Augsburger - La inclusión del sufrimiento Psíquico

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Psicologia & Sociedade; 16 (2): 71-80; maio/ago.2004

INTRODUCCION

El articulo propone argumentar y debatiracerca de un problema que se identifica comoobstaculizador para el desenvolvimiento de laepidemiologia en salud mental. La investigaciónepidemiológica está fundada sobre unaclasificación internacionalmente aceptada deenfermedades o problemas de salud, cuyaorganización refiere a un sistema de categorías alas que se les asignan entidades mórbidas deacuerdo a criterios pre-establecidos. Sin embargo,los criterios o las lógicas con que se clasifican losproblemas atinentes a la salud psíquica se ubicancomo un ámbito de controversias teóricas yoperativas cuyas consecuencias repercuten tanto

en la capacidad técnica de darle visibilidad yrecepcionar a los procesos de padecimiento psí-quico de los diversos grupos de población, comoen formular un juicio calificador para dichos pro-blemas.

Las reflexiones y resultados de este trabajoson producto de una investigación destinada aestablecer los obstáculos y las limitaciones pre-sentes para la producción de informaciónepidemiológica sobre la salud mental de lapoblación en el contexto particular del municipiode Rosario (Argentina). Con la finalidad de lograruna comprensión exhaustiva sobre las característi-cas que el problema planteado adquiere en elcontexto local se decidió tratar al mismo como unestudio de casos. El estudio de casos nos permite

LA INCLUSIÓN DEL SUFRIMIENTO PSÍQUICO:UN DESAFIO PÀRA LA EPIDEMIOLOGIA

Ana Cecília AugsburgerUniversidad Nacional de Rosario

RESUMEN: El artículo indaga en qué medida los criterios y las categorías utilizadas para el diagnósticoy la clasificación de los problemas de salud mental, constituyen un obstáculo teórico y metodológicopara el desarrollo de la epidemiología en salud mental. Los resultados contemplan dos aspectos. (1)Unareflexión teórica destinada a redefinir el objeto de estudio que históricamente la disciplina construyópara sí, analizando de manera crítica las modalidades clasificatorias para los problemas psíquicos.(2)Un trabajo de campo en el que se analizan los esquemas teóricos y operativos en los que intervienenlos profesionales de la salud mental. Se busca conocer en qué medida tanto las nociones más empíricas,como la formación científica que reciben los psicólogos se adecuan a las categorías propuestas paraidentificar y diagnosticar las patologías psíquicas (CIE ó DSM). Si el sufrimiento humano no es sólo unproblema de orden biológico, sino que es producido en contextos culturales y socio históricos definidos,es necesariamente crítica la mirada sobre sistemas clasificatorios que no contemplan las dimensionessociales, culturales o institucionales.

PALABRAS-CLAVE: Salud mental / Epidemiología / Clasificación de enfermedades/ Diagnóstico/Sufrimiento psíquico.

THE INCLUSION OF MENTAL SUFFERING: A CHALLENGE FOR EPIDEMIOLOGY

ABSTRACT:The article examines in what extend the criteria and the categories used for diagnosis andthe classification of mental health problems, are actually theoretical and methodological obstacles forthe development of Epidemiology in mental health. The results lead to two main issues: (1) A theoreticalconsideration pointing to re-define the object of study traditionally built by the discipline itself, analyzingthe classificatory schemes for psychics problems. (2) A work in the field analyzing the theoretical andoperative schemes in which the professionals in mental health intervene. It tries to clarify in what extendthe empirical notions and the scientific skills received by the psychologists, are the correct ones to thecategories proposed to identify and diagnose the psychic pathologies. If human suffering is not just abiological problem, but takes place in a social, historical and cultural environment, it is necessary tohave a very critical eye on the classificatory systems that ignore the social, cultural and institutionaldimensions.

KEY-WORDS: Mental health. Epidemiology. Classification of illnesses. Diagnosis. Psychic suffering.

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Augsburger; A.C. �La inclusión del sufrimiento psíquico: un desafio para la epidemiologia�

pensar el municipio como una unidad específica ycompleja, respondiendo a los requerimientos deun abordaje que no suprima lo singular. Reconocerlo que el caso tiene de particular, a través deconocerlo con profundidad, no obsta para que sehayan podido establecer relaciones con niveles demayor generalidad en el problema planteado, quenos remiten al debate en torno de las categorias ycriterios con que la epidemiología clasifica los pro-blemas de la salud mental.

La profundización sobre los modos comose perciben, categorizan y diagnostican los proble-mas de salud mental presenta dos aspectos cuyaespecificidad permite analizarlos separadamente,pero que, no obstante, se encuentran en unaestrecha relación. El primer aspecto está ligado ala definición del objeto que la epidemiología ensalud mental escoge para sí. Adoptar la noción deenfermedad mental supone una serie delimitaciones para reconocer e identificarsituaciones de padecimiento que no sonhomologables a las entidades patológicas,sumándose a ello la disparidad y la impugnacióna los criterios señalados para su diagnóstico. Esen función de este nudo problemático que seanalizan criticamente las clasificacionesinternacionales de enfermedades.

