Autor: Dr. Bárbaro Taylor Jiménez

Servicio de Reumatología y Oxigenación Hiperbárica

HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO UNIVERSITARIO

“COMANDANTE FAUSTINO PEREZ”

MATANZAS

Es un trastorno de dolor crónico que es el Es un trastorno de dolor crónico que es el resultado de un disfuncionamiento a nivel resultado de un disfuncionamiento a nivel de Sistema Nervioso Central o Periférico, de Sistema Nervioso Central o Periférico, que afecta una extremidad. Generalmente que afecta una extremidad. Generalmente progresiva e incapacitante; donde el progresiva e incapacitante; donde el diagnostico y tratamiento precoz es diagnostico y tratamiento precoz es esencial para restaurar la funcionabilidad esencial para restaurar la funcionabilidad y calidad de vida del paciente.y calidad de vida del paciente.

Ha sido pobremente entendida y frecuentemente Ha sido pobremente entendida y frecuentemente superpuesta a otra condición médica y de una superpuesta a otra condición médica y de una etiología que aun permanece desconocida. etiología que aun permanece desconocida.

Se caracteriza por dolor local severo en las Se caracteriza por dolor local severo en las extremidades, cambio de coloración de la piel, extremidades, cambio de coloración de la piel, hipo o hiperhidrosis y ostopenia localizada.hipo o hiperhidrosis y ostopenia localizada.

. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Slegde CB: . Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Slegde CB: Textbook of Rheumatology 4ta. Edn. Philadelphia: Textbook of Rheumatology 4ta. Edn. Philadelphia: WB Sanader Company, 1993, pp 437 – 438.WB Sanader Company, 1993, pp 437 – 438.

El trauma, el cual es frecuentemente ligero, es el El trauma, el cual es frecuentemente ligero, es el principal factor eteológico; pero no el único. principal factor eteológico; pero no el único. Además no existe, relación entre la severidad del Además no existe, relación entre la severidad del trauma y la severidad del Síndrome.trauma y la severidad del Síndrome.

. Bacchini M, Varenti G, Soricini G: Posttraumatic . Bacchini M, Varenti G, Soricini G: Posttraumatic reflex sympathetic dystrophy in the ancle and foot: reflex sympathetic dystrophy in the ancle and foot: a study of 32 cases. Chir organi Mov 1999, 84: a study of 32 cases. Chir organi Mov 1999, 84: 189.189.

. Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Gloris RJ: . Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Gloris RJ: Signs and symptoms of Reflex sympathetic Signs and symptoms of Reflex sympathetic dystrophy prospective study of 829 patients. dystrophy prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342: 1012 – 1016.Lancet 1993; 342: 1012 – 1016.

El mecanismo patógenico universalmente El mecanismo patógenico universalmente aceptado, propuesto por Leriche es un aceptado, propuesto por Leriche es un desequilibrio en el Sistema Nervioso Simpático, desequilibrio en el Sistema Nervioso Simpático, específicamente una específicamente una hiperactividadhiperactividad del mismo.

. Leriche R: Des Osteopores dolourouses . Leriche R: Des Osteopores dolourouses posttraumatiques. Presse Med 1930; 37: 617.posttraumatiques. Presse Med 1930; 37: 617.

3 Estadios en el desarrollo de la Enfermedad.3 Estadios en el desarrollo de la Enfermedad.

Agudo ESTADIO I Agudo ESTADIO I Distrofia ESTADIO II Distrofia ESTADIO II Atrofia ESTADIO III Atrofia ESTADIO III

El El Estado AgudoEstado Agudo dura hasta 3 meses. Los dura hasta 3 meses. Los síntomas incluyen dolor e hinchazón, calidez síntomas incluyen dolor e hinchazón, calidez aumentada en la extremidad afectada y sudor aumentada en la extremidad afectada y sudor excesivo. Puede haber un crecimiento más excesivo. Puede haber un crecimiento más rápido del pelo y de las uñas y dolor en la rápido del pelo y de las uñas y dolor en la articulación durante movimiento del área articulación durante movimiento del área afectada.afectada.

El El Estado AtróficoEstado Atrófico es irreversible y se caracteriza es irreversible y se caracteriza por rigidez y contractura en flexión de la por rigidez y contractura en flexión de la extremidad, dolor, cambios tróficos en piel, extremidad, dolor, cambios tróficos en piel, músculos y esqueleto, y empeoran hasta la músculos y esqueleto, y empeoran hasta la anquilosis y pérdida completa de la función.anquilosis y pérdida completa de la función.

