Avances Seguro Universal (AUS)
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REGLAMENTO DE LA LEY 29344REGLAMENTO DE LA LEY 29344LEY MARCO DEL ASEGURAMIENTO LEY MARCO DEL ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUDUNIVERSAL EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONASDE LAS PERSONAS
DISPOSICIONES GENERALES
OBJETO DEL REGLAMENTODictar las disposiciones que desarrollen los mecanismos de implementación y desarrollo de Aseguramiento Universal en Salud
LIBERTAD DE ELECCION Y CONTRATACIONLibertad de elección del afiliado a la IAFAS.Libertad de competencia entre las IPRESS
DE LA UNIVERSALIDADGarantía de protección de la salud para todos.
EXPANSION GRADUAL DEL AUSGradual y progresivo en la cobertura de afiliación y extensión geográfica, y expansión del PEAS de acuerdo al plan de implementación.
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUDASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
PRINCIPIOS DE LA LEY
IRREVERSIBILIDADLos derechos adquiridos no deben sufrir ningún menoscabo.
EQUIDAD
Proveer servicios de salud de calidad a toda la población peruana. Se evita la discriminación en calidad
UNIVERSALIDAD Garantiza la protección de salud para todos los asegurados sin
discriminación de acceso
SOLIDARIDAD
Compensación del costo de atención de salud a quien la necesite
UNIDAD
articulación de políticas, regímenes, instituciones,
procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los
objetivos
INTEGRALIDADOtorgar todo lo necesario para solucionar problemas de salud.
PARTICIPATIVOejercicio de la ciudadanía, en la formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento en salud.
CARACTERISTICAS DE LA LEY
PORTABLE
La condición de asegurado lo acompaña en todo el territorio nacional.
DESCENTRALIZADO
en niveles nacional, regional y local.
Participación activa de los gobiernos regionales
OBLIGATORIA
Evita la afiliación sólo de enfermos
PROGRESIVA
Proceso gradual y continuo en acceso y cobertura
• Factor Económico
• Fortalecimiento oferta
• Mejora de procesos institucionales
GARANTIZADO
Asegura a la población:
• Acceso
• Calidad
• Financiamiento
• Oportunidad
REGULADO• Reglas definidas por instancias competentes.• iguales reglas para todos
TRANSPARENTEAseguran la rendición de cuentas a la ciudadanía
SOSTENIBLEes una política de Estado financiada con garantía de su permanencia en el tiempo.
ACTORES INVOLUCRADOS EN EL AUS
MINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUD
• PUBLICAS
• PRIVADAS
• MIXTAS
• REGISTRA
• AUTORIZA
• SANCIONA
NORMA Y DÁ POLITICAS
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD (SUNASA)
RECTORIA
PRESTADORES DE SALUD
ADMINISTRADORAS DE FONDOS
SUPERVISION Y REGULACION
IAFAS
IPRESS
ORGANO RECTOR - MINISTERIO DE SALUDEjerce rectoría sobre los agentes involucrados en el AUS.
Desarrolla las siguientes competencias:
- Aprobar y ejecutar las políticas nacionales- Aprobar normas regulatorias para todas las instancias- Conducir y promover la articulación con las instancias- Coordinar con los gobiernos regionales y locales - Supervisar, monitorear y evaluar el avance- Integrar progresivamente los mecanismos y estándares de información.- Establecer los lineamientos para el uso eficiente y adecuado de los fondos públicos.- Vigilar la ejecución de la potestad sancionadora de la SUNASA- Conducir y promover la articulación de las IPRESS- Propondrá el acceso de medicamentos en calidad y precios mediante convenios- Otras conforme a la normatividad vigente.
DE LOS AGENTES VINCULADOS AL AUS
DEL NIVEL REGIONALConducir proceso AUS a través del Comité Técnico Implementador Regional – CTIR.
GR deberán cumplir las siguientes funciones:
-Aprobar y ejecutar las políticas regionales de AUS.- Incluir en el plan de desarrollo regional concertado iniciativas.- Coordinar con los gobiernos municipales, organizaciones públicas y privadas.- Supervisar y monitorear el avance, informar al MINSA y a la ciudadanía.-Coordinar la articulación de las IPRESS.
MECANISMOS DE VIGILANCIAMINSA establecerá los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrolladas por los gobiernos regionales y locales: Cumplimientos de los derechos del asegurado, garantías de calidad, oportunidad y financiamiento.
DE LOS AGENTES VINCULADOS AL AUS
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - IAFAS
El Seguro Integral de Salud (SIS),
El Seguro Social de Salud (ESSALUD),
Las Sanidades de la Fuerzas Armadas
Sanidad de la Policía Nacional del Perú,
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS),
Compañías de seguros privados de salud
Entidades de salud que ofrecen servicios de
salud prepagadas.
Auto seguros y fondos de salud
Otras modalidades de aseguramiento
públicos, privados o mixtos.
