpos, deben procesar el antgeno y exponer en la membrana fragmentos del mismo asociado con una estructura proteica especfica, el complejo mayor de histocompatibilidad clase II. El compuesto constituido por antgeno y MHC de clase II lo reconocen luego las clulas T coadyuvantes que, a su vez, producen citoquinas; stas estimulan la proliferacin de las clulas B y la secrecin de anticuerpos.

Por su parte, se produce la respuesta de los linfocitos T citotxicos cuando las protenas antignicas se originan en el interior de las clulas. Acontece as con los patgenos intracelulares, como los virus. En este caso, los antgenos sintetizados en el interior celular, tras su degradacin, aparecen en la superficie de las clulas en asociacin con los componentes del MHC de clase I. Las clulas precursoras de los linfocitos citotxicos reconocen luego los complejos antgeno-MHC de clase I y maduran transformndose en clulas asesinas que eliminan selectivamente las clulas infectadas por el patgeno.


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Despus de eliminar al agente invasor, nuestro sistema inmunitario "guarda memoria de este contacto", para que nuestro organismo lo reconozca en adelante y evite cualquier ataque del agente infeccioso. Los principales representantes de la memoria inmunitaria son los clones de clulas T; pueden sobrevivir durante largos perodos, incluso la vida entera de un individuo. A travs de la produccin de citoquinas, los clones facilitan la activacin de las clulas B productoras de anticuerpos y de las clulas T citotxicas precursoras, cuando vuelvan a encontrarse con el microorganismo de su especificidad.

LOS PRINCIPALES MECANISMOS EFECTORES del sistema inmunitario son tres: produccin de anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad. El antgeno pasa al interior de una clula presentadora de antgenos; sta expone, en su superficie, fragmentos del mismo asociados con el complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II. Entonces, clulas T inactivas reconocen el complejo constituido por antgeno y MHC y se multiplican en


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consecuencia. Las clulas T activadas median los tres mecanismos efectores a travs de la produccin de citoquinas especficas.

El principio de la vacunacin se nos ofrece entonces en su mxima expresin. A travs de la vacuna quedamos expuestos a un "material biolgico" que imita al agente infeccioso. Por eso, el sistema inmunitario desencadena la resistencia ante el patgeno y lo memoriza, sin experimentar la infeccin ni la enfermedad. El proceso viene a ser como introducir en el organismo un "chip" de memoria con determinadas instrucciones. Para vacunar contra un patgeno, se inocula en el organismo un microorganismo muerto (vacunas muertas), un microorganismo vivo pero incapacitado para desencadenar la enfermedad (vacunas vivas atenuadas) o una porcin purificada del patgeno (vacunas de subunidades).


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LAS CELULAS T ayudan a las clulas B a producir anticuerpos. La unin del antgeno a inmunoglobulinas de superficie sirve de seal de las clulas B; al mismo tiempo, el antgeno pasa al interior de las clulas presentadoras de antgeno, que lo degradan en pptidos y estos se asocian con las molculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II y activan a las clulas T coadyuvantes inactivas. El antgeno ligado y las seales de las clulas T coadyuvantes activadas provocan que las clulas B comiencen a multiplicarse y a diferenciarse en clulas plasmticas secretoras de anticuerpos

Las vacunas son generalmente utilizadas como una forma de inmunoprofilxis, de tal manera que confieran proteccin an mucho tiempo antes de la exposicin al agente infeccioso. El sistema inmunolgico especfico o adaptativo, con sus linfocitos B y T, es el responsable de generar la inmunidad duradera que sigue a una infeccin natural o a las inmunizaciones.