El El Estado DistrofiaEstado Distrofia dura de 3 a 12 meses. La dura de 3 a 12 meses. La hinchazón es más constante, las arrugas de la hinchazón es más constante, las arrugas de la piel desaparecen, la temperatura de la piel se piel desaparecen, la temperatura de la piel se pone más fría, y las uñas se ponen quebradizas. pone más fría, y las uñas se ponen quebradizas. El dolor es más difundido, la rigidez aumenta, y el El dolor es más difundido, la rigidez aumenta, y el área afectada llega a ser sensible al toque. área afectada llega a ser sensible al toque.

No existen alteraciones típicas de los exámenes No existen alteraciones típicas de los exámenes de laboratorio. de laboratorio. ..Los signos radiológicos característicos Los signos radiológicos característicos (Osteoporosis) aparecen después de varias (Osteoporosis) aparecen después de varias semanas o meses y constituyen un importante; semanas o meses y constituyen un importante; pero no un hallazgo especifico para el diagnostico pero no un hallazgo especifico para el diagnostico de la enfermedad.de la enfermedad.

. Klippel HJ, Dieppe PA: Rheumatology. London: . Klippel HJ, Dieppe PA: Rheumatology. London: Mosby, 1994: pp 7.38.4. Mosby, 1994: pp 7.38.4.

El tratamiento es más El tratamiento es más difícil que el diagnostico y difícil que el diagnostico y

clasificación de la clasificación de la enfermedad.enfermedad.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Aliviar el dolor

Reducir el Edema

Mejorar el rango de amplitud articular

I Baños de Contraste (Calor Frío )

II Fisioterapia. Un programa de aumento gradual de ejercicios que mantengan la extremidad o la parte dolorosa del cuerpo en movimiento, puede ayudar a restaurar cierto rango de movimiento y función.

III. Psicoterapia Efectos psicológicos profundo en el paciente y familiares . Los pacientes pueden sufrir de depresión y ansiedad o trastorno de stress post traumático , lo cual aumenta la percepción del dolor y dificultan esfuerzos para rehabilitación.

Tratamiento de la Distrofia Simpática Severa.

IV. Medicamentos . Analgésico

AINE Antidepresivos

Tranquilizantes Anticonvulsivantes (gabapentin)

Opiáceos Beta bloqueadores

Corticoesteroides (Local, Sistémico) Antagonistas de los canales del calcioCarcitonina Bisfofonatos (oral)

EV (pandrominate)

V. Bloqueo de Nervios Simpáticos Ganglio Estelar o Estrellado Plexo Braquial Cadena Simpática Lumbar

VI. Simpatectomía quirúrgica

Es una técnica que destruye los nervios involucrados, es controversial. Algunos expertos consideran que no está justificada y que empeora el cuadro, otros informan resultados favorables. Se debe utilizar solamente en pacientes cuyo dolor se ve dramáticamente aliviado por los bloqueos selectivos del simpático.

VII Estimulación de la Medula Espinal

La colocación de electrodos estimulantes al lado de la médula espinal que proporciona una sensación de hormigueo placentera en el área del dolor, esta técnica parece que ayuda mucho a los pacientes con su dolor

VIII Bombas intratecales para la administración de medicamentos directos al LCR (Opioides, Anestésicos).

OXIGENACION HIPERBARICA OXIGENACION HIPERBARICA (OHB)(OHB)

La Oxigenación Hiperbárica ha sido usada La Oxigenación Hiperbárica ha sido usada mundialmente para tratar muchas mundialmente para tratar muchas enfermedades y consiste en respirar enfermedades y consiste en respirar oxigeno puro (Ooxigeno puro (O22) al 100) al 100% % mediantemediante un un

tubo endotraqueal, una máscara o una tubo endotraqueal, una máscara o una cámara herméticamente cerrada (cámara cámara herméticamente cerrada (cámara hiperbárica), bajo una presión mayor de una hiperbárica), bajo una presión mayor de una atmósfera absoluta (ATA).atmósfera absoluta (ATA).

Disuelto el oxigeno en sangre puede Disuelto el oxigeno en sangre puede incrementar de 0.3% a 6.8% en proporción incrementar de 0.3% a 6.8% en proporción al inspirado de la presión atmosférica al inspirado de la presión atmosférica ambiental.ambiental.

. Kiralp MZ, Yildiz S, Vural D et al. Effectiveness of . Kiralp MZ, Yildiz S, Vural D et al. Effectiveness of Hyperbaric Oxygen therapy in the treatment of Hyperbaric Oxygen therapy in the treatment of Complex Regional Pain Syndrome. The Jornal of Complex Regional Pain Syndrome. The Jornal of International Medical Research. 2004, 32: 258 – International Medical Research. 2004, 32: 258 – 262.262.

