INDICE TEXTOS

Capítulo 1

Capítulo 2

Capítulo 3

Capitulo 4

Capitulo 5

Capitulo 6

Capitulo 7

Capitulo 8

Capitulo 9

Capitulo 10

Capitulo 11

Capitulo 12

Capitulo 13

Capitulo 14

Capitulo 15

Capitulo 16

Capitulo 17

Capitulo 18

Capitulo 19

Capitulo 20

Capitulo 21

Capitulo 22

LAMINAS

Presentación

A. Consideraciones generales

Técnica quirúrgica

Anestesia

Tratamientos preoperatorio y postoperatorio

B. Operaciones quirúrgicas

CUELLO

Amigdalectomía y adenoidectomia

Tiroidectomía subtotal

Traqueotomía

TORAX

Toracostomía, método cerrado

Toracotomía con resección costal

Cirugía menor de la mama

Mastectomía radical

PARED ABDOMINAL

Tratamiento de la hernia postoperatoria

Tratamiento de la hernia umbilical

Tratamiento de la hernia inguinal indirecta

Tratamiento de la hernia inguinal indirecta (Ferguson)

Tratamiento de la hernia inguinal indirecta (Bassini)

Tratamiento de la hernia inguinal indirecta (Halsted)

Tratamiento de la hernia inguinal directa

Tratamiento de la hernia. inguinal directa (McVay)

Tratamiento de la hernia crural

Laparotomía abertura

Laparotomía cierre

SISTEMA GASTROINTESTINAL

I. Estómago

Gastrostomía

Cierre de perforación. Absceso subfrénico

Gastroyeyunostomía

Gastrectomía subtotal

Gastrectomía. Método de Polya

Capitulo 23

Capitulo 24

Capitulo 25

Capitulo 26

Capitulo 27

Capitulo 28

Capitulo 29

Capitulo 30

Capitulo 31

Capitulo 32

Capitulo 33

Capitulo 34

Capitulo 35

Capitulo 36

Capitulo 37

Capitulo 38

Capitulo 39

Capitulo 40

Capitulo 41

Capitulo 42

Capitulo 43 A

Capitulo 43 B

Capitulo 44

Capitulo 45

Capitulo 46

Capitulo 47

Gastrectomía. Método de Hofmeister

Piloromiotomía. Intususcepción

Vaguectomía. Vía subdiafragmática

II. Vesícula y conductos biliares

Colecistectomía retrógrada

Coledocostomía

Coledocostomía. Vía transduodenal

Colecistectomía. Colecistectomía parcial

Colecistostomía. Coledocoplastia

Coledocoduodenostomía. Anastomosis terminoterminal

Colecistogastrostomía. Toma de muestra para biopsia

del hígado

C. Intestino delgado

Enterostomía

Resección del intestino delgado

D. Apéndice

Apendicetomía

E. Intestino grueso

Anatomía quirúrgica del intestino grueso

Cecostomía. Colostomía

Colostomía transversa

Cierre de colostomía

Colectomía derecha

Colectomía izquierda. Anastomosis termino-terminal

Colectomía izquierda. Método de Mikulicz

F. Sigmoides. Recto. Ano

Resección abdominoperineal

Resección abdominoperineal ( resección perineal)

Resección del rectosigmoide por vía abdominal

Tratamiento flebosclerosante de las hemorroides y

hemorroidectomía

Drenaje de abscesos isquiorrectales y escisión de fístula

de ano. Extirpación de fisura de ano

G. SENO PILONIDAL

Extirpación de senos pilonidales

Capitulo 48

Capitulo 49

Capitulo 50

Capitulo 51

Capitulo 52

Capitulo 53

Capitulo 54

Capitulo 55

Capitulo 56

Capitulo 57

Capitulo 58

Capitulo 59

Capitulo 60

Capitulo 61

Capitulo 62

Capitulo 63

Capitulo 64

Capitulo 65

Capitulo 66

Capitulo 67

Capitulo 68

Capitulo 69

Capitulo 70

H. BAZO

Esplenectomia

I. SISTEMA GINECOLOGICO

A. Operaciones ginecológicas abdominales

Histerectomía abdominal

Salpingectomía. Oforectomía

Miomectomía. Ligamentopexia

B. Operaciones vaginales

Colporrafia.

Amputación de cuello y colporrafia.

Colporrafia posterior

Traquelorrafia y traqueloplastia

Amputación del cuello. Colpotomía posterior

Histerectomía vaginal

Oclusión parcial de la vagina (Le Fort)

J. EXTREMIDADES

Incisión y drenaje de las infecciones de la mano

Neurorrafia

Tenorrafia

Ligadura alta de la safena

Ligadura alta de la vena femoral y ligadura de la cava

Injertos cutáneos

Amputaciones. Generalidades

Amputación del muslo por el tercio medio

K. SISTEMA GENITOURINARIO

Cistotomía

Tratamiento quirúrgico del hidrocele

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Descompresión subtemporal

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CAP. 1. TECNICA QUIRURGICA Asepsia, hemostasia y delicadeza para con los tejidos son los elementos básicos del arte de la cirugía,

pero en los dos últimos decenios, a consecuencia sin duda del extraordinario aumento de las indicaciones de la terapéutica quirúrgica en muchos campos de la patología, se ha concedido mayor importancia al descubrimiento de nuevos me-todos operatorios que a la adquisición de habilidad técnica, Con este criterio, cuando los resultados de los métodos operatorios no eran los que se esperaban, iniciabase la búsqueda incesante de otros procedimientos, sin tener en cuenta que la causa del fracaso no residía en el método, sino en defectos de técnica. Exploradas ya todas las regiones del organismo, es oportuno destacar la estrecha relación que existe entre arte quirúrgico y éxito en terapéutica quirúrgica. El reconocimiento de esta relación acentuará la exactitud de la técnica.

Las técnicas descritas en este libro emanan de la escuela, denominada con propiedad “de Cirugía con el

mínimo riesgo”, inspirada por William Steward Halsted y que surgió antes de que la generalidad de los cirujanos admitiesen las grandes ventajas de la anestesia. Con anterioridad a las enseñanzas de Halsted, la rapidez operatoria no solamente era necesaria en beneficio del paciente, sino aplaudida como índice de destreza. A pesar de que la anestesia brindaba oportunidad para que la técnica operatoria alcanzara el grado de precisión necesario para asegurar el mínimo de traumatismo, los cirujanos deseosos de causar admiración seguían inclinándose a favor de la rapidez en los métodos operatorios, sin tomar muy en cuenta las consecuencias para el paciente. Fue Halsted el primero en demostrar que, con hemostasia cuidadosa y delicadeza para manipular los tejidos, una operación prolongada de cuatro a cinco horas deja al paciente en mejores condiciones que la misma operación realizada en treinta minutos con la pérdida de sangre y el traumatismo inherentes a la rapidez. Proteger cada célula con la minuciosidad peculiar de Halsted es lección de difícil aprendizaje para los cirujanos jóvenes. La preparación de la piel, la limitación del campo operatorio, la selección del instrumental e incluso la del material de sutura no son de tanta importancia como la manera de efectuar los detalles de técnica operatoria. La delicadeza es esencial en la ejecución de cualquier operación quirúrgica.

El cirujano joven llega con dificultad a adoptar este criterio porque son personas sin experiencia

quirúrgica las que, por lo general, enseñan Anatomía, Histología y Anatomía Patológica sobre tejidos duros, muertos, fijados por métodos químicos. Como consecuencia, el estudiante considera los tejidos como material inanimado que es posible manipular sin miramientos. Necesita aprender que las células vivas pueden ser dañadas por la manipulación y deshidratación inútiles y que, por eso, requieren solícito cuidado. Particularmente en hospitales no vinculados con universidades, el operador joven se deja impresionar por la rapidez del cirujano, más preocupado por realizar su tarea diaria que por enseñar el arte de la Cirugía. En estas circunstancias queda poco tiempo para consideraciones relativas a la técnica, a la curación de la herida y a la crítica de los resultados finales. Las complicaciones de las heridas se transforman en un problema desvinculado de los procedimientos operatorios. Es suficiente que la herida cicatrice. La rubefacción e hinchazón ligeras de la herida y sus proximidades se consideran como acontecimiento natural y no consecuencia de lo ocurrido tres o cinco días antes en la sala de operaciones. Si la herida se entreabre, es una calamidad; pero con cuánta frecuencia se atribuye al catgut o al estado del paciente y cuán pocas veces averigua el cirujano el error cometido en el curso de la operación.

Algunas consideraciones sobre la apendicetomía, operación de las más comunes, servirán para ilustrar

los cuidados necesarios a fin de asegurar el éxito. El paciente, joven y fuerte, es anestesiado y conducido al quirófano. La mesa de operaciones debe ser colocada en el lugar más iluminado y dispuesta para poder exponer el abdomen y la ingle derecha, y que la región operatoria quede ligeramente elevada, lo que suele conseguirse con facilidad introduciendo un pequeño saco de arena debajo de la región lumbar. Se dispondrá la luz según sea la ubicación del cirujano y sus ayudantes y el tipo y profundidad de la herida. Todos estos detalles deben ser planeados y ejecutados antes de desinfectar la piel.

La preparación preoperatoria de la piel es principalmente limpieza mecánica. El frotado preliminar con

jabón y agua y el afeitado de la región deben hacerse antes de llevar al enfermo a la sala de operaciones. Con espuma espesa de jabón y la piel tirante para que ofrezca una superficie lisa, se elimina el pelo con una navaja bien afilada. Si e1 afeitado no se sabe hacer se producirán erosiones múltiples y frecuentemente quedarán restos de vello.

Es inútil efectuar la limpieza de la piel la víspera y enviar al paciente a la sala de operaciones, cubierta la

región operatoria con un apósito esterilizado. En determinadas operaciones en las articulaciones, en las manos y en los pies, algunos prefieren realizar, sin embargo, una preparación preliminar veinticuatro horas antes. En estos casos se limpia la piel con agua y jabón y después se la cubre con un apósito empapado en alcohol que se renueva frecuentemente o con una compresa impregnada en tintura de zefirán al 1 por 1 000 o en solución acuosa de yodo al 1 por 100, que se mantiene durante treinta minutos. Para quitar las grasas de la piel se puede utilizar un agente lipolítico, como, por ejemplo, éter. El frotamiento suave con pasta de cal poco espesa es muy útil para limpiar la piel grasosa y contaminada de las manos y de las proximidades de las heridas. Después se aplica el desinfectante del agrado del cirujano. El primer ayudante completa la limpieza mecánica del campo operatorio frotando la piel con doce compresas de gasa, cada par empapado,

alternativamente, en solución acuosa de zefirán al 1 por 1 000 y alcohol. En primer término se frota con alcohol isopropílico al 10 por 100 el lugar donde se hará la incisión; el resto del campo se limpia con frotes concéntricos hasta recorrer toda la zona descubierta. En ese momento el cirujano marca la longitud de la incisión, arañando la piel con la punta del bisturí, y facilita la sutura correcta de los bordes de la herida cruzando el arañazo longitudinal con varios transversales. Seguidamente, los bordes doblados de los paños estériles se fijan a la piel con pinzas, dejando solamente uno o dos centímetros de piel libre a cada lado de la futura incisión, de manera que la mayor parte del campo operatorio, cuya esterilización es relativa, quede excluida de la vecindad de la herida. Los paños esterilizados tienen además por objeto disminuir el contacto de las vísceras eventradas con las sustancias irritantes que han servido para limpiar la piel, con lo que se evita lesionar sus delicados tejidos.

No son recomendables los materiales gruesos de sutura, cualquiera que sea su clase. Debe usarse

sistemáticamente seda, algodón o catgut finos. Consideramos que la seda fina es el material más apropiado para suturas y ligaduras, porque aun en heridas potencialmente infectadas es el que produce menor reacción tisular y, además, porque cuando está bien anudada evita las hemorragias secundarias. Si se hace y ajusta un nudo de cirujano, la ligadura no se aflojará cuando desaparezca la tensión de la seda. Se puede agregar un nudo común para asegurar la ligadura; la hebra deberá cortarse en la vecindad del nudo. Conviene hacer los nudos mientras se mantiene tensa la hebra entre un dedo que se coloca más allá del nudo y la mano que hace tracción en el lado opuesto, de manera que el dedo, el nudo y la mano se encuentren en línea recta. Sin embargo, requiere bastante práctica apretar el primer nudo y hacer después el segundo o final sin mantener los hilos tirantes. Este detalle técnico es de gran importancia, porque es imposible ligar bajo tensión cuando se manipulan tejidos delicados o se trabaja en la profundidad de las heridas. Al ligar vasos aprisionados con pinzas hemostáticas es necesario que los extremos de las ramas de las pinzas sean presentados de manera que la ligadura comprenda la menor cantidad posible de tejidos. Además, las pinzas deben ser retiradas precisamente en el momento de apretar el primer nudo, a fin de que la ligadura no asiente en tejido ya privado de vida por la presión de aquéllas. Los nudos hechos con una sola mano o con demasiada rapidez no merecen confianza. Cada nudo es de vital importancia para el buen éxito de una operación que compromete la vida del paciente.

El tejido celular subcutáneo debe ser protegido de ulteriores traumatismos antes de cortar los músculos.

Compresas de gasa, periódicamente humedecidas con solución salina isotónica, estéril y tibia, colocadas a lo largo de cada uno de los bordes de la herida, impiden la deshidratación y los traumatismos repetidos del tejido adiposo relativamente avascular.

Luego que se profundiza en la herida, separando sus bordes, se exponen los demás planos operatorios-

Si la operación ha de ser prolongada, el uso de separadores automáticos asegura la exposición sin fatiga los ayudantes. Además, el cambio continuo de posición de un separador sostenido por un ayudante, no solamente perturba al cirujano, sino que también estimula los nervios sensitivos, a menos que la anestesia sea profunda. Cuando se coloca un separador automático debe calcularse minuciosamente la compresión de los tejidos, puesto que si es excesiva puede causar la necrosis de los mismos. La dificultad para obtener una buena exposición no depende siempre de la separación de los bordes de la herida. La anestesia insuficiente, la iluminación impropia y el no usar instrumentos en vez de las manos son factores que deben tenerse en cuenta cuando la visibilidad es poca.

La manipulación de los tejidos con los dedos no es tan fácil, delicada e innocua como la que se realiza

con instrumentos apropiados. Estos se pueden esterilizar, mientras que las manos no, y los guantes de caucho ofrecen el peligro de una pinchadura inadvertida a través de la cual puede operarse la contaminación. Además, el uso de instrumentos mantiene las manos fuera de la herida, permite la visión completa del campo operatorio y proporciona de este modo una perspectiva que contribuye a disminuir los riesgos.

Después de separar suavemente la piel y el tejido celular subcutáneo, para evitar desgarros, se secciona la aponeurosis paralelamente a la dirección de sus fibras; deben evitarse las incisiones irregulares o de bordes dentados para facilitar la síntesis correcta. Las fibras musculares subyacentes del oblicuo menor y del transverso pueden separarse longitudinalmente con el mango del escalpelo. Los vasos sanguíneos se dividen entre dos pinzas y se ligan. A causa de lo friable del músculo, conviene proceder inmediatamente a la transfixión y ligadura. Terminada la hemostasia, se protege el músculo de traumatismos y de la contaminación con compresas de gasa humedecidas. Mediante separadores se tiene el peritoneo a la vista.

El cirujano toma el peritoneo con unas pinzas de dientes y lo levanta; el ayudante se apodera entonces

del mismo, cerca del vértice así formado, mientras el cirujano lo suelta. Esta maniobra se repite hasta que el operador se asegura de que ningún tejido intraabdominal está comprendido entre las pinzas. Acto seguido se practica con bisturí una pequeña incisión entre las dos pinzas (la del cirujano y la del ayudante). Esta abertura se ensancha con tijeras, para lo cual se introduce la extremidad de una de las hojas debajo del peritoneo, un centímetro más o menos, y se levanta con ella la serosa para ver si está libre antes de cortar. Si el epiplón no se separa de la serosa, se puede cubrir con el ángulo de una compresa humedecida para pro-tegerlo de las tijeras. La incisión del peritoneo no debe ser tan extensa como la del músculo, porque la serosa se distiende fácilmente con los separadores y el cierre se facilita muchísimo cuando toda la abertura peritoneal está a la vista. El cirujano se convence pronto de que las posibilidades de eventración disminuyen cuando la sutura de la serosa es perfecta. Tan pronto como se alarga la abertura del peritoneo, se fijan sus

bordes a las hebras de las compresas húmedas que cubren los músculos, por medio de pinzas hemostáticas curvas. Colocanse luego los separadores, que dejan a la vista el contenido abdominal. Si el apéndice o el ciego no aparecen inmediatamente, se explora la herida moviendo los separadores, hasta encontrarlos.

A pesar de que se tiene por costumbre aislar los intestinos con compresas de gasa humedecidas, creemos

que es tanto mejor cuanto menos material se introduzca en el peritoneo. En efecto, aun estando húmedas, las compresas de gasa lesionan las delicadas células del endotelio, lo que predispone a la formación de adherencias y disminuye las defensas contra la infección. Se lleva entonces el apéndice a la superficie de la herí-da y se busca el origen de la red vascular, pues, en táctica quirúrgica, lo primero que debe hacerse es dominar el riego sanguíneo. Los vasos que corren por el mesoapéndice son más elásticos que el tejido que los envuelve y tienden a retraerse; por eso, para ligarlos, lo mejor es recurrir a la transfixión del mesoapéndice, teniendo cuidado de no lesionar los vasos con la aguja empleada al efecto. De este modo, éstos se pueden seccionar sin riesgo entre ligaduras y se elimina el peligro de que se deslicen entre las ramas de las pinzas hemostáticas en el momento de ligarlos. Se extirpa luego el apéndice, según la técnica descrita más adelante, y se vuelve el ciego a la cavidad abdominal. Antes de cerrar la herida se inspecciona por última vez el mesoapéndice suelto para ver si sangra. La coaptación de los, bordes de la incisión peritoneal se hace con sutura continua de catgut o entrecortada de seda, de manera que queden evertidos los bordes de la serosa. La sutura se inicia más allá del extremo de la incisión y los demás puntos deberán incluir la serosa y la fascia transversalis para que la unión del peritoneo quede reforzada por la capa aponeurótica.

Una vez cerrado el peritoneo, los músculos se aproximan espontáneamente, a menos que hayan sido

muy separados. Se pueden dar algunos puntos de sutura, no muy apretados, para aproximar los músculos sin estrangular sus fibras. La aponeurosis que cubre los músculos debe ser suturada cuidadosamente con puntos separados.

La coaptación del tejido celular subcutáneo es esencial para que el resultado estético sea satisfactorio;

permite quitar poco después los puntos de sutura cutáneos y evita la formación de cicatrices anchas. Los puntos subcutáneos de sutura se dan con una aguja curva que toma grandes espesores de tejido, de manera que la herida se levanta y los bordes de la piel quedan casi unidos. Debe tenerse cuidado de que tanto la unión longitudinal como la transversal sean correctas. Cuando se sutura el tejido subcutáneo de este modo se evitan fácilmente las superposiciones y separaciones de los bordes de la piel en los extremos de la herida.

Se aproximan los bordes de la piel con puntos separados que aseguran su coaptación. Cuando se ha

suturado correctamente el tejido subcutáneo, se pueden quitar los puntos de la piel al segundo o tercer día, con lo cual se consigue una fina cicatriz lineal y blanca.

Finalmente se cubrirá la herida con un apósito apropiado, sujeto con un vendaje; si ha sido cerrada per

primam y la operación fue aséptica, debe quedar cubierta durante cuarenta y ocho horas por lo menos, para evitar su contaminación desde fuera. Acostumbramos recubrir directamente la piel con una hoja muy fina de plata, que se adhiere bien cuando la piel ha sido previamente humedecida con alcohol. La plata tiene propiedades bactericidas y, además de proteger la herida, inhibe la reproducción de los microorganismos presentes en las capas profundas de la piel. Cuando la herida está contaminada, pero no se deja drenaje, hemos observado que es mejor no suturar la piel, aunque, por supuesto, el tejido subcutáneo debe aproximarse cuidadosamente. El mejor apósito para una herida tratada de este modo es una compresa humedecida con solución salina caliente. En estas condiciones la infección tiene fácil salida, el apósito húmedo no impide el crecimiento celular y la supuración no aparece con tanta frecuencia como cuando se sutura la piel y los productos de la inflamación quedan encerrados en el tejido celular subcutáneo. Cuando se deja drenaje es preferible suturar la piel lo menos posible y colocar un apósito ‘húmedo. Quimioterapia y antibióticos han hecho posible la sutura primaria de muchas más heridas que antes.

El tiempo y la manera de quitar los puntos de sutura de la piel son de importancia. En la sutura perfecta,

la unión del tejido subcutáneo es tan exacta que los puntos cutáneos se pueden dar sin tensión y sirven únicamente para mantener coaptados los labios de la herida.

La falta de tensión en las suturas cutáneas y su extracción precoz, frecuentemente a las 48 horas, evitan

las cicatrices en empalizada, en particular desagradables en las regiones que quedan a la vista, como, por ejemplo, la cara y el cuello. Lo mismo rige para las demás partes del cuerpo, y si la aproximación fue satisfactoria, se pueden retirar todos los puntos cutáneos entre el quinto y séptimo días después de la operación. Cuando se han dado puntos de sostenimiento o apoyo, el tiempo que deben quedar depende por completo del motivo que obligó a emplearlos; en pacientes de mucha edad, caquécticos o tose-dores crónicos, se necesita a veces dejarlos de diez a doce días.

La manera de quitar los puntos de sutura tiene importancia, y ésta deriva de la necesidad de impedir La

contaminación de una herida limpia con los microorganismos de la piel. En el acto de la extracción el cirujano toma uno de los cabos sueltos de la hebra, tira suavemente del mismo a fin de separar el nudo de la epidermis, corta el hilo a ras de la piel en uno de los orificios y por el otro lo extrae. Procediendo de esta manera, ninguna parte del hilo que haya permanecido fuera del cuerpo será puesta en contacto con el tejido celular subcutáneo, lo que podría ser causa de infección de la herida.

Este ejemplo de los pormenores de una técnica que permite a los tejidos cicatrizar con la mayor rapidez y vigor, y 4ue protege todas las células normales, demuestra que la habilidad del cirujano es de máxima importancia para el paciente. Destaca el hecho de que la técnica quirúrgica es un arte que tan sólo se manifiesta con propiedad cuando el cirujano conoce los peligros que le son inherentes. El mismo principio gobierna igualmente al más simple como al más complicado y extenso procedimiento operatorio. El cirujano joven que aprende los preceptos básicos de la asepsia, hemostasia, exposición correcta y delicadeza para los tejidos, ha dominado sus más difíciles lecciones. Además, emprendido este camino, sus progresos continua-rán, ya que se verá conducido al estudio histológico de las heridas, donde las lecciones efectivas de la cicatrización se patentizan extraordinariamente, y a la continua búsqueda de mejores instrumentos, hasta que finalmente aparezca como artista y no como artesano.

Al cirujano no acostumbrado a esta forma de cirugía llega a producirle hastío la constante

recomendación de delicadeza y el tiempo empleado en colocar un sinnúmero de puntos separados. Pero si es honrado y si desea cerrar todas las heridas “limpias” per primam, contribuyendo de este modo al bienestar y seguridad de sus pacientes, debe observar todos los principios que hemos destacado: empleará material de sutura de poco espesor —tan fino que se rompa cuando se le someta a tensión capaz de cortar los tejidos—; ligará cada vaso cuidadosamente, de manera que el de verdadera importancia quedará siempre ligado; impedirá constantemente la deshidratación de los tejidos y todo cuanto pueda lesionarlos, y practicará la asepsia. Todo esto es en gran parte cuestión de conciencia y debe ser la principal preocupación para quienes arriesgan la vida de sus semejantes.

CAP. 2. ANESTESIA

El campo de la cirugía ha llegado a ser tan amplio que la especialización en diversas ramas se acepta como necesaria para perfeccionar conocimientos y técnicas. Después de mucho tiempo y a consecuencia del descubrimiento de nuevos medicamentos y métodos, y de progresos fundamentales en fisiología y farmacología, la anestesia se ha transformado, como arte y como ciencia, en una especialidad. Se dispone de nuevos fármacos para la anestesia por inhalación, intravenosa, raquídea y regional, y se han descubierto sustancias que relajan la musculatura del paciente ligeramente anestesiado. Las anestesias subaracnoidea y epidural se han perfeccionado por la introducción del método de instilación continua y por el empleo de métodos más exactos para regular el ascenso del anestésico. La anestesia en operaciones practicadas con tórax abierto incluye el mantenimiento de las vías para el paso del aire suficiente para la respiración y la prevención de la desviación del mediastino; de esta manera, el campo operatorio permanece tranquilo y se reducen al mínimo los trastornos circulatorios y respiratorios. Se reconoce la importancia de la hipoxia y de la hipotensión y hay medios para prevenir y tratar estas nocivas alteraciones de la fisiología. Basta esta simple enumeración de los progresos de la anestesia para comprender fácilmente que el cirujano dedicado a la práctica de su arte no puede conocer a la perfección todos ellos.

Como el número de médicos especialistas en anestesia es muy escaso, en muchos años por venir, la mayor parte de las operaciones serán realizadas con la ayuda de enfermeras o colegas no especializados, como anestesistas. De esta suerte el cirujano continuará asumiendo toda la responsabilidad de la anestesia y, por lo tanto, se verá lógicamente conducido a interesarse en los ulteriores progresos de este capítulo tan importante de la Cirugía. En la práctica, la mayoría de los cirujanos limitan su elección en materia de anestesia a unas pocas sustancias que les son familiares. Es cierto que esta conducta puede en algunos casos privar a un determinado paciente del anestésico más útil; sin embargo, las ventajas teóricas de una nueva sustancia o técnica se pierden en gran parte por la falta de conocimiento de las propiedades de una o de los detalles de la otra, y en la casi totalidad de los casos, el anestesista utilizará un fármaco y un método con los que tenga experiencia y habilidad técnica. Solamente cuando el cirujano se siente responsable, se preocupa por conocer las indicaciones y contraindicaciones de todos los anestésicos. Entonces se familiariza con los efectos nocivos de estas sustancias y se muestra discreto en la elección del anestésico para determinadas especialidades quirúrgicas, como la pulmonar, renal y nerviosa. Si también opera niños, tal vez se decida en determinados casos a recurrir a la anestesia basal para evitar la gritería de sus pequeños pacientes cuando se los somete a la anestesia por inhalación. De este modo alejará el miedo psíquico de los mismos y la sala de operaciones se transformará en un lugar apacible donde se puedan realizar con tranquilidad tareas serias e importantes. Además, es necesario reconocer que cuando el cirujano asume toda la responsabilidad de la anestesia, observa más cuidadosamente sus efectos. Aprende a juzgar el estado de sus enfermos por la observación del número de pulsaciones en los vasos, del color de la sangre y, por la fuerza y cantidad de la hemorragia, de la tensión arterial. Tales observaciones concluirán por concordar con el cuadro anestésico y la opinión del anestesista.

De esta suerte, a la larga, mientras el cirujano retiene celosamente la responsabilidad a que nos venimos refiriendo, se benefician por igual la ciencia de la anestesia y el paciente. Es este criterio el que nos ha animado a presentar en este volumen, esencialmente práctico, el bosquejo que ofrecemos a continuación sobre anestésicos modernos, en el cual no se pretende, ni mucho menos, agotar el estu-dio de la fisiología y farmacología de estas sustancias ni de los detalles técnicos de su administración, sino ofrecer al cirujano cierta información básica de indudable importancia.

Consideraciones generales. La prevención de la anoxia es la misión más importante del

anestesista. La anoxia intensa puede causar un desastre súbito, muerte o lesiones en órganos vitales, y la moderada es capaz también de producir las mismas catastróficas consecuencias, aunque con menor rapidez. La cianosis no es índice fidedigno de oxigenación insuficiente. La administración de mezclas anestésicas con menos del 20 por 100 de oxígeno puede causar anoxia y su empleo no debe ser permitido. La causa más común de anoxia durante la operación es la obstrucción parcial o total de las

vías respiratorias superiores por la lengua, cuerpos extraños, secreciones y productos del vómito, y espasmos laríngeos. Por esto es muy importante la competencia técnica del anestesista para evitar la obstrucción respiratoria que, completa o parcial, exige un esfuerzo que resulta particularmente nocivo en pacientes de afecciones cardíacas. En toda sala de operaciones debe estar presente una persona capaz de realizar la laringoscopia directa e intubar la tráquea. El empleo de una sonda o tubo traqueal es, aunque no completa, la mejor garantía contra la obstrucción respiratoria.

Durante la anestesia general, las vías respiratorias se mantendrán libres por aspiración de las secreciones, lo que debe hacerse antes de que por su volumen lleguen a ser un obstáculo para la respiración. La aspiración de las secreciones de la tráquea y bronquios debe también realizarse al terminar la operación y después de haber sido llevado el paciente a la cama. Durante y después de la intervención quirúrgica se hará todo lo posible para evitar el paso a las vías respiratorias de secreciones y vómitos, y se ejercerá estrecha vigilancia sobre el paciente hasta que se hayan restablecido los reflejos de deglución y tos. La tráquea y los bronquios pueden limpiarse por aspiración con el tubo traqueal, aunque en algunos casos será necesaria la aspiración broncoscópica. La minuciosa limpieza del árbol traqueobronquial es de gran importancia para disminuir las complicaciones pulmonares postoperatorias.

La administración de líquidos durante la intervención es responsabilidad conjunta del cirujano y del anestesista. Salvo en circunstancias extraordinarias, anemia, hemorragia y shock deben tratarse por transfusiones de sangre antes de la operación. Durante ésta, la sangre se administra en cantidad igual o ligeramente superior a la perdida. El plasma se puede emplear en caso de urgencia si no se dispone de sangre, pero el peligro de transmitir hepatitis infecciosa obliga a utilizarlo con precaución. La solución salina fisiológica por vía endovenosa debe administrarse en cantidades pequeñas; para venoclisis durante la operación es preferible la solución de glucosa en agua destilada.

La posición del paciente tiene importancia durante y después de la operación. La mesa de operaciones debe situarse de manera que el cirujano aproveche la luz natural siempre que sea posible. El paciente será colocado en posición que permita utilizar la acción de la gravedad para que las vísceras se mantengan fuera del campo operatorio y obtener la exposición óptima de éste. La posición adecuada en la mesa de operaciones permite exponer anatómicamente la región u órganos en que ha de operarse sin necesidad de traumatizar los tejidos para separarlos ni usar voluminosas compresas abdominales. Con buena relajación muscular y vías respiratorias libres se han hecho innecesarias las posiciones forzadas y la prolongada elevación en soportes. El cirujano debe tener en cuenta que las posiciones extremas dificultan la respiración y provocan respuestas circulatorias desfavorables. Al terminar la operación se volverá al paciente de modo gradual al decúbito supino para dar tiempo, a que se estabilice la circulación. El retorno a la posición normal se hará en varias etapas, con un periodo de reposo entre cada dos de ellas. Los cambios súbitos de posición y el agitar al paciente cuando se le vuelve al lecho provocan a veces colapso circulatorio. Ya en la cama, el paciente debe ser vigilado hasta que se estabilice la circulación.

En cirugía de la infancia hay dos principios que son aplicables a toda clase de intervenciones: 1) los hipnóticos, como la morfina, deben administrarse a dosis apropiadas a la edad del paciente; 2) es casi imprescindible un anestésico general que haga al paciente perder la conciencia. Naturalmente, hay excepciones: la piloromiotomía puede practicarse en niños satisfactoriamente bajo anestesia local. El éter suele ser inocuo, y la inducción rápida de la anestesia puede lograrse con vineteno. La avertina, por suprimir en la infancia el horror de una experiencia de quirófano, ha resultado de gran utilidad en este campo, pero está contraindicada cuando hay lesiones hepáticas o renales. La avertina debe emplearse únicamente como anestésico basal y complementarse con anestesia por inhalación o local. Para anestesia basal se puede utilizar pentotal por vía rectal a la dosis de 40 mg por Kg. de peso corporal. La intubación de la tráquea no deberá practicarse sistemáticamente en niños de muy corta edad a causa del pequeño calibre de las vías respiratorias y el peligro de ocasionar edema de la laringe y de la tráquea.

El anciano presenta un problema completamente distinto. La sedacion preoperatoria debe ser minuciosamente individualizada en pacientes de edad y desnutridos, en los que, por lo común, se necesitan dosis pequeñas. En sujetos de edad avanzada, la anestesia local o regional suele ser más apropiada que la general, en parte porque el juicio y la educación han alejado el natural temor y también porque en ellos son frecuentes las lesiones degenerativas de los principales sistemas orgánicos y cualquier anestésico general puede provocar mayores lesiones que las que pueden

suponerse. En diabéticos debe prestarse particular atención al equilibrio acidobásico y al metabolismo de los

glúcidos. Las anestesias local, regional y raquídea producen trastornos mínimos. Si se desea que el paciente pierda el conocimiento, se pueden utilizar etileno, ciclopropano u óxido nitroso y oxígeno con pentotal.

El pentotal por vía venosa a pequeñas dosis es un medio agradable y de rápido efecto para hacer perder la conciencia y puede usarse para la inducción de la anestesia en la mayoría de los pacientes, pues elimina el período de excitación que con tanta frecuencia se observa cuando se administra éter.

El pentotal sódico como anestésico debe utilizarse únicamente para operaciones breves de poca importancia y será complementado con óxido nitroso y 50 por 100 de oxígeno para disminuir la dosis necesaria de pentotal, que la anestesia sea más tranquila y que el paciente disponga de más oxígeno.

En operaciones que requieran relajación muscular se utilizará curare u otra sustancia de acción similar, las cuales permiten mantener al paciente en un plano de anestesia más superficial y propor-cionan la suficiente relajación de los músculos para efectuar la operación.

Para la anestesia local es preferible utilizar las soluciones más diluidas que puedan hacer efecto. En la mayor parte de los casos, la solución de procaína al 0.5 por 100 puede sustituir a la solución al 1 por 100. La solución al 2 por 100 de este anestésico sólo se empleará para el bloqueo de los nervios. La dosis máxima innocua de procaína es de 1 g, lo que corresponde a 50 c.c. de la solución al 2 por 100, a 100 c.c. de la solución al 1 por 100 y a 200 c.c. de la solución al 0.5 por 100. El empleo de dosis pequeñas y soluciones diluidas disminuye el número y gravedad de las reacciones a los anes-tésicos locales. La adición de adrenalina a la solución de procaína prolonga la duración de la anestesia y disminuye la frecuencia de las reacciones tóxicas. Cualquiera que sea el volumen de solución anestésica que haya de administrarse, la cantidad total de adrenalina añadida no debe exceder de 0.5 c.c. de la solución al 1 por 1 000. Si el anestésico ha de inyectarse en los dedos no se utilizará adrenalina por el peligro de necrosis. Esta sustancia está también contraindicada en pacientes de hipertensión, arteriosclerosis y de afecciones de las coronarias o del miocardio. Si la infiltración local se efectúa con una solución anestésica que contiene adrenalina, provocará ésta la vasoconstricción en el campo operatorio, y al terminar la intervención y desvanecerse el efecto del medicamento puede sangrar la herida por no haber ligado vasos que estaban contraídos al operar.

Elección de la anestesia. Lo primero que debe tenerse en cuenta es la operación que ha de

practicarse: zona, gravedad y duración. La cantidad de sangre que es posible que se pierda y el shock que puede producirse, así como la posición del paciente en la mesa de operaciones. A continuación se investigará la tolerancia del paciente a la intervención y a la anestesia. Entre los factores importantes que han de tomarse en consideración figuran: edad, peso y estado general del paciente; infecciones agudas, toxemia, debilidad crónica, deshidratación y desnutrición; trastornos causados por la afección quirúrgica, como hemorragia, shock, alteraciones del equilibrio ácido básico, hipoxia y disminución de la capacidad vital; afecciones médicas independientes de la lesión quirúrgica o relacionadas con ella, como lesiones cardíacas, tirotoxicosis, diabetes, anemia, artritis, hipertensión, nefritis, sífilis, tuberculosis y enfermedades del hígado.

No debe despreciarse la experiencia del paciente y sus prejuicios respecto a la anestesia. Algunos temen perder la conciencia por miedo a no despertar jamás; otros desean el olvido. Otros, personalmente o por sus amigos, tienen una desagradable impresión de la raquianestesia y se oponen enérgicamente a ella. Se encontrará alguno que otro caso de hipersensibilidad a los anestésicos locales o que después de la anestesia por éter tienen vómitos prolongados. Siempre que las circunstancias lo permitan se respetarán las inclinaciones del paciente en lo que se refiere a la elección de anestesia, pero si el método que prefiere está contraindicado se le explicarán detalladamente las razones de ello y el método de elección le será bosquejado de manera que se disipen sus temores.

La mayor parte de los pacientes prefieren estar inconscientes mientras se les opera. El cuerpo y la mente no pueden ser disociados, e insistir en la anestesia local en un individuo excesivamente nervioso es correr el riesgo de algunas molestias, cuando no de un desastre.

Si se recurre a la anestesia local o a la raquídea, la premedicación adecuada disminuye el choque psíquico y hace más efectiva la acción de la anestesia. La anestesia local por infiltración no es acertada en casos de infección ni de tumores malignos. En los primeros, la aguja que infiltra el anestésico puede diseminar la infección. Esto mismo puede ocurrir con los tumores malignos;

además, se corre el riesgo de que una intervención que debió ser radical quede reducida a una peligrosa toma de muestra para biopsia, quizá tosca y mal hecha. En niños, si un anestésico general no resulta peligroso, evita gran parte del traumatismo psíquico.

Las asociaciones medicamentosas, que se rechazaban en otros tiempos, se consideran en la actualidad más innocuas para producir anestesia que el empleo de una sola sustancia para una determinada operación. Por ejemplo, morfina y escopolamina se administran simultáneamente como premedicación. Puede hacerse perder al paciente la conciencia por la administración de pentotal sódico por vía intravenosa y mantener entonces una ligera anestesia con ciclopropano, oxigeno y una pequeña cantidad de éter. En estas condiciones, la relajación de la musculatura se obtiene con curare por vía intravenosa, y después de suturar el peritoneo se disminuye la profundidad de la anestesia sustituyendo ciclopropano y éter por óxido nitroso.

Medicación previa. La medicación preoperatoria es parte esencial de la anestesia. La elección

de la sustancia o sustancias que se empleen para este fin y las dosis a que se administren dependen, respectivamente, del anestésico que haya de utilizarse y de la edad y el estado psíquico del paciente. La medicación preoperatoria debe suprimir el temor, disminuir el metabolismo y elevar el umbral al dolor, de suerte que cuando el paciente llegue a la sala de operaciones se encuentre indiferente y tranquilo. La medicación preanestésica será iniciada con un sedante la noche antes de la operación, de manera que el paciente no pase la noche intranquilo y preocupado. Si se ha de emplear un anestésico general, una hora antes de llevar al paciente al quirófano debe administrársele por vía subcutánea morfina y atropina o escopolamina, en la proporción de 25 a 1. Las dosis medias de estas sustancias para el adulto normal son 10 mg de morfina y 0.4 mg de atropina. La atropina o la escopolamina desempeñan un triple papel: contrarrestan la depresión respiratoria provocada por la morfina, inhiben las secreciones bucales y bronquiales y disminuyen e] efecto vaga1 sobre el corazón. Cuando se haya de utilizar anestesia loca] o regional, inclúyase un barbitúrico en la premedicación porque disminuye la frecuencia y gravedad de las reacciones a los anestésicos locales. Si se va a emplear anestesia intravenosa, deberá administrarse atropina para inhibir las secreciones y alejar el peligro del laringospasmo.

Protocolos de anestesia. El protocolo de anestesia es indispensable en toda intervención

quirúrgica por simple que sea. En él se registrarán, a intervalos de tiempo predeterminados, la presión sanguínea, el pulso y la respiración. También debe tomarse nota de los anestésicos utilizados, dosis de los mismos y método de administración, así como de la cantidad aproximada de sangre perdida, naturaleza y cantidad de los líquidos administrados y las observaciones que se estimen pertinentes sobre el estado del paciente. El registro debe iniciarse antes de que comience la anestesia y debe continuar después de la operación, con observaciones recogidas a intervalos más largos, hasta que el paciente recobre el conocimiento. Nada contribuye más a la apreciación completa del estado general del enfermo que los datos consignados en el protocolo. Una simple ojeada muestra inmediatamente si el estado del paciente es satisfactorio y los cambios anotados predicen lo que ha de ocurrir. De este modo pueden evitarse catástrofes.

Con el propósito de hacer resaltar la importancia de esta clase de protocolos reproducimos en estas páginas el anverso y reverso de uno de los cuadros de anestesia más ampliamente utilizados (figs. 1 y 2). El anverso se hace por duplicado, una hoja se adjunta a los datos del paciente, y el resto del protocolo, en cartón, lo guarda el anestesista para el estudio preoperatorio y postoperatorio del paciente. Las perforaciones laterales facilitan el estudio estadístico de los métodos de anestesia.

La víspera de la operación el anestesista visita al paciente y comienza el registro. Se llena el resumen preoperatorio con la información obtenida del paciente y de su historia. En esta ocasión se le interroga sobre anestesias anteriores y sensibilidades medicamentosas. Se le explica a continuación el método que se ha de emplear con él, se disipan sus temores y se prescribe la medicación preoperatoria. En el protocolo figura la denominación correcta de las operaciones realizadas, lo que facilita la tarea del personal de estadística en aquellas instituciones en que el registro se lleva no sólo por diagnósticos, sino también por operaciones. Las anotaciones referentes al drenaje pueden ahorrar muchas preocupaciones en el período postoperatorio, ya que algunas veces flaquea la memoria del cirujano.

Anestésicos recomendados para determinadas operaciones. I. Neurocirugía

A. Cirugía endocraneal 1. En pacientes que cooperan, infiltración local

2. Cuando conviene que el paciente pierda la conciencia, en la mayor parte de los casos deberá emplearse anestesia endotraqueal a causa de los posibles trastornos de la respiración. Si se va a usar cauterio, una mezcla anestésica no explosiva es avertina o pentotal sódico combinados con óxido nitroso y oxígeno

3. En niños avertina complementada con óxido nitroso o con éter

B. Cirugía de la médula espinal 1. En decúbito prono la anestesia endotraqueal suprime el riesgo de obstrucción de las vías

respiratorias. La mezcla de ciclopropano o éter con oxígeno es satisfactoria 2. Infiltración local

C. Cirugía del sistema nervioso periférico

1. No hay indicaciones ni contraindicaciones especiales, salvo las derivadas de adaptar la anestesia a la enfermedad que motiva la intervención y al estado del paciente

2. No es apropiado infiltrar con novocaína un nervio sobre el que se va a operar, a causa de la deformación que se produce en él.

II. Cirugía del tiroides.

A. Pacientes, tirotóxicos o no, en quienes la intervención es poco arriesgada 1. La avertina complementada con éter o ciclopropano da buenos resultados, especialmente

en pacientes tírotóxicos 2. La dosis de avertina será mayor cuanto mayor sea la elevación del metabolismo basal de

80 a 90 mg por Kg. de peso corporal son suficientes B. Pacientes en quienes la intervención es muy arriesgada, por ejemplo, tirocardiacos, bocio

retroesternal 1. La anestesia de elección es la infiltración con novocaína al 1 por 100.

C. Pacientes en quienes la intervención implica un riesgo especial

1. Si hay compresión o desviación de la tráquea, se intubará ésta hasta pasar el obstáculo para evitar la obstrucción de las vías respiratorias durante el tiempo de la intervención

III. Cirugía torácica

A. Pared del tórax

1. Mama. No hay indicaciones ni contraindicaciones especiales. (No es necesaria la anestesia profunda con relajación muscular.)

2. Empiema a) Infiltración local b) Si se desea anestesia general, adminístrese oxigeno a concentración

elevada 3. Colapsoterapia para tratamiento de la tuberculosis

a) Ciclopropano y oxígeno. Debe intubarse la tráquea para poder extraer con facilidad y rapidez las secreciones de la tráquea y bronquios por aspiración con un tubo introducido por la sonda traqueal

b) Bloqueo de los nervios intercostales e infiltración local, que pueden complementarse con pentotal sódico y óxido nitroso y oxigeno.

B. Cirugía pulmonar. Ciclopropano o éter y oxígeno, a presión positiva con respiración

supletoria

C. Cirugía cardiaca y pericárdica. Ciclopropano o éter y oxígeno, a presión positiva con respiración supletoria. Por venoclisis debe darse procaína en solución al 0.1 por 100 durante las maniobras intracardíacas y sobre el corazón se instilarán de cuando en cuando pequeñas cantidades de este mismo anestésico en solución al 1 por 100 para prevenir las arritmias o reducirlas al mínimo

II. Cirugía abdominal

A. Intervenciones en la parte superior del abdomen. 1. Ciclopropano o éter y oxígeno, complementados con curare para relajar la musculatura.

Si la anestesia es endotraqueal se logran mejores condiciones para la labor del cirujano. 2. Anestesia subaracnoidea continua o no. Las nauseas serán menos frecuentes y

disminuirán las molestias del paciente si se administra pentotal sódico a pequeñas dosis de vez en vez

B. Intervenciones en la parte inferior del abdomen. Anestesia general o raquídea. C. Pacientes en quienes la intervención es muy arriesgada 1. Infiltración local con bloqueo del esplácnico

2. Si se desea anestesia general, el etileno es el anestésico de elección III. Cirugía ginecológica A. Intervenciones por vía abdominal. Anestesia general o raquídea. B. Intervenciones por vía perineal. Anestesia general o raquídea baja VI. Cirugía de las extremidades. A. Cuando se desea anestesia general, pentotal, óxido nitroso y oxígeno o ciclopropano y

oxígeno B. Bloqueo del plexo braquial para cirugía de las extremidades superiores

C. Anestesia raquídea para cirugía de las extremidades inferiores D. Infiltración local E . Refrigeración paca pacientes en quienes la intervención es muy arriesgada

VII. Cirugía genitourinaria

A. Anestesia subaracnoidea o caudal para cirugía de la vejiga, próstata, uretra y pene B. Anestesia subaracnoidea para cirugía del riñón C. Cuando se desea operar al enfermo manteniéndolo en estado inconsciente, se emplea la

anestesia general con ciclopropano o con pentotal sódico y óxido nitroso con oxigeno.

CAP. 3. TRATAMIENTOS PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO

Hace más de un siglo, el descubrimiento de la anestesia anunció una nueva era en la práctica de la

cirugía. Hasta entonces tan sólo los grandes sufrimientos físicos o la certidumbre de la muerte daban fuerza al paciente para someterse a la horrible prueba de una operación; después, el saber que sería insensible durante ella fue de gran beneficio psicológico para el paciente e hizo más fácil la labor de convencer a cualquiera de la necesidad de someterse a tratamiento quirúrgico en fase mucho más incipiente de su afección.

Unos decenios después, cuando las semillas plantadas por Lister y Pasteur habían florecido en el sólido

conocimiento de la asepsia, se eliminaron las consideradas infecciones inevitables y llegó el día de la cirugía de “elección”. Desde entonces, el constante progreso de la técnica de la anestesia y de la asepsia ha hecho posible realizar sin peligro operaciones cada vez más atrevidas y extensas.

Durante siglos, la principal instrucción del cirujano fue en anatomía, casi con completa exclusión de otros

fundamentos de su arte. Pero al extenderse el campo de la cirugía3 los incesantes esfuerzos de los cirujanos más destacados para disminuir el número de muertes y reducir al mínimo las complicaciones, llevó inevitablemente a la conclusión de que el conocimiento de la fisiología era de la misma importancia que el de las relaciones anatómicas. Este nuevo concepto hizo que se despertara gran interés por los tratamientos preoperatorio y postoperatorio y el estudio de los métodos científicos para restablecer el estado fisiológico del paciente y. mantenerlo en él.

Por lo tanto, en la actualidad no sólo le interesa al cirujano la técnica operatoria, sino el problema en total

que presenta el paciente y deberá esforzarse para que éste llegue a la operación en equilibrio fisiológico: las reservas nutritivas en estado normal, los intestinos funcionando normalmente, el árbol respiratorio libre de infecciones, la circulación en eficiencia óptima y el sistema nervioso tan equilibrado y tranquilo como en la vida diaria. El que con frecuencia aparezca todo esto como un ideal irrealizable no debe disuadir al cirujano de luchar constantemente para obtenerlo.

Hace sólo cuarenta años se acostumbraba a privar al paciente de agua y alimentos durante un día o más

antes de la intervención quirúrgica y a purgarle. Fundábase esta conducta en la hipótesis de que los vómitos y meteorismo postoperatorios ocurrían con menor frecuencia si el tubo digestivo estaba vacío. Se ignoraban los peligros potenciales de la desnutrición y deshidratación, no había métodos sencillos para medir las concentraciones de los diversos componentes de la sangre y se desconocía cómo determinar el volumen sanguíneo, el estado de la función circulatoria y los trastornos del equilibrio hidroiónico. El cirujano de hoy dispone de muchos más recursos para determinar el estado fisiológico del paciente y puede corregir las ano-malías que halle.

Es indudable que las faltas por acción pueden ser de tan graves consecuencias como las de por omisión.

Se observa con frecuencia que un sujeto sano víctima de un accidente que requiere ser operado de inmediato sin preparación, sólo experimenta un mínimo de trastornos postoperatorios. Se sabe asimismo que un largo período preoperatorio de hospitalización, en particular si implica reposo en cama, resulta a menudo de efectos desfavorables. El que un paciente de simple hernia tolere sin consecuencias un régimen preoperatorio con cambio de alimentación, enemas y reposo en cama, no justifica lo superfluo de este método de preparación.

Debe tenerse en cuenta que el organismo trata espontáneamente de reparar las lesiones que sufre y que el

cirujano tiene que hacer lo posible para facilitar los procesos fisiológicos normales y no intentar ningún tipo de terapéutica sin tomar en consideración las reacciones fisiológicas fundamentales.

Tratamiento preoperatorio. Aunque el tratamiento debe individualizarse, hay grupos de pacientes de

caracteres comunes. Los extremos de la vida ofrecen un ejemplo de esto. Los niños se caracterizan por la rapidez de sus respuestas, en ellos son más frecuentes las reacciones violentas a la infección, la restricción de líquidos y alimentos produce con mayor facilidad y rapidez trastornos del equilibrio fisiológico y tienen mayor predisposición a las enfermedades infecciosas que pueden adquirirse durante un largo período de hospitalización. Por el contrario, los procesos de curación son más rápidos y recuperan la salud en menos tiempo. La cantidad de líquidos que entra en la composición del cuerpo es proporcionalmente mayor en niños de corta edad que en el adulto, y, por lo tanto, en relación con el peso son mayores sus necesidades de líquidos. El niño deshidratado necesita de 180 a 250 c.c. de líquidos por kilogramo de peso corporal; dos tercios de esta cantidad pueden administrarse por vía subcutánea como solución salina fisiológica - y el resto por venoclisis como solución glucosada al 5 por 100 en agua. Si la concentración de proteínas plasmáticas ha descendido, hay anemia intensa, o la ingestión de alimentos ha de posponerse algo más de unos cuantos días, puede administrarse plasma o sangre total a la dosis de 20 c.c. por Kg de peso y día.

La contaminación de materiales de cura abdominales o inguinales por las heces y orina ha disminuido

desde que se aplica el principio de la ambulación temprana, pues de ordinario carece de peligro permitir al niño que se levante en su cuna tan pronto como se ha recuperado de los efectos de la anestesia. Si bien resulta difícil razonar con niños de corta edad y exponerles argumentos que disipen sus temores, como se hace con el adulto, el empleo prudente y “solapado” de algún anestésico (como la avertina en enema) puede contribuir a evitar en ellos el horror permanente hacia el hospital y los médicos del mismo. Esto sin olvidar que el cirujano y demás personal hospitalario deben cumplir minuciosamente todas las promesas que hicieren.

El paciente anciano exige asimismo cuidados especiales. El proceso de envejecimiento deja sus huellas

en el corazón, riñones, pulmones y psiquis. Las respuestas a la enfermedad son en muchos casos más lentas y menos enérgicas, la tolerancia a los medicamentos suele estar disminuida y la reducción de las reservas orgánicas exige el empleo de métodos de laboratorio para poderlas diagnosticar. En el viejo puede hallarse disminuida o enmascarada la sensibilidad al dolor. Téngase también en cuenta que el tratamiento del paciente de edad avanzada está adquiriendo creciente importancia con el aumento de la duración de la vida.

El tratamiento preoperatorio lo inicia realmente el médico, de cabecera. Entre las responsabilidades de

éste se incluyen la “profilaxis bucal y de las vías respiratorias”, es decir, requerir la ayuda del odontólogo, restringir el tabaco, tratar las sinusitis crónicas, etc., cuando así esté indicado. También deberá inspeccionar cualquier régimen alimenticio especial que pueda ser necesario, informar al paciente y su familia del empleo sistemático de las transfusiones de sangre en casos similares y llevar a la mente del enfermo la tranquilidad y confianza que constituyen la denominada preparación “psicológica”. Asimismo puede realmente contribuir a la profilaxis de las complicaciones postoperatorias consiguientes al cateterismo y a la distensión abdominal si estimula al paciente a que se habitúe a defecar y orinar en decúbito supino. El médico de cabecera informará al cirujano de cualquier idiosincrasia medicamentosa o alimenticia y deberá corroborar y complementar las observaciones del cirujano en cuanto al riesgo operatorio que representa el paciente.