El segundo aspecto remite a la indagaciónsobre los esquemas teóricos y operativos con losque intervienen en sus prácticas los profesionalesde la salud mental. Si existen criterios pre-establecidos (Clasificación internacional deenfermedades ó Manual diagnóstico y estadísticode los trastornos mentales) para identificar y diag-nosticar las patologías psíquicas, es menester in-terrogar en qué medida tanto las nociones másempíricas como la formación científica que recibenlos psicólogos se adecuan a las categoríaspropuestas.

Las transformaciones y situaciones de crisisque atraviesan tanto la vida societal como lacotidianidad en el ámbito familiar son espaciosde producción de condiciones críticas quecontribuyen a la generación de sufrimiento psíqui-co, (GALENDE, 1997, 2000; LUDERMIR, 2000;PALACIOS, 2002; MINAYO-GOMEZ, 2002)requiriendo categorías que describan ésteadecuadamente, sin considerarlo necesariamenteen términos de enfermedad.

LAS TAXONOMIAS DE LOS PROBLEMAS DESALUD MENTAL: UN AMBITO DECONTROVERSIAS

El proceso de clasificación de las enfer-

medades mentales es un componente necesario enel que se funda la investigación epidemiológica enel campo de la salud mental. Una clasificación deenfermedades se define como un sistema decategorías a las cuales se asignan entidades mór-bidas de acuerdo con criterios pre-establecidos. Elpropósito que da origen a la clasificación interna-cional de enfermedades es permitir el registro sis-temático, el análisis, la interpretación y lacomparación de los datos de mortalidad ymorbilidad recolectados en diferentes países o áre-as, así como en distintos momentos históricos.

En el dominio específico de los problemasde la salud mental las normatizaciones con mayordesarrollo y difusión se organizan sobre unadescripción taxonómica de las enfermedadesmentales que toma por base la nosografía psiqui-átrica. Tal es el caso del Capítulo V de la Décimaclasificación internacional de enfermedades y pro-blemas relacionados con la salud, que reúne losllamados trastornos mentales y del comportamiento,o bien posterior en el tiempo, la clasificación ela-borada por la Asociación Americana de Psiquiatría,(DSM) que ha sufrido continuas renovaciones.

La clasificación estadística de enfer-medades (1995), que se constituye como un ejereferencial ineludible a nivel internacional, adoptapara los problemas de salud mental la categoríade trastorno mental. Confirma allí la multiplicidadde significados con los que éste es comprendido:malestar, descontrol, limitación, incapacidad,patrón sindrómico, etc. Cada uno de ellos puedeser un indicador útil para un tipo de trastornomental, pero ninguno equivale al concepto.

A nivel internacional la mayoría de losestudios epidemiológicos revisados organizan supropuesta clasificatoria a partir del concepto deenfermedad mental, tomando como base algunosde los sistemas hegemónicos mencionados (CIE óDSM). Argentina no se distingue de esa situación,salvo por la carencia casi absoluta de estudiosepidemiólogicos que indaguen la situación de saludmental de sus grupos poblacionales. A principiosde los años �80, se lleva a cabo el único estudio decarácter descriptivo a escala nacional que tomapor eje la prevalencia poblacional de patologíasmentales en la República Argentina, adoptando laClasificación Internacional de Enfermedades, y uninstrumento estandarizado para la formulación deldiagnóstico, el Examen del Estado Presente,(P.S.E.). (CASULLO; ASZKENAZI, 1985).

La revisión y análisis de un conjunto deinvestigaciones epidemiológicas muestra a nivelinternacional la década del �70 como el momen-to en el cual se produce un viraje en torno de la

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producción epidemiológica en salud mental. Elcorte temporal delimita líneas de investigación conénfasis diferenciales. La primera de ellas, que seenmarca dentro de una posición cercana alrelativismo cultural y el rescate de lo microsocial,tiene por eje la comprensión de las condicionessociales que intervienen en la producción de lasenfermedades mentales.

La segunda, posterior en el tiempo, estáorientada por la búsqueda de parámetros deobjetividad universal y comparabilidad de los re-sultados, a través de estudios extensivos conherramientas de screenning poblacional. Es estaúltima línea la que encuentra al momento actualmayor desarrollo contando con el apoyo pleno deorganizaciones internacionales (KESSLER, 2000;OMS, 2000).

Los avances producidos como consecuenciade esos cambios en los últimos 20 años son degran relevancia permitiendo orientar esfuerzos enel desenvolvimiento de instrumentos deidentificación de casos con mayor poderdiscriminativo. La obtención de diagnósticos fiablesy válidos con la utilización de los nuevos instru-mentos dio la posibilidad de aplicar encuestasepidemiológicas a grandes grupos poblacionales yen un número diverso de países, propiciando elanálisis comparativo de los datos obtenidos(KESSLER, 2000). Sin embargo, y reconociendoéstos avances de la epidemiología psiquiátrica,algunos de los elementos planteados permitenvisualizar, a nuestro juicio, ciertos obstáculos enel abordaje epidemiológico de los problemas desalud mental. La utilización de las clasificacionesinternacionales promueve que el análisis del esta-do de salud mental en los grupos de población sefocalice en la categoría de enfermedad mental. Sis-temas que, organizados con una perspectivanosográfica, muestran dificultad para identifi-car aquellas expresiones de sufrimiento psíquicoque no se encuadran como enfermedad objetivada.

La adopción para la definición delconcepto de «enfermedad mental» de una visióna-histórica, y con pretensiones de universalidad,en función de incrementar la objetividad delconocimiento para permitir la comparabilidad delos resultados se encuadra en una epistemologíade corte positivista. La nosografía psiquiátrica, conbase en ese paradigma, ha trabajado con unconcepto de enfermedad positiva, considerandocomo tal sólo aquello que se puede ver y comprobarporque produce señales y síntomas; lo que conllevaa desacreditar la enunciación de malestar porparte de los sujetos si no se acompaña de síntomasdiscernibles desde el saber científico - técnico. Así,

la enfermedad aparece considerada como unaentidad natural que responde en su génesis a me-canismos de causalidad mecánica, predominante-mente biológicos, consolidando un modelo depensamiento que no permite problematizar en elcampo epidemiológico los complejos procesossociales e históricos que determinan formas singu-lares y colectivas diferenciadas de vivir , padecer yenfermar.

Adoptando una perspectiva crítica con estehorizonte de racionalidad epidemiológica,señalamos que la utilización de un concepto uni-versal para la enfermedad mental opaca el alto gra-do de producción y designación cultural y socialque presentan los llamados problemas psíquicos.Son ejemplos válidos en esta dirección la categoríadiagnóstica de retraso mental (MUEL, 1975), ó lade homosexualidad (CONRAD, SCHNEIDER;1982) que como estados o condiciones de laspersonas, han encontrado variaciones históricas ensu significación y adquirido o no la designaciónde enfermedad o trastorno mental segúnparámetros culturales o valoraciones sociales cam-biantes en el tiempo.

El enfoque prioritario que adopta laepidemiología psiquiátrica, (KESSLER, 2000)centrada en la estimación de las prevalencias y enla clasificación del tipo de trastorno produce unamirada reducida puesto que evalúa el estado desalud mental de las poblaciones con la presenciao ausencia de enfermedad psíquica, sin incorpo-rar miradas más positivas de la salud ni tampocoelementos vinculados a la calidad de vida de esosgrupos poblacionales, que dificilmente puedenexpresarse en términos de enfermedad.

Finalmente, el interés depositado en for-mular resultados comparables para grandes gru-pos poblacionales conduce a aceptar la poblacióncomo una categoría natural, como un denomina-dor epidemiológico homogéneo. La crítica a estaperspectiva epidemiológica generalizante esvehiculizada a través de los conceptos dehistoricidad, heterogeneidad, y contradicción,categorías éstas que dan cuenta de los atributosnecesarios para describir, distinguir y diferenciara los grupos sociales.

METODOLOGIA

El municipio de Rosario (Argentina) es unaciudad industrial localizada en la Provincia de San-ta Fé, que tiene alrededor de un millón de habi-tantes y cuenta con un Sistema de Salud Públicadependiente de la administración municipalcompuesto por una red de instituciones prestadoras

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de servicios con diversos grados de complejidad.La red de salud tiene por objeto dar coberturasanitaria a la población residente en el municipio,pero su área de influencia abarca una región geo-gráfica más amplia que trasciende los límites de laciudad. Cuenta con una amplia infraestructuradotada de un conjunto de hospitales conespecificidades diversas y que incluyen serviciosde alta complejidad, dos maternidades querecepcionan casi el 80% de los partos del sectorpúblico, un Centro de Especialidades MédicasAmbulatorias, que recepciona poblaciónreferenciada y 45 centros de salud, distribuidos enel municipio y organizados a través de la direcciónde Atención Primaria de la Salud.

El proceso de investigación se orientó afortalecer la producción de informaciónepidemiológica de salud mental en el municipiode Rosario, evaluando las posibilidades y losobstáculos para la adopción de una taxonomía delos problemas de salud mental a nivel local. Conese marco se escoge un abordaje de índolecualitativo que permitiera indagar en el universode significaciones, valoraciones y prácticas quesostienen los trabajadores de la salud mental;reconocer los marcos teóricos y operativos queorganizan referencialmente tanto la percepción ycomprensión de los procesos de salud - enfermedadmental como la elaboración y formulación dejuicios diagnósticos.

MATERIAL, SUJETOS Y PROCEDIMIENTOS

En el trabajo de campo destinado a larecolección de información empírica, se combinaronentrevistas semi estructuradas a los profesionalespsicólogos, con el análisis pormenorizado de losregistros de consulta de las prácticas asistencialescotidianas. Fueron entrevistados 20 profesionalespsicólogos dependientes del Programa de SaludMental del Sistema de Salud Pública del municipiode Rosario (Argentina). Las entrevistas se realizaronen los ámbitos de trabajo, centros de salud yconsultorios hospitalarios, en una o más sesionesy con una duración aproximada de 2 horas.

Atendiendo al carácter cualitativo deltrabajo no se utilizaron técnicas de muestreo sinoque los profesionales se seleccionaron por criteriosa partir de la definición conceptual y operacionalde unidades de estudio (GRIMBERG, 1999), segúnlos siguientes componentes: institución de tra-bajo, años de graduación y adscripción teóricareconocida.

Si bien los ejes temáticos seleccionados enel transcurso de la indagación han sido de mayor

amplitud, se han privilegiado en la exposición delos resultados dos categorías sustanciales en tor-no a los marcos conceptuales e ideológicos queorientan las prácticas profesionales: el proceso desalud enfermedad mental, y la racionalidad utili-zada para la construcción de los diagnósticos.

RESULTADOS

La perspectiva de los profesionales psi-cólogos sobre el proceso de salud - enfermedadmental.

A lo largo de la historia los grupos socialeshan sistematizado modalidades propias deconocimiento sobre la salud y la enfermedad, con-figurando un conjunto de nociones yrepresentaciones sobre esos objetos. Esosconocimientos y concepciones, propios de un mo-mento histórico particular, organizan tanto un sa-ber popular, resultado de prácticas cotidianas,como un cuerpo teórico e ideológico entramado auna práctica profesional específica. En el campode la producción científica se acumulan desarrollosmuchas veces contradictorios o antagónicos. Losobstáculos teóricos para avanzar en unaconceptualización de la salud y de la enfermedadson señalados por diferentes autores, que destacana su vez la multivocidad de significaciones que lesson asignadas. (BERLINGUER, 1993; ALMEIDAFILHO, 1994; GRMEK, 1995)

Sobre éstas limitaciones teóricas seinscriben las dificultades que los profesionales psi-cólogos sitúan para delimitar la salud y laenfermedad mental.

�No sé que es la salud...� � ....yorecuerdo una definición de O.P.S. quedecía algo del bienestar físico, men-tal y social...�, dirá alguno de los en-trevistados. (Ps. 7) �Los parámetros de la salud y de laenfermedad son distintos a los queplantea el discurso médico. Yo no sési podría (en el marco de la saludmental) hablar de que alguien está en-fermo o está sano�. (Ps. 16)�Tomando en cuenta que nosotros notenemos diagnósticos precisos comosí tiene la medicina o la psiquiatría,no podría definir las consultas en tér-minos de enfermedad�. (Ps.5)

Desde esta perspectiva, la categoríaenfermedad parece más adecuada para el ámbitode la medicina, en virtud de contar condelimitaciones diagnósticas precisas de las cualesderivan estrategias o consensos terapéuticos. La

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objetividad con que operan los criterios médicospara designar una enfermedad no es reconocidacomo posible en el campo de la salud mental. Sinembargo, no hay en su interior un proceso dereformulacioón de tal categoría.

La fragmentación entre los conceptos y laexperiencia se hace presente cuando se interrogaa los profesionales acerca de si los pacientes queconsultan podrían ser descriptos como personasenfermas. Los profesionales, que excluyen lacategoría de enfermedad de sus presupuestos teó-ricos, van a reconocer, por el contrario, situacionesconcretas en las que determinados pacientes sí sonidentificados como enfermos. Estos especialistasratifican la presencia de una enfermedad frente aestados de salud de algunas personas concretas.

�Con relación a la enfermedad men-tal, acá hay muy pocas consultas depsicosis. Una mujer a la queatendieron en la guardia y yo fui aver...� (Ps. 9)�En el caso de alguien que tiene unapsicosis sí diría que esa persona estáenferma. Y en el caso de la perversióntambién. (Ps.3)�A lo mejor con un diagnóstico deanorexia yo podría decir que hay unaenfermedad...� (Ps. 12)

La relación entre las formulaciones teóri-cas y las prácticas no es lineal, sino que constituyenambas un conjunto abierto con elementoscontradictorios y espacios de imprecisión. Resultauna tarea más sencilla distinguir e identifcar conla observación y la experiencia a determinadoevento como patológico, que conceptualizar laenfermedad en una dimensión de mayorabstracción. Determinados fenómenos seinterpretan como enfermedades en la medida quese presentan en forma concreta en personas, sinque ello implique el reconocimiento de un objetode construcción teórica, o aún cuando contradigaalgunas de las proposiciones formuladas.El intento de producir un ordenamientoclasificatorio para los problemas de salud mentalmuestra que definir e identificar la enfermedadmental es una tarea compleja. Los problemas deorden psíquico o mental no se ajustan al modelode razonamiento causal que la clínica asume paradefinir los fenómenos patológicos, ni se encuadrandentro de la perspectiva semiológica que relacio-na con un significado unívoco síntomas y signos aun evento patológico. Cuando la perspectivagnosográfica clásica delimita el universo de enti-dades mórbidas a todas aquellas señales, signos osíntomas factibles de verse o comprobarse, excluye

explícitamente las vivencias singulares depadecimiento. En esa perspectiva la dimensiónsubjetiva del sufrimiento es una dimensión ausen-te.

En la visión de los psicólogos entrevista-dos, cuya práctica se enmarca mayoritariamenteen la teoría psicoanalítica, el sufrimiento humanodesigna el objeto que otorga especificidad a suquehacer. Para ellos, son las situaciones desufrimiento las que inducen de manera prioritariaa alguien a solicitar ayuda.

«Las personas vienen por que sufren,sienten que no pueden resolverlo so-los y deciden consultar». (Ps. 17)«Lo que distingue a las consultas desalud mental es el sufrimiento, no laenfermedad». «Las personas consultanporque sufren. Sufren, y elsufrimiento... iba a decir psíquico... Si,creo que me atrevo a decir sufrimientopsíquico.» (Ps. 15)«Vienen por algo que les molesta,preocupaciones. En el caso de niños,que dicen mi hijo es bárbaro, noentiendo porqué. Le pasa esto, o seorina encima y tiene nueve años. Hayalguna interpelación ahí, y de algúnmodo un sufrimiento.» (Ps.2)

La posibilidad de trabajar en el campo dela salud mental con la noción de sufrimiento psí-quico o de malestar encuentra el apoyo de diver-sos autores, (FREUD, 1930/1981; GALENDE, 1997;BURIN, 1991), cuyas producciones podrían contri-buir en el terreno epidemiológico a superar algunasde las limitaciones que se han señalado.

En nuestra perspectiva, la incorporación delconcepto de sufrimiento psíquico y su distinciónde la patología mental permite ubicar doscuestiones específicas de los problemas atinentesa la salud mental. Por un lado, evita considerarlos conflictos que devienen de la vida cotidiana yde las interrelaciones sociales, en términos depatologías. Las condiciones concretas en que segeneran los padecimientos le otorgan a éstos uncarácter procesual e histórico que no quedaexpresado en las clasificaciones mórbidas; y cuyautilización conduce a una patologización de lassituaciones cotidianas. Asimismo, la emergenciadel sufrimiento psíquico no conduce necesa-riamente a la enfermedad, puede tanto precederlacomo ser divergente de ella.

Por otro lado, el sufrimiento permite incor-porar la dimensión subjetiva del padecimiento,dimensión sin duda ausente en la gnosografíaclásica. Los trabajos y experiencias tanto de Freud

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(1930/1981) como de Clavreul (1983) o deRaimbault (1985), muestran cómo el avance delconocimiento sobre el cuerpo humano y de sus for-mas de reparación no puede sustituir la percepcióny expresión de un sufrimiento que se rige con coor-denadas distintas de las que marca la biología, yque remiten al plano de la constitución desiderativade los sujetos así como a sus procesos deconstitución cultural y social.

EL DIAGNOSTICO EN SALUD MENTAL. UN PRO-BLEMA HEREDADO EN EL CAMPOEPIDEMIOLOGICO.

La más marcada expresión del lazo que unela clínica y la epidemiología se revela en laconstrucción y selección del propio objeto de laepidemiología, dado que la identificación de en-fermos en poblaciones es producida, en últimainstancia, por el abordaje clínico, como lo señalaAlmeida Filho (1992). Para este autor, el objeto deconocimiento delimitado originariamente por víade la clínica médica es trasladado prácticamentesin mediaciones de un campo al otro, siendo defi-nido como la enfermedad, en cuanto entidadnosográfica establecida por la taxonomía médica.La noción de morbilidad permite el pasaje de laconcepción de enfermedad a un nivel poblacional,señalando entonces el punto en que la epidemio-logía es subsidiaria de la clínica.

En el campo de la salud mental, laformulación de diagnósticos, cuestión eminente-mente clínica, presenta problemas epistemológicosy conceptuales asentados sobre las dificultades deprecisar la noción de enfermedad que designa. Unautor como Kessler (2000), enrolado dentro de lallamada epidemiología psiquiátrica , señala estasituación afirmando que la epidemiología psiquiá-trica ha avanzado cn retraso respecto de otras ra-mas de la epidemiología a causa de las dificultadesque entraña la conceptualización y la medición delos trastornos mentales. Del mismo modo, lospadecimientos mentales circunscriben un conjun-to de problemas metodológicos particulares en eldesarrollo de procedimientos e instrumentos quepermitan la identificación operacional de aquelloque designan (ANDREOLI, 2000).

Para los profesionales de salud mental dela Secretaría de Salud Pública, población entrevis-tada en este estudio, la formulación de diagnósti-cos es una acción reconocida y aceptada. Latotalidad de los mismos afirma que, en el trans-curso de los procesos de atención de los pacientes,realiza diagnósticos. No distinguen para suelaboración ninguna otra herramienta específica

que no sea la entrevista clínica, siendo el diag-nóstico incluido como un elemento más quedeviene del trabajo clínico y no como unprocedimiento específico. Hay coincidencia enseñalar las dificultades para realizarlo en un tiempobreve, de modo que sólo la prolongación de losencuentros a través de las entrevistas prelimina-res o de un tratamiento permite su formulación.

��el diagnóstico no es algo que sepueda hacer en las primeras entrevis-tas, sino que lleva su tiempo hacerlo.�(Ps.15)�Al diagnóstico lo hago cuando el pa-ciente lleva ya un tiempo de trabajo,sino no�. (Ps. 3)�A mí me cuesta mucho hacer un di-agnóstico, y por lo general hay muypocos pacientes que inician untratamiento y lo pueden sostener du-rante un tiempo bastante prolonga-do��. (Ps.16)

Las expresiones de los profesionaleshacen visibles las dificultades que ellos encuentranpara su elaboración. Los conceptos utilizados parala asignación de diagnósticos provienen de suformación en el campo del psicoanálisis, tomandocomo categoría analítica lo que denominanestructuras psíquicas. Se describen entonces lascategorías utilizadas como psicosis, neurosis,perversión, neurosis obsesiva, histeria, etc. Losjuicios diagnósticos no refieren, en ésta perspec-tiva teórica a entidades patológicas sino aprocesos de estructuración psíquica. La exposiciónde esos criterios para la formulación de los diag-nósticos es ampliamente divergente de laspropuestas clasificatorias adoptadas internacio-nalmente.