La respuesta inmune depende de la estructura antignica del microorganismo o la de sus productos qumicos (toxinas). Luego de la exposicin al antgeno, las clulas B y T proliferan en clones y producen anticuerpos y clulas efectoras especficas. INMUNOGENOS Y ANTIGENOS:

Cualquier sustancia capaz de inducir una respuesta inmune especfica cuando es introducida dentro del organismo es un inmungeno, por lo tanto, inmunogenicidad es la capacidad de una sustancia de inducir una respuesta inmune detectable. Los antgenos son sustancias capaces de ser reconocidas por los linfocitos T y B y de unirse a los receptores especficos de su superficie y en consecuencia, de ser objeto de una respuesta inmune especfica. Antigenicidad es la capacidad de un antgeno de ser reconocido y unirse a un receptor de clulas T o B especficos. Como es lgico en vacunas, los antgenos de inters son los de los microorganismos patgenos que, adems, son inmungenos, es decir los antgenos inmunizantes y en concreto los que son capaces de inducir una respuesta inmunitaria protectora de la infeccin clnica en cuestin. Factores determinantes de la inmunogenicidad:

a- Naturaleza fisicoqumica de la sustancia: Para ser inmungena, una sustancia debe ser extraa al organismo que se ha de inmunizar, de elevado peso molecular, poseer cierta complejidad qumica y


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ser biodegradable una vez introducida en el organismo. Slo las molculas extraas al husped inmunizado tienen capacidad inmungena en dicho individuo. Cuanto ms extraa es una sustancia, mayor es la respuesta inmunitaria que desencadena, es decir, cuanto ms extrao es el antgeno, ms inmungeno. Cuanto mayor es el peso molecular de una sustancia, mayor es su inmunogenicidad. Para ser inmungena debe poseer cierta complejidad qumica y ser a la vez estable, para poder alcanzar el lugar de interaccin con las clulas del sistema inmune y biodegradable o sea ser susceptibles a degradacin enzimtica como se produce durante el procesamiento del antgeno por la clula presentadora de antgeno. b- Caractersticas genticas del husped: La habilidad de producir una respuesta inmune determinada es hereditaria. Si el husped no posee los genes necesarios para la respuesta inmune frente a un inmungeno determinado, esta no se producir aunque la sustancia rena todas las caractersticas mencionas antes, que le confieren potencial inmungeno.

c- Dosis y va de entrada del inmungeno:

Inmunogenicidad Inmunogenicidad incrementada disminuda

Dosis intermedia elevada o baja

Va subcutnea > intraperitoneal > intravenosa o intragstrica

Forma particulada soluble

desnaturalizada nativa

Adyuvantes liberacin lenta liberacin rpida

Antgenos inmunizantes:

No todas las molculas que contienen los microorganismos patgenos son inmungenas y/o antignicas. En los virus, por ejemplo, slo algunos componentes proteicos de la cubierta o del ncleo son capaces de desencadenar


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respuesta inmune y ser reconocidos de forma especfica por anticuerpos y receptores de linfocitos T. El antgeno inmunizante puede ser una sustancia soluble producida por un microorganismo (toxoide) o una sustancia presente en el microorganismo, especialmente en su superficie. La mayora de los antgenos inmunizantes utilizados en vacunacin son protenas o polisacridos capsulares.

Antgenos T- dependientes y T- independientes:

Hay 2 tipos de antgenos inmunizantes: los T- dependientes que requieren del estmulo de las clulas Th2 para iniciar la produccin de anticuerpos y los T- independientes, que no la necesitan.

T- dependientes

La mayora son antgenos proteicos

Son inmungenos en menores de 2 aos de vida

Respuesta de anticuerpos de tipo IgG

Dejan memoria inmunolgica

T- independientes

La mayora son antgenos polisacridos, lipopolisacridos, etc

Poco inmungenos en menores de 2 aos de vida

Respuesta de anticuerpos de tipo IgM

No originan memoria inmunolgica

Para permitir que los antgenos T-independientes puedan cumplir con las caractersticas de los T- dependientes o sea, ser inmungenos en menores de 2 aos de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria inmunolgica de larga duracin, hay que conjugarlos con un transportador proteico (carrier) como el toxoide tetnico y difttico (es el caso de la vacuna triple bacteriana conjugada con el componente H influenzae tipo b) o a otras protenas (ej: vacuna antineumococo heptavalente).