Antes de la operación deben estudiarse minuciosamente estado nutritivo, equilibrio hídrico y funciones

renal, circulatoria y pulmonar. La pérdida de peso puede bastar para formarse juicio sobre el déficit nutritivo. Si la orina está exenta de albúmina y cilindros y su densidad llega a casi 1.020, puede suponerse que la función renal es satisfactoria, lo que puede comprobarse por la concentración sanguínea de nitrógeno ureico y de nitrógeno no proteínico. La capacidad vital proporciona un índice rápido y aproximado del estado de las funciones circulatoria y pulmonar, puesto que el descenso notable de ella es signo de déficit funcional de cualquiera de estos aparatos. Por lo común es aconsejable la radiografía de tórax en todo paciente que ha de someterse a una intervención de importancia. En pacientes desnutridos o que han de sufrir graves operaciones está indicada la determinación de la concentración de proteínas plasmáticas, además de los análisis de sangre y orina que se efectúan sistemáticamente en todo sujeto que ha de ser operado. Cualquier trastorno o anomalía descubiertos por la anamnesis, exploración física o algunos de los métodos enumerados en líneas anteriores, puede sugerir la conveniencia de otros tipos de exploración y el tratamiento preoperatorio necesario. El cirujano no dudará en solicitar la colaboración del internista para el estudio de los pacientes en quienes la intervención supone un gran riesgo y para tratar las afecciones generales, como diabetes, nefritis crónica e insuficiencia cardiaca. También deberá darse oportunidad al anestesiólogo para interrogar y explorar a los pacientes de afecciones graves y a los que necesiten in-tervenciones extensas; la elección de la anestesia en tales pacientes es un problema difícil y cualquier determinación precipitada puede ser de graves consecuencias.

En todo paciente que ha perdido mucho peso, que tiene una infección crónica o que es víctima de una

neoplasia maligna de órganos profundos debe admitirse a priori que padece de desnutrición crónica; ésta va acompañando casi invariablemente al carcinoma gastrointestinal. Recuérdese que deshidratación y hemoconcentración pueden enmascarar la anemia y la hipoproteinemia, y que la determinación del volumen sanguíneo facilita el diagnóstico del verdadero estado. También debe tenerse en cuenta que en algunos casos se acumula el edema —especialmente como ascitis— con tal rapidez que no se registran variaciones del peso corporal aunque el paciente está en realidad adelgazando.

La desnutrición disminuye las reservas de glucógeno hepático, agota las proteínas tisulares y, por último,

se manifiesta clínicamente por los cuadros de carencias vitamínicas. La corrección de estos trastornos exige prestar atención a muchos detalles, y a veces, somete a esfuerzo máximo la capacidad del cirujano. La alimentación por vía bucal es siempre preferible a la alimentación por vía parenteral. En pacientes imposibilitados para comer puede administrarse una dieta apropiada rica en proteínas, calorías y vitaminas por sonda gástrica o para este fin hacerse en ellos una gastrostomía o yeyunostomía alta. Aunque las necesidades de proteínas en el adulto sano suelen ser por término medio de 1 g por Kg de peso corporal, es frecuente verse obligado a doblar esta cifra para tornar positivo el balance nitrogenado y proteger a los tejidos del esfuerzo que supone la intervención quirúrgica y la anestesia prolongada. Las proteínas administradas no se asimilan como tales, salvo que la ingestión de calorías se mantenga por encima de niveles basales, pues si el organismo no obtiene calorías de otros alimentos para sus necesidades energéticas utilizará para este fin las proteínas administradas. La vitamina C es la única que suele ser necesario reemplazar rápidamente y en algunos casos (por ejemplo, quemaduras graves) debe administrarse a dosis masivas. Conviene administrar complejo vitamínico B diariamente; la vitamina K está indicada cuando hay hipoprotrombinemia. A pesar de la alimentación por vía natural, las transfusiones de sangre son necesarias

en algunos casos para corregir la anemia. La administración complementaria de proteínas en forma de aminoácidos, plasma o albúmina humana puede acelerar el retorno al balance nitrogenado positivo.

Si por cualquier circunstancia no es posible alimentar al paciente por el tubo digestivo, se acudirá a la

alimentación parenteral. Para ello se utilizan agua, glucosa, sales, vitaminas, plasma sanguíneo e hi-drolizados de proteínas. Es indispensable el exacto registro de ingreso y eliminación, y esencial determinar a frecuentes intervalos las concentraciones sanguíneas de proteínas, cloruros y hemoglobina para poder enjuiciar la eficacia del tratamiento, pues es muy difícil administrar las suficientes cantidades de proteínas y calorías por esos medios. La glucosa a concentraciones del 10 al 15 por 100 proporcionará calorías adicionales. Evítese administrar sal en cantidades excesivas. La mayor parte de los adultos necesitan de 500 a 1 000 c.c. de solución salina fisiológica por día, salvo en casos de pérdida anormal de cloruros por aspiración gástrica o fístula intestinal. De ordinario, los hidrolizados de proteínas son de mayor eficacia que el plasma o la sangre para restablecer el equilibrio nitrogenado, aunque se prefiere el plasma en quemaduras graves, peritonitis, obstrucción intestinal y otras lesiones en las que se pierde mucho exudado por las extensas superficies afectadas. La sangre total no debe administrarse sin determinar exactamente el grupo sanguíneo y efectuar las pruebas cruzadas de aglutinación. Un error que se comete con frecuencia es administrar poca sangre. Conviene elevar la hemoglobina a 12 o más gramos por 100 c.c. antes de cualquier intervención que no sea de urgencia. Séase precavido sobre la velocidad a la que se administren líquidos por vía venosa: en ancianos y cardiacos la administración demasiado rápida puede provocar insuficiencia cardiaca; además, la glucosa se eliminará por el riñón si se inyecta a excesiva velocidad.

En pacientes que necesitan tratamiento por trastornos agudos del volumen sanguíneo o plasmático o del

equilibrio electrolítico se presentan problemas algo distintos. Está indicado el tratamiento sustitutivo inmediato, de preferencia con las sustancias perdidas. Por ejemplo, sangre en el shock por hemorragia; sangre y plasma en las quemaduras graves; en vómitos, diarrea y deshidratación puede bastar con agua y electrólitos. En la acidosis es, a veces, útil la solución sexto molar de lactato de sodio. El restablecimiento del volumen sanguíneo y del equilibrio electrolítico se manifiestan por el aumento de la cantidad de orina, el retorno del hematocrito a cifras normales, desaparición de la acidosis y reaparición de cloruros en la orina.

La quimioterapia y los antibióticos han probado su utilidad para preparar al paciente en quien la infección

complica su padecimiento original o es consecuencia inevitable del tratamiento quirúrgico. De este modo, uno o dos días de intensa terapéutica antimicrobiana pueden estar indicados antes de intervenciones en el pulmón, y cuatro a cinco días de administración de ciertos preparados que disminuyen la flora microbiana fecal hacen menos peligrosa la resección del intestino grueso. La acción beneficiosa de estos agentes medicamentosos no debe dar al cirujano una falsa sensación de seguridad, pues en ningún sentido pueden sustituir a la buena técnica operatoria ni a la observancia de los principios fundamentales del arte quirúrgico.

El cirujano prevenido tomará las medidas necesarias para disponer en el momento de la operación de

sangre adecuadamente clasificada en cantidad más que suficiente. Todo cirujano debe saber calcular la can-tidad de sangre perdida por término medio durante intervenciones extensas, de suerte que le sea posible determinar la dosis probable necesaria para reemplazarla. En operaciones graves, como, por ejemplo, resección abdominoperineal, se necesitan de 1 000 a 1 500 c.c. de sangre para reemplazar a la perdida por hemorragia.

Por último, el cirujano debe advertir al personal auxiliar el estado en que se espera ha de encontrarse el

paciente después de la operación. De esta manera se dispondrá de oxígeno, aparatos de aspiración, etc., que se necesitaran a la cabecera del paciente cuando éste sea devuelto de la sala de operaciones.

Tratamiento postoperatorio. Se inicia en el quirófano al terminar la intervención. Su objeto es, al igual

que el del tratamiento preoperatorio, mantener al paciente en estado normal. El ideal es anticiparse a las complicaciones y prevenirlas, lo que requiere un completo conocimiento de las que pueden seguir a las intervenciones quirúrgicas en general y de las que son más probables como cortejo de determinadas operaciones o enfermedades.

En el quirófano conviene que el cirujano tenga en cuenta el posible beneficio de inyectar en los nervios

intercostales inferiores un anestésico local en solución oleosa. Esta sencilla medida es de particular utilidad después de intervenciones en la parte superior del abdomen, pues la consiguiente analgesia de la herida permitirá que la tos y los movimientos sean de mayor eficacia y disminuye la dosis de narcóticos necesaria.

El paciente que no ha recobrado el conocimiento o el incapacitado por la raquianestesia merece especial

atención. Se le trasladará con todo cuidado de la mesa de operaciones a la cama, sin doblarle innece-sariamente la columna vertebral o arrastrarle los miembros inferiores flácidos. La posición más apropiada en la cama varía de un paciente a otro. Después de intervenciones en la boca o nariz, la mejor posición es el decúbito prono, aunque en algunos casos resulta más eficaz para impedir la aspiración de moco, sangre o del producto del vómito, elevar los pies de la cama. A intervenciones muy prolongadas no deben seguir grandes cambios de posición, porque la experiencia ha demostrado que se toleran mal mientras no se ha recuperado el conocimiento; después, la mayor parte de los que han sido sometidos a operaciones abdominales se encuentran mejor con la cabeza ligeramente elevada y las caderas y rodillas en ligera flexión. A los operados con raquianestesia se los suele tener en cama sin almohada dirante cuatro a seis horas para reducir al mínimo

la cefalea postanestesica. El dolor postoperatorio se combate con narcóticos. Es grave error administrar morfina a dosis muy

elevadas, puesto que disminuye la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios y se favorece así la atelectasia pulmonar. Los muy jóvenes, ancianos, debilitados y pacientes de afecciones hepáticas o de mixedema requieren dosis relativamente menores de narcóticos. Es preferible comenzar con una dosis pequeña y repetirla poco tiempo después si es necesario que sumir al paciente bajo los efectos de una dosis excesiva.

Mientras se necesite suministrar líquidos por vía parenteral, el registro exacto de las cantidades

administradas y eliminadas es esencial para la regulación científica del equilibrio hidro-iónico. Inmediata-mente después de la operación deberá restablecerse el volumen sanguíneo normal por transfusiones de sangre. Posteriormente, la cantidad y clase de líquidos que deben administrarse dependen del estado del paciente antes de la operación, del drenaje (es decir, pérdidas por colostomía o fístula biliar) y de las pérdidas con el aire espirado y el sudor. Estas últimas varían con la temperatura y suelen elevarse de 1 500 a 2 000 c.c. diarios. En el adulto sano la cantidad de orina eliminada por término medio en veinticuatro horas fluctúa entre 1 000 y 1 500 c.c.

Es error común administrar mucha sal en forma de solución salina fisiológica durante los primeros días

del período postoperatorio. Las necesidades diarias de cloruro de sodio se satisfacen con 6 a 10 g, excepto cuando se pierde en cantidades excesivas por vómitos o drenaje. Un litro o menos de solución salina fisiológica proporcionan esa cantidad de cloruro de sodio. El resto de los líquidos que se administren por vía parenteral deben ser glucosa en agua destilada o hidrolizados de proteínas, según lo indiquen las necesidades nutritivas del paciente. Se pueden suministrar 100 g de aminoácidos en forma de hidrolizado de proteínas (al 5 por 100) y glucosa al 5 por 100 en agua destilada. Sí se desea aumentar el número de calorías, el hidrolizado (al 5 por 100) combinado con 300 g de glucosa (15 por 100) se puede dar en 2 000 c.c. de agua destilada. Cuando se quiera aumentar la eliminación de orina o la cantidad de calorías administradas se da más glucosa en agua o suero fisiológico.

El cirujano debe estar informado de los detalles de la alimentación del paciente. Se evitará el ayuno

prolongado. El primer día es necesario muchas veces reducir la alimentación a pan tostado y té y otras infu-siones. Los zumos de frutas aumentan el meteorismo y es mejor prescindir de ellos hasta el tercer día después de la operación. En la convalecencia que transcurre normalmente se puede iniciar al segundo día de la operación una dieta de 2 500 calorías con 100 g de proteínas.

La aspiración gastrointestinal continua se practica ordinariamente después de operaciones en el esófago,

resecciones de estómago e intestino, peritonitis, íleo y obstrucción intestinal. En ésta, peritonitis y re-secciones de intestino grueso se prefiere un tubo de Miller-Abbott largo, que por lo común se deja introducido durante dos a cinco días y se extrae cuando se ha restablecido el funcionamiento normal del intestino, manifestado por la reaparición del peristaltismo y la expulsión de gases. La extracción de líquido por el tubo influye en el equilibrio hidro-iónico y deberá tenerse en cuenta en el cálculo de las necesidades diarias de líquidos y electrólitos.

No pueden establecerse normas rígidas respecto a cuándo puede permitirse que el paciente abandone el

lecho. La tendencia actual es a que esto se haga lo antes posible, y la mayoría de los pacientes pueden levantarse a las veinticuatro horas después de la operación. Pero a veces es esencial un período más prolongado de reposo en cama en pacientes que han estado en shock y en casos de infecciones graves, insuficiencia cardiaca, caquexia, anemia grave y tromboflebitis. Sin duda, la ambulación temprana abrevia el período de restablecimiento, estimula el apetito, alimenta la tolerancia a los alimentos, y, probablemente, ha disminuido la frecuencia y gravedad de las complicaciones respiratorias.

El cirujano debe distinguir entre ambulación y el sentarse en una silla; esto último puede realmente

favorecer la trombosis de las venas profundas. El cirujano deberá establecer un método de asistencia para los pacientes que se levantan y enseñarlo al personal encargado de atenderlos. En la tarde del día de la operación se anima al paciente para que se siente en el borde de la cama, mueva las piernas y tose; se le estimula para que frecuentemente cambie de postura en el lecho y mueva las piernas y los pies. Al día siguiente se le pone en decúbito lateral (la herida hacia abajo) con las caderas y rodillas en flexión. Estas quedan así en el borde de la cama, y con la ayuda de una enfermera y al mismo tiempo que las piernas y los pies caen fuera de la cama, el paciente se incorpora y queda sentado. A continuación mueve las extremidades inferiores, se pone en el suelo, respira profundamente y tose varias veces; seguidamente da 8 ó 10 pasos y se sienta en una silla durante diez minutos, al cabo de los cuales se pone en pie, da unos pasos para aproximarse a la rama, se sienta en el borde de ésta y se acuesta repitiendo a la inversa los movimientos que hizo para levantarse. Desde este momento debe estimularse al paciente para que, al principio, haga este mismo ejercicio dos veces al día y, posteriormente, camine tanto como lo permita su estado.

Conviene determinar todos los días la capacidad vital y medir el perímetro de las pantorrillas. Los

cambios súbitos de la capacidad vital pueden anunciar inminentes complicaciones por parte del pulmón, en la vecindad de la pared del tórax o del diafragma. El aumento del perímetro de las pantorrillas es algunas

veces consecuencia del edema producido por trombosis insospechada de las venas profundas. Al mismo tiempo que se mide el perímetro de las pantorrillas debe investigarse por palpación la sensibilidad dolorosa de las masas gemelares y de los conductos de los aductores.

En cuanto se diagnostique trombosis de las venas profundas de los miembros inferiores se instituirá el

tratamiento necesario para prevenir las embolias pulmonares mortales o que son causa de incapacidad. Des-tacados cirujanos prescriben anticoagulantes y la ligadura de los vasos afectados para el tratamiento de la trombosis de las venas profundas de las piernas. La trombosis debe siempre considerarse como complicación potencial, que se observa con mayor frecuencia en sujetos obesos y de edad avanzada, y en pacientes de infecciones y neoplasias malignas. La ambulación temprana no ha hecho desaparecer esta temible com-plicación.

Conviene también pesar con frecuencia a los pacientes; todos los días cuando hay trastornos nutritivos o

del equilibrio hídrico y dos veces por semana en los demás casos. La curva ponderal refleja el estado del paciente y en ocasiones será motivo para tratar de alimentarlo mejor o de investigar la existencia de edemas ocultos cuando el aumento de peso sea muy rápido.

Por fortuna, la dehiscencia de la herida operatoria abdominal es rara; suele observarse en pacientes que

han sido sometidos a graves intervenciones por carcinoma o ictericia por obstrucción. Entre los factores coadyuvantes en la etiología de esta complicación figuran hipovitaminosis C, hipoproteinemia, vómitos, meteorismo e infección de la herida.

Raras veces se diagnostica la dehiscencia de la herida operatoria antes del séptimo día y rarísimas veces

después del decimoséptimo y decimoctavo días. Es casi patognomónico de la dehiscencia la salida súbita por la herida de una gran cantidad de exudado de color rosa; al explorar puede encontrarse un asa intestinal en protrusion o simplemente que no han soldado los bordes de la herida. La conducta a seguir en estos casos es Volver a introducir los órganos en la cavidad abdominal con técnica estéril en el quirófano y cerrar de nuevo la herida por sutura entrecortada en masa con seda fina o gruesa (como se describe en el cap. 17).

El cirujano debe asumir la responsabilidad de todas las complicaciones que se produzcan durante el

período postoperatorio, actitud necesaria para el progreso del arte quirúrgico. Es frecuente conformarse con atribuir las complicaciones a factores extraños, pero aunque el cirujano se sienta libre de culpa en la aparición de trombosis cerebral o de oclusión coronaria, es indudable que la complicación no se produjo hasta que el paciente fue operado. Tan sólo cuando el cirujano reconozca que las consecuencias de la intervención, buenas o malas, son resultado directo de la preparación preoperatoria, de la técnica de la intervención y del tratamiento postoperatorio, se esforzará en mejorar su asistencia al paciente y prevenir las complicaciones.

CAP. 4 AMIGDALECTOMIA Y ADENOIDECTOMIA Indicaciones. La amigdalectomía con adenoidectomía está indicada en: 1) amigdalitis aguda de

repetición; 2) adenitis cervical recidivante; 3) tuberculosis de los ganglios linfáticos cervicales; 4) abscesos periamigdalinos; 5) hipertrofia simple de las amígdalas y adenoides hasta el grado de constituir un obstáculo para la deglución, lenguaje, respiración nasal o audición (sordera de conducción en la infancia), 6) portadores crónicos de bacilos diftéricos virulentos y 7) siempre que es necesario extirpar todos los focos de infección y hay signos de afección crónica de las amígdalas: ganglios linfáticos cervicales palpables, criptas amigdalinas ocluidas, congestión de la mucosa amigdalina y de los pilares anteriores, y siembras positivas repetidas para microorganismos patógenos con el exudado obtenido de los fondos de saco crípticos.

La amigdalectomía sola se practica principalmente en niños menores de tres años. Las indicaciones son: 1) ataques repetidos de otitis media; 2) insuficiencia de la respiración nasal; 3) sinusitis recidivante.

Las operaciones en las amígdalas palatina y faríngea están contraindicadas en: 1) infecciones agudas; 2) fases agudas del reumatismo poliarticular agudo, corea, nefritis, artritis y períodos de incubación de las enfermedades infecciosas cuando se sabe que el paciente ha estado expuesto al contagio y no posee inmunidad; 3) discrasias sanguíneas y afecciones que pueden ir acompañadas de aumento del tiempo de sangrado; 4) epidemias de poliomielitis.

Preparación preoperatoria. Antes de la operación se eliminarán las infecciones de la boca-y de los

dientes. Explórese minuciosamente el estado de éstos y anótese. Cuando se sospeche una infección activa en las amígdalas palatinas y en las adenoides, se puede iniciar la administración de sulfamidas o antibióticos 48 horas antes de la operación.

Anestesia. La amigdalectomía puede hacerse bajo anestesia local con novocaína y adrenalina. El

anestésico se inyecta en los tres puntos del pilar anterior que se marcan con una “x” en la figura 5. Se pre-fiere la anestesia general en niños y cuando se va a extirpar la amígdala faríngea hipertrofiada en adultos. En éstos es satisfactoria la inducción con pentotal sódico por vía venosa. Para llegar al segundo plano de anestesia quirúrgica se administra éter por el método abierto. Los vapores de éter se llevan a la boca del paciente por medio de un aparato de insuflación fijo al abrebocas o a un pequeño depresor metálico de lengua (figs. 2, 4 y 5). En el adulto se prefiere la anestesia endotraqueal porque permite mantener libres las vías respiratorias y taponar la faringe para evitar la aspiración de la sangre.

Posición. Cuando la intervención se practica bajo anestesia general, la mesa de operaciones debe estar

inclinada de manera que las extremidades inferiores estén unos 30 cm más altas que la cabeza; ésta descansa sobre un pequeño rodete de caucho para que se mantenga inmóvil (fig. 1).

Preparación operatoria. La asepsia es imposible en las operaciones en la faringe, pero deben tomarse

todas las precauciones necesarias para evitar introducir en ella microorganismos patógenos. La piel de la región peribucal se limpia con una solución antiséptica no irritante; los ojos se protegen con una compresa oblonga de algodón humedecido. Con un paño se cubre la cabeza y cara del paciente hasta el borde mucocutáneo del labio superior y otro se coloca sobre el tórax hasta el borde mucocutáneo del labio inferior.

Exposición e incisión. El abrebocas se introduce cuidadosamente a fin de no lesionar labios, dientes ni

lengua, y se abre un poco para poder determinar su posición y observar la respiración del paciente. Al principio, la hoja lingual del abrebocas se coloca en la línea media de la lengua; el mango lo sostiene el anestesista con una mano introducida por debajo de los paños (fig. 2). Después, habiendo cerrado pre-viamente el abrebocas, la hoja de éste se puede desviar a uno u otro lado para obtener mejor visibilidad. Cuando se han colocado todos los paños de campo y se va a comenzar la intervención, se abre el abrebocas lo que permita la fácil compresibilidad de la lengua y después se cierra 1 ó 2 cm para evitar la distensión excesiva de los tejidos. Debe ponerse mucho interés en evitar la hiperextensión y suspensión de la cabeza con el abrebocas, porque pueden resultar en avulsión de los dientes, luxación del maxilar inferior, traumatismos de las vértebras cervicales y lesiones del paladar blando y de los pilares.

Algunos cirujanos prefieren extirpar primero las vegetaciones adenoideas. El operador palpa la masa

adenoidea y con el dedo secciona las adherencias que existan entre los bordes laterales de la amígdala faríngea hipertrofiada y los pabellones de las trompas de Eustaquio. Una cucharilla, que cabe entre los rodetes de las trompas, se coloca sobre la masa de tejido hipertrófico con el borde romo contra la parte más superior del tabique nasal (fig. 3), y se lleva hacia abajo y atrás, comprimiendo con la debida firmeza, para extirpar el tejido linfoide. El aspirador se aplica inmediatamente porque la hemorragia suele ser profusa. Se palpa de nuevo la nasofaringe y los restos de tejido linfoide se extirpan por el mismo procedimiento. Después de extraer por aspiración los coágulos sanguíneos, se tapona apretadamente la nasofaringe con una torunda de gasa a la que se ata un hilo (fig. 4). Este tapón no se extrae hasta haber terminado la tonsilectomía, y entonces la hemostasia suele ser completa.

La amígdala se prende con unas pinzas de dientes tipo Allis y se la hace girar hacia fuera para exponer el

pilar posterior; a continuación se tira de ella hacia la línea media para exponer el repliegue semilunar (fig. 6).

Con un separador que sostiene un ayudante se tira ligeramente del pilar anterior para facilitar la exposición. Se hace una incisión que interesa la mucosa y se inicia en el borde del pilar posterior, rodea el polo superior y desciende por el borde del pilar anterior hasta el pliegue de unión con la base de la lengua (fig. 7). Si el repliegue semilunar no contiene tejido linfoide, no es necesario incluirlo en la incisión.

Detalles de técnica operatoria. Para liberar el polo superior se prende el tejido areolar en su unión a la

amígdala con unas tijeras en ángulo ligeramente abiertas y se empuja hábilmente la punta hacia la fosa amigdalina (fig. 8). La posición de las pinzas de dientes se ajusta para prender parte de la superficie que se acaba de exponer y se cambia la posición del separador para mejorar la visibilidad (fig. 9). Se continúa la disección hasta separar la parte principal del cuerpo de la amígdala y se encuentra la inserción del músculo amigdalofaríngeo en la unión del polo inferior con el tejido linfoide intraamigdalino. A continuación se diseca de la amígdala la mucosa del pilar posterior hasta lo más cerca posible del borde de la lengua (fig. 9). Manteniéndose junto a la cápsula amigdalina se seccionan las inserciones musculares por disección roma o con instrumentos cortantes hasta llegar al borde de la lengua (fig. 10). Con un asa fría se rodea el pedículo inferior a nivel del borde de la lengua y se aprieta lentamente para separar la amígdala de sus últimas adherencias (fig. 11). Se enjuga la fosa amigdalina y se inspecciona en busca de vasos sangrantes (fig. 12). Si la hemorragia no se cohíbe con una torunda sostenida fuertemente contra el punto que sangra, se prende el vaso con una pinzas hemostáticas de amígdala y con una aguja pequeña y redonda se pasa una hebra de catgut del núm. 000 a través del tejido por detrás de las pinzas, después por delante de ellas y por último se anuda (fig. 13 A, B y C).

. Si antes de extirpar la amígdala, la hemorragia resulta molesta en algún momento durante la operación,

con una torunda se puede taponar la fosa y mantener la amígdala contra ella durante varios minutos. Si así no se logra la hemostasia, se prende el vaso con unas pinzas y se liga por transfixión después de extirpar la amígdala. Terminada la operación se inspeccionan las fosas amigdalinas y se aspira cuidadosamente la nariz con un catéter para extraer los coágulos de sangre. El tapón de la nasofaringe se saca tirando del hilo cuando se quitan los paños de campo y el abrebocas. Los labios se cubren con crema o vaselina.

Tratamiento postoperatorio. Para evitar la aspiración de sangre y moco se acuesta al paciente en

decúbito prono con la cabeza vuelta hacia uno de los lados. Debajo del hombro hacia el que está vuelta la cara se coloca un saquito de arena o una almohada para que las excursiones respiratorias se verifiquen en toda su amplitud. Para evitar la deshidratación adminístrense líquidos mientras no desaparezcan las mo-lestias faríngeas, las cuales suelen mitigarse con un collarín de hielo. La hemorragia en las 24 primeras horas que siguen a la operación puede exigir la ligadura del vaso bajo anestesia general, si el taponamiento u otras medidas locales no resultan eficaces en breve tiempo. Cuando hay infección se acude a la quimioterapia y a los antibióticos. El paciente consumirá alimentos blandos mientras no pueda tolerar la alimentación ordinaria. Aspergum u otro preparado similar pueden aliviar las molestias.

CAP 5. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL

Indicaciones. Bocio tóxico, neoplasias del tiroides por el peligro de degeneración maligna,

hipertrofia del tiroides que produce síntomas de compresión o efectos antiestéticos (bocio endémico) y, a veces, en afecciones inflamatorias, como estruma de Riedel y enfermedad de Hashimoto.

Preparación preoperatoria. El factor principal para el éxito de la intervención quirúrgica en

pacientes de bocio tóxico, sea enfermedad de Graves o adenoma, es la preparación preoperatoria, a saber: 1) alimentación rica en proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y calorías; 2) sedación suficiente con fenobarbital; 3) administración de vitamina D, calcio y fósforo, los dos últimos en forma de fosfato dicálci-co; 4) yodo. Este se deberá administrar durante un mínimo de 8 a 10 días, bien como solución de Lugol a la dosis de 5 gotas tres veces al día o como yoduro potásico a la dosis de 225 mg diarios. La duración del tratamiento preoperatorio depende de la respuesta a la medicación y del estado general del paciente. Durante el período de preparación conviene investigar la existencia de infecciones bucales activas, incluso en dientes y amígdalas. La administración de sustancias inhibidoras de la actividad del tiroides puede ser de gran utilidad en pacientes de hipertiroidismo en quienes la intervención quirúrgica implica grandes riesgos. Para disminuir la vascularización de la glándula, la administración de estas sustancias se complementa con la yodoterapia ordinaria cuando se proyecta la intervención. Debe tomarse una radiografía de tórax para descubrir las prolongaciones intratorácicas del bocio y otra del cuello en proyección lateral para determinar el grado de compresión de la tráquea.

Anestesia. El tipo de anestésico que debe administrarse depende de la gravedad y naturaleza de la

afección. Si durante mucho tiempo ha habido compresión de la tráquea, como sucede en el bocio adeno-matoso o en el endémico y, especialmente, cuando hay prolongación retroesternal del bocio, es preferible la anestesia endotraqueal. En los casos ordinarios, el pentotal o la avertina por vía rectal como anestésicos basales administrados en la habitación del paciente evitan la excitación de la sala de operaciones. La narcosis basal puede complementarse con anestesia ligera con etileno o ciclopropano, o con pentotal por vía intravenosa a pequeñas dosis más óxido nitroso y oxígeno a partes iguales.

Posición. Se coloca al paciente en semidecúbito con un saco de arena debajo del cuello para que la

cabeza quede en extensión forzada (fig. 1). El anestesista debe asegurarse de que la cabeza está en línea recta con el cuerpo antes de que el cirujano señale la incisión. Cualquier desviación a uno de los lados puede ser causa de que el cirujano no trace exactamente la incisión donde debe hacerlo.

Preparación operatoria. Por detrás del cuello se pone una toalla doblada y húmeda que ciñe

apretadamente la cabeza del paciente y se fija a la altura del puente de la nariz para que el pelo no contamine el campo operatorio. La incisión debe trazarse a unos dos traveses de dedo por encima de la horquilla del esternón, ser casi exactamente horizontal y sobrepasar los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos (fig. 2). Antes de marcar la incisión se puede señalar con exactitud su trayecto comprimiendo contra la piel un hilo grueso de seda. En los bocios voluminosos la incisión debe hacerse un poco más alta para que la cicatriz residual no quede en la escotadura del esternón. Se hace una ligera marca vertical que cruce la incisión en la línea media para facilitar la exacta coaptación de los bordes cutáneos de la herida operatoria al suturarlos (fig. 2). Se ponen los paños de campo y se sujetan con pinzas en las cuatro esquinas, de manera similar a como se hace al limitar el campo operatorio en el abdomen. Los paños se pueden fijar a la piel con puntos de seda en la mitad de la incisión en ambos lados, con lo que se impide la contaminación cuando se reflejan los colgajos hacia arriba y hacia abajo. Por último se cubre la región operatoria con una sábana esterilizada que tiene una abertura oval en el centro. Tanto la sábana como el paño superior colocado antes se mantienen separados de la cara con una armazón cuya altura se ajusta fácilmente.

Incisión y exposición. El cirujano se sitúa al lado derecho del paciente, puesto que se acostumbra a

comenzar la operación por el polo derecho superior. Se debe conocer perfectamente la anatomía del cuello y especialmente los vasos sanguíneos y relaciones anatómicas del tiroides (fig. 3, 4 y 5). El perfecto conocimiento de la anatomía de esta región disminuirá las posibilidades de hemorragia y de lesionar los recurrentes y las paratiroides. Se mantendrá seco el campo operatorio si durante la intervención se tienen en cuenta los diversos planos aponeuróticos (fig 5). En las figuras 3 y 5 se muestra la situación de los principales vasos sanguíneos, de las paratiroides y de los recurrentes.

Con un trazo rápido del bisturí se hace la incisión cutánea y se seccionan simultáneamente la piel y el

tejido celular subcutáneo si el panículo adiposo no es muy grueso. El vientre de la hoja del escalpelo debe atravesar los tejidos pero no comprimirlos. Los vasos subcutáneos se prenden con pinzas hemostáticas; los de grueso calibre se ligan y los pequeños se prenden simplemente y después se sueltan. Las mejores pinzas hemostáticas son las de puntas finas con las que puede prenderse el vaso solo y ligarlo sin estrangular un paquete de tejido adiposo contiguo. Una o dos ligaduras en masa pueden resultar innocuas, pero muchas porciones estranguladas de tejido son origen de induración e inflamación durante el proceso de

cicatrización, puesto que deben resorberse los muñones avasculares. La inevitable contaminación de la herida por los microorganismos de la piel y que en las heridas operatorias bien hechas carece de consecuencias, puede ser causa de infección de tejidos desvitalizados y acabar supurando complicación justamente atribuida a descuido de pequeños pero esenciales detalles.

El cirujano comprime firmemente uno de los bordes de la herida operatoria con compresas de gasa,

mientras el primer ayudante hace lo mismo con su mano derecha. De este modo se cohíbe la hemorragia activa del tejido subcutáneo y los bordes de la herida se separan uniformemente. La incisión se profundiza hasta el tejido areolar debajo del cutáneo del cuello, en donde se encuentra un espacio avascular. Todos los vasos que sangran se prenden con pinzas hemostáticas rectas y finas que se reflejarán hacia arriba o hacia abajo, según el borde de la incisión al que hayan sido aplicadas (fig. 6). Si la incisión se hace demasiado profunda se puede producir hemorragia intensa y embolia gaseosa por abertura accidental de las yugulares anteriores. Se diseca el colgajo superior mientras se tira de él hacia arriba con un separador de ganchos (fig. 7), maniobra que resultará más fácil si la disección roma con el dedo cubierto con gasa se alterna con la disección con instrumentos cortantes (figs. 7 y 8). Limitado así el campo operatorio se colocan entonces otros paños estériles, el paciente queda completamente cubierto y se prosigue la operación.

La aplicación de las pinzas hemostáticas y la ligadura de los vasos sanguíneos es parte principal de la

técnica quirúrgica. En algunas regiones del organismo donde se descubren grandes venas y la trombosis es uno de los principales peligros, la adecuada colocación de unas pinzas hemostáticas es a veces uno de los factores de mayor importancia para obtener resultados satisfactorios. Por ejemplo, si se expone una vena de grueso calibre en una herida infectada y hay que seccionar una de las tributarias, se ligará ésta en la proximidad del tronco principal. Así se evita el éxtasis en el muñón vascular y la trombosis con su ordinaria secuela —la embolia—. Cuando hay que ligar un vaso, el cirujano debe elegir entre la ligadura simple y la ligadura con transfixión. Si el vaso es voluminoso, o de difícil acceso o su retracción probable, la transfixión es más segura. Lo mejor para esto es pasar la aguja a través del tejido perivascular y anudar la ligadura comprendiendo el vaso. Conviene utilizar una aguja redonda en vez de una cortante para evitar el desgarro de los vasos pequeños y los hematomas consiguientes. De ordinario, al disecar el colgajo superior se encontrará debajo de él, en ambos lados y no lejos de la base, un pequeño vaso sanguíneo que será origen de molesta hemorragia si no se ligan sus dos extremos (figs. 8 y 9). La disección se prosigue hacia arriba hasta la escotadura del cartílago tiroides, dejando todo este cartílago al descubierto, así como hacia abajo hasta llegar a la horquilla del esternón (fig. 9). En la parte más inferior de la herida se tendrá la precaución de no lesionar el arco de comunicación que une las dos yugulares anteriores. Las ramas ascendentes de estas venas deben ligarse por transfixión por debajo del arco comunicante para evitar la embolia gaseosa (fig. 9).

Para mantener aparte los colgajos se coloca un separador automático. Cuando el tiroides es muy

voluminoso y se hace necesaria la sección del esternohioideo y del esternotiroideo, conviene levantar los bordes anteriores de los esternocleidomastoídeos. Estos bordes atraviesan oblicuamente en ambos lados la zona externa de la herida operatoria y pueden identificarse fácilmente; a lo largo de ellos se incide la aponeurosis (fig. 10) y con el mango del bisturí se busca el plano correcto de separación entre el es-ternocleidomastoideo y la porción externa del esternotiroideo (figuras 11 y 12).

Para evitar la hemorragia se hace una incisión vertical entre los esternohioideos, exactamente en la línea media del cuello, desde la escotadura del cartílago tiroides hasta la horquilla esternal. Todos los vasos que sangren se prenden con pinzas hemostáticas. Los tejidos situados a ambos lados de esta incisión se levantan para no penetrar directamente en la glándula (fig. 13). El mango del bisturí se introduce debajo de los esternohioideos (figs. 14 y 15). En este momento debe prenderse con pinzas la aponeurosis laxa que cubre al tiroides y hacer en ella una incisión para hallar el plano de separación entre la glándula y el ester-notiroideo (figs. 16, 17 y 18). Esta etapa es una de las más importantes de la tiroidectomía, pues se pueden hallar muchas dificultades si no se penetra en el plano adecuado de separación. Cuando se ha incidido y reflejado completamente la aponeurosis del esternotiroideo, se ven con claridad los vasos sanguíneos de la cápsula del tiroides (fig. 18). Después de haber penetrado en el plano de separación, se tira hacia fuera del esternotiroideo y del esternohioideo con un separador para descubrir el tiroides y poder prender con pinzas y ligar cualquier anastomosis entre los vasos del esternotiroideo y el tiroides (fig; 18). En este plano, la disección de la glándula se puede facilitar introduciendo los dos índices juntos hasta el borde externo del tiroides y separándolos después (figs. 19 y 20), pero si se intenta liberar por disección roma con el dedo la totalidad de la superficie lateral del tiroides, debe recordarse que en algunos casos es bastante gruesa la vena tiroidea media que puede desgarrarse accidentalmente al practicar esta maniobra y originarse una molesta hemorragia.

Si el tiroides sólo está ligeramente aumentado de volumen, la retracción de los músculos pretiroideos

hacia adelante y afuera con separadores estrechos puede dar el campo suficiente para proseguir la operación; pero si el tiroides es bastante voluminoso, es preferible seccionar transversalmente estos músculos entre pinzas, lo cual no será obstáculo para la curación ni la función si se hace en su tercio superior para evitar lesionar sus nervios motores. El borde libre del esternocleidomastoideo se rechaza lateralmente para no prenderlo con las pinzas de músculo (figs. 20 y 21), las cuales se aplican sobre el dedo

del cirujano utilizado como guía a fin de no incluir en ellas la aponeurosis que cubre al tiroides ni prender accidentalmente parte del paquete carotídeo. Se secciona el músculo entre las pinzas y se hace una incisión hacia arriba y otra hacia abajo desde el extremo de cada una de las pinzas para facilitar la separación de los músculos seccionados (figura 21). Si las yugulares anteriores son voluminosas, conviene primero ligarlas por transfixión con seda fina por encima de las pinzas superiores y por debajo de las inferiores. Las pinzas de músculo pueden apartarse entonces de la herida y no serán obstáculo para el resto de la operación. Los músculos del lado izquierdo se seccionan de la misma manera.

A veces, al llevar hacia arriba y afuera la pinza muscular superior se encuentra una rama de la tiroidea

superior que se extiende desde el músculo hasta la superficie de la glándula en su polo superior. Este vaso debe prenderse y ligarse cuidadosamente (fig. 22).

Se suele comenzar la tiroidectomía subtotal por el polo superior derecho o por el del lado más

voluminoso. Para .ello se introduce en la herida un separador estrecho a nivel del polo superior. La disección roma, que permite separar la cápsula tiroidea de la laringe, se efectúa mejor con unas pinzas hemostáticas pequeñas que se introducen y se abren en este punto de la cubierta fibroconjuntiva (fig. 23). En la parte más superior del tiroides hay una delgada hoja aponeurótica que rodea casi por completo a la tráquea, membrana que en esta zona debe prenderse cuidadosamente con pinzas hemostáticas porque contiene un pequeño vaso sanguíneo que si se retrae es muy peligroso prender por la proximidad del laríngeo superior. Se traccionará continuamente del tiroides con unas pinzas hemostáticas o unas de dientes especialmente ideadas para esto aplicadas en el polo superior. Hay menos probabilidades de desgarrar un órgano friable como el tiroides si la tracción se hace con unas pinzas hemostáticas que con unas de dientes. Por disección roma y con instrumentos cortantes se ponen al descubierto los vasos tiroideos superiores muy por encima de su entrada en la glándula (fig. 23). El cirujano debe decidir entonces si conserva algo de tejido glandular del polo superior, y coloca las siguientes pinzas justamente en el límite superior de la glándula o en pleno parénquima, más o menos a 1 cm por debajo del vértice del lóbulo. La hemostasia es más fácil cuando las arterias tiroideas superiores se ligan por fuera de la cápsula. Si se desea conservar una gran porción de tejido glandular, deberá ser de la cara posterior a la altura de las tiroideas inferiores, puesto que las recidivas son más probables en el polo superior. Los vasos tiroideos superiores se prenden con tres pequeñas pinzas hemostáticas curvas o rectas y se seccionan entre unas pinzas que se dejan en el lado del tiroides y dos en los vasos (fig. 24). La colocación de dos pinzas en los vasos tiroideos superiores permite hacer una ligadura doble y disminuye las probabilidades de hemorragia profusa. De ser posible, la segunda ligadura será por transfixión con seda fina (fig. 25).

Si todavía no se ha identificado y ligado la vena tiroidea media, debe buscarse, aunque, a menudo, a

consecuencia de la tracción ejercida para separar la glándula se ha estirado hasta quedar convertida en un delgado cordón (fig. 26). Después de haber ligado los vasos superiores y la vena tiroidea media, el separador estrecho se lleva hacia la base del lóbulo, por donde entran los vasos tiroideos inferiores, los cuales se disecan de los tejidos contiguos con unas pinzas curvas pequeñas o con el dedo (fig. 27). Téngase cuidado de no lesionar la tráquea al seccionar estos vasos y poner una ligadura doble en ellos (fig. 28). En algunos casos se encuentra sobre la tráquea un plexo venoso (o tiroideo) que sale del borde inferior de la glándula por el istmo; se separa cuidadosamente de la tráquea con unas pinzas hemostáticas romas y se liga de la manera ordinaria.

Como alternativa puede el cirujano comenzar por el polo inferior y luxar la glándula antes de ligar el

polo superior. Se secciona el tiroides sobre la tráquea y el lóbulo se lleva hacia fuera (fig. 29). Se prenden y ligan los vasos tiroideos inferiores. La vena tiroidea media se hace visible por tracción hacia el plano sagital y se .puede ligar fácilmente. Se libera a continuación el polo superior empujando el dedo índice por detrás de los vasos tiroideos superiores. Al levantar el polo superior con el dedo, se pueden introducir unas pinzas entre la cara interna de éste y la tráquea, y prender los vasos con dos pinzas (fig. 30).

Después de haber ligado las venas tiroideas medias e inferiores y de haber disecado el polo superior

por cualquiera de los dos métodos descritos, la siguiente etapa es descubrir la arteria tiroidea inferior, Se tracciona de la glándula hacia delante y adentro, y la arteria se verá en la parte inferior de la cara externa del tiroides (fig. 31). Se coloca por fuera un separador estrecho y por disección roma con una torunda de gasa se descubre la superficie externa de la glándula en la región de la arteria tiroidea inferior. Téngase en cuenta, especialmente en tiroides voluminosos que se han desviado hacia fuera, que el nervio recurrente puede encontrarse en la herida en situación mucho más elevada que la que suele ocupar ordinariamente. Cuando está indicado extirpar una gran porción de tiroides es necesario por minuciosa disección encontrar este nervio, el cual corre algunas veces entre las ramas de bifurcación de la arteria tiroidea inferior cuando ésta penetra en la glándula. La fosa situada por detrás del tiroides se explora para determinar, si es posible, la situación de las paratiroides, las que por lo común son de color chocolate rosado. Antes de comenzar esta disección es aconsejable prender con pinzas los vasos en los bordes de la glándula donde se encuentran las principales ramas de la tiroidea inferior. La aplicación de pinzas hemostáticas por pares en los principales vasos sanguíneos a suficiente distancia del recurrente (fig. 32) limita la cantidad de parénquima que se ha de

conservar y disminuye las posibilidades de lesión accidental de ese nervio. Con la tráquea a la vista y la glándula elevada hasta la herida, se coloca otra fila de pinzas hemostáticas rectas en el espesor del tejido tiroideo, de manera que se conserva la deseada cantidad de parénquima con la parte posterior de la cápsula (fig. 33). En la /figura 3, se muestra la cantidad de tejido glandular que se deja con los recurrentes.

Con las pinzas hemostáticas laterales se desvía hacia fuera el tiroides para exponer el istmo, el cual se

seccionará si no se había hecho anteriormente. El borde inferior, situado inmediatamente por encima de la tráquea, se prende con pinzas de dientes de ratón y se empuja hacia arriba, al mismo tiempo que entre la tráquea y la porción posterior del tiroides se introducen unas pinzas largas y curvas (fig. 34). Después de haber creado el plano de separación entre el tiroides y la superficie anterior de la tráquea, se prende el istmo con unas pinzas grandes y curvas. Si el tiroides es muy voluminoso pueden hacer falta dos de estas pinzas, una que se coloca por el borde superior y otra por el inferior. Si con las pinzas se prende la aponeurosis traqueal, se producirán molestias durante el período postoperatorio. El istmo se secciona junto al lado derecho de las pinzas (fig. 35), las cuales quedan en el lado izquierdo de la glándula, y el borde del lóbulo derecho se prende con pinzas de Allis (fig. 36). El parénquima se prende con pinzas rectas colocadas trans-versalmente en relación con la tráquea y dirigidas hacia la fila lateral de pinzas (fig. 32). Si las pinzas se colocan perpendiculares a la tráquea, las puntas no lesionarán al recurrente (fig. 37). A continuación se levanta y diseca la porción que ha de ser extirpada (fig. 38). Se prenden con pinzas los vasos sangrantes del muñón, incluyendo en ellas solamente pequeñas porciones de tejido. Los vasos que sangran intensamente y que se retraen, especialmente a lo largo del borde traqueal del muñón glandular, se pueden ocluir comprimiendo hacia fuera con el índice, pues las pinzas colocadas a ciegas en el parénquima glandular, particularmente en el borde superior, pueden lesionar el recurrente (fig. 39, punto x). A continuación se ligan los vasos prendidos con pinzas. Las ligaduras por transfixión profundas y a ciegas tienen el peligro de lesionar las estructuras subyacentes. Se debe ligar por debajo de estas pinzas con gran cuidado y, de preferencia, hacer primero un nudo de cirujano, de suerte que los siguientes nudos puedan hacerse sin mantener tensos los cabos. Por lo general, los tejidos se prenden mientras se tira de ellos, y los vasos tienden a retraerse si el primer nudo de la ligadura no lo impide. Cuando es necesaria la ligadura por transfixión, se utilizará una pequeña aguja curva cuidando de no perforar la parte posterior de la cápsula ni lesionar el recurrente.

Cuando no hay vasos que sangren se puede rellenar la cavidad con una torunda de gasa húmeda y

tibia. El lóbulo piramidal, cuyo tamaño es variable, se extirpa por completo. En el vértice de este lóbulo suele haber un vaso que sangra, el cual se prende con unas pinzas y se liga (fig. 40). Al disecar, el istmo se deberá tener gran cuidado de no lesionar la delgada aponeurosis traqueal, porque si se desgarra se producen a veces traqueitis e intenso dolor postoperatorio.

El lado izquierdo se extirpa de manera análoga; el espacio que queda después de la resección del

lóbulo derecho aumentado de volumen facilita la extirpación del lóbulo izquierdo. El cirujano se traslada al lado izquierdo y toma toda clase de precauciones para no herir el recurrente y que la hemostasia sea perfecta. Se explora el campo para descubrir cualquier hemorragia (fig. 41),

Cierre. Se retira el saco de arena colocado debajo del cuello del paciente y se suprime la

hiperextensión de la cabeza. Se lava repetidamente la herida con suero fisiológico tibio en abundancia y se vuelve a explorar el campo operatorio en busca de hemorragia. Si persiste algún rezumamiento se puede dominar sin riesgo con algún coagulante.

La herida operatoria se protege cuidadosamente mientras el anestesista introduce el laringoscopio

para explorar la posición de las cuerdas vocales. Si por la posición de éstas se sospecha que ha sido lesionado el recurrente, el cirujano deberá descubrir el nervio en todo su trayecto en el lado correspondiente y quitar cualquier ligadura que pudiera incluirlo o lesionarlo. Mientras el anestesista explora la laringe, el cirujano examinará detenidamente el tejido extirpado para ver si hay en él paratiroides adheridas. El tejido sospechoso debe inspeccionarse con mucha minuciosidad; todo tejido de paratiroides que se encuentre deberá ser trasplantado, de preferencia en el espesor del esternocleidomastoideo.

El operador deberá conocer perfectamente el aspecto de las paratiroides, que son nódulos aplastados

de color rosa oscuro y de 3 a mm de diámetro. Las paratiroides superiores suelen hallarse en la cara posterior del tiroides, a nivel de la parte inferior del cartílago de este mismo nombre. Las paratiroides inferiores se encuentran en la parte inferior de la glándula, generalmente debajo del polo inferior o en el te-jido adiposo ligeramente por debajo y a mayor profundidad que el tiroides. Por lo común, las paratiroides inferiores se ven y pueden conservarse cuando se seccionan las venas tiroideas inferiores de pequeño calibre y la tiroidea ma. Aunque el cirujano esté seguro de que las paratiroides no han sido extirpadas, cualquier porción de tejido sospechosa de ser paratiroides será trasplantada a la herida. Se coaptan a continuación los músculos infrahioideos. Si antes no se habían ligado las yugulares anteriores, lo serán ahora por transfixión junto a las pinzas para músculo. Los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos se separan hacia los lados mientras se dan los puntos de sutura en los músculos por debajo de las pinzas (fig. 42). Después de suturar la incisión transversal, se juntan los músculos infrahioideos con puntos separados (fig. 43). El

drenaje no es necesario si el campo operatorio está seco; pero si ha quedado una amplia cavidad residual después de extirpar un gran tiroides nodular, se puede sacar por el centro de la incisión un pequeño drenaje de lámina de caucho.

Se quitan las pinzas hemostáticas colocadas en el tejido subcutáneo y se ligan todos los vasos que

sangren con seda del núm. 000. Se aproximan los colgajos cutáneos, y el cutáneo del cuello y el tejido celular subcutáneo se suturan por separado para rehacer estos dos planos y evitar la necesidad de apretar los puntos de sutura de la piel (fig. 44), los cuales deben anudarse flojos para no dificultar la circulación. Como apósito basta una compresa de gasa sujeta con una larga tira de esparadrapo que rodea el cuello y cuyos extremos se cruzan sobre la gasa y se fijan en ambos lados en la pared del tórax.

Tratamiento postoperatorio. En cuanto el paciente ha sido retornado a su habitación se le coloca en

semidecúbito y se toman las precauciones necesarias para evitar la hiperextensión del cuello. Hasta que el paciente recobra el conocimiento se le administra oxígeno a razón de 4 a 5 litros por minuto. Se tendrán a mano instrumental y cánulas de traqueotomía por si la tráquea se colapsa súbitamente. Se administrarán líquidos por vía parenteral mientras el paciente no sea capaz de injerirlos en cantidad suficiente. Del estado general del operado depende el si se añade yoduro de sodio y gluconato de calcio. Los líquidos que se dan por vía bucal se administran según la tolerancia, y opiáceos y sedantes, según las necesidades; la sangre perdida se reemplaza por transfusiones.

Todos los drenajes se retiran a las veinticuatro horas; la mitad de los puntos cutáneos de sutura se

quitan al segundo día y los restantes al cuarto. Al día siguiente de la operación se permite al paciente que abandone el lecho y se le envía a su domicilio al quinto día si no se ha presentado alguna complicación.

Entre las complicaciones tempranas figuran hemorragia en la herida operatoria, ronquera, afonía

transitoria, parálisis de las cuerdas vocales y crisis agudas de hipertiroidismo. La complicación postoperatoria más inmediata es la hemorragia en la herida. Cuando se produzca o

sospeche, se retira el apósito, se quitan varios de los puntos cutáneos de sutura, se evacua la sangre en condiciones de asepsia y se ligan los principales vasos sangrantes.

La lesión de ambos recurrentes puede resultar en parálisis de las dos cuerdas vocales y hacer

necesaria la traqueotomía. Los síntomas más notables de las crisis postoperatorias de hipertiroidismo son fiebre elevada,

taquicardia intensa, intranquilidad extrema, hiperhidrosis, vómitos, diarrea y delirio. Están indicados en estas circunstancias la bolsa de hielo en la cabeza, los sedantes y la administración parenteral de soluciones de gran valor calórico a las que se ha agregado yoduro de sodio. La tetania postoperatoria es signo de insufi-ciencia paratiroidea y exige la administración inmediata de calcio, de hormona paratiroidea o de ambos.

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CAP 6. TRAQUEOTOMIA

Indicaciones. La traqueotomía se practica como etapa preliminar de la laringectomía por neoplasias malignas de la laringe o como intervención de urgencia en la obstrucción completa y súbita de la laringe por aspiración de cuerpos extraños o colapso de la tráquea, edema de la laringe, infecciones postoperatorias de la faringe y, en ocasiones, infecciones primitivas, por ejemplo, difteria, y también en la parálisis postoperatoria completa de las cuerdas vocales por lesión de ambos recurrentes.

Preparación preoperatoria. Por lo común, no hay tiempo para preparación preoperatoria especial. Anestesia. Tanto en la traqueotomía de elección como en la de urgencia se puede utilizar anestesia local

por infiltración; si hay asfixia, la anestesia es a veces innecesaria. Posición. Se coloca un saco de arena debajo de los hombros del paciente para poder poner el cuello en

hiperextensión; el mentón debe mantenerse en la línea media (fig. 5). Preparación operatoria. Se limpia la piel de la superficie anterior del cuello con una solución antiséptica

y se limita el campo operatorio con paños estériles. En casos de urgencia esta etapa puede ser considerablemente abreviada.

A. Traqueotomía de urgencia

Incisión y exposición. Con el índice y el pulgar, el cirujano estira la piel situada encima de la tráquea y

hace sobre ésta una incisión en la línea media que atraviesa la piel, tejido celular subcutáneo y músculo (fig. 1). Con el índice izquierdo, el operador aísla la tráquea por disección roma (fig. 2).

Detalles de técnica operatoria. Mientras con el índice actuando de separador se tira del extremo superior

de la incisión para facilitar la exposición de la tráquea, se seccionan rápidamente uno o más de los anillos traqueales superiores, teniendo cuidado de no lesionar el cartílago cricoides (fig. 3). El mango del bisturí se introduce en la tráquea y se le hace girar a fin de ensanchar la incisión y poder introducir rápidamente el tubo de traqueotomía (fig. 4).

Cierre. Restablecida la vía suficiente para el paso del aire, se ligan los vasos que sangran y se aproxima

el tejido subcutáneo de los bordes de la incisión por sutura entrecortada con seda a poca tensión. No conviene suturar la piel porque siempre hay alguna infección que puede extenderse.