�Yo utilizo los diagnósticos deneurosis, psicosis o perversión, porcómo se posiciona el paciente�.�. (Ps.7)��en el tema de la guardia, con eldiagnóstico evaluás si es unadescompensación psicótica o no��.(Ps. 9)�Los diagnósticos en general los hagousando las categorías delpsicoanálisis. Si es neurosis, si es pa-ciente de borde��. (Ps. 3)

Las interrogaciones acerca de cómo y paraqué se formula un diagnóstico en el campo de lasalud mental van a encontrar respuestas clara-mente diferenciadas si se atiende a la lógica de laspropuestas internacionales o a la perspectiva delos trabajadores en estudio. Las taxonomías

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internacionales se inscriben en la línea quecontinúa el marco disciplinar originario, aquel don-de el concepto de diagnóstico es acuñado, queremite a la medicina mental y posteriormente a lapsiquiatría. Las posiciones teóricas de losprofesionales entrevistados se enmarcan en losdesarrollos del psicoanálisis, perspectiva desde lacual el concepto de diagnóstico es reformulado.

Una de las diferencias centrales respecto aestas dos posiciones se asienta en la inclusión ono de la referencia al sujeto. La apelación al sujetoque puede ser formulada en una doble dirección,tanto con relación al paciente, como a quien for-mula el juicio diagnóstico.

Desde la perspectiva médico - psiquiátricael proceso diagnóstico es un procedimiento objeti-vo que deja por fuera a la persona que lo realiza.Se propone como la tarea de incluir un estado desalud determinado dentro de una entidadgnosográfica a partir de signos y síntomas objeti-vos. El psicoanálisis, en cambio, sostiene que laelaboración de un diagnóstico incluyeinevitablemente a quien lo realiza, en este caso lapersona del analista. Desde la perspectivapsicoanalítica el diagnóstico es una dimensiónineludible de la cura que conduce a retomar laindagación acerca del proceso de constitución sub-jetiva, distinguiéndose éste de un estado patológi-co. Con abundante precisión el psicoanálisis afir-ma que la elaboración diagnóstica no significa laformulación de un juicio de un individuo sobreotro individuo, sino que se trata de unseñalamiento esencialmente relacional, en dondeambos sujetos se hallan incluidos.

El psicoanálisis, en coherencia con sus pos-tulados de destacar y preservar lo que cada sujetotiene de más singular se propone abordar caso porcaso y, se ha manifestado contrario a la elaboraciónde diagnósticos al modo como los formula lapsiquiatría, en tanto es pensado como la inclusiónde cada padeciente en una clase gnosográfica pre-determinada. Por el contrario, desde la visióntaxonómica de la psiquiatría, la consideración dela sintomatología conlleva a que el médico omitaaquello que el paciente puede decir de sí mismo.El especialista debe fijar su atención sobre aquelloselementos necesarios para completar un esquemade síntomas y signos que le permita establecer undiagnóstico.

La significación teórica que adquiere lanoción de síntoma es también lo que marca unaruptura entre la clínica psicoanalítica y la clínicapsiquiátrica El síntoma es una vía directa paraacceder al campo del padecimiento humano,ubicándose generalmente como aquello por lo cual

se decide una consulta, se busca una ayuda. Parala psiquiatría los síntomas constituyen una eviden-cia empírica que permiten afirmar la existencia deuna enfermedad, o la presencia de un trastorno,representando en este sentido una «invariantesemiótica» (FELDMAN, 1995). Para el psicoanálisislos síntomas son una expresión del inconscienteque se inscribe en el conjunto de sus producciones,sueños, chistes, actos fallidos, etc. sin poderestablecerse una relación unívoca entre síntomasy patología.

En Psicoanálisis y Psiquiatría (1917/1981)Freud plantea con claridad lo que constituye ladiferencia en la propuesta por él inaugurada encuanto al modo de concebir el síntoma: en lapsiquiatría se liga síntoma y significado, y se loobjetiva en una nomenclatura, en el psicoanálisisse destaca la función significante y su lugar parala interrogación. En este sentido Freud impugnala relación anteriormente establecida entre síntomay enfermedad (FREUD, 1917/1981).

Así, los profesionales reconocen un conjun-to de síntomas, que si bien son expresiones delpadecimiento subjetivo, no pueden ser clasificadaspor ellos como enfermedades mentales. En este sen-tido, las opiniones que aportan parecencorresponderse con la ruptura epistemológica queFreud realiza para guiar el psicoanálisis: ladisociación de la relación establecida entre síntomay enfermedad.

«Los pacientes consultan porquesufren, sienten que no pueden resol-ver solos sus problemas y decidenconsultar».(Ps. 14) «Con relación a la enfermedad men-tal, yo no uso mucho esa nomencla-tura. A lo suma podría decir si es unaneurosis o una psicosis más o menosgrave.� (Ps.7)«Yo lo que pienso es que los pacientestienen rasgos, rasgos de una neurosisobsesiva, rasgos histéricos, aparecenrasgos de muchas cosas. Y esos ras-gos que presenta una persona que estáen tratamiento no son homologablesa una enfermedad». (Ps 17.)«Yo prefiero hablar de conductasdesadaptativas y no de enfermedad» .(Ps. 19)

La indagación acerca de los criterios y lascategorías que los profesionales psicólogos utilizanpara la fomulación de diagnósticos persigue elpropósito de evaluar en qué medida esos juiciosdiagnósticos son pasibles de constituirse eninformación valida para uso epidemiológico. La

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validez es un componente esencial a la hora deevaluar la calidad de la información producida ysu aprovechamiento epidemiológico.