Dentro de los beneficios de este método que Dentro de los beneficios de este método que justifique su uso en el complejo terapéutico justifique su uso en el complejo terapéutico de la Distrofia Simpática Refleja, tenemos:de la Distrofia Simpática Refleja, tenemos:

EFECTO VASOCONTRICTOREFECTO VASOCONTRICTOR

EFECTO ANTIEDEMAEFECTO ANTIEDEMA

EFECTO ANTIINFLAMATORIOEFECTO ANTIINFLAMATORIO

ESTIMULA EL CRECIMIENTO DE ESTIMULA EL CRECIMIENTO DE FIBROBLASTO FIBROBLASTO

ESTIMULA FORMACION DE ESTIMULA FORMACION DE COLAGENO, ANGIOGENESISCOLAGENO, ANGIOGENESIS

ESTIMULA LA CAPACIDAD DE ESTIMULA LA CAPACIDAD DE FAGOSITOSIS DE LOS LEUCOCITOS FAGOSITOSIS DE LOS LEUCOCITOS HIPOXICOSHIPOXICOS

. Jain KK: Physical, physiological and biochemical . Jain KK: Physical, physiological and biochemical aspect of hyperbaric oxygenation In: Texbook of aspect of hyperbaric oxygenation In: Texbook of hyperbaric medicine 2da. Edn (Jain KK, Neubauer hyperbaric medicine 2da. Edn (Jain KK, Neubauer R, Correa JG, Camporior EM, eds.) Seattle – R, Correa JG, Camporior EM, eds.) Seattle – Toronto – Bern – Gottingen: Hogrefe and Huber Toronto – Bern – Gottingen: Hogrefe and Huber Publisher. 1996.Publisher. 1996.

Protocolo de Tratamiento.Protocolo de Tratamiento.

Se aplica a régimen de tratamiento de 2 ATA Se aplica a régimen de tratamiento de 2 ATA durante 50 minutos de isopresión en 10 durante 50 minutos de isopresión en 10 sesiones. Para aplicarle el tratamiento de sesiones. Para aplicarle el tratamiento de OHB se utiliza cámara monoplaza OK AMT OHB se utiliza cámara monoplaza OK AMT de fabricación rusa.de fabricación rusa.

Servicio de Servicio de

Oxigenación HiperbáricaOxigenación Hiperbárica

Material o MétodoMaterial o Método

Incluimos todos los pacientes Incluimos todos los pacientes diagnosticados con DSR quienes fueron diagnosticados con DSR quienes fueron vistos en Consultas de Reumatología del vistos en Consultas de Reumatología del Hospital Universitario “Comandante Hospital Universitario “Comandante Faustino Pérez” y en el Servicio de Faustino Pérez” y en el Servicio de Ortopedia del Hospital Militar Militar “Mario Ortopedia del Hospital Militar Militar “Mario Muñoz” de la Ciudad de Matanzas.Muñoz” de la Ciudad de Matanzas.

Ensayo clínico cruzado de dos víasEnsayo clínico cruzado de dos vías En el análisis de los pacientes antes y En el análisis de los pacientes antes y

después del tratamiento con OHB se aplicó después del tratamiento con OHB se aplicó el test de Chi cuadrado para la muestra el test de Chi cuadrado para la muestra apareada (Test de Mc Nemar) ya que cada apareada (Test de Mc Nemar) ya que cada paciente se utilizó como su propia pareja paciente se utilizó como su propia pareja en el estudio.en el estudio.

Los cálculos se realizaron mediante el Los cálculos se realizaron mediante el programa Microsoft Excelprograma Microsoft Excel

Estadios Clínicos de la Estadios Clínicos de la Enfermedad/PacientesEnfermedad/Pacientes

Estadio I 15 pacientes

Estadio II 7 pacientes

Estadio III 3 pacientes

Características de los 25 pacientes tratados Características de los 25 pacientes tratados con OHBcon OHB

Pcte. Sexo Edad Sitio Etiologia T. de la Enf. Tto ante OHB Dolor EdemaC. Troficos C.Vaso y Sudo

                    motores.