B. Traqueotomía de elección

Incisión y exposición. En la línea media del cuello se hace una incisión vertical desde el cartílago

tiroides hasta unos 6 cm más abajo (fig. 6). Los bordes de la incisión se abren tirando de ellos hacia los lados con separadores romos, y se seccionan y ligan todas las venas que se encuentran en la línea media (fig. 7). Los músculos esternohioideos se separan en la línea media y se apartan hacia los lados a nivel del istmo del tiroides (figura 8), el cual no suele ser necesario seccionar y basta con llevarlo hacia arriba con un separador, porque generalmente conviene la traqueotomía baja. El tiroides se despega por disección roma para evitar hemorragias de la glándula.

Detalles de técnica operatoria. Después de haber cohibido toda hemorragia y con el campo operatorio

completamente seco, se seccionan con bisturí en la línea media el segundo, tercero y, en ocasiones, cuarto anillos traqueales, y los bordes de la incisión traqueal se levantan con dos erinas. Puede hacerse una incisión crucial para ampliar la abertura y hacer más fácil la introducción del tubo de traqueotomía (fig. 9).

Cierre. Cuando el tubo de traqueotomía funciona satisfactoriamente, se sutura alrededor el tejido

subcutáneo de los bordes de la herida, utilizando hilo fino y sin apretar los puntos (fig 10). No conviene suturar la piel porque siempre hay alguna infección que puede diseminarse. El tubo se sujeta con dos cintas atadas a los bordes del pabellón y que rodean el cuello (fig. 10). Los bordes cutáneos de la incisión y la zona alrededor del tubo se cubren con compresas humedecidas en suero fisiológico.

Tratamiento postoperatorio. Se mantiene al paciente en posición de semi-Fowler. Se debe tener a

mano un catéter y un aparato de aspiración para extraer las mucosidades de la tráquea. La abertura del tubo de traqueotomía se cubre con una compresa esterilizada de gasa de malla ancha, que se humedece de cuando en cuando. El tubo interior de la cánula se saca frecuentemente y se limpia una vez cada hora por lo menos. Cuando esté indicado se acudirá a la quimioterapia y antibióticos. Después de cuarenta y ocho horas se extrae el tubo exterior de la cánula y se sustituye por otro exactamente igual, maniobra que se repite todos los días.

Casi más que cualquier otro tipo de pacientes, requieren éstos la asistencia de personal experto. Durante uno o dos días, hasta que el paciente aprende a utilizar el aparato de aspiración, son muy necesarias las enfermeras especializadas.

CAP. 7. TORACOSTOMIA. Indicaciones. El drenaje del espacio pleural por este método está indicado en las infecciones difusas o

mal limitadas de esta serosa que son resistentes a la toracentesis y a los antibióticos y agentes quimioterápicos en aplicación local y administrados por vías oral y parenteral. También se practica como etapa preliminar para evacuar los grandes piotórax y en todos los casos de empiema estreptocócico. El derrame de las pleuresías tuberculosas no se vacía nunca por este método, que es el preferido cuando la infección no está producida por neumococos; a veces se utiliza como medida previa en pacientes muy graves de empiema neumocócico, en los cuales se establecerá el drenaje abierto en cuanto lo permita su estado. La producción de fibrina es mínima en las infecciones pleurales por estreptococos y, por lo tanto, muy escasa la tendencia a limitarse y a la adherencia de las hojas pleurales. En estas circunstancias, el drenaje abierto podría originar intenso colapso pulmonar y tal vez flutter mediastínico. El drenaje del espacio pleural por el método cerrado se practica después de la mayor parte de las operaciones torácicas, como lobectomía, neumonectømía, etc., y está indicado a continuación de operaciones toracoabdominales y en algunos casos de hemotórax traumático, particularmente cuando va acompañado de enfisema progresivo.

Preparación preoperatoria. La preparación preoperatoria incluye no solamente el diagnóstico

topográfico de la infección por las exploraciones física y radiográfica, sino también la identificación del microorganismo causal y la determinación de la consistencia del pus por la punción aspiradora. Entonces, tomando en consideración los datos obtenidos, se podrá elegir el método de drenaje y zona donde ha de efectuarse.

Por las siembras del exudado extraído se determinará el antibiótico o agente quimioterápico que debe administrarse.

Anestesia. Es suficiente la anestesia por infiltración local. Posición. Se puede colocar al paciente semisentado en la mesa de operaciones, con el brazo del lado

enfermo levantado sobre la cabeza. De esta manera la piel del tórax se desliza hacia arriba, y cuando después vuelve el brazo a su posición normal, el tubo introducido en el tórax penetra siguiendo un trayecto oblicuo y no directo. Si el cirujano lo prefiere, el paciente puede sentarse en la mesa de operaciones con los brazos cruzados sobre un soporte o una mesa de Mayo y la cabeza descansando sobre ellos, posición que se adopta frecuentemente para la punción lumbar (figura 1)

. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Generalmente se elige para drenaje el octavo o noveno espacio intercostal, en la

línea que pasa por el ángulo de la escápula. Con el pulgar izquierdo, el cirujano desliza hasta el espacio superior la piel laxa que cubre el espacio intercostal elegido para el drenaje, para asegurar de esta manera el trayecto oblicuo del tubo, inyecta 1 ó 2 c.c. de novocaína al 1 por 100 en la piel, músculo intercostal y pleura, y hace una incisión pequeña, exactamente la necesaria para que el tubo de drenaje entre ajustado por ella (fig.1).

Detalles de técnica operatoria. Mientras el pulgar mantiene la piel hacia arriba, se introduce un trocar

de mediano calibre inmediatamente por encima del borde superior de la costilla que limita por abajo el espacio elegido — a fin de no herir la arteria, vena y nervio intercostales que corren por el borde inferior de la costilla que lo limita por arriba— y se hunde hasta penetrar en la cavidad pleural (figura 2). A partir de este momento puede cesar la presión que se ejerce sobre la piel con el pulgar izquierdo y bajar el brazo del paciente para que los planos superficiales de la pared del tórax desciendan. Se saca el mandril o punzón del trocar y se reemplaza por una sonda blanda de orificio lateral, que se introduce en la pleura (fig. 3). La sonda obturada con unas pinzas, debe ajustarse estrechamente a la luz del trocar para que cuando con éste se perfora la pared del tórax no penetre aire en el espacio pleural. Hay varios tipos de trocares que pueden utilizarse para la punción, pero el que se ilustra en la figura 3 resulta muy satisfactorio para prevenir el neumotórax. El mandril no se extrae nunca por completo, y la sonda se introduce por una rama conectada oblicuamente con el tallo del instrumento. Después que se ha llegado a la cavidad pleural, la sonda no debe penetrar en ella más de 5 cm exactamente medidos. A continuación se extrae lentamente el trocar y se deja la sonda en su lugar; cuando ésta queda al descubierto junto a la piel se obtura con unas pinzas cerca de la pared del tórax (fig. 4).

Cierre. Se coloca un poco de gasa y una esponja de caucho alrededor de la sonda, la cual deberá quedar

firmemente ceñida por la piel circundante (fig. 5). Sonda y apósito se fijan a la piel con tiras de esparadrapo. Tratamiento postoperatorio. Sin quitar las pinzas que ocluyen la sonda, se lleva al paciente a su cama

y se le coloca en posición de Fowler. Si se ha decidido lavar la cavidad pleural, por medio de un tubo de vidrio en forma de Y se conecta la sonda con un frasco de desagüe, colocado más bajo que la cama, y otro, lleno de suero fisiológico estéril situado por encima de la cabeza del paciente (fig. 6). Para evitar que el aire sea aspirado a la cavidad pleural es necesario que el tubo de desagüe o salida esté cerrado con unas pinzas o

que su extremo se encuentre sumergido en un líquido, y el tubo de entrada ocluido también con unas pinzas si el frasco no está lleno de solución preparada para lavar la cavidad. Antes de iniciar el lavado es aconse-jable cerciorarse de que no existe una fístula bronquiopleural; para ello se instila en la pleura una pequeña cantidad de solución salina, el sabor de la cual percibirá el paciente si tiene una fístula. Sulfamidas y anti-bióticos se continúan administrando mientras la sonda se encuentra introducida en la pleura y durante unos días después de extraerla. Por la sonda conviene a veces instilar el agente quimioterápico apropiado en la cavidad del absceso o en el espacio pleural libre; en otros casos están indicadas las transfusiones de plasma o de sangre total. La ambulación temprana y los “ejercicios respiratorios” estimulan la reexpansión pulmonar.

CAP. 8. TORACOSTOMIA CON RESECCION COSTAL Indicaciones. La toracostomía con resección costal se efectúa para evacuar colecciones purulentas

pleurales enquistadas. Es el método de elección en el empiema neumocócico, si la existencia de una pleuritis en cavidad libre no lo contraindica por el peligro de colapso pulmonar total. En pacientes muy graves, en ancianos y en el empiema estreptocócico, la toracostomía por el método cerrado (cap. 7) puede utilizarse como etapa preliminar al drenaje con resección costal. A pesar de la quimioterapia y de las repetidas punciones aspiradoras de la cavidad del absceso con introducción en la misma de antibióticos y otros agentes antimicrobianos, en las infecciones neumocócicas suele ser necesario el libre drenaje de la cavidad del empiema mediante resección costal. La toracostomia con resección de costilla está también indicada en pacientes de fístula bronquiopleural con mediastino inmovilizado, en quienes la evacuación temprana del empiema es esencial para evitar la inundación del pulmón opuesto.

Preparación preoperatoria. La situación exacta de la cavidad del empiema, la naturaleza del

microorganismo causal y los caracteres del pus se determinarán por las exploraciones física y radiográfica, los estudios bacteriológicos necesarios y la punción aspiradora. Después de ésta, los límites de la cavidad del empiema, en particular los inferiores, se determinan fácilmente por la inyección de aire y medios de contraste, como lipiodol y yoduro de sodio, y por las radiografías estereoscópicas, así como en proyecciones lateral y posteroanterior. Se continúa la quimioterapia por vía parenteral y la anemia secundaria se combate con .transfusiones de sangre total.

Anestesia. Es apropiada la anestesia local por infiltración. Después de infiltrar la piel y los tejidos de la

pared del tórax, se deberá hacer lo posible para introducir el anestésico en las proximidades del nervio intercostal, situado a lo largo del borde inferior de la costilla (fig. 1). Con bloqueo paravertebral o intercostal de los nervios contiguos a la zona operatoria se puede obtener mejor anestesia.

Posición. Por lo común, se coloca al paciente en semidecúbito lateral con el brazo del lado afectado

elevado por encima de la cabeza (fig. 2). Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. El éxito de la operación depende de que el drenaje se haga en la parte más baja

de la cavidad del empiema. Aunque ésta suele hallarse en el fondo del espacio pleural, la cavidad purulenta se encuentra a veces delante y arriba, y en infecciones de gran cronicidad, en particular si el diafragma está elevado y fijo, en alguna cisura interlobular.

Sin tener en cuenta los resultados de las punciones precedentes, debe comprobarse la existencia de pus en la zona elegida para hacer el drenaje. A veces es necesario puncionar en varios espacios intercostales para determinar dónde se halla la parte más baja de la cavidad purulenta (fig. 2), pero cada punción debe efectuarse con una aguja esterilizada distinta para no contaminar las zonas no infectadas. La aguja de aspiración se introducirá inmediatamente por encima del borde superior de la costilla para no lesionar el nervio y arteria intercostales (fig. 1). A fin de facilitar el drenaje y evitar cicatrices innecesarias, se hace una incisión vertical sobre la costilla que se va a resecar (figura 2); cuando ésta no corresponde al fondo de la cavidad del empiema, se puede extirpar un fragmento de la costilla inferior si la incisión se prolonga hacia abajo 2 o 3 cm. Después de infiltrar la piel con novocaína, se profundiza la incisión hasta la costilla. Se ligan todos los vasos que sangren y se separan los bordes de la herida (fig. 3).

Detalles de técnica operatoria. Es prudente infiltrar con novocaína el periostio, la zona del nervio

intercostal y la pleura, a medida que por disección se va llegando a ellos. Se hace una incisión en forma de II en el periostio (fig. 3) y se despega éste con un periostotomo —el de Alexander es muy apropiado. En el borde superior de la costilla, el instrumento debe deslizarse de atrás a delante, y en el borde inferior en dirección opuesta, pues de esta manera las inserciones de los músculos intercostales se seccionan con mínimo esfuerzo (figs. 4 y 5). Con un periostotomo no muy cortante, el cirujano despega cuidadosamente el periostio de los bordes inferior y superior de la costilla para evitar hemorragias ulteriores y, sobre todo, no lesionar los vasos y nervios intercostales.

El instrumento se introduce con grandes precauciones entre el periostio y la cara interna de la costilla (fig. 6). A continuación se introduce un periostotomo en forma de 5 por dentro de la costilla y, moviéndolo de delante atrás, se despega en mayor extensión la costilla de su lecho perióstico (fig. 7), y, despegado ya el periostio por las caras interna y externa de la costilla, se resecan de 2 a 4 cm de ésta con cizalla (fig. 8). Cualquier aspereza o irregularidad en las superficies de sección de la costilla se elimina con pinzas gubias y la hemorragia se cohíbe con cera para hueso o algún coagulante (fig. 9). El periostio y la pleura subyacente son lo único que hay que atravesar para llegar al exudado; pero antes de proseguir conviene comprobar de nuevo por punción la existencia de éste (fig. 10). Sin sacar la aguja exploradora se hace una incisión al lado de ella para asegurar de esta manera el acceso directo al empiema (fig. 10). En la pleura se hace una incisión muy pequeña y el exudado se extrae lentamente por aspiración o drenaje (fig. 11), porque la abertura amplia y rápida permite que el aire penetre bruscamente en la pleura, lo que es causa de malestar general y sufrimientos innecesarios. La cavidad se explora minuciosamente con el dedo para cerciorarse de que el orificio de drenaje está en el fondo de ella (fig. 12). De no ser así, se prolonga hacia abajo la incisión y se

reseca un fragmento de la costilla inmediata inferior hasta que se alcanza el fondo del absceso (figs. 12 y 13). Cuando se ha equilibrado la presión intrapleural se puede lavar la cavidad del empiema con suero fisiológico estéril; seguidamente se introducen dos tubos blandos de caucho de unos 2 cm de diámetro, que se fijan a la piel con unos puntos de sutura (fig. 14) o con imperdibles de las dimensiones suficientes para que los tubos no puedan ser aspirados al interior de1 tórax.

La pérdida de los tubos de drenaje en las cavidades del empiema es causa reconocida de fístulas persistentes. Antes de poner el apósito se puede instilar en la pleura el antibiótico que esté indicado.

Cierre. No es necesario suturar, pero si la incisión resulta demasiado grande, pueden darse uno o dos

puntos en el tejido subcutáneo por encima de los tubos de drenaje, nunca por debajo. Tratamiento postoperatorio. Se pone un vendaje apretado, de manera que impida la salida y entrada de

aire en el tórax y se eviten las consiguientes molestias. Transcurridos dos o tres días de la operación, el paciente puede soplar el agua de un frasco para hacerla pasar a otro, con objeto de aumentar la presión intratorácica y ayudar así a evacuar el exudado. Los ejercicios respiratorios aceleran la reexpansión pulmonar. Debe enseñarse al operado a sentarse y caminar con la columna vertebral recta para prevenir la escoliosis que a veces se produce en casos de empiema de larga duración. Si se cree oportuno, al tercero o cuarto día se lava la cavidad con solución de cloruro de sodio, el -sabor de la cual percibirá el paciente si tiene una fístula. Cuando hay grandes coágulos de fibrinosos que obstruyen continuamente la abertura y no hay fístula bronquiopleural, los lavados con solución salina suelen apresurar su desintegración y expulsión. El registro del volumen de la cavidad, así como la diaria medición de la capacidad vital, sirven para seguir la evolución del proceso de obliteración de la pleura. La identidad del microorganismo causal deberá regir la administración parenteral y la instilación en el absceso de sulfamidas y antibióticos. El estado nutritivo se conservará con la alimentación rica en proteínas, hidratos de carbono y vitaminas. En infecciones de gran cronicidad, las repetidas transfusiones de sangre están indicadas en muchos casos para combatir la anemia secundaria.

CAP. 9. CIRUGIA MENOR DE LA MAMA A. Mastectomía simple

Indicaciones. La mastectomía simple sin extirpación de los ganglios axilares ni de una amplia zona cutánea está indicada en algunos casos de mastitis quística crónica extensa, mastodinia muy intensa, lesiones granulomatosas. etc.

Preparación preoperatoria. Se afeitan axila, mama y piel del tórax del lado en que va a operarse. Antes

de la operación deben tomarse las medidas necesarias para restablecer el estado general de la paciente. Anestesia. Puede utilizarse cualquier anestésico por inhalación o por vía intravenosa que, por lo que se

deduzca de la exploración preoperatoria, no esté contraindicado. La combinación de uno de esos métodos con bloqueo por infiltración de los nervios intercostales permite operar bajo anestesia muy ligera y abrevia el restablecimiento.

Posición. Se coloca a la paciente en decúbito supino cómodo con el brazo del lado afectado en

abducción (fig. 1). Preparación operatoria. Después de tratar la piel de la manera ordinaria, se rodea la mama con

compresas esterilizadas y se ponen los palios de campo. Incisión y exposición. Por lo general, se hace una incisión elíptica alrededor del pezón (fig. 1), pero

cuando éste ha de ser conservado por razones de estética, se hace la incisión en el surco submaniario (/ig. 2). Después de la incisión elíptica alrededor del pezón, se despegan la piel y el tejido celular subcutáneo hasta la periferia del tejido mamario (/ig. 1).

Detalles de técnica operatoria. El tejido glandular se prende con pinzas de Allis u otras pinzas de

dientes, se diseca de la aponeurosis pectoral subyacente en toda la extensión necesaria y se extirpa, mante-niéndose siempre dentro de este bien definido plano de separación. La herida se lava con suero fisiológico tibio antes de la exploración final en busca de vasos sangrantes.

Cierre. La piel se fija a la aponeurosis del pectoral y se reseca lo que sobre hasta que los bordes de la

incisión queden bien coaptados. En algunos casos conviene dejar durante uno o dos días un pequeño drenaje de lámina de caucho que se fija a la piel por medio de un punto de sutura.

Tratamiento postoperatorio. El campo operatorio se cubre con varias compresas de gasa esterilizada,

sujetas con un vendaje ancho o elastoplasto para obtener buena compresión. Durante unos días, el brazo del lado operado debe permanecer inmóvil en un cabestrillo. Los puntos de sutura se quitán a la semana, y entonces pueden reanudarse sin limitaciones los movimientos del brazo. B. Extirpación de neoplasias benignas

Indicaciones. Todo tumor de la mama debe extirparse para biopsia. Las neoplasias benignas de la tnama que se observan con mayor frecuencia son fibroadenoma, quiste único, fibroma intracanalicular y papiloma de los conductos galactóforos.

Incisión y exposición. Si la neoplasia está situada en el cuadrante superior o en el interno y los

resultados estéticos carecen de importancia, se puede hacer una incisión radial directamente sobre ella. De no ser así, la incisión en el pliegue submamario será suficiente para exponer casi todos los tumores de la glándula (fig. 2). Con la mano izquierda el cirujano lleva la mano hacia arriba y adentro, y hace una incisión en el surco submamario, que generalmente está marcado por una clara línea de pigmento (fig. 3). La incisión debe penetrar hasta el músculo y se ligarán todos los vasos que sangren.

Detalles de técnica operatoria. Se separan los bordes de la herida y la superficie posterior de la mama

se diseca de la aponeurosis subyacente del pectoral mayor, siguiendo este bien definido plano. Se amplía la incisión para que el cirujano pueda con los dedos de la mano izquierda exponer la superficie posterior de la mama a través de los labios de la herida operatoria. Acto seguido se abre la cápsula posterior de la mama hasta llegar a la tumoración (figura 4). La neoplasia encapsulada y brillante se prende con unas pinzas y se diseca de su lecho con bisturí o tijeras curvas (figura 5). Se secciona el tumor, y si se duda de su carácter benigno, se hacen cortes por congelación y se prepara inmediatamente a la paciente para la mastectomía radical.

Cierre. La pérdida de sustancia del tejido glandular se sutura con puntos separados (figura 6). Con seda

se dan varios puntos de sutura para fijar la superficie posterior de la mama a la aponeurosis subyacente del

pectoral, y el tejido celular subcutáneo y la piel se coaptan por sutura entrecortada con seda. No se pone drenaje.

Tratamiento postoperatorio. La herida se cubre con varias compresas de gasa esterilizadas. Se

innoviliza la mama con tiras de esparadrapo pegadas a la pared torácica contigua y se mantiene suspendida con un soporte o un vendaje elástico mientras sea dolorosa u origine molestias. Los puntos de sutura se quitan entre el quinto y séptimo días y entonces pueden reanudarse los movimientos del brazo. C. Incisión y drenaje de los abscesos de la mama

Indicaciones. Los abscesos alrededor del pezón o en el tejido mamario sólo excepcionalmente requieren amplio drenaje.

Preparación preoperatoria. Se administran sulfamidas o antibióticos y se aplican fomentos hasta que el

absceso esté bien limitado. La mama se inmoviliza con un soporte adecuado. Anestesia. Se utiliza cualquier anestésico general que no esté contraindicado por el estado de la

paciente. - Incisión y exposición. En la mayor parte de los casos se practica una incisión radial a partir del pezón

para no seccionar los conductos mamarios (figura 2). Las incisiones pueden ser largas o cortas. Los abscesos localizados alrededor del pezón se evacuan con mayor facilidad por una incisión periareolar. Los abscesos profundos de la mama, en particular los de los cuadrantes inferior y externo, se pueden abrir y vaciar a través de una incisión en el pliegue submamario, lo que asegura el drenaje en la parte más baja con un mínimo de cicatriz.

Detalles de técnica operatoria. Practicada la incisión cutánea, se profundiza hasta encontrar el pus. Se

introducen entonces unas pinzas hemostáticas curvas para determinar la extensión de la cavidad del absceso, y la abertura se amplía lo suficiente para asegurar el drenaje necesario. Siempre deben hacerse siembras del exudado.

Cierre. No se sutura. Se deja un drenaje de lámina de caucho en la cavidad del absceso y se fija a la piel

con un punto de sutura. Tratamiento postoperatorio. Se cubre la zona operatoria con compresas esterilizadas y la mama se

sostiene con un vendaje. La administración de sulfamidas o antibióticos se prosigue hasta que la paciente esté afebril. Si está indicado, se continúa la aplicación de fomentos. Después de transcurridas cuarenta y ocho horas, se extrae un poco el drenaje y se reanudan los movimientos del brazo. La paciente pasa a ser ambulatoria tan pronto como lo permita su estado.

CAP. 10. MASTECTOMIA RADICAL Indicaciones. Las indicaciónes comúnes de la mastectomía radical son: - las neoplasias malignas, fuera de las cuales raras veces es necesaria la extirpación completa de la mama, de los

músculos pectorales y del contenido de la axila (ganglios linfáticos y tejidos adiposo y glandular), excepto en la tuberculosis mamaria, en la que se respetan los músculos, aunque se practica el vaciamiento de la axila. Aun con extensas metástasis está a veces justificada como medida paliativa la simple extirpación local de las grandes neoplasias para evitar que se produzcan úlceras malolientes, pero antes de emprender una intervención de esta naturaleza debe determinarse si hay mayores posibilidades de que la paciente obtenga más beneficio de la mastectomía radical, hormono-terapia, rádium o roentgenoterapia, o por alguna combinación de estos métodos de tratamiento. Las metástasis pulmonares y esqueléticas deben investigarse con rayos X.

Preparación preoperatória. La noche antes de la operación se afeitan pared del tórax, tercio superior del brazo, axila

y parte superior del abdomen en el lado afectado. La piel se prepara de la manera ordinaria y se toman las medidas necesarias para disponer de sangre total para transfusiones.

Anestesia. Por lo común, la anestesia general por inhalación resulta satisfactoria. Con pentotal sódico por vía

intravenosa, complementado con óxido nitroso y oxígeno a partes iguales, se obtiene también buena anestesia. Posición. Se coloca a la paciente en decúbito supino cerca del borde de la mesa de operaciones, con el brazo del lado

afectado en abducción; la mesa, situada de manera que la región axilar reciba el máximo de luz, tanto artificial como natural, se inclina para que los pies queden ligeramente más bajos que la cabeza.

Preparación operatoria. Con soluciones antisépticas apropiadas se limpia cuidadosamente la piel de la región

esternal, mama afectada, pared torácica, parte superior del abdomen, región supraclavicular, hombro, axila y superficie lateral del tórax. A continuación se levanta el brazo para poder colocar una sábana esterilizada debajo de la axila y de la pared lateral del tórax; después se fija el brazo en abduccion sobre un soporte y se ponen los paños de campo.

Incisión y exposición. Cualesquiera que sean los caracteres de malignidad de la neoplasia se tomará siempre una

muestra para biopsia. Para ello se extirpa en masa el tumor, incluso la piel que lo cubre y los tejidos contiguos, y se examina en cortes por congelación. Se aproximan los bordes de la herida, y se cambian todos los instrumentos paños, guantes y batas. Si se confirma el diagnóstico de carcinoma, la piel se vuelve a preparar minuciosamente con la apropiada solución antiséptica. Se delinea la incisión elegida para la inastectomía radical y se limita el campo operatorio con paños esterilizados. Todo esto debe efectuarse sin olvidtr los más mínimos detalles para evitar la posibilidad de metástasis por implantación a consecuencia de la toma de muestra para biopsia.

Si bien la mastectomía radical puede efectuarse con muchos tipos de incisiones, resulta práctica la que se ilustra en la figura 2. Sin embargo, lo principal es extirpar una ancha franja de piel en la zona tumoral, cualquiera que sea la situación de la neoplasia y sin tener en cuenta la del pezón. Además, la incisión debe permitir exponer la axila y la región supraclavicular y prolongarse por debajo del borde costal a fin de poder descubrir la hoja anterior de la vaina del recto mayor del abdomen. La superficie sombreada en la figura 2 indica hasta dónde se disecan la piel y el tejido celular subcutáneo de las estructuras subyacentes.

Detalles de técnica operatoria. En la figura 1 se ilustran los vasos sanguíneos y linfáticos de la mama. De ordinario

se comienza la Incisión en el ángulo superior, y los colgajos cutáneos se disecan hasta la inserción humeral del pectoral mayor, región supraclavicular, borde opuesto dcl esternón, regiones subcostal y axilar, y pared lateral del tórax hasta descubrir el dorsal ancho por atrás (figura 2). La hemorragia se cohibe con la corriente de coagulación aplicada en las pinzas hemostáticas que prenden los vasos o por ligaduras con seda del número 000; los bordes de los colgajos cutáneos se cubren con compresas de gasa empapadas en solución salina fisiológica. Acto seguido, se diseca con instrumentos cortantes el borde externo del pectoral mayor y después el cirujalio pasa un dedo por debajo de la porción tendinosa del músculo y secciona ésta lo más cerca posible del húmero (figura 3). Todos los vasos que sangren se prenden con pinzas y se ligan. Se busca la vena cefálica y se diseca para no lesionarla cuando se continúe la extirpación del pectoral mayor (figura 3). El extremo seccionado de este músculo se prende con pinzas semicurvas o de dientes, de las que se tira hacia abajo mientras se seccionan las inserciones claviculares del pectoral lo más cerca posible de la clavícula (figura 4). En esta etapa de la operación suele ser necesario ligar la arteria y vena acromiotorácicas (figura 4).

Después de haber seccionado las inserciones del pectoral mayor en el húmero y en la clavícula, se tira de él hacia abajo para exponer el pectoral menor. Se incide la delgada hoja aponeurótica que. cubre a éste y se pasa el índice por debajo del músculo para seccionarlo junto a la apófisis coracoides (fig. 5). A continuación se tira de ambos pectorales hacia abajo y la axila queda al descubierto y lista para poder extirpar su contenido.

Los vasos axilares yacen debajo de una delgada hoja aponeurótica (figura 6). Se extirpa la membrana costocoracoidea, que se identifica con facilidad debajo de la clavícula, y con bisturí o tijeras curvas pequeñas se incide la aponeurosis que cubre la vena axilar( /ig. 7). Los tejidos por debajo y por encima de la vena

se disecan cuidadosamente con instrumentos cortantes, y lo más cerca posible de ella y teniendo cuidado de no trauma-tizarla con las pinzas (fig. 8), se seccionan y ligan por separado las diversas afluentes. Por encima de la vena queda entonces a la vista parte del plexo braquial y de la arteria axilar subyacente, y se extirpa todo lo que se pueda de los tejidos adiposo y mamario que se encuentren por debajo y alrededor de los vasos y nervios. El contenido de la axila, incluso ganglios linfáticos, situado por debajo de los vasos se puede disecar deslizando hacia abajo a partir de éstos el dedo índice cubierto con gasa (fig. 9). Para poderlos proteger se deben identificar los nervios toracodorsal y torácico largo, éste casi paralelo a la mamaria externa y situado a unos 2 cm por detrás de ella (fig. 9). Después de haber extirpado el tejido adiposo y ganglios linfáticos de la axila, se tapona ésta con gasa humedecida en suero fisiológico tibio; el taponamiento se mantiene mientras se prosigue la disección de los pectorales, cuyas inserciones se dividen con bisturí al mismo tiempo que se tira de la mama hacia fuera y abajo (fig. 10). Las ramas perforantes de las arterias intercostales, que se encuentran en los espacios de este mismo nombre y a unos 5 mm por fuera del borde del esternón, se prenden con pinzas y se ligan por transfixión con seda fina y agujas pequeñas. Las pinzas hemostáticas que se empleen para prender los vasos perforantes deben ser romas y aplicarse paralelamente a la pared del tórax, pues cuando las pinzas son puntiagudas y se las aplica perpendicularmente a la pared torácica, al tratar de prender el vaso se corre el riesgo de perforar la pleura con el consiguiente neumotórax postoperatorio.

Cuando se extirpan los pectorales no se deberá incluir con ellos fibras del serrato mayor (fig. 11). Se resecan unos 6 cm de la aponeurosis que cubre la hoja anterior de la vaina del recto mayor del abdomen. La axila y toda la superficie cruenta que sea posible se cubren con compresas húmeda tibias a medida que se prosigue la disección (fig. 11). Acabada ésta, se retiran todas las compresas, se inspecciona el campo operatorio para comprobar que no hay vasos que sangren y se lava la axila con solución salina tibia.

Cierre. Con pinzas de Allis o de Teale se prende el tejido subcutáneo y se aproximan los bordes de la herida

operatoria. Si esto resulta imposible, el colgajo interno puede despegarse hasta más allá de la línea media, y el externo, hasta los límites posteriores de la axila. Cuando se quiere dejar drenaje se hace una pequeña incisión en el colgajo externo a unos 7 u 8 cm por debajo de la axila, y se introduce en dirección ascendente un trozo de lámina de caucho que se fija a la piel con un punto de sutura con seda (fig. 12). Se pueden dar varios puntos para fijar los colgajos a la pared del tórax, especialmente en la axila, a fin de obliterar todo espacio muerto e impedir la acumulación de suero. El tejido subcutáneo se coapta con puntos separados. Si es muy grande la tensión necesaria para aproximar los bordes de la herida, se pueden dar con seda fina varios puntos de colchonero, anudados sobre pequeños trozos de gasa para que no corten la piel, que sirven de apoyo o sostenimiento (Jig. 12). Debe tenerse presente que los puntos dados a alguna distancia de los bordes de la herida impiden aprovechar la elasticidad de la piel intermedia para cubrir la pérdida de sustancia. Se comprime cuidadosamente la axila para tener la certeza de que no queda aire debajo de los colgajos y de que han sido eliminados todos los espacios muertos. Los bordes de la piel se coaptan exactamente por sutura entrecortada con seda (jig. 13). A veces es necesario poner el brazo en aducción para aproximar los colgajos con mayor facilidad.

En algunas lesiones extensas resulta indispensable extirpar una gran porción de piel, de suerte que, incluso después de haber despegado los colgajos cutáneos, no se pueden aproximar los bordes de la herida y es necesario cubrir la superficie cruenta con injertos. Con una hoja de plata mojada en alcohol se cubre la línea de sutura y sobre los injertos se aplican los apósitos apropiados. Se rellenan cuidadosamente con gasa esponjosa la axila y la fosa subclavicular para tener la seguridad de que la presión se distribuye uniformemente en toda la extensión de los colgajos cutáneos. Alrededor del drenaje se ponen varias compresas de gasa. Se envuelve el tórax con una venda ancha que ejerza presion. Una toalla fija en la venda por detrás y por delante después de pasar por encima del hombro comprime la región subclavicular. Para comodidad de la paciente se pone una buena capa de algodón en la parte alta de la axila. En cuanto al brazo, con otra venda ancha se le comprime suavemente contra la pared lateral del tórax para inmovilizarlo.

Tratamiento postoperatorio. El volumen sanguíneo normal se restablece por transfusiones y el balance hídrico se

mantiene por la administración intravenosa de líquidos. Si la secreción no es muy abundante, el apósito no se cambia en cinco a siete días para que los colgajos cutáneos se adhieran a la pared del tórax y no se formen bolsas de exudado. No es necesario movilizar inmediatamente el hombro. La paciente abandona el lecho a las veinticuatro o cuarenta y ocho horas después de la operación, según sea su estado, y los puntos de sutura se quitan entre el séptimo y décimo días. Cuando se acumula líquido debajo de los colgajos se extrae por aspiración. La línea de sutura se mantiene cubierta con un apósito estéril durante dos semanas, y los movimientos del brazo se inician en forma gradual. Se estimula a la paciente para que al noveno o décimo día trate de alcanzar con la mano del lado operado la oreja del lado opuesto, pasando el brazo por detrás de la cabeza. Si está indicada la roentgenoterapia, se comienza después de curar la herida. A veces es aconsejable la castración quirúrgica o radiológica en pacientes que no han llegado a la menopausia.

CAP 11. TRATÁMIENTO DE LA HERNIA POST-OPERATORIA

Indicaciones. Donde con mayor frecuencia se produce la hernia ventral es en las cicatrices de heridas

quirúrgicas, la curación de las cuales no se efectuó normalmente por obesidad, desnutrición, infección o faltas en la técnica de sutura; también se cuentan entre los factores etiológicos las complicaciones pulmonares postoperatorias, el meteorismo, etc. La hernia postoperatoria debe tratarse quirúrgicamente sí lo permite el estado del paciente. Por observarse con cierta frecuencia hemos elegido como ejemplo para nuestra descripción la hernia a través de la herida operatoria para acceso a la vesícula biliar.

Preparación preoperatoria. Antes de emprender el tratamiento quirúrgico de la hernia deben

investigarse y tratarse los factores etiológicos principales. Cuando la hernia es muy voluminosa y una parte del intestino ha permanecido durante varios años en el saco herniario, fuera de la verdadera cavidad peritoneal, se corre el riesgo de que fra.case la operación si, mediante dieta y la consiguiente reducción del peso corporal, no se consigue disminuir el tejido adiposo del epiplón y crear espacio en el abdomen para el contenido del saco herniario.

Los pacientes de hernias muy voluminosas deben ser hospitalizados unos días antes de la intervención, con objeto de diagnosticar las afecciones que pueden contraindicar el tratamiento quirúrgico, como procesos infecciosos de las vías respiratorias, tos rebelde, etc. Para disminuir el meteorismo se somete al paciente a una dieta de escasos residuos y se le administran laxantes. Durante este tiempo debe acostumbrarse el paciente a usar la silleta. A los desnutridos se les prescribe un régimen alimenticio rico en calorías, proteínas y vitaminas.

Anestesia. En las hernias grandes resulta a veces preferible la anestesia raquídea por la excelente

relajación muscular que produce. También puede utilizarse la anestesia por inhalación, salvo cuando esté contraindicada.

Posición. Se coloca al paciente en decúbito supino con los muslos en ligera flexión sobre las caderas

para relajar la musculatura de la pared del abdomen, y la cabeza más baja que el cuerpo para facilitar la reducción del contenido del saco en las hernias de la parte media y de la inferior del abdomen.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel, con particular minuciosidad en los pliegues cutáneos

alrededor de la hernia. Incisión y exposición. Se hace una incisión ovalada que rodee la cicatriz (fig. 1), se secciona el tejido

subcutáneo y se levanta y extirpa el colgajo cutáneo que la contiene (fig. 2). A continuación se reseca el tejido adiposo del saco herniario subyacente y de la aponeurosis circundante (fig. 3). Si el saco está cubierto por una delgada hoja de aponeurosis, se diseca ésta hasta donde se encuentre bien vascularizada y dé la resistencia suficiente para que no se desgarre por los hilos de sutura (fig. 4).

Detalles de técnica operatoria. Extirpada la cicatriz aponeurótica, se diseca el tejido adiposo de la

superficie anterior de la aponeurosis normal, a fin de prepararla para la sutura (fig. 5). Los colgajos laterales se limitan y separan del recto mayor y del peritoneo (fig. 6). Se abre entonces esta serosa y se disecan cuidadosamente los órganos abdominales adheridos a ella en esta zona, antes de proceder a la exploración general de la cavidad. A continuación se extirpa el saco herniario, dejando el peritoneo suficiente para que no ofrezca dificultades unir sus bordes.

Cierre. Los bordes de la abertura peritoneal se coaptan por sutura continua con seda fina, de manera que

sus superficies internas queden en contacto (fig. 7) y el saco completamente obliterado. Los puntos de sutura no deben apretarse mucho para que no desgarren los tejidos. Para eliminar el exceso de tensión en alguna zona es a veces necesario dar algunos puntos separados que sirvan de apoyo. El cirujano debe tener en cuenta que la oclusión es más sólida con muchos puntos de seda fina que con unos cuantos puntos de hilo grueso que están sometidos a gran tensión y que pueden desgarrar los tejidos que unen. Suturado el peritoneo, se reseca lo que sobre de él (fig. 8). En este momento se ha de decidir si la aponeurosis se sutura de la manera ordinaria (cap. 21) o superponiendo sus bordes, como se suele hacer en la hernia umbilical (cap 12, figura 10)

. Tratamiento postoperatorio. Para evitar el meteorismo se practica durante varios días la aspiración

gástrica continua o la descompresión del intestino delgado con el tubo de Milier-Abbott. El paciente puede abandonar el lecho a las veinticuatro horas de la operación. La herida operatoria deberá tener el suficiente soporte, pero éste no será obstáculo para la respiración y, en particular, no se aplicarán vendajes apretados en las regiones inguinales para no favorecer la trombosis de las venas profundas. Durante seis a ocho semanas se abstendrá el paciente de levantar cargas pesadas. Véase Tratamiento postoperatorio, cap. 12

CAP. 12. TRATAMIENTO DE LA HERNIA UMBILICAL Indicaciones. Por lo común, la hernia umbilical es congénita, aunque en algunos casos es consecuencia

de intervenciones quirúrgicas en esta región. En niños mayores de dos años, la hernia umbilical se trata quirúrgicamente si los métodos conservadores de contención han fracasado. En el adulto, la mayor predisposición a la estrangulación de la hernia umbilical exige el tratamiento quirúrgico si el estado del paciente lo permite.

Preparación preoperatoria. Como la hernia umbilical se observa generalmente en adultos obesos y en

niños, la preparación preoperatoria depende por completo del estado general y edad del paciente. A los obesos conviene someterlos a dieta para adelgazar antes de proceder a la intervención. En todos los casos se administrará durante unos días una alimentación de escasos residuos y se vaciará el intestino con un purgante salino suave. En este período el paciente aprenderá a usa; la silleta. Cuando haya infecciones agudas de las vías respiratorias, tos rebelde, etc., se pospondrá la operación.

Anestesia. En hernias voluminosas se prefiere la anestesia raquídea por la excelente relajación muscular

que ocasiona, pero, salvo que esté contraindicada, también se puede acudir a la anestesia por inhalación. El curare es útil para relajar la musculatura sin necesidad de profundizar la anestesia. En niños, la anestesia por inhalación es la mejor.

Posición. Se acomoda al paciente en decúbito supino. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Se hace una incisión elíptica de eje mayor transversal, de manera que en el centro

de ella quede el ombligo. En sujetos de gran corpulencia, la incisión deberá prolongarse en ambos lados hasta los bordes externos de las vainas de los rectos (fig. 1). Cuando no se desee extirpar el ombligo y en niños, se puede hacer una incisión subumbilical curva o una incisión vertical, conservando el ombligo en el colgajo cutáneo (fig. 2). La incisión se profundiza hasta las vainas de los rectos, las cuáles deben ser claramente identificadas. En obesos se protege y evita la desecación del tejido adiposo subcutáneo con compresas de gasa húmedas. Seguidamente, el cuello del saco herniario se diseca de los tejidos contiguos.

Detalles de técnica operatoria. Se hace una incisión transversal en las vainas de los rectos para liberar

el cuello del saco y que el contenido de la hernia vuelva a la cavidad del abdomen. A continuación se extirpa la mayor parte del saco, incluso la piel que lo cubre (fig. 3). Se amplía la abertura de lo que queda del saco herniario, mientras se mantiene tenso con pinzas (fig. 4). Si el saco contiene mucho epiplón, es aconsejable resecar éste, porque si en la cavidad peritoneal se introduce una masa tisular que durante mucho tiempo ha estado fuera de ella, se aumenta sin necesidad y no sin inconvenientes la tensión en el interior del abdomen. Cuando se ha reducido el contenido del saco y el cuello de éste ha sido bien disecado, se cierra el peritoneo por sutura continua (fig. 5). Para evitar recidivas es muy importante que la sutura del peritoneo sea firme y completa; por lo tanto, es recomendable reforzar esta sutura única con algunos puntos separados que, de ser posible, incluirán la fascia transversalis. Cerrado así el cuello del saco herniario, se recorta el peritoneo que sobra. Las hojas anteriores de las vainas de los rectos, en ambos lados de la línea blanca, se disecan y limpian de tejido adiposo, tanto hacia arriba como hacia abajo (fig. 6), y se separan del músculo subyacente en la extensión necesaria para poder superponer sus bordes (fig. 7). Si hay gran diastasis de los rectos, se pueden aproximar éstos con unos cuantos puntos separados, siempre que por ello no se desgarren los músculos (fig. 8). Suturados éstos conviene flexionar un poco más el cuerpo del paciente para suprimir la tensión de la pared anterior del abdomen. Se superpone luego el borde del colgajo superior de la vaina del recto sobre el borde del colgajo inferior con una hilera de puntos separados de colchonero (fig. 9) y después se fija el borde libre del colgajo superior a la hoja anterior de la vaina con el mismo tipo de sutura (fig. 10).

Cierre. Se coapta cuidadosamente el tejido subcutáneo para no dejar espacios muertos. La piel se sutura

de la manera ordinaria. Tratamiento postoperatorio. Se hará todo lo posible para evitar el meteorismo, para lo que a veces es

necesaria la aspiración gástrica continua. El equilibrio hídrico se mantiene por administración de soluciones intravenosas. El paciente puede abandonar el lecho 24 horas después de la operación si se da a la herida la contención suficiente. Para esto se puede emplear esparadrapo o una faja durante el tiempo que se juzgue necesario, a veces indefinidamente, según las dimensiones de la hernia y el grado de obesidad y estado general del sujeto, a quien se advertirá que no debe levantar cargas pesadas, subir escaleras, etc., en seis u ocho semanas.

CAP. 13. HERNIA INGUINAL INDIRECTA Indicaciones. Toda hernia inguinal indirecta debe operarse, salvo que el tratamiento quirúrgico esté

contraindicado por el excesivo tamaño de la hernia o el mal estado general del paciente. La aparición de una hernia inguinal indirecta en sujetos de mediana o avanzada edad exige la exploración completa, incluso la del aparato genitourinario y la radiológica del tubo digestivo, para poder eliminar otras causas como origen de las molestias del paciente antes de atribuirlas a la hernia y recomendar la intervención.

Preparación operatoria. En casos de obesidad se disminuirá el peso corporal por medidas dietéticas.

En pacientes de infecciones agudas de las vías respiratorias superiores o de afecciones crónicas de los bron-quios y pulmones se pospondrá la intervención hasta que hayan curado las primeras o dejado de ser una contraindicación las segundas. Durante los días de estudio preoperatorio el paciente se acostumbrará a usar la silleta (orinal de cama).

En la estrangulación, el tratamiento quirúrgico se retrasará el tiempo indispensable para restablecer el equilibrio hidro-iónico por venoclisis. Al mismo tiempo se iniciará la administración antibióticos.

Las transfusiones de plasma o de sangre total están a veces indicadas, especialmente cuando se sospecha necrosis del intestino. Por la nariz se hace pasar una sonda gástrica delgada para aspiración continua antes de la operación, durante ella y varios días después de la misma.

Anestesia. El estado general del paciente rige la elección de la anestesia. Se puede utilizar la local por

infiltración, que permite al cirujano requerir al paciente a que aumente la presión intraabdominal por la tos para facilitar la identificación del saco y comprobar lo adecuado de la intervención. Para la anestesia local véase en la fig. 1 la distribución de los nervios. En casos de estrangulación se acude frecuentemente a la anestesia raquídea por la relajación muscular que produce.

Posición. Decúbito supino con una almohada debajo de las rodillas para relajar ligeramente la región

inguinal. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Se hace una incisión cutánea que comienza inmediatamente por debajo y por

dentro de la espina ilíaca anterosuperior y acaba en la espina del pubis, a unos 2 ó 3 cm por encima del ligamento de Poupart y paralela a él (fig. 1), y penetra basta la aponeurosis del oblicuo mayor. En el tejido celular subcutáneo del labio inferior de la incisión se encuentran varios vasos sanguíneos que es necesario ligar, en particular las venas epigástrica superficial y pudenda externa (fig. 2).

Detalles de técnica operatoria. Con instrumentos cortantes se diseca cuidadosamente en toda la

longitud de la incisión el tejido adiposo que cubre al oblicuo mayor para poner al descubierto el anillo inguinal externo (fig. 2). Después de cubrir los bordes de la herida con compresas de gasa humedecida en solución salina isotónica, se hace en la aponeurosis del oblicuo mayor una pequeña incisión paralela a sus fibras, los labios de la cual se mantienen separados del oblicuo menor para no lesionar los filetes nerviosos subyacentes al prolongar la incisión hasta el pilar interno del anillo inguinal (fig. 3). Donde con mayor frecuencia se lesionan los nervios es en el anillo externo. El colgajo inferior del oblicuo mayor se libera por disección roma hasta llegar al ligamento de Poupart; el superior se diseca en alguna extensión por el mismo procedimiento. Al disecar el nervio ilioinguinal de las estructuras adyacentes suele encontrarse un vaso que sangra donde el nervio se pone en contacto con el oblicuo menor. Este vaso debe ligarse minuciosamente, pues de lo contrario se producirá un hematoma en la herida (fig. 4).

Cuando el nervio ilioinguinal ha sido completamente disecado se separa a uno de los lados sobre unas pinzas hemostáticas prendidas en el borde de la incisión aponeurótica (fig. 5). Las fibras del cremáster se prenden con unas pinzas de dientes y se seccionan para aproximarse al saco (fig. 6), el cual aparece como una membrana blanca bien definida que se encuentra por delante y hacia dentro del cordón y que se distingue fácilmente de los tejidos contiguos. Si la hernia es pequeña, el saco se encuentra en la parte superior del conducto inguinal. El conducto deferente se reconoce por palpación, pues es de mayor consistencia que las demás estructuras del cordón. Se levanta con delicadeza la pared del saco y se abre cuidadosamente para no lesionar su contenido (fig. 7).

Los bordes de la incisión en el saco se prenden con pinzas hemostáticas, y el contenido se reintegra a la cavidad abdominal. Introducido el dedo índice de la mano izquierda en el saco para tener donde apoyarse, el cirujano aísla el saco con la mano derecha, bien por disección roma o con instrumentos cortantes (fig. 8). Si la disección se efectúa cerca del saco, se encontrará el plano avascular de separación. En ocasiones es aconsejable la disección con instrumentos cortantes para separar del saco el conducto deferente y los vasos contiguos (fíg. 9). Si este tiempo de la operación se realiza con cuidado sangrará menor número de vasos que cuando se intenta separar estas estructuras por disección roma con el dedo cubierto con gasa. La disección se prosigue hasta que se aparta el tejido adiposo subperitoneal y se pone al descubierto el peritoneo más allá del estrecho cuello de saco.

Detalles de técnica operatoria. La incisión en el saco se prolonga dos o tres centímetros por su cuello,

y se explora con el índice para comprobar si existe o no una bernia directa secundaria o una hernia femoral (fig. 10). Para asegurar la obliteración del saco se cierra con una sutura en bolsa de tabaco por su superficie interna (fig. 11) o, si se prefiere, se liga con varios puntos por transfixión. Para no lesionar el epiplón o el intestino debe estar a la vista la luz del cuello del saco cuando se dan y se anudan estos puntos de sutura, los cuales deben incluir la fascia transversalis con el peritoneo. Por lo común, la fascia transversalis está adelgazada sobre el saco, pero cerca del cuello se puede identificar por su blancura y resistencia. El cuello del saco aparece en ocasiones como un anillo blanco ligeramente engrosado. Después de anudar la sutura en bolsa de tabaco, el resto del saco se extirpa con tijeras (fig. 12).

Si se desea, el muñón ligado del saco se puede fijar al músculo situado por encima. Para ello se enhebran nuevamente los extremos del hilo usado para suturarlo y cada uno de ellos se pasa por debajo de la fascia transversalis hasta atravesar por separado el borde del oblicuo menor y se anudan (fig. 13). Debe tenerse cuidado de no lesionar los vasos epigástricos profundos.

Cierre. Hay varios métodos de reconstrucción del conducto inguinal después de haber extirpado el saco

herniario. En niños y adultos jóvenes se repone el cordón en la posición más normal posible para no lesionarlo y evitar la consiguiente atrofia del testículo. En personas de edad avanzada, en hernias voluminosas, hernias recidivantes y en los herniados que se dedican a trabajos rudos, la reconstrucción puede hacerse por un método en el que se trasplanta parcial o totalmente el cordón.

Sin trasplante del cordón (Método de Ferguson) Las fibras del cremáster, que pueden o no estar bien desarrolladas, se unen por sutura entrecortada con

seda (fig. 14). De esta manera se cubre la superficie cruenta que resulta de la extirpación del saco y se res-taura el aspecto normal de las estructuras. A veces es posible empujar el cremáster debajo del tendón conjunto y unirlo a él para hacer más fácil llevar el ligamento de Poupart hacia dentro, disminuir la tensión del siguiente plano de sutura y aumentar la eficacia de la restauración del conducto (fig. 15). Acto seguido, el tendón conjunto y el oblicuo menor se unen al ligamento de Poupart con puntos de sutura que se anudan por delante del cordón (fig. 16), etapa que en los niños se omite con frecuencia. Los puntos de sutura en el ligamento de Poupart se dan de abajo arriba, y en ellos se incluyen partes desiguales del mismo para evitar que se desgarre. La aguja atraviesa el ligamento sin penetrar a gran profundidad para no lesionar estructuras importantes.

Primero se colocan todos los hilos de sutura y después se anudan de abajo arriba. El primer punto no debe apretarse mucho para no comprimir el cordón y que quede el espacio suficiente alrededor de él para poder pasar un instrumento del grueso de un lápiz; téngase cuidado también de no lesionar el nervio ilioinguinal ni incluirlo en los puntos. La aponeurosis del oblicuo mayor se coapta por sutura entrecortada (fig. 17), la que tampoco ha de comprimir el cordón en el anillo externo. Si lo comprime, la parte de la aponeurosis contigua a éste se puede incidir para aumentar el espacio o se quita el punto más inferior y se pone un poco más arriba (fig. 18). Algunos cirujanos prefieren superponer con puntos de colchonero el colgajo interno de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre el colgajo externo de la misma. En este caso, el borde libre del colgajo superior se fija con otra serie de puntos de sutura. El tejido subcutáneo se coapta por sutura entrecortada con seda y la piel se cierra de la misma manera con seda del núm. 0000 (figura 19). La herida se cubre con una capa de gasa y colodión. No es necesaria la extensa contención con esparadrapo.

Técnica operatoria en la mujer La operación se simplifica mucho en la mujer porque el conducto inguinal sólo contiene el ligamento

redondo. Además, es más ancha y baja la inserción del oblicuo mayor al ligamento de Poupart. El ligamento redondo se separa del saco herniario; después de disecar éste y ligar su cuello, la operación se prosigue como en el varón, excepto que los puntos de sutura que unen el tendón conjunto al ligamento de Poupart pueden incluir el ligamento redondo. Si se secciona éste, habrá que ligarlo porque contiene una pequeña arteria y fijar su extremo proximal para dar soporte al útero.

Tratamiento postoperatorio. Vigílese el traslado del paciente desde la mesa de operaciones a la cama;

en ésta se le colocará en decúbito supino con los muslos en ligera flexión, bien sea con una almohada debajo de las rodillas o, si la cama es adaptable, con la parte inferior de ésta ligeramente elevada, para no someter a excesiva tensión la sutura de la herida operatoria. Con esparadrapo o un suspensorio debe sostenerse el escroto, sobre el cual se puede aplicar una bolsa de hielo. La tos debe calmarse con sedantes, y para evitar el esfuerzo de la defecación adminístrense laxantes a dosis suficientes. Es mejor que el paciente se levante después de la operación para vaciar la vejiga que extraer la orina por cateterismo. Salvo contraindicación especial, el paciente puede abandonar el lecho al día siguiente de la operación. Durante tres semanas después de ésta se limitará rigurosamente la actividad física y deberán transcurrir seis semanas antes de autorizar trabajos pesados. Por lo común no son necesarios soportes abdominales especiales.