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD – IAFAS
FUNCIONES:
• Brindar servicios de cobertura a sus afiliados• Captar y administrar los aportes de los afiliados• Promover la afiliación de la población no asegurada• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus
derechohabientes acceden a los servicios de salud• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus
derechohabientes a las IPRESS a nivel nacional• Remitir a la SUNASA la información relativa a la afiliación del trabajador y
su familia (ingresos y egresos y sus beneficiarios, recaudación, desembolsos por las prestaciones)
• Establecer y realizar procedimientos para controlar las prestaciones de salud por los servicios prestados por las IPRESS conforme a las condiciones pactadas.
• Asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS. La SUNASA definirá el procedimiento de atención al usuario.
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPRESS
FUNCIONES:
• Brindar los servicios que correspondan a su nivel resolutivo a los afiliados y derechohabientes dentro de los parámetros y principios determinados en el presente reglamento.
• Prestación de servicios con características de calidad y oportunidad.
• Responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud con oportunidad y calidad
• Facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios entre sí.
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPRESS
IPRESS están obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los Asegurados, como:
• Acceso expedito a los servicios asistenciales.• Trato respetuoso y digno de todo el personal.• Información confidencial y con respeto a la privacidad.• Brindar seguridad al asegurado en el servicio.• Conocer la identidad y grado de preparación de las personas que
presten el servicio.• Conocer la información sobre el padecimiento, diagnóstico,
tratamiento y alternativas de curación.• Estar comunicado en todo momento, con sus familiares, de acuerdo a
la naturaleza del servicio que recibe.• Disponer del consentimiento respectivo para cualquier acción
terapéutica.
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DELASEGURAMIENTO EN SALUD - SUNASA
Organismo público técnico especializado, adscrito al MINSA, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, que ejerce las funciones, competencias y facultades establecidas en la Ley Marco, el presente Reglamento y demás normas sectoriales.
Entidad desconcentrada y sus competencias son de alcance nacional.
Finalidad: resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participación.
Se sujeta a los lineamientos normativos del MINSA.
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DELASEGURAMIENTO EN SALUD - SUNASA
FUNCIONES ESPECÍFICAS SUNASA – IAFAS:
• Autorizar la organización y funcionamiento de las IAFAS.• Registrar a las IAFAS.• Vigilar a las IAFAS• Velar por el uso y destino eficiente de los fondos administrados por las
IAFAS, incluyendo a los fondos administrados por el FISSAL.• Vigilar los procesos asociados al acceso al AUS y protección financiera de la
prestación de servicios de salud.• Regular sobre los mecanismos de articulación entre IAFAS.• Regular sobre la solvencia, patrimonio, obligaciones técnicas, intangibilidad
de los fondos, oportunidad de pago y presentación de EEFF de las IAFAS.• Supervisar los aspectos jurídicos y financieros de las IAFAS.• Supervisar los procesos de elección y afiliación a las IAFAS.• Normas las condiciones mínimas de los convenios a ser suscritos entre las
IAFAS con las IPRESS o con los afiliados.• Evitar la selección adversa y el riesgo moral en la relación entre los usuarios y
las IAFAS, IPRESS, entidades prepagadas de salud y otras involucradas en el AUS.
• Supervisar el cumplimiento de los compromisos del AUS.
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DELASEGURAMIENTO EN SALUD - SUNASA
FUNCIONES ESPECÍFICAS SUNASA – IPRESS:
• Registrar, renovar y cancelar el registro de las IPRESS.
• Supervisar la calidad y oportunidad de la prestación y garantizar el derecho de salud del asegurado.
• Vigilar los procesos asociados a la calidad y oportunidad en la prestación de SS.
• Reglamentar las estructuras y condiciones mínimas de información.
• Velas que se promueva un adecuado equilibrio entre el valor de las prestaciones y contraprestaciones interinstitucionales por intercambio de servicios que proteja los intereses de los asegurados.
• Supervisar el cumplimiento de los compromisos de aseguramiento en salud.
SUNASA - TIPOS DE SANCION Y CRITERIOS
TIPOS DE SANCION:
Comunicación de advertencia escrita;
Multa hasta un monto máximo de 100 UIT;
Suspensión de la Autorización de Funcionamiento por un plazo máximo de 6 meses para IAFAS; y de registro para el caso de IPRESS;
Revocación de la Autorización de Funcionamiento para IAFAS y de registro para IPRESS;
Otras que se establezcan en la normatividad complementaria a propuesta de la SUNASA.
CRITERIOS PARA SANCIONAR:
El daño ocasionado al asegurado.
Las circunstancias en que se produjo la infracción.
Intencionalidad del infractor.
La reiterancia o reincidencia en la comisión de infracciones.
El concurso de infracciones.
El nivel de afectaciones al interés público.
La afectación de la calidad del servicio prestado.
DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA DE AUS
SISTEMA DE IDENTIFICACION DE ASEGURADOS• DNI – Documento Nacional de Identidad, reconocimiento de la
condición de asegurado.
OBLIGATORIEDAD DE LA AFILIACION• Es obligatoria para toda la población residente.• Están obligados a contar como mínimo con la cobertura del
PEAS.• Persona no afiliada no podrá efectuar trámites administrativos
ante agentes vinculados al AUS.