1 F 30

Hombro Trauma 6 meses A,NE,F No No No No

2 F 56 Mano Trauma 1 mes A, I, F No No No No

3 F 40

Rodilla Trauma 1 mes A,NE,I,F,C No No No No

4 M 25

Hombro Trauma 2 meses F,C,A,BA No No No No

5 F 48

Hombro D,M. 3 meses A,F,Ne No No No No

6 F 62

Hombro D,M. 6 meses A.F.I Si No Si No

7 F 68 Pie Trauma 1 mes A,NE,F.BA No Si No No

8 F 57

Hombro Medicam. 2 meses A,NE,I, Si No No No

9 M 44

Hombro Medicam. 1 mes A,NE,F No No No No

10 M 39

Rodilla Trauma 2 meses I,NE,F No No No No

11 F 38

Rodilla Trauma 4 meses F,I,A,NE No No No No

12 F 50

Hombro Trauma 1 año I,NE,B,BA No No Si No

13 M 53

Hombro D.M 1 año A,NE.F.I No No No No

Pcte.Pcte. SexoSexo EdadEdad Sitio Sitio EtiologiaEtiologia T. de la Enf.T. de la Enf. Tto ante OHBTto ante OHB DolorDolor EdemaEdema C. Troficos C. Troficos

C.Vaso y C.Vaso y SudoSudo

                              motores.motores.

1414 FF 5050 HombroHombro D, MD, M 2 meses2 meses A,F,NE.BA,F,NE.B No No NoNo NoNo NoNo

1515 FF 4848 HombroHombro D. M. D. M. 6 meses6 meses NE,A,FNE,A,F No No NoNo NoNo NoNo

1616 FF 4646 HombroHombro D. M. D. M. 6 meses6 meses ,NE,A,I,F,B,NE,A,I,F,B No No NoNo NoNo NoNo

1717 FF 5454 Homb Homb ManoMano AVEAVE 1 MES1 MES F,AF,A SiSi SiSi SiSi NoNo

1818 MM 5959 HombroHombro TraumaTrauma 12 meses12 meses F,NE.CF,NE.C No No NoNo NoNo NoNo

1919 MM 4949 PiePie TraumaTrauma 1 mes1 mes F,NE,AF,NE,A No No NoNo NoNo NoNo

2020 FF 6060 Homb Homb ManoMano D. M. D. M. 2 meses2 meses F,NE,I,BF,NE,I,B No No NoNo NoNo NoNo

2121 FF 4545 HombroHombro D. M. D. M. 3 meses3 meses NE,INE,I SiSi NoNo NoNo NoNo

2222 MM 4848 Homb Homb

ManMan D. M. D. M. 4 meses4 meses B,I,NEB,I,NE SiSi NoNo NoNo NoNo

2323 FF 5454 PiePie TraumaTrauma 2 meses2 meses I,F,NE.CI,F,NE.C No No NoNo NoNo NoNo

2424 FF 6060 HombroHombro TraumaTrauma 6 meses6 meses I,NE,FI,NE,F No No NoNo NoNo NoNo

2525 MM 6969 HombroHombro D,M D,M 3 meses3 meses F,NE,AF,NE,A No No NoNo NoNo NoNo

Consulta de Consulta de ReumatologíaReumatología

Sexo y Edad de los 25 Sexo y Edad de los 25 pacientes estudiadospacientes estudiados

Sexo Femenino: 17 (68%)

Sexo Masculino: 8 (32%)

Total: 25 (100%)

Edad Mínima: 25 años

Edad Máxima: 69 años

Promedio de edad: 50.08 años

Correlación del tiempo de evolución al inicio Correlación del tiempo de evolución al inicio del tratamiento OHB con relación al cuadro del tratamiento OHB con relación al cuadro

clínico presentado al término del clínico presentado al término del tratamiento.tratamiento.

Tiempo de Tiempo de EvoluciónEvolución

Cese del Cese del DolorDolor

Disminución Disminución del Edemadel Edema

Cese de cambios Cese de cambios vasosudomotoresvasosudomotores

1 mes1 mes 66 66 66

2 meses2 meses 66 66 66

3 meses3 meses 33 33 33

4 meses4 meses 22 22 22

6 meses6 meses 33 44 22

1 año1 año 11 11 11

Características de los pacientes Características de los pacientes tratados con OHBtratados con OHB

LocalizacionesLocalizaciones No.No. %%

HombroHombro 1616 6060

ManoMano 11 44

RodillaRodilla 22 88

PiePie 33 1212

Hombro ManoHombro Mano 33 1212

EtiologíaEtiología No.No.

AVEAVE 11

DMDM 1010

TraumaTrauma 1212

FenobarbitalFenobarbital 22

Otros tratamientos recibidos antes Otros tratamientos recibidos antes de la OHB.de la OHB.

Tratamiento PrevioTratamiento Previo No.No.