Método Bassini. Técnica operatoria . Se descubre el cordón por el procedimiento descrito y puesto que va a ser

trasplantado, conviene en muchos casos separarlo de las estructuras contiguas antes de identificar y abrir el saco herniario. De dentro a fuera, el índice se puede introducir por debajo del cordón, inmediatamente por encima de la espina del pubis, para ayudar a disecarlo y separarlo del ligamento de Poupart subyacente (fig. 20). Por encima del ligamento de Poupart y dirigidas hacia la espina del pubis se introducen por debajo del cordón unas pinzas curvas guiadas por el índice (fig. 21), para hacer pasar por este mismo trayecto un tubo de caucho blando (drenaje de Penrose) que servirá para levantar esta estructura (fig. 22). Se secciona el cremáster y el saco herniario se prende con pinzas de dientes antes de abrirlo (figura 23). Se abre éste y con pinzas hemostáticas rectas o curvas se tira de los bordes de la incisión. Introducido el índice en el saco herniario, por disección roma y con instrumentos cortantes se separan el conducto deferente y los vasos de que va acompañado (fig. 24). Con el índice en el cuello del saco para asegurarse de que todo el contenido abdominal del mismo ha sido reducido, se hace una sutura en bolsa de tabaco en el lado interno proximal del cuello del saco o se cierra éste por transfixión con varios puntos de colchonero, según se prefiera (fig. 25). Téngase cuidado de no lesionar los vasos epigástricos contiguos. Si el paquete de venas espermáticas es muy voluminoso, conviene a veces seccionar y ligar algunas de ellas, pero dejando unas cuantas con el cordón para asegurar el riego sanguíneo suficiente.

Cierre (trasplante del cordón, Bassini). La primera etapa en la reconstrucción es separar lo suficiente el

cordón y el oblicuo menor para poder identificar la aponeurosis del transverso y la fascia transversalis que se encuentran en un plano más profundo (fig. 26). Tiene importancia reforzar la zona debilitada sobre el cuello ligado del saco herniario, para lo cual se suturan la fascia transversalis, cremáster y aponeurosis del transverso (sutura X, fig. 26). El resto de la abertura del cremáster se cierra por sutura entrecortada. La fascia transversalis está, a veces, muy adelgazada junto al ligamento de Poupart, pero si se separa bien el oblicuo menor se pone al descubierto una aponeurosis fuerte y membranosa que forma el borde inferior del transverso (figura 26).

Si esta estructura se une al ligamento de Poupart, se refuerza la pared posterior del conducto inguinal. Se levanta el tendón conjunto, de suerte que cada punto de sutura incluya una buena porción de la fascia transversalis y de la aponeurosis del transverso (fig. 27), así como partes desiguales del borde curvado del ligamento de Falopio. El punto más próximo a la línea media debe atravesar el periostio por encima de la espina del pubis y la sutura acabará en la región de los vasos epigástricos profundos, de manera que el cordón quede doblado hacia fuera (fig. 27). De éste se tira hacia fuera y abajo mientras el tendón conjunto se une al ligamento de Poupart por sutura entrecortada. Se pueden dar varios puntos para unir la aponeurosis del transverso al ligamento de Poupart por fuera del cordón (figura 28).

En muchos casos no es posible unir el tendón conjunto al arco de Falopio, salvo que la sutura quede muy tirante. Inténtese aproximar el tendón conjunto al ligamento de Poupart en la propuesta línea de sutura para calcular la tensión a que han de quedar los puntos (fig. 29). Si ésta resulta excesiva, se puede disminuir haciendo una incisión en la hoja anterior de la vaina del recto. El colgajo interno de la aponeurosis del oblicuo mayor se separa hacia dentro y por disección roma se descubre la vaina subyacente del recto mayor (fig. 30); en la parte media de ésta se hace una incisión en cayado de unos 6 a 8 cm de longitud (fig. 31), cuidando de no lesionar los nervios que pasan por encima (fig. 32). Al prender con pinzas de dientes el tendón conjunto y tirar de él hacia el ligamento de Poupart se observa que la tensión ha disminuido y que se abre la hoja anterior de la vaina del recto dejando al descubierto las fibras de este músculo (fig. 32). Se sutura el tendón conjunto al borde inferior del ligamento de Poupart junto a la línea de sutura entre éste y la aponeurosis del transverso. El punto inicial debe comprender el periostio de la espina del pubis y la parte interna del tendón conjunto. Se dan varios puntos para unir los músculos al ligamento de Poupart por encima del orificio de salida del cordón, pero sin estrangularlo, en particular si sus dimensiones han sido notablemente disminuidas al resecar varias de las venas dilatadas del mismo (fig. 33). Se coloca en su sitio el nervio ilioinguinal, y la aponeurosis del oblicuo mayor se sutura por encima del cordón, bien superponiendo los bordes de los colgajos con dos hileras de puntos de colchonero (/igs. 34 y 35) o por simple unión de los bordes por sutura entrecortada. Debe probarse la amplitud del reconstruido anillo externo para tener la certeza de que el cordón no queda muy comprimido.

Trasplante del cordón (Método de Halsted) Algunos cirujanos prefieren trasplantar el cordón a la capa adiposa subcutánea (fig. 36). El cordón se

saca por el tercio superior de la incisión en la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 36) y se sutura ésta por debajo de aquél, dejándolo completamente en el tejido adiposo superficial (fig. 37). Por lo común se disminuye el volumen del cordón por resección de muchas venas espermáticas, aunque dejando el suficiente aflujo sanguíneo al testículo. Si el cordón queda comprimido, se atrofiará el testículo; por lo tanto, con unas pinzas curvas se prueba la amplitud del anillo externo y si es necesario se incide su borde (fig. 36)

. Tratamiento postoperatorio. El ordinario.

Cap. 14. TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL DIRECTA

Indicaciones. El cirujano debe tener en cuenta que este tipo de hernia se observa con mayor frecuencia en personas de edad y que se le presentarán pacientes en quienes es necesario tratar su estado general antes de someterlos a la operación. Algunos de ellos resultarán serlo de otras afecciones, incluso hipertrofia prostática, enfisema y otras enfermedades crónicas del aparato respiratorio, etc., la importancia de las cuales supera a la de la hernia; por lo tanto, no todas las hernias inguinales directas se tratan por medios quirúrgicos. Si hay síntomas gastrointestinales, debe hacerse una completa exploración del aparato digestivo antes de decidir la intervención. Es raro que la sintomatología gastrointestinal de fecha relativamente reciente en sujetos con bernia inguinal directa reductible de muchos años de existencia pueda atribuirse a este defecto. Por consiguiente, deben agotarse todos los medios para explicar la causa de los síntomas y descubrir la enfermedad que puede indirectamente ser el factor etiológico en la producción de la hernia.

Preparación preoperatoria. Véase cap. 13 . Anestesia. La elección del anestésico está condicionada por el estado del paciente, aunque en casos de

estrangulación puede convenir la anestesia raquídea. Posición. Decúbito supino con los muslos en ligera flexión. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. La incisión común para la hernia inguinal se practica inmediatamente por encima

del ligamento de Poupart y paralela a él (cap 13). Detalles de técnica operatoria. Con un separador pequeño se levanta el tendón conjunto para descubrir

la tumoración herniaria que por dentro del cordón y de los vasos epigástricos profundos empuja la fascia transversalis debilitada (fig. 1). Se diseca el cordón de los tejidos contiguos y se tira de él hacia abajo con un tubo de Penrose. Por disección roma e instrumentos cortantes se libera el saco de las estructuras adyacentes (fig. 2). Cuando el saco no está bien definido, sino que sólo hay una tumoración difusa, basta, a veces, con plegar la fascia transversalis después de haber separado hacia un lado el cordón y sin intentar extirpar el seudosaco. La tumoración se empuja hacia el interior del abdomen con unas pinzas mientras se reconstruye la fascia transversalis por sutura entrecortada (fig. 3). El cirujano juzga necesario en algunos casos abrir la cavidad peritoneal para determinar si hay o no saco. Pero si no se abre el abdomen, al plegar la fascia transversalis debe tenerse cuidado de que la punta de la aguja no lesione la vejiga, el intestino o los vasos epigástricos profundos (fig. 4). Después de haber reparado el defecto de la fascia transversalis, esta zona debe quedar resistente y no haber en ella indicios de tumoración.

Es común encontrar un saco bien formado de base ancha (fig. 5), y cuando así suceda se explorará como en la operación para la bernia inguinal simple indirecta (fig. 6). No es raro que de la parte interna del saco de la bernia inguinal directa forme parte la vejiga, la cual se identifica como una estructura gruesa y algo vascularizada (fig. 7).

Después de haberse asegurado de que la pared de la vejiga no forma parte del cuello del saco, se amputa éste y con pinzas pequeñas se prenden los bordes del peritoneo (fig. 8). Explorada con el índice la cavidad peritoneal en busca del saco de una hernia inguinal indirecta o de una femoral, se cierra el cuello del saco por sutura entrecortada con puntos de colchonero que incluyen la fascia transversalis para reforzar los tejidos y prevenir la recidiva de la hernia (figura 9).

Cuando el saco de la bernia directa ha sido disecado de los tejidos contiguos debe tener el aspecto macroscópico de un divertículo con cuello bien definido y estrecho (fig. 10). Se advierte de nuevo que es necesario asegurarse de que la vejiga ha sido cuidadosamente separada del cuello del saco, porque de lo contrario se corre el riesgo de perforarla. Después de disecar y reducir la pared de la vejiga, se liga el cuello del saco y se restaura el defecto de la fascia transversalis con puntos separados. Algunas veces hay una protrusión por encima y otra por debajo de la arteria epigástrica (fig. 11), anomalía que debe comprobarse por abertura del saco indirecto, así como explorando con el índice en busca de sacos accesorios. Lo mejor es unir los dos sacos en uno pasando el inferior por encima de los vasos epigástricos (fig. 12); logrado esto, el saco se trata como el de la hernia inguinal indirecta ordinaria (cap. 13)

Cierre. Después de haber reducido el saco herniario o de haberlo amputado por el cuello y ocluida la

abertura de la fascia transversalis, se puede reforzar la pared del abdomen suturando la fascia transversalis y la aponeurosis del transverso al ligamento de Poupart o al de Cooper (fig. 13). El tendón conjunto se lleva hacia arriba con un pequeño separador, y el cordón se aparta hacia abajo. Debajo del tendón conjunto se encuentra la fascia transversalis, que de ordinario es posible identificar como una membrana fibrosa fuerte pero delgada. Con puntos separados, por encima del nivel de oclusión del saco herniario se suturan la fascia transversalis y el borde inferior de la aponeurosis del transverso al ligamento de Poupart. El primer punto debe atravesar el periostio sobre la espina del pubis (fig. 13) y el último se da por debajo de los vasos epigástricos teniendo cuidado de no lesionarlos. Después de anudar los puntos para unir la fascia transversalis y la aponeurosis del transverso al ligamento de Poupart, se explora el orificio de salida del cordón y si es necesario se dan otros puntos para que el cordón quede acodado hacia fuera.

Mientras se tira del cordón hacia abajo, se hace una segunda sutura entrecortada para unir el tendón conjunto al ligamento de Poupart, sutura que se prolonga hacia hiera para unir también el oblicuo menor al arco crural. Los puntos abarcan porciones desiguales de tejidos y el primero de ellos comprende el periostio de la espina del pubis (fig. 14). Si la tensión es mucha, se incide la hoja anterior de la vaina del recto, en la forma indicada en el cap 13 (figuras 31 y 32).

La hernia inguinal directa es más frecuente en personas de edad y a veces se halla un gran orificio, a diferencia de la pequeña abertura que suele caracterizar a la mayor parte de las hernias indirectas. En ocasiones, el orificio es tan ancho que no es posible cerrarlo por sutura entrecortada o el tendón conjunto está tan adelgazado que casi carece de objeto suturarlo al ligamento de Poupart. En estas condiciones se levanta la aponeurosis del oblicuo mayor, y de la vaina adyacente del recto, que en esta zona está formada por componentes del oblicuo menor y del transverso, se despega un colgajo curvo que se invierte y se fija sin tensión al ligamento de Poupart para reforzar el cierre (fig. 15). La aponeurosis del oblicuo mayor sirve de revestimiento al recto e impide que en esta zona se forme una protuberancia desagradable. El oblicuo mayor y los demás planos se suturan por separado con puntos de colchonero e hilo de seda, como en el cierre ordinario.

En vez de suturar la fascia transversalis y el borde de la aponeurosis del transverso al ligamento de Poupart, tanto en la hernia inguinal directa como en la indirecta, la reconstrucción es más sólida si esas estructuras se unen al ligamento de Cooper. Para esto es necesario tirar hacia arriba del tendón conjunto y hacia abajo del cordón, mientras se separa de las estructuras contiguas la fascia transversalis adyacente a la espina del pubis (fig. 16). En vez de la disección roma, algunos cirujanos prefieren hacer una pequeňa inci-sión en la fascia transversalis, que comienza en la espina del pubis y se extiende paralelamente al arco crural hasta el lado interno de los vasos epigástricos (fig. 16, A-A1).

Por disección roma y con un separador curvo (fig. 17) Se pone al descubierto la región del ligamento de Cooper y se pueden identificar los vasos ilíacos externos. Mientras se tira hacia arriba del tendón conjunto o del oblicuo menor, se descubre el borde aponeurótico resistente del transverso a fin de facilitar la colocación de los puntos de sutura. Al comprimir hacia dentro y arriba en esta zona por medio de un separador apropiado, el ligamento de Cooper aparece claramente a la vista como un borde blanco fibroso en la profundidad de la herida, en la parte más interna de la concavidad y en estrecho contacto con la rama horizontal del pubis (fig. 17). Por sutura entrecortada se unen el borde aponeurótico del transverso y la fascia transversalis al ligamento de Cooper. Al dar el primer punto de sutura el cirujano protege los vasos ilíacos con el índice izquierdo o con un separador en forma de S. Los demás puntos se van dando en dirección descendente y el último atraviesa el periostio de la espina del pubis (fig. 18). Por lo común es necesario dar de tres a cinco puntos.

En obesos es, a veces, difícil exponer bien esta zona y hay que estar constantemente prevenido para no lesionar los vasos ilíacos y que la reconstrucción sea sólida y completa (figura 19). A fin de facilitar la unión de los planos aponeuróticos, algunos cirujanos inciden el ligamento de Cooper antes de hacer la sutura. Después de que el borde aponeurótico del transverso ha sido suturado al ligamento de Cooper hasta donde sea posible hacerlo sin peligro, se puede hacer otra sutura más superficial para unirlo al ligamento de Poupart (figs. 19 y 20).

Hay cirujanos que refuerzan la sutura al ligamento de Cooper con una segunda hilera de puntos que unen la aponeurosis del transverso al ligamento de Poupart (fig. 21). No vale la pena suturar el oblicuo menor al arco crural. La reconstrucción debe adaptarse a las condiciones anatómicas que se encuentren. A veces, tiene ventajas combinar las técnicas descritas para reconstruir sólidamente la pared abdominal y coaptar con exactitud aponeurosis con aponeurosis sin que queden tensas las líneas de sutura.

Tratamiento postoperatorio. El ordinario. Véase cap. 13.

CAP. 15. TRATAMIENTO DE LA HERNIA CRURAL

Indicaciones. Toda hernia crural debe operarse, salvo que lo contraindique el estado del paciente. Preparación preoperatoria. Está condicionada por el estado general. En la hernia estrangulada se

restablece el equilibrio hidro-iónico. Se administran antibióticos si la exploración señala la posibilidad de necrosis del intestino y, por lo tanto, que puede haber necesidad de resecar parte de él. Se dispondrá del tiempo suficiente para administrar la necesaria cantidad de sangre plasma según indiquen los datos de laboratorio y los obtenido, por la exploración. Se instituye la aspiración gástrica continua.

Anestesia. Puede usarse cualquier anestésico, aunque la infiltración local y la anestesia raquídea son las

elegidas con mayor frecuencia. Posición. Decúbito supino con las rodillas ligeramente flexionadas para disminuir la tensión en la ingle. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. El cirujano debe tener en la mente las relaciones del saco herniario con los vasos

femorales profundos y el ligamento de Poupart (fig. 1). Se hace la incisión común para la hernia inguinal, inmediatamente por encima del ligamento de Poupart y paralela a él (fig. 2). Se prefiere la incisión por encima del arco crural, en particular en casos de estrangulación, porque con ella se expone mejor el cuello del saco después de la abertura de la cavidad abdominal y resultan menos peligrosas la resección y anastomosis del intestino en caso de que sean necesarias. Se hace la incisión y se profundiza hasta la aponeurosis del oblicuo mayor, de la cual se diseca el tejido adiposo subcutáneo, y a continuación se introducen los separadores en la herida. La aponeurosis del oblicuo mayor se secciona en dirección a sus fibras, como se hace en la hernia inguinal (cap. 13). El ligamento redondo o el cordón espermático con el tendón conjunto se llevan hacia arriba con un separador (fig. 3). El peritoneo cubierto por la fascia transversalis hace ahora protrusión en la herida. Se diseca el cuello del saco de los tejidos contiguos. Para liberar un saco grande es necesario, a veces, hacer una incisión vertical a partir de la incisión A, que desciende por debajo del ligamento de Poupart (fig. 2, B)

. Detalles de técnica operatoria. El operador debe elegir ahora entre dos métodos. Si el saco se puede

empujar hacia arriba por el conducto crural hasta la superficie, a veces no es necesario abrir el abdomen hasta haber abierto el saco. Esta maniobra se facilita tirando hacia arriba del cuello del saco con unas pinzas, al mismo tiempo que el operador comprime la hernia por debajo del ligamento de Poupart (fig. 4). Si por este procedimiento no es posible hacer que el saco pase por debajo del arco crural, será necesario disecar el tejido subcutáneo que cubre el colgajo inferior de la aponeurosis del oblicuo hasta descubrir la hernia en el conducto crural por debajo del ligamento de Falopio (fig. 5).

Después de esto resulta posible con frecuencia pasar la hernia por el conducto crural hasta convertirla en una hernia directa de tipo diverticular (fig. 6).

Si el contenido del saco herniario está reducido, de manera que puede abrirse sin que haya posibilidad de lesionar el intestino incarcerado, se abre el saco (fig. 7). En la unión de éste con la cavidad peritoneal se hace una sutura en bolsa de tabaco, que debe comprender tanto la fascia transversalis como el peritoneo, de suerte que al anudarla no quede bolsa peritoneal residual (figs. 8 y 9). Al cerrar el cuello del saco debe tenerse mucho cuidado de no incluir intestino ni epiplón.

En la hernia crural estrangulada es necesario abrir primero la cavidad peritoneal antes de intentar reducir el contenido del saco, pues de lo contrario se puede contaminar la serosa (fig. 10). Inmediatamente por encima del cuello del saco se hace una incisión en el peritoneo a fin de poner a la vista y percatarse del contenido de la hernia. Si el epiplón está incarcerado, se intenta reducirlo por tracción con unas pinzas (fig. 10); si está necrosado, se extirpa y todos los vasos se ligan con seda fina. Después de haber reducido el contenido de la hernia, el saco se invierte por completo en la cavidad peritoneal (figura 11), se amputa al ras del peritoneo y el orificio en éste se cierra minuciosamente con una sutura en bolsa de tabaco (fig. 12).

Detalles de técnica operatoria (técnica de Dennis). En la hernia crural estrangulada, en particular cuando casi se tiene la certeza de que el intestino no será viable, es muy importante no perturbar el contenido del saco para evitar la contaminación intensa del peritoneo. En estas condiciones, después de haber seccionado el oblicuo mayor se diseca el saco de los tejidos contiguos y se incide el ligamento de Poupart hasta el cuello del saco, de preferencia en forma de Z para facilitar la ulterior sutura (fig. 13). Se respeta la banda constrictora para evitar que el contenido pueda contaminar la cavidad abdominal. Disecado el saco, incluso el anillo de estrangulación, se abre el peritoneo para ver cuál es el contenido herniario y el estado en que se encuentra (fig. 14). Si de la exploración se deduce que es probable que el intestino esté estrangulado, habrá que decidir entre abrir el saco para determinar la viabilidad del intestino o seccionar éste por el lado proximal del saco (fig. 15). Cuando por el tiempo que ha durado la estrangulación aguda y los signos clínicos y de laboratorio se puede suponer con muy pocas probabilidades de error que el intestino está necrosado, conviene seccionarlo por donde es viable a la entrada en el saco.

Después se reseca éste en masa por dentro del cuello para que el contenido no pueda escapar y contaminar el peritoneo (fig. 16). Se hace una anastomosis lateral o término-terminal y a continuación se

ocluye el orificio herniario. Cuando la estrangulación es reciente puede ser dudosa la viabilidad del intestino reducido, y es preferible

seccionar el cuello del saco después de haber limitado por completo el campo con compresas húmedas y tibias. Conviene, por lo tanto, observar el intestino durante algún tiempo una vez liberado del anillo constrictor (fig. 17), para lo cual se le envuelve con compresas de gasa húmedas y calientes. Si su viabilidad ofrece duda, se puede inyectar en el mesenterio un anestésico local para suprimir el espasmo vascular. La presencia en el saco herniario de exudado sanguinolento, el olor pútrido, el aspecto necrótico del intestino, la falta de pulsaciones en los vasos, el color mate y la detención de las ondas peristálticas al llegar a la zona coloreada, son pruebas indudables de que el segmento estrangulado debe resecarse. En algunos casos, una pequeña zona (hernia de Richter) en la convexidad del asa afectada es la comprimida por el anillo crural, y se produce una gangrena limitada (fig. 18). Estas pequeñas zonas de necrosis o de posible necrosis se tratan por inversión con una sutura en bolsa de tabaco, salvo que esto pueda ser causa de obstrucción intestinal; de ser así, es necesario resecar el segmento de intestino.

El saco se extirpa por completo y la abertura de la cavidad peritoneal se cierra por sutura entrecortada con puntos de colchonero (figs. 18 y 19). La incisión en forma de Z en el ligamento de Poupart se sutura con seda fina en puntos separados (fig. 20).

Cierre. Hay varios métodos para prevenir la recidiva de la hernia. La fascia transversalis y el borde

aponeurótico del transverso se pueden unir al ligamento de Cooper desde la espina del pubis hacia arriba, como se hace en la bernia inguinal directa (cap 14). Es esencial exponer bien los vasos ilíacos para no lesionarlos accidentalmente al hacer esta sutura entrecortada (figs. 21 y 22). Terminada ésta, se dan varios puntos que unen el ligamento de Cooper al borde inferior del ligamento de Poupart, a fin de cerrar el conducto crural (fig. 23). Los vasos ilíacos no deben quedar comprimidos. El ligamento redondo en la mujer o el cordón espermático en el varón se vuelven a su posición normal o se trasplanten como en otros tipos de herniorrafia. La aponeurosis del transverso y el ligamento de Falopio se pueden unir con otro plano de sutura (fig. 24). El oblicuo mayor se sutura sin oprimir el cordón o el ligamento redondo, y después se cierran como de ordinario el tejido subcutáneo y la piel.

Herniorrafia por debajo del ligamento de Poupart

Un método muy poco utilizado en el tratamiento de la bernia crural es la herniorrafia por debajo del ligamento de Poupart, método con el que la reconstrucción anatómica no es tan satisfactoria como la que se logra con los métodos descritos en líneas anteriores. Sobre la masa herniaria se puede hacer una incisión oblicua inmediatamente por debajo del arco crural y paralela a él o una incisión horizontal. Se diseca el saco cuidadosamente de las estructuras contenidas en el conducto crural, se abre y se tira de él todo lo que sea po-sible. A continuación se explora con el índice para asegurarse de que todo el contenido ha sido reducido. En la parte más alta del cuello se hace una sutura en bolsa de tabaco para evitar que se forme una bolsa peritoneal, que puede predisponer a la recidiva. Cuando ha sido anudada la sutura en bolsa de tabaco y el saco amputado, el peritoneo se retrae por debajo del ligamento de Poupart. Durante todas estas maniobras protéjase la femoral para no lesionarla.

Si resulta imposible reducir sin peligro el contenido del saco, se hace necesario seccionar el ligamento de Poupart y llegar al cuello del saco por arriba. Se incide éste, o si el intestino está necrosado, se abre directamente la cavidad peritoneal por encima del cuello, como se muestra en la figura 14. Se intenta cerrar el conducto crural por sutura del borde inferior del ligamento de Poupart a la aponeurosis del pectíneo. Anudados estos puntos, se explora la región de la vena femoral para asegurarse de que este vaso no ha sido incluido en ellos. El tejido subcutáneo y la piel se suturan de la manera ordinaria.

Tratamiento postoperatorio. Al principio conviene mantener el muslo ligeramente flexionado. El

paciente puede abandonar el lecho a las veinticuatro horas de la operación. Si se ha resecado intestino, la aspiración gástrica continua debe hacerse durante varios días. Quimioterapia, electrólitos, plasma y sangre total son esenciales en los casos más graves y con frecuencia de mayor importancia que los detalles de técnica operatoria. Por lo menos durante seis a ocho semanas deben evitarse los trabajos pesados, en particular los que aumenten mucho la tensión intrabdominal.

CAP. 16. LAPAROTOMIA. ABERTURA

Preparación operatoria. En el Capítulo 1 se ha tratado extensamente de los fundamentos de la preparación adecuada de las superficies cutáneas; pero como la piel nunca puede esterilizarse por com-pleto, cuanto menor sea la superficie cutánea expuesta, mayor será la protección que se dé al paciente. Un palio estéril se coloca en el límite superior del campo operatorio y otro en el límite inferior para cubrir los lienzos no esterilizados. El ayudante deberá comprobar que ha sido eliminado todo el pelo de la región. Acostumbramos a preparar el campo operatorio frotando la piel con seis torundas, cada par alternativamente humedecido con tintura de zefirán y alcohol isopropílico al 40 por 100. Con una torunda en cada mano, el ayudante frota la piel con un movimiento circular, de arriba abajo y desde la futura línea de incisión hacia fuera y tira las torundas. Con el filo del bisturí, el cirujano araña la piel ligeramente para marcar la situación y límites exactos de la incisión y hace otros rasguños a modo de empalizada para facilitar el correcto adosamiento de la piel al suturarla. A continuación, el primer ayudante fija los paños a la piel cerca de la línea de incisión, de manera que no queden más de 2 6 3 cm de margen cutáneo.

Incisión y exposición. El escalpelo debe sostenerse con el pulgar por un lado y los demás dedos por el

otro, de suerte que el extremo del mango se apoye sobre la porción cubital de la palma de la mano. La incisión fundamental se puede hacer de tres maneras: 1) El cirujano toma una torunda de gasa con la mano izquierda, tira hacia arriba de la piel en el extremo superior de lo que va a ser la incisión y comienza a cortar en la piel tirante inmediatamente por debajo de su mano izquierda; a medida que avanza mueve la gasa hacia abajo para así mantener siempre tensa la piel y que la incisión resulte más fácil; 2) si lo prefiere, puede estirar la piel entre el índice y el pulgar (figs. 1 y 3) con sendas compresas de gasa en la mano izquierda, el operador y el ayudante comprimen la piel a ambos lados del trayecto de la incisión y fijan así las paredes del abdomen, de manera que el bisturí puede cortar sin arrastrar los tejidos. Los dedos que comprimen deben estar separados y en flexión para presionar hacia abajo y ligeramente hacia fuera. Este método da al operador visión completa de la zona operatoria, puesto que toda la incisión la traza en piel uniformemente tensa. Acto seguido se profundiza la incisión hasta la aponeurosis subyacente. Puede inclinarse la hoja del bisturí a medida que se desliza hacia abajo, a fin de disecar el tejido adiposo de la aponeurosis, la cual deberá limpiarse de este tejido en unos 2 cm para que los bordes de la incisión aponeurótica puedan ser fácilmente identificados en el momento de la sutura. Los vasos gruesos se prenden con pinzas hemostáticas y se ligan en esta etapa de la operación, pues no es recomendable dejar pinzas colgando de los delicados tejidos superficiales. Tan pronto como se ha terminado la hemostasia en la capa superficial de tejido adiposo y para evitar su traumatismo se cubre la herida con grandes compresas húmedas.

Los vasos se encuentran con mayor frecuencia en las intersecciones aponeuróticas de los rectos, y se ligarán por transfixión con hilo fino. También se ligarán las ramas de los casos epigástricos que se seccionen. El ayudante mantiene el mango de las pinzas hemostáticas hacia el operador para facilitar la ligadura por transfixión (fig. 3). El hilo se pasa alrededor de las pinzas hemostáticas, y el ayudante vuelve el mango hacia su lado. El extremo de las pinzas se levanta ligeramente para permitir al operador apretar el primer nudo sin dificultad (fig. 4). No conviene incluir mucho tejido muscular en ninguna de estas ligaduras, porque se estrangula y desgarra con facilidad. Al llegar al peritoneo se ponen compresas de gasa húmedas. Con pinzas de dientes, el operador y el primer ayudante prenden y sueltan alternativamente la capa aponeurótica más profunda y el peritoneo para adquirir la certeza de que no han hecho presa en ninguna víscera (fig. 5). Acto seguido, los dos tiran firmemente hacia arriba de los tejidos prendidos y con la punta del bisturí hace el cirujano una pequeña incisión en una de las caras, no en la arista, del diedro así formado con la serosa (fig. 6). Elevando de esta manera el peritoneo se le separa de los tejidos subyacentes, y la abertura lateral permite la entrada del aire que alejará cualquier estructura contigua. En la parte superior del abdomen, e] peritoneo y la hoja posterior de la vaina del recto están separadas por una capa de tejido adiposo. El operador y el ayudante pueden prender el tejido adiposo preperitoneal y el peritoneo de la manera anteriormente descrita para abrir cuidadosamente la cavidad (fig. 7). En este momento se toman muestras para siembras si se encuentra líquido anormal. Las grandes colecciones de líquido se deben extraer por aspiración para evitar la contaminación masiva del campo operatorio. Por la abertura practicada se introduce una compresa de gasa para proteger el contenido del abdomen al incidir el peritoneo. Como precaución adicional se puede colocar la parte lisa del mango de las pinzas encima de la gasa. Los bordes del peritoneo, la aponeurosis adyacente y el borde de una compresa de gasa húmeda se prenden con pinzas curvas, y desde este momento se tendrá la precaución de no lesionar las vísceras y evitar que se escapen (fig. 8).

Levantando los tejidos que va a cortar, el cirujano puede ampliar la abertura con tijeras. Al seccionar el peritoneo con este instrumento, la hoja que se introduce en el abdomen no debe penetrar más de lo que puede verse de ella, a fin de no lesionar las estructuras subyacentes que pudieran estar adheridas a la superficie interna de la serosa. Si se eleva la punta de las tijeras, se ve mejor la hoja inferior de las mismas (fig. 9). En los bordes de la incisión peritoneal se ponen más pinzas curvas, las cuales incluyen también el borde de una compresa de gasa húmeda para proteger los labios de la herida de la suciedad, desecación y traumatismo por separadores e instrumentos. El ayudante junta peritoneo y gasa para que el operador ponga las pinzas. Trazada la incisión en toda su longitud, el operador introduce el índice y el dedo medio

CAP. 17. LAPAROTOMIA. CIERRE Cierre. Esté la incisión en la línea media o sobre el recto, o ya sea transversa u oblicua, el cierre se

efectúa casi de la misma manera. Si el peritoneo y la hoja posterior de la vaina del recto están separados, se juntarán sus bordes con pinzas curvas y la sutura de estos dos planos se hará simultáneamente (fig. 1). El peritoneo se cierra por sutura continua con catgut muy fino o con puntos separados de colchonero con seda del núm. 00 o 000. Si se hace una sutura continua, es mas fácil técnicamente cerrar de abajo arriba, en particular si el cirujano está a la derecha del paciente. Se comienza la sutura más allá del extremo inferior de la incisión, a uno de los lados de ésta, porque se cree que así se refuerza considerablemente (fig. 2). La aguja se introduce desde la superficie externa del peritoneo a la interna (fig. 3). Al proseguir la sutura hacia arriba, la aguja se introduce verticalmente y no en sentido horizontal a través de la superficie interna del peritoneo y de la hoja posterior de la vaina del recto para asegurar la exacta coaptación de estos planos, lo cual es de importancia para prevenir las adherencias y hernia postoperatorias. Cuando la aguja penetra desde la su-perficie peritoneal deberá siempre atravesar la hoja posterior de la vaina del recto para que la sutura comprenda más tejido y sea más firme el cierre de la incisión. Al llegar al límite superior de la herida, se lleva el hilo a la superficie externa del peritoneo y se fija a un lado y más allá de la incisión, de manera análoga a como se hizo al comenzar la sutura (figs. 5 y 6).

El contacto que se hace de superficie interna con superficie interna da mayor solidez a la unión y los bordes del peritoneo y de la hoja posterior de la vaina del recto quedan ligeramente evertidos (figura 16).

Aunque la sutura con puntos separados de colchonero requiere más tiempo, la unión es más firme. Se emplea para esto seda del núm. 000. En ambos extremos de la herida, la serosa y la hoja posterior de la vaina del recto se vuelven hacia fuera por un punto a través de la superficie peritoneal, un poco por dentro de los ángulos de la incisión (fig. 7). Estos puntos de tracción evitan el desgarro y ampliación de la herida operatoria. El ayudante tira hacia arriba y en sentidos opuestos de estos hilos y aproxima así los labios de la abertura peritoneal. Acto seguido, los bordes del peritoneo se unen con puntos de colchonero separados 1 cm unos de otros. El borde del peritoneo opuesto al operador se prende con unas pinzas de dientes de ratón y se introduce la aguja (fig. 9); a continuación, el otro borde de la serosa se prende con las pinzas y se lleva hacia la punta de la aguja (fig. 10). De esta manera se puede dar la mitad del punto de colchonero sin necesidad de cambiar la posición del portaagujas. De manera análoga se da la mitad inversa del punto de sutura, y éste se anuda en el lado del ayudante (figs. 11 y 12). Los puntos de colchonero dados de esta manera aseguran la unión de las superficies peritoneales de ambos bordes de la serosa sin peligro de que se inviertan.

En vez de este método puede usarse otro para cerrar la incisión peritoneal por sutura entrecortada, a saber: los puntos de colchonero se pueden dar prendiendo únicamente la superficie interna del peritoneo vuelto hacia fuera. Aunque el método es de más difícil ejecución, se asegura el contacto de las superficies internas de los labios de la serosa con menor peligro de lesionar las estructuras subyacentes (figs. 13, 14 y 15). En la figura 16 se muestra un corte transversal de la incisión del peritoneo suturada con los bordes evertidos.

- Los bordes de la aponeurosis deben estar limpios de tejido adiposo y ser claramente identificados. Por lo común, la aponeurosis se coapta por sutura entrecortada única con seda del num. 00 6 000, dando los puntos a 1 cm unos de otros. El borde opuesto al operador se prende con pinzas de disección y con una aguja francesa o una pequeña de Ferguson (núm. 12) se toma una pequeña porción de tejido cerca del borde (fig. 17). El otro borde se prende entonces con las pinzas y se comprime contra la punta de la aguja; de este modo sólo se necesita colocar dos veces el portaagujas. A medida que se da cada punto, el ayudante coge los hilos, y cuando el cirujano los anuda separa cada hebra de las demás con el mango de las pinzas (fig. 18). La sutura se facilita si el ayudante cruza los cabos de cada hebra, de suerte que al hacer la primera lazada se ajusta sin retorcer. Este cruzamiento de los hilos no solamente abrevia la sutura, sino que disminuye la tensión de un punto mientras se anuda el siguiente.

Hechos los nudos, el ayudante tira de todos los cabos y se cortan. Los hilos de seda se cortan a menos de 2 mm del nudo con la extremidad de unas tijeras rectas de punta roma. Las tijeras se afianzan con el índice bien extendido sobre la hoja; mientras el ayudante mantiene los hilos verticales, las tijeras se deslizan hacia el nudo y se hacen girar un cuarto de vuelta (figs. 19 y 20). Al cerrar las tijeras a este nivel, el hilo se corta cerca del nudo sin destruir éste. Cuando se ha empleado material de sutura no absorbible, es necesario eliminar todo el exceso de material extraño cortando los hilos muy cerca del nudo.

Para hacer un cierre de particular resistencia se dan alternativamente en la aponeurosis un punto sencillo y otro de los denominados de “ocho libras”. Este último se hace en tres etapas:

1) el margen de la aponeurosis opuesto al operador se atraviesa con la aguja formando un ángulo de unos 40 º con la incisión (fig. 21);

2) la aguja se pasa por encima de ésta y penetra en el otro lado de la aponeurosis a 1 cm de su borde y paralela a él (fig. 22);

3) a continuación vuelve a pasar por encima de la incisión y perfora el margen opuesto cruzando la pri-mera porción del hilo (fig. 23). Los cabos se anudan a 1.5 cm aproximadamente de la incisión en el lado opuesto al cirujano (fig. 24).

No conviene suturar las capas musculares porque este tejido se desgarra con facilidad y se dificulta su riego sanguíneo; pero, de hacerlo, para evitar estos peligros no deben apartarse los puntos de sutura al anudarlos.

En ocasiones es necesario utilizar puntos de retención o de sutura en masa, en particular en sujetos de edad avanzada y debilitados y en pacientes de neoplasias malignas y desnutridos. Para heridas muy con-

taminadas o dehiscentes es muy apropiada la sutura con alambre de acero inoxidable que comprende todas las capas de la pared abdominal. Se puede utilizar el punto de “doble asa”, una estrecha y otra ancha. El borde de la incisión peritoneal y el de la hoja posterior de la vaina del recto se prenden con pinzas para asegurar que no se retraen por debajo del músculo, y para proteger las vísceras se introduce en la herida un separador estrecho y plano. En el lado de la herida opuesto al operador y a 1 cm del borde se introduce una aguja grande y curva, que atraviesa todos los planos a partir de la piel y se saca por el lado opuesto de la herida, desde el peritoneo hacia fuera, a unos 2 cm del borde (fig. 25). La segunda asa o vuelta del punto se inicia en el mismo lado que se inició la primera, pero a 2 cm del borde de la incisión en vez de a 1 (figs. 26 y 27); la aguja atraviesa desde la piel todos los planos de la pared abdominal y en el lado opuesto hace el mismo recorrido desde el peritoneo hasta la superficie cutánea a 1 cm del borde de la incisión (fig. 28). Excepto en la sutura secundaria después de la evisceración, los diversos planos de la pared abdominal se coaptan por sutura entrecortada con seda antes de apretar y anudar los puntos de la sutura de retención o en masa. Las asas anchas de la sutura de apoyo se pueden cortar a los 12 días como mínimo y para quitar los puntos basta tirar de los cabos retorcidos del alambre (fig. 30). Algunos cirujanos prefieren suturar el peritoneo y reforzar el cierre de la herida con una sutura en masa como la que se acaba de describir y que comprende todos los planos menos la serosa.

Estos puntos de sutura en doble asa se anudan sin apretarlos mucho después que la herida, incluso la piel, ha sido suturada de la manera ordinaria.

El tejido subcutáneo se coapta por sutura entrecortada con seda del núm. 0000 en uno o más planos para eliminar los espacios muertos y obtener el más completo adosamiento. En los puntos de las hileras profundas, los nudos se hacen hacia arriba, en tanto que los de la hilera superficial se hacen con los nudos para abajo (fig. 31). Es esencial dar el suficiente número de puntos de sutura en el tejido subcutáneo para levantar los bordes de la herida y de esta manera disminuir la tensión sobre la verdadera sutura cutánea (fig. 32). Así disminuirá también mucho el número de cicatrices en empalizada que se producen por la presión de la capa final de puntos de sutura en la piel. El hilo de sutura que se emplea en el tejido subcutáneo es siempre más fino que el utilizado en los planos profundos.

De ordinario se cierra la piel por sutura entrecortada con seda del núm. 0000. Los puntos se dan con agujas rectas y siguiendo los mismos principios que se observan para el empleo de estas agujas en cualquiera otra región del organismo; Es decir, cuando la aguja se introduce en uno de los bordes de la herida, se inserta perpendicularmente. Si el borde de la piel se levanta con pinzas, la aguja recta se puede introducir paralelamente a la superficie del cuerpo y atravesará el borde de la piel en ángulo recto sin necesidad de dirigir la punta de la aguja primero hacia abajo y después hacia arriba (fig. 33). El otro borde de la herida se eleva de la misma manera con pinzas de disección. El mango de éstas sirve para fijar el borde de la incisión, de suerte que, una vez más, la aguja atraviesa la piel paralela a la superficie corporal, pero perpendicular a la cutánea (fig. 34).

La coaptación será más perfecta y la sutura más rápida si se colocan todas las agujas antes de anudar los puntos. Cada aguja colocada sostiene la piel en posición correcta para la aguja siguiente. Se tira de los hilos y se anudan en el borde de la herida próximo al operador. Con las pinzas de disección, el cirujano empuja hacia abajo la base de la aguja, con lo que se eleva la punta, y la hace avanzar, y el ayudante la prende con unas pinzas hemostáticas y la extrae (fig. 35). Los cabos de los hilos de sutura se cogen con una mano y se cortan todos por igual a unos 2 cm de los nudos (fig. 36). También puede coaptarse la piel por sutura intradérmica con seda del núm. 0000 o catgut fino. Esta sutura queda en las capas más profundas del corion, y cuando se hace, el cirujano debe ver que desde los bordes de la herida penetre realmente la aguja varios milímetros en el espesor de los tejidos. Cuando se aprieta este tipo de sutura, los bordes de la piel quedan muy bien coaptados y la cicatriz resultante es mínima. Sin embargo, la sutura continua intradérmica, en particular cuando se utiliza material no absorbible, no da de sí, y por lo tanto, no debe emplearse en regiones donde la flexibilidad de la piel es de gran importancia. Si el material empleado no es absorbible, el hilo debe fijarse en la piel a un lado de la herida, como se muestra en las figuras 37 y 38. A continuación, se prenden alternativamente pequeñas porciones de tejido en las capas más profundas del corion de ambas superficies de corte (figs. 39 y 40). Al llegar al otro extremo de la herida, la aguja se saca por uno de los lados de ésta y se da un punto fuera de la incisión para fijar este extremo del hilo (figs. 41 y 42). Este tipo de sutura requiere para su ejecución más tiempo que los otros, pero puede ser más apropiado para incisiones cortas en regiones al descubierto en las que por razones de estética conviene que la cicatriz sea apenas perceptible.

Cuando se usa material absorbible de sutura, tanto el nudo inicial como el terminal se hacen en el interior de la herida. Cualquiera que sea el tipo de sutura utilizado para cerrar la piel, los rasguños que se hicieron perpendiculares a la incisión inicial deben coincidir exactamente.

Se puede hacer también una sutura de puntos verticales de colchonero cuando se espera que habrá ligera tensión en los bordes de la herida o cuando se desea obtener una fina cicatriz lineal en piel gruesa. La primera parte del punto se hace pasando la aguja a bastante profundidad a través de los bordes de la incisión, después de haberlos vuelto hacia fuera con unas pinzas de dientes de mosquito (figs. 43 y 44); para la última mitad, la aguja recorre el camino inverso por la capa superior del corion (figs. 45, 46 y 47). Haciendo primero la parte más profunda del punto se evita que la aguja se contamine en la parte superficial de los bordes de la herida y lleve la infección a los planos más profundos del tejido subcutáneo.

CAP. 18. GASTROSTOMIA

Indicaciones. La gastrostomía está indicada en la obstrucción esofágica, pero se la practica con mayor frecuencia como medida paliativa en las lesiones inoperables de este conducto o como etapa preliminar al tratamiento de la causa de la obstrucción. El tipo de gastrostomía depende de si ha de ser temporal o permanente.

De los tres métodos operatorios, el de Witzel es el que se practica con mayor frecuencia y quizá también el más fácil; el de Stamm es rápido y el de Janeway y sus variantes son los más apropiados cuando es esencial disponer durante largo tiempo de una abertura en el estómago para la radioterapia o la dilatación retrógrada. La tendencia actual a la resección radical del esófago con movilización del estómago al interior del tórax ha hecho disminuir las indicaciones de la gastrostomía.

Preparación preoperatoria. Si hay deshidratación, se restablecerá el equilibrio hidro-iónico. Como los

pacientes en quienes está indicada esta intervención suelen estar desnutridos, conviene con frecuencia administrar por vía parenteral proteínas y vitaminas. Las transfusiones de sangre total están indicadas cuando hay anemia secundaria.

Anestesia. De ordinario es preferible la anestesia local por infiltración, porque la mayoría de los

pacientes en quienes hay que practicar esta operación son caquécticos y anémicos. Posición. Se acomoda al paciente en decúbito supino con los pies más bajos que la cabeza para que el

estómago retraído tienda a descender por debajo del reborde costal. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Se hace una incisión mediorrectal izquierda y se separan las fibras musculares

procurando lesionar sus nervios lo menos posible (fig. 1).

A. Gastrostomía de Stamm Detalles de técnica operatoria. Se hacen tres suturas concéntricas en bolsa de tabaco para plegar la

pared del estómago (fig. 2). Manteniendo ésta tirante entre dos pinzas de Allis, se hace una incisión con bisturí en el centro de la sutura más interna (fig. 2). A través de esta abertura se introducen en el estómago unos cinco centímetros de una sonda del número 22 a 26, y se anuda la sutura más interna de las tres concéntricas en bolsa de tabaco. El extremo opuesto de la sonda se ocluye antes con unas pinzas (fig. 3). A continuación se anudan sucesivamente las otras dos suturas en bolsa de tabaco, las cuales van levantando la pared del estómago sobre el tallo de la sonda hasta que queda ésta enterrada en un cono de pared gástrica (fig. 3). Para evitar fugas o escapes, con varios puntos separados se fija el estómago al peritoneo de la pared anterior del abdomen. B. Gastrostomia de Witzel

Detalles de técnica operatoria. Se coloca una sonda sobre la pared anterior del estómago, de manera que su extremidad libre pueda sacarse directamente al exterior a través de la herida abdominal. Sobre la sonda se dan varios puntos de sutura para fijarla a la pared del estómago y hacer un amplio canal en el que encaje (fig. 4). A continuación, en el sitio elegido para que la extremidad de la sonda penetre en el estómago se hace una sutura en bolsa de tabaco y en el centro de ésta se practica con bisturí una pequeña abertura (fig. 4); por ésta se introducen unos 5 cm de la sonda y después se aprieta y anuda la sutura en bolsa de tabaco (fig. 5). Los puntos de sutura por encima del tallo de la sonda se anudan para que ésta quede completamente enterrada en la pared gástrica (fig. 6). También se anudan unos cuantos puntos de sutura que se habían dado por fuera del punto de entrada de la sonda para asegurar el cierre hermético de la pared del estómago alrededor de aquélla. Con otros puntos se fija la serosa gástrica al peritoneo parietal (fig. 7), de manera que el estómago llegará a adherirse a la pared anterior del abdomen y se evitará así que el contenido gástrico pueda pasar a la cavidad peritoneal cuando la sonda se afloje o se extraiga.

C. Gastrostomía de Janeway

Detalles de técnica operatoria. El operador pone al descubierto la superficie gástrica en contacto con la pared abdominal y con pinzas de dientes prende los ángulos del colgajo rectangular que ha de hacer a expensas de la pared anterior del estómago; la base del colgajo debe encontrarse cerca de la curvatura mayor para que disponga del riego sanguíneo suficiente (fig. 8). Como el colgajo se retrae una vez trazado, para que al suturarlo a la sonda no haya obstáculos al aflujo sanguíneo, se hace un poco mayor de lo que sería necesario hacerlo. La pared del estómago se incide entre dos pinzas de Allis cerca de la curvatura menor y se traza un colgajo rectangular mediante dos incisiones que desde los extremos de la que se acaba de hacer llegan hasta las pinzas de Allis colocadas cerca de la curvatura mayor. Para evitar que el contenido gástrico contamine la cavidad peritoneal se coloca previamente un clamp largo y recto de enterostomía por encima de

la abertura que se practicará en el estómago y otro por debajo de la misma. Se tira hacia abajo del colgajo de pared gástrica y se pone una sonda sobre su superficie interna o mucosa (fig. 9). La mucosa se coapta por sutura continua con seda, que se inicia en la curvatura menor y se prosigue hasta el extremo libre del colgajo para que éste quede envolviendo a la sonda (fig. 10). La capa externa, que comprende la submucosa y la serosa, se cierra también por sutura continua con seda (fig. 11). Concluida esta entrada cónica al estómago, la pared anterior de éste se fija con unos cuantos puntos de sutura a los bordes de la incisión peritoneal (fig. 12). Cualquiera que sea el método operatorio, la etapa importante de la gastrostomia y la que si se descuida puede ser de mortales consecuencias es la sutura del estómago al peritoneo de la pared anterior del abdomen para que aquél pueda adherirse alrededor del orificio de gastrostomía.

Cierre. Después que la bolsa gástrica ha sido elevada hasta la superficie de la piel, el peritoneo se

sutura alrededor de la sonda. Como variante, el tubo gástrico de nueva formación, o la sonda en los otros métodos, se puede sacar al exterior a través de una pequeña abertura practicada a la izquierda de la incisión principal. Los diversos planos de la pared del abdomen se suturan alrededor del cono gástrico y la mucosa se fija a la piel con unos cuantos puntos de sutura (fig. 13). Como la mayor parte de los pacientes son caquécticos suelen utilizarse puntos de tensión, además de los ordinarios de sutura. Con esparadrapo y un punto de sutura que atraviesa una pequeña parte de la pared de la sonda, se fija ésta a la piel; la herida se cierra herméticamente con una hoja de plata humedecida en alcohol. Si el tubo de pared gástrica ha sido llevado hasta la superficie cutánea, se cubre con gasa vaselinada.

Tratamiento postoperatorio. Transcurridas 24 horas se pueden inyectar sin peligro líquidos por la

sonda, como agua, leche e hidrolizados de proteínas, y en forma gradual se van añadiendo los de mayor valor calórico y contenido en vitaminas. Pocos días después se puede extraer la sonda y limpiarla, pero se volverá a introducir inmediatamente por la tendencia a la oclusión rápida del trayecto gástrico fistuloso en la gastrostomía practicada por los métodos de Stanim y Witzel. En algunos casos están indicadas las transfusiones de sangre total y plasma. El paciente puede abandonar el lecho al día siguiente de la operación.

CAP. 19. CIERRE DE PERFORACION. ABSCESO SUBFRENICO

A. Cierre de perforación Indicaciones. La perforación de una úlcera gástrica o duodenal exige la intervención de urgencia; sin

embargo, antes de operar debe dejarse transcurrir el tiempo necesario para que el paciente se recupere del shock inicial (raras veces intenso y prolongado) y poder restablecer el equilibrio hidro-iónico.

Preparación preoperatoria. Tan sólo después de haber establecido el diagnóstico se administra morfina

para combatir el dolor. Se inicia la aspiración gástrica continua y se mantiene durante la anestesia y los primeros días que siguen a la operación. Esta no se practica hasta que han sido satisfechas las necesidades de líquidos del paciente, para lo cual puede ser necesario administrar por vía endovenosa solución salina, solución de glucosa, sangre o plasma, según el estado general del sujeto y el tiempo transcurrido desde que se produjo la perforación. Cuanto mayor sea éste, mayor será el que exija la preparación preoperatoria. Administración parenteral de líquidos, quimioterapia, antibióticos y aspiración gástrica continua constituyen a veces el tratamiento de elección en pacientes en quienes la perforación data de 24 o más horas y la in-tervención quirúrgica implica mucho riesgo.

Anestesia. La anestesia raquídea alta o la general con relajantes musculares tienen la ventaja de abolir el

intenso espasmo muscular consecuencia de la irritación química del peritoneo. En pacientes de infecciones de las vías respiratorias y en los muy graves se puede acudir a la anestesia local por infiltración.

Posición. Se acomoda al paciente en decúbito supino con los pies ligeramente más bajos que la cabeza

para facilitar el descenso del estómago por debajo del reborde costal y que el contenido gástrico no se vacíe en la zona subfrenica.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Como la mayor parte de las perforaciones se producen en la cara anterosuperior de

la primera porción del duodeno, se hace una pequeña incisión alta en el recto derecho. Protegidos cuidadosamente con compresas de gasa húmedas los bordes de la incisión, se abre el peritoneo. Cuando el diagnóstico no se ha establecido con certeza, la herida se llena con solución salina fisiológica antes de abrir la serosa para poder comprobar el escape de gases. Se toma una muestra para siembras del líquido peritoneal y se extrae por aspiración todo el que se pueda. Con separadores se lleva el hígado hacia arriba para exponer las zonas en las que con mayor frecuencia se producen las perforaciones. Téngase presente que, aunque raras veces, se pueden perforar dos úlceras simultáneamente. Cuando la perforación data de varias horas es posible que la zona haya sido aislada por el epiplón; por lo tanto, al aproximarse a la lesión debe tenerse mucho cuidado de no contaminar innecesariamente el campo operatorio. Conviene no exponer más que la zona lesionada y limitar las maniobras operatorias a ella.

Detalles de técnica operatoria. La perforación puede cerrarse de diversas maneras, según sean sus

dimensiones y la induración de los tejidos que la rodean. Lo más sencillo es dar tres puntos submucosos de sutura con seda o catgut finos, que desde uno de los lados de la perforación atraviesan la zona en que ésta asienta y salen por el lado opuesto a la misma distancia (fig. 1). El primer punto puede darse en el extremo superior de la úlcera, el segundo a través de su parte media y el tercero por su borde inferior. Primero se pasan los tres hilos y después se anudan comenzando por el superior y sin apretarlos mucho para no desga-rrar los tejidos friables. Los cabos deben ser largos y no se cortan (figura 2). No hace falta reforzar esta sutura con otra serosa secundaria. Téngase cuidado de no incluir en los puntos grandes porciones de la pared del estómago o del duodeno, pues de lo contrario la obstrucción puede ser la consecuencia.

El cierre se refuerza con epiplón, una pequeña parte del cual se coloca sobre la línea de sutura y se fija a ella; para esto se anudan por encima de él y flojamente los hilos, que se dejaron largos para este objeto, de los tres puntos submucosos que cerraron la perforación (fig. 3).

Los tejidos que rodean la perforación pueden hallarse tan indurados que resulte imposible cerrarla por el procedimiento que acaba de describirse y es necesario hacerlo fijando el epiplón directamente sobre la úlcera. Al anudar los puntos que fijan el omento téngase cuidado de que no impidan el riego sanguíneo de éste para evitar la necrosis consiguiente.

