El autismo infantil

Introducción

Medio siglo después de que el psiquiatra Leo Kanner describiera el autismo, los avances de la psicopatologíaen este campo han sido relevantemente pequeños. Hoy, para la mayoría de los autores sigue siendo unmisterio, o como Uta Frith reconoce en su obra, un enigma aún por resolver.

El término autismo proviene del griego autos y significa sí mismo. Fue utilizado por primera vez por Bleuler(1911) para referirse a un trastorno del pensamiento que aparece en algunos pacientes esquizofrénicos y queconsiste en la continua autorreferencia que hacen de estos sujetos a cualquier suceso que ocurre. Sin embargo,este síntoma, tal y como lo acuñó Bleuler, no es posible aplicarlo al autismo infantil. Entre otras cosas, porqueautismo y esquizofrenia en los términos que Bleuler planteaba no son estructuras psicopatológicas que sepuedan superponer.

Aunque fuese Bleuler el primero que utilizó el término autismo, se considera a Leo Kanner el pionero en laliteratura existente sobre este trastorno infantil, a observar de forma acertada cómo 11 niños que sufríanalteraciones extrañas y no recogidas por ningún sistema nosológico eran coincidentes entre sí y diferentes delresto de los niños con alteraciones psicopatológicas. Kanner (1943) lo describe como un síndromecomportamental que se manifiesta por una alteración del lenguaje, de las relaciones sociales y los procesoscognitivos en las primeras etapas de la vida. Kanner entendió esta sintomatología como una alteración delcontacto socioafectivo, lo que supuso que en las dos décadas posteriores la mayor parte de las investigacionesidentificaran al autismo con trastornos emocionales, enfoque que desarrolló profusamente la escuelapsicoanalítica.

A partir de los años sesenta comienzan a diversificarse las líneas de investigación. Una de la más notables esla que, como hipótesis explicativa del autismo, postula la existencia de una alteración del desarrollo dellenguaje. Esta y otras aportaciones conducen a una visión más compleja del autismo.

Sin embargo, la comprobación de que el trastorno del desarrollo del lenguaje no es capaz de explicar lasalteraciones sociales ni los déficit cognitivos específicos de los niños autistas, va a desembocar en sucesivosdesacuerdos y controversias a la hora de determinar los síntomas primarios que definen y caracterizan elautismo infantil. Desde Tinbergen (1972), que enfatiza la ausencia de contacto ocular de estos niños, pasandopor Lovaas (1965), que hace hincapié en los déficit intelectuales, hasta Rutter (1966), que aglutina lossíntomas hallados en estos niños en tres grandes áreas:

alteración de las relaciones sociales,• alteración de la adquisición y desarrollo del lenguaje y• presencia de conductas rituales y compulsivas.•

A pesar de todo, hemos de reconocer que todas estas divergencias y controversias han estimulado el desarrolloteórico, metodológico y explicativo de la literatura sobre el autismo. En los años setenta y ochenta, con laaparición de las nuevas técnicas de exploración neurológica, neuropsicológica, neurofisiológica, etc., se da unespectacular avance en el conocimiento de este trastorno. Se inician nuevas áreas de estudio, como lainfluencia que los aspectos evolutivos tienen en la patología de esta enfermedad; las relaciones entre autismoy epilepsia. Pero quizá ó que más refleja el avance de esta época es la utilización de las técnicasneurofisiológicas en el diagnóstico y las técnicas de modificación de conducta en el tratamiento. Gracias aellas, la eficacia terapéutica ha dado un gran salto cualitativo difícil de explicar en otros términos.

De forma alternativa a este desarrollo científico también han surgido elucubraciones teóricas, altamente

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especulativas, que enfatizan unas pretendidas habilidades específicas a estos niños, mitificando en ciertaforma su comportamiento. Así, la tesis de los idiots savants llevó a algunos autores a reconsiderar la casuísticarecogida en la literatura científica y reinterpretar otros diagnósticos realizados como verdaderos autistas.Aunque se puede admitir un cierto romanticismo en esta visión del autismo, bien es verdad que este tipo deaportaciones apenas ha contribuido a un mejor conocimiento de este grave trastorno mental.

Por otra parte, si bien es cierto que se ha avanzado mucho desde que Kanner, allá por el año 1943, describieseel autismo, también es verdad que queda aún mucho camino por andar. El fracaso reiterado de la investigaciónen hallar la etiología de este síndrome, la controversia acerca de cuál es la mediación, influencia, importanciay combinación de los síntomas, así como su identificación, es probable que continúe durante algún tiempo.

A lo largo de estos epígrafes pretendemos realizar una síntesis lo más clarificadora posible de los hallazgos eintentos explicativos realizados sobre el autismo infantil.

Concepto de Autismo

El concepto del autismo ha sufrido diferentes reformulaciones en el transcurso de los años desde que Kanner(1943) lo definiera por primera vez. En la primera mitad de este siglo ya se habían descrito casos de niños conun trastorno mental grave que implicaba una severa alteración en el desarrollo. Sin embargo, erandiagnosticados como una demencia precoz, esquizofrenia infantil y demencia infantil, entre otros. El uso deesta terminología refleja una concepción de autismo como una clara extrapolación de las psicosis adultas, perode comienzo más temprano. Si tenemos en cuenta esto, es fácil entender la excepcional importancia que tuvola descripción que Kanner realizó del autismo infantil, dado que hizo avanzar los criterios diagnósticos aldefinir este síndrome haciendo hincapié en las conductas infantiles específicas y diferenciándolas de loscriterios de los adultos (no en vano, hoy se sigue utilizando el concepto de Síndrome de Kanner para referirseal autismo infantil, término que siguen recogiendo las clasificaciones nosológicas de OMS y la APA). Kannerdefinió el autismo como una innata alteración autista del contacto afectivo. Lo patognomónico del trastornoes la incapacidad para relacionarse normalmente con la gente. Kanner, desde el primer momento, dio especialrelevancia a los déficit interpersonales. Y aunque incluyó los problemas lingüísticos y cognitivos en sudescripción, estos pasaban a un segundo lugar con un menor peso etiopatogénico, lo que indujo, en añosposteriores, a definir el autismo en términos de creencias emocionales y dificultades en las relaciones sociales.

Hasta los años sesenta no se dio un salto cualitativo en el desarrollo y profundización del concepto delautismo. Rutter discrepó de Kanner en lo referente al contacto afectivo como rasgo primario o patognomónicoy las alteraciones lingüísticas como síntoma secundario, consecuencia de la alteración afectiva. Rutter en suredefinición del autismo plantea un origen orgánico cerebral, aunque concibe al autismo como un síndromeconductual caracterizado por diversos síntomas que son comunes a todos los niños autistas y específicos deeste trastorno.

El mayor conocimiento que se va obteniendo sobre el peso que los diferentes factores tienen en el autismo vair relegando a segundo plano la concepción Kanneriana del síndrome como un trastorno socioafectivo.Además, el hecho de plantear la problemática autista en términos de déficit (problemas lingüísticos,simbólicos, perceptivos, de descodificación, etc.;) condujo a que el síndrome fuese considerado en la categoríade la deficiencia más que en la de los trastornos mentales, cobrando de esta forma un mayor pesoetiopatogénico los problemas o déficit cognitivos por encima de los factores socioafectivos.

En un intento por llegar a un consenso interprofesional, y no en base a los datos científicos, la NationalSociety for Autistic Children (NSAC) de Estados Unidos elaboró una definición ponderada por un comitétécnico en 1977. Al igual que Rutter, hace referencia a un síndrome conductual y cuyos rasgos esencialesimplican alteraciones en el desarrollo, respuestas a estímulos sensoriales, el habla, el lenguaje, las capacidadescognitivas y la capacidad de relacionarse con personas, sucesos y objetos.

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Aún hoy sigue vigente la controversia sobre si son los factores cognitivos o los socioafectivos los rasgosesenciales en el diagnóstico del autismo. No obstante, quizá sea esta falta de acuerdo la que ha puesto demanifiesto que el trastorno autista afecta a una amplia gama de áreas del desarrollo cognitivo además de laafectiva, lo que ha desembocado a un amplio consenso que se palmó en el DSM−III, al considerar al autismocomo un trastorno generalizado del desarrollo, con la finalidad teórica de alejarlo definitivamente de lapsicosis. De este consenso se han hecho eco las diferentes clasificaciones nosológicas, (CIE−10, 1992;DSM−IV, 1994) estableciendo como rasgos primarios tanto los factores socioafcetivos como los cognitivos yconductuales, intentando recoger, de esta forma, las diferentes concepciones que se tenían del autismo hastaahora.

Sin embargo, en estos momentos parece existir una cierta tendencia entre algunos clínicos en volver altérmino original del autismo y abandonar el término de trastorno generalizado del desarrollo. En relación aeste problema, Baird hizo una recomendación al amparo de los hallazgos sobre el autismo, dado que se sabeque el autismo constituye un trastorno específico del desarrollo y no un trastorno generalizado. No obstante, lajustificación de una recomendación de este tipo tiene un objetivo exclusivamente clínico, y se desentiende dela perspectiva científica.

El autismo infantil

Características del autismo infantil

Marcada falta de reconocimiento de la existencia o de los sentimientos de los demás.• Ausencia de búsqueda de consuelo en momentos de aflicción.• Ausencia de capacidad de imitación.• Ausencia de juego social.• Ausencia de vías de comunicación adecuadas.• Marcada anormalidad en la comunicación no verbal.• Ausencia de actividad imaginativa, como jugar a ser adulto.• Marcada anomalía en la emisión del lenguaje con afectación.• Anomalía en la forma y contenido del lenguaje.• Movimientos corporales estereotipados.• Preocupación persistente por parte de objetos.• Intensa aflicción por cambios en aspectos insignificantes del entorno.• Insistencia irrazonable en seguir rutinas con todos sus detalles.• Limitación marcada de intereses, con concentración en un interés particular.•

La característica más sobresaliente es una mirada que no mira pero que traspasa. La clínica varía dependiendode la etapa del desarrollo evolutivo en la que nos encontremos. Así en el lactante nos encontramos con unbalbuceo monótono del sonido, balbuceo tardío, parece no preocuparse de la gente o del entorno, noimportándole tampoco ni la comida ni el contacto. Permanece rígido sin lenguaje gestual ni imitación deladulto. No sigue a la madre y puede entretenerse mucho con un solo objeto sin llegar a entender para quésirve. No atribuye un significado al mundo real que lo envuelve.En la etapa preescolar, el niño autista se muestra extraño, no habla. Le cuesta asumir la entidad "yo" eidentificar a los otros. No muestra contacto (físico, oral, visual). Si a los cinco años hablan utilizan unlenguaje diferente de los otros niños. Pueden presentar conductas agresivas. Sus respuestas sensoriales sonanormales (podría no reaccionar frente a una gran explosión).En la etapa escolar ya sería un gran éxito que hayan podido ingresar en la escuela. Si se les aísla pueden llegara autoagredirse.En la adolescencia diremos que 1/3 de los autistas suelen sufrir ataques epilépticos lo cual hace pensar en unaposible causa nerviosa. En esta edad suelen haber actuaciones de carácter sexual como por ejemplo,exhibiciones, abrazar a las chicas por la calle. Persiste el déficit de comunicación y el mantenimiento de lafijación de ideas.

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Su tratamiento:

1. La educación especial es el tratamiento fundamental y puede darse en la escuela específica o bien endedicación muy individualizada ("Maternage").2. Tratamiento psicológico: La psicoterapia es de escaso resultado debido a que el déficit cognitivo y dellenguaje que sufren dificultan la terapéutica.3. El apoyo familiar es de gran utilidad. Debe informarse a los padres que la alteración autista no es untrastorno relacional afectivo de crianza.4. Existen asociaciones para padres de niños autistas.

En referencia al tratamiento farmacológico:

El haloperidol en dosis no sedantes reduce el retraimiento, las estereotipias y la hiperactividad. A largoplazo la aparición de disquinesia es muy frecuente (25%) que desaparece al quitarlo.2. En la actualidad se trabaja con los antagonistas opiáceos con intención de disminuir el retraimientointerpersonal mediante el bloqueo de los opiáceos endógenos.3. El litio puede ser beneficioso para controlar los comportamientos agresivos o autolesivos

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Alteraciones de la conducta social

Los problemas que presentan los niños autistas en su conducta social es quizás el rasgo más conocido no sóloen la comunidad científica que investiga la problemática autista, sino también entre la sociedad. Así, cuandose habla de un niño autista, la imagen que se nos viene a la cabeza es la de un niño extravagante, encerrado ensí mismo, que no habla ni juega con nadie, como si viviera únicamente consigo mismo, ignorando el resto delmundo, incluso a sus padres y hermanos.

El desarrollo de la conducta social del niño autista va produciéndose en ausencia casi absoluta de reciprocidadsocial y respuesta emocional. Está claro que el déficit sociales más evidente en los primeros años de vida, deahí que la mayoría de las descripciones sobre las alteraciones sociales de los niños autistas se refieran a lasprimeras etapas de la vida de estos niños y no a las etapas posteriores en las que se produce una frecuentevariabilidad de estas alteraciones a lo largo del desarrollo. La compleja variabilidad observada en elcomportamiento social llevó a algunos autores a proponer subtipos de autismos en función de la alteraciónsocial predominante en el niño.

Wing y Gould (1979) establecieron tres patrones distintos de relación social a partir de su estudioepidemiológico: aislado, que evita la interacción de forma activa; pasivo, que soporta pasivamente la relaciónsocial, pero no la busca; y activo pero extravagante, que interactúa de un modo extraño o excéntrico. Sinentrar en discusiones sobre la fiabilidad y validez de estas tipologías, lo que sí se han dejado claro estosestudios es que no todos los autistas muestran el mismo tipo de alteración social, dado que muchos hacenintentos más o menos exitosos de acercamiento social, aunque utilizando estrategias conductualesinadecuadas.

A pesar de estas pautas diferenciales, podemos observar algunas conductas específicas de los niños autistascomo la ausencia de contacto con los demás (o un menor contacto) y carencia de vínculo con los padres.Parece como si no necesitaran a sus padres. Con frecuencia, estos niños no gritan para llamar la atencióncomo hacen los niños normales, no buscan el contacto afectivo (besos, ternura) y nunca manifiestan conductasanticipatorias de ser cogidos en brazos. Un ejemplo gráfico lo podemos observar cuando un niño autista sehace daño: rara vez acudirá a sus padres para que le conforten. Incluso podemos ver que aunque esté ausenteel contacto afectivo, pueden mantener un contacto social con otros intereses; parece como si la otra personafuese un objeto que él utiliza para un fin determinado. Un niño autista puede subirse en el regazo de su madrepara alcanzar un objeto y no mirarla en absoluto; es como si la madre ejerciese la función de ser una silla paraalcanzar el objeto.

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Otra de las características esenciales del autismo, reflejada de igual forma por Kanner (1943), Rutter (1978) eincluso en el DSM−IV (1994), es la preocupación que tiene el niño autista por preservar la invariabilidad delmedio. Estos niños muestran, con frecuencia, una hipersensibilidad al cambio. Manifiestan una granresistencia a los cambios ambientales o a las modificaciones de sus pautas habituales, respondiendo a estoscambios con fuertes berrinches, incluso autolesionándose y oponiéndose sistemáticamente a cualquier clase decambio. Esta exigencia de invariabilidad se puede ver en la reacción de estos niños ante cambios como, porejemplo, que una silla de la cocina de su casa esté desplazada unos centímetros o que las cortinas esténabiertas. En ocasiones, los niños autistas desarrollan ciertas preocupaciones ritualistas, tales como insistir encomer siempre determinado alimento, utilizar el mismo recipiente para beber, llevar siempre los mismoszapatos, memorizar calendarios e incluso normas. Rituales en los que invierten una gran cantidad de tiempo adiario.

Alteraciones el lenguaje

En la mayoría de los casos, la primer sospecha que tienen los padres de que su hijo tiene algún problema surgecuando detectan que el niño no muestra un desarrollo adecuado del lenguaje. No es de extrañar que confrecuencia sean los especialistas del área del lenguaje (logopedas, audiólogos, psicólogos del lenguaje, etc.)los primeros en atender las demandas de los padres de los niños autistas, que aún no llegan a comprender elalcance del problema que muestra su hijo.

La comunicación intencional, activa y espontánea , que suele desarrollar el niño normal desde los 8−9 mesesse ve muy perturbada o limitada en los niños autistas. La falta de sonrisa social, mirada a las personas, gestosy vocalizaciones comunicativas son varias de las características más evidentes de su conducta. Estasdificultades de hacen aún más patentes a partir del año y medio o dos años de edad, en la que los niñosnormales hacen progresos muy rápidos en la adquisición del lenguaje y las conductas simbólicas. Los niñosautistas que llegan a hablar lo hacen de forma característica, con unos patrones lingüísticos cualitativamentediferentes de los niños normales y de los niños con otros trastornos del habla. Además, un alto porcentaje deautistas, se estima entre un 28 y 61 por 100, no adquiere el lenguaje expresivo nunca. De esta población, sóloun 5 por 100 presenta una capacidad intelectual suficiente para adquirir el lenguaje, aunque con déficit muygraves de compresión y mutismo.

Los autistas hablantes, además de adquirir el lenguaje de forma tardía, hacen un uso muy peculiar de él. Entrelas alteraciones lingüísticas más frecuentes se encuentran la inversión pronominal, cuando el niño se refiere así mismo utilizando tú o él (como por ejemplo, cuando quiere pedir algo: ¡ mamá, él quiere un caramelo¡).

La ecolalia, repetición de las palabras o frases dichas por los demás, puede tener lugar inmediatamentedespués de un tiempo de demora (ecolalia retardada), que puede ser de horas e incluso días, lo que produceen ocasiones las respuestas propias de una ecolalia retardada estén alejadas del estímulo original y resultenabsolutamente extravagantes.

Hemos de aclarar que la ecolalia, como tal, no es específica de los niños autistas. El desarrollo del lenguajenormal incluye una fase en la que se pueden observar conductas de ecolalia alrededor de los 30 meses deedad. Pero cuando persiste más allá de los 3−4 años empieza a considerarse patológica.

Además de estas dos alteraciones, que quizá sean las más conocidas, el niño autista presenta muchos otrosfallos tanto o más graves que los anteriores. Siguiendo con el lenguaje expresivo, muestran alteracionesfonológicas, semánticas, defectos en la articulación, monotonía y labilidad en el timbre y en el tono de voz, yreiteración obsesiva de preguntas, entre otras. También los niños autistas tienen alterado el lenguaje receptivo,ya que presentan dificultades para atender y/o percibir la información, bajo nivel de compresión gestual, etc.Además, cuando hablan, con frecuencia no lo hacen con propósitos comunicativos. Su uso del habla comomedio de conversación es limitado, es casi imposible pretender que hablen de algo que no sea inmediato.También está alterada la capacidad para discriminar estímulos parecidos, análogos o semejantes. Confunden

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las distintas modalidades sensoriales percibidas y se da un cierto predominio entre las modalidades receptoras,en función de las secuencias temporales y/o espaciales percibidas. El lenguaje expresivo no verbal (gestual) delos autistas también se encuentra alterado. Podemos observar discrepancias entre el lenguaje verbal y noverbal, muecas, tics y estereotipias, además de alteración o ausencia de contacto ocular. Incluso el habla de losautistas con menor grado patológico, que han alcanzado un lenguaje relativamente sofisticado, muestra unacarencia de emoción, imaginación, abstracción y una literalidad muy concreta.

Alteraciones motoras

Otra característica de los niños autistas, incluida en los criterios diagnósticos, hace referencia a los restrictivospatrones de conducta repetitivos y estereotipados. Parece ser que la estereotipia refleja un déficit creativoasociado al autismo. Sin embargo no están nada claro aún los factores subyacentes a este problema, puestoque también se observa este tipo de problema en otros trastornos del desarrollo, como el retraso mental.

La conducta estereotipada, también denominada conducta autoestimuladora, ha sido descrita como uncomportamiento repetitivo, persistente y reiterado, sin otra función aparente que proveer al niño deretroalimetación sensorial o cinestésica. Estas conductas pueden incluir movimientos de balanceo rítmico delcuerpo, saltos, carreras cortas, giros de cabeza, aleteos de brazos o manos, o posturas extravagantes. Dentro dela motricidad más fina, este comportamiento puede incluir miradas a ciertas luces, observar la mano en ciertapostura, mirar de reojo, girar los ojos o tensar los músculos del cuerpo. También se observan estereotipiasmotoras con materiales, como observar insistentemente un objeto giratorio, dar vueltas a una cuerda, etc. Entodos estos comportamientos parece que el núcleo central lo integra la estimulación visual y auditiva.

Está claro que las conductas estereotipadas ostentan un papel de especial relevancia en los niños autistas. Lamayoría de estos niños emplean la mayor parte de su tiempo en estos comportamientos. De hecho, se resistenobstinadamente a los intentos de que abandone estas actividades. Diversos autores confieren a las conductasestereotipadas la responsabilidad de interferir en la responsividad del niño y en la adquisición de conductasnormales. Mientras el niño autista está entregado a la conducta autoestimulatoria, se observa una totalirresponsividad ante otros estímulos ambientales que no sean implicados en la conducta estereotipada.

Las conductas autolesivas suponen no sólo otra característica más de las alteraciones motoras que se observanen los niños autistas, sino que es la alteración más dramática que presentan estos niños (aunque no es unacaracterística exclusiva de los autistas, ya que también se pueden observar en niños con retraso mental o enlos adultos con esquizofrenia). La conducta autolesiva implica cualquier comportamiento mediante el cual unapersona produce daño físico a su propio cuerpo. Los ejemplos más conocidos de conducta autolesiva en losniños autistas son golpearse en la cabeza, morderse las manos, golpearse los codos, las piernas, arrancarse elpelo, arañarse la cara y autobofetearse. Incluso se han relatado casos de haberse arrancado las uñas amordiscos o hundirse los ojos.

Además del daño directo, la conducta autolesiva tiene otros perjuicios indirectos. Si la conducta es demasiadaintensa ( con peligro evidente para la vida del niño) será necesario constreñirles físicamente para prevenirla.No obstante, si la constricción se prolonga demasiado, puede producir otras alteraciones estructurales en elcuerpo del niño (acortamiento de los tendones, detención del desarrollo motor, etc.) como resultado de la noutilización de sus miembros. Otro perjuicio secundario es que esta conducta restringe y condiciona eldesarrollo psicológico y educativo del niño.

Alteraciones cognitivas

El estudio de los procesos cognitivos de los niños autistas no sólo significa una fuente más de datospsicopatológicos sobre este trastorno. En los años setenta supuso una nueva concepción del autismo,distanciándose de las primeras conceptualizaciones Kannerianas que enfatizaban la naturaleza socioafectivadel trastorno. A pesar de la falta de acuerdo que hay entre los autores, parece quedar claro que existe un déficit

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generalizado en las diferentes áreas del desarrollo cognitivo. Los procesos atencionales, sensoriales,perceptivos, intelectuales, etc., se hallan claramente alterados en estos niños.

De los procesos cognitivos, los que más atención han recibido son los procesos sensorioperceptivos y lacapacidad intelectual, procesos que acaparan la mayor parte de la literatura existente sobre cuestionescognitivas relacionadas con el autismo.

Capacidad intelectual

Hasta hace pocos años se tenía la visión de que el niño autista tenía una inteligencia normal; su buenamemoria automática , la ausencia de anormalidades físicas, etc., parecían apoyar la hipótesis de Kanner(1943). Sin embargo, los datos acumulados hasta el presente sugieren lo contrario.

Ritvo y Freeman (1978) indican que aproximadamente un 60 por 100 de los niños autistas presentan un CI pordebajo de 50, un 20 por 100 entre 50 y 70, y un 20 por 100 de 70 ó más. Parece ser que los niños autistasobtienen mejores resultados en los tests que miden habilidades manipulativas o viso−espaciales y memoriaautomática, y registran un rendimiento significativamente inferior en tareas que requieren un procesamientosecuencial. Las investigaciones posteriores han ratificado estas conclusiones. Parece claro que los autistasprocesan la información de forma cualitativamente diferente a los sujetos no autistas. Una

evidencia de este procesamiento diferencial se constata en el análisis de sus habilidades especiales, o tambiénllamadas por los investigadores cognitivos islotes de habilidad. Nos referimos a las capacidades intelectualesque con frecuencia permanecen extraordinariamente intactas y en algunos casos son superiores a los autistas.Es de todos conocidos la habilidad que tienen algunos de estos sujetos para memorizar listados, como la guíatelefónica, el callejero de la ciudad, etc. Sin ir más lejos, pudimos ver en la película Rain man cómo seenfatizaba en las habilidades mnemotécnicas del protagonista, un autista cuarentón, que era capaz dememorizar las cartas de póker que habían salido en el juego y predecir la probabilidad da aparición de unacarta, o cuando realizaba mentalmente operaciones matemáticas complejas sin ayuda externa.

Al margen de las habilidades especiales que pueden mostrar estos niños, los datos apuntan que la capacidadintelectual de los autistas posee las mismas características que el resto de los niños, tiende a permanecerestable durante la infancia y adolescencia, y puede ser un criterio predictivo de las futuras adquisicioneseducativas.

Otra alteración cognitiva observada en los autistas es el déficit conocido con el término de ceguera mental,esto es, una incapacidad para atribuir estados mentales a los demás.

Atención y sensopercepción:

Una característica esencial del autismo es la respuesta anormal que estos niños tienen ante la estimulaciónsensorial. Sin embargo, a pesar de la cantidad de datos aportados sobre esta alteración conductual, nopodemos concluir que se trate de un problema perceptivo, sino más bien de sus procesos atencionales, que soncualitativamente diferentes del resto de los sujetos. Un niño autista puede no responder a un ruido intenso yresponder melodramáticamente al oír el ruido que se produce al pasar una hoja de la revista. De la mismaforma, puede no ver un objeto claramente visible y advertir un caramelo que se encuentra a más distancia, oun hilo tirado en el suelo. Esta anormalidad en la respuesta del autista se suele dar también en otrasmodalidades sensoriales como el olfato y el tacto. Pero de igual forma que con los estímulos visuales yauditivos, parece ser más una consecuencia de los procesos atencionales que de los perceptivos. Diversosestudios han demostrado que los niños autistas responden sólo a un componente de la información sensorialdisponible, lo que llaman hipersensibilidad estimular. Por tanto aunque los autistas pueden tener una

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estrategia perceptiva característica, parece claro que es más una consecuencia de los procesos atencionales,que harían referencia a una presunta rigidez hiperatencional, y no a una alteración específica de los procesosperceptivos.

Criterios Diagnosticos

Los criterios diagnósticos del autismo se han ido modificando en el transcurso de los años paralelamente a loscambios conceptuales que ha sufrido el término. Desde la concepción del autismo como una psicosis infantilen la que los criterios diagnósticos se centraban en las conductas bizarras, hasta la inclusión del autismodentro del término genérico trastornos generalizados del desarrollo, enfatizando los déficit cognitivos quepresentan estos niños. Y llegando a la conclusión de que el criterio diferencial del autismo con respecto a losotros trastornos generalizados del desarrollo es la desviación más que el retraso en el desarrollo de losprocesos cognitivos.

Por estas y otras razones, los principales sistemas de clasificación nosológica, DSM−IV y CIE−10 (véase lasdos siguientes tablas), han reagrupado los criterios diagnósticos en tres comportamentales y un criteriocronológico. Con respecto a este último, se considera que debe manifestarse un retraso o desviación de almenos de uno de los otros tres criterios ante de los 36 meses de edad. En este aspecto podemos observar quese han establecido criterios más restrictivos con respecto al DSMR−III−R (1987), donde se considerabaautismo tanto al que se inicia antes de los 36 meses (autismo de inicio en la infancia) como al que se iniciabaposteriormente (autismo de inicio en la niñez). En el DSM−IV se exige que, al menos, una de las tres áreasalteradas (conducta social, comunicación o juego simbólico ) muestre su retraso o desviación antes de los 36meses.

Criterios del DSM−IV para el diagnóstico (APA, 1994)

Criterios del trastorno autista (299.0) según DSM−IV

Por lo menos deben estar presentes seis ítems de los puntos (1), (2) y (3), y al menos dos de (1), y uno de(2) y (3):

La alteración cualitativa en la interacción social se manifiesta, al menos dos de los siguientes aspectos:•

a. Alteración marcada en el uso de conductas no verbales, tales como la mirada directa (contacto visualcara a cara), expresión facial, posturas corporales y gestualidad para iniciar o modular la interacciónsocial (por ejemplo, el sujeto no se acerca cuando se le va a dar la mano, se queda inmóvil si se leabraza, no sonríe ni mira a la persona cuando establece algún tipo de contacto social).

b. Fracaso para desarrollar relaciones amistosas adecuadas al nivel de desarrollo adquirido.

c. Incapacidad para la búsqueda espontánea el disfrute, interese o logros compartidos con otras personas.

d. Carencia de reciprocidad emocional o social.

Existencia de alteración cualitativa en la comunicación que se manifiesta, al menos, por la presenciade uno de los siguientes ítems:

•

Retraso en (o carencia total de) el desarrollo del habla (no va acompañado por un intento decompensar esta carencia mediante modos alternativos de comunicación tales como gestos o mimos).

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En individuos con un desarrollo del habla normal se observa un alteración importante en la capacidadpara iniciar o mantener una conversación con los demás.

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Uso estereotipado o repetitivo del habla, o uso de una habla idiosincrásica (por ejemplo ecolaliainmediata o repetición mecánica de los anuncios de TV.

•

Carencia de los juegos imaginativos o de juegos de imitación social adecuados al nivel de desarrollo.•

Patrones limitados, repetitivos y estereotipados de comportamiento como los manifestados por almenos uno de los siguientes ítems:

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La preocupación, absorbente y estereotipada, por uno o más de los patrones de interés que resultaanormal en la intensidad o focalización.

•

Adhesión aparentemente compulsiva a rutinas específicas o rituales, no funcionales.• Manierismos motrices repetitivos y estereotipados (por ejemplo, sacudir o torcer la mano o el dedo, omovimientos complejos del cuerpo).

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Preocupación excesiva y persistente por detalles o formas de distintos objetos (por ejemplo, olfatearobjetos, examen repetitivo de la textura de los materiales, atención especial al volante de un coche dejuguete.

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Retraso o funcionamiento anormal desde antes de cumplir los tres años de edad, que afecta al menos auna de las siguientes áreas:

La interacción social.• La lengua como instrumento de comunicación social o.• El juego simbólico o imaginativo.•

No cumplir los criterios del trastorno de Rett o trastorno infantil desintegrativo.

En relación a los criterios relacionados con las conductas psicopatológicas, el DSM−IV los ha agrupado entorno a tres grandes áreas. En la primera se hace referencia a las diversas alteraciones que ocurren en lasrelaciones sociales, haciendo hincapié en el cómo de la alteración, más que en el cuánto. El segundo grupo deconductas psicopatológicas hace referencia al déficit en la comunicación, contemplando tanto el retraso delhabla como la desviación o déficit cualitativo de las conductas implicadas en la comunicación. De igual formaque en el anterior, el tercer grupo de los criterios diagnósticos integra tanto los déficit cualitativos comocuantitativos de los patrones comportamentales, significados por los conceptos de restricción, repetición yestereotipia.

Por último, hemos de resaltar un quinto criterio que aparece por primera vez en los sistemas de clasificaciónDSM−IV y CIE−10. Se plantea el diagnóstico diferencial con otros trastornos generalizados de l desarrollo dereciente hallazgo: el síndrome de Rett y el trastorno infantil desintegrativo.

Criterios de la CIE−10 para el diagnóstico (OMS, 1982)

Esquema de los criterios de la CIE−10 para el autismo infantil

Se requiere que al menos en una de las siguientes áreas haya habido retraso o un patrón anormal defuncionamiento con anterioridad a los tres años:

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En el lenguaje receptivo y /o expresivo tal y como se utiliza para la comunicación social.• En el desarrollo de vínculos sociales delectivos y/o en la interacción social recíproca.• En el juego funcional y/o simbólico.•

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Alteración cualitativa en la interacción social recíproca.• Alteraciones cualitativas de la comunicación.•

Patrones restringidos, repetitivos y estereotipados de conducta, intereses y actividades.• El cuadro clínico no es atribuible a otras variedades de trastornos profundos del desarrollo (síndrome deAsperger, síndrome de Rett, trastorno desintegrativo infantil) o a trastornos específicos del desarrollo dellenguaje receptivo con problemas socioemocionales secundarios, trastorno reactivo de la vinculación,trastorno desinhibitorio de la vinculación, retraso mental con trastorno emocional/conductual asociado o aesquizofrenia de inicio infrecuente precoz.

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Epidemiología

El desarrollo científico sobre el autismo está plagado de multitud de problemas, polémicas y controversias,como ya ha quedado claro en estás páginas web. Una de las consecuencias que esta problemática acarrea secomprueba en los datos epidemiológicos, donde dependiendo de los autores se barajan diferentes estimacionesen la incidencia del autismo. Sin embargo, la cifra estadística que más frecuentemente se ha hallado es la de4,5 por 10.000 niños desde que Lotter (1966) comenzase la investigación epidemiológica, aunque la mayorparte de los autores cifran la incidencia de 2 a 4 autistas por 10.000 niños en la población de 8 a 10 años. Deforma más consistente se ha hallado una ratio niño−niña de 4 a 1.

TEORÍAS/CAUSAS

No existe ninguna teoría sobre las causas del Autismo que convenza globalmente a todos. Puede que existanvarias causas. Por ello vamos a revisar algunas de las supuestas causas.

La mayoría de los investigadores están absolutamente convencidos de que la causa es biológica y nopsicológica. Bernard Rimland, en su libro " Autismo Infantil" (1965) ya citaba la siguientes evidencias delorigen biológico en contra de la idea de que los padres son los causantes del autismo de los hijos:

Algunos niños claramente autistas nacen en familias cuyos padres no se pueden encuadrar en el supuestoperfil de personalidad de "padres de autistas".

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Otros padres que sí tienen ese perfil supuestamente patógeno tienen casi invariablemente hijos normales yno autistas.

•

Con muy pocas excepciones, los hermanos de autistas son normales.• Los niños autistas tienen comportamiento inusuales "desde su nacimiento"• Hay una incidencia constante de 3 o 4 niños por cada niña autista• Prácticamente en todos los casos de gemelos monocogóticos que de los que se tiene constanciabibliográfica, el autismo afecta a ambos niños.

•

En niños con daños cerebrales orgánicos constatados, pueden reproducirse parcialmente o totalmente lossíntomas típicos del autismo.

•

La sintomatología es especifica y muy diferenciada.• No existe una graduación continua de casos desde la normalidad al autismo profundo.•

Los puntos 4 y 9 no se aceptan en la actualidad, quizás por la ampliación con el tiempo del espectro dedefiniciones o quizás porque la acumulación de datos y observaciones es más amplia en la actualidad.

Existe todavía una controversia sobre las diferencias neurológicas entre los cerebros de los autistas y los delresto de la población. Sin embargo, se aprecian evidencias obtenidas con autopsias, scanners PET

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(Tomografía por Emisión de Positrones) y MRI (Resonancia Magnética) de que hay cambios celulares sutilesen los cerebros de autistas. La incidencia creciente de crisis epilépticas (20−30% desarrollan crisis en laadolescencia) también apunta a la existencia de diferencias neurológicas.

Existen otras teorías específicas que tratan de explicar los síntomas del autismo:

Infección por Cándida•

Intoleracias a algunas sustancias en la alimentación (ver más adelante)•

Intolerancia al Gluten (Síndrome de "Leaky Gut" o intestino hiperpermeable) / Intolerancia a laCaseina, causando una permeabilidad intestinal que permite la transmisión a los vasos sanguíneos delos péptidos mal digeridos. Al llegar estos péptidos al cerebro, pueden asemejarse a neurotransmisoresy producir confusión en la percepción sensorial.

•

También he oído que el Síndrome de "Leaky Gut" se describe como la falta de bacterias beneficiosas queayudan a la digestión, y que la materia resultante que llega a los vasos sanguíneos provoca una reaccióninmunitaria innecesaria.

Deficiencia de la Fenolsulfertransferasa (PST)•

Teoría que postula que algunos autistas tienen carencia de sulfato o de un enzima que lo procesa llamadofenol−sulfotrasferasa−P. Esto implicaría que el individuo sería incapaz de eliminar los compuestos amino yfenoles después de ser utilizados. Su permanencia en el cuerpo podría causar efectos perniciosos, incluso en elcerebro. El tratamiento es en base a dietas y baños con sales de epsom.

Daños Cerebrales•

Vulnerabilidad constitucional•

Afasia de evolución•

Déficits en el sistema de activación reticular•

Una combinación desafortunada de factores psicogénicos y del neurodesarrollo.

Cambios en la estructura del cerebelo•

Causas genéticas•

Infecciones virales•

Factores Inmunológicos•

Vacunas•

Convulsiones•

HISTORIA DEL AUTISMO

Descubrimiento•

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(ver referencia a Kanner más adelante). Leo Kanner publicó su primer artículo identificando a los niñosautistas en 1943, donde comenta que se había fijado en este tipo de niños desde 1938. Antes de que Kannernotara y registrara un conjunto de síntomas, estos niños se clasificaban con desequilibrio emocional oretrasados mentales. Kanner observó que, a menudo, estos niños poseían habilidades que mostraban que noeran simplemente lentos en el aprendizaje y que no respondían al patrón de niños con desequilibrioemocional. Así que inventó una nueva categoría. Hans Asperger (ver lista de grandes investigadores) hizoesencialmente los mismos descubrimientos al mismo tiempo que Kanner, de manera independiente.

Primeras teorías sobre las causas•

Se observó que los padres trataban a sus hijos autistas sin el calor y el afecto que se considera normal entrepadre e hijo. La psicología Freudiana tenía una teoría preparada para el autismo: si falla cierta relaciónpsicológica básica entre padres e hijos, éstos últimos serán incapaces de evolucionar. La teoría Freudianasobre el autismo permaneció vigente durante los años 50 y al principio de los años 60. Aunque esta teoríaencaja como un guante en la psicología Freudiana, existen dos explicaciones alternativas obvias que la teoríaFreudiana no aprecia: una es que la poca interacción observada en los padres podía ser una consecuencia y nocausa del comportamiento autista de los niños; la otra es que el autismo podría ser en un caso extremo laherencia genética de un rasgo de personalidad observado en dichos padres.

Antiguos Tratamientos•

En base a las teorías psicológicas que explicaban las causas del autismo, algunos niños fueron apartados desus padres y puestos en manos de otros cuidadores, para ver si se recuperaban. Cuando fue palpable lainsuficiencia de este remedio para curarlos, se hicieron algunos intentos de sumergir a los niños en entornosde estado psicológico de los que habían carecido con sus padres. Se ha publicado algunos éxitos de estamedida (de la misma manera que se ha publicado éxitos de todos los tratamientos de los que se ha hechopublicidad) pero no tan definidos como para proclamar universalmente la adecuación de este método.

Cambios en el significado de la palabra Autismo.•

Más allá de la distinción entre la definición de Autismo en el diccionario, el síndrome del Autismo es ahora untérmino más amplio que el que apareció en el primer documento publicado por Kanner. Kanner calculó unafrecuencia de aparición de 1 por cada 10.000, mientras que la ASA calcula una frecuencia mayor (15 por cada10.000). Al principio, Kanner identificó sólo a individuos que claramente no sufrían retraso mental asociado(ya que éste era el grupo inclasificable por aquel entonces). Posteriormente, se ha observado que algunosindividuos con retraso mental presentan síntomas autistas mientras que otros no; así que parece que puedeexistir solapamientos entre una y otra afección. Este hecho explica en gran parte la diferencia entre ambosíndices de ocurrencia del autismo.

Otros términos que han sido aplicados a lo que ahora llamamos "autismo": Esquizofrenia infantil, AutismoInfantil, Síndrome de Asperger, Síndrome de Kanner. Probablemente muchos de los individuos autistas eranetiquetados como retrasados, o esquizofrénicos aunque claramente estos términos no eran tan específicoscomo la etiqueta actual del Autismo.

Responsabilidad•

Naturalmente, los padres de niños autistas son poco objetivos sobre el papel que han podido jugar como causade la condición de autistas de sus hijos. En los años 60, la influencia paternal como origen del autismo fue unacreencia muy extendida y cuando se han publicado evidencias de que esto no es cierto, los padres han tenidoque actuar como sus propios defensores ante dicha creencia. Los padres todavía algunas veces debendefenderse de su responsabilidad pues la información pública general suele estar anticuada o es incorrecta.

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Sociedad que lo ampara

En nuestro país podemos encontrar a la Fundación Dominicana de Autismo, institución privada sinfines de lucro, creada bajo el amparo de la ley 520 e incorporada mediante el Decreto 386−97 del PoderEjecutivo emitido el 4 de septiembre de 1997.

Diagnóstico Diferencial

La heterogeneidad con que se presentan los casos de autismo, la multitud de síntomas o característicasconductuales descritas, las controversias habidas (y por haber) sobre cuáles son necesarias para diagnosticar elautismo, plantean a menudo problemas no sólo en cuanto los criterios diagnósticos, sino que también nosencontramos con la dificultad de establecer un punto de corte entre el autismo y otros trastornos quecomparten algunos síntomas, pero que no cumplen totalmente el conjunto de criterios diagnósticos aceptadospor la comunidad científica. Por ello, no nos debe sorprender que una de las razones de la mencionadaheterogeneidad sea que en muchos casos el autismo aparece solapado con otros trastornos infantiles. Algunasveces como fruto de una patología específica anterior, como la rubéola congénita, esclerosis tuberculosa,encefalopatía, lipoidosis cerebral o neurofibromatosis. En otros casos el autismo se asocia a otros trastornos,como síndrome de Down, o con crisis epilépticas que se manifiestan en la adolescencia.

Sin embargo, la fuente de heterogeneidad que más problemas acarrea al diagnóstico del autismo procede delhecho de que este trastorno comparte ciertas características esenciales (síntomas primarios o rectores) conotras alteraciones infantiles. El autismo puede diferenciarse al menos de siete características diagnósticas:esquizofrenia infantil, disfasia evolutiva, retraso mental, privación ambiental, síndrome de Rett, síndrome deAsperger y los trastornos infantiles desintegrativos.

Esquizofrenia infantil

La esquizofrenia infantil es una categoría diagnóstica que aglutina una gran cantidad de trastornos infantiles.Desde tiempo atrás parece haber venido cumpliendo la función de ser un cajón de sastre en el que incluían lasantiguamente llamadas pseudopsicopatías, alteraciones orgánicas e incluso alteraciones del lenguaje y de lainteligencia. Kolvin (1971) plantea que los niños desarrollan las psicosis según dos modalidades. La primeradebuta antes de los 3 años, con características autistas. La segunda inicia la sintomatología entre los 5 y los 15años, con una significativa similitud a la esquizofrenia adulta.

Podemos concluir que la esquizofrenia infantil se caracteriza, y por tanto se diferencia del autismo, en que esde inicio más tardío (después de los 5 años), con presencia de historia familiar de psicosis, alteraciones delpensamiento (delirios), alteraciones de la percepción (alucinaciones), déficit psicomotrices y pobre saludfísica.

Por otra parte, las respuestas a los distintos tratamientos parecen discriminar entre esquizofrenia y autismoinfantil. La esquizofrenia responde mejor al tratamiento psicofarmacológico, y el autismo responde mejor alas técnicas de modificación de conducta.

Disfasia evolutiva

La disfasia evolutiva se puede definir como un retraso en la adquisición del lenguaje y la articulación. Portanto los niños disfásicos comparten con los autistas diversa sintomatología relacionada con la adquisición dellenguaje. Entre estas características comunes cabría destacar la ecolalia, la inversión pronominal, los déficit desecuenciación y los déficit en la compresión del significado de las palabras. También podemos observarciertos problemas sociales en los niños disfásicos, como consecuencia de sus problemas en el lenguaje. No

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obstante, está claro que los déficit que presentan los autistas en el lenguaje son más graves y complejos quelos problemas de los niños disfásicos. Los niños disfásicos conservan su capacidad comunicativa, mediante eluso del lenguaje no verbal, manifiestan las emociones y son capaces de llevar a cabo juegos simbólicos.

Retraso mental

Otro diagnóstico diferencial que debe establecerse, casi de forma obligada, es con el retraso mental. Eldenominador común entre autistas y niños mentalmente retrasados es, en este caso, la capacidad intelectual. Apesar de que Kanner (1943) sostuviese que los niños autistas estaban dotados de una inteligencia normal, yaha quedado demostrado, como hemos comentado en un apartado anterior, que los niños autistas presentan unadeficitaria capacidad intelectual que persiste a lo largo de su vida. Sin embargo, aunque han aparecido casosde niños retrasados con sintomatología autista, lo cierto es que los niños con retraso mental como losafectados por el síndrome de Down, conservan su capacidad de interacción social y de comunicación, siendoincluso en numerosos casos incluso mejor que la de los niños normales. Otro aspecto diferencial entre autistasy retrasados mentales es el desarrollo físico, que permanece normal en los primeros y se ve afectado en lossegundos. En general, los niños con retraso mental muestran un pobre rendimiento en todas las áreasintelectuales, en tanto que los niños autistas pueden tener conservadas o incluso potenciadas las habilidades norelacionadas con el lenguaje, como la música, las matemáticas o las manualidades.

Privación ambiental

Aunque no se puede considerar a la privación ambiental como una categoría diagnóstica, si está claro, y laliteratura refleja una gran diversidad de casos, que es un agente causante de problemas y déficit en eldesarrollo infantil. Así, la privación maternal, el abandono, los abusos y malos tratos, y la institucionalizaciónpueden provocar efectos desoladores en le desarrollo infantil. Sin embargo, estos niños, a pesar de quereflejen déficit o retraso en diversas áreas, como la psicomotricidad, el habla, la afectividad, etc., cuando seles sitúa en un ambiente estimulante comienzan a recuperar esas habilidades aparentemente perdidas oinexistentes, algo que no sucede en los niños autistas, que en la mayoría de los casos no recuperan esashabilidades deficitarias.

Síndrome de Rett

El síndrome de Rett fue denominado así en reconocimiento al investigador pionero de esta alteración infantil,el científico suizo Andreas Rett, que describió por primera vez el síndrome en 1966 como un trastornoexclusivo del sexo femenino, ya que sólo lo detectó en niñas. Sin embargo, y aunque en 1974 el profesor Rettdescribió nuevamente más casos del mismo síndrome (21 niñas), no fue hasta 1980 cuando se reconoció laexistencia del mismo en la literatura científica, sobre todo a partir de la publicación de Bengt Hagberg (1980),en la que describía otros 16 casos de niñas comparables a los casos descritos por Rett.

Esta profusión de datos y los posteriores hallazgos de Tsai (1992) han provocado que apareciese comocategoría nosológica en las clasificaciones CIE−10 y DSM−IV.

Criterios diagnósticos del trastorno de Rett según la DSM−IV

Desarrollo normal durante al menos los primeros seis meses de vida, manifestado por:

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Aparente desarrollo normal prenatal y perinatal.• Aparente desarrollo psicomotor normal durante los primeros seis meses de vida.• Normal perímetro craneal al nacer.•

Aparición entre los 5 y los 48 meses de los siguientes fenómenos:

Desaceleración del crecimiento craneal.• Pérdida del uso propositivo adquirido de las manos, con desarrollo de movimientos estereotipados de lasmanos (como de retorcer o de lavarse las manos).

•

Pérdida inicial de la vinculación social (que a menudo se desarrolla posteriormente).• Aparición de marcha incoordinada o de movimientos del tronco.• Marcado retraso y alteración del lenguaje expresivo y receptivo con retraso psicomotor severo.•

Rutter (1987) lo describió como un trastorno de deterioro progresivo asociado a una ausencia de expresiónfacial y de contacto interpersonal, con movimientos estereotipados, ataxia y pérdida del uso intencional delas manos. La existencia de este trastorno hace necesario establecer un exhaustivo diagnóstico diferencialsobre todo en el período inicial, cuando puede confundirse fácilmente con el autismo, ya que después el cursoy características de ambos difieren considerablemente.

Como criterios diferenciales con el autismo no se detecta en el síndrome de Rett el ensimismamientocaracterístico del autismo, ni las conductas estereotipadas o ritualizadas.

Comparación entre síndrome de Rett y autismo infantil

Síndrome de Rett Autismo infantil

Desarrollo normal hasta los 6/8 meses.• Pérdida progresiva del habla y de la funciónmanual.

•

Profuso retraso mental en todas las áreasfuncionales.

•

Microcefalia adquirida, retraso en el crecimiento,pérdida de peso.

•

Movimientos estereotipados siempre presentes.• Dificultades progresivas en la deambulación.Apraxia troncal y coordinación corporal.

•

Ausencia del lenguaje.• Contacto ocular presente, a veces muy intenso.• Poco interés por la manipulación de objetos.• Crisis durante la infancia al menos el 70% de loscasos.

•

Bruxismo, hiperventilación con retención/expulsióndel aire.

•

Pueden presentarse movimientos coreiformes ydistonías.

•

Aparición en la primera infancia.• Las habilidades previamente adquiridas semantienen.

•

Las habilidades visoespaciales y manipulativasparecen conservarse mejor que las verbales.

•

Desarrollo físico normal en la mayoría.• Conductas estereotipadas variadas conmanifestaciones complejas.

•

Funciones motoras gruesas normales en la primeradécada de la vida.

•

En algunas ocasiones ausencia del lenguaje. Si estápresente, patrones peculiares. Trastornoscomunicativos no verbales.

•

Contacto ocular inadecuado.• Conductas ritualistas estereotipadas. Manipulaciónde objetos o autoestimulaciones sensoriales.

•

Crisis en el 25% de los casos durante laadolescencia y la edad adulta.

•

No es típico el bruxismo ni la hiperventilación.• No existen movimientos coreiformes ni distonias.•

Síndrome de Asperger

El síndrome de Asperger ha sido hasta hace relativamente poco tiempo una contribución científica proscritapor razones ajenas a la ciencia. A pesar de que Hans Asperger describiera en 1944 un síndrome concaracterísticas muy semejantes al síndrome descrito por Kanner un año antes, no ha sido hasta los añosochenta cuando la comunidad científica se ha interesado por el síndrome de Asperger.

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Este síndrome es quizá el que más problemas acarrea en cuanto a su validez nosológica. No está demostradohasta qué punto es una entidad diferente de l autismo o subtipo del trastorno autista, ya que ambos presentandéficit cualitativos comparables. Una descripción profana plantearía que los niños de Asperger parecenautistas de alto nivel, est es, sin la afectación en el desarrollo del lenguaje. El diagnóstico del síndrome deAsperger requiere la manifestación de falta de empatía, estilos de comunicación alterados, intereseintelectuales limitados y, con frecuencia, vinculación idiosincrásica con los objetos. La CIE−10, que tambiéncuestiona la validez diagnóstica de este síndrome, incluye la presencia de conductas estereotipadas, repetitivasy restricción de éstas. Plantea como criterio diferencial del autismo la adquisición del lenguaje y el desarrollocognitivo que con frecuencia son normales en los niños con síndrome de Asperger, quienes tampoco presentanlos problemas de comunicación asociados al autismo. Las cifras apuntan a una ratio niño−niña de 8 a 1.

No obstante, estos datos clínicos no pueden considerarse como definitivos y se hace necesario, más que enningún otro caso, nuevas investigaciones con el fin de clarificar y especificar si estos casos relatados comosíndrome de Asperger representan una variedad subclínica del autismo o alguna categoría diagnósticacompletamente diferente.

Criterios diagnósticos del síndrome de Asperger según el DSM−IV

Alteración marcada y sostenida en la interacción social manifestada por lo siguiente:

Marcada ausencia de sensibilidad hacia los demás.• Ausencia de reciprocidad social o emocional.• Raramente busca consuelo o cariño en los momentos de malestar.• Fallos en desarrollar relaciones con compañeros de manera adecuada a su nivel de desarrollo.• Imitación ausente o alterada.•

Repertorio restrictivo, estereotipado y repetitivo de comportamientos, interese y actividades.

Ausencia de cualquier tipo clínicamente significativo de retraso general en el desarrollo del habla (p. ej.,utiliza palabras sueltas para los dos años, frases comunicativas para los tres años).

Ausencia de cualquier retraso clínicamente significativo en el desarrollo cognitivo, manifestado por eldesarrollo adecuado para la edad de competencias de autonomía personal, conducta adaptativa y curiosidadpor el entorno.

No clasificable en cualquier otro trastorno generalizado del desarrollo.

Trastorno desintegrativo infantil

De igual manera que con los dos trastornos anteriores (síndrome de Rett y síndrome de Asperger), con eltrastorno desintegrativo infantil se hace necesario el diagnóstico diferencial de forma prioritaria.

En el trastorno desintegrativo infantil el criterio esencial es la manifestación de una regresión profunda ydesintegración conductual tras los 3 ó 4 años de un aparente desarrollo normal, aunque las clasificacionesnosológicas adelantan la edad hasta los 2 años al menos. Con frecuencia se observa un periodo prodrómico alque se asocia la presencia de irritabilidad, inquietud, ansiedad y una relativa hiperactividad; periodo al quesigue la pérdida del habla y del lenguaje, de las habilidades sociales, alteración de las relaciones personales,pérdida de interés por los objetos e instauración de estereotipìas y manierismos.

Criterios diagnósticos del trastorno desintegrativo infantil según el DSM−IV

Desarrollo aparentemente normal hasta al menos los dos años, manifestado por la presencia adecuada para laedad de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y conducta adaptativa.

Pérdida clínicamente significativa de competencias previamente adquiridas en al menos dos de las siguientesáreas:

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Lenguaje expresivo o receptivo.• Conducta adaptativa o competencias sociales.• Control rectal o vesical.• Juego.• Competencias motrices.•

Funcionamiento social marcadamente anormal, manifestado por cumplir los tres primeros criterios deltrastorno autista.

Como podemos observar en esta descripción clínica del trastorno desintegrativo, hay un evidentesolapamiento con la sintomatología del autismo. La importancia de estos casos de aparición tardía radica en lafrecuencia con que este trastorno va asociado a alteraciones neurológicas progresivas (ya sean congénitas oadquiridas) como la lipoidosis o la leucodistrofia.

En definitiva, encontramos dos razones fundamentales para diferenciar los trastornos desintegrativos delautismo. La primera enfatiza que el periodo de desarrollo normal es significativamente más largo de lo queusualmente se da en el autismo. La segunda subraya que el patrón de regresión es diferente, ya quehabitualmente implica la pérdida de otras habilidades además de la comunicación y de las relaciones sociales.De igual forma, tanto el curso como la descripción clínica del trastorno desintegrativo difieren del síndromede Rett.

Etiología

Aunque no se han determinado aún las causas del autismo, se han desarrollado un gran número de teorías, conmayor o menor validez explicativa, que desde los diferentes enfoques y modelos intentan aproximarse a lasraíces de este trastorno. Atrás parecen quedar los tiempos en los que el modelo psicoanalítico pretendíaresponsabilizar a los padres como agentes causantes del autismo. Esta dramática hipótesis que logróculpabilizar a tantos padres estableció sus conclusiones mediante análisis a posteriori, lo que llevó a confundirla relación causa−efecto, ya que postulaba como la causa lo que a todas luces era una consecuencia natural dela convivencia diaria de un niño autista (que además era su hijo). Hipótesis de este tipo resultan hoy díainsostenibles y ningún enfoque científico defiende semejantes especulaciones etiológicas.

Las teorías explicativas que imperan hoy día sobre la etiología del autismo se pueden agrupar en dos grandesáreas. El primer grupo de hipótesis hace referencia a los factores genéticos y cromosómicos y a las variablesneurobiológicas. El segundo integra las hipótesis que enfatizan los aspectos psicológicos (afectivos,cognitivos, sociales) que subyacen al comportamiento autista. Hemos de aclarar que estos dos grupos dehipótesis explicativas no son incompatibles entre sí. El planteamiento de la hipótesis biológicas no conlleva elrechazo o negación de las otras. La actitud con la que debemos analizar estos intentos explicativos ha de serintegradora y complementaria en aras de un mayor avance interdisciplinar, camino al que nos vemos abocadosdada la extrema complejidad con que se nos muestra no sólo el autismo, sino toda la realidad humana.

Hipótesis genéticas y neurobiológicas

En la investigación que aborda el estudio de los factores genéticos presentes en los trastornos psicopatológicosse parte desde dos enfoques. Por un lado, se pretende identificar una alteración genética conocida y estudiar elpatrón comportamental a normal relacionado con esa determinada alteración genética. El segundo enfoqueanaliza e identifica un determinado patrón comportamental anormal e investiga la frecuencia con que apareceen la familia, lo que hace inferir la existencia de un marcador genético responsable de una alteraciónneurobiológica subyacente al patrón conductual identificado como anormal.

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Con respecto al autismo infantil se ha venido haciendo ambos planteamientos. Entre los diferentes autores seadmite la presencia de una alteración genética en le 10−20 por 100 de los casos, con la sospecha de que estacifra irá en aumento a medida que avance el conocimiento y las técnicas de investigación en el estudio delDNA.

Los resultados del primer enfoque apuntan a la existencia de diversas anomalías en el cariotipo de algunosautistas, en los que se ha detectado alteraciones en la mayor parte de los pares cromosómicos (excepto en el 7,14, 19 y 20). Sin embargo, el síndrome X−frágil es la hipótesis genética que más interés ha suscitado. Planteauna falta de sustancia en el extremo distal del brazo largo del cromosoma X que afecta a ambas cromátides.Esta alteración fue asociada por primera vez con el autismo en el trabajo de H. A. Lubs (1969). Sin embargo,aunque se ha llevado numerosas investigaciones, los resultados continúan siendo desiguales y pococoncluyentes.

Desde el segundo enfoque se ha abordado la cuestión de la herencia genética que puede hallarse en el autismo.Los resultados demuestran una relativa responsabilidad de los genes al comparar la frecuencia de autistas en lapoblación general (2−4 por 10.000 habitantes) con la frecuencia del trastorno entre hermanos, que se sitúa enun 3−5 por 100. Y si los estudios son con gemelos monocigóticos las cifras aumentan hasta límites altamentesignificativos.

Hoy están de acuerdo todos los investigadores, independientemente de su orientación teórica, en que elautismo infantil es un síndrome conductual con un origen claramente biológico. Sin embargo, sus causastodavía permanecen en el anonimato; aunque se sospecha la influencia de factores genéticos, infecciosos,bioquímicos, inmunológicos, fisiológicos, etc., no se ha llegado a establecer aún una causa concreta queexplique la etiopatogenia del autismo. Uno de los factores que explican este fracaso es el hecho de plantear unúnico déficit básico, neurobiológico o inmunológico, psicológico o social, para explicar la etiología delautismo.

A la hora de resumir el estado actual del conocimiento sobre la etiología del autismo que manifiestan losmodelos inmunológicos, se han llevado a cabo diversos planteamientos a raíz de los hallazgos que ha habidoen este campo. El virus de la rubéola parece ser el proceso infeccioso que más se ha detectado en casos deautismo, aunque también se han descrito casos de autismo asociados a infecciones intrauterinas y posnatalescausadas por diferentes virus (citomegalovirus, sífilis, herpes simples, etc.).

Estos resultados sugieren la hipótesis se que los niños autistas presentan un sistema inmunológico alterado,posiblemente como consecuencia de un defecto genético en los linfocitos T, lo que disminuiría la resistenciadel feto a los ataques víricos. Este déficit inmunitario plantea diversas explicaciones: la mayor susceptibilidaddel feto a la viriasis, ya comentada, y que las infecciones víricas son las responsables del déficit autoinmune,por haber sido expuesto el feto al virus en una etapa temprana de la diferenciación inmunológica. Estoshallazgos y explicaciones han llevado a diversos autores sospechar de la posibilidad de que el autismo infantilsea en realidad un trastorno autoinmune.

