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Avanzando hacia nuevos modelos de atención integrada sanitaria y social: ¿moda o necesidad? Joan Carles Contel Madrid, 3 Octubre 2016
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Avanzando hacia nuevos modelos de atención integrada sanitaria y social:¿moda o necesidad?
Joan Carles Contel
Madrid, 3 Octubre 2016
Contenidos:
• A propósito de un caso: la experiencia de Catalunya en
el Programa Atención a la Cronicidad
• Incorporando un nuevo movimiento de atención
integrada (AI) sanitaria y “social” (!!!)
• YA hay aportaciones inspiradoras de modelos de AI
sanitaria y social a nivel internacional
• Los cambios requieren tiempo, perseverancia y
paciencia: el nuevo Plan de Salud 2016-2020
En 40 años se duplicará la proporción mayores 65 a.
En 2050:•1/3 personas may. de 65a.
•12% personas may. 80a.
Fuente: IDESCAT, 2015
Progresión pirámide poblacional 2013-2051
En 2050:•1/3 personas may. de 65a.
•> 12% personas may. 80a.
Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD. 2011.
La mitad de los pacientes con EPOC, Ins. Cardiaca y Ictus tienen 5 ó más problemas crónicos concurrentes
Multimorbilidad en Cronicidad
>5+Ins Card
EPOC
Ictus
Asma
CáncerDepresión
Diabetes
HTA
+4+3+2+11
Prevalencia personas con Multimorbilidad
6
Prevalencia personas con Multimorbilidad
Fuente: MSIQ, Catsalut, 2014
8
Base datos única para elaborar estratificación
Datos aseguradosNIA, datos demográficos
Base datos diagnósticosNIA, tipus_codi, codi, data dx ,UP,
tipus_UP
“Contactos”/Hospital.NIA, dates contacte ,UP, tipus_UP,
urgent, CatSalut, T_act.
CMBD‐Hospital
CMBD‐At. Prim.
CMBD‐S. Mental
CMBD‐SS
CMBD‐Ucias
Registro Central Asegurados
Problemas salud
Farmacia (At. Primaria y Hospital)
FarmaciaNIA, ATC, data dispensació, unitats,
Import
Mortalidad (INE)
Fuentes de datos
Divisió d’Anàlisi de la Demanda i de l’Activitat
Hospitalizaciones por grupos diagnósticos > 70 a.
0 4000 8000 12000 16000
Hipertensió essencial
Deliri, demència i altres trastorns cognitius iamnèsics
Trastorns del metabolisme hidroelectrolític
Asma
Infeccions i ulcera crònica pell
Diabetis mellitus amb complicacions
Hipertensió amb complicacions i hipertensiósecundària
Pneumònia per aspiració d'aliments o vòmits
Infeccions de vies urinàries
Pneumònia (excloent-ne per tuberculosi i MTS)
Malaltia pulmonar obstructiva crònica i bronquièctasi
Insuficiència cardíaca congestiva
70 y más años
Font: DGPRS. Dep Salut, 2013
MPOCIC
Gasto medio (€)
Edad
Atención Primaria
Farmacia
Ingresos Urgentes
Consulta Externa
Gasto estimado per cápita
At sociosanitaria
Gasto medio (€)
EPOCDiabet. Demenc Card. AVCMent. Cirros. Ins. R. I. Card. Fail. Neopl.HIV
Atención Primaria
Farmacia
Ingresos Urgentes
Consulta Externa
Gasto estimado per cápitaAt sociosanitaria
Hay diferencias de esperanza de vida de hasta 11,3 años entre diferentes barrios ciudad de Barcelona
Comportamiento esperanza de vida en Barcelona
LONDRES
BARCELONA
¿Atención Integrada ? ¿Cómo construir “atención compartida”?
Atención domiciliaria EAP ATDOM
PADES/ESAD
Salud Mental
Hospitalización a domicilio
Rehabilitación domiciliaria
Atención domiciliaria social
Teleasistencia
SEM-CatSaluto Salud
Responde
Atención continuada AP
SAD
También sistemas de información, evaluación, contratación y financiación “separados”
Banco ayudas técnicas
Atención básica social
Centros de día
SEVAD (dependencia)
Hospital de dia
El Plan de Salud 2011 - 2015Nueve líneas de actuación
Programas de salud: más salud y para todos y mejor calidad de vida
Transformación del modelo de asistencia: mejor calidad, accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias
Modernización del modelo organizativo: un sistema sanitario más sólido y sostenible
I
II
III
Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos, que suman en total los 32
proyectos estratégicos del Plan de Salud
Tres ejes de transformación
9. Potenciación de la información, transparencia y evaluación
1.Objetivos y programas de Salud
7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico 6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria
5. Mayor enfocamiento hacia los pacientes y familias
8. Mejora del gobierno y participación en el sistema
2. Un sistema más orientado a los enfermos crónicos
3. Un sistema más resolutivo desde los primeros niveles
4. Un sistema de más calidad en la alta especiali-zación
Lineas estratégicas Programa Cronicidad
2.1 Implantar procesos clínicos integrados
2.2 Potenciar los programas de protección, promoción y prevención
2.3 Autoresponsabilización de los pacientes y cuidadores y fomento de la autocura
2.4 Desarrollar alternativas asistenciales en un sistema integrado
2.5 Desplegar programas territoriales de atención a los pacientes crónicos complejos
2.6 Implantar programas de uso racional del medicamento
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
Enseguida nos dimos cuenta que NO podríamos construir el modelo si no incorporábamos ámbito Servicios Sociales !!!