En las úlceras perforadas de estómago se toma del borde de la abertura una pequeña porción de tejido para biopsia por la posibilidad de neoplasia maligna en toda ulceración gástrica (figs. 4 ‘y 5). El epiplón se fija sobre la línea de sutura (fig. 6). El cierre de la úlcera gástrica se puede reforzar con una sutura seroserosa entrecortada porque es mínimo el peligro de obstrucción.

Si la perforación es de un carcinoma indudable, lo más inocuo es cerrarla y aplazar la resección para cuando el paciente se haya recuperado. Algunas veces está justificada la resección inmediata si el estado general del paciente es bueno y la perforación muy reciente.

Cierre. Se extraen por aspiración los exudados y demás líquidos, y la herida se sutura sin drenaje, excepto cuando hay una gran infección purulenta por una perforación que data de algún tiempo.

Tratamiento postoperatorio. Cuando el paciente ha recobrado el conocimiento se le pone en posición

de Fowler. La aspiración gástrica continua se prosigue durante varios días hasta que sea razonable suponer que el píloro no está ocluido por el edema. El equilibrio hídrico se mantiene por la administración por vía venosa de las soluciones que se juzguen necesarias. Están indicados antibióticos. Inicialmente se pueden autorizar pequeños sorbos de agua, y a los tres o cuatro días se comienza un riguroso régimen alimenticio antiulceroso, que puede continuarse por tiempo indefinido. La simple sutura de la perforación no ha curado al paciente ni hecho desaparecer la predisposición a la úlcera. Debe recordarse que los abscesos subfrénicos y pelvianos complican a veces el período postoperatorio.

B. Absceso subfrénico

Indicaciones. Las causas más comunes de los abscesos subfrénicos son perforación de úlcera péptica,

perforación del apéndice e infecciones agudas de la vesícula biliar. Se observan también en el curso de peritonitis generalizada de cualquier etiología y deben sospecharse cuando la convalecencia de cualquiera de estas afecciones no pueda considerarse satisfactoria.

Preparación preoperatoria. No hay otra preparación preoperatoria especial que la de diagnosticar la

situación del absceso y decidir la vía para vaciarlo. Los datos de las exploraciones clínica y radiológica suelen permitir el diagnóstico topográfico de la colección purulenta. Los abscesos subfrénicos son mucho más frecuentes en el lado derecho. Por la sepsis prolongada son por lo común necesarias quimio y antibioticoterapia, transfusiones de sangre y administración endovenosa de líquidos. La mayoría de los cirujanos consideran que la exploración quirúrgica tiene menos riesgos que la punción aspiradora, por el peligro que ofrece ésta de diseminar la infección a la pleura y peritoneo sanos por la aguja dirigida únicamente por el tacto.

Anestesia. Se prefiere la anestesia por infiltración directa del lugar de la incisión. También se puede

hacer uso de la anestesia por inhalación o de la raquídea, según el estado general del paciente. Posición. Para los abscesos de situación anterior se coloca al paciente en decúbito supino con la cabecera

de la mesa elevada. En los abscesos de situación posterior se pone al paciente en decúbito lateral con el brazo del lado afectado dirigido hacia delante.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. 1. ABSCESO ANTERIOR. Incisión y exposición. La incisión se hace a un través de dedo por debajo del reborde costal, desde la

parte media del recto mayor hacia fuera (fig. 7). No se abre la cavidad peritoneal libre. Detalles de técnica operatoria. Entre el peritoneo y el hígado, el cirujano introduce el índice derecho en

dirección ascendente hasta encontrar la cavidad del absceso y establecer así el drenaje extraperitoneal (fig. 8).

2. ABSCESO POSTERIOR. Incisión y exposición. Probablemente, la vía más innocua para llegar al absceso subfrénico posterior es a

través del lecho perióstico de la duodécima costilla. Lo mejor es hacer la incisión directamente sobre esta costilla y paralela a ella (fig. 9 A). Se reseca la costilla en su totalidad, como en la Toracostomía, cap. 8, lo que debe hacerse cuidadosamente para no penetrar en la pleura. Los músculos espinales se llevan hacia la línea media y se hace una incisión horizontal perpendicular a la columna vertebral y que atraviesa el lecho perióstico de la costilla resecada frente a la apófisis transversa de la primera vértebra lumbar (fig. 9 B). De esta manera se evita la abertura accidental del seno costodíafragmático, el cual nunca desciende por debajo de este nivel. Si se seccionan los vasos intercostales, hay que prenderlos con pinzas y ligarlos.

Detalles de técnica operatoria. A la cavidad del absceso llega el cirujano con el índice introducido entre

el peritoneo y la cara inferior del diafragma, lo que asegura el drenaje en el fondo de la colección sin contaminar el peritoneo ni la pleura (fig. 10). La operación en dos tiempos es necesaria en raros casos de abscesos altos (fig. 11) para obliterar la cavidad pleural contigua y evitar la infección. Una vez que se ha obtenido pus, se puede penetrar en la cavidad del absceso y evacuarla por completo; después se introducen en ella tubos de Penrose.

Cierre. En la cavidad del absceso se introducen los drenajes que por las dimensiones de la misma sean

necesarios. La herida no se sutura. Los drenajes se fijan a la piel con un punto o se atraviesan con imper-dibles.

Los bordes de la herida se cubren con gasa vaselinada.

Tratamiento postoperatorio. Se coloca al paciente en semiposición de Fowler y se le cambia con

frecuencia de postura para facilitar el vaciamiento de la cavidad del absceso. Los drenajes no se retiran hasta transcurridos de cinco a siete días como mínimo. La abertura externa se mantiene hasta que se oblitera la cavidad del absceso. Quimioterapia y antibioticoterapia por vía parenteral y en instilación en el absceso están a veces indicadas, y del tipo de microorganismo aislado en el pus dependerá el agente que se debe utilizar. El paciente deberá abandonar el lecho tan pronto como lo permita su estado general. La alimen-tación será rica en proteínas, calorías y vitaminas. Las transfusiones de sangre están indicadas en muchos casos.

CAP. 20. GASTROYEYUNOSTOMIA Indicaciones. La gastroyeyunostomía está indicada en algunos pacientes de úlcera duodenal con

hiperclorhidria ligera y complicada con obstrucción pilórica; cuando la resección resulta imposible o peligrosa por las dificultades técnicas; si el precario estado general del paciente sólo permite emprender la intervención más sencilla, y cuando se ha practicado la vaguectomía habiendo ligera obstrucción del píloro. En algunos casos de neoplasias malignas del estómago que no pueden resecarse se acude a la gastroyeyunostomía para aliviar la obstrucción pilórica.

Preparación preoperatoria. Depende de la duración y grado de la obstrucción pilórica, de la intensidad

de la anemia secundaria y del déficit de proteínas del organismo. Antes de la operación deberán corregirse hasta donde sea posible las carencias vitamínicas y de proteínas, pues así se estimula el proceso de curación y se favorece el vaciamiento adecuado del estómago después de la gastroyeyunostomía. El estómago voluminoso y atónico se vacía por aspiración continua durante varios días antes de la operación y la víspera de ésta por la noche se lava para asegurarse de que han sido extraídas todas las partículas de alimentos y de que se ha disminuido la tensión gástrica. El lavado se repite una o dos horas antes de llevar al paciente al quirófano. Durante la operación se mantiene la aspiración continua del estómago con un tubo de Levine. Se tomarán las medidas necesarias para disponer en cualquier momento de sangre para transfusión.

Anestesia. Por lo común, la anestesia general con intubación traqueal o sin ella es satisfactoria. La

raquianestesia y la anestesia subaracnoidea continua relajan profundamente la musculatura y contraen el intestino. La anestesia local por infiltración es necesaria algunas veces en pacientes en quienes la operación implica mucho riesgo.

Posición. Se acomoda al paciente en decúbito supino con los pies unos 30 cm por lo menos más bajos

que la cabeza. En sujetos con estómago muy alto puede convenir elevar más aun la parte superior del cuerpo. Sin embargo, sólo es posible obtener la posición óptima después de haber abierto el abdomen y determinado la situación del estómago.

Preparación operatoria. La piel del abdomen y de la parte inferior del tórax se prepara de la manera

ordinaria. Incisión y exposición. Por lo común, se hace una incisión epigástrica en la línea media. Cuando se tiene

la certeza de que sólo se va a practicar una gastroyeyunostomía, la incisión es paramediana izquierda y la vaina del recto de este lado se abre a unos 2 ó 3 cm de la línea media. La incisión se prolonga por arriba hasta el apéndice xifoides o el reborde costal y por abajo hasta el ombligo. Abierto el abdomen se puede colocar un separador automático; pero como la mayor parte de los órganos sobre los que hay que operar son movibles, no suele ser necesario hacer mucha tracción para exponerlos bien.

Detalles de técnica operatoria. Se ponen a la vista y se palpan el estómago y el duodeno para

determinar el tipo y extensión de la lesión existente. Para la gastroyeyunostomía se utiliza un asa corta del yeyuno, cuyo extremo proximal se fija a la curvatura menor. La abertura se hace en la pared posterior del estómago, desde la curvatura menor a la mayor, en la parte más baja del órgano y de aproximadamente dos a tres traveses de dedo de longitud (fig. 1). Con pinzas de Babcock se señala primero en la pared anterior del estómago la situación de la abertura. El epiplón mayor se puede llevar fuera de la herida para no alterar la forma del estómago y determinar con mayor exactitud cuál es la parte más baja de él (fig. 2). Se dejan colocadas las pinzas de Babcock mientras se refleja sobre el estómago el epiplón mayor y se pone al descubierto la cara inferior del mesocolon (fig. 3). Un ayudante sostiene firmemente el colon transverso y el cirujano invagina la pared anterior del estómago las pinzas de Babcock hasta que hacen prominencia en el mesocolon en el lugar por donde se ha de hacer salir la pared posterior del estómago (fig. 3). Se incide cuidadosamente el mesocolon a la izquierda de los vasos cólicos medios y cerca del ligamento de Treitz, teniendo la precaución de no lesionar los grandes vasos del arco mesocólico. Se colocan de cuatro a seis puntos guías (puntos a, b, e, d, e, J) en los bordes de la incisión en el mesocolon, los cuales se utilizarán posteriormente para fijar la anastomosis en el lugar adecuado. La pared posterior del estómago que asoma por la incisión en el mesocolon se prende con dos pinzas de Babcock en las proximidades de ambas curvaturas y en correspondencia con las pinzas colocadas de manera análoga en la pared anterior (fig. 4). A través de la incisión se saca una parte de la pared del estómago (fig. 4). Algunos cirujanos prefieren en este momento fijar el mesocolon al estómago. Las pinzas colocadas en la curvatura mayor se hacen girar hacia el cirujano, colocado en el lado derecho del paciente, y las prendidas cerca de la curvatura menor se giran hacia el lado opuesto, es decir, hacia el ayudante.

Se identifica el ligamento de Treitz y a partir de él en sentido distal se toma un asa de yeyuno de 10 a 15 cm de longitud para llevarla a la herida. Esta porción del yeyuno se prende con pinzas de Babcock mientras se aplica el clamp de enterostomía. A veces es necesario fijar con pinzas de disección la parte media de la porción del yeyuno que ha de incluirse en el clamp para asegurar que el intestino quede en éste uniformemente prendido (fig. 5). El clamp debe aplicarse cerca del borde mesentérico con el mango hacia el lado derecho del paciente y el extremo hacia el cabo proximal del yeyuno (fig. 5).

Es preferible usar clamps flexibles sin cubiertas de caucho, porque éstas los hace más voluminosos y tan

resbaladizos o deslizables que obligan a hacer mayor presión de la que suele ser necesaria, en particular en los extremos. Un clamp de buen acero elástico se mantiene bien en posición sin apretarlo excesivamente y no produce daño alguno.

Colocado el clamp se pone una compresa de gasa junto al yeyuno. Acto seguido se prende el estómago con otro clamp igual de enterostomía, con el mango hacia la cabeza del paciente, de manera que incluya entre sus ramas la porción oblicua seleccionada de la pared posterior del estómago (fig. 6). La porción del yeyuno contigua al ligamento de Treitz, es decir, el cabo proximal, se fija a la curvatura menor, para lo cual se adosan los dos clamps de enterostomía, de suerte que el extremo distal de la abertura del yeyuno corresponda a la curvatura mayor (fig. 6).

. Los clamps de enterostomía aplicados en el estómago y el yeyuno se mantienen adosados con ligaduras o bandas de caucho (fig. 7, x, y). El intestino grueso y el epiplón se introducen en el abdomen por encima del estómago. De ordinario, los clamps y las zonas de anastomosis pueden sacarse fuera de la cavidad peritoneal, pero ésta debe protegerse totalmente con gasa. Mientras se hace la anastomosis se suspende la separación de los bordes de la herida.

La sutura seroserosa posterior se inicia ahora con un punto de colchonero y seda fina en cada uno de los extremos de la anastomosis (fig. 7). El cirujano deprime con los dedos medio e índice las superficies del estómago y del yeyuno que se encuentran sobre los dos clamps adosados, mientras paralela a ellos hace en la serosa la sutura entrecortada de colchonero (fig. 8). La aguja atraviesa alternativamente la pared del estómago y del yeyuno hasta llegar a la submucosa, pero sin penetrar en la luz de ninguno de ellos. Cada punto se da cerca del anterior para asegurar el cierre perfecto. Es preferible no anudar los puntos hasta haber colocado todos.

Terminada la sutura seroserosa posterior, el campo operatorio se limita por ambos lados con compresas de gasa recientemente humedecidas, y sobre ellas sólo se dejan los instrumentos que van a usarse para abrir el estómago y el yeyuno, limpiar su interior y hacer la sutura mucomucosa. Hasta donde sea posible, sólo el operador y el primer ayudante deben intervenir en estas etapas de la operación a fin de evitar la contaminación innecesaria del campo operatorio.

Se hacen pequeñas incisiones longitudinales en el estómago y yeyuno, para lo cual se deprime el intestino y se corta con un bisturí a unos cuantos milímetros de la sutura seroserosa y no en la parte media de la porción prendida por el clamp (fig. 9). Si esta incisión se hace muy separada de la sutura seroserosa puede resultar un manguito muy grande de intestino invertido. Al practicar estas incisiones debe tener el operador la precaución de cortar el intestino perpendicularmente a su pared, pues suele tenderse a incidirlo en sentido oblicuo, lo que deja un plano mucoso irregular e inadecuado para la siguiente línea de sutura (figura 10). Se ligan entonces los grandes vasos de la pared del estómago. Se enjuga el contenido del intestino con una pequeña torunda de gasa humedecida en suero fisiológico y se completa la incisión de la mucosa con unas tijeras rectas. La incisión en el yeyuno se hace algo más corta que la del estómago (fig. 11). Abiertos y limpios estómago e intestino, con seda o catgut finos y agujas rectas se inicia en la parte media de las capas mucosas posteriores una sutura continua simple o festoneada (fig. 12) que, primeramente en dirección al operador, va uniendo los bordes mucosos (fig. 13). Como esta sutura restringe también el riego sanguíneo, debe mantenerse a la tensión suficiente para que los tejidos queden bien coaptados y prevenir la hemorragia, pero sin estrangular por completo los vasos ni impedir el proceso de cicatrización. Esta es la etapa crítica. La tensión de la sutura la ajusta el operador, para lo cual sostiene el hilo con la mano izquierda mientras trabaja con la derecha. El primer ayudante expone el lugar que va a ser suturado y empuja la aguja a través de los tejidos. Se dan algunos puntos separados para hemostasia de los vasos que sangren y no hayan sido dominados por la sutura continua. Cuando el operador llega al extremo de la boca anastomótica prosigue la sutura continua que estaba haciendo con una sutura de Connell, la cual permite invertir las estructuras que une (fig. 14). En la figura 14, por ejemplo, la aguja acaba de ser introducida en el interior del estómago y se saca de él a 2 ó 3 mm del punto de entrada (fig. 15). Entonces se pasa la aguja al lado opuesto, atraviesa primero la pared del yeyuno de fuera a dentro (fig. 16) y después de dentro a fuera antes de volver a la pared gástrica (fig. 17). Cerrado este ángulo, el otro extremo, B, del hilo empleado para la sutura continua mucosa se utiliza para cerrar de igual manera el ángulo opuesto (fig. 18). Las suturas continuas A y B llegan a reunirse en la superficie anterior. El último punto que se da con cada uno de los hilos los lleva a la superficie interna del estómago y del yeyuno (fig. 19), de manera que el nudo final queda hacia dentro. Ya se pueden retirar los clamps y ver si hay algún vaso que sangre. Si persiste un ligero rezumamiento, se puede hacer una sutura entrecortada adicional para complementar la sutura de la capa mucosa anterior.

Algunos cirujanos tienen la costumbre de hacer la anastomosis sin utilizar clamps y ligan por separado los vasos que sangran antes de coaptar la mucosa.

Se retiran las compresas utilizadas para limitar el campo operatorio en esta etapa de la operación, así como el instrumental empleado en ella; se cambian los guantes o las manos enguantadas se lavan con solu-ción antiséptica y se procede a unir las superficies serosas anteriores con seda en puntos separados de colchonero (fig. 20), los cuales se colocan muy próximos unos a otros. En los extremos de la boca anastomótica se dan algunos puntos separados para refuerzo, de manera que la tensión en estas zonas no se ejerza sobre la verdadera línea de sutura (fig. 21). Por palpación se determinan los caracteres y dimensiones de la boca anastomótica, la cual debe ser sólida, fácilmente franqueable y de unos tres a cuatro traveses de dedo de longitud. El estómago se fija al mesocolon por los puntos a, b, e y d, contiguos a la anastomosis, para cerrar la abertura en el meso y prevenir una hernia interna (fig. 22), al mismo tiempo que se evita la torsión del yeyuno cerca de la anastomosis que podría producirse si la boca anastomótica se retrae por en-cima del mesocolon.

En casos de extensas neoplasias malignas con obstrucción pilórica resulta a veces imposible utilizar la pared posterior del estómago para la anastomosis. En estas circunstancias se puede colocar el yeyuno por delante del colon y suturarlo a la cara anterior del estómago, es decir, hacer la gastroyeyunostomía anterior

como recurso paliativo. Esta operación raras veces es necesaria. Cierre. La herida abdominal se cierra de la manera ordinaria. No se deja drenaje. Tratamiento postoperatorio. La aspiración gástrica continua se mantiene durante varios días hasta que

sea indudable que el estómago se vacía satisfactoriamente. La administración de líquidos, sales, glucosa y vitaminas, así como las transfusiones de sangre y la alimentación parenteral, se rigen por los datos diarios de laboratorio y los resultados de la exploración clínica. El paciente puede abandonar el lecho al día siguiente de la operación. Veinticuatro horas después de ésta se dan al paciente pequeños sorbos de agua y después se incrementa poco a poco la administración de líquidos y alimentos. Las seis pequeñas comidas diarias se van reemplazando, según la tolerancia, por la dieta ordinaria completa.

CAP. 21 . GASTRECTOMIA SUBTOTAL Indicaciones. La gastrectomía subtotal está indicada en las neoplasias malignas del estómago y en la

úlcera péptica rebelde al tratamiento médico, especialmente la situada en la región prepilórica. Se emplea con mucha frecuencia para eliminar una gran zona productora de ácido en la úlcera duodenal resistente al tratamiento.

Preparación preoperatoria. Depende en gran parte de la naturaleza de la lesión y de las complicaciones

que haya originado. Decidida la intervención quirúrgica, en pacientes sin obstrucción pilórica se sustituirá el régimen dietético de úlcera por una alimentación rica en proteínas, hidratos de carbono y vitaminas a fin de prepararlos para el periodo postoperatorio de alimentación de escaso valor calórico. Si es posible, se tomará el tiempo necesario para mejorar el estado nutritivo, particular en pacientes de obstrucción pilórica que han perdido mucho peso. Restablézcase el equilibrio hidro-iónico. También es recomendable la administración parenteral de aminoácidos. Asimismo, anemia e hipoproteinemia se tratarán enérgicamente con transfusiones de sangre total y plasma. Dada la elevada frecuencia de las complicaciones pulmonares en las intervenciones quirúrgicas de la parte superior del abdomen, la cirugía gástrica de elección sólo deberá efectuarse cuando no haya infecciones del aparato respiratorio.

Si hay obstrucción pilórica, cualquiera que sea el grado de la misma, se lavará el estómago la mañana de la operación. La aspiración gástrica continua con un tubo de Levine se iniciará antes de la operación y será mantenida durante ésta y varios días después. Para transfusiones durante la intervención ténganse preparados de 1 000 a 2 000 c.c. de sangre.

Anestesia. Debe emplearse anestesia endotraqueal, en particular cuando la resección haya de ser amplia. El curare puede utilizarse para relajar bien la musculatura sin necesidad de profundizar la anestesia general. La anestesia raquídea, continua o no, produce excelente relajación muscular y se puede complementar con pequeñas dosis de pentotal sódico por vía endovenosa para evitar las náuseas durante, la manipulación de las vísceras.

Posición. De ordinario se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa plana, con los pies

ligeramente más bajos que la cabeza. Si el estómago está alto, es preferible elevar más la parte superior del cuerpo.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Laparotomía paramediana izquierda. La incisión paramediana izquierda es

preferible a la derecha porque a veces la etapa técnica más difícil es la anastomosis gastroyeyunal en las reacciones altas. También se puede hacer una incisión media desde el apéndice xifoides hasta el ombligo. Cualquiera de estas incisiones permite exponer suficientemente las vísceras sin necesidad de excesiva tracción y la visibilidad aumenta si se eleva el hígado con un separador de hoja ancha y mediana altura, automático o no, que se introduce por debajo de ese órgano hasta tocar el epiplón gastrohepático.

Detalles de técnica operatoria. El cirujano deberá poner su atención en las arterias (fig. 1), en particular

en la pancreaticoduodenal, rama de la gastroepiploica derecha, porque este vaso es con frecuencia el origen de hemorragia preoperatoria en las neoplasias y úlceras adherentes; también es esta arteria la que tiene mayores probabilidades de ser lesionada cuando la exposición no es suficiente durante la intervención. El estómago conservará su viabilidad aunque se le prive de gran parte de su riego sanguíneo, pero no puede decirse lo mismo del duodeno porque carece de las extensas anastomosis vasculares que posee aquél, y por lo tanto, es necesario hacer las ligaduras con gran cautela para evitar la necrosis postoperatoria del muñón duodenal. El riego sanguíneo de la curvatura menor se puede suprimir por completo y la tuberosidad mayor será nutrida por los vasos cortos del epiplón gastrosplénico. Asimismo, si conviene llevar el estómago al interior del tórax, para que el órgano conserve su viabilidad basta respetar la arteria pilórica. Sin embargo, en estos casos es necesario seccionar el ligamento gastrocólico a cierta distancia de la curvatura mayor para no lesionar los vasos gastroepiploicos derechos e izquierdos.

El cirujano debe también conocer perfectamente los principales vasos linfáticos del estómago para poder diagnosticar las metástasis cuando se sospecha que la lesión es una neoplasia maligna. Conviene en estas circunstancias hacer la disección lo más lejos posible de las curvaturas para extirpar con la porción resecada todos los ganglios linfáticos que hayan podido ser invadidos. Las metástasis suelen producirse en los ganglios alejados de la curvatura menor y en los situados debajo del píloro, así como en los del epiplón mayor. Las posibilidades de larga supervivencia aumentan en grado considerable si se toman en consideración las vías linfáticas al proyectar la magnitud de la parte a resecar (fig. 1). En caso de neoplasia conviene resecar el epiplón mayor, la curvatura menor hasta el esófago, unos dos y medio centímetros de duodeno (con los ganglios linfáticos subpilóricos y la curvatura mayor hasta la región esplénica.

Si la intervención es motivada por una neoplasia, la extensión de las metástasis linfáticas, así como de las metástasis en el hígado y en la pelvis, deberá ser reconocida al exponer el campo operatorio. También deben diagnosticarse la propagación directa y la fijación a los órganos contiguos, como páncreas, hígado y bazo. La exploración del vestíbulo de la transcavidad de los epiplones por una abertura practicada en el relativamente avascular epiplón gastrohepático (fig. 2) puede proporcionar más datos sobre la extensión y adherencias de la masa tumoral. Sin embargo, cuando haya metástasis distantes visibles o palpables y la propagación de la neoplasia se haya hecho por contigüidad, es a veces posible extirpar el estómago en masa con el bazo y partes del lóbulo izquierdo del hígado o de la cola y cuerpo del páncreas. Si hay gran número

de lesiones metastásicas y la obstrucción pilórica es inminente, resulta a veces más acertado eludir la cirugía radical y limitarse a practicar una gastroyeyunostomía anterior o posterior.

Si de los datos obtenidos resulta factible la gastrectomía subtotal, se ha observado que la movilización preliminar del duodeno facilita en muchos casos las siguientes etapas de la operación (figs, 3, 4 y 5). Se prende el duodeno con pinzas de Babcock en la región del píloro y se tira de él hacia abajo (fig. 3). Secciónese toda banda avascular que fije el duodeno en la región del ligamento hepatoduodenal. Debe descubrirse el colédoco, de manera que pueda identificarse con facilidad de vez en vez mientras se secciona el duodeno y se invierte el muñón duodenal (fig. 6).

Después de movilizar el duodeno y la región pilórica liberándolos de todas las conexiones vasculares, el índice de la mano derecha se pasa a través de la porción avascular del epiplón gastrohepático por encima del píloro para facilitar la colocación de un drenaje de Penrose o de una tira de gasa por detrás del estómago desde una curvatura a la otra y que se utilizará como asa de tracción (fig. 7).

Se secciona el ligamento gastrocólico cerca de los vasos epiploicos a lo largo de la curvatura mayor, si no hay indicios de neoplasia. Se lleva el estómago hacia arriba y el cirujano introduce la mano izquierda por detrás de este órgano para evitar la posibilidad de lesionar los vasos cólicos medios al seccionar el ligamento gastrocólico, puesto que estos vasos pueden hallarse muy cerca (fig. 9). Además, separando los dedos debajo del ligamento gastrocólico a lo largo de la curvatura mayor es más fácil identificar cada uno de los vasos, de suerte que ofrece menores dificultades prenderlos con pinzas hemostáticas curvas y ligarlos entre dos de ellas (fig 8). La disección se prosigue hasta el epiplón gastrosplénico, del cual también se puede extirpar una parte, según la magnitud de la resección de estómago. Para resecar el 70 a 80 por 100 del estómago es necesario disecar la curvatura mayor, incluso parte de la zona correspondiente al epiplón gastrosplénico, lo que suele exigir el sacrificio de la arteria gastroepiploica izquierda y de uno o dos de los vasos cortos de ese epiplón. La nutrición de la tuberosidad mayor dependerá desde entonces de los restantes vasos cortos (fig.10).

Conviene en este momento preparar la curvatura mayor para la anastomosis. La serosa deberá quedar limpia de tejido adiposo en una superficie de un través de dedo por lo menos, y en esta zona se da un punto por transfixión con seda que servirá de guía cuando se apliquen los clamps para seccionar el estómago. Véase figura 30. Además, este punto por transfixión contribuye a evitar las lesiones de los vasos sanguíneos contiguos durante la manipulación del estómago al prepararlo para la anastomosis (fig. 11).

Se sigue tirando hacia arriba del estómago mientras se secciona el ligamento gastrocólico hasta llegar al píloro. Si se sospecha que la lesión puede ser neoplásica en esta zona, hay que tener cuidado de mantenerse de 3 a 5 cm del píloro a fin de incluir con la parte resecada los ganglios subpilóricos. Evítese al mismo tiempo prender a ciegas con pinzas hemostáticas grandes porciones de tejido en las proximidades de la por-ción inferior del duodeno si no se quiere correr el riesgo de lesionar la arteria pancreático-duodenal. Recuérdese que la vascularización del duodeno no posee una rica red anastomótica, sino que deriva de arterias terminales y, por lo tanto, que es necesario protegerla. Los vasos gastroepiploicos derechos se disecan del tejido adiposo que les rodea y se ligan (fig. 12). Habiendo seccionado y ligado todos los vasos de la curvatura mayor, se pueden seccionar los vasos y medios de fijación de la parte superior de la primera porción del duodeno. La disección del píloro y de la primera porción del duodeno puede ser una de las etapas más difíciles de la operación, en particular en casos de úlceras grandes y penetrantes.

De antemano no es posible afirmar si ha de comenzarse por el borde superior del duodeno o por el inferior. En el carcinoma del píloro es esencial extirpar 3 cm por lo menos del duodeno por la posibilidad de que la neoplasia haya infiltrado la pared duodenal misma. Se secciona la parte más interna del ligamento hepatoduodenal, en la que está comprendida la arteria pilórica. En esta zona es preferible prender pequeñas porciones de tejido con unas pinzas hemostáticas rectas y reaplicarlas repetidamente en vez de intentar la ligadura en masa (figura 13).

Antes de colocar las pinzas, debe determinarse con exactitud la situación del colédoco y vasos contiguos en el espesor del ligamento hepatoduodenal. La movilización del duodeno se facilita por la sección y ligadura de los vasos prendidos en esas pinzas.

En los bordes superior e inferior del duodeno, junto a la parte que conserva el riego sanguíneo, se dan dos puntos por transfixión con seda que servirán de asas de tracción cuando se apliquen los estrechos clamps rígidos y al hacer el cierre del muñón duodenal (fig. 14). Después de seccionar y ligar los vasos que rodean el píloro, se levanta el estómago para seccionar las adherencias que puedan existir entre la primera porción del duodeno y el páncreas (fig. 14). Entonces se puede volver el colon transverso al abdomen y limitar el campo con compresas de gasa húmedas y calientes.

A través del duodeno en la zona preparada se colocan dos clamps rígidos de hojas estrechas (fig. 15). En ambos bordes del duodeno, entre el clamp rígido y el asa de tracción debe quedar por lo menos 1 cm de superficie serosa limpia, necesaria para asegurar el cierre firme del muñón duodenal. Si la ligadura adyacente no permite dejar 1 cm de superficie serosa limpia entre ella y el borde del clamp, se colocarán pequeñas pinzas rectas en las adherencias vasculares que lo impidan y se seccionarán y ligarán éstas. El duodeno se secciona con cauterio o con un bisturí que ha sido sumergido en fenol. A continuación, el clamp aplicado en el lado gástrico se cubre con una compresa y el estómago se separa a un lado. El muñón duodenal se lleva hacia fuera para ver si en la cara posterior se ha limpiado la suficiente extensión de la serosa para que el cierre del muñón resulte firme. Por lo menos en 1 cm en sentido distal a partir del clamp, el duodeno deberá separarse del páncreas para que los puntos en la serosa puedan darse bajo visión directa y completa.

La prensión y ligadura de cada una de las pequeñas conexiones vasculares debe hacerse cuidando de no lesionar la arteria gastroduodenal (fig. 16).

Hay muchas maneras de cerrar el muñón duodenal. Sin embargo, debe tenerse presente que es necesario

que el cierre sea muy firme, puesto que en cirugía gástrica no es rara la rotura del muñón del duodeno como complicación mortal. Los bordes superior e inferior del duodeno pueden prenderse junto al clamp con pinzas de Babcok antes de quitar ese instrumento (fig. 17). Al retirar el clamp rígido, el borde aplastado del duodeno se prende con dos o tres pinzas de Babcok o de Allis (fig. 18). El duodeno se cierra por sutura continua con seda o catgut finos (figs. 18 y 19), sutura que debe enterrarse con una hilera de puntos separados de colchonero con hilo de seda, los cuales tienden a llevar la pared anterior hacia abajo en dirección al páncreas (fig. 20); en los bordes superior e inferior debe quedar una superficie serosa limpia al terminar esta hilera de puntos seroserosos separados. Como última medida de seguridad para reforzar el cierre se pueden unir por sutura entrecortada la pared anterior del duodeno y la cápsula del páncreas (figs. 21 y 22). Mientras se cierra el muñón duodenal debe verse el colédoco de cuando en cuando para saber su situación y evitar acodarlo, lesionarlo u obstruirlo. accidentalmente al cubrir los bordes suturados del muñón.

La preparación de la curvatura menor es una de las etapas importantes en la resección gástrica. Con frecuencia, el epiplón gastrohepático es bastante delgado y avascular a cierta distancia de la curvatura y se secciona entre dos pinzas curvas (fig. 23). En casos de carcinoma debe cortarse este epiplón lo más cerca del hígado que sea posible y prolongar hacia arriba la incisión hasta casi el esófago para tener la certeza de que se extirpan todos los ganglios linfáticos de la curvatura menor. La sección del epiplón gastrohepático no supone cortar la coronaria estomáquica, la cual se desprende del tronco celiaco y se dirige directamente al estómago (figs. 24 y 25). El ligar o no esta arteria depende de lo amplia que tenga que ser la resección gástrica. Las tentativas de ligadura en masa de tejido adiposo y vasos sanguíneos a lo largo de la curvatura menor son peligrosas y no preparan en forma adecuada la curvatura para anastomosis o cierre. Al llegar al estómago, la coronaria estomáquica da pares de ramas a ambos lados de la curvatura menor que penetran en la pared gástrica (fig. 24). Antes de seccionar y ligar cada uno de los vasos se pasarán por debajo de ellos unas pinzas acodadas (fig. 25); se deben ligar los vasos principales a cada lado de la curvatura, así como sus ramas, que corren sobre la pared gástrica y penetran en ella (figs. 26 y 27). Seguidamente se hace una sutura por transfixión, A, para coaptar la serosa de la cara anterior del estómago con la serosa de la cara posterior, de suerte que cuando se anudan los puntos queda una superficie peritonizada firme para las siguientes suturas que han de hacerse en esta zona (fig. 27). La curvatura menor deberá quedar limpia de tejido adiposo en una extensión de varios centímetros, y se ligarán los vasos sanguíneos más voluminosos sobre la pared del estómago. Para que la anastomosis sea firme es indispensable una superficie serosa lisa (fig. 27).

Cuando está indicada la resección muy alta, en particular en casos de carcinoma, conviene seccionar la coronaria estomáquica lo más lejos que se pueda de la curvatura menor (fig. 28). Téngase la precaución de disecar del pilar el tejido adiposo que envuelve a la arteria y vena coronarias, que por ser voluminosas se prenden con dos pinzas en el lado proximal y se ligan por transfixión. Con frecuencia resulta mucho más sencillo ligar la coronaria estomáquica cerca de su punto de origen que ligar cada una de sus ramas a medida que se seccionan a lo largo de la curvatura menor. Ligada esta arteria, es esencial que la curvatura menor sea preparada para la anastomosis relativamente cerca del cardias (fig. 29). Cualquiera que sea el método que se utilice es necesario que la serosa quede limpia de tejido adiposo en la extensión de un través de dedo junto a las asas de tracción, A y B en ambas curvaturas (fig 30). El estómago se encuentra ya en condiciones para aplicar en él un clamp de Payr, de Petz (de sutura), de Schoemaker u otro instrumento similar de compresión como etapa previa para seccionarlo. Por medio de los puntos guías A y B es necesario dejar la parte del estómago que ha de conservarse para que la pared no se acode o se deforme de otra manera al aplicar los clamps de sutura o de compresión a través de las zonas de ambas curvaturas que se han preparado anteriormente (fig. 30).

Resección del epiplón mayor Detalles de técnica operatoria. En el carcinoma del estómago conviene resecar el epiplón mayor, dada

la posibilidad de metástasis por implantación en esta estructura. La extirpación del epiplón no es difícil y de ordinario resulta más sencilla que seccionar el ligamento gastrocólico junto a la curvatura mayor. Se saca el colon transverso, y el operador y los ayudantes tiran verticalmente del epiplón (fig. 1). Con tijeras de tipo Metzenbaum se inicia la disección en el lado derecho junto a la tenia posterior del colon. Se puede ver una capa peritoneal delgada y relativamente avascular que es posible seccionar con rapidez (figuras 1, 2 y 3). Se mantiene la tracción hacia arriba sobre el epiplón mientras por disección roma con una torunda de gasa se le va separando del colon y llevando éste hacia abajo (fig. 2). En el curso de esta. disección se encuentran a veces algunos pequeños vasos sanguíneos en la región de la cinta muscular anterior del colon, que es necesario seccionar y ligar. Por último, la capa peritoneal delgada y avascular puede verse por encima del colon. Se incide y se penetra directamente en la transcavidad de los epiplones (figs. 4 y 5). El cirujano debe estar constantemente prevenido para no lesionar los vasos cólicos medios, porque el mesocolón transverso puede estar íntimamente adherido al ligamento gastrocólico. Prosiguiendo la disección hacia la izquierda, se secciona el ligamento gastrocólico y se suprime el riego sanguíneo de la curvatura mayor a la altura deseada (fig. 6). En algunos casos es más fácil ligar la arteria y vena esplénicas a lo largo del borde superior del pán-creas y extirpar el bazo, especialmente si hay lesiones metastásicas en este órgano. Recuérdese que si se ha ligado la coronaria estomáquica antes de su bifurcación y se ha extirpado el bazo, el riego sanguíneo del estómago será tan precario que la gastrectomía total será inevitable.

En el carcinoma, cuando se ha resecado el epiplón mayor, es también esencial extirpar con él los ganglios linfáticos subpilóricos (fig. 7). Al aproximarse a la pared del duodeno se deben utilizar pinzas pequeñas y rectas, y se pondrán a la vista para no lesionar los vasos colicos medios, que en esta zona pueden estar adheridos al ligamento gastrocólico.

CAP. 22. GASTRECTOMIA. METODO DE POLYA Indicaciones. El método de Polya o alguna de sus modificaciones es uno de los más seguros y útiles para

anastomosis después de la resección gástrica extensa, sea por úlcera o carcinoma. Detalles de técnica operatoria. La figura 1 es un esquema que muestra la posición de las vísceras

después de terminada la operación, la que, en esencia, se funda en suturar el yeyuno al extremo abierto del estómago, bien por delante o por detrás del colon. En la anastomosis retrocólica se pasa un asa de yeyuno a través de un orificio hecho en el mesocolon a la izquierda de los vasos cólicos medios y cerca del ligamento de Treitz (fig. 2); en la anastomosis precólica es necesario que el asa de yeyuno sea más larga para poderla pasar por delante del colon.

Si la resección se ha hecho por úlcera para combatir la acidez, el asa yeyunal debe ser lo más corta posible porque a partir del ligamento de Treitz disminuye la resistencia de la mucosa del yeyuno al jugo gás-trico. El yeyuno se prende con unas pinzas de Babcock y se lleva hacia arriba a través de la abertura practicada en el mesocolon hasta ponerlo en contacto con el estómago, de manera que el extremo proximal quede yuxtapuesto a la curvatura menor (fig. 2). El campo operatorio se limita por completo con compresas húmedas y calientes. El asa yeyunal se prende con un clamp de enterostomía y se une a la superficie posterior del estómago, junto al clamp rígido aplicado en éste, con hilo de seda en puntos separados de colchonero, pero muy próximos unos a otros (figura 3). Esta hilera posterior de puntos deberá llegar desde la curvatura menor a la mayor de la boca gástrica, pues de lo contrario la sutura que se hace después en los ángulos resulta a veces poco segura. Se cortan los cabos de los hilos, excepto los correspondientes a los puntos en las curvaturas, los cuales se utilizarán como asas de tracción (fig. 4).

Acto seguido, se coloca en el estómago un clamp de enterostomía a no menos de 2 cm de distancia de la línea de sutura y se retira el clamp rígido. Si se desea, se puede extirpar con tijeras el borde prensado del estómago. Con los dedos se deprime el yeyuno y junto a la línea de sutura se hace en él una incisión longitudinal de aproximadamente las mismas dimensiones que la abertura gástrica (fig. 5). Por tracción con pinzas de Allis aplicadas en los extremos de la boca anastomótica (fig. 6) se adosan las mucosas del estómago y del yeyuno para unirlas por sutura continua mucosa, simple o festoneada, que se hace con agujas rectas, se inicia en el centro y se prosigue hacia ambos ángulos. Estos se invierten con una sutura de tipo Connell que se continúa por delante y termina con el nudo en el interior de la luz intestinal (fig. 7).

Se retiran los clamps de enterostomía y se examina la anastomosis en busca de puntos de escape o de hemorragia. A continuación se coaptan las superficies serosas anteriores con puntos separados de colchonero e hilo de seda, sirviéndose de agujas rectas o pequeñas agujas curvas (fig. 8). Por último, en los extremos superior e inferior de la boca se dan dos puntos de colchonero para reforzar la sutura serosa y que cualquier exceso de tensión se ejerza sobre ellos y no sobre las suturas (fig. 9). En la anastomosis retrocólica, la boca anastomótica se fija al mesocolon con puntos separados de colchonero, teniendo cuidado de no lesionar los vasos contenidos en este repliegue peritoneal (fig. 10).

Cierre. Se efectúa por una de las técnicas ordinarias sin dejar drenaje. Tratamiento postoperatorio. Una vez que el paciente ha recobrado el conocimiento se le coloca en

semiposición de Fowler. Debe restablecerse el volumen sanguineo normal con transfusiones repetidas. Por lo común, conviene administrar como mínimo de 500 a 1 000 c.c. de sangre total durante la operación o poco después de ella. Como medida profiláctica se pueden administrar antibióticos contra la infección peritoneal, etc.

Por venoclisis se administran diariamente unos 3 000 c.c. de líquidos: solución glucosada al 5 o al 10 por 100 en suero fisiológico y agua destilada. La cantidad de suero fisiológico depende en parte del volumen de líquido que se extraiga por aspiración gástrica. Es imprescindible el registro de ingreso y eliminación de líquidos por todas las vías. Por venoclisis se pueden administrar vitaminas e hidrolizados de proteínas.

Deben prevenirse las complicaciones pulmonares cambiando con frecuencia de posición al paciente, estimulándole a toser, etc. Si su estado general lo permite, el paciente puede abandonar el lecho el primer día después de la operación. A las 24 horas de ésta se dan pequeños sorbos de agua. Durante la intervención y varios días después se mantiene la aspiración gástrica continua, la cual puede suspenderse cuando sea posi-ble obturar el tubo durante 12 horas por lo menos sin que aparezcan síntomas de distensión gástrica. Retirado el tubo de aspiración, se prescribe la dieta de Sippy de la primera semana durante varios días, la que gradualmente se va incrementando hasta administrar seis pequeñas comidas diarias. Durante tiempo indefinido la alimentación deberá amoldarse al régimen de úlcera péptica. En algunos casos no se toleran bien los hidratos de carbono durante mucho tiempo después de la operación, especialmente por las mañanas.

CAP. 23. GASTRECTOMIA. METODO DE HOFMEISTER Detalles de técnica operatoria. El dibujo esquemático de la figura 1 muestra la posición de las vísceras

después de terminada la operación, la que, en esencia, se funda en ocluir la mitad de la abertura del estómago correspondiente a la curvatura menor y anastomosar el resto al yeyuno, el cual queda unido a la totalidad del muñón gástrico. Se prefiere este método cuando está indicada la resección muy alta, porque con él es más firme el cierre de la curvatura menor y a veces se suprime la distensión excesiva y súbita del yeyuno después de la ingestión de alimentos. El yeyuno puede suturarse al estómago por delante del colon o a través de una abertura practicada a la izquierda de los vasos cólicos medios (cap. 22, fig. 2).

Hay muchas maneras de ocluir la parte de la abertura gástrica contigua a la curvatura menor. Algunos cirujanos utilizan un clamp de sutura de tipo Petz; otros prefieren el de Payr, el de Schoemaker u otros similares de diversos tamaños. Si se emplean clamps de Payr, la anastomosis puede efectuarse sin riesgo si entre los clamps se deja por lo menos un espacio de 1 cm y el estómago se secciona sobre el clamp distal (fig. 2). De esta manera se obtiene un manguito de pared gástrica en protrusión. El método tiene el inconveniente de que hay que enterrar por sutura pared contundida del estómago; sin embargo, permite ocluir la parte de la abertura gástrica adyacente a la curvatura menor con el mínimo de hemorragia y contaminación.

La mucosa procidente contigua a la curvatura mayor se prende con pinzas de Babcock para limitar una boca anastomótica de unos tres traveses de dedo de longitud. Se inicia una sutura continua en la mucosa que sobresale por encima del clamp rígido en la región de la curvatura menor, y se prosigue hacia la curvatura mayor hasta alcanzar las pinzas de Babcock que señalan el límite superior de la boca anastomótica (figura 3). Entonces se retira el clamp rígido y se sustituye por uno de enterostomía. Se da una hilera de puntos separados de colchonero para invertir no sólo la sutura mucosa continua, sino también la pared gástrica comprimida (fig. 4). Debe comprobarse minuciosamente que se ha logrado una buena sutura seroserosa en el mismo borde de la curvatura menor. Los hilos no se cortan, sino que se dejan largos para utilizarlos después en la fijación del yeyuno a la pared anterior del estómago. Un asa de yeyuno contigua al ligamento de Treitz se lleva hacia arriba por delante del colon o por detrás de él para unirla al muñón gástrico. El asa yeyunal debe ser lo más corta posible, pero tiene que llegar sin quedar tirante a la línea de anastomosis. Se pone un clamp de enterostomía en la porción de yeyuno que ha de utilizarse para la anastomosis. La porción proximal del yeyuno se fija a la curvatura menor. En el muñón gástrico se pone un clamp de enterostomía, salvo cuando esto resulte imposible porque sea muy corto, circunstancia que obliga a practicar la anastomosis sin aplicar clamps en el estómago.

La sutura seroserosa posterior de puntos separados de colchonero, hecha con seda, fija el yeyuno a todo lo largo del muñón gástrico, con lo que se evita doblar excesivamente aquél, se elimina la tensión sobre la boca anastomótica y se refuerza por detrás la mitad superior cerrada del estómago (fig. 5). Acto seguido, el manguito contundido de pared gástrica se reseca con tijeras y se ligan los vasos que sangren (fig. 6). El contenido del estómago se extrae por aspiración, salvo que se haya podido aplicar un clamp de enterostomía en el lado gástrico. En la zona correspondiente a la curvatura mayor, las mucosas del estómago y del yeyuno se unen por sutura continua con seda o catgut finos y agujas rectas (fig. 7). Para invertir los ángulos en la capa mucosa anterior se emplea una sutura de tipo Connell (fig. 8). Desde la parte superior de la boca anastomótica hasta la curvatura mayor se da una serie de puntos separados de colchonero, y los extremos de ambas curvaturas se refuerzan con un punto más. Los cabos largos de los hilos que se emplearon para suturar la porción superior del estómago se vuelven a enhebrar (fig. 9) y se emplean para fijar el yeyuno a la cara anterior del estómago y reforzar por delante el extremo cerrado del estómago de la misma manera que se hizo en la superficie posterior. Se comprueba la amplitud de la boca anastomótica, así como el grado de tensión a que está sometido el meso yeyunal. El colon transverso se adapta por detrás de las asas yeyunales proximal y distal o, si la anastomosis fue retrocólica, los bordes de la abertura del mesocolon se fijan al estómago alrededor de la boca (cap. 22, fíg. 10)

. Cierre. La herida abdominal se cierra de la manera ordinaria. En pacientes caquécticos o emaciados se

pueden dar puntos de retención. Tratamiento postoperatorio. Véase método de Polya, Tratamiento postoperatorio, cap. 22.

CAP. 24. PILOROMIOTOMIA. INTUSUSCEPCION A. Piloromiotomía Indicaciones. La piloromiotomía (operación de Fredet-Ramstedt) se practica en lactantes con hipertrofia

pilórica estenótica congénita. Tratamiento preoperatorio. Nunca se procede a la piloromiotomía sin prestar la mayor atención y

cuidado a la preparación preoperatoria. Para disminuir la mortalidad, el tratamiento de la deshidratación y del desequilibrio ácido básico por la administración parenteral de líquidos es de tanta importancia como la habilidad quirúrgica. Son necesarios de dos a seis días de tratamiento para que el niño pueda ser llevado a la operación en buen estado. En cuanto se hace el diagnóstico se suspende la alimentación por vía bucal y se sustituye por la parenteral. Por kilogramo de peso y día se administran de 180 a 240 c.c. de una mezcla compuesta por dos partes de suero fisiológico y una de solución de glucosa al 5 por 100 en agua destilada. Se determina la reserva alcalina, y la administración parenteral de líquidos se prosigue hasta que aquélla ha vuelto a cifras normales. En la alcalosis grave, todos los líquidos que se administren deben tener suero fisiológico. Toda criatura a la que se administran líquidos por venoclisis durante más de dos días necesita de 20 a 40 c.c. de plasma por kilogramo de peso y día. El plasma también se administra a niños con menos de 5 g de proteínas por 100 c.c. de sangre. Cien miligramos de ácido ascórbico, dos veces al día, añadidos al líquido de venoclisis restablecerán la concentración plasmática normal de esta vitamina. En el período preoperatorio no se administra nada al niño por vía bucal. Una hora antes de la operación se introduce por la nariz una sonda uretral de pequeño calibre que se hace llegar al estómago, y se lava éste con solución salina fisiológica hasta que salga limpio el líquido de lavado. Durante la intervención se mantiene la aspiración gástrica continua.

Anestesia. Antes de la operación se administra 0.0001 g de atropina. No debe usarse morfina. La narcosis

etérea por el método abierto es muy satisfactoria. También puede acudirse a la infiltración local con novocaína al 0.5 por 100, en particular en niños de estado general precario.

Posición. Debajo de la región lumbar de la criatura se coloca una bolsa de caucho parcialmente llena de

agua caliente, para compensar en parte la pérdida de calor corporal y levantar un poco el abdomen, facilitando así la exposición del campo operatorio. Para evitar el enfriamiento a través de los miembros se envolverán éstos en guata o algodón.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Se prefiere la incisión en parrilla, pero también se emplea la paramediana derecha.

La primera es una incisión cutánea transversa a 2 cm por debajo del reborde costal, que se inicia en el borde externo del recto mayor y se extiende hacia fuera unos 5 cm. Los oblicuos mayor y menor subyacentes se abren en dirección de sus fibras con un instrumento romo, y el músculo transverso y el peritoneo se inciden transversalmente como un solo plano. Todos los vasos que sangren se ligan con seda del núm. 0000. Al levantar el borde inferior del hígado, el antro aparece a la vista y el píloro puede llevarse fácilmente a la herida.

Detalles de técnica operatoria. Como la superficie anterosuperior del píloro no está muy vascularizada,

se elige esta zona para la piloromiotomía (fig. 2). El cirujano sostiene el píloro entre el índice y el pulgar izquierdos y practica en él una incisión longitudinal de 1 a 2 cm (fig. 3) que atraviesa la serosa y la capa muscular y deja intacta la mucosa (fig. 4). Hay que tener cuidado en el extremo duodenal de la incisión porque en esta zona acaba súbitamente el músculo pilórico, al contrario de lo que sucede en el extremo gástrico, y puede ser perforada la mucosa (véase Punto peligroso, figura 1). Se separan los bordes de la incisión muscular con unas pinzas rectas o curvas hasta que la mucosa asoma a nivel de la capa serosa (figs. 4 y 5). De ordinario se puede cohibir la hemorragia con una torunda de gasa empapada en solución salina y tan sólo en raros casos es necesario ligar o dar un punto para ocluir un vaso sangrante. El cirujano debe asegurarse de que no ha sido perforada la mucosa.

Cierre. Los labios peritoneales de la incisión se coaptan por sutura entrecortada con seda fina o sutura

continua con catgut cromado del número 0000. El resto de la incisión se sutura por planos con seda del número 0000.

Tratamiento postoperatorio. Después de extraer la sonda del estómago, la faringe se limpia

completamente por aspiración y los pulmones se insuflan repetidas veces con oxígeno. El equilibrio hidro-iónico se mantiene por la administración hipodérmica o intravenosa de líquidos durante varios días. De cuatro a seis horas después de la operación se pueden administrar por la boca pequeñas cantidades de agua. Pasados tres días, la administración de alimentos se va aumentando en forma gradual hasta satisfacer por completo las necesidades calóricas de la criatura. Si se producen vómitos, se disminuye la ingestión de alimentos. En algunos casos es necesaria la aspiración gástrica continua durante el primer día que sigue a la operación.

B. Intususcepción Indicaciones. La invaginación se observa con máxima frecuencia en niños de corta edad, de pocos meses

a dos años, y como requiere urgentemente tratamiento quirúrgico, la intervención debe efectuarse lo antes posible; no obstante, se deberá tomar el tiempo necesario para corregir la deshidratación o la debilidad por la administración parenteral de líquidos. Antes de la operación se introducirá una sonda en el estómago para combatir la distensión y reducir al mínimo los peligros derivados de la aspiración del vómito. Adminístrese sangre y plasma si la invaginación es de bastante duración y hay signos de hemorragia.

Anestesia. La narcosis etérea por el método abierto es el método de elección. Como medicación

preanestésica se administra 0.0001 g de atropina. Está contraindicada la morfina. Posición. Decúbito dorsal con los pies y las manos apoyados en la mesa de operaciones y sujeto a ella

con correas o vendas. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Aunque el “tumor” esté a la izquierda, la incisión debe hacerse a la derecha

porque la invaginación se produce casi invariablemente en la válvula ileocecal y la porción más difícil de reducir se encuentra en el ciego. Se hace una incisión paramediana derecha, cuya parte central corresponde al ombligo, y el recto se incide o se separa hacia fuera.