AINEAINE 1515

AnalgésicoAnalgésico 1717

EsteroideEsteroide 44

BetabloqueadoresBetabloqueadores 44

FisioterapiaFisioterapia 1818

InfiltracionesInfiltraciones 1313

Bloqueo AnestésicoBloqueo Anestésico 88

Evolución clínica de los síntomas Evolución clínica de los síntomas antes y después del tratamiento antes y después del tratamiento

OHB a los 45 días.OHB a los 45 días.

DolorDolor AntesAntes DespuésDespués

SiSi 2222 44

NoNo 33 2121

EdemaEdema AntesAntes DespuésDespués

SiSi 2424 00

NoNo 11 00

Evolución clínica de los síntomas Evolución clínica de los síntomas antes y después del tratamiento antes y después del tratamiento

OHB a los 45 días.OHB a los 45 días.

Cambios Cambios TróficosTróficos

AntesAntes DespuésDespués

SiSi 33 33

NoNo 2222 2222

Cambios Cambios vaso motores vaso motores

y y sudomotoressudomotores

AntesAntes DespuéDespuéss

SiSi 1818 77

NoNo 77 1818

Peach en un case report informa de la Peach en un case report informa de la mejoría del dolor, desaparición del edema y mejoría del dolor, desaparición del edema y la cianosis en un paciente con DSR después la cianosis en un paciente con DSR después del tratamiento del OHB.del tratamiento del OHB.

. Peach G: Hyperbaric Oxygen and the reflex . Peach G: Hyperbaric Oxygen and the reflex sympathetic dystrophy Syndrome: a case report: sympathetic dystrophy Syndrome: a case report: Undersea Hiperb Med. 1995; 22: 407 – 408.Undersea Hiperb Med. 1995; 22: 407 – 408.

DiscusiónDiscusión

Tuter y colaboradores Tuter y colaboradores

35 pacientes 35 pacientes 20 pacientes - OHB20 pacientes - OHB 15 pacientes - Medicación analgésica combinada15 pacientes - Medicación analgésica combinada

Disminución significativa del dolor, la alodynia Disminución significativa del dolor, la alodynia y el edema en el grupo OHBy el edema en el grupo OHB

Aumento del rango de la movilidad muscular en Aumento del rango de la movilidad muscular en el grupo OHBel grupo OHB

. Tuter NB, Danilov AB, Poliakova LV: the Treatment of . Tuter NB, Danilov AB, Poliakova LV: the Treatment of Complex Regional Pain Syndrome Zh. Nevrol Psikhiatr. Complex Regional Pain Syndrome Zh. Nevrol Psikhiatr. Im S S Kousakova 1997; 97: 33 – 35.Im S S Kousakova 1997; 97: 33 – 35.

Nosotros encontramos que al realizar el Nosotros encontramos que al realizar el análisis estadísticos se obtuvieron valores análisis estadísticos se obtuvieron valores de chi cuadrado xde chi cuadrado x² significativos para ² significativos para ρρ ≤≤ 0.001 en las variables dolor, edema y 0.001 en las variables dolor, edema y cambios vasomotores y sudomotores, con cambios vasomotores y sudomotores, con lo cual se evidencia una diferencia lo cual se evidencia una diferencia significativa , no asi para los cambios significativa , no asi para los cambios tróficos donde tróficos donde ρ ≤ρ ≤ 0.07, no existiendo 0.07, no existiendo diferencias significativas para esta diferencias significativas para esta variable, todo esto apoya nuestro supuesto variable, todo esto apoya nuestro supuesto de mejoría con la OHB en etapas tempranas de mejoría con la OHB en etapas tempranas de la enfermedad.de la enfermedad.

ConclusionesConclusiones La OHB provoca efectos beneficiosos dentro del La OHB provoca efectos beneficiosos dentro del

complejo terapéutico de la DRS. Estos se ven complejo terapéutico de la DRS. Estos se ven reflejados en la evolución del dolor, los cambios reflejados en la evolución del dolor, los cambios vasomotores, sudomotores y el edema, los vasomotores, sudomotores y el edema, los cuales desaparecen o disminuyen cuales desaparecen o disminuyen respectivamente después de efectuado el respectivamente después de efectuado el tratamiento.tratamiento.

Los pacientes beneficiados son aquellos que se Los pacientes beneficiados son aquellos que se encontraban en las primeras fases de la encontraban en las primeras fases de la enfermedad, donde la vasodilatación y el edema enfermedad, donde la vasodilatación y el edema predominaban en la producción del cuadro.predominaban en la producción del cuadro.

El tiempo idóneo para iniciar el tratamiento con El tiempo idóneo para iniciar el tratamiento con OHB en la DSR es durante las primeras fases de OHB en la DSR es durante las primeras fases de la enfermedad.la enfermedad.