Impacto distribución diferentes segmentos
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656716302104
1%4%
10%
35%
50%
Mortali-dad
Hospita-lización
Gasto Acumula-tivo
26,8% 171% 14215 € 15%
7,5% 56% 5804 € 40%
1,2% 20% 2353 € 65%
0,2% 7% 741 € 93%
0,1% 1% 141 € 100%
gma
SANOS
33%
PCnoC
62%
PCC
3,5%
MCA
1,5% MT DOL
ENFOQUE PREVENTIVOENFOQUE CURATIVO
ENFOQUE PALIATIVO AUTONOMIA PACIENTECOORDINACIÓN EQUIPOS
PROGRAMA DE PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT (PPAC)
Font: Blay C. PPAC, 2012
Enfermedad Crónica Avanzada
Plan de Salud 2011-2015: dos perfiles de complejidad
18
PCC:
Paciente con multimorbilidad o
enfermedad o condición única que comporta gestión clínica difícil
MACA:
Pronóstico de vida limitado, altas
necesidades, orientación pallativa, planificación de decisions avanzadas
La estratificación puede ser un elemento de soporte en la identificación de personas con alta probabilidad de estar en esta condición, pero se requiere valoración y validación clínica (imprescindible!!!)
-Los centros asistenciales que tengan pacientes clasificados y marcados de estas dos tipologías, publican marcaje en HC compartida (HC3)-El visor del profesional de la HC3 ha de permitir al profesional que consulta, ver de forma sencilla y destacada esta clasificación- La clasificación / marca ha de estar presente en todas las pantallas, dado la importancia del caso-Se incorpora en versión junio 2013 a HC3 la estratificación con CRGs. Ahora GMAs
PCC: Paciente Crónico Complejo
MACA: Enfermedad Crónica Avanzada
NUEVO PLAN INTERVENCIÓN COMPARTIDO (PIIC)• Diagnósticos• Plan Medicación• Alergias• Recomendaciones en caso de CRISIS o exacerbaciones: dísnea, dolor, fiebre, cambios conducta
• Plan Decisiones Anticipada: preferencias, valores, adecuación terapéutica
• Valoración multidimensional: funcional, cognitiva y riesgo social
• Utilización Servicios Sociales: Atención y ayuda a domicilio, teleasistencia, gestión de casos
• Ingresos urgentes y visitas Ucias en los últimos 12 meses
• Vive solo?• Información cuidador?
Evolución en número PCC y MACA
“Tipificación” disponible desde Enero 2013 !
Objetivo incial Plan Salud (!):25,000 pacientes crónicos complejos serían identificados en 2015En Dic 2015 hay más de 192,000 personas identificadas, un 2,6% de la población catalana
No PCC PCC MACATasa mortalidad (x100) 0,8 12,8 42,4Media visitas AP 5,8 22,9 20,7Usuario Trabajo social sanitario 2,8 35,4 30,8Proporción en at. domiciliaria 3,9 48,2 63,6Proporción usuarios servicios sociales 0,9 13,4 30,8Tasa ingresos urgentes (x100) 4,9 41,0 52,3Proporción pacientes reingresadores 0,7 8,9 11,4Media visitas a CCEE 1,5 4,3 3,1Media fármacos 3,7 12,6 11,2
Perfil de las personas condición PCC y MACA
Fuente: CatSalut, 2016 (datos 2014 y 2015)
N= 98.000 personas
Atención Primaria
Farmacia
Hospitalización
At sociosanitaria
Gasto estimado per cápita anual
GMAsEdadMarcaje clínico
Perfil de las personas condición PCC y MACA
Fuente: CatSalut, 2016 (datos 2014 y 2015)
Estratificación tendría más capacidad de identificar personas con riesgo de ingreso urgente versus marcaje clínico
Marcaje clínico tendría más capacidad de identificar personas con riesgo de muerte que estratificación. Subralla importancia valoración clínica
GMAsEdadMarcaje clínico
GMAsEdadMarcaje clínico
Procesos Clínicos Integrados• Consensuar en Guías Practica Clínica de referencia para
los 4 procesos clínicos priorizados año 2012: MPOC-Asma, IC, Diabetes, Depresión
• Definir los “Elementos Clave del Proceso” dentro de cada Proceso Clínico Integrado
• Identificar registros clave que serán incorporados a HCCC y utilizados en el modelo evaluación Catsalut.
• Diseñar e implementar Rutas asistenciales a nivel local en todas las Regiones sanitarias y Sectores.
• Proponer indicadores relacionados con procesos clínicos priorizados conjuntamente con AIAQS
• Acuerdos entre clínicos en “SITUACIONES”: 0. Diagnóstico, 1. Estabilidad Clínica, 2. Exacerbación, 3. Dificultad Manejo, 4. Planificación al alta, 5. Avance a Enf. Crónica Avanzada 6. 7 x 24
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
Identification
PIIC
ACP
Proactive planning
7 x 24
Co‐ordination social resources
Transitional care
Case managementIntegral assessment
Intermediate care
LeadershipExpertise
Fuentet: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
Redesign
…con elementos concretos de progreso!