La asimetría existente entre los esquemasreferenciales del conjunto de profesionales de lasalud mental y los marcos teóricos de construcciónde las taxonomías más difundidas da cuenta deun claro obstáculo para el desarrollo de estudiosepidemiológicos en el contexto local. Obstáculoque no debe ser mirado sólo en forma restricta ,al caso del municipio de Rosario en estudio, sinoque da cuenta de un conflicto que atañe al espaciode la epidemiología en salud mental como campode conocimiento.

DISCUSION: ALIMENTANDO EL DEBATE PARAUNA NUEVA TAXONOMIA EN SALUD MENTAL

Fortalecer la construcción de la epide-miología en salud mental para promover undesarrollo que refleje las condiciones y necesidadesactuales que este campo presenta, orienta labúsqueda hacia nuevos modelos clasificatorios,problematizando no sólo las taxonomías centradasen entidades mórbidas, sino interrogando yredefiniendo el objeto mismo de estudio. Laepidemiología en salud mental utiliza un objetode estudio definido desde otra disciplina, la clíni-ca psiquiátrica y traslada para sí la categoría deenfermedad mental, apropiándose de un conceptosobre el que existen profundos desacuerdos teóri-cos y un alto grado de impugnación científica ysocial. Todos los análisis de prevalencia, incidencia,distribuciones, tasas, etc, que a partir de allí seelaboran, padecen de la limitación de no habersido precisada la naturaleza misma del objeto�enfermedad mental�. Como bien señala Bercherie(1986), la clínica psiquiátrica en su faz descriptiva,ha conseguido realizar un inventario exhaustivode los diferentes trastornos o problemas psíquicos,pero esa riqueza contrasta con las dificultades einsatisfacciones que en la faz conceptual refierena la naturaleza misma de la perturbación. En elplano epistemológico se trata de la sumisión delobjeto teórico a un fenómeno empírico, de unaconfusión entre estos dos niveles de indagacióncientífica que produce como consecuencia una fal-ta de precisión de las cualidades del objeto detrabajo.

Cuando la epidemiología en salud mentalrenuncia a la elaboración de un concepto propiosobre los procesos de salud � enfermedad mental ,limita también sus posibilidades de producción denuevos conocimientos y sobre todo su capacidadde comprender y explicar los problemas de salud

mental de los grupos humanos. En éste sentido,tendría mayor riqueza, aun que más lentitud, re-construir un objeto de estudio propio, que respetetanto la naturaleza singular que presenta laproducción y expresión de la subjetividad, como elcarácter complejo que atraviesa los problemas depadecimiento psíquíco y que no permite reducirlosa fenómenos orgánicos ni puramente psicológicos,ni puramente sociales.

De ningún modo se trata de desconocer laimportancia o la urgencia que puede revestir lapatología, pero en el campo de la salud mental sepresentan múltiples expresiones que indicandosufrimiento o malestar no pueden encuadrarse enla categoría de enfermedad. Los umbrales depercepción y tolerancia subjetiva y social del dolorpsíquico son difíciles de estandarizar a través deparámetros universales, siendo tambiénimprescindible profundizar el debate en torno alos parámetros técnicos que diferencien el puntoen que el sufrimiento subjetivo se transforma enenfermedad discernible por terceros. Si se atiendea la especificidad de los problemas de salud men-tal, la utilización del concepto de sufrimiento psí-quico permite destacar y reconocer la dimensiónsubjetiva que constituye el proceso mismo deenfermar (BERLINGUER, 1994; SUSSER, 1970;BASAGLIA, 1972).

La sujeción acrítica a las taxonomíasinternacionales vigentes no representa sólo un pro-blema de índole metodológico, sino que tieneconsecuencias en las posibilidades concretas deelaboración de nuevos conocimientos. Los resulta-dos hallados en el diagnóstico de la realidad localmuestran que los profesionales reconocen elsufrimiento como la expresión de los problemas desalud mental y que ese padecimiento no puede serdecodificado en término de enfermedad.

El interés de avanzar en la producción deinformación epidemiológica en salud mental en elcontexto local, podría orientar la búsqueda haciaaquellas lógicas clasificatorias que no centren suanálisis en entidades patológicas. Las nociones másabarcativas de «problema de salud», o de «situaciónproblemática» son una opción a debatir. Uno uotro permitirían incluir situaciones de la vida enfamilia o de la vida social en general, sin que esassituaciones sean consideradas patologías odisfunciones. Indicar la temporalidad del proble-ma como activo o pasivo, permitiría recuperar sucondición de proceso. Y por último, daría lugar areconocer las facetas subjetivas u objetivas de losproblemas según la ubicación de quién lo evalúa,sean los sujetos afectados, o los profesionales.

La importancia que tiene la generación o

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aceptación de un conjunto clasificatorio es enor-me. Las clasificaciones son resultado de los modoscomo se percibe, se distingue y se organiza unsector determinado de la realidad. Se trata de untrabajo de abstracción de los fenómenos que sepresentan siendo éstos sistemáticamente distribu-ídos por el pensamiento según algunas de suspropiedades o atributos, operando al mismo tiempola existencia de esa clasificación como organizadoradel pensamiento y de la visión que se tiene sobrela realidad. Es decir que la forma como seclasifican los eventos tiene una implicación fun-damental sobre el modo como se representan y seinterviene sobre ellos. « Las clasificaciones sonproducto resultante de la forma en que agrupamoslos fenómenos que nos circundan y reflejan elentendimiento de sus semejanzas y de sus diferen-cias � (TORT, 1989).

En la medida que la epidemiología en saludmental pueda definir y precisar un nuevo objetode estudio, tendrá que repensar y construir nuevasmodalidades clasificatorias, que resultensuperadoras de aquellas organizadas en torno aentidades mórbidas y que han eludido lasrepresentaciones o puntos de vista del paciente(illnes) o las significaciones socio-culturales delos grupos humanos (sicknes). La idea de que lasenfermedades, incluidas las enfermedadesmentales, son eventos de naturaleza individual ya-histórica y que pueden ser definidas en formaneutra y objetiva ha cristalizado, por décadas, lossistemas clasificatorios volviéndolos incues-tionables.

«... através de nuevas metáforas ynuevas metonimias debe expresarsenuestro entendimiento de los procesosde salud - enfermedad, que ademásde los sistemas de referencia biológi-ca desarrollen nuevos indicadores quetengan la capacidad de medirdimensiones hasta ahora nomensurables del proceso salud-enfermedad» (BARRETO, 1999).

Si se ha ganado en la comprensión de ladeterminación social y cultural de la enfermedady el sufrimiento psíquico, si se han acumuladoimportantes conocimientos sobre las heterogéneassignificaciones con que los individuos y las socie-dades vivencian sus problemas de salud mental, laepidemiología debe desarrollar nuevas lógicasclasificatorias que le permitan apropiarse de losavances conceptuales logrados sobre la salud men-tal.

REFERÊNCIAS

ANDREOLI S., ALMEIDA FILHO N.; COUTINHOE.; MARI J. Identificaçao de casos psiquiátricosem estudos epidemiológicos multifásicos : méto-dos, problemas e aplicabilidade. Rev Saúde Públi-ca, 34 (5), 2000 p. 475-483.

ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA.Manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales. Barcelona: Editorial Masson, 1995.

AUGSBURGER A. De la epidemiología psiquiátri-ca a la epidemiología en salud mental : elsufrimiento psíquico como categoría clave.Cuadernos Médico sociales nº 81, Argentina, 2002.p. 61-75

BARRETO M. Por uma epidemiologia da saúde co-letiva. Rev Brasileira de Epidemiologia. v. I nº 2,1999. p.104-122

BASAGLIA F. La institución negada. Informe deun hospital psiquiátrico. Barcelona: BarralEdiciones, 1972.

CONRAD P, SCHNEIDER J. Sobre la medica-lización de la anormalidad y el control social. En:Psiquiatría Crítica. La política de la salud mental.Barcelona : Ediciones de La piqueta, 1982.

CONSORCIO INTERNACIONAL DE LA OMS ENEPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. Comparacióntransnacional de la prevalencia de los trastornosmentales y los factores con ellos correlacionados.Boletín de la Organización Mundial de la Salud,2000, 78(4) : 413-426.

FELDMAN N.; BAÑOS L.; ¿Porqué el diagnóstico?Revista Kaos Psicoanálisis nº 3. Argentina: HomoSapiens ediciones, 1995. p. 87-117

FREUD S. Lecciones de introducción alpsicoanálisis, Conferencia 23. Obras Completas,Vol. III Barcelona : Biblioteca Nueva, 1981

FREUD S. El malestar en la cultura. Obras Com-pletas, Vol. III Barcelona: Biblioteca Nueva, 1981

GALENDE E. De un horizonte incierto. Psicoanálisisy saud mental en la sociedad actual. Buenos Aires:Editorial Paidos, 1997.

GRIMBERG M. Sexualidad y relaciones de género:una aproximación a la problemática de la

80


prevención al vih-sida en sectores populares de laciudad de Buenos Aires. Cuadernos Médicosociales nº 75, Argentina, 1999. p. 65-76

KESSLER R. Epidemiología psiquiátrica : algunosavances recientes y futuras orientaciones. Boletínde la Organización Mundial de la Salud. 78 (4),2000 p. 464-474.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.Clasificación estadística internacional deenfermedades y problemas relacionados con lasalud. V.2, Washington, 1995.

RAIMBAULT G. El psicoanálisis en las fronteras dela medicina. Barcelona: Editorial Ariel, 1985.

Ana Cecilia Augsburger es Magister en Salud Pú-blica de la Universidad Nacional de Rosario, (Ar-

gentina). Profesora e Investigadora de laFacultad de Psicología de la Universidad Nacio-nal de Rosario. O Endereço eletrônico da autora

é: [email protected]

Ana Cecília AugsburgerLa inclusión del sufrimiento psíquico: umdesafio para la epidemiologiaRecebido: 12/12/20031ª revisão: 29/3/2004Aceite final: 18/4/2004

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