Detalles de técnica operatoria. La mayor parte de la reducción se hace dentro del abdomen,

exprimiendo en sentido proximal el colon descendente, el transverso y el ascendente. Cuando la reducción ha llegado a este punto, se puede desinvaginar el resto fuera de la cavidad abdominal. La “masa” se empuja en sentido proximal exprimiendo el colon en la parte distal a ella (fig. 7). Si para apresurar la reducción se tracciona del intestino delgado, deberá hacerse con mucha delicadeza para evitar romperlo. Al principio, el intestino edematoso y oscuro puede parecer que no es viable, pero la aplicación de solución salina caliente cambia a veces este aspecto. Salvo cuando el intestino se ha necrosado, es preferible persistir en las tentativas de reducción que proceder a la resección temprana e inútil, que sólo es necesaria en menos del 5 por 100 de los pacientes. No exceden del 3 ó 4 por 100 los casos de invaginación en la infancia en los que se encuentra un factor etiológico, como, por ejemplo, un divertículo de Meckel o un pólipo intestinal, el tratamiento quirúrgico de los cuales es mejor posponerlo para una segunda intervención. Si en el segmento afectado del intestino hay movimientos peristálticos o se contrae cuando se le comprime ligeramente con unas pinzas lisas, no se deberá resecar. La extirpación del apéndice deberá aplazarse, excepto cuando se encuentre trombosado o gangrenoso. No es necesario fijar la porción terminal del íleon o el mesenterio, pues las recidivas son muy poco frecuentes y estas medidas de profilaxis no sirven más que para prolongar la intervención.

La invaginación en el adulto puede producirse en cualquier segmento del intestino delgado o del grueso, pero es rara. Después de reducirla se buscará la causa que la originó, por ejemplo, neoplasias (principal-mente intrínsecas), adherencias, divertículo de Meckel, etc. -

Cierre. El peritoneo se coapta por sutura entrecortada con seda o continua con catgut crómico del núm.

0000. El resto de la incisión se cierra por sutura entrecortada con seda del núm. 0000. Tratamiento postoperatorio. Aunque la aspiración gástrica se haya efectuado antes de la operación, se

deberá hacer inmediatamente después de ésta para impedir el paso del vómito a las vías respiratorias. El primer día después de la operación y mientras persistan los vómitos sólo se permitirá la ingestión de pequeñas cantidades de agua. Al segundo día se puede dar leche, y al tercero, sólidos blandos. Mientras no se puedan satisfacer por vías naturales las necesidades nutritivas y de líquidos, se administrarán éstos por vía parenteral en cantidades cuidadosamente calculadas.

Si ha habido necesidad de resecar el intestino o éste ha sido abierto, se administrarán sulfamidas y

antibióticos, con el fin de prevenir la peritonitis. Como medida de sostenimiento conviene administrar sangre y plasma.

CAP. 25. VAGUECTOMIA. VIA SUBDIAFRAGMATICA Indicaciones. La resección de segmentos de los neumogástricos en la región inferior del esófago es un

medio de tratamiento para algunas úlceras duodenales o gastroyeyunales recientes y refractarias a los métodos ordinarios de terapéutica. Este procedimiento, utilizado desde hace unos años, no se emplea en las úlceras gástricas por el elevado porcentaje de degeneración maligna que se observa en estas lesiones, pero para algunos es el método de elección en pacientes de úlcera comprobada resistente al tratamiento médico y en quienes la exploración preoperatoria revela por lo común que el jugo gástrico se secreta en grandes cantidades. Antes de diagnosticar hipersecreción, puesto que pueden observarse amplias variaciones en dos determinaciones consecutivas, se deben efectuar repetidos estudios de la secreción gástrica total nocturna (de 7 p. m. a 7 a. m.). La retención gástrica en los ulcerosos hace que la vaguectomía sola resulte inadecuada porque el tiempo de vaciamiento del estómago se prolonga después de la intervención. En esos casos, la vaguectomía se practica como complemento de la gastroyeyunostomía, piloroplastia o gastrectomía. Asimismo, en las úlceras agudas grandes se deberá tomar en consideración la conveniencia de practicar una gastroenterostomía posterior o alguna intervención plástica en el píloro para prevenir las consecuencias de la cicatriz y estenosis que pueden producirse por la curación de la úlcera. Las úlceras gastroyeyunales o de la boca anastomótica consiguientes a gastrectomía o gastroyeyunostomía responden favorablemente a la resección de los vagos.

Esta intervención no debe emprenderse en psiconeuróticos en quienes no se ha diagnosticado con certeza una lesión orgánica ni en pacientes de neurosis gástrica de cualquier tipo.

Preparación preoperatoria. Se hace un detenido estudio de la suficiencia y duración del tratamiento

médico, así como de los caracteres de la secreción gástrica obtenida por aspiración continua en períodos nocturnos de 12 horas. La motilidad gástrica se estudia fluoroscópica y radiográficamente con medios de con traste y por la aspiración del contenido gástrico en ayunas. Tan pronto como se considere que el paciente es adecuado para la vaguectomía, se le prescribe un régimen alimenticio rico en proteínas, calorías y vitaminas, según la tolerancia, a fin de prepararlo para el necesario período de cinco días de ayuno después de la operación. Durante ésta y cuatro o cinco días después se mantiene la aspiración gástrica continua.

Anestesia. La general complementada con curare es satisfactoria. La administración del anestésico por

sonda traqueal facilita al cirujano la operación y permite al anestesista dominar el acceso a las vías res-piratorias.

Posición. Decúbito dorsal con los pies de la mesa de operaciones más bajos que la cabecera, para que el

contenido del abdomen tienda a descender a la pelvis. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Incisión paramediana izquierda desde el reborde costal junto al apéndice xifoides

hasta el ombligo. Se explora totalmente el abdomen y se pone a la vista la zona ulcerosa. Debe tenerse la precaución de determinar con exactitud la permeabilidad del píloro.

La próxima etapa es movilizar el lóbulo izquierdo del hígado. Si el operador se encuentra en el lado derecho del paciente, lo más fácil suele ser agarrar el lóbulo izquierdo con la mano derecha y con el índice de la misma buscar los límites del ligamento triangular delgado y relativamente poco vascularizado de este lóbulo. En muchos casos el vértice del lóbulo izquierdo se extiende bastante hacia este lado (fig. 2). Tirando hacia la pelvis del lóbulo y con el índice debajo del ligamento triangular para señalar sus límites y proteger las estructuras subyacentes, se corta el ligamento con unas tijeras largas y curvas. De ordinario, el ayudante situado a la izquierda del paciente puede hacer esta maniobra con mayor facilidad que el cirujano (fig. 3). No suele ser necesario ligar ningún vaso, pero en ocasiones hay que hacer algunas ligaduras en el vértice del lóbulo izquierdo para cohibir la ligera hemorragia que se produce en el lado hepático del ligamento. El lóbulo izquierdo se dobla entonces hacia abajo y adentro, de suerte que el esófago quede a la vista (fig. 4). El hígado se cubre con una compresa de gasa húmeda y caliente y sobre ésta se coloca un separador en forma de S que se mantiene a la misma presión durante las restantes etapas de la operación (fig. 5).

Detalles de técnica operatoria. Se palpa la parte inferior del esófago. La introducción de una compresa

de gasa húmeda y caliente entre el diafragma y el polo superior del bazo aumenta la visibilidad en el campo operatorio. Acto seguido, con unas pinzas de dientes se prende el peritoneo que cubre al esófago y se hace en él una incisión perpendicular a su eje mayor (fig. 5). Como se acaba de decir, el bazo habrá o no sido apartado del campo operatorio, según las dificultades que su presencia pueda crear para las siguientes etapas de la intervención. Para disecar la cara anterior del esófago de los tejidos que la cubren se pueden utilizar unas tijeras curvas que se dirigen con cuidado en dirección ascendente, pero también se puede hacer por disección roma con el índice cubierto con una compresa de gasa (fig. 6). En este manguito peritoneal se pueden dar dos puntos con seda fina que sirvan de asas de tracción para mejorar la visibilidad en la zona operatoria. Después de haber disecado 2.5 o más cm de la cara anterior del esófago, el índice se introduce por debajo de este conducto desde el lado izquierdo, lo que con frecuencia exige seccionar con tijeras algunas adherencias; por lo común, no ofrece dificultades pasar suavemente el dedo por debajo del esófago y liberarlo por completo de los tejidos que le rodean. De ordinario, en el lado derecho del esófago se encuentra

la resistencia que ofrece la parte más superior del epiplón gastrohepático (fig. 7), el que debe seccionarse para obtener mayor movilidad del esófago y facilitar la exposición del vago posterior o derecho. La mayor parte del epiplón gastrohepático es en esta zona bastante avascular y delgado, de manera que no resulta difícil perforarlo con tijeras o con el dedo; en la parte más alta de él se aplican dos pinzas acodadas y la porción que queda entre ellas se secciona con unas tijeras curvas y largas (fig. 8).

Los tejidos prendidos por esas pinzas se ligan con seda fina. Seguidamente se aplica un tubo de Penrose o unas pinzas de uréter lisas y circulares alrededor del esófago para tirar de él. La tracción se mantiene sobre este conducto mientras con el índice se diseca de los tejidos contiguos. Los neumogástricos no siempre se identifican con facilidad, pero por palpación suelen encontrarse antes (fig. 9). Al pasar el dedo sobre el esófago se percibe bien la estructura, tensa como alambre, del nervio. No se olvide que pueden encontrarse uno o más nervios, tanto en la superficie anterior como en la posterior, y que pequeños filamentos cruzan a veces la superficie del esófago perpendiculares al eje de este conducto. El vago izquierdo se halla de ordinario en la superficie anterior del esófago, un poco a la izquierda de la línea media, mientras que el vago derecho está por lo común sobre la superficie posterior y un poco hacia la derecha (figuras 10 y 10 A). El vago izquierdo se prende con una erina roma para nervio, como, por ejemplo, el disector de Takats, y con tijeras curvas se diseca de los tejidos adyacentes (fig. 11), lo que, por lo general, se puede hacer en una extensión de 6 cm por lo menos. A fin de impedir la regeneración del cabo superior del nervio y al mismo tiempo poder seccionarlo más arriba se ha encontrado útil poner en él un agrafe de plata (fig. 12).

A continuación se emplean unas tijeras curvas pequeñas para seccionar el vago lo más cerca que se pueda del agrafe de plata. También se puede seccionar lo más alto que sea posible entre pinzas acodadas y ligarlo con seda fina. El nervio o nervios que se encuentren en la pared anterior del esófago se doblan hacia abajo, se aplica otro agrafe de plata en ellos y se da un punto por transfixión con seda para fijarlos a la serosa del estómago próxima al cardias (fig. 13). Después de haber resecado el vago izquierdo, se hace girar ligeramente el esófago y la tracción se dirige más hacia la izquierda. Por lo común no es difícil disecar el vago derecho o posterior con el dedo índice (fig. 14). Algunas veces se encuentra que el nervio fue separado del esófago cuando al principio se disecó este conducto de las estructuras adyacentes. En estos casos, el nervio descansa sobre la pared posterior del hiato esofágico. Deben buscarse cuidadosamente los pequeños nervios accesorios porque no es raro encontrar más de uno. Mientras se tira del nervio con una erina o una hebra de seda, se aplica el agrafe de plata lo más arriba que se pueda (fig. 15). Se deben resecar por lo menos 6 cm del vago derecho o posterior. Se aplica un agrafe de plata en el cabo distal del nervio, o de los nervios, y se dobla y se fija a la serosa del estómago de la misma manera que se hizo con el vago izquierdo (fig. 16). Aunque los nervios suelen identificarse fácilmente, el cirujano no debe darse por satisfecho hasta haber practicado otra detenida inspección alrededor del esófago. Tirando de él y por palpación directa, y habiendo resecado cualquier banda constrictora que se encuentre, se inspecciona minuciosamente este conducto en todo su contorno (fig. 17). A medida que el operador adquiere experiencia se percata de que muchos de los pequeños filamentos que diseca creyendo que son nervios, resultan ser vasos sanguíneos.

Se suspende la tracción sobre el esófago y se deja que éste recupere su posición normal. Inspecciónese la zona operatoria en busca de hemorragia y no se intente unir el manguito peritoneal esofágico al del cardias. Se extraen del abdomen todas las compresas de gasa y el lóbulo izquierdo se vuelve a su posición normal. No es necesario suturar el ligamento triangular del lóbulo izquierdo.

Si hay signos de intensa retracción cicatrizal en el píloro o antecedentes de retención gástrica, se practicará una gastroyeyunostomía anterior o posterior. Véanse cap. 20.

Tratamiento postoperatorio. La aspiración gástrica continua se mantiene durante cuatro a cinco días,

en particular si no se ha hecho gastroyeyunostomía o piloroplastia. Si sólo se ha practicado la vaguectomía, la alimentación debe restringirse hasta que se haya comprobado que el estómago se vacía satisfactoriamente. Si aparecen signos de dilatación gástrica, se instituirá la aspiración continua. Antes de retirar la sonda definitivamente se determina el volumen y acidez de la secreción gástrica nocturna correspondiente a un período de 12 horas (7 p. m. a 7 a. m.). En algunos casos se produce una moderada diarrea, que puede ser molesta durante algún tiempo. El tratamiento general es el mismo que corresponde a cualquier operación importante efectuada en la parte superior del abdomen. En los primeros días del período postoperatorio se produce a veces incapacidad para deglutir alimentos sólidos por cardiospasmo temporal. Se prescribirán seis pequeñas tomas de alimentos de un régimen de úlcera péptica a fin de combatir la distensión que puede producirse en el estómago atónico. El retorno a la alimentación normal se regirá por la mejoría del paciente.

Lo completo de la vaguectomía puede determinarse por la respuesta en volumen y acidez de la secreción gástrica a la hipoglicemia provocada (40 mg de glucosa por 100 c.c. de sangre). Indudablemente, una fibra del vago que haya pasado inadvertida puede anular el efecto beneficioso de la operación.

CAP. 26. COLECISTECTOMIA RETROGRADA Indicaciones. La colecistectomía está indicada en pacientes de afecciones de la vesícula biliar que

producen síntomas. El hallazgo accidental de cálculos biliares a rayos X o los antecedentes de trastornos digestivos vagos no bastan por sí solos para considerar indicada la operación ni justifican el riesgo que ésta implica. Pero tampoco es seguro que los cálculos biliares puedan considerarse siempre innocuos, porque si el paciente vive bastante tiempo, es probable que antes o después originen complicaciones.

Preparación preoperatoria. Se prescribirá un régimen alimenticio rico en hidratos de carbono y

proteínas y la ingestión de abundantes cantidades de líquidos. Antes de la operación se deben curar todas las infecciones de las vías respiratorias. Si es posible, por tratamiento dietético debe hacerse adelgazar a los individuos muy obesos, aunque la ingestión de proteínas no debe sacrificarse indebidamente con este fin.

Anestesia. Es satisfactoria la anestesia por inhalación con sonda traqueal o sin ella. El curare se puede

utilizar para relajar la musculatura sin necesidad de profundizar la anestesia. La anestesia raquídea con una sola dosis o continua produce intensa relajación muscular. Por su efecto nocivo sobre el parénquima hepático no se deberán administrar grandes dosis de éter, cloroformo, barbitúricos o avertina a pacientes muy ictéricos o sospechosos de lesiones hepáticas; en ellos, la anestesia raquídea es la de elección. En sujetos de edad avanzada o de estado general precario se puede usar con excelente resultado la anestesia local por infiltración, aunque como complemento suele ser necesario algún tipo de analgesia en ciertas etapas de la intervención.

Posición. Para asegurar la adecuada exposición es de importancia máxima que el paciente esté bien

colocado en la mesa de operaciones. Esta se dobla en la parte que corresponde al reborde costal o al mismo nivel se pone un soporte para operaciones en vesícula y la mesa se inclina hasta que forma un ángulo de unos 450 con la horizontal, de manera que, por el propio peso del hígado, la vesícula tiende a descender por debajo del borde de las costillas (fig. 1) y al mismo tiempo se facilita la colocación de los separadores porque los intestinos se apartan de la zona operatoria.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Dos incisiones son las que se usan comúnmente: la vertical alta sobre el recto

derecho y la oblicua subcostal (figura 2). Para cirujanos de corta experiencia, la incisión transversa no es tan factible como la incisión en el recto derecho, en particular si los ángulos costales son agudos y es necesario explorar el colédoco. Los que prefieren la incisión subcostal creen que con ella se obtiene buena exposición, que las molestias postoperatorias de la herida son mínimas y que la frecuencia de las hernias postoperatorias es mucho menor que con la incisión vertical. Los detalles de técnica son idénticos después de haber hecho la incisión, cualquiera que sea ésta.

La incisión alta sobre el recto derecho se inicia por encima del reborde costal, para que la abertura cutánea sea algo mayor que la del peritoneo, y llega hasta el ombligo. Se incide la vaina, y las fibras del recto se despegan por dentro para poder separar hacia fuera todo el músculo. La disección con instrumentos cortantes es necesaria en cada una de las intersecciones aponeuróticas, en las que por lo común hay que ligar un pequeño vaso. Todos los vasos que sangren se prenden con pinzas y se ligan. Con precaución, la mayor parte de los nervios motores subyacentes se pueden preservar. La hoja posterior de la vaina del recto y el peritoneo se abren a la derecha junto al apéndice xifoides, y la incisión se prolonga hasta el ombligo o más abajo, según sea el espesor de la pared abdominal y la distancia entre el apéndice xifoides y el ombligo. Acto seguido, con pinzas curvas se fija el peritoneo a las compresas de gasa ya colocadas para proteger el tejido adiposo subcutáneo. La incisión adecuada descubre la cara anterior del hígado, lo que facilita el acceso a este órgano y a la vesícula biliar. Si la incisión se inicia en el borde costal sobre la región vesicular en vez de cerca de la línea media, junto al apéndice xifoides, la intervención resulta más difícil. Abierta la cavidad peritoneal, la mano enguantada y humedecida en solución salina tibia explora el interior del abdomen, excepto cuando hay una infección supuratoria aguda que afecta a la vesícula; se inspecciona y palpa el estómago y, particularmente, el duodeno. El cirujano pasa entonces la mano por encima de la cara superior del hígado para permitir que el aire penetre entre éste y la cara inferior del diafragma y facilitar el descenso de la glándula (fig. 3).

Cuando sólo se dispone de un ayudante puede ser ventajoso utilizar un separador automático o no ordinario de tipo Halsted aplicado en el lado derecho para levantar el reborde costal. Con unas pinzas curvas se prende el ligamento redondo y con otras el fondo de la vesícula (fig. 4). Algunos cirujanos prefieren cortar el ligamento redondo entre dos pinzas, pero esto no suele ser necesario. Con las pinzas en el ligamento redondo y en el fondo de la vesícula se ejerce tracción hacia abajo, la cual se aumenta en cada inspiración

cuando el hígado desciende (fig. 4). Después de haber hecho descender al hígado todo lo que se pueda sin violencia, se tira hacia el reborde costal de las pinzas prendidas en el ligamento redondo y en la vesícula a fin de exponer las caras inferiores de ésta y del hígado (fig. 5). Estas pinzas las sostiene un ayudante mientras el cirujano limita el campo operatorio. Si la vesícula es asiento de un proceso de inflamación aguda y está distendida, conviene extraer por aspiración con un trocar parte de su contenido antes de aplicar las pinzas en el fondo, porque de no hacerlo así se pueden forzar al cístico y al colédoco pequeños cálculos. A menudo se hallan adherencias entre la superficie inferior de la vesícula y las estructuras contiguas, que elevan hasta el bacinete al duodeno o al colon transverso. Con una compresa de gasa húmeda el ayudante tira hacia abajo de estos órganos y mantiene la adecuada exposición. Las adherencias se seccionan con tijeras curvas hasta que se encuentra un plano avascular de separación junto a la pared de la vesícula biliar (fig. 6). Después de haber hecho el corte inicial suele ser posible despegar estas adherencias frotando con compresas de gasa montadas en unas pinzas de disección (fig. 7). Liberada la vesícula de sus adherencias, se puede levantar para que la visibilidad sea mayor.

A fin de separar las estructuras adyacentes con compresas de gasa húmedas, el cirujano introduce la mano izquierda en la herida, con la palma hacia abajo, para dirigir las compresas hacia la parte inferior, las cuales se introducen con pinzas largas y lisas. El estómago y el colon transverso se separan con compresas y la última de éstas se introduce en el hiato de Winslow (fig. 8). Las compresas de gasa se mantienen en posición con un separador ancho y liso colocado en el extremo inferior del campo operatorio o por la mano izquierda del ayudante, quien con los dedos separados y ligeramente flexionados ejerce moderada presión hacia abajo y un poco hacia fuera para hacer más claro el epiplón gastrohepático.

Después de haber limitado el campo operatorio, el cirujano introduce el índice por el hiato de Winslow y con este dedo y el pulgar palpa toda la región en busca de cálculos en el colédoco y de engrosamiento de la cabeza del páncreas. Con unas pinzas curvas prendidas con la concavidad hacia arriba en la superficie inferior de la vesícula, se tira de este órgano hacia el operador (fig. 9).

La aplicación precoz de pinzas en la región del bacinete es una de las causas más frecuentes de lesión accidental del colédoco, en particular cuando la vesícula está muy distendida, porque el cuello de ésta puede hallarse adosado al colédoco en una amplia extensión. Si las pinzas se prenden a ciegas donde el cuello de la vesícula se une al cístico, parte del colédoco o todo él se puede prender accidentalmente al mismo tiempo (fig. 10). Por esta razón conviene siempre aplicar las pinzas lo más arriba posible en la superficie inferior de la vesícula antes de intentar poner al descubierto la región del bacinete. El corte de la inserción del peritoneo sobre el cuello de la vesícula se comienza bien arriba en la cara inferior de ésta y de ordinario se hace con bisturí o unas tijeras largas de disección de Metzenbaum. La incisión se prolonga cuidadosamente hacia abajo a lo largo del ligamento hepatoduodenal (figs. 11 y 12). Por disección roma con una torunda de gasa, la zona del bacinete se libera hasta el cístico (fig. 13). Claramente identificada esta zona, las pinzas aplicadas en la superficie inferior del cuerpo de la vesícula se quitan para prenderlas cerca del cuello.

Manteniendo la tracción sobre el bacinete, el cístico se diseca con una torunda de gasa (fig. 13). Entonces se pasan por detrás del cístico unas pinzas acodadas, las cuales se abren con gran cuidado hasta que este conducto ha sido completamente separado del colédoco (fig. 14). También se aísla la arteria cística. Si se tira mucho de la vesícula biliar y el colédoco es muy flexible, no es raro que éste llegue a doblarse y dé la impresión de que se trata de un conducto cístico prolongado; en estas circunstancias se puede lesionar o dividir el colédoco al aplicar las pinzas acodadas sobre el supuesto conducto cístico (fig. 15 y esquema ad-junto a ella).

Después de haber aislado el cístico se palpa en toda su longitud para asegurarse de que ni en él ni en el colédoco ha penetrado algún cálculo al aplicar las pinzas y que ninguno pasará inadvertido en el muñón del cístico. Se determinan cuidadosamente las dimensiones de este conducto antes de aplicar en él unas pinzas acodadas fuertes. Si el cístico está dilatado y por palpación parece que en la vesícula hay cálculos tan pequeños que pueden fácilmente pasar a él, conviene proceder a la coledocostomía. Si no hay indicación para explorar el colédoco, se aplican en el cístico unas pinzas acodadas. Como es difícil dividir este conducto entre dos pinzas acodadas muy próximas, junto a una de éstas se ponen otras curvas, las que por su forma se prestan muy bien para dirigir las tijeras hacia abajo al seccionar el cístico (fig. 16). Siempre que sea posible, salvo que esté ocluido por un proceso inflamatorio grave, el cístico y la arteria cística deben aislarse uno de otra para ligarlos por separado. Por ningún motivo se aplicarán unas pinzas acodadas en la supuesta región del cístico con el propósito de incluir en una sola ligadura conducto y arteria. Mientras que con las pinzas prendidas en el cuello de la vesícula se tira hacia arriba de este reservorio, se liga el conducto por transfixión (fig. 17).

Si la arteria cística no se ha seccionado antes de dividir el conducto, se aísla ahora con unas pinzas acodadas similares a las utilizadas para aislar el conducto (fig. 18). Esta arteria debe disecarse hasta lo más lejos que se pueda del conducto hepático. Nunca deben colocarse a ciegas unas pinzas en esta zona, porque el paciente puede morir si la arteria hepática se encuentra en situación anómala y se prende y secciona (fig. 19), y son tan comunes las anomalías de los vasos en esta región que siempre se tendrá en cuenta esta posibilidad. La arteria cística se divide entre dos pinzas similares a las utilizadas para la sección del

conducto cístico (fig. 20) y se liga inmediatamente para evitar posibles dificultades al extirpar la vesícula (fig. 21). Si conviene, la ligadura del cístico puede posponerse hasta haber ligado la arteria. Si se resbalan las pinzas o la ligadura de la arteria cística y se produce intensa hemorragia, con el índice y el pulgar de la mano izquierda se puede comprimir la arteria hepática en el’ epiplón menor para hemostasia transitoria (fig. 22); el ayudante seca el campo por aspiración y al disminuir el cirujano la presión sobre la hepática se pueden aplicar sin peligro y exactamente unas pinzas en el vaso que sangra. Los muñones de la arteria y conducto cístico se inspeccionan detenidamente y antes de continuar la operación se descubre de nuevo el colédoco para asegurarse de que no ha sido doblado o alterado de otra manera.

Después de la ligadura del conducto y la arteria císticos se comienza a extirpar la vesícula biliar. A 1 cm aproximadamente del borde del hígado se hace con bisturí una incisión que atraviesa la serosa sin perforar la vesícula (fig. 23). Tiene importancia cortar la serosa con bisturí o tijeras a lo largo de los bordes externo e interno de la vesícula, de suerte que ésta no sea arrancada del lecho hepático por tracción, porque si esto sucede, se produce una superficie cruenta en el hígado que puede resultar imposible peritonizar. Con la mano izquierda sostiene el cirujano las pinzas prendidas en la vesícula y por disección cuidadosa con tijeras secciona el tejido areolar entre la vesícula y el hígado. De esta manera se separa la vesícula de su lecho sin lesionar el hígado ni dividir ningún vaso importante (fig. 24).

Por último, antes de separar el fondo de la vesícula de la hendidura hepática en que se aloja, puede aprovecharse la tracción que se ejerce sobre ella para mantener evertido el borde del hígado y conservar la visibilidad sobre las partes más profundas del campo operatorio. La abertura peritoneal alrededor del colédoco, de la zona del conducto y arteria císticos, y el lecho de la vesícula en la superficie inferior del hígado se cierran por sutura entrecortada con seda fina (fig. 25). Estos puntos se anudan de abajo arriba a medida que disminuye la tracción sobre la vesícula al irla despegando del hígado. Se secciona la última adherencia peritoneal entre la vesícula y el hígado. Si se ha seccionado el ligamento redondo, se sutura, y lo mismo se hace en -el desgarro del ligamento falciforme. A lo largo de la línea de sutura se coloca una tira de gasa humedecida y tibia para asegurarse de que no hay rezumamiento y de que el campo está completamente seco. Sobre la sutura en el lecho hepático de la vesícula se puede aplicar algún coagulante. En este momento conviene bajar el soporte para vesícula, si se empleó, antes de proceder al cierre. Si el apéndice se puede llevar a la herida sin esfuerzo, se extirpa después de haber terminado la operación sobre las vías biliares. Para aislar más esta región se cubre a veces con el epiplón el lecho de la vesícula.

Cierre. Se nivela la mesa de operaciones y antes de comenzar el cierre de la herida se retiran los sacos o

almohadas que se hayan utilizado para elevar el borde costal, a fin de evitar la tensión innecesaria en las estructuras de la pared del abdomen. El cierre se efectúa por el método habitual del operador. Los puntos de apoyo o tensión no son necesarios cuando se ha hecho la incisión transversa o la oblicua de Kocher, incluso si hay infección; pero cuando se ha utilizado la incisión ordinaria sobre el recto derecho, en particular en pacientes de edad y obesos, o si existe una gran infección, conviene dar algunos puntos de apoyo.

En casos sencillos y sin complicaciones se puede cerrar sin drenaje. Pero cuando ha habido intensa infección, la herida no está absolutamente seca o la hemostasia o cierre del lecho hepático de la vesícula son incompletos, se deja un pequeño drenaje en cigarrillo que se extiende hasta el hiato de Winslow y descansa sobre la hendidura hepática de la que ha sido separada la vesícula (fig. 26). Es preferible, en casos semejantes a éste, que el drenaje salga por una pequeña incisión aparte.

Tratamiento postoperatorio. Se coloca al paciente en semiposición de Fowler y se le cambia de un

decúbito lateral a otro con frecuencia. El equilibrio hidro-iónico se mantiene por venoclisis. Es aconsejable mantener la aspiración gástrica continua durante uno a tres días. En cuanto se extrae el tubo, la ingestión de alimentos se aumenta rápidamente. El paciente puede abandonar el lecho 24 horas después de la operación. La profilaxis de las complicaciones pulmonares merece especial atención. Las extremidades inferiores se explorarán con detenimiento todos los días para diagnosticar pronto las trombosis venosas profundas por la particular predisposición de estos pacientes a las embolias pulmonares. La terapéutica anticoagulante puede iniciarse al segundo o tercer día después de la operación, salvo que haya tendencia a la hemorragia. El drenaje se retira a las 24 ó 48 horas, excepto cuando hay escape de bilis. En este caso se deja hasta que se ha formado una fístula, lo que suele requerir de tres a siete días. El paciente deberá ir añadiendo poco a poco a las comidas los alimentos que desencadenaban molestias antes de la colecistectomía.

CAP. 27. COLEDOCOSTOMIA Indicaciones. La decisión de explorar el colédoco depende no sólo de los datos obtenidos por la

anamnesis y del estudio del paciente, sino también de los que obtenga el cirujano por palpación e inspección en el acto operatorio. El colédoco se explorará cuando:

a) a la palpación se sospeche que hay un cálculo; b) el colédoco esté engrosado o dilatado; c) el cístico se encuentre lo bastante dilatado para permitir el paso de cálculos al colédoco; d) el engrosamiento de la cabeza del páncreas haga sospechar una pancreatitis crónica; e) en la vesícula o en el cístico haya uno o más cálculos que por sus dimensiones puedan penetrar

fácilmente en el colédoco. En más del 40 por 100 de los pacientes de colelitiasis hay indicaciones para explorar el colédoco, y en

casi la mitad de los colédocos explorados se encontrarán uno o más cálculos. Las localizaciones más comunes de éstos se representan esquemáticamente en la figura 1

Preparación preoperatoria. En casos de ictericia intensa conviene posponer la operación unos cuantos días para mejorar el estado general. Se determina la concentración sanguínea de protrombina. Salvo que la ictericia date de bastante tiempo y estén prolongados los tiempos de sangrado y coagulación, los peligros de hemorragia no son graves, en particular cuando los tejidos se tratan con delicadeza y la hemostasia se hace con minuciosidad. En casos de ictericia o de hipoprotrombinemia se administra vitamina K y se hacen transfusiones de sangre total antes de la operación. Se prescribe una dieta rica en proteínas, glúcidos y vitaminas por vía bucal o parenteral para preparar al paciente para la operación. Al practicar ésta se deberá disponer de sangre total para transfusiones.

Anestesia. La anestesia por inhalación y la raquídea son satisfactorias, pero también se puede acudir a la

anestesia por infiltración local. En ictéricos en quienes se sospechan lesiones del parénquima hepático no se emplean avertina ni barbitúricos, aunque hay datos recientes que indican que el pentotal sódico a dosis moderadas no está contraindicado cuando hay esas lesiones.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. La incisión y exposición se efectúan de la manera descrita al tratar de

Colecistectomía, cap. 26. La cubierta serosa del bacinete, la cual se continúa con las estructuras que rodean al colédoco, se pone al descubierto y se incide con unas tijeras largas y curvas. Así se separa el cuello de la vesícula del colédoco y del cístico (fig. 2), y cuando esto se hace con cuidado no es necesario ligar ningún vaso. Si hay ictericia no se prende con pinzas el cístico ni se secciona, y tampoco se extirpa la vesícula hasta tener la seguridad de que es posible eliminar cualquier obstrucción en la papila o sus inmediaciones, puesto que la vesícula puede ser necesaria para algún método de derivación.

Para ver si está indicado explorar el colédoco, además de los factores ya mencionados, se toma nota de las dimensiones de este conducto, del espesor de sus paredes y de si está inflamado o no. En casos dudosos, el colédoco se identifica por su situación en el ligamento hepatoduodenal, relación directa con el cístico, presencia de una vena que corre por su pared y, a través de ésta, por aspiración de bilis con una aguja fina (fig. 3). Son tan frecuentes las anomalías anatómicas en esta región que es imperativa la detenida y exacta identificación del colédoco.

Detalles de técnica operatoria. Para explorar el colédoco se dan dos puntos con seda fina a pocos

milímetros uno de otro en la pared de este conducto, inmediatamente por debajo de la desembocadura del cístico (fíg. 4). Se expone muy bien el campo operatorio si se tira de los hilos de estos puntos y de las pinzas aplicadas en la vesícula y en el cístico; éste no se secciona hasta haber terminado la intervención sobre el colédoco (fig. 5). Si la vesícula distendida disminuye la visibilidad, la punción aspiradora dará la exposición suficiente. El campo se limita por completo con compresas de gasa húmedas, y en el hiato de Winslow se introduce un tubo de aspiración para extraer la bilis que fluya al abrir el colédoco. Entre las asas de tracción, con un bisturí bien afilado se hace en el colédoco una incisión longitudinal de 1 cm aproximadamente, evitando los vasos que suelen hallarse en su pared anterior. Esta abertura es lo bastante amplia para que pueda introducirse por ella una cucharilla sin lesionar ni desgarrar el colédoco (fig. 5). Adviértase el color y fluidez de la bilis.

Si el cístico es lo bastante amplio para poder explorar el colédoco a través de él, se abre entre dos puntos dados junto a su desembocadura en el colédoco. La exploración en sentido ascendente suele ser imposible por el ángulo en esta unión, de suerte que puede ser necesario abrir el colédoco para exploración y extracción de cálculos. El colédoco se cierra herméticamente, y el drenaje se efectúa por una sonda introducida en el cístico.

La técnica es similar, bien se practique a través del cístico o del colédoco. El conducto se mantiene abierto y se explora con una sonda metálica, por ejemplo, un histerómetro, que se dirige a la papila de Vater y, si es posible, al interior del duodeno. En este momento se ve si la papila es franqueable. Con un dedo introducido en el hiato de Winslow para dar apoyo a la sonda metálica a medida que pasa, se puede percibir el frote del metal contra un cálculo o descubrir uno de éstos, que de otra manera hubiera pasado inadvertido.

Si la sonda llega hasta el duodeno no por eso es posible afirmar que no hay un cálculo alojado en la ampolla o en un divertículo del colédoco. A continuación, una cucharilla metálica y flexible, semejante a la cucharilla hipofisaria de Cushing, se dirige repetidas veces hacia la papila y se extraen los cálculos que pueda haber (fig. 5). Es muy adecuada una cucharilla de 8 por 15 mm y mango fácilmente moldeable; no deben emplearse cucharillas más grandes de mangos rígidos. Si hay un cálculo enclavado en un divertículo de la ampolla del colédoco, se puede fijar con el índice y el pulgar izquierdos para fragmentarlo con la cucharilla y extraerlo en pedazos o por lavado, lo cual debe hacerse con mucha delicadeza. Debe tenerse cuidado cuando se emplean instrumentos metálicos para explorar el colédoco, a fin de no causar traumatismos innecesarios, pues se podría perforar el conducto u originarse estenosis cicatrizales; La cucha-rilla se dirige hacia arriba por ambos conductos hepáticos, porque los conductos biliares intrahepáticos de mayor calibre pueden alojar pequeños cálculos (fig. 1). Después de extraer la cucharilla, se introduce en di-rección al hígado una sonda de seda del núm. 14 ó 16 F, y a medida que se retira se inyecta por ella solución salina tibia (a 430) La inyección debe hacerse con fuerza para desalojar y arrastrar los cálculos que pudiera haber en el conducto hepático; el líquido que refluye se extrae por aspiración. Después se introduce la sonda hacia abajo y se percibe un súbito aumento de resistencia cuando atraviesa la papila de Vater para penetrar en el duodeno (fig. 6). Se inyecta solución salina, y si el extremo de la sonda está en el duodeno, se dilatará éste. A medida que se retira la sonda se inyecta con fuerza líquido para desalojar los cálculos. Acto seguido se vuelve a repetir la exploración con la cucharilla. No se intente dilatar la papila una vez que se ha comprobado que es franqueable.

Terminados la exploración y lavado del colédoco a través de la abertura practicada en él o en el cístico, se introduce por ese conducto una sonda de caucho blando, abierto en su extremo y del núm. 16 ó 18 (fig. 7). Algunos cirujanos prefieren utilizar una sonda en T para drenaje del colédoco. De ordinario, los brazos de la T se recortan y frente al vástago se labra una muesca para facilitar la ulterior extracción de la sonda. Para mantener ésta en posición adecuada se da un punto con seda negra que atraviesa una, porción de su pared a 2 ó 3 cm del extremo y penetra en la capa más externa del colédoco (fig. 8). Este punto de sutura comprende sólo unos cuantos milímetros del tejido del conducto y se anuda deliberadamente muy apretado para que la necrosis no tarde en producirse. La abertura del conducto alrededor de la sonda se cierra firmemente con puntos de seda fina y agujas curvas pequeñas (fig. 9). Para probar esta sutura se inyecta solución salina por la sonda (fig. 10). A continuación se extirpa la vesícula según la técnica descrita en la Lámina XLIII, dedicada a Colecistectomía.

Cierre. Se restablece el plano horizontal de la mesa de operaciones para disminuir la tensión en la pared

anterior del abdomen. Se introduce un drenaje en cigarrillo hasta el hiato de Winslow (fig. 11). El drenaje y la sonda salen al exterior por una pequeña incisión practicada por fuera de la incisión principal a la altura necesaria para que no se doble la sonda. Véase cap. 26, figura 20. La sonda se fija a la piel con un punto de sutura y esparadrapo para evitar su extracción accidental.

Tratamiento postoperatorio. El equilibrio hidro-iónico se mantiene por la administración de

aproximadamente 3 000 c.c. de solución de glucosa al 5 o al 10 por 100 en agua ,destilada o suero fisiológico, cantidad que se disminuirá, según lo indiquen las circunstancias, en ancianos y pacientes de afecciones cardíacas. La sonda se conecta a un frasco de drenaje y se registra el líquido que se vierte por ella en 24 horas. Se coloca al paciente en semiposición de Fowler y se le cambia de decúbito lateral a intervalos frecuentes. Cuando hay ictericia y tendencia a la hemorragia se administra sangre total y vitamina K. El paciente puede abandonar el lecho 24 horas después de la operación; el drenaje se quita al cabo de uno o dos días. La ingestión de alimentos y líquidos se permite según la tolerancia. Si no hay tendencia hemorrágica, la terapéutica anticoagulante se puede iniciar a las 48 horas de la intervención como profilaxis contra la flebotrombosis. Entre el 9 y l0 días se retira la sonda del colédoco. Conviene hacer un colangiograma antes de retirar la sonda si se sospecha la existencia de un cálculo. Transcurridos de cinco a siete días, el frasco de drenaje se va elevando poco a poco hasta colocarlo a nivel del paciente o más arriba y se fija a esa altura para disminuir el flujo externo de bilis. Si se ha utilizado una sonda en T, se puede cerrar por el día con unas pinzas y dejar que vacíe por la noche. Si estas maniobras no provocan reacción, se extrae la sonda tirando de ella sostenida y delicadamente. En algunos casos de coledocostomía en que se deja por largo tiempo una canalización biliar, es conveniente reintegrar la bilis al organismo, ya mediante una sonda gástrica o por medio de enterostomía, porque la pérdida de bilis causa con frecuencia anorexia y la nutrición del paciente se convierte en un problema.

CAP. 28. COLEDOCOSTOMIA. VIA TRANSDUODENAL Detalles de técnica operatoria. En algunos casos no es posible desalojar un cálcúlo del segmento

intraparietal del colédoco por las maniobras anteriormente descritas, repetidas y cuidadosamente practicadas, y se hace necesario un procedimiento más radical. En estas circunstancias se moviliza el duodeno, y se pone al descubierto el colédoco en todo su trayecto hasta la pared intestinal. Con tijeras curvas y largas se incide el peritoneo por fuera del duodeno, lo que permitirá movilizar la segunda porción de éste (fig. 12), y por disección roma con una torunda de gasa llevarlo hacia la línea media; en ocasiones se pone así al descubierto ei segmento retroduodenal del colédoco y la palpación es más inmediata (fig. 13). En dirección descendente se introduce una sonda metálica roma hasta el lugar de la obstrucción y por palpación se determina con mayor exactitud la situación del cálculo. Se pasa una cucharilla hasta la región de la ampolla del colédoco, y su curso se sigue cuidadosamente con el índice y el pulgar izquierdos (fig. 14) Con los tejidos sostenidos firmemente entre estos dos dedos se puede en algunos casos fragmentar con la cucharilla el cálculo incrustado. Si esta maniobra fracasa, es necesario abrir la pared anterior del duodeno y exponer la papila de Vater (véase la figura 15).

Ejerciendo ligera presión sobre una sonda uterina introducida en el colédoco, el cirujano puede determinar la situación exacta de la papila palpando la pared anterior del duodeno. Tensa la pared duodenal con pinzas de Babcock o dos puntos de tracción con seda, se hace en ella una incisión de 3 a 4 cm, paralela a su eje mayor. El campo se limita totalmente con compresas de gasa y se mantiene la aspiración continua para evitar la contaminación por la bilis y el jugo pancreático. Con el mismo fin, tanto en sentido distal como proximal se tapona la luz del duodeno con torundas de gasa, las cuales van atadas a largas hebras de seda para poderlas extraer después fácilmente (fig. 15). Incluso en esta etapa de la operación el cálculo se extrae a veces por palpación directa; pero si esto resulta imposible, se vuelve a introducir la sonda por el colédoco para determinar su dirección y se practica en él una incisión longitudinal (fig. 15), que amplía la papila y permite extraer el cálculo, bien sea por expresión o con las pinzas fenestradas (fig. 16).

Seguidamente, para explorar la permeabilidad del conducto se introduce una bujía de seda por la abertura del colédoco hasta hacerla pasar por la papila (fig. 17). La hemostasia en la incisión de la papila se hace por ligaduras con seda fina (fig. 18). No se intenta devolver a la papila sus dimensiones naturales, sino que se deja como haya quedado a consecuencia de la incisión.

Se extraen las torundas de gasa introducidas en el duodeno y se cierra éste perpendicularmente a la incisión (fig. 19) —para que no disminuva la luz intestinal— por sutura continua con seda y agujas rectas, comenzando por uno de los ángulos adyacentes a una de las pinzas de Babcock y de manera que el nudo inicial quede hacia el interior, y al llegar al otro extremo se prosigue con sutura de Connell. Esta se anuda también hacia dentro, de suerte que toda la sutura se desprenderá hacia el interior del duodeno. La serosa se refuerza con una sutura de Halsted de puntos separados de colchonero con seda (fig. 19); esta sutura deberá ser hermética y firme para que no se produzca una fístula duodenal. Por una sonda introducida en el colédoco se distiende el intestino con solución salina para asegurarse de que no hay escapes. Después, por la abertura inicial del colédoco se hace pasar una sonda de caucho blando, núm. 14 a 16 F, y la operación se prosigue de la misma manera que se ha descrito en el cap. 27, Coledocostomia. Se introduce un drenaje en cigarrillo hasta el hiato de Winslow y se deja puesto hasta que haya desaparecido el peligro de fístula duodenal. Conviene que la sonda en el colédoco y el drenaje en cigarrillo salgan al exterior por una pequeña abertura practicada por fuera de la incisión principal (fig. 20). Es mejor no ocluir la sonda del colédoco con unas pinzas y permitir que vacíe en una compresa de gasa esterilizada hasta que se conecte con un frasco de drenaje en la habitación del paciente.

Cierre. Se hace de la manera ordinaria. Véanse cap 17. Tratamiento postoperatorio. Durante tres o cuatro días se prosigue la aspiración gástrica continua. El

equilibrio hidro-iónico se mantiene por la administración diaria de unos 3 000 c.c. de solución de glucosa al 5 o al 10 por 100 en agua destilada o suero fisiológico, cantidad que se disminuirá, según lo indiquen las circunstancias, en ancianos y pacientes de afecciones cardíacas. La sonda del colédoco se conecta con un frasco estéril de drenaje. Hágase todo lo posible para evitar las complicaciones pulmonares. Se coloca al paciente en semiposición de Fowler y se le cambia con frecuencia de un decúbito lateral a otro; se inician los ejercicios con las extremidades inferiores. En ictéricos y cuando hay tendencia a las hemorragias se administran sangre total y vitamina K. Si no hay tendencia hemorrágica, la terapéutica anticoagulante se instituye pronto para profilaxis de la flebotrombosis de los miembros inferiores. El paciente puede abandonar el lecho al día siguiente de la operación y a las 24 ó 48 horas de ésta se retira el drenaje en cigarrillo. Por vía bucal, líquidos y alimentos se administran según la tolerancia. Entre el 79 y 100 días se retira la sonda del colédoco, por la que de ordinario se vierten unos 500 c.c. diarios de bilis. Conviene hacer un colangiograma antes de extraer la sonda si se sospecha que puede haber quedado un cálculo. El trayecto fistuloso curara rapidamente.

CAP.29. COLECISTECTOMIA. COLECISTECTOMIA PARCIAL A. Colecistectomía de fondo a cuello Indicaciones. La colecistectomía de fondo a cuello está indicada en muchos casos de colecistitis aguda,

en los cuales es difícil y peligroso disecar el cístico, y resulta el método más innocuo y prudente cuando hay adherencias extensas, la vesícula está distendida y engrosada y es asiento de un proceso inflamatorio agudo o hay un cálculo enclavado en el bacinete.

Preparación preoperatoria. En las colecistitis agudas, el tratamiento preoperatorio depende de la

gravedad y duración del ataque. La operación temprana está indicada en pacientes que han requerido asistencia dentro de las 48 horas del comienzo de la afección, y una vez que se haya restablecido el equilibrio hidro-iónico. Durante 24 horas son necesarios la exploración física repetida y los estudios de laboratorio para juzgar sobre el estado del paciente. Se coloca a éste en semiposición de Fowler, se le aplica calor en el abdomen y se mantiene el equilibrio hidro-iónico. La aspiración gástrica continua es aconsejable en algunos casos. El valor de la quimioterapia es dudoso. Cualquiera que sea la duración de las manifestaciones agudas, la intervención quirúrgica está indicada si el dolor recidiva después de que se ha restablecido el equilibrio hidro-iónico, la leucocitosis es creciente o aumentan los signos y síntomas que hacen sospechar la perforación. La vesícula biliar puede ser asiento de un proceso inflamatorio agudo avanzado a pesar de ser normal la temperatura y la cifra de leucocitos, y negativa la exploración física. Dispóngase de sangre para transfusiones.

Anestesia. Véase cap. 26, Colecistectomía retrógrada. Posición. La común para las operaciones en la vesícula biliar, pero si se emplea anestesia local, puede

moderarse para que no resulte tan incómoda al paciente. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Se efectúan como se describe en el cap. 26. El epiplón se separa cuidadosamente

de la vesícula por disección roma o con instrumentos cortantes y se ligan todos los vasos que sangren. Detalles de técnica operatoria. Del aspecto del fondo de la vesícula se decide si es mejor drenarla,

extirparla del fondo al cuello o proceder a la colecistectomía retrógrada. La disección roma sólo se emplea para separar el epiplón de la pared de la vesícula biliar. Es mejor extraer inmediatamente el contenido de la vesícula para disminuir su volumen y facilitar la exposición. Para ello, en la serosa del fondo de la vesícula se hace una pequeña incisión, se introduce un trocar y el líquido se evacua por aspiración y expresión, no sin tomar muestras para siembras. Se introducen unas pinzas fenestradas para extraer los cálculos que pudiera haber en el bacinete. La abertura se cierra con pinzas hemostáticas para impedir la contaminación del campo operatorio y que al mismo tiempo sirven para hacer tracción.

Con bisturí se practica una incisión en la serosa en ambos lados de la vesícula a 1 cm del parénquima hepático (fíg. 1), pues de no hacerlo así, el exceso de tracción la arrancará de su lecho en el hígado. La separación se efectúa por disección roma o con tijeras, con éstas en particular cuando hay edema del tejido laxo subseroso en la colecistitis aguda (fig. 2). El manguito de pared vesicular del fondo se sostiene con pinzas mientras se prosigue con tijeras la disección de este reservorio (fig. 3).

Otro método que puede emplearse, puesto que el contenido de la vesícula ha sido extraído y con frecuencia es estéril, es ampliar la abertura en el fondo hasta que permita la entrada del índice o de una torunda de gasa para disponer así de una superficie de apoyo y facilitar la disección en el plano de separación creado.

En ambos lados se incide la serosa hasta el bacinete. Como la arteria cística está intacta, el rezumamiento es a veces un obstáculo; en consecuencia, se deben prender con pinzas todos los puntos que sangren. El manguito de pared vesicular se sostiene con unas pinzas curvas en el borde del hígado, y si se sutura con puntos separados a medida que por disección se va llegando al bacinete, se logra mantener el campo relativamente seco (fig. 4). Hay que tener mucho cuidado al separar bacinete y colédoco. Por compresión digital se puede a veces desalojar algún cálculo enclavado en el bacinete y separar éste de las estructuras contiguas. Conviene alternar la disección con instrumentos cortantes y la roma con gasa hasta seccionar la mayor parte de las adherencias. Se tira de la vesícula hacia fuera y hacia dentro para facilitar la identificación del cístico y de la arteria que le acompaña. Limitado el bacinete, el cístico se aísla con unas pinzas acodadas introducida: cuidadosamente desde fuera para no lesionar el colédoco ni la arteria hepática derecha (fig. 4).

La arteria cística se diseca con el tejido adyacente indurado. Este vaso puede ser mucho más grueso que lo normal y la arteria hepática derecha encontrarse en situación anómala. Ofrece menor peligro aislar la arteria cística lo más cerca que se pueda de la vesícula. Tanto este vaso como los tejidos contiguos se seccionan entre unas pinzas acodadas y otras curvas (fig. 5) y se ligan por transfixión.

Se palpa el colédoco detenidamente y se considera la conveniencia de explorarlo, salvo que por la inflamación en esta zona no se pueda identificar y exponer sin riesgo. También se palpa con detenimiento el cístico, en particular en casos de colecistitis aguda, para asegurarse de que no ha pasado inadvertido algún

cálculo. Si la coledocostomía no está indicada, el cístico se secciona entre unas pinzas acodadas y otras curvas (figura 6) y se liga por transfixión. Después de inspeccionar totalmente la zona para ver si hay rezumamiento, se retiran las pinzas prendidas en el manguito de pared vesicular en el borde del hígado y se da el último punto para cerrar el lecho de la vesícula. Como la inflamación y las dificultades técnicas han hecho este método necesario, se introduce un drenaje en cigarrillo hasta la región del cístico. Si ha quedado al descubierto superficie cruenta en el hígado, el drenaje está siempre indicado por el escape de bilis. En el lecho hepático se puede aplicar un coagulante.

B. Colecistectoniía parcial Si se acude a la colecistectomía parcial, la colecistectomía total será necesaria en menor número de

casos. Cuando la colecistectomía ordinaria es peligrosa por lo avanzado de la inflamación, si la vesícula está parcialmente enterrada en el hígado o no pueden identificarse sin peligro las estructuras de la región del cístico, se deja en su lecho hepático la pared de la vesícula en todo su espesor. Se vacía ésta por aspiración y se tira de su fondo; acto seguido, se secciona con cuidado la superficie inferior hasta el bacinete, el cual se halla muchas veces fuertemente adherido a las estructuras contiguas. Los cálculos enclavados en el bacinete o en el cístico se extraen con unas pinzas fenestradas (fig. 8). Se reseca la parte de la pared vesicular que sobresale de la superficie del hígado y todos los puntos que sangran se ligan con seda fina (fig. 8). Por disección roma o con instrumentos cortantes se extirpa la mucosa de la pared vesicular que se deja adherida al lecho hepático o se destruye por electrocoagulación. Cuando no se liga el cístico, se investiga la falta de obstáculos en su trayecto y se deja en él una pequeña sonda (fig. 9).

Se introducen varios drenajes en cigarrillo hasta este conducto y se cubren parcialmente con epiplón. Cierre. La pared del abdomen se cierra de la manera habitual después de haber retirado el soporte para

vesícula. La sonda y los drenajes en cigarrillo se sacan al exterior por una pequeña incisión practicada por fuera de la principal.

Tratamiento postoperatorio. Se sigue el descrito en el cap. 28. Si no se ha explorado el colédoco,

todos los días se inyecta suavemente por la sonda solución salina. Por el drenaje o por la sonda se verterá bilis. Desaparecidos los síntomas locales y generales y disminuído el volumen de bilis excretada al exterior, se extrae la sonda. Los drenajes en cigarrillo se retiran varios centímetros cada día después de haber transcurrido varios desde que se practicó la operación.

CAP. 30. COLECISTOSTOMIA. COLEDOCOPLASTIA A. Colecistostomía Indicaciones. Aunque la colecistostomía no sea el tratamiento ordinario de la colecistitis, en ocasiones

puede salvar la vida. Es el método de elección en algunos casos de colecistitis aguda en pacientes ancianos, en sujetos de estado general precario que presentan una masa bien definida en la región vesicular, en pacientes muy graves en quienes la intervención debe ser mínima y cuando las dificultades técnicas hacen peligrosa la colecistectomía. La colecistostomía preliminar es a veces el método de elección en pacientes de obstrucción del colédoco con ictericia de larga duración y tendencia hemorrágica que no puede dominarse con vitamina K y transfusiones.

Preparación preoperatoria. Véase cap.26 . Anestesia. Véase cap. 26. Posición. La misma que se utiliza para otras operaciones en la vesícula biliar y descrita en el cap. 26.

Cuando se emplea anestesia local se modifica ligeramente si resulta muy incómoda al paciente. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Se hace una pequeña incisión, el centro de la cual corresponde al punto de

máxima sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho. En ocasiones, cuando se encuentran dificultades técnicas insospechadas o la intensidad de la inflamación es superior a la que se suponía, la operación se efectúa a través de la ordinaria incisión en la parte superior del recto derecho o de la subcostal. No se disecan las adherencias de la superficie inferior de la vesícula, salvo cuando se cree que la colecistectomía es factible (fig. 1).