INDIVIDUAL EQUIPO /ORGANIZACIONES
TERRITORIO
Un triple ámbito de mejora…
ALT PENEDESAlt Penedès comprende una población de casi 100.000 habitantes con un hospital de agudos, 3 EAP, un centro sociosanitario y servicios sociales.
No existe una integración estructural. Cada organización pertenece a una entidad diferente y son contratados por “CatSalut”, la autoridad sanitaria catalana, promocionando una atención integrada funcional especialmente para personas con condiciones crónicas y necesidades sociales
Amplio abanico de profesionales: Médicos (AP., A. Esp.), enfermería AP y gestoras de casos, profesionales sanitarios y sociales.
Objectivos:
•Reducir las hospitalizaciones urgentes•Reducir visitas a Urgencias•Mejorar planificación al alta y transiciones•Mantener estado funcional y calidad de vida•Mejorar capacitad técnica en el manejo adecuado de personas con con necesidades sanitarias y sociales complejas
Alt Penedès: progreso y evolución 2010-2015
2010 2011 2012 2013 2014
― 149 238 331 1,000 (aprox.)
AÑOPoblaciónatendida
PlanInnovación
PCC+ICC
PCC+ICC+
EPOC
PCC+ICC+
EPOC+
Diseño: Modelo
colaborativol+
Diseño: Modelo atención a residencias (EAR)
PCC+ICC+
EPOC+
Otras patologías+
Primeros ACUERDOS modelo
colaborativo con Servicios Sociales
AHORA (2015/16): Atención Integrada sanitaria y SOCIAL para personas con necesidades de atención complejas
Co-liderazgo de gestión y asistencial mantenido y estable en el tiempo !!!Paciencia, persistencia, determinación !!!
ALT PENEDES: RESULTADOS
Características de los pacientes:Promedio edad: 81,2 a. (DS: 7,75)Carga morbilidad: CRG 6 y CRG 7: 90,8% (multimorbilidad)Indice Charlson: 27,4% pacientes con Charlson > 4Riesgo social: se diferencian criterios para los usuarios frecuentadores y que ingresan mucho
Estratificación población y riesgo de ingresoArquitectura e información proporcionada
Pacientes con neoplasias en el período
Pacientes con patología crónica en 4 o más sistemas
Pacientes con patología crónica en 2-3 sistemas
Pacientes con patología crónica en 1 sistema
Pacientes con patología aguda
Embarazos y partos
Población sana
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1
Grupo de Morbilidad Nivel Complejidad
(Mu
lti)
Mor
bili
dad
Complejidad
Adicionalmente se proporciona a nivel de asegurado:•Etiqueta clínica (resumen de las principales patologías)•Complejidad a nivel individual
Información CRG(carga morbilidad),
severidad y Riesgo hospitalización
•CRG 7/5 •3 ingresos•Riesgo hospitalización 35%
PCC
Incluido en Gestión de Casos
Visualitzación información CRG y Riesgo
Ad-hoc “queries”:Cada profesional puede llevar a cabo una consulta o query combinando estartificación y condiciones crónicas (enfemrmedades crónicas, complejidad) y otras variables (farmacia,…)
Puede ser seleccionada 1 ó más condiciones crónicas
Código segmento estratificación
33
Construcción de un modelo de estratificación que incorpore datos sanitarios y sociales
Datos registro central asegurados
NIA, datos demográficos
CMBD-Hospital
CMBD-AP
CMBS-SM
CMBD-Long T.
CMBD-Ucias
Registro central asegurados
Probl. salud
Farmacia (AP y Hosp.)
Mortalidad (INE)
CMBD-Serv. Sociales
Eventos a predecir:
•Hospitalización urgente 12m. •Muerte•Reingreso a 30 días•Coste
•Inclusión programa atención a domicilio social•Ingreso en residencia•Alto coste en 12 meses
25 Febrero 2014:Nuevo Acuerdo de Gobierno donde se ha puesto en marcha un nuevo Acuerdo de Gobierno para impulsar Plan Atención Integrada Social y SanitarioSe reporta a Departamento de Presidencia
Modelo de atención orientado a:
•Dar una respuesta apropiada a las personas con necesidades de atención sanitaria y social complejas•Basado en un modelo en el que se fomenta la toma decisión compartida con las personas•Promueve la práctica colaborativa y corresponsabilidad en el proceso de atención y en la elaboración de un plan de atención compartido entre profesionales que pertenecen a diferentes organizaciones y ámbitos de atención•Conseguir unos mejores resultados en salud y bienestar, una mejor utilización de servicios y una mejor experiencia de atención (“experience of care”)
Atención Integrada: propuesta PIAISS
“Microsistemas”:•Orientación comunitaria •Rutas asistenciales integradas•Trabajo interdisciplinar•Buenas transiciones •Atención 7/24•Impulso atención domiciliaria•Buena atención residencias
Valoración y Plan intervención “compartido”+ Gestión caso
Modelos estratificación que incorporen datos sociales
Liderazgo clínico y profesional
Modelo de governanzaterritorial social i sanitari
Marco avaluativo compartido: Responsabilidad compartida en resultados
Alineación incentivos
Historia clínica y social compartida
ACP: empoderam./ autocuidado
ELEMENTOS FACILITADORES
Estrategia multipalanca: TODO al mismo tiempo
Gestión del cambio y culturas organizativas
Atención Integrada:elementos nucleares para el nuevo modelo
CREACIÓN ÓRGANOS DE GOBIERNO LOCALES COMPARTIDOS
Se han de crear órganos de gobierno territorial compartidos que faciliten un proceso de planificación y contractación conjunta
Nuevos modelos Evaluación: “Triple Aim”(Triple Dimensión)
Population
Health
Experience
of Care
Per Capita
Cost
• Resultados en Salud. Ej: Indicadores incorporados en evaluación AP (buen control E. Crónicas),...)
• Calidad de Vida
• Satisfacción
• Costes
• Utilización servicios: Hospitalizaciones Evitables, Reingresos
Evaluación y compra de”Atención Integrada” o “Integración clínica”
http://bit.ly/1TEm3oH
SISAP: Sistema Información Profesionales
Pantalla visualización indicadores por parte de médicos y enfermeras (!). Carga datos mensual
Todos los objetivos se relacionan con la práctica de médicos y enfermeras en su población asignada
Valoración integral en Atención domiciliaria
+2,4% variación en último año
Propuesta futura indicadores paciente crònico
Indicadores Atención Primaria
Atención Hospital.
Atención Social
Hospitalizaciones Evitables ++ ++ +Cobertura programa Atención Domiciliaria
++ - ++
Resultados en salud/bienestarbuen control, proceso y tratam.
++ ++
Tasa Reingresos procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca
++ +++ +
Tasa Hospitalización “urgente”o “no programada” en pacientes MPOC y Ins Cardiaca
++ ++
Planificación alta en programa PREALT
++ - -
Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA
- ++ ++
Valoración “Calidad Vida” ++ ++ ++
Hospitalizaciones evitables en enf. crónicas
Información actualizada mensualmente !
Incluye: EPOC, Ins. Cardiaca, complicaciones DM, asma, enf. coronarias, HTA
Evolución de la tasa de hospitalizaciones potencialmente evitables para un conjunto de enf. Crónicas por Región / Sector / Equipo Atención Primaria x 100.000 hab.
Fuente: MSIQ, Catsalut
−8 %en 36 meses
MSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.html
Didferencias entre territorios en hospitalizaciones potencialmente evitables tasas por x 100.000 inhab)
Información actualizada mensualmente!
Incluye: EPOC, ICC, DM complic., asma, enf. Coronarias, HTA
MSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.html
X 4
Promedio en Catalunya: 971 x 100.000 hab..
Reingresos a 30 días para un conjunto procesos crónicos
Disminución 8,5% entre Dic. 2011 a Dic. 2015 (4 años)
Incluye: EPOC, Ins. Cardiaca, DM, asma, enf. coronarias
14,2
14,7
13,9
13 13
12
12,5
13
13,5
14
14,5
15
2011 2012 2013 2014 2015
MSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.html
Tasa Hospitalización potencialmente evitable en complicaciones EPOC
Disminución 13,8% entre Dic. 2011 a Dic. 2014 (36 meses)
Fuente: MSIQ, Catsalutx 100.000 hab.
Tasa Hospitalización potencialmente evitable en Ins Cardiaca
Disminución 2% entre Dic. 2011 a Dic. 2014 (36 meses)
Fuente: MSIQ, Catsalut
Nueva tendencia!Incremento del 27% desde 2006 a 2011
x 100.000 hab.
Hospitalizaciones enf. crónicas en La Garrotxa
Más de un 50% menos de hospitalizaciones por enf. crónicas en un territorio con nivel alto de atención integradaX 100.000 hab.
“La Garrotxa” tiene nivel muy alto desarrollo servicios sociales (“Torbay catalán”)
Hospitalizaciones enf. crónicas en La Garrotxa
Comparativa con el resto de AGA (áreas)1ª posición en 2015
“La Garrotxa” tiene nivel muy alto desarrollo servicios sociales (“Torbay catalán”)
Hospitalizaciones enf. crónicas en EAP Vic S.
Casi un 30% menos de hospitalizaciones por enf. crónicas en un territorio con nivel alto de atención integradaX 100.000 hab.
4. ASEGURAR UNA “PERCEPCIÓN POSITIVA” CUIDADO (“EXPERIENCE OF CARE”)
4a. Mejorar “experience of care” en: AP / At. Continuada / Hospital
4b. Valoración de la familia
• Mejorar “experience of care” en:• Consulta Externa• Urgencias• “Final de vida” (últimos 3 meses) • Atención en Salud Mental• Atención pediátrica• Atención maternal• Mejorar acceso a At. Primaria• Mejora “percepción Atención
Integrada” (en construcción!)
Cuestionario de 11 + 1 ítems
Escala de respuesta de 1 a 5 puntos
Tiempo de aplicación : 10 -15 minutos
Todas las preguntas hacen referencia a los últimos 6 meses.
Diferentes procedimientos (web, formato papel, carpeta personal del paciente)
No hay respuestas correctas o incorrectas, lo que importa es la experiencia de la persona.
Disponible en www.iemac/expac.org
IEXPAC ¿En qué consiste?
Me preguntan y me ayudan aseguir el plan de tratamiento?
Estan coordinados para ofrecer una buena atención?
Si ha ingresado en el hospital: Se preocupan por mi al llegar a casa?
Implicación “National Voices” en la narrativa Atención Integrada
http://www.nationalvoices.org.uk/
“I” STATEMENTS
http://bit.ly/1ORWcKc
• “Se revisa regularmente mi tratamiento”
• “Si algo se planifica, ocurre”• “Tengo maneras de reconocer y
actuar en las crisis de manera precoz”
• “Todas mis necesidades son valoradas”
“I”
STA
TEM
ENTS
http://bit.ly/1ORWcKc
• “Puedo ver mi Historia Clínica en cualquier momento”
• “Puedo ver o contactar professional por teléfono o mail”
• Cuando me muevo de un servicio a otro, sé el plan anticipadamente”
http://blogs.scotland.gov.uk/health-and-social-care-integration
Escocia también ha legislado e introducido un modelo de atención integrada social y sanitaria como un tema de alta prioridad dentro de las políticas públicas
Atención Integrada social y sanitaria en Escocia
• 5.3 millones personas• En 20 años se incrementará un 60% > 75 a.
Antes integración: 32 Local Authorities responsables Serv. Sociales, educación, vivienda y transporte + 14 NHS Boards resp. hospital y AP
• Desde 1 Abril 2015 y a ejecutar en 12 meses:32 nuevos “Health and Social Care Partnerships”responsables conjuntamente de Serv. Sociales, Atención Primaria y algunos servicios hospitalariosParte importante presupuesto unificado Serv. Sanitario y socialDirección-Gerencia ÚNICA: “Chief Officer”
Recursos integrados:mínimo a poner en común
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
Expe
ndiu
re (£
m)
Hospital Community Health Family Health Services & Prescribing Social work
Scotland total =£12.3bn
Minimum to be delegatedto Integration Authorities
=£7bn
Total Escocia:12,3 b. libras Mínimo a traspasar a las
autoridades integradas:7 b. libras
Hospital
Serv. comunitarios
Serv. Salud Familiar
Servicios Sociales
Primeros Planes estratégicos locales en Escocia
http://bit.ly/1Ke6MLj
Qué quiere la Sra Smith ?A Single Point
of ContactPuerta de
entrada única
Quick & Responsive
ServicesCapacidad de
Respuesta
Tell Her Story Just OnceExplicar la historia
solo una vez
Professionals That Talked To
Each OtherProfesionales que se hablen
entre ellos
*Tb múltiple entrada con respuesta única o coordinada
http://bit.ly/1TZ350f
• Ocupación diaria camas baja de 750 desde 1998/99 a 502 a 2009/10
• Les hospitalizaciones urgentes en mayores 65 años es de las más bajas
• La utilización hospitalizaciones urgentes en mayores 75 a ha disminuido un 24% entre 2003 y 2008 y un 32% para mayores 85a
• Ha habido un incremento de utilización de atención domiciliaria
• Se utiliza de manera intensiva los “Direct Payments”
“Pioneers Integrated Care Pilots” en Inglaterra
• Convocatoria con más de 100 territorios aspirantes (Nov. 2013)
• 14 territorios seleccionados• Se introduce el “Better Care Fund”con 3,8 millones libras para agrupar presupuesto ámbito sanitario i social
• Se crean los “Health and Social Care”Boards” como órganos governanza territoriales únicas
• NO Historia Clínica y Social Compartida. Iniciativas plataformas locales
• Se establece un marco evaluativo común: PIRU Outcome Framework
• Soporte diferentes consultoras: PPL, INCASE,…
• Se amplió en 2015 a 11 territorios adicionales. Total: 25 territorios
INTEGRATED CARE PIONEERS-2 AÑOS
1. Segmentación de la población
2. Utilizar la “experiencia de atención de las personas”
3. Proveer atención “proactiva”4. Proveer atención integrada5. Sistemas de información
compartidos6. Usar tecnología para
atención en sitios remotos7. Evaluación con análisis “en
tiempo real”8. Hacer desaparecer los
“desincentivos”
http://bit.ly/1ORWcKc
INTEGRATED CARE PIONEERS-2 AÑOS
http://bit.ly/1ORWcKc
Avance Atención Integrada en Reino Unido
http://bit.ly/2b1SPRe
PLANTEAMIENTO NUEVO GOBIERNO BRITÁNICO
• No barrera san. + soc• Presupuestos unificados• Contratación conjunta
(“Joint Commissioning”)
Avances Atención Integrada en Reino Unido• “AI en todos los territorios en 2020”• Integración con un modelo atención
centrada en la persona• Dificultad AI entre sistemas que financian
por impuestos prestación sanitaria y que no es universal en Serv. Sociales
• Se ha querido articular financiación para AI a través “Better Care Fund” (BCF) pero no ha sido dinero nuevo, sino esfuerzo de gestión. Se espera nuevo dinero (1,5 billones libras) en 2016/17 (???)