En relación con las alteraciones metabólicas, son diversas las causa que se han detectado como posibleetiología del autismo. La enfermedad metabólica que ha tenido mayor confirmación es la fenilcetonuria,relacionada por primera vez con el autismo por Friedman (1969), quien encontró un 92 por 100 de los casoscon esta alteración metabólica.

En la actualidad. El hallazgo que ha cobrado mayor interés es la existencia de hiperseroninimia detectada enalgo más del 25 por 100 de los casos de autismo, con una alta correlación con historia familiar dehiperserotoninemia. Sin embargo, existe una gran controversia en torno a esta cuestión, ya que se haencontrado hiperserotoninemia en una gran diversidad de trastornos sin sintomatología autista, y este estadometabólico puede variar al tratarse la enfermedad subyacente, sin poder concluir que la disminución del nivelde 5−HT plasmático mejore la conducta autista. No obstante, a pesar de esta controversia, está claro que la

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alteración de la 5−HT cobra una especial importancia en la producción de los trastornos del desarrollo, ya que,entre otras cuestiones, participa en la neurogénesis de los primeros meses de la vida embrionaria.

También desde la neuropsicología se han planteado hipótesis distintas. Unos autores abogan por unadisfunción cortical primaria como factor causante de las alteraciones autistas, mientras que desde otro enfoquese postula la disfunción primaria del tronco cerebral como variable etiopatogénica. Si tenemos en cuenta lasmodernas técnicas de exploración neurológica, o neuroimagen, las hipótesis que se arguyen caminan de lamano de la técnica utilizada. Esto es, dependiendo de la capacidad exploratoria de la técnica, parece que sedetecta una alteración o disfunción diferente. Sin embargo, si bien no se pueden rechazar la evidencia de queexisten todas estas alteraciones psicobiológicas, sigue siendo cuestionable el papel que juegan todas ellas en laetiopatogenia del autismo infantil. Probablemente, como ya comentamos, no estemos ante una causalidadúnica, ante un único déficit básico, y sí ante diversas causas etiopatogénicas que originan diferentes subtiposdel síndrome autista, como puede ocurrir, de hecho con el controvertido síndrome de Asperger que un futurocercano se puede concluir que estamos ante un subtipo de autista y no frente a un síndrome diferente.

Hipótesis psicológicas

De lo visto hasta ahora quedan dos cosas claras:

que el trastorno se encuentra en el sistema nervioso de los niños y no en el ambiente o en sus padres, y• que existe una amplia heterogeneidad biológica que causa diferentes subtipos de autismo, o por el contrario,las técnicas y la metodología actuales no han logrado dar con la causa primaria común a todos los autistas.

•

Sin embargo, están de acuerdo la mayoría de autores en los déficit cognitivos que presentan los niños autistas,y que dan a lugar los déficit comportamentales y de relación social.

La contribución de los modelos psicológicos al estudio del autismo se han centrado en los problemas decomunicación, en las relaciones sociales y en los déficit cognitivos subyacentes. Aunque en los años sesenta ysetenta se llevaron a cabo intentos explicativos tan dispares como la hipótesis parental del enfoquepsicoanalítico o el enfoque etológico de Tinbergen y Tinbergen (1972), que postulaban como variableetiopatogénica un estado básico motivacional de activación que se explicaba en función de la pautas decrianza de los padres, hemos de reconocer que ha sido el modelo cognitivo el gran propulsor en elconocimientos de los déficit psicológicos que están presentes en el autismo infantil.

En estos últimos años se han retomado los dos viejos planteamientos: la teoría sociafectiva, inicialmentedefendida por Kanner (1943) y replanteada por Hobson (1983a,b, 1984), y la teoría cognitiva defendida porLeslie, Frith y Baron−Cohen, entre otros. Además se ha sumado una tercera teoría denominadacognitivo−afectiva propuesta por Mundy, Sigman, Urgerer y Sherman (1986).

Hobson (1984) postula en su teoría que la alteración en la comunicación que sufren los niños autistas esprimariamente afectiva. Parte de que el ser humano, desde que nace, está orientado a lo social, lo que le da lacapacidad de comprender que las emociones son algo más que la cognición, por lo que esos estados mentalespueden ser percibidos directamente a partir del lenguaje no verbal gestual. Esta percepción de los estadosmentales es lo que Hobson denomina empatía no inferencial, que se puede entender como un procesopropugnado biológicamente para comprender las emociones. Por tanto, el niño aprende a concebir las cosas, almodo de los adultos, mediante reacciones afectivas que entabla con ellos.

La teoría de Hobson (1989) se puede sintetizar en cuatro axiomas:

Los autistas carecen de los componentes constitucionales para interactuar emocionalmente con otraspersonas.

•

Tales relaciones personales son necesarias para la configuración de un mundo propio y común con los•

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demás.La carencia de participación de los niños autistas en la experiencia social tiene dos consecuenciasrelevantes:

•

Un fallo relativo para reconocer que los demás tienen sus propios pensamientos, sentimientos, deseos,intenciones, etc,.

•

Una severa alteración en la capacidad de abstraer, sentir y pensar simbólicamente.• La mayor parte de los déficit cognitivos y del lenguaje de los niños autistas son secundarios y mantienenuna estrecha relación con el desarrollo afectivo y social.

•

La hipótesis cognitiva propuesta por Leslie y Frith (1989) y Leslie y Happé (1989) postula que los problemassociales y de comunicación de los niños autistas se deben a un déficit cognitivo específico, en concreto a unaalteración en lo que estos autores denominan capacidad metarrepresentacional, con la que intentan darexplicación a los procesos subyacentes al desarrollo normal que están alterados en la comunicación y en lasrelaciones sociales de los niños autistas. La capacidad metarrepresentacional es la responsable de que losniños puedan desarrollar el juego simulado y de que puedan atribuir estados mentales con contenido a otros.

Sin embargo, la evidencia experimental ha demostrado que también existen otras habilidades que no implicanmetarrepresentaciones, y se encuentran alteradas en los niños autistas, como en las habilidades comunicativasprelingüísticas o en las habilidades de apreciar significado de las expresiones afectivas. Por ello, deben existirotros mecanismos distintos del metarrepresentacional que se alteren previamente.

La hipótesis cognitivo−afectiva critica esta cuestión de forma implícita al postular que las dificultadescomunicativas y sociales de los niños autistas tiene su origen en un déficit afectivo primario, que se hallaestrechamente relacionado a un déficit cognitivo, también primario. Estos dos déficit son los que causan lasdificultades en la apreciación de los estados mentales (Teoría de la mente) y emocionales de otras personas,dificultades que están en la base de la alteración del proceso de interacción, lo que explica los fallos quemuestran los niños autistas en la comunicación, la conducta social y el juego simbólico.

Las críticas que ha recibido la hipótesis cognitivo−afectiva, sobretodo por parte de los defensores de lahipótesis cognitiva, se centran tanto en el déficit afectivo como en el déficit en percibir contingencias, ya queuna dificultad en procesar expectativas de contingencia implicaría que los autistas fuesen difíciles decondicionar, algo que la evidencia empírica ha rebatido en sucesivos estudios.

En posteriores reformulaciones de la teoría socio−afectiva, sus defensores descartan la hipótesis delprocesamiento de contingencias y postulan como responsable de la alteración en la atención gestual conjuntala existencia de un déficit en la regulación de la activación, que alteraría la compresión del valor del afectocomo señal , por tanto, también se vería alterada la atención gestual conjunta, así como la comprensión de losestados mentales y afectivos.

En resumen, estas tres hipótesis planteadas intentan explicar el problema de la comunicación y de la conductasocial de los niños autistas. La hipótesis afectiva considera primaria la alteración en el proceso de vinculaciónafectiva en las primeras fases del desarrollo. La hipótesis cognitiva considera a la capacidadmetarrepresentacional como variable primaria. Y la tercera hipótesis, denominada cognitivo−afectiva, intentaconjugar las dos posturas anteriores, al considerar que la alteración reside tanto en la capacidadcognitivo−social para reconocer que el otro tiene un estado mental propio (Teoría de la mente), como en lahabilidad afectivo−empática asociada para compartir un interés común por los objetos con otra persona.

Gráfica

Conclusiones

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En conclusión el autismo es un desorden del desarrollo de las funciones del cerebro. Las personas que lopadecen muestran interacción social limitada, problemas con la comunicación verbal y no verbal y con laimaginación, y actividades e intereses limitados o poco usuales. Los síntomas de autismo usualmente aparecendurante los primeros tres años de la niñez y continúan a través de toda la vida. Aunque no hay cura, el cuidadoapropiado puede promover un desarrollo relativamente normal y reducir los comportamientos no deseables.

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