Detalles de técnica operatoria. Se limita el fondo de la vesícula con compresas de gasa antes de vaciarla. La incisión se hace precisamente a través de la serosa de la parte prominente del fondo (fig. 2) y se introduce un trocar para extraer el contenido (fig. 3). El aspirador se mantiene junto a la incisión del fondo de la vesícula mientras se retira el trocar; siempre se tomarán muestras para siembras. Luego se prende con pinzas de Babcock la pared edematosa de la vesícula y se amplía la incisión (fig. 4). Se hace una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la abertura del fondo para impedir el rezumamiento y cerrar la incisión alrededor del tubo de drenaje. Todo líquido o material grumoso que haya en el interior de la vesícula se extrae por aspiración. Una cucharilla flexible y pequeña, como la hipofisaria de Cushing, se introduce en el bacinete (fig. 5); si los cálculos no se pueden extraer con este instrumento, se acude a unas pinzas fenestradas. La vesícula se lava repetidas veces con solución salina, se introduce en ella una pequeña sonda de caucho, que se fija con un punto de seda (figs. 6 y 7), y la sutura en bolsa de tabaco que se había hecho antes se anuda apretadamente alrededor de este tubo de drenaje (fig. 7). Si la inflamación es grave, se ha encontrado un absceso o se ha contaminado por fuera la pared de la vesícula, a lo largo de ésta se coloca un drenaje de lámina de caucho,

Cierre. El fondo de la vesícula se une con unos puntos de sutura al peritoneo parietal para que no se

contamine el resto de la serosa antes de que la zona operatoria se aísle espontáneamente (fig. 8). La pared del abdomen se cierra de la manera ordinaria. A continuación se pone un apósito estéril, y el tubo se fija a la piel con un punto de sutura o esparadrapo y se conecta a un frasco de drenaje.

Tratamiento postoperatorio. Véase cap. 28. Mientras el tubo de drenaje está colocado, se puede hacer

un colangiograma para descubrir algún cálculo que pudiera haber pasado inadvertido. Si el paciente se encuentra en buen estado y el período postoperatorio ha transcurrido sin complicaciones, al cabo de varias semanas se puede practicar la colecistectomía a través de la incisión original. Después de la colecistostomía no se recomienda una segunda intervención en pacientes en quienes implique gran riesgo quirúrgico.

B. Coledocoplastia Indicaciones. La restauración plástica de los conductos biliares extrahepáticos suele ser necesaria por

estenosis o estrecheces consecuencia de dificultades o errores técnicos en operaciones anteriores, como, por ejemplo, exposición defectuosa o hemorragia profusa durante la colecistectomía. El cirujano puede prender apresuradamente con unas pinzas y ligar a ciegas para dominar la hemorragia e incluir parcial o totalmente en la ligadura uno de los conductos biliares extrahepáticos.

El bacinete se encuentra con frecuencia adyacente y paralelo al colédoco, de manera que las pinzas aplicadas sin las debidas precauciones en el bacinete pueden incluir una parte de ese conducto. También, como el cístico dobla en ángulo agudo al colédoco cuando se tira de la vesícula, parte de éste puede ser incluído en la ligadura del primero. En raras ocasiones alrededor de un cálculo se ulcera el colédoco o el hepático y resulta una estenosis. Las bandas o adherencias inflamatorias pueden ocluir el colédoco.

Si durante una intervención se lesionan o dividen accidentalmente los conductos biliares extrahepáticos, se deberán reparar inmediatamente.

Preparación preoperatoria. Véase cap. 26. Anestesia. Véase cap.26. Posición. Véase cap. 26. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. La incisión se hace sobre la antigua cicatriz y puede extenderse si es necesario. Si

hay una fístula biliar externa se introduce por una pequeña sonda para facilitar la disección hasta su origen. La disección con instrumentos cortantes es a veces necesaria para seccionar las adherencias entre la superficie anterior del hígado y el peritoneo parietal. A causa de la colecistectomía anterior, el duodeno y la flexura hepática del colon pueden hallarse muy cerca del hilio del hígado y hacer necesaria una disección muy minuciosa para separar estas estructuras del antiguo lecho de la vesícula y descubrir el ligamento hepatoduodenal. La disección se puede comenzar en una zona bastante externa y proseguirla hacia la línea media hasta identificar el hiato de Wislow. Se puede ejercer tracción sobre el ligamento redondo y levantar la superficie inferior del hígado con un separador en S. El resto del abdomen se aísla por medio de compresas de gasa húmedas y calientes.

Detalles de técnica operatoria. El borde externo del epiplón menor se explora detenidamente en busca

del colédoco, y en ese borde se hace una incisión longitudinal. Por lo común, la intervención resulta más fácil si se puede encontrar el extremo superior dilatado del colédoco, lo que exige a veces explorar bien arriba hacia el hilio. Se incide el peritoneo a lo largo del borde externo de la segunda porción del duodeno (fig. 9) para poder movilizarla y descubrir el colédoco. Por disección roma con una torunda de gasa se despega el duodeno y se lleva hacia la línea media para descubrir así la cabeza del páncreas y la porción inferior del colédoco (fig. 10). Se ponen dos puntos de traccion en ambos lados del conducto aislado y se abre éste por encima o debajo de la estenosis, según el espacio de que se disponga (fig. 10). Se intenta franquear la estenosis con una sonda pequeña y sobre ésta se hace una corta incisión a lo largo de la estenosis, sobrepasándola por arriba y por abajo (fig. 11). Se dan otros puntos para tracción en los labios de la incisión en el conducto. Por la sonda dirigida en sentido distal se inyecta solución salina para ver si es franqueable la papila de Vater. Luego, por la abertura que se hizo debajo de la estenosis (fig. 12), se introduce una sonda de extremo abierto del núm. 14 ó 16 F; se le hace pasar la estenosis y se fija con un punto de sutura (figs. 13 y 14).. Antes de restaurar la zona de estenosis, se moviliza bien el intestino para asegurarse de que la línea de sutura no estará sometida a tensión. La distancia que se gane deberá ser mayor que la longitud de la incisión vertical practicada en la zona de estenosis del colédoco. Se eleva el duodeno hasta el hilio del hígado y su borde superior se fija con puntos separados al ligamento hepatoduodenal engrosado (figs. 14 y 15)

La abertura de la zona estenosada, los bordes de la cual se aproximan manipulando con delicadeza los hilos de las asas de tracción, se cierra por una sutura transversal de puntos separados que incluyen justamente los lados de la incisión y que se anudan hacia el interior (fig. 13). Se coloca una hilera de puntos de refuerzo si la tensión no es muy grande y con ella no se disminuye la luz del conducto (fig. 14). Se inyecta solución salina por la sonda para comprobar que el cierre es hermético (fig. 15). Por último, se inspecciona de nuevo la línea de sutura para asegurarse de que no está tensa, se cubre la zona con epiplón y se pone un drenaje en cigarrillo.

Cierre. Se efectúa como de ordinario. Tratamiento postoperatorio. Es el mismo que ha sido descrito en el cap. 28. La sonda del colédoco se

deja puesta dos o tres semanas y antes de retirarla se determinará el estado de las vías biliares extrahepáticas por colangiografía.

CAP. 31. COLEDOCODUODENOSTOMIA. ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL

A. Coledocoduodenostomía Detalles de técnica operatoria. Al cirujano se le plantea en ocasiones el difícil problema de encontrar la

zona de estenosis o el extremo ciego del hepático o el extremo proximal del colédoco. Las adherencias entre el duodeno y el hilio del hígado se seccionan con bisturí (figúra 1), teniendo cuidado de no provocar hemorragias innecesarias ni lesionar las estructuras subyacentes. Se lleva hacia dentro la segunda porción del duodeno y después se secciona el peritoneo a lo largo de su borde externo (fig. 2). Mientras se tira del duodeno hacia abajo y se eleva la superficie inferior del hígado, por aspiración de bilis con una aguja hipodérmica fina introducida en la porción dilatada del conducto se comprueba que se trata de esta estruçtura (fig. 3). Determinada aproximadamente la situación del hepático o del extremo proximal del colédoco se prosigue la disección hacia el hilio del hígado, porque es mejor intentar aislar un pequeño segmento del conducto y anastomosarlo directamente al duodeno que instituir el drenaje con una sonda y confiar en la formación de una fístula externa que después hay que trasplantar. El muñón dilatado del conducto se separa de las estructuras contiguas por disección roma y con instrumentos de corte.

En el tejido escleroso a ambos lados del muñón del conducto y en la pared superior del duodeno movilizado se dan varios puntos separados de colchonero, de suerte que la anastomosis pueda efectuarse sin tensión en la línea de sutura (fig. 4). Después de haber anudado estos puntos, que aproximan el duodeno al muñón dilatado, en ambos lados del conducto se ponen dos asas de tracción (fig. 5). Con seda se dan cuatro a cinco puntos separados para fijar el conducto al borde superior de la pared anterior del duodeno; acto seguido se hace una pequeña incisión en el extremo dilatado del conducto (fig. 5), y otra en el duodeno cerca de los puntos seroserosos dados anteriormente (fig. 6). En este momento se limita el campo operatorio y se mantiene el aspirador funcionando constantemente para prevenir la contaminación por la bilis o el jugo duodenal. Se suturan las mucosas del conducto biliar y del duodeno con punto3 separados y seda fina., que se anudan hacia dentro (fig. 7). Se han utilizado tubos de diversos materiales para hacer la anastomosis. Basta uno de caucho que facilite la operación e impida la estenosis excesiva en la línea de sutura. Un pequeño tubo de caucho de unos 6 a 8 cm de longitud y de diámetro externo, casi tan grande como la abertura del conducto biliar, se introduce por éste en una corta extensión y sentido proximal y el resto se lleva al interior del duodeno después de haber terminado las dos capas posteriores de sutura de la anastomosis. El tubo se fija al conducto con un punto de seda fina que se anuda muy apretado para que se necrose el tejido en unos cuantos días (fig. 8). Si la línea de sutura de la anastomosis está sometida a tensión, se libera más el duodeno y se vuelve a fijar con puntos de colchonero a ambos lados de la anastomosis (fig. 9), la cual resulta ser a menudo una de las más satisfactorias. El tubo de caucho suele eliminarse por el intestino en varias semanas.

B. Anastomosis terminoterminal En raros casos se secciona de manera accidental el colédoco, lo que suele ocurrir inmediatamente por

debajo de la unión del hepático y el cistico a consecuencia de errores de técnica. Al terminar la colecistec-tomía, el cirujano debe inspeccionar siempre el hepático y el colédoco para asegurarse de que no están acodados o han sufrido otro tipo de lesión. En caso de duda deberá emplearse el tiempo necesario para ad-quirir la certeza de que el sistema de conductos biliares extrahepáticos está indemne. Hay que estar siempre alerta a cualquier error operatorio y listo para tomar las medidas que sean necesarias para remediarlo. Si el colédoco ha sido completamente seccionado, practiquese una anastomosis terminoterminal.

Secciónese el peritoneo por fuera del duodeno y movilícese éste para eliminar la tensión que pueda producirse en la línea de sutura. No se prendan con pinzas los extremos de sección del conducto biliar. Los bordes irregulares o desgarrados se excinden, y ambos extremos del conducto se mantienen en posición con puntos de seda fina que sirven de guía (fig. 10). Las paredes posteriores del conducto se unen con una hilera de puntos separados que no penetran en la luz (fig. 11). Terminado este plano de sutura se cortan todos los cabos, menos los de los puntos de los extremos que se dejan para tracción (fig. 12). Las capas posteriores de mucosa se unen por sutura entrecortada con seda muy fina. Después se descubre una pequeña porción del colédoco, de preferencia en sentido distal, para poder abrirlo, como en la coledocostomía, y hacia arriba introducir en él una sonda (fig. 13), la cual ha de sobrepasar la zona lesionada del conducto para que al hacer el plano anterior de sutura quede en él la luz suficiente. Si el colédoco ha sido seccionado muy abajo, la abertura se puede hacer por encima de la sección e introducir la sonda en sentido distal. También se puede utilizar un tubo en T. La mucosa del conducto se une por sutura entrecortada con seda por encima de la sonda y los hilos se anudan hacia dentro (fig. 14). El segundo plano de sutura se hace cerca del primero para

reforzar la línea de anastomosis (fig. 15). La sonda se fija en el colédoco con un punto por transfixión con seda fina.

Todos los puntos en el colédoco deben darse con exactitud, empleando agujas pequeñas y seda del núm. 0000, e incluirá muy escasa porción de tejidos para evitar la estenosis. Terminada la sutura se inyecta solución salina por la sonda para comprobar que no hay escape por la anastomosis. Por último, se inspecciona el campo para asegurarse de que la línea de sutura no está sometida a exceso de tensión. En el hiato de Winslow se introduce un drenaje en cigarrillo.

Cierre. El drenaje en cigarrillo y la sonda del colédoco se sacan al exterior por una pequeña abertura

practicada por fuera de la incisión abdominal. La sonda se fija a la piel con un punto de sutura con seda y esparadrapo. La zona operatoria se cubre por medio de un apósito estéril.

Tratamiento postoperatorio. Véase cap. 29.

CAP. 32. COLECISTOGASTROSTOMIA. TOMA DE MUESTRA PARA BIOPSIA DEL HIGADO

A. Colecistogastrostomía Indicaciones. Este método de tratamiento se utiliza en ocasiones en pacientes de estado general precario

y corta vida probable a causa de neoplasias malignas inoperables que obstruyen el colédoco. En la mayor parte de los casos es preferible emplear el yeyuno para este tipo de anastomosis de derivación a fin de disminuir las posibilidades de colangitis ascendente. La vesícula no deberá anastomosarse al estómago para aliviar una obstrucción cuando el cístico está ocluído o se vaya a extirpar la extremidad inferior del colédoco en una resección radical. En estos casos conviene anastomosar al yeyuno el extremo abierto del resto del colédoco en previsión de que la bilis escape por la sutura de éste. Se prefiere el método de colecistoyeyunostomía de Roux.

Preparación preoperatoria. Aunque la intervención es sencilla, como se practica en pacientes de

estado general muy precario, es indispensable prepararlos minuciosamente para ella a fin de evitar que tenga consecuencias mortales. Se prescribe una alimentación rica en hidratos de carbono, vitaminas y proteínas. Por lo regular, el paciente está muy ictérico y tiene graves lesiones hepáticas. De ordinario están indicadas las transfusiones de sangre total y las grandes dosis de vitamina K.

Anestesia. Se prefiere la anestesia por infiltración local; deben evitarse los anestésicos que lesionan el

hígado. Posición. La posición es la misma que la utilizada para la colecistectomía, aunque cuando se emplea

anestesia local es menos extrema para que no resulte tan incómoda al paciente. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Generalmente se practica una incisión paramediana derecha a unos 2 ó 3 cm de la

línea media, que se extiende desde la unión costoxifoidea hasta casi el ombligo y abren las hojas anterior y posterior de la vaina del recto. Sin embargo, también son satisfactorias la incisión transversa y la oblicua de Kocher para quienes les son familiares estas vías de acceso a la vesícula. Todo vaso que sangre o punto de rezumamiento en la herida o cavidad peritoneal se ligará cuidadosamente. Se explora el abdomen para determinar la naturaleza de la enfermedad que causa la obstrucción; por ejemplo, neoplasia en el colédoco, en sus proximidades o en la cabeza del páncreas, si es primitiva o metastásica y si hay cálculos en el cístico. Cuando se encuentra una neoplasia maligna que obstruya el colédoco sin metástasis a distancia, se movilizará el duodeno para determinar la operabilidad de la lesión.

Detalles de técnica operatoria. Si la lesión es inoperable y poco lo que puede esperarse que viva el

paciente, el cirujano determinará si, como medida paliativa, resulta más fácil anastomosar al estómago, al duodeno o al yeyuno la vesícula distendida. Cualquiera que sea la porción elegida del tubo digestivo se hace el mismo tipo de anastomosis. Salvo que sean parte de la extirpación radical de una neoplasia maligna y haya ciertas posibilidades de supervivencia prolongada, no son necesarios los tipos más complicados y seguros de anastomosis. Por lo regular, es fácil hacer la anastomosis con el estómago, de preferencia de 2 a 4 cm por encima del píloro y cerca de la curvatura mayor. Si es probable que esta anastomosis se vea sometida a tensión cuando el sujeto esté en pie, la unión se hará al duodeno o al yeyuno.

Se tira de una parte de la pared del estómago hasta ponerla en contacto con el lado interno de la vesícula y a 2 ó 3 cm por debajo del fondo (fig. 1). Si la vesícula está muy distendida, se puede vaciar con trocar antes de comenzar la anastomosis; de no ser así, se coloca el primer plano de sutura entrecortada para poner las dos vísceras en aposición sin perforar ninguna de ellas (fig. 2), es decir, que los puntos no deben penetrar en la luz. De esta sutura serosa posterior, se cortan todos los cabos menos los de los extremos, los cuales se dejan largos para que sirvan de asas de tracción al exponer la zona donde han de practicarse las incisiones en el estómago y en la vesícula (fig. 3). Se hacen éstas con bisturí, paralelas a la línea de sutura y usando continuamente el aspirador para evitar la contaminación por el contenido de estos órganos. Con tijeras se amplían las incisiones hasta que se obtenga una boca anastomótica de 1 a 2 cm (fig. 4). Algunos cirujanos prefieren efectuar la intervención con clamps de enterostomía aplicados en la vesícula y el estómago para evitar la contaminación. La hemorragia de la mucosa del estómago, que es el único factor molesto, se puede dominar con facilidad aplicando pequeñas pinzas hemostáticas en los vasos importantes.

Cuando el campo está seco, el operador hace una sutura continua mucosa, igual a la de la gastroyeyunostomía (fig. 5), invierte los extremos con una sutura de Connell y vuelve al nudo mucoso para terminar (fig. 6). Concluida la sutura mucosa, se completa la anastomosis con una sutura seroserosa entrecortada (figs. 7 y 8). Por palpación con el índice y el pulgar se prueba la amplitud de la boca anastomótica, y como medida de precaución se pueden dar varios puntos de sutura en los extremos. En el

campo operatorio no debe haber rezumamiento. Cierre. Se pone horizontal la mesa de operaciones, se cubre con epiplón la zona de anastomosis y la

pared del abdomen se cierra de la manera ordinaria sin poner drenaje. Tratamiénto postoperatorio. Se coloca al paciente en semiposición de Fowler. Se prestará particular

atención a contrarrestar la tendencia hemorrágica con transfusiones de sangre total y vitamina K. La administración de líquidos y alimentos por vía bucal se restringe durante unos días como en las anastomosis intestinales. La aparición de bilis en las heces y la disminución del índice ictérico son signos de que funciona la anastomosis. Tan pronto como sea tolerada, se reanuda la administración de una dieta rica en proteínas, hidratos de carbono y calorías.

B. Toma de muestra para biopsia del hígado Indicaciones. Durante la laparotomía exploradora no es raro extirpar un pequeño fragmento de hígado

para estudio histológico. Esta muestra no debe tomarse de una zona próxima a la vesícula, porque las conexiones vasculares y linfáticas entre el órgano y el hígado son de tal naturaleza que los procesos que afectan a aquélla pueden invadir el parénquima hepático contiguo y el resultado del estudio histológico no reflejará el estado del hígado en conjunto.

Detalles de técnica operatoria. En el borde del hígado y a 1 cm de distancia entre ellos se dan dos

puntos profundos de sutura con seda, a y b (fig. 1), y aguja curva delgada; cuando se utiliza catgut se usa aguja atraumática. Con los cabos se hacen nudos de cirujano, que no se aflojan mientras se hace el nudo final (fig. 1). La tensión a la que se anuden estos puntos es uno de los tiempos más importantes del método: deben quedar lo más apretados posible para interrumpir el riego sanguíneo en el parénquima interpuesto entre ellos, pero sin cortarlo. Se dan profundamente en el tejido hepático, como máximo a 1 cm uno de otro, pero al anudarlos se separan un poco más para que entre ellos queden por lo menos 2 cm de parénquima en el borde libre del hígado y aumentar así el tamaño de la muestra al hacerla cuneiforme. Se puede dar un punto adicional de sutura, c, que se anuda en el extremo superior de la herida (fig. 2). Después de haber extirpado el fragmento de hígado con un bisturí (fig. 3), los labios de la pérdida de sustancia se juntan al anudar uno a otro los puntos a y b, o mediante un punto de colchonero que se da por fuera de los puntos anteriores (figs. 4 y 5). La zona de biopsia se cubre con un coagulante.

CAP. 33. ENTEROSTOMIA Indicaciones. La enterostomía en la parte superior del yeyuno se efectúa a veces en pacientes

desnutridos con objeto de poderlos alimentar antes o después de graves intervenciones quirúrgicas. La enterostomía en la parte inferior del íleon está clínicamente indicada en algunos casos de íleo paralítico cuando con la intubación y otros métodos para vaciar el intestino no se ha logrado mejorar la obstrucción o el estado del paciente no permite extirpar la causa. La enterostomía se practica también para combatir la distensión de la parte del tubo digestivo proximal a una zona de resección y anastomosis o la del estómago después de la resección gástrica.

Preparación operatoria. Se rige por las lesiones diagnosticadas antes de la operación. A menudo se

hace la enterostomía al mismo tiempo que otra intervención de importancia en el tubo digestivo. Anestesia. Dada la sencillez de la intervención, es satisfactoria la anestesia por infiltración local, pero

cuando hay gran meteorismo conviene a veces acudir a la raquianestesia. Posición. Decúbito supino. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. El lugar de la incisión es de suma importancia y varía con la indicación de la

enterostomía. Por percusión, auscultación y demás métodos de exploración clínica, el cirujano decide en cada caso de obstrucción cuál es la parte del intestino delgado más propia para ser utilizada. Por lo común, se hace cerca del ombligo una incisión sobre uno de los rectos y se separan sus fibras musculares. Si la enterostomía se efectúa por íleo adinámico con peritonitis, la incisión deberá ser lo bastante pequeña para que basten unos cuantos puntos de sutura para el cierre. Cuando la enterostomía es parte de una gran resec-ción intestinal y se efectúa con fines de alimentación, se practica a través de una pequeña incisión, de preferencia a cierta distancia de la incisión principal. Cuando la indicación fundamental de la enterostomía es poder alimentar al paciente o drenar el estómago, la incisión debe hacerse en la región del ligamento de Treitz en el cuadrante superior izquierdo.

A. Enterostomía de Stamm Indicaciones. Se prefiere este método por ser el que con menor frecuencia causa obstrucción y porque la

enterostomía se cierra fácilmente al extraer la sonda. Cuando la enterostomía se practica para alimentar al paciente, bien como etapa preliminar, complementaria o suplementaria de la resección, la enterostomía de Stamm debe practicarse cerca del ligamento de Treitz en el yeyuno. Si se hace con el propósito de disminuir la distensión en el íleo adinámico, se puede utilizar la primer asa dilatada que se presente.

Detalles de técnica operatoria. En la enterostomía practicada para alimentación se lleva a la herida un

asa de yeyuno cercana al ligamento de Treitz y se identifican los extremos proximal y distal de ella. Se vacía por expresión el contenido del intestino y se aplican los clamps de enterostomía. En el borde antimesentérico se hacen dos suturas concéntricas en bolsa de tabaco (fig. 1); un punto de la sutura exterior atraviesa una sonda de caucho (16 F) a unos 15 cm de su extremo En el centro de. la sutura interior se hace una pequeña incisión que perfora la pared del intestino (fig. 2) y por ella se introduce la sonda en sentido distal. Se retiran los clamps. La sutura interior se aprieta y anuda sobre la sonda y al hacer lo mismo con la exterior se invagina un pequeño manguito de pared intestinal alrededor de la sonda y ésta queda fija (fig. 3).

Cierre. El pabellón de la sonda se saca al exterior por una pequeña incisión practicada en la pared del

abdomen. El intestino contiguo a la sonda se fija al peritoneo parietal con cuatro puntos de seda fina (fig. 4) y la sonda se fija a la piel con otro punto (fig. 5)

. Tratamiento postoperatorio. Cuando la intervención se ha practicado para tratamiento del íleo

paralítico, la sonda se conecta a un frasco de drenaje y cada 2 a 4 horas se inyectan por ella unos 30 c.c. de agua o solución salina estéril para limpiarla. Si la enterostomía se ha hecho para alimentar al paciente, las necesidades de agua, sales y calorías de éste se pueden satisfacer en parte con leche homogenizada y glucosa en agua destilada o solución salina que se administran por la sonda, en gota a gota continua, a la velocidad de 50 c.c. por hora, transcurridas seis después de la operación. Al día siguiente, la cantidad de leche homogenizada se puede aumentar hasta 100 c.c. por hora administrados también gota a gota. Pasadas 48 horas de la intervención, la leche homogenizada se puede administrar con una jeringa a la dosis de 200 a 250 .c. cada dos horas. Este régimen se puede mantener en pacientes en quienes la ingestión de alimentos se puede aumentar gradualmente hasta alcanzar los valores necesarios en 7 a 10 días, pero si este tipo de alimentación intestinal ha de mantenerse por largo tiempo, al cabo de una semana de este régimen y cuando se ha normalizado la función del intestino se pueden añadir cantidades moderadas de hidrolizados de almidón, hidrolizados de proteínas y puré de hígado para aumentar el ingreso de proteínas, calorías y hierro. Por lo común, la sonda se extrae entre el décimo y decimocuarto días, salvo que sea necesaria para alimentar al paciente o el cuadro de obstrucción no haya mejorado, como se comprueba por la recidiva de los síntomas

al cerrar la sonda con unas pinzas. E. Enterostomía de un solo extremo Indicaciones. Este tipo de enterostomía puede efectuarse para obtener una abertura permanente o

temporal en casos de colitis ulcerosa crónica y en la poliposis difusa del intestino en la que es necesario interrumpir en forma definitiva el tránsito intestinal. La iliostomía temprana está indicada en la colitis ulcerosa refractaria al tratamiento médico. En la actualidad son menos las indicaciones para posponer esta intervención, y la ileostomía deberá efectuarse antes de que el estado del paciente empeore hasta no tener remedio.

Detalles de técnica operatoria. En el lugar elegido para la enterostomía se incide el mesenterio y,

después de ligar todos los vasos seccionados, se diseca de una pequeña porción del intestino en la extensión suficiente para poder aplicar los clamps rígidos (fig. 6). El intestino se secciona con cauterio entre los clamps. El extremo distal se cierra por sutura continua por encima del clamp y después de quitar éste se invagina de nuevo con puntos separados de colchonero y seda fina antes de introducirlo en el abdomen (fig. 7).

Cierre. El cabo proximal, que ha de servir de boca, se lleva al extremo inferior de la herida, y el peritoneo y la aponeurosis se suturan alrededor de él sin apretar mucho para no comprimir innecesariamente el intestino, el cual se fija con varios puntos de seda al peritoneo y a la aponeurosis (fig. 8). También se sutura la hoja anterior de la vaina del recto, y el extremo del intestino se acoda hacia arriba sobre este plano aponeurótico con el propósito de favorecer la retención del contenido intestinal. A continuación, el extremo abierto del intestino se lleva a la superficie en el límite superior de la herida (fig. 9) y alrededor de él se suturan la piel y el tejido subcutáneo. Tómense todo género de precauciones para que la circulación por los vasos mesentéricos sea suficiente.

Tratamiento postoperatorio. De ser posible, el clamp se deja puesto durante 24 horas para evitar el

escape del contenido intestinal y que no se perturbe el proceso de cicatrización de la herida, o de preferencia se cierra el intestino con una sutura en bolsa de tabaco alrededor de una sonda gruesa introducida en él y que sirve para drenarlo hasta que haya curado la incisión. Quimioterapia y antibioticoterapia por vía parenteral están indicadas en algunos casos. En los primeros días del período postoperatorio se necesitan administrar por vía parenteral solución de glucosa en agua destilada o suero fisiológico, aminoacidos y sangre para evitar los rápidos trastornos del equilibrio hidroiónico. Después se usa una bolsa (de Koenig-Rutzen), que se puede adherir tan exactamente alrededor de la boca de enterostomía que tan sólo un mínimo de superficie cutánea correrá el riesgo de llegar a inflamarse. A pesar de la notable mejoría clínica que se observa en estos pacientes, salvo en raros casos no se deberá cerrar la boca de ileostomía, pues de lo contrario recidivará la afección.

C. Enterostomia en dos cabos Indicaciones. La enterostomía de dos cabos de tipo Mikulicz es a veces necesaria en pacientes muy

graves después de la resección de grandes segmentos de intestino por vólvulo o estrangulación, cuando el estado general del operado no permite hacer una anastomosis o se cree que posteriormente se podrá cerrar la enterostomía.

Detalles de técnica operatoria. Se saca del abdomen la parte de intestino delgado que se va a resecar y

se secciona su meso, el cual hay que disecarlo también del intestino en la extensión suficiente para poder seccionar éste entre dos pares de clamps. Después de resecar el segmento lesionado se introducen en el abdomen los dos muñones viables del intestino (fig. 10), previamente adosados en una extensión de 6 a 8 cm por una sutura entrecortada, S1, en el borde mesentérico y otra igual, S, en el borde antimesentérico (fig. 11)

. Cierre. Los extremos abiertos del intestino quedan en la superficie y la incisión se cierra alrededor sin

comprimirlos, teniendo la precaución de fijar el intestino al peritoneo y a la piel (fig. 12). En el extremo proximal se puede introducir una sonda gruesa y ligar el intestino alrededor de ella para impedir durante los primeros días la contaminación de la herida. Cuando ésta ha cicatrizado, por lo común al cabo de una semana, se introduce un clamp especial en la boca de enterostomía (sirve para esto uno recto y fuerte de Ochsner), una de las ramas en el extremo distal y la otra en el proximal, y se aprieta gradualmente (cap. 26, figs. 6 y 7), es decir, no mucho durante las primeras 12 horas para que la necrosis no sea muy rápida, pero bien cerrado transcurrido ese tiempo; el tabique se, destruye en 24 a 72 horas. Necrosadas las paredes del intestino, el contenido de éste no se verterá al exterior por la pared abdominal, sino que pasará por la zona que el clamp ha destruido en el tabique y seguirá su curso por el resto del intestino. Si por la exploración digital se encuentra un espolón después de retirar el clamp, se vuelve a aplicar éste. Cuando la abertura de enterostomía no se ocluye espontáneamente después de unas semanas, se cierra de la manera ordinaria.

Tratamiento postoperatorio. Es similar al de la enterostomía de un solo cabo o extremo. Si la

enterostomía es muy alta, el contenido del segmento proximal se puede recoger con sonda e introducir en el segmento inferior como medio para salvar la vida del paciente.

CAP. 34. RESECCION DEL INTESTINO DELGADO Indicaciones. La resección del intestino delgado es por lo común una operación de urgencia que se

practica en obstrucciones súbitas, como, por ejemplo, en el intestino gangrenado por hernia estrangulada o por vólvulo. Con menor frecuencia se recurre a ella en la trombosis mesentérica y en la obstrucción por tumor. Como la anastomosis terminoterminal restablece más exactamente la continuidad natural del intestino, se prefiere generalmente a la anastomosis lateral; sin embargo, debe serle familiar al cirujano este último tipo de anastomosis, la cual suele practicarse cuando hay notable disparidad entre las dimensiones de los extremos de intestino que han de ser anastomosados.

Preparación preoperatoria. Puesto que la resección y anastomosis del intestino delgado es por lo

general una intervención de urgencia, el tratamiento preoperatorio es necesariamente limitado. Sin embargo, antes de operar se evacuará el estómago con sifón y se tratará de vaciar el segmento de intestino situado por encima de la obstrucción. Restáurese el equilibrio hídrico, teniendo en cuenta la pérdida de líquidos y electrólitos, la edad del paciente y el estado de la función circulatoria. El shock se combate con transfusiones de sangre total y de plasma. Si se sospecha que hay gangrena intestinal, administrense antibióticos. Anestesia. La anestesia general y la raquídea son satisfactorias.

Posición. Decúbito supino. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. La incisión se traza encima del segmento que se supone lesionado, pero si se

Ignora cuál es éste, se suele hacer una incisión infraumbilical mediana o paramediana porque en la porción terminal del íleon es donde con mayor frecuencia se encuentra la lesión. Cuando hay una cicatriz quirúrgica reciente es preferible hacer la incisión a uno de los lados de ella, porque la sospechada obstrucción puede hallarse cerca de esta zona. Se abre el abdomen y los bordes de la incisión se protegen- con compresas de gasa. Si hay contenido liquido peritoneal. se toma una muestra para siembras y se registra la cantidad, color y fluidez del mismo. El líquido sanguinolento es signo de obstrucción vascular. Las asas intestinales dilatadas se separan unas de otras o se extraen cuidadosamente de la cavidad peritoneal, se depositan sobre una superficie húmeda y caliente y se cubren con compresas de gasa humedecidas en solución fisiológica a la misma temperatura. En caso de estrangulación, el cirujano deberá determinar la viabilidad del segmento intestinal afectado tomando en consideración los siguientes factores: 1) olor cadavérico; 2) existencia en el peritoneo de líquido sanguinolento, signo de trombosis venosa; 3) ausencia de peristaltismo en el segmento intestinal lesionado; 4) pérdida del brillo y color normales de la serosa; 5) el de mayor importancia de todos, ausencia de pulsaciones en las arterias. El segmento de intestino que en un principio puede parecer no viable y condenado a la resección, recupera con frecuencia su aspecto normal cuando, después de haber sido eliminada la causa de la obstrucción, se le ha tenido envuelto durante algún tiempo en gasa húmeda y caliente. El intestino viable cambia rápidamente de color cuando el paciente inhala oxígeno puro.

En caso de neoplasia debe explorarse el mesenterio en busca de metástasis ganglionares. Si no se encuentra el lugar de obstrucción, el cirujano no titubeará en exponer toda la masa intestinal o hacer pasar entre sus dedos el intestino, segmento por segmento, desde el ligamento de Treitz hasta el ciego. El cirujano debe asegurarse de que no existe causa de obstrucción o lesión secundarias.

Detalles de técnica operatoria. El intestino que no haya de ser resecado se vuelve a la cavidad

peritoneal, y el campo operatorio se aísla con compresas de gasa húmedas y calientes. La resección ha de comprender de 5 a 10 cm de intestino sano a ambos lados de la zona microscópicamente lesionada, aunque esto implique extirpar un segmento de varios decímetros (fig. 1). Se inciden intestino y meso, de preferencia éste primero (fig. 2). Si se quiere eliminar la posibilidad de suprimir el riego sanguíneo de un gran segmento de intestino, los clamps no deben aplicarse cerca de la base del mesenterio, la cual sólo será incluida en la resección en casos de neoplasias malignas; además, para nutrir el intestino adyacente a la zona resecada se debe conservar siempre un vaso pulsátil de cierto calibre. El meso debe disecarse del intestino en una extensión de 1 cm por lo menos más allá de la línea de resección (fig. 2), a fin de disponer del espacio necesario para hacer correctamente la sutura seroserosa en el borde mesentérico. En el intestino se aplican dos clamps estrechos y rectos sin dientes en los extremos. El clamp sobre la porción viable se coloca oblicuamente para asegurar el riego sanguíneo en el borde antimesentérico y mayor amplitud de la boca anastomótica (fig. 3). El intestino se secciona con cauterio o con un bisturí mojado en fenol. Si se secciona primero el intestino, la incisión debe comenzar en el borde mesentérico y extenderse hacia- fuera para no llevar la infección al tejido adiposo del meso. Al otro lado de la lesión se secciona de la misma manera, y se cubre con compresas húmedas y calientes la parte de intestino que se conserva.

Se observa otra vez el color del intestino para comprobar que el riego sanguíneo es suficiente en la parte contigua al clamp y que en el borde mesentérico se ha descubierto la serosa necesaria para la sutura. Si el intestino es de color azulado y no hay pulsaciones en los vasos mesentéricos, se reseca en la extensión necesaria hasta que la circulación es suficiente. El intestino puede separarse de su meso con el escalpelo hasta que se produce abundante hemorragia arterial. El mesenterio se liga cuidadosamente en todo su

espesor, incluso los vasos que no sangran. Preparados los extremos del intestino para la anastomosis y movilizados proximal y distal mente lo

necesario para que la línea de sutura no quede sometida a tensión, se hacen girar los clamps para adosarlos y proceder a la sutura seroserosa, posterior. Debe evitarse contaminar la. cavidad peritoneal, la cual se aislará con compresas húmedas y cauterio o con un bisturí mojado en fenol. Si se secciona primero el intestino, la incisión debe comenzar en el borde mesentérico y extenderse hacia fuera para no llevar la infección al tejido adiposo del meso. Al otro lado de la lesión se secciona de la misma manera, y se cubre con compresas húmedas y calientes la parte de intestino que se conserva.

Se observa otra vez el color del intestino para comprobar que el riego sanguíneo es suficiente en la parte contigua al clamp y que en el borde mesentérico se ha descubierto la serosa necesaria para la sutura. Si el intestino es de color azulado y no hay pulsaciones en los vasos mesentéricos, se reseca en la extensión necesaria hasta que la circulación es suficiente. El intestino puede separarse de su meso con el escalpelo hasta que se produce abundante hemorragia arterial. El mesenterio se liga cuidadosamente en todo su espesor, incluso los vasos que no sangran.

Preparados los extremos del intestino para la anastomosis y movilizados proximal y distalmente lo necesario para que la línea de sutura no quede sometida a tensión, se hacen girar los clamps para adosarlos y proceder a la sutura seroserosa posterior. Debe evitarse contaminar la cavidad peritoneal, la cual se aislará con compresas húmedas y calientes. De 3 a 5 cm de los clamps rígidos se colocan los de enterostomía para evitar el escape del contenido intestinal al retirar los primeros. En la serosa del borde mesentérico y del antimesentérico se dan puntos de colchonero con seda. El primero debe haber sido disecado en la extensión suficiente para que los puntos de la sutura serosa incluyan sólo a ésta y no al tejido adiposo del mensenterio. En la serosa se da una hilera de puntos separados de Halsted utilizando agujas curvas o rectas (fig. 4). El plano mucoso posterior se une por sutura continua festoneada con una aguja recta (fig. 5). El ángulo antimesentérico y el plano mucoso anterior se suturan con puntos de inversión de Connell (figs. 5 y 6), y la capa serosa anterior con puntos separados de Halsted (fig. 7). El meso se coapta por sutura entrecortada con seda sin lesionar los vasos (fig. 8). Invaginando el intestino con el índice y el pulgar se comprueba la amplitud de la anastomosis.

Método optativo También se puede hacer la anastomosis lateral. Seccionado el intestino según la técnica que se acaba de

exponer, los extremos de resección se cierran con una sutura de inversión sobre el clamp (fig. 9). Se invagina la pared del intestino y las serosas de ambas superficies se ponen en contacto al retirar el clamp (fig. 10). Quitado éste, la sutura se aprieta lo necesario para cohibir la hemorragia y ocluir la luz intestinal, y se anuda en el borde mesentérico. El extremo del intestino se cierra con una sutura seroserosa que no deberá incluir ni tejido adiposo ni mesenterio (fig. 11). Para no dificultar el riego sanguíneo, el punto final puede llevar el borde del meso hasta la línea de sutura, pero no deberá invertirlo ni comprenderlo.

Se aplican en el intestino los clamps de enterostomía cerca del borde mesentérico y de los extremos cerrados para evitar que quede un segmento ciego más allá de la anastomosis. El intestino se mantiene en posición con pinzas de Allis o de disección mientras se colocan los clamps (fig. 12), se atan uno a otro y el campo se aísla con nuevas compresas. En cada extremo de la futura boca de anastomosis se pone un asa de tracción (fig. 13). Las superficies serosas posteriores se unen por sutura entrecortada con seda fina, y a ambos lados de la línea de sutura se incide la pared intestinal con el bisturí (fig. 13). La incisión se prolonga con tijeras hasta que quede una boca anastomótica de unos tres traveses de dedo. El plano mucoso posterior se cierra por sutura festoneada con seda fina (fig. 14) y el anterior con el punto de inversión de Connell. La sutura seroserosa anterior se hace con puntos separados de colchonero utilizando seda (fig. 15). Los ángulos se pueden reforzar con varios puntos de seda hasta que los extremos cerrados de resección queden bien fijos al intestino adyacente (fig. 16).

El mesenterio se sutura con seda en puntos separados, de manera que no lesionen los vasos (fig. 16). La amplitud de la boca anastomótica se comprueba por palpación. Siempre que sea posible se cubre con epiplón el lugar de anastomosis; después se cierra la incisión abdominal.

Cierre. Se pueden añadir puntos de tensión o apoyo a la sutura de la pared abdominal. Tratamiento postoperatorio. El equilibrio hidro-iónico se restablece y mantiene por venoclisis de

solución de glucosa en agua destilada y en suero fisiológico. En algunos casos son necesarias las transfusiones de sangre. Se pueden administrar por vía parenteral hidrolizados de proteínas hasta que sea posible la ingestión de alimentos sólidos. La aspiración gástrica para la descompresión continua se mantiene hasta que empiece a restablecerse el peristaltismo normal.

CAP. 35. APENDICECTOMIA Indicaciones. Cuando se ha diagnosticado apendicitis aguda, la operación temprana está casi siempre

indicada, pero puede convenir posponerla para tener tiempo de administrar líquidos en pacientes in-toxicados, en niños y en ancianos. Si hay signos de peritonitis generalizada de cierta duración con toxemia y meteorismo intensos, algunos cirujanos se inclinan a favor del tratamiento expectante con el paciente semisentado, aspiración gástrica continua, alimentación parenteral (incluso sangre) y antibióticos y sulfamidas a grandes dosis. En estas circunstancias se vigila estrechamente la formación de abscesos, par-ticularmente en la pelvis, cuadrante inferior derecho y región subfrénica, y se drenan en el momento oportuno. Este tratamiento conservador raras veces está indicado si la duración de los síntomas no llega a cuatro días.

Cuando se encuentra una masa en el cuadrante inferior derecho al explorar al paciente por primera vez, es por lo común aconsejable el tratamiento expectante durante varios días; en ocasiones, esta masa desaparece sin drenaje y la apendicetomía está siempre indicada en fecha posterior. Si el absceso requiere drenaje, la apendicetomía se practica simultáneamente si resulta fácil, pero de no ser así, se efectuará posteriormente. Si el diagnóstico es de apendicitis crónica, se deberán eliminar otras causas de dolor y trastornos.

Preparación preoperatoria. Se dedica principalmente a restablecer el equilibrio hidro-iónico, en

particular en niños y ancianos. Cuando hay peritonitis, la administración de antibióticos y sulfamidas coadyuva por lo común al restablecimiento sin complicaciones. Se recomienda la aspiración gástrica continua si hay peritonitis o el paciente tuvo vómitos.

Anestesia. Se prefiere la anestesia por inhalación, pero la anestesia raquídea es también satisfactoria. En

pacientes muy graves está a veces indicada la anestesia local. Posición. Decúbito supino. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. En ninguna intervención quirúrgica ha resultado tan perjudicial hacer

sistemáticamente la misma incisión. No hay ninguna que pueda hacerse siempre, puesto que -el apéndice es un órgano móvil que es posible hallar en cualquier zona del cuadrante inferior, en la pelvis, por detrás del colon ascendente y, aunque raras veces, en el lado izquierdo de la cavidad abdominal (fig. 3). El cirujano determina la situación del apéndice basándose principalmente en el punto de sensibilidad máxima a la palpación y practica la incisión que mejor se presta para exponer esta zona. En la mayor parte de los casos se llega satisfactoriamente al apéndice por la incisión oblicua en el cuadrante inferior derecho con separación de las fibras musculares, que es una variante de la incisión original de McBurney (incisión A, fig. 1). Si el paciente es mujer, muchos prefieren sistemáticamente la incisión sobre el recto derecho incisión B, fig. 1) para poder descubrir la pelvis, salvo cuando por haber signos de absceso, la incisión debe hacerse directamente sobre éste.

Cualquiera que sea la incisión, se profundiza primero hasta la aponeurosis de la capa muscular más superficial. En la incisión con disociación de las fibras musculares, la aponeurosis del oblicuo mayor se divide en dirección paralela a sus fibras desde el borde de la vaina del recto hasta el flanco (fig. 4). Mientras se mantienen separadas las fibras del oblicuo mayor, se incide el oblicuo menor en dirección a sus fibras hasta llegar a la vaina del recto por dentro (fig. 5) y a la cresta ilíaca por fuera (fig. 6). Algunas veces se dividen el transverso y la fascia transversalis con el oblicuo menor, pero se dispone de un plano más resistente para la sutura si se seccionan con el peritoneo. La vaina del recto se puede abrir de 1 a 2 cm para ampliar el campo (fig. 7). El peritoneo se prende con dos pinzas, primero el cirujano y después el ayudante (fig. 8). El operador abre las pinzas, las prende de nuevo más cerca de las que puso el ayudante y con el mango del bisturí comprime la serosa entre ellas para separarla del intestino subyacente.

Esta maniobra para proteger el intestino es muy importante y siempre deberá efectuarse antes de abrir el peritoneo. Abierto éste (fig. 8), sus bordes se fijan con pinzas a las compresas de gasa húmeda colocadas en los bordes de la herida (fig. 9). Del líquido peritoneal se toman muestras para siembras.

Detalles de técnica operatoria. Si el ciego aparece casi inmediatamente, lo mejor es, por regla general,

atraerlo a la herida, sujetarlo con una compresa de gasa húmeda y liberar el apéndice sin explorar a ciegas el abdomen (fig. 10). Liberado el apéndice, se puede prender su meso con unas pinzas cerca de su vértice e introducir el ciego en el abdomen. Acto seguido se aísla la cavidad peritoneal con compresas de gasa húmeda (fig. 11). El mesoapéndice se secciona entre pinzas y sus vasos se ligan cuidadosamente (fig. 12). Es mejor ligar por transfixión los tejidos prendidos con las pinzas que hacer ligaduras simples, porque mientras se mantienen los tejidos en tensión no es raro que los vasos se escapen de las pinzas y sangren posteriormente en el espesor del meso. Ligados los vasos del mesoapéndice, se comprime la base del apéndice con unas pinzas acodadas (fig. 13)

La pinza acodada se corre 1 cm hacia la punta del apéndice, se liga éste exactamente en el borde proximal de la porción aplastada (fig. 14) y el nudo se prende con unas pinzas. En la pared del ciego en la base del apéndice se hace una sutura en bolsa de tabaco, teniendo cuidado de no perforar los vasos

sanguíneos en la línea de inserción del mesoapéndice (fig. 15). Se levanta el apéndice, se cubre el ciego con compresas de gasa húmedas para evitar que se contamine, y el apéndice se secciona entre la ligadura y las pinzas acodadas con un cauterio o un bisturí mojado en fenol (fig. 16). Se cortan los cabos de la ligadura de la base del apéndice y se hunde ésta con las pinzas rectas aplicadas en el nudo para invaginar el muñón en la pared del ciego. Se abren las pinzas y se retiran al anudar la sutura en bolsa de tabaco. La pared del ciego se puede inmovilizar con unas pinzas sin dientes para facilitar la maniobra de invaginar el muñón apendicular (fig. 17). Terminada ésta, el ciego aparece como se muestra en la figura 18. La zona operatoria cecal se cubre con epiplón (fig. 19). El drenaje es a veces recomendable cuando hay un absceso o una perforación cerca de la base del apéndice que hace imposible el cierre hermético del ciego. Los drenajes deben ser blandos y lisos, de preferencia de lámina de caucho con relleno de gasa o sin él. En ningún caso se utilizarán para esto gasa seca ni tubo de caucho duro porque pueden lesionar el intestino. Algunos cirujanos no drenan la cavidad peritoneal cualquiera que sea la intensidad de la infección y confían en la quimioterapia y en los antibióticos para dominarla.

Cierre. Se mantienen separados los planos musculares mientras se cierra el peritoneo con sutura

entrecortada con seda del núm. 000 o sutura continua con catgut crómico del mismo número (fig. 19). La fascia transversalis incorporada al peritoneo ofrece un plano de mayor resistencia para esta sutura. El oblicuo menor y la pequeña abertura de la vaina del recto se suturan con puntos separados (fig. 20). La aponeurosis del oblicuo mayor se coapta sin estrangularla por sutura entrecortada con seda (fig. 21). El tejido subcutáneo y la piel se suturan por planos.

Otro método En algunos casos, a fin de evitar la rotura del apéndice distendido, es preferible ligar y seccionar la base

del apéndice antes de intentar llevarlo a la herida. Por ejemplo, si el apéndice está adherido a la cara externa del ciego (fig. 22), resulta a veces más sencillo pasar por debajo de la base del apéndice unas pinzas curvas para poder prenderlo con otras pinzas y ligarlo (fig. 23). Después de ligar la base, la cual se encuentra muy a menudo bastante indurada, se secciona el apéndice con el cauterio o un bisturí mojado en fenol (fig. 24). La base del apéndice se invagina con una sutura en bolsa de tabaco (figuras 25 y 26). Las adherencias del apéndice se seccionan con tijeras curvas y largas hasta que se puedan identificar claramente sus vasos (fig. 27). Entonces se aplican pinzas curvas en el mesoapéndice y los tejidos prendidos por ellas se ligan con seda fina.

Cuando el apéndice está detrás del ciego es necesario incidir el peritoneo parietal paralelamente al borde externo del apéndice, según se ve éste a través de la serosa (fig. 29). De esta manera se puede disecar el apéndice y extraerlo de detrás del ciego sobre la cubierta peritoneal del psoasilíaco (fig. 30).

Tratamiento postoperatorio. El equilibrio hidro-iónico se mantiene por venoclisis de solución de

glucosa al 5 por 100 en agua desfilada o suero fisiológico. El paciente puede sentarse para comer el día de la operación y abandonar el lecho al día siguiente. Tan pronto corno desaparezcan las náuseas se pueden dar pequeños sorbos de agua. La alimentación se va aumentando gradualmente.

Si hay signos de infección peritoneal, se administran antibióticos y sulfamidas a grandes y frecuentes dosis. Es recomendable la aspiración gástrica continua hasta que remitan los signos de peritonitis y el meteorismo. Debe llevarse exacto registro del ingreso y eliminación de líquidos.

Si se consideran indicados, se administrarán glucosa en solución al 5 ó 10 por 100 en agua destilada o suero fisiológico, vitaminas, sangre total e hidrolizados de proteínas.

La localización del pus en la pelvis se facilita colocando al paciente semisentado. Tan pronto como lo permite el estado general se autoriza al paciente para que se levante. Deben instituirse las medidas de profilaxis contra la trombosis de las venas profundas. Cuando haya signos persistentes de sepsis se deberán tomar en cuenta la infección de la herida y la formación de abscesos pelvianos y subfrénicos. En pacientes con infección prolongada suelen ser necesarias las transfusiones de sangre.

CAP. 35. ANATOMIA QUIRURGICA DEL INTESTINO GRUESO

Hay varias peculiaridades anatómicas en el intestino grueso que influyen en la técnica de la cirugía en

esta porción del tubo digestivo. A consecuencia de su desarrollo embrionario, el colon dispone de dos fuentes principales de riego sanguíneo: las arterias del ciego, colon ascendente y porción proximal del colon transverso proceden de la mesentérica superior, en tanto que son ramas de la mesentérica inferior las que riegan la porción distal del colon transverso, la flexura esplénica, el colon descendente, el sigmoideo y la parte superior del recto (fig. 1). Debe hacerse notar que la mayor parte de las arterias llegan al intestino grueso por el mesocolon, es decir, casi exclusivamente por su lado interno (fig. 1). La amplia red anastomótica a lo largo del borde interno del colon permite interrumpir el riego sanguíneo a cierta distancia del intestino y confiar en la circulación colateral por las asas vasculares para mantener la viabilidad de un largo segmento del mismo. El peritoneo que cubre la cara externa del colon carece casi por completo de vasos y puede seccionarse extensamente sin producir hemorragia ni comprometer la nutrición del intestino.

Después de haber liberado al colon de sus adherencias externas a la pared abdominal se le puede llevar hacía la línea media en el grado que permita la longitud del mesocolon. Esta movilidad del intestino grueso hace más accesibles las arterias que lo riegan y permite a menudo practicar toda clase de maniobras fuera de la cavidad peritoneal. La porción más móvil del colon es la iliopelviana o sigmoidea porque normalmente su meso es largo, en tanto que el colon descendente y el ascendente están fijos a las paredes laterales del abdomen.

La red linfática del intestino grueso acompaña a la vascular. El conocimiento de este dato anatómico es de gran importancia quirúrgica, en particular en el tratamiento de las neoplasias malignas, porque la extirpación de los ganglios potencialmente invadidos exige sacrificar la red vascular en extensión mucho mayor de lo que en un principio parecería indispensable. Sucede así especialmente en el carcinoma del ciego, en el cual las metástasis ganglionares se extienden a lo largo del trayecto de la arteria ileocólica; en consecuencia, hay que sacrificar siempre en estos casos la porción terminal del íleon, aunque la neoplasia asiente en el colon ascendente a 25 6 30 cm de distancia (fig. 1). En cada una de las figuras de la lámina adjunta aparecen sombreadas las zonas de intestino grueso y correspondiente meso que deben extirparse según sea la localización de la neoplasia maligna. La zona del colon descendente es necesariamente más amplia (fig. 2), pues la experiencia ha demostrado que para extirpar con éxito las neoplasias malignas de la parte superior de esta porción del colon es necesario disecar la flexura esplénica e incluirla en la resección. Adviértase que los linfáticos del ano y de la porción inferior del recto se vacían en los ganglios linfáticos inguinales (fig. 4).

Entre las relaciones anatómicas del intestino grueso figuran órganos de importancia vital. Por ejemplo, en las intervenciones sobre el colon ascendente se encuentra el uréter y sus vasos satélites detrás del mesocolon. El duodeno yace detrás del mesocolon de la flexura hepática y está expuesto siempre que se moviliza esta porción del intestino. La extirpación de grandes segmentos del ligamento gastrocólico puede constituir un peligro para el riego sanguíneo de la curvatura mayor, y el bazo se lesiona fácilmente al movilizar la flexura esplénica. El uréter izquierdo y los vasos que lo acompañan, espermáticos u ováricos, quedan siempre al descubierto en las operaciones sobre el colon sigmoideo y el descendente; en la resección abdominopenineal del recto, ambos uréteres corren peligro de ser lesionados. El cirujano cuidadoso, no sólo ha de conocer estas estructuras, sino que debe identificarlas con certeza antes de disecar los vasos en el mesocolon.