REGIMENES Y CRITERIOS DE AFILIACION• Afiliados dependientes e independientes al régimen contributivo.• Afiliados al régimen subsidiado.• Afiliados al régimen semicontributivo.
Independientes
Pobres
Hoy
Asalariadosformales
Independientes
Pobres
Plazo Inmediato3 a 5 años
Mediano Plazo5 a 10 años
Asalariadosformales
Independientes
Pobres
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Largo Plazo> 10 años
Asalariadosformales
Independientes
Pobres
Sin cobertura
CoberturaUniversal
Futuro
Asalariadosformales
PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD – PEAS• Contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones
que como mínimo son financiadas a todos los asegurados en el país.• Ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas en la SUNASA.• El PEAS incluye actividades de promoción de la salud, prevención y
detección temprana de enfermedades, según los lineamientos que determine el MINSA.
PLANES ESPECÍFICOS• Los que brindan ESSALUD, Sanidades de las FFAA y Sanidad de la PNP
en tanto mantengan mejores condiciones respecto al PEAS.
PLANES COMPLEMENTARIOS• Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen el PEAS, definidos
como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidas en éste. No se pueden condicionar al PEAS.
• El afiliado que adquiera un plan complementario deberá acreditar la cobertura del PEAS mediante constancia respectiva.
Listado de condiciones asegurables
Instituciones Administradoras de Fondos
(IAFAS)
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS
Públicas
Mixtas
Privadas
Asegurados
Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS)
Afiliación
Prestación
Convenio
Públicas
Mixtas
Privadas
CONDICIONES CONDICIONES ASEGURAGLESASEGURAGLES
Población Sana 5Obstétricas y Ginecológicas
Obstétricas. 28Ginecológicas. 5
Pediátricas Recién Nacido 12 Menor de 12 años 11Neoplásicas Tumores Femeninos 3 Otros Tumores 4Transmisibles Inf. Ap. Respiratorio 5 Inf. Ap. Genitourinario – ITS 5 Otras Infecciones 21No Transmisibles Mentales* 4 Cronico Degenerativas 15 Agudas 22
6 140
SERVICIOS:
-Medicina Preventiva-Consulta externa- Emergencia-Hospitalización-Cirugía-Cuidados Intensivos-Odontología-Rehabilitación-Laboratorio
* Esquizofrenia, Ansiedad, Depresión, Alcoholismo
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
Enfermedad con Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA.
MINSAEstudios siniestralidadIngresos financierosVulnerabilidad de la población
Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención
R.M.R.M.
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
Subsidiado
Semi contributivo
Contributivo
FISSAL
IAFAS
RETRIBUCIONES DE LOS SERVICIOS DE SALUD
• Las IAFAS sean públicas, privadas o mixtas, cancelarán en los plazos acordados y mediante mecanismos estandarizados los servicios brindados por las IPRESS.
• Asimismo, las IPRESS deberán cancelar las obligaciones con sus proveedores vinculados a la prestación de servicios, en los plazos y condiciones pactadas.
• SUNASA establecerá las disposiciones orientadas a estandarizar los mecanismos y oportunidad de pago.
ARTICULACION DE LOS AGENTES DEL SISTEMA DE AUS
• Articulación de las IAFAS. • Articulación de las IPRESS.• Estandarización de la información.• Sistema de identificación.• Estandarización de manuales de procesos y procedimientos.• Guías de práctica clínica y del expediente clínico.• Acceso y uso racional de productos farmacéuticos y dispositivos
médicos.• Mecanismos de pago.• Intercambio prestacional o de servicios.• Modalidades de intercambio prestacional.• Sistema de referencias y contrarreferencias.• Mantenimiento de los estándares de gestión administrativa.• Del SOAT
IAFASPUBLICA
(SIS)
IAFA PUBLICA (ESSALUD)
IAFA PUBLICA(SANIDAD
PNP)
IAFA PRIVADA(RIMAC)
NIVEL IIINIVEL III
NIVEL IINIVEL II
NIVEL INIVEL I
Intercambio Intercambio Prestacional VerticalPrestacional Vertical
Intercambio Intercambio Prestacional HorizontalPrestacional Horizontal
Articulación Financiera Articulación Financiera
2009 2010 2011 2012 2013 2014 - 2016
3 regiones y 6 ámbitos
locales
9 regiones y 5 ámbitos
locales
14 regiones y 6 ámbitos
locales
20 regiones y 6 ámbitos
locales 26 regiones
Expansión gradual de la cobertura de asegurados
26 regiones
PEAS - I: 140 condiciones
34 Garantías
PEAS - I: 140 condiciones
34 Garantías
PEAS - I: 140 condiciones
60 Garantías
PEAS - II: 185 condiciones
120 Garantías
PEAS - II: 185 condiciones
140 Garantías:
PEAS - III: 185 condiciones
185 Garantías
65% de la carga de enfermedad 85% de la carga de enfermedad
Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías