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Número Uno, Otoño de 2000

Secciones Página

E D I T O R I A L 2

O P I N I Ó NAsistencia Técnica a Productos Sanitarios , por Mª Carmen

Abad Luna3

Reflexiones sobre la Circular 10/99, por Margarita Alfonsel 6

Recomendaciones de COCIR en materia de suministro deservicio técnico a equipos médicos (documento completo)

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T E C N O L O G Í A¿Cómo se mide la transmisión neuromuscular? 12

El Gasto Cardiaco: medición por el método de termodilución 17

El efecto dilución en los sistemas de anestesia 21

H O S P I T A L E SEl Servicio de Electromedicina del Hospital Juan Ramón

Jiménez de Huelva, por José Sánchez Segovia24

D I V U L G A C I Ó NLa hipertermia maligna 28

Ciclismo para todos: el control de las constantes vitales en lapráctica de la bicicleta deportiva, por Antonio Ortuño

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C O L A B O R A C I Ó N¿Desea colaborar con Aula-Bioingeniería? 34

Existe una versión electrónica de esta revista que se puede consultar en la Página Webde Datex-Ohmeda (http://www.datex-ohmeda.es)

Aula-Bioingeniería es una publicación trimestral de Datex-Ohmeda. Prohibida lareproducción total o parcial de su contenido sin autorización expresa de los editores.

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E D I T O R I A L

Datex-Ohmeda desea ser una Compañíaque va más allá del suministro de productos yservicios. Para ello queremos desarrollarrelaciones de compromiso e implicación enlos objetivos de nuestros clientes y de otrosprofesionales del mundo hospitalarios y, muyespecialmente, con el colectivo debioingenieros españoles. Intentando llevareste deseo a la práctica, nuestra Compañíaya creó el Aula Datex-Ohmeda en 1999, quese ha convertido en un auténtico referentepara el debate y la puesta en común deinquietudes relacionadas con todos los temasactuales alrededor del mundo de la salud.Ahora pone en marcha un nuevo proyecto,Aula-Bioingeniería, esta revista virtual quetiene ante sus ojos, con la que pretendecubrir los siguientes objetivos:

q Ayudar a la formacióncientífico/técnica del colectivo deingenieros de electromedicinaespañoles

q Compartir, con ellos, alguno de losaspectos menos conocido de latecnología utilizada por nuestrosequipos.

q Servir de plataforma de discusiónpara temas de actualidad,relacionados con el mundo de labioingeniería y con la asistenciatécnica a productos sanitarios.

q Dar a conocer el nivel de desarrollode la electromedicina en losHospitales españoles

Nuestra intención es que esta revista vea laluz catódica cuatro veces al año. Asíintentaremos que a mediados de cadaestación esté disponible un nuevo número.

En este primero presentamos tres artículossobre un tema de gran actualidad (laasistencia técnica a productos sanitarios y lacertificación de los técnicos), tres más sobretecnología biomédica, dos divulgativos sobreaspectos médicos/fisiológicos y uno queilustra la situación de un hospital españoldonde se hace electromedicina.

Esperamos que la ilusión que hemos puestoen la elaboración de este primer número deAula-Bioingeniería haya conseguido dotarlode un contenido de interés para susdestinatarios.

Por último, indicarles que esta revista virtualse encuentra abierta a la colaboración osugerencias de todos aquellos profesionalesdel sector que lo deseen.

Gracias por dedicarnos su tiempo.

Madrid, octubre de 2000

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O P I N I Ó N

ASISTENCIA TÉCNICA A PRODUCTOS SANITARIOS

Mª Carmen Abad LunaSubdirectora General de Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Los productos sanitarios disponen de unareglamentación comunitaria relativamentereciente, constituida por tres directivas: laDirectiva 90/385/CEE sobre productossanitarios implantables activos 1, la Directiva93/42/CEE sobre productos sanitarios 2 y laDirectiva 98/79/CE sobre productossanitarios para diagnóstico “in vitro”3. Estasdirectivas se han transpuesto al derechoespañol mediante los Reales Decretos634/19934, 414/19965 y 1662/20006, quehacen aplicables en España susdisposiciones, y en los que se establecen las

1 Directiva 90/385/CEE del Consejo, de 20 dejunio de 1990, relativa a la aproximación de laslegislaciones de los Estados miembros sobre losproductos sanitarios implantables activos. DiarioOficial nº L 189 de 20/07/1990. P. 0017 – 0036.2 Directiva 93/42/CEE del Consejo, de 14 de juniode 1993, relativa a los productos sanitarios. DiarioOficial nº L 169 de 12/07/1993. P. 0001 – 0043.3 Directiva 98/79/CE del Parlamento Europeo ydel Consejo, de 27 de octubre de 1998, sobreproductos sanitarios para diagnóstico in vitro.Diario Oficial nº L 331 de 07/12/1998. P. 0001 –0037.4 Real Decreto 634/1993, de 3 de mayo, sobreproductos sanitarios implantables activos. BoletínOficial del Estado nº 126 de 27 de mayo de 1993.5 Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por queel se regula los productos sanitarios. BoletínOficial del Estado nº 99 de 24 de abril de 1996.6 Real Decreto 1662/2000, de 29 de septiembre,sobre productos sanitarios para diagnóstico “invitro”. Boletín Oficial del Estado nº 235 de 30 deseptiembre de 2000.

medidas necesarias para hacer efectivo sucumplimiento, de forma que se alcance elnivel elevado de protección de la salud queesta reglamentación persigue.

Los productos sanitarios son un conjuntomuy variado de productos, entre los cualesse encuentran los que responden a laterminología general de “equipamientomédico”. Estos equipos, en los términos de lalegislación de productos sanitarios, seincluyen entre los llamados “productossanitarios activos”, que se definen como:“Cualquier producto sanitario cuyofuncionamiento depende de una fuente deenergía eléctrica o de cualquier otra fuentede energía distinta de la generadadirectamente por el cuerpo humano o por lagravedad, y que actúa mediante conversiónde dicha energía”.

La premisa fundamental de la reglamentacióneuropea y española de productos sanitarioses que estos productos no comprometan lasalud ni la seguridad de los pacientes,usuarios o terceras personas, cuando seencuentren correctamente instalados ymantenidos y se utilicen conforme a sufinalidad prevista. Para ello la reglamentacióndispone una serie de requisitos, los requisitosesenciales, que los productos debensatisfacer en el momento de sucomercialización y de su puesta en servicioen el territorio comunitario.

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La reglamentación dispone, también, losprocedimientos a los que tienen quesometerse los productos ante los organismosevaluadores, los organismos notificados, conel fin de que quede demostrada laconformidad con los requisitos esenciales ypuedan circular libremente en el mercadocomunitario. El marcado CE, sobre la placaidentificativa del aparato y sobre lasinstrucciones de utilización, denota que sehan satisfecho estos procedimientos. Comoexcepción, los productos de bajo riesgo(Clase I) no necesitan someterse a estaevaluación por organismos independientes,siendo el propio fabricante quien establece laconformidad.

Dado que las directivas se encuentranencaminadas a conseguir la libre circulaciónde los productos en la Unión Europea, susdisposiciones se dirigen al momento inicial enel que el producto sale de fábrica –es decir,se comercializa– y al momento en que sedeja listo para funcionar en el lugar deutilización –es decir, se pone en servicio.

La distinción de estas dos fases:comercialización y puesta en servicio, esespecialmente significativa en elequipamiento médico susceptible de sufriruna instalación y una puesta a punto en ellugar de uso. En este equipamiento lasgarantías de ausencia de compromiso de lasalud se extienden, por tanto, al productoinstalado, cuyas especificaciones defuncionamiento deben ser tales que cumplancon los requisitos de la reglamentación.

Las directivas comunitarias no abarcan, sinembargo, las operaciones de asistenciatécnica que tienen lugar una vez que elproducto se encuentra instalado y que tienenpor objeto mantener las especificacionesiniciales durante toda la vida útil del aparato.Esta fase posterior a la comercialización y ala puesta en servicio no tiene relación con lalibre circulación de los productos, pero, encambio, es fundamental para que se cumplael objetivo de protección de la salud quepersigue la directiva, puesto que la ausenciade compromiso para la salud de losproductos se refiere a productos

correctamente instalados y mantenidos. Porello las instituciones comunitarias,conscientes de esta transcendencia, instan alos gobiernos nacionales a dictarrecomendaciones o promulgarreglamentaciones sobre las condiciones demantenimiento y utilización de los productos,que vengan a complementar lo establecidoen las directivas.

Otro aspecto importante a tener en cuenta esen quién recae la responsabilidad de cumplircon las obligaciones que establece lareglamentación. Esta persona estáperfectamente definida bajo el término“fabricante”, entendiendo como tal a lapersona física o jurídica globalmenteresponsable del diseño, la fabricación, elacondicionamiento y el etiquetado delproducto, y que lo pone en el mercado en supropio nombre, independientemente de quelas operaciones citadas sean efectuadas porél o por otra persona que contrate para ello.

La responsabilidad del fabricante no seextingue por mucho que intervengan otraspersonas en la cadena de ventas hasta lacesión del producto al usuario final. Losimportadores, los distribuidores, los agentesde ventas, deben tener un marco de relacióndocumentado entre sí y con el fabricante, deforma que se preserve la responsabilidad deeste último. Este marco debe existir,igualmente, con cualquier persona queintervenga posteriormente sobre el producto,durante el mantenimiento y la utilización delmismo.

Para poder ejercer esta responsabilidad, elfabricante debe instalar y poner a punto porsí mismo o por persona autorizada losequipos; debe incluir en las instrucciones deutilización los plazos y el alcance de lasoperaciones de mantenimiento preventivoque tiene que sufrir el aparato, e, igualmente,debe especificar cualquier advertencianecesaria sobre las piezas determinantes dela seguridad y de las prestaciones del equipo,con el fin de que sólo puedan ser sustituidaspor piezas originales idénticas a las que hansido objeto de la evaluación de laconformidad por los organismos notificados.

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El fabricante continúa, pues, siendoresponsable del correcto funcionamiento delaparato durante toda su vida útil. Enconsecuencia, cuando las operaciones deasistencia técnica se realicen por personasdiferentes a él, estas personas deben haberrecibido la formación teórica y prácticanecesaria, de acuerdo con el grado decomplejidad de cada equipo y con el alcancede las operaciones específicas que vaya arealizar.

Independientemente de lo dicho, el centrosanitario, como utilizador de los productos,tiene también ciertas obligaciones de cara ala reglamentación, y estas obligaciones serefieren a que el equipo sea utilizado porpersonal cualificado y conforme a su destinoprevisto y a garantizar que las operacionesde asistencia técnica se llevan a cabo porservicios competentes y en las condicionesprevistas por el fabricante. Para ello, elcentro sanitario debe disponer de unadocumentación y unos registros, por cadaaparato, que aseguren estos aspectos.

De gran importancia es, igualmente, laanotación de los fallos de funcionamiento delequipo, y, en particular, la de aquellos fallosque hayan dado lugar a un incidente quehaya podido poner en peligro la salud de unpaciente, un usuario o de cualquier otra

persona. Estos incidentes deben, además,ser notificados a la Dirección General deFarmacia y Productos Sanitarios, a través delSistema de Vigilancia establecido en lareglamentación. Al recibir esta notificación, laDirección General se pone en contacto con elfabricante y, si es necesario, con el centrosanitario, con el fin de establecer las causasdel incidente, y comunicarlo, en casonecesario, a través de la red de alertanacional y comunitaria existente para estoscasos.

Con el fin de exponer de forma expresa todolo citado, de forma que sea conocido ydifundido a todos los centros sanitariosespañoles, la Dirección General de Farmaciay Productos Sanitarios, con el consenso delos fabricantes de equipos médicos, emitió, el27 de diciembre de 1999, la CircularInformativa nº 10/99 sobre AsistenciaTécnica de Productos Sanitarios, que se haenviado al Director General del INSALUD, alos Directores de los Servicios de Salud delas Comunidades Autónomas, a losConsejeros de Sanidad de las ComunidadesAutónomas y a las asociacionesempresariales del sector: FENIN y ANIEL, yque contiene las recomendaciones aplicablesen la asistencia técnica de productossanitarios en los centros sanitarios delSistema Nacional de Salud.

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O P I N I Ó N

REFLEXIONES SOBRE LA CIRCULAR 10/99

Margarita AlfonselDirectora de FENIN

FENIN, como asociación empresarial en elámbito de los productos sanitarios, a lo largode estos últimos años y con posterioridad a lapublicación del RD 414/96, transposición dela Directiva Comunitaria 93/42/CEE queregula los productos sanitarios, ha planteadoa la Administración Central, a nivel de losdepartamentos con responsabilidadreguladora en este ámbito, la necesidad deacotar una actividad que queda identificadaen este mercado bajo la denominación deServicios de Asistencia Técnica (SAT), y deese modo preservar las responsabilidades ygarantías que el fabricante de equiposmédicos mantiene sobre los productos quepone en el mercado, y que quedan instaladosen los Centros Sanitarios.

Esta claro que la Legislación antes citadaestablece que los productos sanitarios, yentre éstos se encuentra el equipamientoelectromédico, no debe comprometer la saludni la seguridad de los pacientes, usuarios oterceras personas cuando se encuentrencorrectamente instalados y mantenidos, y seutilicen según la finalidad prevista; e identificaal fabricante como el responsable en primerainstancia de garantizar la seguridad y el buenfuncionamiento de los citados productosdurante su vida útil.

Quedaba pues por acotar las posiblesrelaciones que el fabricante pueda establecercon terceros para que la cadena deresponsabilidad y garantías ofrecida quedepreservada a todos los niveles, y no sepuedan poner en entredicho la seguridad y el

buen funcionamiento, avalados por elmarcado CE.

Un avance en esta línea lo constituye laCircular 10/99 sobre Asistencia Técnica deProductos Sanitarios, publicada por laDirección General de Farmacia y ProductosSanitarios como "Recomendacionesaplicables en la asistencia técnica deproductos sanitarios en los CentrosSanitarios del Servicio Nacional de Salud",impulsada por FENIN, y valorada por elsector empresarial como un documento detrabajo imprescindible en el ámbito que nosocupa, y un primer paso hacia una regulaciónde futuro que permita "ordenar"definitivamente este sector, y acotaractividades, que si bien pueden considerarsecomplementarias al objeto principal de laactividad empresarial, no deja de tener suproblemática particular que en estosmomentos, y en algunos casos, estádistorsionando seriamente este mercado.

Está claro que los conceptos de Calidad,Seguridad y Eficacia son los básicos a lahora de hablar de Marcado CE y que lautilización y el mantenimiento de los equipossegún la finalidad prevista por el fabricantehan de realizarse con una correcta formacióndel usuario en el manejo y utilización delequipo, y un plan de entrenamiento para laactualización en el uso de los citadosequipos, de acuerdo con la evolucióntecnológica.

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FENIN y sus empresas asociadas entiendenque los mercados son cambiantes yaparecen nuevas actividades que seconsolidan y han de actuar contransparencia, para lo cual se veimprescindible el cumplimiento de larecomendaciones contempladas en laCircular 10/99 antes citada. Este documentoestá en línea con otro texto de consensoeuropeo, publicado por la AsociaciónEuropea COCIR (European CoordinationCommittee of the Radiological andElectromedical Industries) de la que FENINes miembro, que viene a establecer una seriede consideraciones que el gestor sanitariodebe tener en cuenta a la hora de contratarun Servicio de Asistencia Técnica paraequipos electromédicos.

Con la publicación de la Circular 10/99 noacaba nuestra tarea, ya que han deconcretarse muchos aspectos que seentienden definitivos para llegar alcumplimiento de las premisas señaladas enel texto antes citado. Me refiero a losconceptos de formación/acreditación delpersonal técnico de los SAT,responsabilidades, documentación, etc., etc.

El sector empresarial de FENIN haconstituido un Grupo de Trabajo que ya haenunciado sus prioridades de trabajo y quepersigue una correcta definición de losdistintos niveles de mantenimiento:preventivo y correctivo; una perfectaconcreción de la cadena deresponsabilidades asociadas a lasactuaciones de mantenimiento; un criterioconsensuado sobre niveles de formación yacreditación que probablemente estará ligadono tanto a la clasificación en función delriesgo intrínseco del equipo, sino a latecnología asociada al mismo; y otrosaspectos hasta hoy solo enunciados.

Este grupo persigue el consenso con todoslos agentes implicados en esta actividad ypor ello presentará sus trabajos ante todasaquellas instancias que puedan aportar suconocimiento y opinión en beneficio de unaregulación realista que aporte solucionesviables a la problemática identificada.

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O P I N I Ó N

CONSIDERACIONES QUE SE HAN DE TENER EN CUENTA A LAHORA DE CONTRATAR UN SERVICIO DE ASISTENCIA TÉCNICAPARA EQUIPOS MÉDICOS

COCIRComité Coordinador de las Industrias Radiológicas y Electromédicas

Debido a la actualidad del tema, pensamos quepuede ser de interés para los bioingenierosespañoles conocer las recomendaciones deCOCIR (Comité Coordinador de las IndustriasRadiológicas y Electromédicas) sobre laAsistencia Técnica a Productos Sanitarios, muy enlínea con la Circular 10/99 de la SubdirecciónGeneral de Productos Sanitarios sobre el mismotema. Lo transcribimos literalmente.

IntroducciónLos sistemas médicos, en su uso diario, hande proporcionar alta calidad de modosostenido y estar disponibles en todomomento. Y, aunque el fabricante hayacumplido con las estrictas normas de calidady fiabilidad durante el desarrollo, lafabricación y la entrega del equipo, se hacenecesario igualmente un mantenimientopreventivo periódico adecuado y meticulosodurante toda la vida útil del equipo, no sólopara protegerlo sino también para minimizarel riesgo de accidente.

Manera de gestionar y prestar el serviciode asistencia técnica.Para poder prestar un servicio de asistenciatécnica adecuado durante toda la vida útil deun sistema médico de alta calidad, han detenerse en cuenta dos aspectos esenciales:la gestión del servicio de asistencia técnica(óptima planificación y eficiente organizacióndel mantenimiento y de las reparaciones deun único equipo o de toda una serie dedispositivos médicos) y la prestación delservicio (la intervención in situ de un técnicodel SAT respaldado por una organizacióncompetente).

Gestión del servicio de asistencia técnica:¿externo o interno?En la actualidad, la mayor parte de losgrandes hospitales utiliza personal internopara gestionar el mantenimiento y lasreparaciones de sus equipos médicos. Sonnormalmente los hospitales más pequeñoslos que, si no pueden contratar a su propiopersonal técnico, traspasan laresponsabilidad de la gestión del servicio deasistencia técnica a una compañía externa.

Además de los propios fabricantes de losequipos, existen otros suministradores deestos servicios, como son las organizacionesindependientes de Servicio de Asistencia

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Técnica o las compañías aseguradoras deequipos electrónicos, que ofrecen la gestióndel SAT conjuntamente para equiposmédicos de distintos fabricantes.

Gestión externa del SATEn el caso de la gestión externa del SATpara equipos de biomedicina y monitores, sepueden optimizar las actuaciones de esteservicio con vistas a aumentar su eficiencia ycalidad. En ocasiones puede convertirse enuna opción atractiva si se quiere reducircostes y hacer menos compleja laorganización de los recursos humanos delhospital.El equipamiento médico es uno de los activosmás valiosos del hospital. Si se quiereminimizar cualquier riesgo, se ha de estarseguro de dar con un proveedor que estécualificado para llevar a cabo la gestión delSAT del parque instalado.

Relación con el proveedor: Losequipos médicos necesitan de unaatención periódica y constante. Nohay cabida para experimentos a cortoplazo, lo que a la larga podríanresultar más caros. De ahí que hayaque asegurarse de que el proveedornos esté ofreciendo una soluciónintegral a largo plazo.

Responsabilidad y normativalegal: Siempre se habrán de aplicarlas distintas normativas que existensobre el mantenimiento de losequipos médicos. ¿Está elsuministrador del servicio realmentecualificado para cumplir con estosrequisitos legales?

Mantenimiento preventivo yseguridad: Es siempre necesariorealizar el mantenimiento preventivoen los equipos de monitorización ycuidados críticos para garantizar suseguridad y su fiabilidad. ¿Serácapaz el suministrador del servicio decumplir con todos los requerimientostécnicos?

Disponibilidad del equipo médico:Además de la seguridad, el objetivomás importante del mantenimiento

técnico de los equipos médicos eslograr el máximo tiempo defuncionamiento. ¿Garantiza elsuministrador del servicio un tiempoóptimo de funcionamiento?Organización de la actuación delservicio de asistencia técnica:¿Cómo va a organizar el proveedorla asistencia técnica? ¿Será el propiopersonal de la compañíasuministradora del equipo la que seencargue de prestar el servicio deasistencia técnica o el fabricantetendrá subcontratado este servicio?¿Se encargará en lo sucesivo elproveedor de la asistencia técnica ose ha llegado a un acuerdo de tipotemporal o material que pueda llevarasociado algún tipo de riesgofinanciero para el hospital?

Cooperación con el personalinterno: ¿Cómo será la cooperaciónentre el proveedor y el personalinterno del hospital? ¿Intervendránlos técnicos del Servicio deBiomedicina en las operaciones delSAT? ¿Previamente se les habráadiestrado? ¿Serán compensadospor su participación?

Toma de decisión sobre lanecesidad de reemplazar unequipo: Tarde o temprano losdispositivos médicos se quedanobsoletos y han de serreemplazados. En el momento derealizarse la nueva inversión, se hade estar seguro de que se siguemanteniendo el control sobre lasdecisiones de recompra [¿se ha dedevolver el antiguo equipo al comprarel nuevo? ¿cuál es la participacióndel suministrador del SAT en estaoperación?

Prestación del servicio de asistenciatécnicaSea cual fuere el tipo de gestión, uno ha decerciorarse de que la prestación del serviciode asistencia técnica cumple con cada unade las siguientes consideraciones:Seguridad y fiabilidad desde el principio: Yadesde el proceso de diseño del equipo, elfabricante se encarga de establecer todos los

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requisitos técnicos necesarios para realizarlos trabajos de mantenimiento y reparacióndel sistema de la manera más eficienteposible. Al mismo tiempo, la organización delSAT ha de estar preparada para prestar unservicio técnico eficaz: técnicos bienpreparados, repuestos en stock, especialistasque atiendan el servicio de atencióntelefónica. Ha de haber una perfectacoordinación entre la producción y el serviciotécnico del fabricante para que puedaejercerse una vigilancia efectiva y eficazdesde el primer momento.

Disponibilidad y cualificación delpersonal: Un servicio técnicosobresaliente ha de contar comocondición básica con un personalcualificado y motivado. Naturalmenteel fabricante ha de encargarse depreparar al personal de atención alcliente de forma extensa ycontinuada para que esté siempredebidamente cualificado. Elentrenamiento en este caso abarcarátanto las aplicaciones y aspectostécnicos del equipo como lalegislación y normativa vigentes. Estambién importante que exista unintercambio de conocimientos a nivelmundial entre los técnicos del SAT yque se pueda acceder a la base deconocimientos de los fabricantes deequipos. Es de vital importancia quelos técnicos del SAT, aparte de sucualificación técnica, esténdisponibles. Está disponibilidad delos técnicos puede garantizarsemediante un buen control de lasllamadas telefónicas y una buenaplanificación de la capacidad delservicio de asistencia técnica, paralograr así el tiempo de reacción máscorto posible desde que se recibe lallamada.

Herramientas especiales ysoftware del servicio técnico: Pararealizar el mantenimiento y lasreparaciones de los equipos médicoshacen falta herramientas especialesy equipos de medición. Si laasistencia técnica la presta elfabricante, se asegura que sólo seutilizan las herramientas, los equiposde medición y los esquemas

originales. Además, para elmantenimiento y ajuste de lossistemas modernos se necesita unsoftware especial del servicio técnico.Las herramientas básicas sesuministran con el sistema, pero lasherramientas más sofisticadaspueden ser propiedad del fabricante.En este caso, sólo el fabricante tieneacceso a la documentación necesariay a los programas fuente y puededesarrollar el software técniconecesario para verificar el sistema yproceder a un diagnóstico rápido yfiable de los fallos.

Soporte y Apoyo centralizado: Enlos casos más complicados inclusolos técnicos del SAT de fabricantepueden necesitar el apoyo deespecialistas. La mayoría de losfabricantes cuentan con centros deapoyo con expertos a disposición delos técnicos las 24 horas.Actualmente se utilizan modernossistemas asistidos por ordenadorpara agilizar la investigación de losfallos. Es incluso posible contactar, através de las redes de comunicaciónde datos a escala mundial, con eldepartamento de investigación ydesarrollo del fabricante.

Enlace a distancia: Cada vez sonmás los productos médicosequipados con el instrumentalnecesario para realizar undiagnóstico a distancia a través de laconexión directa del sistema con elcentro de apoyo. De esta forma, unavez que se detecta el fallo, se puedeproceder a su reparación antes deque el sistema falle. Los especialistasdel centro de apoyo pueden ayudarde un modo efectivo in situ a lostécnicos del SAT mediante latransmisión de los protocolos de errore imágenes del sistema. Estaconexión que permite la transferenciade datos se puede utilizar tambiénpara proporcionar información sobreel funcionamiento del equipo.

Piezas de repuesto originales delfabricante: Todos los componentesde los equipos médicos han de ser

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de máxima calidad y han de ajustarperfectamente unos con otros. Laspiezas de repuesto certificadas por elfabricante están siendocontinuamente revisadas y cumplenestrictamente con los mismosrequisitos que las piezas originales.En lo que concierne a los sistemasde alta calidad, estas piezas derepuesto deben ser instaladas yajustadas por personal adiestrado.Sólo así se podrán garantizar laspiezas que se reemplazan y elfuncionamiento seguro y fiable delequipo una vez que se ha realizadoel mantenimiento o la reparación. Estambién de vital importancia quehaya en todo momento piezas derepuesto disponibles, para lo quehace falta disponer de un sistemafuncional de almacenaje y de unalogística de ámbito mundial quepermita a los técnicos acceder a esosrepuestos en cualquier momento.

Elementos de vacío ycomponentes especiales: Algunossistemas precisan de elementos devacío, sometidos a un proceso dedesgaste que dependerá de sufrecuencia de uso. Los fabricantesdisponen de tubos de rayos X que seadaptan "perfectamente" a susrespectivos sistemas y áreas deaplicación. El fabricante tendrásiempre que suministrar estos tubosdirectamente desde su línea demontaje, utilizará técnicosdebidamente preparados para sumontaje y ajuste, y cumplirá contodos los requisitos de calidad yfiabilidad.

Actualizaciones y mejoras: Laeficiencia y seguridad de lossistemas médicos han de sercontinuamente mejoradas medianteuna constante investigación ydesarrollo. Cada vez se amplían máslas funciones de las aplicacionesmédicas. El sistema se irá renovandopara ir adaptándose a los nuevosavances a través de lasactualizaciones y mejoras queintroduce el fabricante, lo que le

permite a este último invertir en supropio futuro.

Formación del cliente: Aparte de laformación inicial, los fabricantesproporcionan cursos de formacióncontinuada y especializada a susclientes. Con una formación técnicaapropiada, el propio personal internodel hospital puede llevar a cabo elmantenimiento básico de los equiposy también cooperar de manera eficazcon los técnicos del fabricante.Además de la formación técnica, seimparten clases de aplicacionesmédicas para sacar el mayorrendimiento de las posibilidades deestos sistemas médicos de altacalidad.

Paquetes flexibles del SAT: Paraaprovechar al máximo el tiempo defuncionamiento de los equipos, losfabricantes ofrecen la posibilidad deadquirir paquetes flexibles de serviciode asistencia técnica que se adaptana las especificaciones de los equiposy a las necesidades particulares decada cliente. Incluso si un tercero seencargara de la prestación delservicio técnico, es conveniente queel contrato que se firme se adapteespecíficamente al sistema médicoen cuestión. Sólo si se tiene acceso alos recursos del fabricante, se podrágarantizar la máxima calidad y elmayor tiempo de funcionamiento delos equipos médicos de alta calidad.

Se ha de evaluar cuidadosamente si laprestación del servicio técnico se garantizamediante un contrato en el que se especificael tiempo de respuesta y los repuestos queincluye.

Copyright COCIR Grupo de trabajo de Calidad delServicio de Asistencia Técnica. 1 de agosto de 1999

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T E C N O L O G Í A

¿CÓMO SE MIDE LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR?

Departamento de Formación de Datex-Ohmeda

Introducción

Si a uno le dan un golpe en el estómago, losmúsculos abdominales se contraen en unreflejo protector. Lo mismo sucede en lacirugía abdominal durante la incisión en lapiel. Esto se puede prevenir usando grandesdosis de depresores centrales tales como elhalotano, pero sus indeseables efectoscolaterales, es decir, la depresión delcorazón y el hígado, hacen necesario otrométodo de relajación.

A veces, el paciente es paralizado usandoagentes bloqueadores neuromusculares(NMBA, los comúnmente conocidosrelajantes) para posibilitar la cirugía o parafacilitar la ventilación mecánica. Cada vezque se usen bloqueadores neuromusculares,se recomienda monitorizar su efecto.

Un músculo recibe una orden de contraersecomo un mensaje químico generado por unimpulso eléctrico desde un nervio. Losbloqueadores neuromusculares afectan estatransmisión del impulso eléctrico, y es poreso que la monitorización del bloqueo serealiza proporcionándole un impulso eléctricoexterno a un nervio y observando o midiendola reacción del músculo. A menor reacción,más paralizado está el paciente.

Los agentes bloqueadores neuromuscularesanulan el reflejo protector al impedir latransmisión normal del impulso desde elnervio al músculo.

El transmisor químico entre el nervio y elmúsculo es la acetilcolina, que se unereversiblemente a los receptores de la partemuscular, produciendo depolarización ycontracción muscular.

Los bloqueadores neuromusculares sepueden dividir en dos grupos de acuerdo a suacción sobre la conexión neuromuscular.

Los agentes depolarizadores (succinilcolina)bloquean rápidamente el efecto de laacetilcolina ocupando los puntos receptoresdurante un período breve; entretanto, losagentes no depolarizadores, como elvecuronium, compiten con la acetilcolina porlos puntos receptores y producen unaparálisis de mayor duración.

Cabe hacer notar que los bloqueadoresneuromusculares no cruzan la barrera entrela sangre y el cerebro y no tienen efectosdepresivos centrales. Por lo tanto, unpaciente puede sentir dolor o temor si no seaseguran la analgesia y la sedaciónadecuadas.

Los dos tipos de bloqueadoresneuromusculares –depolarizadores y nodepolarizadores- afectan la respuestamuscular de diferentes maneras. Las drogasno despolarizadoras que se usan máscomúnmente, muestran una atenuación delas respuestas a estímulos dados conintervalos cortos, y el declive de laatenuación está relacionado con el nivel debloqueo. El modo de monitorización más

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común es, por lo tanto, dar cuatro estímulos(tren de cuatro, TOF) y luego medir laatenuación de las respuestas. Las drogasdepolarizadoras simplemente producen unareducción de la amplitud de la reacción a laestimulación.El efecto de los bloqueadoresneuromusculares se elimina a través delmetabolismo. La restauración delfuncionamiento muscular normal (incluyendola respiración) se puede aceleraradministrando antídotos para los agentes nodepolarizadores, como la neostigmina y laatropina.

Cuando se usan NMBA, se debe monitorizarla suficiencia del bloqueo neuromuscular. Siel bloqueo neuromuscular (NMB) no es total,la relajación que causa también depende, porejemplo, de la profundidad y el efecto de losestímulos quirúrgicos. El nivel de estarelajación se pede medir medianteelectromiografía (EMG).

Así pues...La Transmisión Neuromuscular (TNM) es latransferencia de un impulso nervioso a unmúsculo, a través de la unión neuromuscular.La TNM puede ser bloqueada por agentesbloqueantes, drogas que causan la parálisistransitoria de los músculos y que evitan elmovimiento y la respiración espontánea delos pacientes.

La relajación muscular se utiliza durante laanestesia general para permitir la intubaciónendotraqueal y proporciona al cirujano unascondiciones adecuadas de trabajo. Encuidados críticos, la relajación muscular seutiliza durante la ventilación mecánica paraminimizar el trabajo respiratorio del pacientey para mejorar la oxigenación.

¿Cómo se mide la TNM?El nivel de bloqueo neuromuscular se midede forma rutinaria mediante la estimulaciónde un nervio periférico y midiendo,posteriormente, la respuesta del músculo, yasea visualmente o mediante tacto delmiembro correspondiente, normalmente lamano.La tecnología hoy en día proporcionasistemas (como el Módulo de RelajaciónNeuromuscular de Datex-Ohmeda) queproporcionan una medida cuantitativa yautomática de la respuesta del músculo a unestímulo. La respuesta evocada puede ser

medida mediante la tradicionalElectromiografía (EMG) o mediante un únicoMecanoSensor que cuantifica el movimientoevocado del dedo pulgar.

Estimulación del nervio periféricoLa excitación del nervio es realizadamediante un impulso eléctrico. Doselectrodos de stimulación se colocan a lolargo del nervio cubital.

Fig.1 Estimulación nerviosa

Uno de los factores más importantes de larespuesta evocada del músculo es laamplitud de la corriente de estimulación. Enel caso del Módulo de RelajaciónNeuromuscular de Datex-Ohmeda, éstebusca automáticamente la corrientenecesaria para el estímulo supramaximal ymantiene esta corriente durante todo elproceso. Este Módulo proporciona unaamplia gama de modelos de estimulación,permitiendo la diferenciación entre el bloqueopolarizante y el depolarizante.

Corriente SupramaximalEn el caso del Módulo de RelajaciónNeuromuscular de Datex-Ohmeda, eldispositivo incrementa la corriente deestimulación hasta que la respuesta evocadasea constante, buscando, de esta forma, lacorriente maximal; es decir, la intensidad decorriente de estimulación requerida paradepolarizar todas las fibras de un terminalnervioso. La corriente maximal, una vezdetectada, se incrementa en un 15% paraobtener la corriente supramaximal, que es lautilizada en la estimulación. El Móduloautomáticamente busca la corrientenecesaria para un estímulo supramaximal.

Modos de estimulación:

Single Twitch (ST)En estimulación modo Single Twitch (ImpulsoÚnico), se utiliza un pulso supramaximal deestimulación de duración entre 100 y 300

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microsegundos, a intervalos ajustables por elusuario.

Tren de Cuatro (TOF)En estimulación modo Tren de Cuatro, quees el modo estandar de estimulaciónnerviosa, cuatro estímulos supramaximalesST se generan a intervalos de 0,5 segundos.Cada estímulo en el "tren" causa lacontracción del músculo.

Fig.2 - Tren de Cuatro (TOF)

Double Burst (DB)La estimulación Double Burst (literalmente,Doble Descarga) incluye dos descargas enintervalos de 750 mseg. Ambas descargasconsisten en tres pulsos separados porintervalos de 20 mseg.

Estímulo Tetánico y Cuenta Post-Tetánica(PTC)En estimulación Tetánica, se generan pulsoscon 20 mseg de intervalo (50 Hz) conselección de anchura de pulso y corrientedurante 5 segundos. Una estimulación Post-Tetánica sigue al Estímulo Tetánico despuésde 3 segundos y consiste en un máximo de20 estímulos ST a intervalos de 1 segundo.

Monitorización de la respuesta evocadadel músculoEl clínico monitoriza la respuesta del músculode manera objetiva, subjetiva o de ambasformas. Los métodos objetivos miden larespuesta eléctrica evocada(electromiografía, EMG), la fuerza delmúsculo o el movimientos de respuesta o laaceleración del movimiento del dedo.

En el Módulo de Relajación Neuromuscularde Datex-Ohmeda, la respuesta del músculoa los estímulos eléctricos, se puedecuantificar mediante diferentes parámetros,dependiendo del tipo y nivel del bloqueoneuromuscular. Algunos conceptosimportante que tiene en cuenta en susmediciones, son los siguientes:

El TOF%, es la relación existente entre larespuesta del músculo al cuarto estímulo y larespuesta al primer estímulo del "tren".Cuanto menor sea esta relación, mayor serála relajación del paciente. El TOF% indica elagotamiento en el bloqueo neuromuscular nodepolarizante. Cuando el agotamiento seincrementa, no todos los cuatro estímulos del"tren" producen respuestas medibles y, por lotanto, el TOF%, no se puede calcular.

Cuenta TOF (TOF Count). Cuando el TOF%no se puede medir, el grado de bloqueoneuromuscular se estima por el nº derespuestas (tambien denominadas cuentas) alos estímulos. Cuando se utilizan agentesdepolarizantes, no se produce el agotamientoy, por ello, la magnitud de las cuatrorespuestas a los estímulos del "tren" indica elnivel de bloqueo.

Cuando no se detectan respuestas a laestimulación TOF, la Cuenta Post-Tetánica(PTC), es la única manera de medir elbloqueo neuromuscular. Como ya se hadicho, la Estimulación Tetánica se lleva acabo mediante estímulos de 50 Hzgenerados durante 5 segundos. Pues bien,posteriormente se cuentan las respuestaspost-tetánicas. Cuanto menos respuestas seden, mayor es la relación neuromuscular, ycuanto mayor sea esta PTC, es decir, cuantomayor sea el nº de respuestas detectadas,antes se recuperará la respuesta TOF.

Respuesta EMGLa Electromiografía es el proceso demonitorización de la actividad eléctrica de unmúsculo como respuesta a una estimulaciónnerviosa. La señal eléctrica obtenidadepende de la localización, en relación almúsculo, de los electrodos utilizados. Seutilizan dos electrodos para recoger la ondacompuesta del EMG, mientras que un tercero(normalmente de color negro) sirve comoreferencia o tierra. Si el nervio cubital es elque se estimula, se pueden medir las

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respuestas en los músculos addutor pollicis,addutor digiti minimi o el primer dorsalinterhóseo.

Fig.3 – ElectroSensor

ElectroSensorEl ElestroSensor de Datex-Ohmeda constade dos electrodos de estimulación y treselectrodos de medida.

Respuesta KMGEn la Kinemiografía, la medida de lacontracción de un grupo de músculos(normalmente el músculo adductor pollicis)como respuesta a un estimulación nerviosa(normalmente el nervio cubital) se convierteen una señal eléctrica usando un transductorpiezoeléctrico. El MecanoSensor de Datex-Ohmeda cuantifica la respuesta evocadamidiendo el movimiento del pulgar. El sensorconsiste en dos electrodos estimulantes y unsensor, que se coloca entre el índice y elpulgar.

Fig.4- MecanoSensor

MecanoSensorEl corazón del sensor es un elementopiezoeléctrico alojado en su interior. Losmateriales piezoeléctricos se utilizan tambiénen los sensores de aceleración, pero aquí lascaracterísticas del material se utilizan comodetectoras de movimiento.

Fig.5- MecanoSensor

Cuando se deforma el materialpiezoeléctrico, la carga eléctrica en él seredistribuye. Esto provoca un flujo deelectrones que intenta balancear su carga;este flujo se puede medir como un voltaje,que es proporcional a la deformación sufrida.

Cuando se estimula eléctricamente el nerviocubital, el dedo pulgar mueve el sensor y elelemento piezoeléctrico incluido en suinterior. La señal generada por el elementose mide durante el movimiento, siendoproporcional a la velocidad angular delmovimiento del pulgar. El tamaño del áreaformada por la curva de velocidad angular,ilustra el valor del movimiento (curvatura) delpulgar, dentro de un cierto intervalo de

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tiempo; calculando la integral de esta señalen función del tiempo, se obtiene la magnitudde la respuesta del músculo.

Fig.6- Medida de la respuesta de músculo

¿Por qué medir la RelajaciónNeuromuscular?

Dosificación óptima durante la anestesia: Lamonitorización de la TNM proporciona unaidea clara de la dosificación individualnecesaria para el paciente y facilita laadministración óptima de los bloqueadoresneuromusculares permitiendo un ahorro enlos costes.

Reanimación óptima: Mediante lamonitorización del nivel de bloqueoneuromuscular se permite la predicción de lareanimación y ayuda a ajustar el tiempo deintroducción del antagonista. Por otra parte,el despertar inesperado del paciente puedeser prevenido, especialmente cuando seutilizan bloqueadores de corta actuación.

Seguridad del paciente después de laextubación: La recuperación adecuada delbloqueo neuromuscular indicada por unTOF% > 80% evita que si el paciente esextubado demasiado pronto, pueda habercomplicaciones respiratorias en la sala dereanimación producidas por el bloqueoresidual que puede permanecer en elpaciente.

Documentación: Cuando la medida de laTNM se integra en un monitormultiparamétrico, los valores se muestran enpantalla en tiempo real y en tendencias.Además, pueden ser vistos y documentadosjunto con los demás parámetros del monitor,

así como enviados a un sistema centralizadopara su inclusión en el registro de anestesia.

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T E C N O L O G Í A

EL GASTO CARDIACO, MEDIDO POR EL MÉTODO DETERMODILUCIÓN

Departamento de Formación de Datex-Ohmeda

El Gasto Cardiaco (GC) es la cantidad desangre expulsada por el corazón a lacirculación periférica cada minuto. Se mide,por lo tanto, en l/min.

El GC equivale al Volumen Sistólico (VS)multiplicado por la Frecuencia Cardíaca (FC).El Volumen Sistólico es la cantidad de sangrebombeada por el ventrículo por cada latido.Normalmente ambos ventrículos bombean lamisma cantidad de sangre en un minuto. ElGC se determina sistemáticamente durante ydespués de las intervenciones quirúrgicasmayores y en los pacientes en estadoscríticos en las UCI.

La función principal del corazón es liberarsuficiente oxígeno y nutrientes a los tejidos.En condiciones normales, el GC varía parasatisfacer las necesidades totales de lostejidos. Éstas pueden cambiar tras elejercicio, las infecciones, las cardiopatías, lostraumatismos, la cirugía o la administraciónde fármacos.

El GC medido puede normalizarse a un áreade superficie corporal del paciente (SC),dividiendo el GC por esa SC. El valorresultante se denomina Índice Cardiaco (IC).

¿Por qué son necesarios los cálculos deGC y otros cálculos Hemodinámicos?

El GC refleja el estado de todo el sistemacirculatorio. Junto con la Presión CapilarPulmonar obtenida mediante la introducciónde un catéter (PCP), proporciona una valiosainformación para evaluar la función delventrículo izquierdo.

El ventrículo derecho es un importantedeterminante de la precarga del ventrículoizquierdo y desempeña un papel significativoen el suministro de oxigenación a los tejidos.La fracción de eyeccion del ventrículoderecho (FED) es la cantidad relativa desangre expulsada del ventrículo derecho encada latido.

Los parámetros que pueden calcularse de laFC, de la presión sanguínea y del GCofrecen información adicional para evaluar lafunción cardíaca y el efecto del tratamientofarmacológico y para diferenciar eldiagnóstico.

¿Cómo se mide el GC?

Hay diferentes métodos, pero los monitoresde Datex-Ohmeda utilizan el método determodilución de bolo intermitente paradeterminar el GC.

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El método de termodilución

La monitorización se realiza con un catéterSwan Ganz, que se hace flotar en la arteriapulmonar a través del lado derecho delcorazón. Es introducido a través de la venacava superior. A través de él, se inyecta en laaurícula derecha (orificio proximal, CPV) unacantidad conocida de solución con unatemperatura conocida (significativamentemás baja que la temperatura corporal). Estasolución fría, enfría la sangre que eseyectada desde el corazón a la arteriapulmonar. La temperatura es medida cuandobaja por la arteria pulmonar y es graficada enel tiempo.

El gasto cardiaco se calcula según lasiguiente ecuación (fórmula de Stewart-Hamilton:)

GC= Vi x K x (TB-Ti)/A

En la que:

Vi = Volumen del inyectableK= Constante de cálculo. Dependedel tipo de catéter, del volumeninyectado y de la temperatura delmismo.

TB= temperatura inicial de la sangreTi= Temperatura de la solucióninyectableA= Área bajo la curva determodilución

Por lo tanto, es importante conocerexactamente la Ti, TB y Vi, porque losvalores inexactos causan un error en el valordel gasto cardiaco. El área A es medida porel monitor.

En la ecuación podemos apreciar que paraun gasto cardiaco constante:

q mientras mayor es el volumen, mayor esel área;

q mientras más baja es la temperatura delinyectable, mayor es el área.

Y para temperaturas y volúmenes deinyectable constantes:

q mientras más grande es el área y por lotanto mayor el cambio de temperatura enla arteria pulmonar, menor es el gastocardiaco.

El concepto de medición es fácil de entenderpor analogía: si echamos igual cantidad deleche fría en una taza pequeña de cafécaliente y en una taza grande de cafécaliente, la taza pequeña se enfriará más.

En los monitores modernos, cuando semonitoriza el GC, la pantalla muestra unacurva con los cambios de temperatura enfunción del tiempo (a medida que transcurramás tiempo, la temperatura medida tenderá arecuperar su valor normal). Se denominacurva de termodilución.

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Los monitores incluyen constantes de cálculopre-programadas para diferentes tipos decatéteres. Después de seleccionar uncatéter, el monitor calcula el GC utilizando laconstante de cálculo adecuada.

En los monitores de Datex-Ohmeda, puedenrealizarse hasta 6 medidas del GC y la mediade los valores se muestra automáticamente.

Factores que afectan la determinación delGC

Los cambios reales en el GC son causadospor variaciones en la Frecuencia Cardíaca yel retorno venoso. Cuando se evalúa el GCes importante comprobar el ECG, laspresiones invasivas y la temperatura.

Muchos factores pueden afectar el valor delGC. Por ejemplo: la técnica de inyección dela solución, el tiempo entre las medidas, etc.La inyección debe ser rápida (10 segundos) ysuave. La curva generada debe mostrar unelevación súbita y un retorno gradual al valorbasal.Las inyecciones de duración prolongada o lamanipulación excesiva de la jeringa puedenreducir la precisión de la medida. Un volumenincorrecto de la solución inyectable puedecausar un error de un 5%-10%.

Los cambios rápidos en la frecuenciacardíaca, la presión sanguínea o latemperatura de la sangre de la arteriapulmonar podrán dar lugar a curvasirregulares. También pueden aparecervalores inexactos si la punta del catéter seenclava en la pared del vaso.

Las medidas tomadas a muy cortosintervalos de tiempo (muy juntas) tambiénpueden dar lugar a errores. Por tanto, serecomienda esperar 5 minutos entre lasmedidas con la solución inyectable con hieloy 1 minuto entre medidas, cuando elinyectable esté a temperatura ambiente.

En general se recomienda realizar variasmedidas del GC y tomar el resultado medio.Las curvas irregulares pueden desecharsepara el cálculo del promedio. Varios estudiosha demostrado la exactitud del método de latermodilución.

Cálculos hemodinámicos

El GC, junto con las medidas de la presióninvasiva, permiten calcular parámetros talescomo la resistencia vascular y el volumensistólico.

¿Qué información se obtiene con loscálculos hemodinámicos?

q La resistencia vascular sistémica (RVS),es la resistencia contra la que trabaja elventrículo izquierdo. Es un indicador delas poscarga del ventrículo izquierdo.

q La resistencia vascular pulmonar (RVP),es la resistencia contra la que trabaja elventrículo derecho. Es un indicador de laposcarga del ventrículo derecho.

q El trabajo sistólico del ventrículoizquierdo (TSVI), es la cantidad detrabajo que realiza el ventrículo izquierdocon cada latido. Es un indicador de lacapacidad de contracción del ventrículoizquierdo.

q El trabajo sistólico del ventrículo derecho(TSVD), es la cantidad de trabajo querealiza el ventrículo derecho con cadalatido. Es un indicador de la capacidadde contracción del ventrículo derecho.

q El volumen sistólico final del ventrículoderecho (VDF), es el volumen delventrículo derecho cuando el corazónestá lleno. Refleja la precarga delventrículo derecho.

q El volumen sistólico final del ventrículoderecho (VSF), es el volumen delventrículo derecho cuando el corazón haexpulsado toda la sangre que puede.refleja la capacidad de contracción delventrículo derecho.

q El volumen sistólico (VS), es la cantidadde sangre expulsada por cada latidocardíaco. Es un indicador de lacapacidad de contracción.

Algunos valores típicos

La tabla de la página siguiente nos muestraalgunos valores típicos del gasto cardiaco.

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Parámetro Fórmula Valores típicos

Índice cardiaco GC/SC 2-5 l/min/m2

VolumenSistólico GC/FCx 1000 60-90 ml/latido

Volumensistólico finaldel ventrículoderecho

VS/FED 100-160 ml

Volumensistólico finaldel ventrículoizquierdo

VDF-VS 50 - 100 ml

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T E C N O L O G Í A

EL EFECTO DILUCIÓN EN LOS SITEMAS DE ANESTESIA

Michael MittonAsesor Clínico de Datex-Ohmeda

Tengo seleccionado un 2% en mi vaporizadorde agente anestésico, pero el analizador diceque la concentración de agente inspirado esde 1,2%

¿Qué pasa con el otro 0,8%?

Avances recientes en los agentesanestésicos inhalatorios, junto apreocupaciones mediambientales yeconómicas, han hecho que se incremente elinterés por la reducción de los flujos de gasesutilizados en las técnicas de anestesiainhalatoria.

Con menores flujos, la posibilidad de que losclínicos puedan observar la dilución de gasesen circuitos con reinhalación se haincrementado. Este efecto es debido a lareinhalación de los gases espirados por elpaciente, junto a una baja inyección de gasesfrescos y produce una diferencia en laconcentración porcentual del agenteinspirado (FiAgente) cuando se compara conel valor seleccionado en el vaporizador. Apesar de que los circuitos circulares (conreinhalación) se han utilizado en la anestesiadurante mucho tiempo, el valor del flujo degas fresco (FGF) que usualmente se utilizaba(generalmente muy alto), había permitido queel efecto de la dilución no fuese apreciable.Si el FGF era suficientemente alto, dandocomo resultado en la práctica, un circuito no-reinhalatorio, no había efecto dilución.

Valores bajos de FGF, solos o encombinación con incrementos de VolumenMinuto -debido al peso del paciente o ademandas fisiológicas-, pueden proporcionarun ambiente en el que el efecto dilución degases es apreciable.

Relación entre el FGF y la reinhalación

El Volumen Minuto es el resultado del FGF yde los gases recirculantes espirados por elpaciente. A mayores valores de FGF, mayores el componente de este FGF queconstituye el Volumen Minuto. A medida queel FGF decrece, si queremos mantenerconstante el Volumen Minuto, la cantidad degases recirculantes que se requiere para elloes mayor. Es decir, si queremos mantenerconstante el Volumen Tidal (VT) a medida

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que disminuimos el FGF, es necesario utilizarmás cantidad de gas recirculante. El FGFdeterminará, por lo tanto, qué cantidad degas recirculante es necesario para mantenerel deseado VT. Cuanto mayor FGF, menorcantidad de gas recirculante se requiere paramantener el VT deseado. De manera similar,si se requiere un VT mayor debido al pesodel paciente o a necesidades de laventilación, y mantenemos fijo el FGF, losgases recirculantes pasarán a constituir unaparte mayor de cada embolada.

Cambios durante la anestesia inhalatoria

Al comienzo de muchas anestesiasinhalatorias, el anestesiólogo puedeseleccionar un FGF tan alto como la máquinade anestesia pueda proporcionar. Paramuchos pacientes, este alto valor de FGFpuede exceder su Volumen Minuto. Estoreduce -o elimina completamente- lareinhalación, convirtiendo al circuito circular;en un circuito abierto de hecho. En estoscasos, los gases inspirados por el pacientepueden llegar directamente de la salida degases frescos de la máquina. En este caso laselección de concentración de agente en elvaporizador y la FiAgente (concentraciónporcentual de agente inspirado)prácticamente coincidirán.

Durante el curso de la anestesia, o a medidaque se disminuye el FGF, el sistema utilizamás y más gas recirculante para mantener elVolumen Minuto. Estos gases recirculantescontienen unas menores cantidades deconcentración de oxígeno, así como unasmenores concentraciones de agenteinspirado, como resultado del consumometabólico del paciente y de la captación

(uptake). Como los gases recirculantes sonmás demandados para contribuir en mayorporción en el VT, estos gases diluyen laconcentración de agente proporcionado porel FGF. Este efecto (dilución) se haceprogresivamente evidente.

Entonces ¿cuál es valor de FiAgente enesta situación?

En esta situación, la concentración de agenteinhalado en los gases inspirados por elpaciente es la combinación matemática delFGF y de los gases recirculantes. A mayordependencia de los gases recirculantes(menor FGF o incremento de VolumenMinuto) el valor de la FiAgente diferirá másdel valor de concentración seleccionado en elvaporizador. Esto es el efecto dilución. Lanecesidad de una medición precisa delagente es más necesaria en estascircunstancias. Un analizador de agentespreciso y calibrado, en estas circunstancias,en muy necesario.

¿Cómo podemos alcanzar el valor deFiAgente deseado?

Asumiendo la utilización de un analizar deagentes de suficiente precisión, el valor deconcentración seleccionado en el vaporizadordebe ajustarse hasta alcanzar la FiAgentedeseada. Durante el mantenimiento de laanestesia, esto puede requerir valores deselección más altos en el vaporizador.

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Factores adicionales

Hay otros factores que pueden contribuir alefecto dilución o a la diferencia entre el valorseleccionado en el vaporizador y laconcentración de agente medida. Entre ellosdestacan:

q Que el ventilador utilizado puedacompensar automáticamente el valor delvolumen tidal

q La utilización de analizadores de agenteque empleen para las medidasalgoritmos pico-a-pico.

q La utilización de absorbentes de dioxidode carbono que estén más secos que losgases dentro del circuito de paciente.

Conclusiones

En los circuitos circulares, el valorseleccionado en el vaporizador refleja laconcentración de agente anestésicoentregada a dicho circuito. El efecto dilucióndetermina la concentración de agenteinhalatorio presente en el paciente. Al final esla respuesta del paciente al agenteinhalatorio la que debe ser evaluada por elclínico. Los cambios apropiados en elvaporizador deberán reflejar dicha respuesta.

Para saber más1. Stevens WC, Kingston HG: Inhalation anesthesia.

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, ed.; ClinicalAnesthesia, 3rd ed., Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997, pp 359-365

2. Herscher E, Yeakel AE: Nitrous oxide-oxygenbased aneshtesia: The waste and its cost. AnesthRev 4:29, 1977

3. Andrews J: Delivery systems for inhaledanesthetics. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,ed.; Clinical Anesthesia, 3rd ed., Philadelphia, PA,Lippincott-Raven, 1997, pp 535-572

4. Baum, J: Die Inhalationsnakose mit niedrigemFrischgasflu§, Stuttgart, Georg Theime, 1992

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H O S P I T A L E S

EL HOSPITAL JUAN RAMÓN JIMÉNEZ DE HUELVA

José Sánchez SegoviaFísico Responsable del Servicio de Electromedicina del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva

En 1993 y ante la apertura del nuevo HospitalJuan Ramón Jiménez ( 630 camas) y de suÁrea Hospitalaria, y con objeto de garantizarel adecuado mantenimiento del equipamientoelectromédico, la Dirección del Hospitalestimó oportuno crear un Servicio para elmantenimiento, la gestión y el desarrollo delnuevo parque tecnológico entoncesadquirido. Así mismo, este nuevo Serviciodebería tener la misión de asesorar sobrenuevas tecnologías y productos sanitariosrelacionados con el equipamiento, así comoproporcionar ayuda técnica al usuario(personal sanitario que maneja el equipo),con objeto de rentabilizarlo al máximo.

En el antiguo Hospital, cerrado tras laapertura del Juan R. Jiménez, elmantenimiento de los equipos electromédicosera realizado por una empresa externa, bajola supervisión del Servicio de Mantenimientodel Centro. En el nuevo hospital este servicioexterno se sustituyó por el Servicio deElectromedicina, con recursos propios.

Desde entonces hasta la actualidad, unequipo de personas formado por tresTécnicos, una Administrativa y un Físico -responsable del Servicio de Electromedicina-,llevan a cabo todas las tareas y funcionespropias de estos servicios: AsistenciaTécnica (reparaciones, control de calidad,revisiones preventivas, atención a consultastécnicas de usuarios, etc.), Adquisición deequipamiento y repuestos, Gestión del

equipamiento y Asesoría en nuevastecnologías y prestaciones.

Durante estos años, al igual que cualquierotra empresa, hemos tenido nuestras penasy glorias, algunas de las cuales me gustaríarelatar, sobretodo por lo que pueda tener deexperiencia para otros Servicios que esténcomenzando su andadura.

La falta de experiencia con un Serviciospropio de Electromedicina, provocó en elnuevo Hospital (sobre todo cuando secomprobó que su misión no era solamentereparar) dos reacciones dispares: aceptacióny rechazo. Aceptación porque los usuariosvieron que responsabilidades que antesquedaban en sus manos, sin entender muybien por qué (como por ejemplo, tiempos deespera de equipos no reparados, avisos alServicio Técnico Oficial -STO-, obsolescenciatécnicas de equipos, renovaciones, controlesde calidad, etc. ) eran ahora compartidas conpersonal técnico, más centrados en estasresponsabilidades. Y rechazo por lacompetencia que este nuevo Serviciointroducía en temas que antes eranexclusivos de dichos usuarios.

No obstante, y después de seis años, elbalance general es de aceptación, sin queesto signifique que no se den quejas. Perobienvenidas sean, pues gracias a ellaspodemos mejorar (nadie tiene suficientecapacidad de autocrítica).

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Estas mismas reacciones, provocadas sindudas por la falta de costumbre ante losServicios de Electromedicina, se dan tambiénpor parte de los STO y proveedores engeneral: se sienten técnicamente vigilados ycomercialmente incómodos ante nuevos tiposde demandas. Sirva como ejemplo laresistencia a entregar manuales técnicos, lasautorizaciones de demostraciones, etc. LosServicios de Electromedicina han deenfrentarse a estas dificultades desde elprincipio y propiciar el cambio culturalnecesario hasta conseguir convertir encostumbre el seguir los procedimientos arealizar con el equipamiento electromédico(1)existentes en los Hospitales.

La eficiencia de los Servicios deElectromedicina ha de medirse porparámetros económicos y asistenciales (nodebemos olvidar la finalidad del SistemaNacional de Salud). Si bien la obligaciónprincipal de una empresa es la rentabilidadeconómica, en los Hospitales estarentabilidad se llama salud. Así pues, no hade extrañarnos que tiempos de respuestacortos o inmediatos, en aras a conseguir unamejora en las listas de espera, sea paranosotros más importante que el costo delrepuesto en almacén.

Algunos datos extraídos de la memoriaquinquenal del Servicio de Electromedicinadel Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez,vienen a corroborar nuestro enfoque de laincidencia en las reparaciones delequipamiento electromédico.

Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 1 y 2: La Electromedicina, como ServicioInterno, se debe comportar como un primerescalón de mantenimiento, siendo una de susfunciones el acortar los tiempos de respuesta.Juega el mismo papel para el equipamiento, quela Asistencia Primaria para la población. En estegráfico observamos que más del 60% de lasIntervenciones se hacen en el primer día.

Gráfico 3

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Gráfico 4

Gráficos 3 y 4: En la evolución temporal seobserva un apreciable aumento en el porcentajede intervenciones que se resuelven en el Hospitalpor parte del propio Servicio de Electromedicina,debido al aumento de conocimiento delequipamiento. El tiempo de respuesta, salvo en1998, se mantiene.

Gráfico 5

Gráfico 5: Obsérvese el alto porcentaje derepuestos frente a coste externo, como prevenciónpara un mejor tiempo de respuesta.

La medida a utilizar para juzgar a los STO(Servicios Técnicos Oficiales) y, por tanto, alas empresas, irá en esta dirección,. Se debemedir el coste de sus servicios, su tiempo derespuesta y el nivel de colaboración posventa(tanto con los Servicios Médicos comoElectromédico, con el fin de mejorar lostiempos de respuesta para el equipamientosuministrado por ellas). Colaboracionesespeciales, como cursos de formación,bibliografía médico-técnica, controles decalidad, protocolos de mantenimiento,aumentan la calidad asistencial al producto y

por tanto son evaluadas, a veces hastainconscientemente, de forma muy positiva.

Una de las misiones fundamentales de losServicios de Electromedicina, al contrario quelos SAT (Servicios de Asistencia Técnica deterceros), es disminuir el número de averías,y por tanto de reparaciones, delequipamiento electromédico. Otra esaumentar el nivel de conocimientos de losusuarios sobre el equipo. Para cumplir conambas es fundamental la formación.Creemos que un Servicio de Electromedicinano es tal, o al menos no adquiere su mayoríade edad, hasta que no emprende esa labor.Una vez emprendida, el beneficio es múltiple,pues el usuario comprende la técnica y eltécnico comprende la clínica. No olviden quelos anglosajones llaman a la Electromedicina"Clinical Engineering". En nuestra particularexperiencia la formación por áreasproporciona mejores resultados que porequipos. Dedicamos , en nuestro Hospital, de40 a 60 horas anuales para formaciónreglada de usuarios, además de la formaciónpuntual y específica que pueda impartirse porcambio de usuarios, equipos nuevos, etc.

La asesoría para nuevas prestaciones desalud, siempre que estas impliquentecnologías (en nuestros hospitales, casisiempre), o para la incorporación de nuevastécnicas clínicas, es papel fundamental delos Servicios Electromédicos. Es labor deestos Servicios realizar proyectos deequipamiento para la apertura de nuevasunidades clínicas, mejoras de las existentes,modificaciones en la prestación de servicios,mejoras en la calidad asistencial, etc.realizando presupuestos detallados de loscostes en equipamiento, repuestos yfungibles. El equipo no acaba en su carcasa,sino en el paciente, así pues es fundamentalla asesoría por parte de los servicios deElectromedicina en todo lo relacionado con elmaterial fungible que sirva de interface entrelos equipos electromédicos y el paciente:electrodos, placas de bisturí eléctrico, sondasde pulsioximetría, etc. Desde el año 1994,participamos en la comisión de compra deeste material.

Por último, aunque no en importancia, lasfunciones de nuestro Servicio se completancon la compra (desarrollo del Plan deNecesidades, pliego técnico, estudio de

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mercado) del equipamiento electromédico delÁrea Hospitalaria. Las condicionesparticulares del Pliego de PrescripcionesTécnicas de los Concursos (PPT), laexigencia del cumplimiento del marcado CE,normativas, manuales, etc. es obligación,también, de los Servicios deElectromedicina.

Pero a pesar de todo lo anteriormenteexpuesto, somos consciente del pocodesarrollo de estos Servicios en otrosHospitales de nuestro país. Comoconsecuencia de esta falta de desarrollo, ydada la necesidad técnica de ellos, surgenalternativas de mercado, lícitas por supuesto,pero con distinto enfoque, que tratan deobtener un beneficio económico de estadeficiencia. ¿Cuál será la razón?. Larespuesta daría para escribir varios artículos.

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D I V U L G A C I Ó N

LA HIPERTERMIA MALIGNA

Departamento de Formación de Datex-Ohmeda

La muerte repentina de un individuosaludable, mientras se somete a una cirugíamenor, es un hecho dramático, que tienendifícil comprensión en esta época de avancestecnológicos. Pero esto puede sucederle apacientes susceptibles de padecer elsíndrome denominado hipertermia maligna.

¿Qué es la hipertermia maligna?

La hipertermia maligna, que fue identificadapor primera vez en 1960 (1), es un desordenhereditario poco común, que afecta a losmúsculos esqueléticos de una persona.Durante un episodio de hipertermia maligna,los músculos esqueléticos producenhipermetabolismo, que puede presentarse através de varios signos y síntomas clínicos(2), frecuentemente resultantes en la muertedel paciente (cuando se detectó en los años60 el índice de mortalidad rondaba el 80%;actualmente, este índice puede llegar al10%). Sus síntomas incluyen un granincremento del metabolismo corporal, rigidezmuscular y, eventualmente, hipertermia. Lamuerte puede producirse por paro cardiaco,daños cerebrales, hemorragia interna u otrascausas.

La incidencia exacta de la hipertermiamaligna es desconocida, pero según laAsociación Americana de HipertermiaMaligna, puede estar entre un caso cada50.000 y un caso cada 65.000 anestesiascon agentes inhalatorios.

La hipertermia maligna puede aparecer enpacientes que nunca han presentadosíntomas previos y es normalmenteprovocada por el uso de los agentesanestésicos comunes, fundamentalmente losinhalatorios (3) y la succinilcolina (unrelajante muscular depolarizante). Lostratamientos para la hipertermia maligaconllevan el cese de la aplicación de todoslos agentes inhalatorios y de la succinilcolina,y la aplicación de altos flujos al 100% deOxígeno (4).

Aunque se cree generalmente que laaplicación rápida de drantolene sódico es elmétodo más efectivo para el tratamiento de lahipertermia maligna (5), habría queconsiderar, también, el eliminar cualquierresto de agente inhalatorio del circuito cuantoantes. Esto puede incluir quitar el absorbedorde dióxido de carbono y cerrar, o inclusoquitar físicamente, el vaporizador.

En ocasiones algunos clínicos solicitaninformación sobre la hipertermia maligna yrecomendaciones específicas para sumanejo con las máquina de anestesia.

Con estos requerimientos en mente, ydespués de consultar a la Asociación deHipertemia Maligna de Estados Unidos(Malignant Hypertermia Association of theUnited States, MHAUS), Datex-Ohmeda hacelas siguientes recomendaciones para loshipotéticos episodios agudos de hipertermiamaligna:

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q Utilice el Protocolo de su Hospitalpara casos de hipertermiamaligna

q Cese en la aplicación decualquier agente anestésico

q Quite el vaporizador de la mesade anestesia

q Incremente el flujo de oxígenodel gas fresco a 10 lpm, durante,por lo menos, 10 minutos. Si noes posible cambiar el circuito depaciente y el absorbente de CO2(como se describe en los pasos 5y 6), entonces este flujo deoxígeno (10 lpm) deberámantenerse, al menos, por 20minutos.

q Si es posible, cambie el circuitopaciente

q Si es posible, cambie elabsorbente de CO2

Como preparación para la administración deanestesia a un paciente con suceptibilidadconocida a la hipertermia maligna, sigas lospasos recomendados en el punto anterior. Elpunto 4 puede llevarse a cabo (antes deconectar al paciente de riesgo) usando flujode aire o de oxígeno, con el fin de lavar elsistema. El nuevo circuito de paciente deberáconectarse con la bolsa de anestesiaconectada en la pieza en Y, para cerrar elcircuito. El sistema debe ser ventilado(lavado) usando ventilación mecánicadurante los requeridos 10 ó 20 minutos antesde conectar al paciente. Por supuesto, esimportante monitorizar la temperatura y eldióxido de carbono del paciente de manerapermanente.

Es importante seguir los protocolosexistentes en su hospital, relativos a lahipertermia maligna.

Para saber más:Para más información, consulte la página web dela Asociación Americana de Hipertermia Maligna(http://www.mhaus.org).

Referencias:1 Denburough MA, Foster JFA, Lovel RRH,Maplestone PA, Villiers JD: Anesthesia deaths in afamily. Fr J Anaesth 34:395-396, 1962

2 Rosenber H: Clinical presentation of malignanthyperthermia. Br J Anaesth 60:268-271, 1988

3 Ellis FR, Harriman DGF, Keaney JP, Hyei-Mensah K, Tyrell JH: Halothane-induced musclecontracture as a cause of hyperpyrexia. Br JAnaesth 46:721-722, 1971

4 Rosenberg H, Fletcher JE, Seitman D:Pharmacogenetics, Clinical Anesthesia. Edited byBarash et al. Philadelphia, Lippincott-RavenPublishers, 1996, pp 489-517

5 Gronert GA, Antognini JR: Malignanthyperthermia, Anesthesia. Edited by Miller RD.New York, Churchill Livingstone, 1994, pp 1075-1093

6 Rosenberg H, Fletcher JE, Seitman D:Pharmacogenetics, Clinical Anesthesia. Edited byBarash et al. Philadelphia, Lippincott-RavenPublishers, 1996, pp 489-517

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D I V U L G A C I Ó N

CICLISMO PARA TODOS: EL CONTROL DE LAS CONSTANTESVITALES EN LA PRÁCTICA DE LA BICICLETA DEPORTIVA

Antonio OrtuñoDelegado Comercial de Datex-Ohmeda. Miembro del Club de MTB, ONDE BAIK´S de Granada

A todos nos gustaría ser cultos, esbeltosy saludables, pero todo en esta vidatiene un precio, y en este caso, no esdinero precisamente lo que se necesita.No hay nada tan valorable, como lo queuno consigue con el propio esfuerzo.

El ciclismo es una de esas pocas cosas,donde no hay diferencias entre ricos ypobres, sino, personas que se esfuerzano personas que miran.

SobreesfuerzoPara la mayoría de las personas, el ciclismoles parecerá un deporte extremo, sólo paraalgunos elegidos, para superhombres; Y nohay nada mas lejos de la realidad. Lo quepasa es que es demasiado fácil cometer loque yo llamo "el error del principiante", elsobreesfuerzo, el verdadero enemigo de labicicleta. Solo existe una forma de evitarlo;Eligiendo una Intensidad de Esfuerzoadecuada para cada individuo y para cadasituación. Su elección es crítica, demasiadocrítica diría yo, y dependerá de factores talescomo: el estado de forma inicial de cada uno,la distancia a recorrer de ese día y lapendiente del terreno elegido, por citar losmás importantes. De esta forma le garantizoel éxito a cualquiera. Para tal fin, lasbicicletas modernas tienen multitud dedesarrollos (cambio de platos y piñones), quehacen posible la elección mas adecuada encada situación. Las más aconsejables en

este sentido serán las que tengan losdesarrollos más suaves y el mayor númerode ellos. La más modernas tienen 27desarrollos o velocidades (3 platos + 9piñones), con las que hay pocas cuestas quese resistan. Pero de nada le servirán, si no lausa correctamente. Es igual que paramanejar un gran camión con muchasmarchas, si usted no sabe usarlascorrectamente, posiblemente se le parará enla primera subida.

Pero esto que parece muy fácil sobre elpapel, es tremendamente difícil en lapráctica. Por experiencia diré que todos losque han comenzado conmigo en estedeporte cometen siempre el mismo error:marcan un ritmo inicial alto para susposibilidades (aunque éste, sea muy bajopara los más preparados). De esta forma,una velocidad baja para algunos, puede seraltísima para otros. Por eso, para hablar deritmo, no se debe hablar nunca de velocidad,sino de Intensidad de Esfuerzo. Lo difícil seráaprender cuál es la más idónea para cadauno. Y es aquí donde entra el aspectodefinitivo para llevar a buen puerto el desafíode cualquier ruta en bicicleta: llegar a nuestrodestino con la suficiente fuerza como paraafrontar el regreso con entereza.

Un ejemploAnte la pregunta: ¿podría llegar un Seat 600con 35 años de antigüedad de Madrid aParís? Unos dirán que sí y otros que no, pero

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habrá otros que digan...depende. Está claroque depende de muchos factores: de cómoesté el motor, del estado general deconservación, de las paradas etc. Pero aunestando todo bien, sobre todo dependerá delritmo al que lo llevemos. Esto será definitivopara evitar el temible "calentón", que haríadel trayecto "un viaje inolvidable". Ahora mesurge otra pregunta; ¿qué pasaría si se lodejáramos a un novato? Sinceramente, lomás probable es que, en el mejor de loscasos, tuviera problemas mecánicosevitables. Lo cual podría obviarse, si leinstalamos un cuentarrevoluciones y leenseñamos su fundamento. En este caso, ysiguiendo las instrucciones de un experto,podría marcar un ritmo de motor adecuado alas características especiales de estevehículo.

Una anécdotaEn un periódico malagueño leo: "Un "guiri" denacionalidad estadounidense, quema unSeat- Panda de alquiler, en el trayectoMarbella-Malaga, al pretender que en cochecambiara automáticamente a segunda". Alpobre, únicamente le explicaron cómo meterla primera.

ConocimientoVolviendo a nuestro tema: solamenteconociendo lo que es el ciclismoconseguiremos llegar a casa cansados, perono extenuados. Existen dos maneras deaprender los secretos de este deporte:empíricamente con los años, ocientíficamente con la ayuda del pulsómetro(reloj que marca nuestro pulso durante elejercicio). Si es empíricamente, déjeseaconsejar SÓLO, por el que sepa de verdadsobre este deporte. Fíese del que le déconsejos de este tipo: "...más despacio quehay tiempo..." "...descansa ahora, que esllano" y desconfíe del que le diga: "¡Fuertecampeón, que ya queda menos..!" o, "¡Dalefuerte ahora, que es llano!". En este caso,seguro que cuando pare agotado, su colegale pregunte con cierto dolor...¿Si quieres nosdamos la vuelta? eso contando con que seaamigo, porque de lo contrario le dirá..."¡Animo campeón, esto siempre sucede losprimeros días!". Seguidamente, se le saldránlos ojos en la siguiente cuestecilla intentandoseguirlo. Fatal, el error ya está cometido.Usted se ha marcado una velocidad alta(aunque en un principio le parezca baja) y no

un ritmo adecuado a sus posibilidades"reales". Odiará haber salido ese día..."Uff,esto no es para mí...", se dirá.

La cosa cambia, cuando llevamos un Monitorde Ritmo Cardiaco o Pulsómetro, comoagente controlador de nuestra INTENSIDADDE ESFUERZO. Aquí, ya no valen losconsejos más o menos acertados de nuestrocolega. Al igual que el cuentarrevolucionesdel Seat 600, el pulsómetro nos indicará entodo momento, cuánto nos estamosesforzando. De este modo, podremos marcarun ritmo, que nos garantice que estamosrealizando el esfuerzo adecuado paranuestra forma física actual, ¡sea cual seaésta!Veamos cuál es su fundamento.

Substratos o aporte energético necesariopara el deporteAntes que nada, y para comprender mejor elpor qué de las cosas, echemos una ojeadasobre algunas particularidades de nuestra"central energética", principal responsable delmovimiento muscular. Una vez se realiza ladigestión, el cuerpo asimila los diferentesnutrientes para generar diversos substratos(glucosa, calcio, etc.) que seránimprescindibles para la vida. Pero habrá, unexceso de algunos de ellos, que seacumularán en diferentes partes de cuerpocomo reserva energética. Para la contracciónmuscular, los principales serán: Grasa,Glucosa y Fosfocreatina. Siendo la grasa y laglucosa los que aportarán mayor cantidad deenergía durante un mayor tiempo. El trucoestá en saber cómo rentabilizarlos de lamejor forma, para que nos aporten el mayorrendimiento durante el máximo tiempo.Ocurre igual que en los diferentescompuestos energéticos que conocemos:gasolina, gasoil, carbón, pólvora...todosgeneran un trabajo, pero la relación potencia-gasto-residuo será diferente para cada uno.Veamos esta relación entre nuestras propiasvías energéticas.

q La grasa, aporta poca potencia, pero nodeja residuos tóxicos, y lo masimportante, es casi ilimitada. Solo semetabolizará, a una intensidad deesfuerzo baja o moderada.

q La glucosa, aporta mas potencia, pero seagotará antes. Este substrato, puede

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generar energía combinado con eloxigeno o sin él; únicamente dependeráde la intensidad de esfuerzo elegida (yde la disponibilidad de O2). Cuando laintensidad de esfuerzo es moderada, elglucógeno se combina con el oxigeno, ylas reservas podrían alargarse hasta 90min. Pero, si aumentamos la intensidadde esfuerzo por encima de cierto nivel, elmúsculo genera energía a base deglucógeno solo, agotándose con rapidez(de 3 a 10 min.). Lo peor de esta zona deesfuerzo es que, el residuo generado, ellactato, dificulta la contracción delmúsculo a ciertos niveles. Comienzan losproblemas. Su acumulación vacambiando el nivel de acidez delmúsculo, y secundariamente llega aacidificarse todo el organismo. En casosextremos, se acidifica tanto la sangre,que la sensación de cansancio esinsoportable. Es como una reacciónfisiológica de protección contra malesmayores. Como si el corazón nos dijera;"o te paras tú, o me paro yo". Un avisocontundente que nos indica que esimperioso bajar el ritmo, o incluso parar.

q La fosfocreatina, aporta la mayorpotencia, pero no nos durará masallá de los 15 segundos. Su potenciaes máxima. La necesaria paraejecutar el sprint final. Aunque elesfuerzo es máximo, no se generalactato. Se regenera con eldescanso.

Combustión con o sin oxígenoBásicamente, existen dos formas de"quemar" nuestras reservas de energía paraproducir un trabajo: junto con el oxigeno, oMetabolismo Aeróbico y sin oxigeno, oMetabolismo Anaeróbico. Será el deporteaeróbico el que nos permitirá realizar rutaslargas, sin llegar a la fatiga extrema que noshaga desistir. Esta será la clave parainiciarse sin problemas y hacer del ciclismoun deporte saludable y lleno desatisfacciones. De esta forma, además degarantizar la llegada a nuestro destino,estaremos entrenando para mejorar todosnuestros músculos, incluido el corazón, deuna forma saludable y progresiva (al alcancede todos).

Lo difícil será, definir qué se entiende por unaintensidad de esfuerzo moderada, sin queésta sea, ni demasiado baja, ni demasiadoalta. Trataré de dar una tabla aproximada deesta relación. Digo que será aproximadaporque la única forma de conocer estaszonas individualizadamente y con exactitud,sería realizando una "Prueba de EsfuerzoDeportiva", pero desgraciadamente no eshabitual realizarla, aunque según losexpertos, debería de ser obligatoria parapersonas sedentarias, mayores de 35 años opersonas con alguna dolencia física.

Relación entre FC – Intensidad de esfuerzo –Substrato consumido

Lo primero es calcular su FC máxima. Es sumamentesencillo, a 220 le quitamos la edad (230 en mujeres).

Ejemplo valido para un hombre de 40 años. FC max. 220 – 40 años = 180 ppm.ZONA ENTRENAMIENTOHOBRE: 40 años

% FCMAXIMA

SUSTRATOMAYORITARIO

RESIDUOPRINCIPAL

TIEMPO QUEPODRÁ GUANTAR

FACTOR LIMITANTE

AEROBICA BASICAFC: 90 – 108

50-60% GRASA+O2 CO2+AGUA ILIMITADO (11 h)Según las ganas.

FactoresExtramusculares

AEROBICA MODERADAFC: 108 – 135

60-75% GRASA+O2GLUCOSA+O2

CO2+AGUA DE 1 A 6 HORAS Agotamt. GlucosaSegún reservas.

UMBRAL ANAEROBICOFC: 135 - 153

75-85% GLUCOSA+O2Poca grasa+O2

LactatoSin problem.

DE 10 a 90 min. Agotamt. Glucosa(el lactato se elimina)

ZONA ANAEROBICAFC: 153 - 171

85-95% GLUCOSAcasi exclusiva

ACIDOLACTICO

DE 1 a 10 min. Acumulo de ácido láctico ensangre (hidrogeniones)

ZONA ROJAFC: 171 - 180

95-100% FOSFOCREATINA CREATINAInocua

DE 5 a 15 seg. Agotamiento de lafosfocreatina.

Nota: Los valores de la tabla anterior son para recorrido en llano. En subidas se podrá permitir un10% más de lo marcado.

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¿En qué zona debemos empezar?Los principiantes deberían comenzar en laszonas: Aeróbica Básica o Moderada, segúnsu estado de forma inicial, usando la tercerazona en breves momentos del recorrido paraabordar obstáculos fuertes pero muy breves.La restantes se afrontarán con el tiempo,poco a poco. Lo importante es mantener elpulso en el rango marcado,independientemente de la velocidad queconsigamos. No se preocupes si ésta es muybaja, pues con el entrenamiento subirá hastadonde ahora ni se imagina. Este deporte esmuy agradecido en ese aspecto.

Les aseguro que no hay cuesta que seresista con un desarrollo del 22 (plato) y 32(piñón). Si con este desarrollo, la FC subepor encima del 85% de su FC-Max., es queha elegido una ruta demasiado dura, o bien,que su frecuencia de pedaleo (cadencia) esdemasiado alta. La ideal sería de 60 a 90rpm. Esta cadencia puede comprobarlafácilmente, de modo que la pierna derechapase por el mismo sitio en poco menos de 1segundo.

Reglas de Oro

q Comience despacio para terminarveloz.

q Use su pulsómetro siempre.q Si en su grupo le dejan el último y

solo, cambie de grupo.q Conténgase cuando alguien del

grupo comience a tirar.q Respire, el aire es gratis.q No se desanime, su corazón se lo

agradecerá.q Cuando sea un experto, enseñe al

que no sabe.

q Importante: use siempre culotte,casco y una bicicleta digna y enperfecto uso. Sería una pena, quedespués de todo lo explicado, tufactor limitante fuera ¡la bici!

Sabía que...¡Su frecuencia cardíaca máxima disminuyecon la edad! En cambio, con elentrenamiento, conseguirá bombear massangre en el mismo tiempo. Pondré un símilpara que lo entienda mejor: imagine unabomba de sacar agua (de esas manuales). Sicon 50 emboladas consigue sacar 5 litros deagua, ¿qué haría, para sacar más agua, conmenos emboladas...? Fácil, cambiar labomba por una con mas fuerza, o conseguiruna mas grande. Y entonces...¿cómo loconsigue el organismo? Pues del mismomodo, cambiando, no de corazón, sino lascaracterísticas del mismo. De esta forma, ydependiendo del entrenamiento elegido,conseguiremos un corazón mas fuerte; conejercicios muy intensos (deporte anaeróbico),y mas grande, con ejercicios largos ymoderados (deporte aeróbico).

Este avance se puede corroborar observandonuestras pulsaciones en reposo. Cuanto másentrenados estemos, más bajas tendremoslas pulsaciones en reposo. Los ciclistas deélite son los deportistas que tienen el corazónde mayor tamaño. Por eso, no es deextrañar, que en reposo absoluto, algunoslleguen a tener 35 pulsaciones por minuto.¡Prácticamente, un latido cada 2 segundos!

Y recuerde..."un corazón entrenado, es uncorazón sano".

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C O L A B O R A C I Ó N

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