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PARA OBTENER UNA RESPUESTA de anticuerpos ptima a una estructura de carbohidratos (PLS) que no acostumbra ser inmunognica para las clulas T, se une covalentemente al carbohidrato una protena portadora. El glucoconjugado es procesado por las CPA, que presentan los eptopos de la protena portadora a las clulas T coadyuvantes. Estas clulas T activadas ayudarn a las clulas B que han sido sealadas por la unin del carbohidrato e inmunoglobulinas especficas expuestas en la superficie. CPA: clula procesadora de antgeno PLS: polisacrido


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MECANISMOS EFECTORES. ELIMINACION DEL ANTIGENO:

Anticuerpos:

Los anticuerpos pueden participar en la defensa del husped contra la infeccin y en la eliminacin de los agentes patgenos mediante 5 mecanismos principales:

a- Neutralizacin de toxinas bacterianas:

La forma ms simple que utilizan los anticuerpos para protegernos de los microorganismos y sus productos es fijndose a ellos y por lo tanto bloqueando su acceso a las clulas a destruir (toxinas) o a infectar (virus). Este es el mecanismo protector frente al ttanos y a la difteria.

b- Neutralizacin de virus:

Los anticuerpos tambin pueden neutralizar partculas vricas completas, as impiden su entrada a la clula y su posterior replicacin. Una vez que el virus penetr en la clula diana, la neutralizacin es menos importante y el papel principal para la eliminacin de la infeccin lo tienen los linfocitos T citotxicos.

c- Opsonizacin- activacin de los fagocitos:

La fijacin por los anticuerpos no es suficiente por s sola para impedir la replicacin de las bacterias que se multiplican fuera de las clulas. En este caso el papel de los anticuerpos que cubren las bacterias es facilitar el reconocimiento como producto extrao por los fagocitos, los cuales las ingieren y destruyen (opsonizacin).

d- Activacin del complemento:

Su principal funcin, al igual que la de los anticuerpos, es facilitar a los fagocitos la ingestin y destruccin de las bacterias.

e- Lisis por clulas NK (natural killer):

Los anticuerpos IgG se unen a los receptores Fc de la superficie de las clulas NK y las preparan para realizar una lisis celular especfica de antgeno denominada citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC).


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Linfocitos:

Algunas bacterias , parsitos y todos los virus se replican en el interior de las clulas, donde no llegan los anticuerpos. En este caso, la destruccin de los antgenos est a cargo de los linfocitos T citotxicos.

a- Citotoxicidad por linfocitos T citotxicos:

Son fundamentales en el control de infecciones vricas, como es el caso de las vacunas a grmenes vivos atenuados.

b- Activacin de macrfagos infectados por bacterias por las clulas Th1:

Algunas bacterias intracelulares (ej: M tuberculosis) sobreviven porque las vesculas que ocupan dentro del macrfago no se fusiona con los lisosomas. Estas infecciones pueden ser controladas por los linfocitos Th1, los cuales activan al macrfago induciendo la fusin de los lisosomas con las vesculas.

CINETICA DE LA RESPUESTA INMUNE:

RESPUESTA PRIMARIA Y SECUNDARIA.

La primera exposicin de un individuo a un antgeno vaccinal, se denomina inmunizacin primaria. La respuesta inmunitaria que se produce (relativamente dbil y de corta duracin) es la respuesta primaria.

La segunda o posteriores exposiciones al mismo antgeno se denomina inmunizacin secundaria y la respuesta generada, ms intensa y duradera que la primera, es la respuesta secundaria (booster).

Respuesta Primaria:

La respuesta primaria de anticuerpos puede dividirse en 4 fases:

1- Fase de latencia: es el tiempo que transcurre entre la exposicin al antgeno y la deteccin de anticuerpos en el suero. Dura de 5 a 10 das. Es el tiempo que transcurre desde la entrada del antgeno vaccinal hasta la activacin de los linfocitos T y B, es decir en tomar contacto con el antgeno, proliferar y diferenciarse.


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2- Fase exponencial: se produce un importante incremento de la concentracin de anticuerpos en el suero, reflejando un incremento en el nmero de clulas plasmticas productoras de anticuerpos.

3- Fase de estabilidad: el ttulo de anticuerpos permanece estacionario (equilibrio entre la produccin y degradacin de anticuerpos)

4- Fase de declinacin: la concentracin de anticuerpos decrece como reflejo del declive de la respuesta inmune y la progresiva eliminacin del antgeno.

Respuesta secundaria:

La reexposicin al mismo antgeno vaccinal al cabo de un tiempo induce una respuesta inmune secundaria mucha ms intensa y duradera que la primaria. La fase de latencia es ms corta, el incremento de ttulos de anticuerpos ms

RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA

Fase latencia

Fase exponencial

Fase estabilidad

Fase de

declinacin

RESPUESTA PRIMARIA

RESPUESTA SECUNDARIA

0 7 14 21 DIAS

PRIMER CONTACTO CON SEGUNDO CONTACTO CON EL ANTIGENO EL ANTIGENO

NIVEL DE Ag SERICOS


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rpido y los niveles alcazados ms elevados, continuando la produccin durante un largo perodo incluso aos. La mayora de los anticuerpos producidos son de tipo IgG. Lo que distingue la respuesta inmune primaria de la secundaria es la memoria inmunolgica generada durante la respuesta primaria, la cual es especfica y de larga duracin.

El objetivo de los programas de vacunacin es el establecimiento de esta memoria para la generacin de respuestas secundarias especficas intensas y duraderas, que eviten la infeccin clnica en caso de un nuevo contacto con el agente infeccioso. La respuesta secundaria puede incrementarse en las inmunizaciones sucesivas hasta que se alcance el lmite fisiolgico mximo de respuesta.

Todos los inmungenos vaccinales pueden inducir respuesta primaria, pero slo los antgenos T- dependientes (proteicos) son capaces de una respuesta inmune secundaria. Los antgenos T- independientes (polisacridos capsulares) no inducen memoria inmunolgica, lo que hace que la respuesta secundaria tenga las mismas caractersticas que la primaria.


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Parmetro

Linf. B que responden

Cel presentadora de Ag

Latencia

Pico ttulo anticuerpos

Persistencia del ttulo

Tipos de anticuerpos

Afinidad Ac por Ag

Respuesta primaria

Linf B vrgenes

Macrfagos

5 10 das

Bajo

Corta

IgM > IgG

Baja

Respuesta secundaria

Linf B memoria

Linf B memoria

1 3 das

Alto

Larga

IgG o IgA (Sabin)

Elevada

RESPUESTA PRIMARIA

RESPUESTA SECUNDARIA

IgM IgG

TITULO DE ANTICUERPOS

0 7 14 21 28 35 42 DIAS EXPOSICION PRIMARIA EXPOSICION SECUNDARIA

ANTICUERPOS IgM e IgG EN RESPUESTAS INMUNES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS


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Induccin

Dosis de Ag para generar respuesta

Todos los antgenos

Elevada

Slo T- dependientes

Baja

Ac: anticuerpos Ag: antgenos Linf B: linfocitos B

Requisitos de una vacuna:

El conocimiento de la respuesta inmunolgica a los diferentes agentes infecciosos permite enunciar 4 requisitos generales para la elaboracin de una vacuna. Estos se cumplen totalmente en las inmunizaciones a virus vivos atenuados:

1- Activacin de las clulas presentadoras de antgenos para iniciar el procesamiento antignico.

2- Activacin de linfocitos T y B con la formacin de gran cantidad de clulas de memoria.

3- Reconocimiento por los linfocitos T de mltiples epitopes. 4- Persistencia de los antgenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos

B de memoria continan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo.

Las combinaciones de antgenos en vacunas mltiples inducen una respuesta adecuada para cada uno de ellos y facilitan los esquemas inmunitarios (recordar que hasta el momento hay una excepcin con las vacunas combinadas de hepatitis B en la cual cuando la usamos en esta forma siempre tenemos que cubrir hepatitis B con 4 dosis).

Las vacunas con virus atenuados parenterales estimulan la produccin de

interferones que pueden inhibir la efectividad antignica de otra inmunizacin de iguales caractersticas. Esta dificultad se resuelve con la administracin simultnea de las mismas o espacindolas por lo menos 4 semanas (ej: triple viral, varicela).


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Vacunas de ADN

Al inicio de la dcada de 1990 se demostr que era posible introducir en las clulas el ADN desnudo o los llamados plsmidos. Posteriormente, se inform que era posible inducir una respuesta humoral contra el antgeno codificado en dicho plsmido, aunque slo fue hasta el ao 1993, cuando se demostr que se poda inducir una respuesta inmune protectora contra un reto letal con el virus de la influenza en ratones inmunizados con ADN, establecindose firmemente el concepto de lo que hoy se conoce como vacunas de tercera generacin o vacunas de ADN.

Las vacunas de ADN, tambin conocidas como vacunas genticas, vacunas de cidos nucleicos o vacunas de ADN desnudo, entre otros trminos, emplean una metodologa relativamente simple que ha abierto una nueva era en la inmunologa, con un alto potencial como vacunas profilcticas y teraputicas. Las vacunas de ADN presentan las caractersticas de las vacunas tradicionales, pero a su vez ofrecen ventajas adicionales, como las siguientes:

a) seguridad, dado que no usan microorganismos vivos;

b) capacidad de inducir una respuesta inmune celular y humoral;

c) menor costo cuando se producen a gran escala; y

d) vida media mayor, por lo que se consigue una mejor estabilidad en cuanto a la temperatura de almacenamiento y transporte, lo que permite prescindir de la cadena fra utilizada en las vacunas convencionales.

Estructura de las vacunas de ADN


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Las vacunas de ADN estn compuestas por un plsmido bacteriano o tambin llamado vector en el cual se ha insertado una secuencia de ADN que codifica para un antgeno de inters o protena (por ejemplo virus hepatitis B), por lo tanto los vectores son la unidad funcional de las vacunas de ADN. Los plsmidos bacterianos son molculas de ADN circular que se autorreplican de forma extracromosmica (fuera del ncleo) en las bacterias y se han utilizado de forma amplia para la expresin de protenas en sistemas de mamferos. Los genes codificados en estos plsmidos se encuentran bajo el control de promotores, casi siempre de origen viral, como el del citomegalovirus humano (CMV), los promotores son secuencias cortas de ADN; a ste se unen diversos factores de transcripcin que ayudan a guiar y activar a las polimerasas que darn lugar a la


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protena. Seguido del promotor se encuentra el gen de inters, que a su vez est seguido por una seal de poliadenilacin que ayuda a estabilizar el trasncrito del gen de inters para que no sea degradado. Los plsmidos utilizados como vacunas de ADN se obtienen mediante la introduccin del vector en bacterias competentes como E. coli previamente tratadas con una mezcla de cationes divalentes que las hacen permeables temporalmente a pequeas molculas de ADN.


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Mecanismos de induccin de respuesta inmune por las vacunas de ADN

Las vacunas de ADN se basan en la inyeccin directa en el husped de un plsmido que codifica para un antgeno de un patgeno, en lugar del antgeno proteico o del patgeno atenuado o muerto. Al ser las clulas del paciente las que producen la protena, el antgeno no contiene impurezas, al contrario que en las vacunas tradicionales, donde en el proceso de purificacin pueden quedar trazas de antibiticos o protenas del medio de cultivo. La expresin del antgeno dentro de las clulas del husped puede inducir una respuesta inmune completa y duradera. Esta respuesta incluye anticuerpos, aunque es frecuentemente ms dbil que la que se puede obtener con vacunas recombinantes, as como una activacin fuerte y duradera de clulas T cooperadoras y citotxicas o de respuesta celular.

Un aspecto que an no se comprende del todo consiste en la interaccin de la vacuna de ADN con el sistema inmune. Las cantidades del antgeno que se producen cuando se administra el plsmido estn en el orden de los picogramos o nanogramos. Estos niveles relativamente pequeos de antgeno hacen pensar que la respuesta inmune tan fuerte y sostenida se debe al tipo de clulas que capturan el ADN, ya que es necesario que clulas especializadas llamadas clulas presentadoras de antgeno (CPA) capturen el antgeno lo procesen y lo presenten a otras clulas del sistema inmune como como los linfocitos T.


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Existen tres mecanismos por el que el antgeno es procesado y presentado al sistema inmune tras la vacunacin con ADN. (Figura 3).

a) El ADN desnudo podra ser capturado directamente por las CPA, stas clulas poseen en su superficie una molcula que es conocida como CMH (Complejo Principal de Histocompatibilidad) de clase II, a travs de esta molcula las CPA presentan el antgeno a los linfocitos T cooperadores, dependiendo del tipo de clula cooperadora es tambin el tipo de respuesta que se activa, para Th1 se activa la respuesta celular, para Th2 se activa la respuesta humoral y para Th3 se activa la respuesta en mucosas. Se sabe que ste tipo de clulas se encuentran presentes en pequeas cantidades en el msculo y que constituyen un potente


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estmulo para el sistema inmune. Tan slo se requieren 100 CPAs para activar al sistema inmune, y sta cantidad no es difcil de transfectar si consideramos que 8% de las clulas en la epidermis corresponden a CPA.

b) El otro mecanismo esta relacionado con la adquisicin del ADN por las clulas musculares y queratinocitos, las cuales no poseen CMH de clase II, en su lugar poseen CMH de clase I, que ayuda a la activacin de clulas T de tipo citotxico con la capacidad de destruir clulas que se encuentren infectadas.

c) El tercer mecanismo es una presentacin cruzada, es decir, que a su vez el ADN sea capturado por una clula muscular y por una CPA.


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ANAFILAXIA

Definicin: Se considera anafilaxia a cualquiera de las siguientes situaciones

siempre y cuando, se manifieste por los menos 1 de los 3 criterios en el lapso de minutos a horas (Allergy 66 (2011) 114).

1- Comienzo inmediato de los sntomas con compromiso cutneo y/o mucoso y por lo menos 1 de los siguientes:

- compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia)

- compromiso cardiovascular (hipotensin, colapso)

2- Dos o ms de los siguientes que ocurran rpidamente posterior a la exposicin a un determinado antgeno.

a- compromiso cutneo o mucoso b- compromiso respiratorio c- compromiso cardiovascular d- sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal

tipo clico, vmitos)

3- Hipotensin posterior a la exposicin a un antgeno ya conocido por el paciente.

El diagnstico es bsicamente clnico.

La anafilaxia mediada por IgE, IgG, complemento o complejos inmunes es denominada anafilaxia mediada inmunolgicamente versus la anafilaxia no alrgica (antes llamada reaccin anafilactoide).

Caractersticas:

En nios su presentacin es infrecuente (menos de 1 caso cada 200.000 inmunizaciones)

La intensidad del proceso suele relacionarse con la rapidez de la instauracin de los sntomas (entre escasos minutos y dos horas).

Se presenta con una amplia combinacin de signos y sntomas.

La recurrencia no es infrecuente pudiendo ocurrir en un perodo de 2 a 48 horas.


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Aspectos clnicos de la Anafilaxia

Aparatos y Sistemas Signos y sntomas

Piel y mucosas

Eritema- urticaria- prurito nasal- Edema periorbitario- angioedema- rubefaccin- palidez- cianosis

Aparato respiratorio

a) vas areas superiores: estornudos- rinorrea- ronquera- edema glosofarngeo- estridor b) vas areas inferiores: disnea- broncoespasmo- sibilancias- apnea- asfixia

Aparato cardiovascular

Taquicardia- arritmia- hipotensin- paro

Aparato gastrointestinal

Disfagia- nuseas- vmitos- clicos intestinales- diarrea- incontinencia

Aparato genitourinario

Clicos uterinos- incontinencia urinaria

Sist. Nervioso Ansiedad- convulsiones- prdida de la conciencia Para el diagnstico diferencial la relacionaremos con la reaccin vagal o la

lipotimia. Mientras que estas 2 entidades se presenta la palidez y prdida de conciencia en forma brusca, en la anafilaxia son ms frecuentes las manifestaciones de las vas areas superiores y cutneo- mucosas y en la reaccin vagal la bradicardia.