• “Pilotitis”: 25 Integrated Care Pioneers + 50 Vanguards• Variabilidad interterritorial modelos AI: no son iguales• Los mismos problemas con el “workforce”: diferentes culturas
profesionales• Evaluación: mayor uso indicadores de eficiencia (disminución
hospitalizaciones evitables y menor retraso al alta) versus métricas “experiencia de atención”
• Necesidad de evaluación a largo plazo• Dificultad en compartir información. “Están en ello”• Dificultad en retirar incentivos y modelos financiación que son una
barrera para AI http://bit.ly/2b1SPRe
DISMINUCIÓN PRESUPUESTO SERVICIOS SOCIALES
http://bit.ly/2cyKysH
http://bit.ly/2cyKysH
Disminución 2,2% 2009-2015
Incremento 0,6% 2015-20estimación Gobierno
Disminución 0,4% 2015-20 estimaciones alternativas
http://bit.ly/2cyKysH
DISMINUCIÓN PRESUPUESTO SERVICIOS SOCIALES
Algunos municipios gastan un 30% menos
“PLACED-BASED SYSTEMS OF CARE”1. Define the population group and
the boundaries of the system.2. Identify the right partners and
services to be involved.3. Develop a shared vision and
objectives reflecting the local context and the needs..
4. Develop an appropriate governance structure for the system of care, involving patients and the public in decision-making.
5. Identify the right leaders to be involved in managing the system and develop a new form of system leadership.
6. Agree how conflicts will be resolved and what will happen when people fail to play by the agreed rules of the system.
1. Definir el grupo poblacional territorio.
2. Identificar los partnersy servicios implicados.
3. Desarrollar una visión compartida y objetivos.
4. Desarrollar una estructura de gobernanza apropiada sistema, implicando a pacientes y al público en la toma de decisiones.
5. Identifique a los líderes apropiados para la dirección del sistema y desarrollar una nueva forma de liderazgo de sistema.
6. Acordar cómo resolver los conflictos y que hacer cuando no se contemplan las normas establecidas.
http://bit.ly/1oamOgl
“PLACED-BASED SYSTEMS OF CARE”7. Develop a sustainable financing
model for the system across three different levels:• the combined resources
available to achieve the aims • the way that these resources
will flow down to providers• how these resources are
allocated between providers and the way that costs, risks and rewards will be shared.
8. Create a dedicated team to manage the work of the system.
9. Develop ‘systems within systems’to focus on different parts of the group’s objectives.
10.Develop a single set of measures to understand progress and use for improvement.
7. Desarrolle un modelo de financiación sostenible para el sistema implicando diferentes ámbitos/niveles:• compartiendo recursos
disponibles• estableciendo de qué manera
fluyen los recursos• cómo los recursos son
distribuidos entre ámbitos8. Crear un equipo dedicado9. Desarrollar “sistemas dentro de
sistemas”10.Establecer un set de
medidas/métricas
http://bit.ly/1oamOgl
http://www.theguardian.com/society/2016/jan/20/nhs-isle-of-wight-hub-leading-way-integrated-healthcare
http://bit.ly/1TAzcEC
El modelo futuro
http://bit.ly/1TAzcEC
Se define una población y un territorio (“la isla”)
Se identifica los “partners” y servicios implicados
http://bit.ly/1TAzcEC
Centrada en la persona, con servicios sanitarios y sociales coordinados
Mejores resultados en salud y bienestar
Experiencia de atención positiva
Modelo atención centrada en la persona
Provisión del servicio y contratación de manera más eficiente y sostenible
Los profesionales estarán orgullosos del trabajo que hacen y de sus organizaciones
http://bit.ly/1TAzcEC
Un equipo dedicado al tema
Se acuerda cómo resolver los conflictos
Se acuerdan “indicadores”
ATENCIÓN INTEGRADA SANITARIA Y SOCIAL: DEVOLUTION EN GREAT MANCHESTER (GM)
http://bit.ly/1MtSkkY
• 2,6 millones de personas• 10 Gobiernos locales, 12 clinical commissioning groups (CCGs), 15
NHS trusts and foundation trusts, y NHS England• > £6bn (€8bn; $9bn) por año• Se ha creado nueva legislación que transfiere poderes de nivel
central a GM sobre atención sanitaria y social (“devolution”)• Rediseño de servicios para promover nuevos estilos de vida y
adecuar éstos a necesidades y reducir inequidades• Atención anticipada, proactiva, con mayor prevención y procesos más
ordenados especialmente en pacientes crónicos y con multimorbilidad• Se crea un nuevo Greater Manchester Health and Social Care
Strategic Partnership Board • Se aprueba un plan estratégico único de atención sanitaria y social
http://www.gmhealthandsocialcaredevo.org.uk/assets/GM-Strategic-Plan-Final.pdf• Mejores “transiciones” y “rutas asistenciales (“care pathways”)
entre organizaciones• Mayor integración en la gobernanza, planificación, contratación
(“commissioning”) y provisión • “Devolution” promueve más integración con otros servicios
públicos: salud mental, justicia, vivienda (“housing”), empleo
STEP‐BY‐STEP INTEGRATED CARE FRAMEWORK FOR OLDER PERSONS
PERSON CENTEREDPLANNING AND DELIVERY OF CARE
UNDERTAKE POPULATION PLANNING FOR OLDER PERSONS 2
1 ESTABLISH GOVERNANCE STRUCTURES
Support carers
PROMOTE SUPPORT FOR OLDER PERSONS TOLIVE WELL IN THE COMMUNITY
8
Community Transport
Social Activities
Shopping
Home modifications & handy person
SUPPORTS TO LIVE WELL
Information & Advice
CO‐ORDINATION BETWEEN CARE PROVIDERS
MAP LOCAL CARE RESOURCES3
DEVELOP NEW WAYS OF WORKINGNEW ROLES INCLUDING CASE MANAGEMENT APPROACH FOR LONG TERM COMPLEX NEEDS
IN‐REACH AND OUTREACH
OUTREACD TO NURSING HOMES
5
DEVELOP MULTI‐DISCIPLINARY TEAMWORK AND CREATE CLINICAL NETWORK HUB
4DEVELOP SERVICES AND CARE PATHWAYS
6
• REHABILITATION • AMBULATORY DAY
CARE• ACUTE CARE • DEMENTIA • FALLS ETC..
