Rev Hosp Gral Dr. M Gea GonzálezVol 7, No. 1Enero-Abril 2006Págs. 22-26

Artículo de revisión

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1 Jefe de la División de Pediatría Clínica del Hospital General“Dr. Manuel Gea González”. Secretaría de Salud. Médicoadscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de laUnidad Médica de Alta Especialidad en Ginecoobstetricia LuisCastelazo Ayala del Instituto Mexicano del Seguro Social, enMéxico Distrito Federal.

Correspondencia.Dr. Gerardo Flores Nava.Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Calzada de Tlalpan4800, 2º piso. Colonia Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, MéxicoDistrito Federal, 14000. Teléfono: 55-28-18-30.Correo electrónico: gerflores50@hotmail.com.

Barotrauma en la etapa neonatalGerardo Flores Nava1

RESUMEN

El barotrauma se define como un síndrome caracterizado por lapresencia de aire en cavidades virtuales, es secundario a laspresiones y volumen corriente altos utilizados en el ventilador,algunos autores proponen el término de “volutrauma”. Existeuna clasificación de acuerdo al área anatómica afectada: neu-momediastino, neumotórax, enfisema pulmonar intersticial,neumopericardio, neumoperitoneo, enfisema subcutáneo yembolismo aéreo. El diagnóstico se realiza mediante el cuadroclínico de dificultad respiratoria y se corrobora con una radio-grafía de la parte afectada. El tratamiento va a depender del áreainvolucrada. Todo tipo de barotrauma, a excepción del enfise-ma subcutáneo, tiene alta letalidad si no se hace el diagnósticooportuno y se da tratamiento inmediato.

Palabras clave: Barotrauma, neonatos.

ABSTRACT

Air leak syndrome is defined by the presence of air in a virtualcavity, it is caused by high volume or high pressings in theventilator; some investigators have proposed the term volu-traum. There is a classification accord with the affected area:Pulmonary interstitial emphysema, pneumomediastinum, pneu-mothorax, pneumopericardium, pneumoperitoneum, subcuta-neous emphysema and air embolism. The diagnosis is realizedwith the clinical picture of respiratory distress and it is corrobo-rate with an X ray of the affected organ. All type of air leak, withexception of subcutaneous emphysema, had a high lethalitywhen the diagnosis is not realized opportunely and receivedimmediately treatment.

Key words: Air leak, neonates.

DEFINICIÓN

Es un síndrome caracterizado por la presencia de aire encavidades virtuales, generalmente secundario a las pre-siones altas utilizadas en el ventilador;1 sin embargo, enaños recientes, con el mejor conocimiento de la venti-lación mecánica, se ha observado que al parecer es elexceso en el volumen corriente lo que produce la lesión

pulmonar, más que las presiones, por lo que algunosautores han propuesto el término de “volutrauma”.2

Esta entidad se conoce en la lengua inglesa como“air leak” que se traduce al español como “fuga oescape de aire”,3 sin embargo, la mayoría de los autoresen la literatura médica hispana utilizan el término“barotrauma”.4,5

CLASIFICACIÓN

Dependiendo del área anatómica afectada se clasificaen: neumomediastino, neumotórax, enfisema pulmo-nar intersticial, neumopericardio, neumoperitoneo,enfisema subcutáneo, embolismo aéreo.1

INCIDENCIA

La incidencia por tipo de barotrauma es: neumome-diastino 5.3%, neumotórax 12% al 18%, enfisemapulmonar intersticial 31.9%, neumopericardio, enfise-ma subcutáneo y embolismo gaseoso son entidadespoco frecuentes.1

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ETIOLOGÍA

Este síndrome aparece por un mecanismo común,cuando la presión o el volumen transpulmonar supe-ran la tensión normal de las vías aéreas terminales nocartilaginosas y los sacos alveolares; pueden dañar elepitelio respiratorio con una pérdida en su integridad,lo cual permite que el aire penetre en el intersticio,pleura, mediastino, pericardio, etc.1 En cuanto a facto-res de riesgo, es indudable que la ventilación mecánicajuega un papel muy importante; en un estudio de casosy controles se encontraron otros factores como lapresencia de alguna patología pulmonar, principal-mente la aspiración de meconio, así como problemasno pulmonares, destacando la presencia de asfixiaperinatal severa.6

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Neumomediastino es la presencia de aire en el medias-tino; existe insuficiencia respiratoria de grado leve y enla auscultación los ruidos cardiacos se encuentranapagados.

Neumotórax es la presencia de aire en la cavidadpleural; es la modalidad de barotrauma más frecuente.La lesión puede ser uni o bilateral, el diagnóstico deberealizarse con prontitud ya que pone el peligro la vidadel paciente. Los datos clínicos son: signos de insufi-ciencia respiratoria, cianosis, asimetría torácica consobre-expansión del hemitórax afectado, desplaza-miento de los ruidos cardiacos hacia el lado contrala-teral; los pacientes pueden llegar a la insuficienciacardiaca con aumento de la presión venosa central,disminución de la precarga y del gasto cardiaco. Enneonatos ventilados mecánicamente que presentansúbitamente desaturación y descompensación hemo-dinámica, debe sospecharse neumotórax.

El enfisema pulmonar intersticial es la presencia deaire en el espacio intersticial pulmonar, predomina enpacientes con ventilación mecánica; clínicamente seaprecia cianosis y desaturaciones intermitentes, poste-riormente hipotensión y bradicardia, el paciente notolera descenso en los parámetros del ventilador oaumentan los requerimientos de ventilación.7

Neumopericardio es la presencia de aire en el espa-cio pericárdico. El diagnóstico clínico es muy difícil, porlo general son pacientes bajo ventilación mecánica quesúbitamente se deterioran, presentan cianosis, bradicar-dia, hipotensión, choque refractario a tratamiento far-

macológico y maniobras de reanimación, se le denomi-na “tamponade” o “taponamiento cardiaco”; en laauscultación los ruidos cardiacos están muy apagados,ocasionalmente se puede escuchar un frote pericárdico(signo de Hamman) o un soplo en “rueda de molino”. Escausa de muerte casi inmediata en el paciente, conmortalidad casi del 100%, aunque se han reportadoalgunos casos que logran sobrevivir con drenaje.8

Neumoperitoneo es la presencia de aire en elperitoneo, puede aparecer aire intraperitoneal comoconsecuencia de aire extrapulmonar que se descom-prime en la cavidad abdominal, reviste poca importan-cia clínica ya que no deteriora a los pacientes, rara vezdeteriora la función diafragmática y no compromete laventilación.9 Sin embargo, debe diferenciarse del aireintraperitoneal, consecuencia de una víscera abdomi-nal perforada.

Enfisema subcutáneo es la presencia de aire a niveldel tejido subcutáneo, el cual puede detectarse me-diante la palpación de una crepitación en el sitioafectado; se observa más frecuentemente en la cara, elcuello o la región supraclavicular. Las grandes colec-ciones de aire en el cuello pueden ocluir parcialmentela tráquea cartilaginosa en el neonato prematuro; elenfisema puede ser asintomático, pero en algunoscasos se ha reportado como consecuencia de unaperforación de la tráquea.10

Embolismo aéreo venoso es una complicación su-mamente rara y fatal de barotrauma; clínicamente sonneonatos con choque súbito refractario al tratamientoy fallecen de inmediato.11

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO YGABINETE

La radiografía simple es el estudio inicial y de elección.En neumomediastino radiológicamente aparece en

el tórax una hiperclaridad que rodea el perfil derechoo izquierdo del corazón y frecuentemente al timo,visualizándose la denominada imagen de “vela debarco” (Figura 1).

En neumotórax se observa una hiperclaridad delhemitórax afectado que, cuando la lesión es marginal,sólo se aprecia en el área distal del hemitórax, perocuando el neumotórax es a tensión la hiperclaridad esgeneralizada y se puede apreciar incluso un colapsopulmonar (Figura 2).

En enfisema pulmonar intersticial existen dospatrones radiológicos, a saber: el de tipo quístico

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donde se aprecian bulas de diferente tamaño, algu-nas se pueden confundir con un neumatocele ohasta con un neumotórax y el de tipo lineal conhiperclaridades lineales generalizadas que se irra-dian desde el hilio pulmonar hasta la periferia(broncograma aéreo) formando una imagen de “pa-nal de abeja” (Figura 3).

El diagnóstico de neumopericardio es fácil en la radio-grafía anteroposterior del tórax, ya que se presenta unahiperclaridad que rodea o diseca toda la silueta cardiaca.

En neumoperitoneo se presenta la típica imagende “aire libre subdiafragmático” en la radiografíasimple de abdomen, el paciente lógicamente debetener ventilación mecánica (Figura 4). Hay que ha-cer diagnóstico diferencial con neumoperitoneo deorigen digestivo, como una perforación intestinal ogástrica.

En enfisema subcutáneo se aprecia una hiperclari-dad en tejido celular subcutáneo que nunca es normala ese nivel (Figura 5).

Figura 1. Estudio radiológico de neumomediastino. Se observala imagen de “vela de barco”.

Figura 4. Estudio radiológico de neumoperitoneo. Se aprecia laimagen de aire libre subdiafragmático e hígado flotante.

Figura 2. Imagen radiológica de un neumotórax. Se apreciahiperclaridad en el hemitórax derecho con colapso del pulmóndel mismo lado.

Figura 3. Imagen radiológica de un enfisema pulmonar intersticialbilateral. Se observa un patrón intersticial difuso bilateral, sobredis-tensión pulmonar y compresión del perfil cardiaco bilateral.

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En el embolismo aéreo es diagnóstica en una radio-grafía la presencia de aire o de burbujas en el lumen deuno o varios vasos grandes.

En todos los casos los gases sanguíneos muestranPaO2 baja, PaCO2 alta y disminución del pH, es deciruna acidosis respiratoria descompensada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deberá realizarse diagnóstico diferencial con neumo-nía, sobre todo por Chlamydia trachomatis o pneumo-niae, malformaciones pulmonares congénitas como elenfisema lobar congénito, el quiste broncogénico o lamalformación adenomatoidea quística.1,2

TRATAMIENTO

Como el neumomediastino no provoca descompensa-ción hemodinámica, los procedimientos de drenajeson innecesarios. Antiguamente se recomendaba so-meter al paciente a altas concentraciones de oxígenopara “lavar” nitrógeno el cual arrastra el aire hacia lasvías aéreas; sin embargo, dicha medida tiende a caeren desuso. En caso de que el neonato se encuentre conventilador, se deberán reducir las presiones con moni-toreo estrecho.

En enfisema pulmonar intersticial, como parte deltratamiento, se recomienda colocar al paciente endecúbito del lado afectado o bilateral alterno en casode que la lesión sea bilateral, disminuir la presión

media de la vía aérea a expensas de la presión picoinspiratoria, la presión positiva al final de la espiracióny el tiempo inspiratorio hasta donde sea posible,cuidando que el paciente no se deteriore o que en losgases sanguíneos se presente hipoxemia e hipercapnia.Si este método falla se puede utilizar la ventilación dealta frecuencia para evitar grandes oscilaciones delvolumen corriente. Otras alternativas de tratamientoson “atelectasiar” el pulmón afectado. En los casos enque se ha tomado un electrocardiograma, se encuentradisminución importante en el voltaje de todas lasderivaciones y un acortamiento del segmento QRS. Eltratamiento es conservador en los casos en que notengan ventilador y estén asintomáticos, monitorizan-do estrechamente los signos vitales; se deberán tomarradiografías cada ocho horas hasta que desaparezca elproblema.7

En neumotórax el tratamiento es una urgencia, sepuede instalar un “mini sello” en el hemitórax afectadomediante un catéter venoso corto conectado a unajeringa o a un tubo de polivinilo para observar la salidade aire; si esta maniobra es positiva se deberá prepararde inmediato el equipo para instalar una sonda pleural.Es el tratamiento definitivo y de elección en el neonatosometido a ventilación mecánica y que desarrollaneumotórax ya que la fuga de aire es continua. Latécnica es la siguiente: colocar al paciente en unaposición adecuada, es decir, subiendo la extremidadsuperior del lado afectado para tener un mejor campode visión del tórax, previa antisepsia e infiltración delidocaína subcutánea sobre la sexta costilla; se puedesedar al paciente si es necesario. En la línea axilarmedia, se realiza una incisión de 1 a 1.5 cm en la piel,paralela a la sexta costilla, evitando que la incisión seefectúe en el tejido mamario a un lado del pezón. Conpinza de mosco se diseca el tejido subcutáneo, sepuede efectuar un túnel subcutáneo hasta el tercero ocuarto espacio intercostal, al llegar al músculo intercos-tal se diseca, se debe pinzar la punta del catéter o sondade calibre 10 a 12 fr con el extremo distal de la pinza,se introducen ambos empujando con fuerza a travésdel músculo intercostal para llegar al espacio pleural, seliberan las pinzas y se avanza el tubo torácico unos 2 a3 cm. Una prueba para saber si está en cavidad pleurales que se empaña el tubo torácico, o bien, que seaprecia “burbujeo” en la cámara de salida del tubo enun sistema cerrado con agua. Se debe palpar el áreasubcutánea periféricamente para descartar que no seencuentre en los tejidos subcutáneos. Se cierra la

Figura 5. Radiografía de un caso de enfisema subcutáneo en lapared costal del lado derecho.

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incisión con seda 000 fijando la sonda con la mismaseda y se cubre con apósitos pequeños. En el sistemade drenaje se deberá aplicar una presión negativa de10 a 20 cm de agua. Se deben tomar radiografíasanteroposterior y lateral del tórax para confirmar laposición de la sonda y verificar la expansión delpulmón afectado. El retiro del tubo torácico se deberealizar cuando ya no hay drenaje de aire por el sistemaen un periodo de 24 horas, se suspende la aspiracióny se pinza la sonda; si en la radiografía del tórax,tomada 12 a 24 horas después, no hay recidiva deneumotórax, se puede retirar.12

En enfisema pulmonar intersticial el último recursoes la escisión quirúrgica del lóbulo o lóbulos afectados;la mayoría de los pacientes que sobreviven a estapatología desarrollan posteriormente displasia bronco-pulmonar o enfermedad pulmonar crónica.7

En los casos con taponamiento cardiaco debe reali-zarse de inmediato una aspiración con aguja fina, sesugiere un catéter intravenoso de calibre 21 ó 22 G; sedebe puncionar en el área subxifoidea con un ángulode 30-45° y dirección hacia hombro izquierdo, se dejael catéter retirando la aguja introductora, se aspira paradrenar todo el aire posible y posteriormente retirar elcatéter. En los casos en que persista el neumopericar-dio, a pesar de esta maniobra, deberá instalarse unasonda pericárdica del mismo calibre de la que se utilizapara el drenaje torácico, pero con una presión negativade 5 o máximo 10 cm de agua.8

En neumoperitoneo originado por ventilación me-cánica, el tratamiento es conservador, con toma deestudio radiológico cada 24 horas y vigilancia estrechadel paciente, quien obviamente deberá permaneceren ayuno. Se ha visto que en 48 a 72 horas desapareceel aire peritoneal; solamente que la clínica y radiologíadel abdomen indiquen alguna oclusión intestinal sedeberá realizar laparotomía exploradora. Han ocurri-do casos de neumoperitoneo por barotrauma en losque se realiza laparotomía y no se ha encontradoperforación intestinal alguna.9

El enfisema subcutáneo no requiere tratamiento; elaire se absorbe espontáneamente poco a poco al cabode varias horas.10

La embolia gaseosa es un evento mortal, no haytratamiento alguno.11

PRONÓSTICO

En neumomediastino y enfisema subcutáneo el pronós-tico es bueno, con mortalidad del 0.5%. Es malo enneumotórax con mortalidad hasta del 40%, en enfisemapulmonar intersticial hasta del 60%, en neumopericar-dio y embolismo aéreo del 90%. Las principales compli-caciones son: en neumomediastino insuficiencia respi-ratoria, en neumotórax insuficiencia respiratoria ycardiaca, en enfisema pulmonar intersticial displasiabroncopulmonar, en neumopericardio muerte súbita aligual que embolismo aéreo y en enfisema subcutáneosíndrome compartamental distal del área afectada.1

REFERENCIAS

1. Silverman GA. Escapes aéreos: Neumotórax, enfisema intersticialpulmonar, neumomediastino, neumopericardio. En: Cloherty JP,Stark AR. Manual de cuidados neonatales. 4th ed. Madrid España:Masson Lippincott Williams and Wilkins, 1999:406-12.

2. Avila RR, Yunes ZJLM, Naranjo HCY, Sánchez HDE, VelásquezQNI. Volutrauma en recién nacidos con ventilación mecánicaconvencional. Arch Invest Pediatr Mex 2000;2:25-28.

3. Mas MRL, Barrera RRH, Cardona PJA, Rivera RMA, UdaetaME. Fuga de aire pulmonar en recién nacidos con ventilaciónmecánica. Perinatol Reprod Hum 1994;8:123-28.

4. Flores NG, Fajardo GA, Joachín RH. Barotraumatismo en unaunidad de cuidados intensivos neonatales. Bol Med Hosp Infant Mex1992;49:101-106.

5. Yunes ZJLM, Velázquez QNI, Villanueva SJ, Rodríguez CA.Barotrauma en recién nacidos. Estudio de 81 casos en una unidadde cuidados intensivos neonatales de provincia. Bol Med HospInfant Mex 1992;49:250-54.

6. Fajardo GA, Flores NG, Joachín RH, Yamamoto KL, Garduño EJ,Martínez GMC. Factores de riesgo asociados al desarrollo delbarotraumatismo en el neonato. Bol Med Hosp Infant Mex1991;48:864-71.

7. Flores NG, Coquis RC, Jurado HVH. Enfisema pulmonar intersti-cial en la etapa neonatal. Bol Med Hosp Infant Mex 2000;57:432-437.

8. Mourde BC. A case of the transport of an infant with a tensionpneumopericardium. Adv Neonatal Care 2005;5:190-200;201-03.

9. Canivet JL, Yans T, Piret S, Frere P, Beguin Y. Barotrauma-induced tension pneumoperitoneum. Acta Anaesthesiol Belg2003;54:233-36.

10. Méndez R, Pensado A. Tellado M, Somoza I, Liras R, Pais E et al.Management of massive air leak following intubation injury in avery low birth ewight infant. Br J Anaesthesia 2002;88:722-23.

11. Tan GH, Sussmane JB. Images in clinical medicine. Massive airembolism in a neonate with pulmonary hypoplasia. N Engl J Med2002;346:51.

12. Kirby C, Trotter C. Pneumothorax in the neonate: assessment anddiagnosis. Neonatal Net 2005;24:49-55.