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Actitud y tratamiento de la Anafilaxia

VALORACIN

MANIFESTACIONES CUTNEO- MUCOSAS NEUROLGICAS VAS AREAS SUPERIORES CARDIOLGICAS

E INFERIORES


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MEDICACION DE ANAFILAXIA

Principio Dosis Lugar anatmico Mximo repeticin

Oxigeno

Adrenalina 1/1000 1 ml =1mg Ampolla de 5 ml

0,01 ml / kg ( 1 decima cada 10 kg)

IM (1 eleccin)/ SC. El mejor sitio es la cara lateral del muslo

0,3-0,5 ml Cada 15-20 minutos Mximo 3 dosis

Antihistaminicos Difenhidramina

Inicial: 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 -5 mg/kg/24 horas

IM/ / EV / VO

300mg/24 hs VO

Hidrocortisona Metilprednisolona

Inicial 4-10 mg /kg/dosis Mantenimiento 5 mg/ kg/24 hs cada 6 hs EV Inicial 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 mg /kg/dosis

EV EV / IM

250 mg/dosis EV

La adrenalina es el pilar del tratamiento y se debe administrar de inmediato.

El retraso en su administracin empeora el pronstico. - Dosis: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg o 1 dcima cada 10 kg de peso) de la

concentracin 1/1000.

RIESGO VITAL

SI NO

TRATAMIENTO ANAFILCTICO

1. Posicin de Trendelemburg 2. Medicacin 1 eleccin adrenalina asociar antihistamnicos y corticoides 3. Va parenteral 4. Medicacin sintomtica 5. Traslado a centro de mayor complejidad


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- Dosis mxima: 0,3 a 0,5 ml. Puede repetirse cada 5 15 minutos - Via de administracin: INTRAMUSCULAR (regin anterolateral del

muslo)

Existen actualmente en el mercado dispositivos de autoinyeccin de adrenalina (Epi-Pen) a dosis de 0,15 ml y 0,30 ml. (Dosis: 0.15 ml menores de 30 kg y 0.30 ml mayores de 30 kg)

QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?

Sera deseable que en aquellos pacientes con alergia alimentaria

confirmada (huevo, leche) que se relacionan con el contenido de algunas vacunas, portarn un informe escrito por el especialista para poder ser premedicados previo a la aplicacin del antgeno vaccinal. Las vacunas cultivadas en embrin de pollo (antigripal y fiebre amarilla) tienen mayor posibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentracin de protenas del huevo y la mayora tienen ovoalbmina. Las vacunas cultivadas en fibroblastos de embrin de pollo (parotiditis, sarampin) tienen menor dosis de protenas del huevo y dan menor reaccin anafilctica. Pero tienen neomicina y gelatina que ser causas de anafilaxia. La vacuna antirrbica puede ser elaborada en tres medios: embrin de pollo, cultivos celulares y tejido nervioso. Debido a su escaso contenido de protenas de huevo (picogramos a nanogramos), los pacientes alrgicos al huevo pueden ser vacunados con la desarrollada en cultivos de embrin de pollo.

As tambin aquellos que recibieron una vacuna y desarrollaron reaccin

anafilctica, pueden no ser alrgicos alimentarios, pero pueden presentar alergia a antibiticos (neomicina, polimixina B que se utilizan como conservantes) o alrgicos a la gelatina que se utiliza como estabilizador.

Premedicacin a administrar en estos pacientes:

(24 a 48 hs previo al acto vacunal) - Difenhidramina 2 a 5 mg/kg/da - Prednisona 1 mg/kg/da

Dejar al paciente en control por el trmino mnimo de 4 horas


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Realizar el procedimiento en un lugar que cuente con servicio de cuidados intensivos peditricos

En caso de reaccin anafilctica moderada a severa y severa pitalizar al paciente por 24 hs por probable reaccin tarda y medicar al alta con antihistamnicos y corticoides por 72 hs. Consultar con el especialista en alergia ya que en ciertos casos se

puede confirmar mediante pruebas cutneas el antgeno especfico al cual se reacciona.


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Bibliografa:

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