“Ciudad”, 31 de agosto de 2015

AUTORIZACIÓN

Yo, Nombre, venezolano, titular de la cedula de identidad N° V-

00.000.000, domiciliado en “Ciudad”, Calle -, Municipio - del Estado -.

En mi condición de titular de una cuenta de televisión e internet con

dicha compañía, por medio de la presente declaro que en este acto cedo

los derechos que como titular me corresponden de la mencionada

cuenta, a la ciudadana Nombre, venezolana, titular de la cedula de

identidad N° V-00.000.000, quedando dicha ciudadana a partir de la

presente fecha plenamente facultada para realizar todos los trámites y

diligencias relacionadas con la mencionada cuenta.

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Nombre

C.I.: V-00.000.000