MONITOR AND EVALUATE • TRACK SERVICE DEVELOPMENTS• MEASURE OUTCOMES• STAFF AND SERVICE USER EXPERIENCE
ENABLERS• DEVELOP WORKFORCE • ALIGN FINANCE • INFORMATION SYSTEMS
10
Harness Technology
7
9
Medication Management(Pharmacist &
GP)
IRLANDA
Elementos clave:•Gobernanza territorial / Trabajo colaborativo / Formación conjunta
Resultados:•Disminuyen un 30% ingresos hospitalarios en 5 años de 9300 en 2008 a 6500 en 2013 •Los días de acumulados de hospitalización de 48222 en 2002 a 44769 en 2013.•Reingresos a 30 días disminuyeron 8,6% de un 17,4% en 2012 a 15,9% en 2014.•Encuestas muestran valoración favorable de “experiencia atención”
http://bit.ly/2cxEHpJ
BASES PARA UNA ATENCIÓN INTEGRAL SOCIOSANITARIA
Fuente: Mnisterio Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2015
Contenido del Plan:
1.Definición ajustada del perfil de la persona con necesidades de atención sociosanitaria2.Debe definirse el contenido de la Cartera de Servicios Sociosanitarios y las modalidades de atención 3.Autorización de centros y servicios sociosanitarios, con criterios homogéneos 4.Instrumentos para la gestión del proceso de coordinación sociosanitaria: comisiones coordinación, gestión del caso,…5.Sistemas de Información como herramienta fundamental para compartir información sanitaria y social de interés común
http://bit.ly/2cPyLa7
“HIGH-NEED, HIGH-COST PATIENTS”:People with multiple chronic conditions that are often complicated by patients’ limited ability to care for themselves independently and by their complex social needsSe empieza a hablar en literatura de impacto de personas en situación “complejidad sanitaria y SOCIAL”
http://bit.ly/2bQ480E
Creciente interés en la literatura a identificar los DETERMINANTES SOCIALES de salud
KAISER PERMANENTE ya propone identificar personas con necesidades de atención social no cubiertas para abordaje y “care management” de pacientes de mayor alto coste o complejos
http://bit.ly/1ScJWG1
KAISER PERMANENTE ya propone identificar personas con necesidades de atención social no cubiertas para abordaje y “care management” de pacientes de mayor alto coste o complejos
http://bit.ly/1ScJWG1
http://bit.ly/1ScJWG1
Dificultad comprar comida últimos 12 meses?
Dificultad comer equilibrado o dieta saludable últimos 12 meses?
Le preocupa en un futuro no tener lugar seguro para vivir?
En último mes tiene preocupación por las condiciones o calidad de su vivienda?
Tiene dificultad transporte para asistir a citas médicas?
Necesita ayuda para pagar facturas médicas?
NICE ya elabora guías y rutas asistenciales para personas con necesidades de atención sanitaria y social
https://www.nice.org.uk/guidance/ng22
Transitional Care: Como planificar mejor el alta
Valoración Riesgo en las 8 P:1.Problemas con la medicación Ex: insulina, digoxina, TAO,...)2.Polifarmacia3.Condiciones Psicológicas. Ex: depresión,..4.Diagnóstico Principal Ex: MPOC, Ins Cardiaca5.Poco nivel alfabetización sanitaria6.Soporte formal y informal al Paciente7.Hospitalizaciones Previas8.Necesidades Atención Paliativa
EdadN. Socioec.
Historia ingresos: 30 días / 1 año?
Presencia algunas enf. Crónicas ?
PARR-30: Modelo Predictivo Riesgo RE-ingreso a 30 días
DESPLIEGUE Y EXTENSIÓN HC3
HOSPITAL SOCIOSA-NITARIO
SALUTMENTAL
ATENCIÓNPRIMARIA
Todavía NO se comparte información entre el sistema sanitario y social
Condición “PCC / MACA”
Plan Intervención Individual Comp. (“PIIC”)
Diagnosticos/Problemas salud Reconocimiento
“dependencia”
“Ayuda domicilio”
“Teleasistencia”
Plan Intervención social
Prescripción farmacia
Atención sanitaria Atención social
+ Social
Sistema Información compartidoProyecto piloto
Variables: funcional, cognitiva, ….
Variables: funcional, deterioro cognitivo, ….
91
Incorporación InterRAI CA en Euskadi
El objetivo inicial se centra en crear una Hª Sociosanitaria que pudieraser alimentada y utilizada por el sistema sanitario a partir deHistoria Clínica electrónica (Osabide), y del sistema social, encoherencia con instrumento de valoración sociosanitaria(InterRAI CA).
Hª Clínica electrónica(Osabide)
Instrumento de valoración sociosanitario
(InterRAI CA)
Hª Sociosanitaria
• HCN: número ÚNICO d’Historia clínica y social (eHealth and Care record)
• Construcción progresiva eHCR sanitaria y social• Portal web con acceso NIdirect that que provee
consejo, información autocuidado, info. Recursos y servicios (orden prescripción, reserva cita,…)
• Acceso todos los profesionales comunitarios que requieren movilidad
• Acceso a la información NIECR/EHCR por parte: oficinas farmacia, ópticos, servicios sociales, residencias,...
• Capacidad análisis datos “en tiempo real”• Estratificación poblacional• Proceso modernización de la infraestructura eHealth
liderada por HCSB
“eHEALTH AND CARE STRATEGY” EN IRLANDA DEL NORTE
http://bit.ly/21Ghdkd
RIESGO DESARROLLO COMPLEJIDAD SANITARIAY SOCIAL
COMPLEJIDAD SANITARIA Y
SOCIAL
ALTA COMPLEJIDAD SANITARIA Y
SOCIAL
1
2
3
45
6 7
Complejidad sanitaria y social ?
Necesidad de generar un entorno colaborativo para llevar acabo una Valoración y Plan Intervención conjunto
JOINT ASSESSMENT TOOL + JOINT INTERVENTION PLAN
North Ireland Single Assessment Tools (“NISAT”)
Dimensiones:
•Salud física•Salud Mental y bienestar emocional•Manejo medicación•Movilidad•Comunicación y funcionalidad sensorial•Cuidado personal en AVD•Relaciones y ocio
http://www.dhsspsni.gov.uk/ec-northern-ireland-single-assessment-tool
INTRUMENTO COMÚN DE VALORACIÓN INTEGRAL
2 opciones alternativas:
1.Adaptar y validar soluciones comerciales o ya disponible: interRAI, SMAF de Quebec,…
2.Construir un nuevo instrumento basado en el consenso profesional
*Se requiere facilitar un entorno colaborativo a nivel TIC para poder implementar estos instrumentos
http://bit.ly/1RnfnOshttp://bit.ly/1UwvwUE
LIDERAZGO SISTEMA (“SYSTEM LEADERSHIP”)• Tienen valores y compromiso• Se ha de empezar con una coalición de profesionales
que comprenden necesidad de cambio, que actúan hacia fuera y que están dispuestos a dedicar esfuerzos
• Implicar a los pacientes y cuidadores por el alto valor que aportan en la identificación de los servicios que deben ser rediseñados
• Harmonizar persistencia y constancia en el propósito con la flexibilidad promoviendo conversaciones sobre “qué” necesita cambiar y “cómo”.
• Generan una narrativa y la comunican• Ser flexible en “cómo” tiene que ser conseguido• Perseguir estabilidad en el liderazgo, evitando cambios
constante en los procesos de reorganización permanentes• Capacidad de observar “desde el balcón” y “desde la pista
de baile”• Características: resilencia, paciencia, energía,
optimismo, humildad• Preferencia por resultados versus procesos• Se requiere soporte “top down” por arriba
“Have humility and think beyond your role – it’s a system”
98
Plan de Salut: 4 ejes transformación y 12 líneas estratégicas
99
Línea 6 Atención integrada i cronicidad
6.1 Modelo integrado y centrado en las personas con cronicidad o necesidades
complejas
6.2.Implementación model atención integrada en los territorios y equipos
asistenciales
6.5 Modelo de atención al paciente crónico complejo con patalogía
mental severa
6.3 Instrumentos transversales facilitadores del modelo de atención
integrada
6.4 Modelo integral a personas con necesidades paliativas y en situación
de final de vida
Una atención de acuerdo a las necesidades y valores de las personas con enfermedades
crónicas, adaptada a cada momento y a los territorios, en un entorno asistencial colaborativo entre
profesionales y organizaciones.
100
▪ a▪ a
Línea 12: Políticas interdepartamentales y intersectoriales
12.1 Plan interdepartamental de salud pública (PINSAP)
12.2 Salud comunitaria: el proyecto “COMSalut”
12.3. Plan interdepartamental de atención e interacción social y sanitaria (PIAISS)
12.4. Plan integral de atención a las personas con transtorno mental y adicciones
12.6 Plan nacional de seguridad alimentaria
12.7 Atención integral sanitaria y educativa de los infantes y adolescentes en el ámbito escolar
Favorecer dinámicas
multisectoriales mediante el refuerzo de proyectos
interdepartamentales e
intersectoriales que influyen
sobre los determinantes de
la salud
12.5 Abordaje de la violencia machsta, infantil y a la gente mayor
SEM
CatSalut: autoridad sanitaria
Delegado de SSTT de BSiF: autoridad social autonómica
Servicios sociales básicos. Autoridad local
PADES
Dirección medica Fundación Hospitalaria
CSMIJ
Residencia assistida
Unidad sociosaniaria
Trabajo social sanitario - primaria
ICS – Referente primaria Alt Pirineu
CSM PPAC
ISS
Fundación tutelar
Lo importante es encontrase con “gente buena” i “buena gente”
http://www.forumitesss.com/es/