La disposición anatómica del colon que permite movilizar los segmentos inferiores viables induce a veces al cirujano a restablecer el curso normal de las materias fecales sin extirpar en la extensión necesaria las zonas de drenaje linfático, la escisión masiva de las cuales es tan indispensable como la resección de un amplio segmento de intestino de aspecto normal a ambos lados de la neoplasia. La anastomosis primitiva del intestino grueso requiere no solamente intestino viable, sino que la pared de éste sea de consistencia casi normal y que los extremos puedan aproximarse fácilmente. Aunque el peligro de infección ha disminuido mucho en los últimos años, los problemas que todavía plantea la cirugía del intestino grueso son a menudo complejos y su solución requiere mayor experiencia y madurez de juicio que la que se necesita, ordinariamente, en casi todos los demás campos de la cirugía general.

CAP. 37. CECOSTOMIA. COLOSTOMIA A. Cecostomía

Indicaciones. La cecostomía se practica como intervención de urgencia en la obstrucción completa del colon o como etapa preliminar de futuras operaciones en partes más distales del intestino grueso. Como puede efectuarse bajo anestesia local a través de una pequeña incisión y sin comprometer la cavidad penitoneal, es a veces la medida terapéutica de elección en pacientes de obstrucción completa de los segmentos distales del colon y estado general muy precario. Algunos cirujanos prefieren sistemáticamente la cecostomía a la colostomía en el transverso para descomprimir el intestino grueso; sin embargo, la cecostomía tiene el inconveniente de no desviar por completo el contenido intestinal, lo que sólo puede lograrse por algún tipo de colostomía.

Preparación operatoria. Si se quieren obtener buenos resultados, la preparación preoperatoria del

intestino grueso debe ser minuciosamente efectuada. En la obstrucción del intestino grueso o del delgado de situación no determinada, la exploración radiográfica del abdomen resulta con frecuencia de gran utilidad. Una enema de bario complementa a veces nuestra información, pero nunca se administrará bario por vía bucal cuando se sospeche una obstrucción porque puede hacer a ésta completa. En la obstrucción completa, la intervención se practicará en cuanto se haya restablecido el equilibrio hidro-iónico. Si hay intenso meteorismo, se mantienen la aspiración gástrica y la des-compresión intestinal continuas. Por venoclisis se administra solución de glucosa en agua destilada o en suero fisiológico para restablecer el equilibrio hídrico. Cuando hay anemia secundaria se administra sangre total durante la operación.

Anestesia. La anestesia por infiltración local es satisfactoria, pero muchos prefieren la raquídea. Posición. Se acomoda al paciente en decúbito supino con el lugar elegido para la incisión bien expuesto. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. En la fosa ilíaca derecha se practica una pequeña incisión de tipo McBurney,

separando las fibras musculares, y la herida se abre como en la apendicectomía (véase cap. 35). La incisión grande no es necesaria ni conveniente.

Detalles de técnica operatoria. Se lleva delicadamente el ciego a la herida y se aísla bien con gasa

(fig. 2). Si el ciego está muy distendido, se vacía con una aguja de grueso calibre adaptada a una jeringa sin contaminar la zona operatoria.. Vaciado el ciego se hacen dos suturas en bolsa de tabaco que comprenden la serosa y la submucosa alrededor del orificio de punción. Si de cada uno de los hilos de estas suturas se deja un asa grande frente al lugar donde ha de hacerse el nudo, serán muy útiles para tracción y facilitarán invaginar la pared del ciego en el momento de anudarlas (fig. 3). Acto seguido se introduce un trocar de obturador puntiagudo en el centro del círculo formado por la sutura interior (fig. 3). Se retira el mandril y el contenido líquido del ciego se extrae por aspiración. El trocar se sustituye por una sonda gruesa de caucho blando, puede utilizarse una de Pezzer, y las suturas en bolsa de tabaco se anudan apretadamente sobre ella (fig. 4).

Cierre. Se retiran las compresas de gasa que se utilizaron para aislar el ciego, se sutura éste al peritoneo

(fig. 5) y, finalmente, a la piel (fig. 6). Los puntos de estas suturas no deben perforar el ciego, puesto que la contaminación del intestino puede ocasionar peritonitis. Como el ciego siempre se retrae al dejar de estar distendido, es necesario llevarlo a la superficie todo lo que se pueda. El intestino exteriorizado se cubre con gasa vaselinada, la herida se protege con una hoja de plata humedecida en alcohol y se pone un apósito estéril.

Tratamiento postoperatorio. El tubo de drenaje se conecta con un frasco y de cuando en cuando se

lava con solución fisiológica para asegurarse de que no está obstruido. Como la herida está potencialmente infectada, los apósitos se cambian con frecuencia. La alimentación no se restringe, salvo cuando al mismo tiempo que la cecostomia se ha efectuado una resección, y deberá ser rica en proteínas, vitaminas y calorías, y de escasos residuos. Hasta que cure la herida se puede continuar la quimioterapia. Es conveniente la ambulación temprana y deben ponerse en práctica todas las medidas de profilaxis contra la trombosis venosa. B. Colostomía

Indicaciones. Se utiliza la colostomía como tratamiento de urgencia en la obstrucción aguda del intestino grueso o después de suturar una herida traumática del colon. También se practica como etapa preliminar a la resección del colon o para formar un ano artificial permanente, sea por lesiones inoperables o después de la resección del recto y del ano. Se la usa también para desviar el curso de las materias fecales en ciertas complicaciones de algunas enfermedades del colon, como, por ejemplo, diverticulitis, colitis

ulcerosa, etc. El tipo de colostomía y la porción elegida para hacerla varían con el estado del paciente, la situación de

la lesión y la preferencia de cada cirujano. Los lugares donde con mayor frecuencia se efectúa se muestran en la figura 1.

Preparación preoperatoria. Véase Cecostomía. Anestesia. Véase Cecostomía. Posición. Véase Cecostomía. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. La incisión para colostomía depende del sitio elegido para abrir el intestino

grueso. En casos de obstrucción bastante alejada de la flexura hepática, se prefiere la incisión sobre la parte superior del recto derecho, pero también se puede usar una corta incisión transversa; para la obstrucción en el recto o en el ano y para la colostomía permanente se hace la incisión en la parte media del recto izquierdo inmediatamente por debajo del ombligo (/igura 1). El colon muy distendido debe manejarse con sumo cuidado para que no se perfore, y por lo tanto, suele ser prudente ampliar la incisión para poder exponer el intestino con mayor facilidad. Los bordes de la herida y la cavidad peritoneal se aíslan con compresas de gasa húmedas. Si el colon está muy distendido, conviene evacuarlo con un trocar o una aguja, puesto que el intestino colapsado se maneja con menor riesgo.

1. Colostomía en asa

Detalles de técnica operatoria. Se lleva a la herida un asa de intestino grueso y se hace una abertura en una zona avascular del mesocolon, del cual se ligan algunos vasos si es necesario. La abertura en el meso debe ser del tamaño suficiente para poder unir los planos de la pared del abdomen por debajo del intestino, pero no tanto que dificulte el riego sanguíneo de las partes adyacentes de este repliegue peritoneal (fig. 7). Se cierra la piel alrededor de las dos ramas del asa intestinal, de suerte que ésta forme un puente por encima de la piel (fig. 8). El intestino al descubierto se cubre con gasa vaselinada y sobre la herida se coloca una hoja de plata humedecida en alcohol. Encima se pone un apósito esterilizado. 2. Colostomía lateral

Detalles de técnica operatoria. Se lleva a la herida un asa de intestino grueso y se fija firmemente al peritoneo con puntos separados (fig. 9) y después a la piel para evitar que pueda introducirse en el abdomen (fig. 10). Si la pared del colon es muy delgada por la extrema dilatación, se prescinde de los puntos de sutura peritoneales porque puede perforarse el intestino y, si se vierte el contenido, la peritonitis será mu-chas veces la consecuencia. Siempre que sea posible se utilizarán los apéndices epiploicos para fijar la pared intestinal al peritoneo. La incisión debe ser lo bastante pequeña para que resulten innecesarios más puntos de sutura. El intestino se cubre con gasa vaselinada y en la herida se aplica una hoja de plata humedecida en alcohol.

CAP. 38. COLOSTOMIA TRANSVERSA Colostomía transversa Detalles de técnica operatoria. Se lleva a la herida una parte de la superficie del colon y el epiplón se

aparta hacia arriba y se di-seca de la superficie del intestino grueso que se va a utilizar para colostomía (Fig. 1). El método es el mismo que el descrito en el cap. 21, Gastrectomía subtotal, resección del epiplón, figs. 1 y 2. Algunos cirujanos prefieren pasar un clamp curvo a través de una porción avascular del epiplón y del mesocolon transverso por debajo del colon, después de lo cual se introduce un dedo como guía (fig. 2). El epiplón se secciona sobre la porción expuesta del colon transverso y se separa hacia los lados (fig. 3). A veces es necesario seccionar varios vasos pequeños donde el epiplón está adherido al colon por encima de la tenía anterior. Una vez que se ha hecho una abertura suficiente y completa por debajo del colon transverso, se introduce por ella una varilla de vidrio y se retira el dedo (fig. 4). Los dos extremos de la varilla se conectan con un tubo de caucho (fig. 5). Para asegurar la desviación total de las materias fecales es. necesario descubrir una amplia porción del colon transverso.

Se puede utilizar el método de Wangesteen, es decir, insertar una segunda varilla de vidrio a través de una porción avascular del meso a unos 3 cm de la primera. De esta manera se lleva al exterior una porción de colon transverso lo bastante amplia para asegurar la completa desviación de las materias fecales.

Cuando el intestino está muy distendido, con una aguja de grueso calibre adaptada a una jeringa se perfora oblicuamente la pared del colon y se deja salir el gas. Si es necesario para evitar la contaminación, la pequeña abertura se cierra con una sutura en bolsa de tabaco.

En estas circunstancias la descompresión del intestino permite exponer con menor riesgo un segmento mayor de colon transverso a través de una pequeña incisión.

Cierre. Los apéndices epiploicos del asa intestinal se fijan al peritoneo adyacente con puntos de seda

fina, teniendo la precaución de no perforar la pared del colon (fig. 6). Conviene emplear seda negra para fijar el intestino a la pared del abdomen, dado que posteriormente servirá para identificar las diversas capas de la pared al cerrar la colostomía.

Cuando el intestino está muy distendido y sus paredes muy adelgazadas es preferible fijarlo con la varilla de vidrio, porque se corre el riesgo de perforarlo, con el consiguiente escape de su contenido y posible peritonitis, si se trata de suturar la pared del colon a la del abdomen.

Si para exponer el intestino dilatado ha sido necesario practicar una incisión muy amplia, la serosa se puede cerrar en parte por sutura entrecortada con seda fina (fig. 7), la cual no deberá comprimir las ramas del codo de intestino, sino que alrededor de éste permitirá introducir directamente el dedo en el abdomen. La aponeurosis se coapta por sutura entrecortada con seda fina (fig. 7), y el tejido subcutáneo y la piel se cierran de la misma manera (1figs. 8 y 9). El intestino se cubre con gasa vaselinada y la incisión con una hoja de plata humedecida en alcohol. La varilla (o varillas) de vidrio se elevan sobre la piel con varias capas de gasa seca esterilizada para tener la seguridad de que se ha sacado el colon suficiente para desviar la corriente de materias fecales.

Tratamiento postoperatorio. Si por obstrucción el intestino está muy dilatado, en el momento de la

operación se introduce en él una sonda blanda, que se fija con una sutura en bolsa de tabaco, para evacuar el contenido intestinal líquido y gaseoso sin contaminar la herida (figs. 9 y 10). Cuando la operación no se practica por obstrucción aguda, la abertura del intestino se puede posponer de 24 a 48 horas hasta que la herida esté parcialmente cerrada y, por lo tanto, es menor el riesgo de infección. Por lo común, es más prudente abrir pronto la colostomía que retrasar la abertura para evitar una posible infección de la herida, puesto que los peligros de no aliviar la obstrucción son de mayor gravedad que los que pueden derivarse de la infección de la herida operatoria. En la tenia no debe hacerse una incisión transversal porque el intestino se puede seccionar hasta casi la mitad de su circunferencia y el cierre posterior se hace innecesariamente difícil. Véase cap. 28, Cierre de colostomía.

En la obstrucción aguda conviene mantener la aspiración gástrica continua durante varios días. Posteriormente, el primer día se administran líquidos, y después una alimentación blanda durante unos cuan-tos días más, la cual se aumenta poco a poco hasta que el paciente recibe una dieta rica en calorías, proteínas y vitaminas, y de escasos residuos. Se permite la ambulación temprana. Por la abertura de colostomía se pueden hacer lavados del colon proximal, bien como preparación para posteriores intervenciones quirúrgicas o para establecer el vaciamiento regular por el orificio de colostomía si ésta ha de ser definitiva. Según lo indique el estado del paciente, se administra sangre total, hidrolizados de proteínas y glucosa en agua destilada o en suero fisiológico.

CAP. 39. CIERRE DE COLOSTOMIA

Indicaciones. Entre la colostomía y su cierre deberá siempre transcurrir un cierto tiempo, a veces hasta seis semanas, que servirá para que mejore el estado general del paciente, se aísle la abertura de colostomía, se cree la inmunidad local al contenido intestinal infectado, remita la infección de la herida operatoria y curen las heridas del colon distal producidas por la intervención. En ocasiones, la abertura de colostomía se cierra parcial o totalmente en forma espontánea, de manera que las materias fecales vuelvan a seguir su curso normal por el lugar de anastomosis. Después de la colostomía por el método de Mikulicz, el cirujano debe estar seguro de que el espolón ha sido eliminado antes de intentar el cierre de la colostomía. Este debe posponerse hasta que hayan remitido el edema y la induración intestinales alrededor del orificio de colostomía y el colon haya recobrado su aspecto normal. Por el estudio radiológico con medios de contraste deberá comprobarse la permeabilidad de cualquier anastomosis que se haya practicado en la porción distal del colon.

Preparación preoperatoria. Durante cinco a seis días antes del cierre de la colostomía, la alimentación

será de pocos residuos, se administrarán por vía bucal sulfamidas que se absorban escasamente por el intestino y se hará todo lo posible para vaciar el colon. En las 24 horas que preceden a la operación se hacen repetidos lavados en ambas direcciones por la boca de colostomía para vaciar el intestino. El resto del tratamiento preoperatorio se adapta al descrito en el cap. 37, Cecostomía.

Anestesia. Se puede utilizar la anestesia general o la raquídea. La anestesia local está contraindicada

cuando hay infección alrededor de la herida. Posición. Decúbito supino. Preparación operatoria. Además de la preparación ordinaria de la piel, se afeita minuciosamente ésta

alrededor del ano artificial y se introduce una torunda de gasa estéril en la abertura de colostomía. Incisión y exposición. La figura 2 es un corte esquemático de una colostomía. Se mantiene la torunda de

gasa en la luz del intestino y se hace una incisión que atraviesa la piel y el tejido celular alrededor del ano artificial (fig. 1)

Detalles de técnica operatoria. El operador introduce el índice en el orificio de colostomía para evitar lesionar la pared del intestino o abrir la cavidad peritoneal mientras despega la piel y el tejido celular subcutáneo por disección roma o con instrumentos cortantes (figuras 3 y 4).

Cuando la colostomía ha estado funcionando por algún tiempo, antes de proceder al cierre es necesario extirpar el anillo de tejido cicatrizal en la unión de la mucosa con la piel (fig. 5). Manteniendo el índice en la luz del intestino, el operador hace una incisión con tijeras en el borde de reflexión de la mucosa (fig. 6), incisión que atraviesa la capa seromuscular y llega hasta la submucosa con el objeto de separar los planos para la sutura (fig. 6).

Cierre. Mientras los bordes se mantienen tirantes con pinzas, la mucosa se sutura en dirección

perpendicular al eje longitudinal del intestino, lo cual se hace por sutura continua de tipo Connell con seda o catgut finos y aguja recta (fig. 7). Suturada la mucosa, la capa seromuscular anteriormente separada y libre de tejido adiposo se coapta por sutura entrecortada de Halsted con seda fina (fig. 8). Se lava la herida y se ponen alrededor de ella compresas limpias. Se descartan todos los instrumentos y materiales de curación sucios, se cambia de guantes y para el cierre de la herida se utiliza otro instrumental.

La porción suturada de intestino se aparta hacia uno de los lados mientras la aponeurosis adyacente se secciona con tijeras curvas. El exponer los puntos de seda utilizados para fijar el intestino al hacer la colostomía facilita la disección entre el colon y la aponeurosis (fig. 9). En este método de cierre no se abre la cavidad peritoneal.

Con el índice y el pulgar comprueba el cirujano la permeabilidad del colon. Las pequeñas aberturas accidentales del peritoneo se cierran con seda fina en puntos separados. La línea de sutura se deprime con unas pinzas, mientras los bordes de la aponeurosis situada por encima se unen por sutura entrecortada con seda fina (fig. 10). Por el ángulo inferior de la herida se puede hacer salir un drenaje de lámina de caucho. La piel y el tejido subcutáneo se suturan por planos de la manera ordinaria (fig. 11).

Otro método

Incisión y exposición. En vez de intentar escindir el anillo de tejido cicatrizal en la unión de las capas mucosa y serosa del colon, algunos cirujanos seccionan el intestino en todo su espesor en la proximidad de la abertura de colostomía. Después de haber disecado el colon de los tejidos contiguos, el cirujano puede introducir el índice por el orificio de colostomía para que le sirva de guía al seccionar el intestino con tijeras curvas junto al borde de la mucosa que queda al exterior (fig. 12). A veces es necesario separar el intestino del peritoneo para poder movilizarlo en la extensión suficiente para que se pueda efectuar el cierre.

Detalles de técnica operatoria. Se escinde la pared intestinal hasta extirpar por completo los bordes

cicatrizales del colon alrededor del orificio de colostomía y aparece la pared normal del intestino para la sutura. Esta se hace perpendicularmente al eje longitudinal del colon para prevenir la estenosis. Con pinzas de Allis o de Babcock se mantiene tirante la pared del intestino por encima y debajo de la nueva abertura. La mucosa del intestino se cierra por sutura continua con seda o catgut y aguja francesa o recta (fig. 13). Con agujas rectas y seda fina se dan unos puntos separados de colchonero para invertir la línea de sutura mucosa y coaptar la capa seromuscular sobre ella (fig. 14).

Cierre. Si no ha sido abierta la cavidad peritoneal, la herida se lava con solución salina. Se descartan

todos los instrumentos contaminados, guantes, compresas y paños, y se utiliza otro instrumental si es necesario abrir el peritoneo para introducir en el abdomen el intestino suturado (fig. 15). Por palpación con el índice y el pulgar comprueba el cirujano que la luz del intestino es suficiente en la zona de sutura y, si es posible, cubre ésta con el epiplón. El peritoneo se cierra con seda en puntos separados y la pared abdominal se sutura por planos de la manera ordinaria (figs. 16 y 17). En el ángulo inferior de la herida se puede dejar un drenaje de lámina de caucho. La herida se cubre con una hoja de plata humedecida en alcohol y encima se pone un apósito.

Tratamiento postoperatorio. Si es necesario se administrarán líquidos por vía parenteral. Durante por lo menos de cinco a siete días después de la operación, la dieta será de pocos residuos y se proseguirá la administración de sulfamidas poco absorbibles por el intestino. Si se produce induración en la herida, los fomentos tienen a veces efecto beneficioso.

En ocasiones se escapa el contenido intestinal por el cierre de colostomía, pero no se intentará tratar la fístula porque frecuentemente cierra de manera espontánea. Se autoriza la ambulación temprana.

CAP. 40. COLECTOMIA DERECHA Indicaciones. La indicación común de la resección del colon derecho es el carcinoma y con menor

frecuencia tuberculosis, enteritis cicatrizal, etc., del colon ascendente o de la flexura hepática. Preparación preoperatoria. Como raras veces causan obstrucción las neoplasias del colon ascendente, no

es necesario prolongar la preparación preoperatoria más de cinco a siete días, durante los cuales se administran sulfamidas de escasa absorción por el intestino. La alimentación deberá ser rica en calorías y vitaminas y de pocos residuos. Las transfusiones de sangre suelen ser aconsejables porque la anemia secun-daria es frecuente en las neoplasias del colon derecho. Deberán restablecerse los valores normales del volumen sanguíneo y de la concentración de proteínas plasmáticas. Durante la operación se dispondrá de sangre para transfusiones. La descompresión del intestino delgado con sonda se iniciará de 12 a 24 horas antes de la operación y se continuará durante y después de la misma.

Anestesia. Son satisfactorias la etérea por inhalación y la raquianestesia. Posición. Decúbito supino. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Incisión sobre el recto derecho con separación de las fibras musculares a unos 2 ó

3 cm de la línea media. La incisión transversa inmediatamente por encima del ombligo proporciona también excelente exposición. Se inspecciona y palpa la lesión en el colon ascendente para ver si es posible extirparla. En casos de neoplasias malignas se palpa también el hígado en busca de metástasis. Si la lesión es inoperable o resulta dudoso que lo sea, se puede hacer una anastomosis lateral entre la última porción del íleon y el colon transverso. Desviado así el curso de las materias fecales es frecuente que disminuya la inflamación peritumoral, y en muchos casos la lesión que parecía inoperable se puede extirpar en una segunda operación varias semanas después. Este método en dos tiempos deberá efectuarse en pacientes de estado general muy precario y cuando la obstrucción es completa. Decidida la resección, se aíslan con gasa las asas del intestino delgado y se tira hacia fuera del lado derecho de la incisión abdominal.

Detalles de técnica operatoria. Se hace una incisión en el peritoneo situado por fuera del colon

ascendente y contiguo a él, que se extiende desde el fondo del ciego hasta la flexura hepática (fig. 1). Hay que seccionar el ligamento hepatocólico y algunos vasos sanguíneos cuando se va a extirpar la flexura hepática, pero en el espacio parietocólico derecho no se encontrarán vasos importantes. Seccionado el peri-toneo por fuera del colon ascendente, se puede llevar éste hacia la línea media con la mano izquierda, mientras que con el índice de la derecha envuelto en gasa húmeda se diseca el tejido areolar subyacente (fig. 2). Al llevar el colon ascendente hacia la línea media debe el cirujano identificar con certeza el uréter derecho y asegurarse de que no lo lesiona. En la parte superior del colon ascendente y cerca de la flexura hepática hay que tener la precaución de no lesionar la tercera porción del duodeno, que se encuentra bajo (fig. 3). La superficie cruenta que resulta de despegar el colon y extraerlo de la cavidad peritoneal se cubre con compresas húmedas y tibias. El mesocolon se prende con pinzas y se secciona distalmente junto a la flexura hepática o a la zona donde se ha de resecar, la cual deberá estar limpia de mesocolon, epiplón y tejido adiposo. Se ligan todos los vasos. La porción terminal del íleon se prepara para la resección a cierta distancia de la válvula ileocecal, que depende de los vasos sanguíneos que haya que sacrificar para estar seguro de que se extirpan los ganglios de que son tributarios los linfáticos del colon ascendente. Preparado el borde mesentérico del intestino delgado, se hace una incisión en forma de abanico hasta los vasos cólicos derechos para poder resecar una porción considerable del meso-colon, incluso vasos y ganglios linfáticos, con el intestino que se va a extirpar (fig. 4). Los vasos sanguíneos del mesocolon se ligan minuciosamente. Véase cap 36, Anatomía quirúrgica del intestino grueso.

El borde mesentérico del intestino delgado se prepara para la anastomosis antes de ocluir el muñón del colon para poder ver la coloración obscura que toma si el riego sanguíneo es insuficiente. Véase cap. 34, Resección del intestino delgado. Sobre éste se aplican oblicuamente pequeños clamps de Payr o clamps rectos, de manera que el borde mesentérico quede 1 cm más largo. Transversalmente se aplican clamps de Payr sobre el intestino grueso y se divide éste entre ellos con un bisturí mojado en fenol. A continuación se extirpa el segmento intestinal excluido con la porción cuneiforme correspondiente de mesocolon y los ganglios linfáticos. El extremo proximal del intestino delgado se cubre con gasa humedecida en solución salina y se comienza la oclusión del muñón de intestino grueso.

El extremo del colon se cierra por sutura continua floja con seda o catgut y aguja recta pequeña, sobre un clamp de Payr u otro tipo rígido similar (fig. 5). El clamp se abre y retira, y la sutura se aprieta y anuda. Si se prefiere, se puede hacer una sutura continua que prende el intestino a ambos lados del clamp sin que la aguja penetre en la luz del intestino. A tres o cuatro milímetros de la sutura anterior se da una hilera de puntos de colchonero de tipo Halsted con agujas rectas, teniendo la precaución de no incluir en ellos tejido adiposo. Al anudar estos puntos queda invaginada la primera línea de sutura y se adosan serosa con serosa (fig. 6). Cerrado el intestino grueso, el cirujano decide si ha de efectuarse una anastomosis terminolateral o laterolateral.

La anastomosis terminolateral es fisiológica, sencilla y segura. Para esta clase de anastomosis se lleva hacia arriba el intestino delgado, prendido todavía en el clamp, hasta colocarlo al lado de la tenia anterior del colon (fig. 7). El intestino delgado debe conservar su coloración normal, signo de que su riego sanguíneo es suficiente, antes de intentar la anastomosis; si por el color se supone que no recibe la sangre necesaria, el cirujano no deberá dudar resecarlo en la extensión indispensable para que su viabilidad no sea motivo de preocupación. Acto seguido se separa hacia arriba el epiplón, y la zona de la tenia anterior en el extremo del colon transverso que ha sido elegida para la anastomosis se prende con pinzas de Babcock (fig. 7). En la. tenia anterior se aplica un clamp recto, pequeño y rígido que incluye una pequeña porción de la pared del colon (fig. 8). A continuación, los clamps aplicados en la porción terminal del íleon y en la tenia anterior se adosan de manera que pueda hacerse una sutura seroserosa de puntos separados de colchonero que fije la porción terminal del íleon al colon transverso (fig. 9). No se cortan los hilos de los extremos para que sirvan de asas de tracción (fig. 9).

Con un bisturí mojado en fenol se hace una abertura en el intestino grueso al extirpar la porción de la pared de éste que ha quedado por fuera del clamp rígido aplicado en la cinta anterior (fig. 10). Detrás de cada clamp rígido se coloca uno de coprostasis. Se quitan los clamps rígidos y se abren el íleon terminal y la porción del colon que estaba comprimida. A veces es necesario alargar la abertura en la mucosa del colon porque la extirpación que se hizo de los tejidos por fuera del clamp rígido no creó una boca de suficiente amplitud para la anastomosis. Las mucosas se coaptan por una sutura festoneada con seda fina que se inicia posteriormente en la línea media. Las suturas, A y B, se continúan con un punto de inversión de Connell al llegar a los ángulos y prosiguen de la misma manera por la superficie anterior para asegurar la inversión de la mucosa (figs. 11 y 12).

La anastomosis se completa con una hilera anterior de puntos de colchonero; los ángulos se pueden reforzar con varios puntos de este tipo (fig. 13). Se prueba la amplitud de la boca anastomótica, la cual deberá permitir el paso del dedo índice. Después de esto, el borde del mesenterio se sutura al borde del mesocolon para que el intestino delgado no pueda herniarse por debajo de la anastomosis hacia el espacio parietocólico derecho (fig. 14). Si no queda a mucha tensión, la sutura del peritoneo parietal al mesenterio sirve para cubrir la superficie cruenta sobre el psoasilíaco.

Si el cirujano prefiere la anastomosis laterolateral, se cierra el muñón del intestino delgado de la misma manera que ha sido descrita para cerrar el colon. El intestino delgado se lleva hasta el extremo abierto del colon (fig. 15), se sutura el plano seroso posterior, se abre el intestino delgado (fig. 16), se hacen la sutura mucosa y la de Connell, y se acaba por la seroserosa anterior (fig. 17). Siempre que se practique este tipo de anastomosis hay que tener la precaución de que sólo quede una pequeña porción de intestino delgado más allá de la línea de sutura, porque los extremos ciegos de intestino delgado que se encuentran en línea peristáltica forman bolsas de estancamiento en las que aumenta la presión por los movimientos del intestino y, por consiguiente, las probabilidades de rotura.

Por el tercer método de anastomosis se cierran los extremos del intestino delgado y del grueso y se practica una anastomosis laterolateral (fig. 18). Por lo común, este tipo de anastomosis es el corolario obli-gado de la resección en dos tiempos, y se ha efectuado como primero en pacientes de estado general precario o de neoplasias que parecían inoperables. Más allá de la línea de sutura sólo deberá quedar una pequeña porción de intestino delgado. Este debe fijarse al colon por una sutura entrecortada con seda, incluso en los extremos de la boca anastomótica y en el extremo cerrado del íleon (fig. 19).

Cierre. No se dejan drenajes, salvo que se haya encontrado una intensa infección. El lugar de

anastomosis se cubre con epiplón, y la pared abdominal se cierra de la manera ordinaria. La herida operatoria se protege con una hoja de plata humedecida en alcohol y encima se pone un apósito estéril.

Tratamiento postoperatorio. Se coloca al paciente en posición cómoda, se restablece el volumen

sanguíneo por transfusiones de sangre y durante tres a cinco días se continúa la descompresión del estómago y del intestino delgado con un tubo, el cual no deberá retirarse hasta que no se produzca meteorismo después de cerrarlo con unas pinzas durante 12 horas de 24, signo de que las materias fecales atraviesan la boca anastomótica. Durante cinco a siete días la alimentación se reducirá a líquidos; después se añaden sólidos blandos. La diarrea o las deposiciones frecuentes se dominan con facilidad por la medicación y la dieta. La administración parenteral de sulfamidas y antibióticos deberá continuarse mientras persista el peligro de infección.

CAP. 41. COLECTOMIA IZQUIERDA. ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL

Indicaciones. En la mayor parte de los casos se practica esta operación por neoplasias del colon descendente.

Preparación preoperatoria. Como, por lo común, las neoplasias del colon descendente son

estenosantes, los pacientes suelen llegar al cirujano con signos acusados de obstrucción intestinal y la colostomía o cecostomía preliminares son a veces necesarias como medio para salvar la vida. Esta intervención previa es mejor practicarla en el lado derecho del colon transverso, pues con la cecostomía quedan a menudo detenidas masas de materias fecales cerca de la lesión y es causa de grandes sufrimientos para el paciente el líquido fecal que fluye del íleon.

Cuando la obstrucción es incompleta, el intestino se prepara mejor por la administración por vía bucal durante 7 a 10 días de las sulfamidas apropiadas, algún purgante salino y alimentación de pocos residuos y rica en proteínas. La frecuencia con que deben administrarse catárticos y enemas depende del grado de obstrucción y de la sulfamida que se administre. El volumen sanguíneo y la concentración de proteínas plasmáticas deberá restablecerse a cifras normales por transfusiones de sangre y plasma. Adminístrense vitaminas. De doce a veinticuatro horas antes de la colectomía se intuba el intestino para tener un medio de descompresión durante los primeros días del período postoperatorio.

Anestesia. Son satisfactorias la etérea por inhalación y la raquídea. Posición. Decúbito supino. Preparación operatoria. - La ordinaria de la piel. Exposición. El operador se coloca a la izquierda del paciente y sobre el abdomen hace una incisión paramediana a 2 cm del. Ombligo. Algunos cirujanos prefieren la incisión inmediatamente por encima o debajo del ombligo, según la situación de la lesión. Se exploran el hígado y otros lugares de posibles metástasis. El intestino delgado se aparta hacia la línea medía con compresas de gasa húmedas y calientes se coloca una gran compresa de gasa para proteger la pelvis y otra a lo largo de la pared lateral . Detalles de técnica operatoria. Mientras se sostiene con la mano izquierda el intestino por la zona en

que asienta la lesión, se incide el peritoneo parietal por fuera del colon descendente y junto a él en la extensión necesaria para poder movilizar libremente esta parte del intestino grueso (fig. 1). A continuación se lleva el colon hacia la línea media y por disección roma con gasa se despega el meso de la pared posterior del abdomen. Téngase la precaución de identificar el uréter para no extraerlo con el mesocolon. Se hace en éste una incisión en abanico de las dimensiones suficientes para resecar con el intestino los ganglios linfáticos situados a lo largo de la arteria cólica izquierda (fig. 2). Deberán dejarse por los menos de 7 a 10 cm de margen desde el borde macroscópico de la lesión. Se liga el contenido de los clamps aplicados en el meso. El borde mesentérico del colon en la zona elegida para la resección se limpia de tejido adiposo como preparación para la anastomosis (fig. 3).

Por encima de la lesión se colocan atravesados en el intestino dos clamps de Stone u otros rígidos similares a menos de 1 cm del borde preparado del meso (fig 4). El campo se aísla con compresas y el intes-tino se secciona con cauterio o con un bisturí mojado en fenol. En la zona preparada por debajo de la lesión se colocan otros dos clamps rígidos y el intestino se corta de la misma manera. Los extremos de resección del colon se aproximan para ver si puede practicarse la anastomosis sin que quede sometida a tensión; de no ser así, habrá que liberar más uno o los dos segmentos del intestino. Puestos en contacto los dos extremos, los clamps se colocan de manera que quede a la vista la superficie serosa posterior para facilitar la sutura seroserosa con seda y puntos separados de colchonero (fig. 5). El tejido adiposo del borde mesentérico debe disecarse para lograr la exacta coaptación de la serosa. Los puntos de los ángulos no se cortan para que sirvan de asas de tracción (fig. 6).

A 2 ó 3 cm de los clamps rígidos se colocan los de coprostasis, y se quitan los primeros (fig. 6). Se pueden escindir las porciones de intestino aplastadas por los clamps rígidos. El campo se aísla totalmente con compresas de gasa estériles y húmedas, y se hace una anastomosis directa abierta. Algunos cirujanos prefieren un tipo aséptico de anastomosis, el cual se puede efectuar en este punto si se desea. La mucosa se coapta por sutura continua festoneada que se inicia en la mitad del plano posterior (fig. 7), y que al llegar al extremo se continúa con una tipo Connell para invertir el ángulo y la mucosa del plano anterior (figuras 8 y 9). En la otra mitad del plano mucoso posterior y adyacente a la primera sutura se inicia otra que se hace de igual manera (fig.10): La mucosa también se puede coaptar por sutura entrecortada con seda fina. Después de unir exactamente la mucosa, las dos hebras de las suturas continuas, A y B, se anudan hacia dentro (fig. 11). Se puede utililizar catgut fino en aguja atraumática o seda fina en aguja recta. Las superficies serosas anteriores se unen por sutura entrecortada con seda. Se presta particular atención a los ángulos para asegurar la unión firme y exacta.

CAP. 42. COLECTOMIA IZQUIERDA. METODO DE MIKULICZ

Indicaciones. El carcinoma es la indicación más común de resección del asa sigmoidea; en algunos casos está indicada en la diverticulitis con estenosis, en neoplasias benignas y, con menor frecuencia, para tratamiento del vólvulo. El método de Mikulicz no es el tratamiento quirúrgico ideal para el cáncer del colon iliopelviano. puesto que, por lo general, no se extirpan por completo los ganglios linfáticos de la zona afectada. Pero en casos de obstrucción intensa y de larga duración, la diferencia de tamaño entre las asas proximal y dista] y la necesidad de aliviar la estenosis hacen de este método el mejor siempre que todavía esté indicada la resección. Para cirujanos de escasa experiencia en cirugía del intestino grueso, la técnica de Mikulicz es la menos peligrosa; sin embargo, el progreso en los tratamientos preoperatorio y postoperatorio hacen de la resección primaria con anastomosis terminoterminal el método de elección en la mayor parte de los casos.

Preparación preoperatoria. Se prescribe al paciente una alimentación rica en calorías y vitaminas y de

escasos residuos, y se utilizan purgantes salinos y enemas para preparar el intestino. Véase Colectomía izquierda, Anastomosis terminoterminal, cap. 41.

Anestesia. La raquianestesia es satisfactoria, pero si el cirujano lo prefiere puede usar anestesia general. Posición. Se acomoda al paciente en posición de Trendelenhurg moderada. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel.

Incisión y exposición. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente. La incisión puede hacerse en la línea media o por dentro del borde externo del recto. En este caso, después de haber abierto la hoja anterior de la vaina, se preservan los nervios motores del músculo apartándolos hacia un lado. Se explora el abdomen, en particular el hígado y la pelvis, en busca de metástasis. Antes de seguir adelante se protegen y apartan las asas del intestino delgado con compresas húmedas y calientes.

Detalles de técnica operatoria. Se saca al exterior el segmento del asa sigmoidea en que asienta la lesión, de manera que ésta quede en la parte saliente, y se secciona el mesocolon entre dos clamps colocados a lo largo de la línea de puntos que se muestra en la figura 1, con objeto de resecarlo en la extensión necesaria para extirpar los ganglios linfáticos afectados o sospechosos de estarlo. Los tejidos prendidos por los clamps se ligan por transfixión con seda fina y agujas curvas. Por lo regular, hay que seccionar el peritoneo de la pared lateral del abdomen para poder movilizar lo suficiente el asa sigmoidea (fig. 2). En algunos casos es necesario liberar la flexura esplénica para lograr la suficiente movilidad del segmento proximal del intestino. Mientras un ayudante tira del asa sigmoidea con una banda de gasa introducida por la abertura del meso, se unen por sutura entrecortada con seda fina las porciones proximal y distal de, este segmento del intestino, de manera que sean adosadas en una extensión mínima de unos 8 cm y la sutura termine a cierta distancia de la lesión. Es de suma importancia no apretar mucho esta sutura y que las porciones proximal y distal que une queden paralelas en la extensión suficiente para que al aplicar después el clamp de enterotripsia no se produzca una perforación en el límite del adosamiento (fig. 2). La zona de contacto no debe comprender el borde mesentérico que contiene los vasos sanguíneos, porque se podrían lesionar éstos al aplicar el clamp de enterotripsia 7 u 8 días después. Terminada esta sutura se hace otra similar a unos 2 cm por fuera de ella, a fin de obtener una ancha superficie cerrada para aplicar el enterótomo (fig. 3). De esta manera se aísla la zona comprendida entre las dos líneas de sutura sin dificultar el riego sanguíneo del intestino (fig. 6).

Cierre. El segmento del colon iliopelviano que contiene la neoplasia y parte del meso a él adherido se

separan de los bordes de la herida y se colocan sobre la pared abdominal; el operador procede entonces a cerrar el espacio parietocólico izquierdo con unos cuantos puntos de sutura, los cuales unen la porción proximal del colon a la pared lateral del abdomen (fig. 5) para que el intestino delgado no pueda estrangularse en esta zona. A continuación, de cada porción del asa conviene fijar varios apéndices epiploicos al peritoneo (fig. 4), pero los puntos que se den no deben penetrar en la luz del intestino si se quieren evitar el escape del contenido y la consiguiente peritonitis. Acto seguido, se sutura la herida alrededor del intestino, dejando espacio suficiente para que pueda pasarse el meñique alrededor de las ramas del asa y no dificultar el riego sanguíneo. Cerca de la piel, el colon se vuelve con gasa vaselinada y la incisión se cubre con una hoja de plata, colodión y un apósito estéril. En cada cabo del intestino que ha quedado al exterior se aplica un clamp de Payr y se extirpa la porción que contiene la neoplasia. El muñón intestinal debe tener por lo menos de 5 a 6 cm de longitud por fuera de la piel.

Tratamiento postoperatorio. El clamp colocado en la boca distal se puede quitar inmediatamente y sustituirlo por una pequeña abrazadera elástica, semejante a un pasador para el pelo, a fin de evitar la hemorragia y la contaminación (fig. 5). Cuando hay obstrucción aguda la abertura inmediata es imperativa. Al retirar el clamp proximal, en particular si se quita pronto, la contaminación de la herida se puede prevenir si se introduce una sonda por el orificio de colostomía, se liga el intestino apretadamente alrededor de ella y se fija ésta con un punto de sutura (fig. 5). Cicatrizada la herida, por lo general al cabo de una semana, se

introduce el enterótomo por las bocas de colostomía, una de las ramas por el cabo proximal y la otra por el distal, y se aprieta gradualmente (figs.6 y 7). Para esto se puede usar un clamp rígido y fuerte, pero los especiales de entetotripsia, cuyas ramas entran siempre en contacto paralelas una a otra, son muy superiores. El enterótomo no se aprieta por completo durante las primeras 12 horas porque se podría producir una necrosis rápida y originarse una perforación a la cavidad peritoneal libre; pero transcurrido ese tiempo se aprieta al máximo para que en otras 48 a 72 horas se destruya el tabique de separación. Necrosado éste, las materias fecales no se verterán al exterior, sino que por la abertura creada por la destrucción de las paredes del intestino pasarán a la porción distal del colon. Después de extraer el clamp de enterotripsia se explorará la colostomía con el dedo para ver si el tabique se ha destruido en la extensión suficiente. Si la necrosis ha sido parcial y hay un espolón, vuelve a aplicarse cuidadosamente el enterótomo para destruir el tabique en la extensión deseada (fig. 7). Si el orificio de colostomía no cierra de manera espontánea en el transcurso de unas cuantas semanas, se ocluye de la manera ordinaria (cap. 37). Muchas veces es necesario aplicar de nuevo el enterótomo para destruir un espolón residual cuando el paciente retorna para el cierre de colos-tomía.

El tratamiento postoperatorio se rige por las normas expuestas en el cap. 37, dedicado a Colostomía.

CAP. 43. RESECCION ABDOMINOPERINEAL Indicaciones. La resección abdominoperineal del segmento inferior del intestino grueso es la operación

de elección para el tratamiento del carcinoma del recto y de la parte inferior del asa sigmoidea. Es preferible practicarla en una sola etapa, pero si hay obstrucción intensa conviene a veces hacerla en dos con colostomía previa. El cirujano debe dominar todos los métodos, incluso resección de la neoplasia y anastomosis del intestino en la excavación pelviana y las diversas técnicas del método en dos tiempos.

Preparación preoperatoria. Dada la gravedad de la intervención, se hará un detenido estudio del

paciente y se mejorará su estado general todo lo que sea posible. Salvo en casos de obstrucción aguda o subaguda, durante una o dos semanas se someterá al paciente a una alimentación de escasos residuos y rica en calorías y vitaminas. Para disminuir la flora microbiana fecal y modificar la consistencia de las heces y reducir su volumen se prescribe la administración por vía bucal del antibiótico o sulfamida que se considere indicado. Se vacía el intestino con la administración ocasional de un purgante salino y alguno que otro enema, y si la lesión está próxima al ano, se acaba de limpiar el intestino por lavados con una sonda introducida hasta sobrepasar la neoplasia. La vitaminoterapia complementaria es de gran importancia. Antes de la operación debe restablecerse el volumen sanguíneo, y si hay anemia, hacer varias transfusiones de sangre para corregirla. En neoplasias de situación bala conviene practicar una exploración cistoscópica para determinar si han sido o no invadidas la vejiga u otras partes del aparato genitourinario.

Durante las 24 horas que preceden a la operación se intuba el intestino para descomprimirlo durante ésta y los primeros días del período postoperatorio antes de abrir la colostomía. En el varón se pone una sonda permanente en la vejiga la mañana de la intervención para evacuar la orina y hacer más fácil identificar la uretra membranosa. En la mujer también conviene colocar una sonda permanente.

Anestesia. La que se utiliza con mayor frecuencia es la general con éter o ciclopropano y relajantes

musculares. Si se elige la raquídea, empléese la técnica de instilación continua porqué la anestesia con una sola dosis resulta a veces de duración insuficiente; pero de emplear ésta puede complementarse con anestesia general para terminar la operación.

Resección abdominal Posición. Hay que disponer de una mesa que permita cambiar con facilidad la posición del paciente

desde la de Trendelenburg moderada a la de litotomía. Se coloca al paciente en moderada de Trendelenburg y antes de iniciar la intervención se asegura el cirujano de que es satisfactorio el estado del paciente en esta posición.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel en la región inferior del abdomen. Incisión y exposición. Incisión suprapúbica mediana o paramediana izquierda, que puede prolongarse

por encima del ombligo. La incisión transversa también es satisfactoria. Detalles de técnica operatoria. El cirujano explora con la mano izquierda toda la cavidad abdominal,

de arriba abajo, comenzando por el hígado para descubrir si hay metástasis, pasa después a la región de la aorta y de los vasos ilíacos y hemorroidales para percatarse de si han sido invadidos los ganglios linfáticos situados en el trayecto de estos vasos y, por último, procede a la inspección y palpación de la neoplasia para determinar la extensión y operabilidad de la misma (fig. 1).

Aislados con compresas de gasa húmedas y calientes el intestino delgado y el ciego y mantenidos con separadores, se procede a movilizar el asa sigmoidea, que por lo común está fija en la fosa ilíaca izquierda. Con pinzas de dientes se prende este segmento del colon y se tira de él hacia la línea media para poner bien al descubierto las bandas fibrosas que lo fijan al peritoneo donde éste pasa a revestir la pared izquierda de la pelvis (fig. 2). Estas bandas fibrosas se seccionan con tijeras largas y curvas, y el peritoneo se separa hacia fuera con pinzas. De ordinario se puede entonces movilizar fácilmente el asa sigmoidea hacia la línea media. La cubierta peritoneal sobre el lado izquierdo del colon se prende con pinzas y se secciona con tijeras largas y curvas de extremidad roma, tipo Metzenbaum, introducidas con delicadeza en dirección al recto por debajo de la serosa para separar a ésta de las estructuras que cubre, como los vasos espermáticos u ováricos izquierdos y el uréter del mismo lado, y evitar lesionarlas accidentalmente. El peritoneo se incide hasta el fondo de saco en el lado izquierdo.

La siguiente etapa de la operación es poner al descubierto el uréter izquierdo en todo su trayecto desde el estrecho superior hasta la vejiga. Este tiempo de la intervención es de mucha importancia porque este uréter se encuentra a veces casi en contacto con la raíz del meso del rectosigmoide y puede ser seccionado con estas estructuras si no se le separa cuidadosamente hacia el lado izquierdo de la pelvis (fig. 4). Si se comprime con unas pinzas, el uréter responderá con ondas peristálticas que progresan a lo largo de él.

A continuación hay que seccionar el peritoneo en el lado izquierdo del rectosigmoide. Puede utilizarse la misma técnica que acabamos de describir para hacerlo en el lado izquierdo o desde este lado el cirujano puede movilizar el colon sobre el estrecho superior por disección roma con los dedos de la mano izquierda, los cuales se hacen pasar por detrás del intestino hacia el lado derecho; de esta manera, abriendo los dedos,

se levanta el peritoneo, se le separa de las estructuras subyacentes y es fácil seccionarlo sin peligro con tijeras (fig. 5).

Seccionado el peritoneo parietal en el lado derecho junto al colon y los vasos hemorroidales superiores, el cirujano puede abarcar por completo la ilíaca con la mano izquierda (fig. 6). La serosa se secciona en el lado derecho hasta llegar al fondo de saco de este lado, y por disección roma con gasa libera en todo su trayecto pelviano el uréter derecho, el cual se halla a veces adherido al peritoneo donde éste pasa del colon a la pared de la pelvis. Alrededor del intestino y de sus vasos se puede colocar una tira de gasa que servirá de asa de tracción y sustituirá a la mano del cirujano (fig. 7).

Con la mano derecha introducida en la excavación sacra, el cirujano libera el recto por disección con el dedo (fig. 8). La mano deberá mantenerse lo más cerca posible de la superficie ósea, de manera que se pueda resecar con el intestino todo el tejido conjuntivo laxo que se encuentre. Por lo común, el recto se puede liberar por disección roma hasta la articulación sacrococcígea (fig. 9). En neoplasias voluminosas que a primera vista parece imposible movilizar por las adherencias laterales, es imposible que, antes de ligar los vasos sanguíneos de esta porción del intestino, el cirujano determine por este método si es posible disecar el tumor.

Si el recto se puede movilizar, es necesario seccionar los tres restantes medios de fijación, a saber el peritoneo en el fondo de saco de Douglas y los ligamentos suspensorios laterales que contienen los vasos hemorroidales medios. El peritoneo del fondo de saco rectovesicular o rectouterino se despega primero con el dedo y después se secciona con tijeras largas y curvas (fig. 10). La pared anterior del recto se despega por disección roma de las demás estructuras, maniobra que se facilita si con un separador ancho en forma de 5 se tira hacia adelante y arriba de la vejiga en el varón o del útero en la mujer. En el primero, la disección roma se prosigue por detrás de la próstata.

Se introduce otra vez la mano en la excavación sacra y la disección roma se continúa por uno de los

lados hasta que el índice puede enganchar una estructura resistente, el ligamento suspensorio lateral del recto (fig. 11). Como los vasos hemorroidales medios contenidos en este ligamento son a veces de considerable calibre, conviene aplicar dos clamps en esta estructura antes de seccionarla y ligar después los tejidos comprendidos en ellos. En el otro lado se procede de la misma manera. Tanto por disección roma como con instrumentos cortantes se disecará el recto todo lo más abajo que se pueda para facilitar la escisión perineal ulterior.

Habiendo comprobado que es posible disecar la neoplasia rectal de las estructuras adyacentes, se seccionan los vasos del rectosigmoide. Aunque no sea manifiesta la invasión de los ganglios linfáticos a lo largo de los vasos hemorroidales superiores, conviene ligar éstos por encima de la primera rama sigmoidea (fig. 12), y como son vasos relativamente gruesos deberán colocarse dos pinzas en el extremo proximal. Se liga el contenido de las pinzas más proximales y la ligadura se refuerza con un punto por transfixión. Si se han ligado las arterias sigmoideas, el cirujano deberá preservar cuidadosamente la arteria cólica izquierda para asegurar el riego sanguíneo suficiente a la porción de la S ilíaca que será utilizada para colostomía.

A continuación, la cavidad abdominal y la pelvis se aíslan por completo con compresas de gasa como etapa preliminar a la aplicación de los clamps rígidos en el segmento inferior del rectosigmoide (fig. 13).

El intestino se secciona entre dos clamps de Payr, Stone u otros rígidos similares, por encima o por debajo del tumor. Hay que seccionar el colon bastante abajo para que quede el espacio suficiente a fin de que el segmento distal pueda ser introducido en la excavación sacra y suturar después el peritoneo pelviano. El intestino se secciona entre los clamps con cauterio o con bisturí humedecido en fenol. El asa sigmoidea, cubierta con compresas húmedas y calientes, se lleva hacia arriba (fig. 13).

El segmento inferior del intestino, ocluido con un clamp rígido, se cierra por sutura continua por encima del clamp (fig. 14), y cuando éste se retira se aprieta la sutura (fig. 15), la cual es a veces necesario reforzar con varios puntos separados. Después de esto, el extremo suturado del intestino se cubre con una compresa de gasa o un trozo de lámina de caucho que se fijan con una ligadura de seda gruesa (fig. 16). El extremo distal del intestino se introduce en la excavación sacra como etapa preliminar a la construcción de un nuevo suelo de la pelvis.

El colon sigmoideo sobrante que fue separado hacia arriba sobre la pared abdominal se inspecciona para elegir el lugar por donde ha de dividirse para hacer el ano ilíaco permanente. Se secciona la S ilíaca donde se cree que es viable y se puede extender varios centímetros por fuera de la superficie cutánea sin someterla a demasiada tensión. Se diseca el borde mesentérico en una amplia extensión y se ligan todos los vasos que sangran. Se aplican oblicuamente clamps de Stone en el intestino y se secciona éste con cauterio o un bisturí humedecido en fenol. El clamp proximal se deja sobre la pared del abdomen.

Para cerrar firmemente el suelo de la pelvis se prende el peritoneo con pinzas y por disección roma con

el dedo o una torunda de gasa se despegan sus bordes (fig. 18). Para facilitar esta parte de la intervención, la serosa se diseca en la mayor extensión posible en el fondo de saco de Douglas. En la mujer se pueden utilizar el útero y los anexos para reconstruir el suelo de la pelvis. A veces, la sutura del peritoneo pelviano puede hacerse en línea recta, pero con mayor frecuencia es necesario hacerla radiada para que la línea de sutura no quede muy tensa (fig. 19). Siempre que sea posible se cubrirán todas las superficies cruentas. El epiplón se coloca sobre la línea de sutura peritoneal (fig. 20).

Algunos cirujanos fijan el asa sigmoidea al peritoneo parietal para cerrar el canal lumbar izquierdo y evitar la posibilidad de que se estrangulen las asas del intestino delgado.

Cierre. El extremo proximal del colon se saca por el ángulo superior de la incisión en la pared del abdomen y el nuevo suelo de la pelvis se cubre con el epiplón (fig. 21). Si se ha hecho una incisión transversa, para la colostomía se hace otra pequeña cerca del ombligo, zona que parece más apropiada para esto que la fosa ilíaca. El peritoneo se sutura con puntos separados de colchonero hasta llegar a la porción de la S ilíaca que se ha sacado al exterior. Al anudar el último punto de sutura, el cirujano introduce el índice junto al intestino para que la serosa no se ajuste demasiado sobre él, lo comprima y dificulte la circulación (figura 21). Se puede fijar el intestino a la pared del abdomen suturando varios apéndices epiploicos al peritoneo parietal o a la aponeurosis (fig. 22), pero para esto no se deben dar puntos en la pared del colon si no se quiere correr el riesgo de perforarla y de la infección consiguiente.

La pared del abdomen se cierra por sutura entrecortada con seda. En pacientes obesos o caquécticos se pueden dar varios puntos de apoyo o sostén, o suturar la aponeurosis con alambre fino. La porción exteriorizada del intestino se inspecciona para asegurarse de que laten sus vasos. Se debe extraer el intestino suficiente para que quede un muñón viable de por lo menos de 5 a 7.5 cm por encima de la piel (fig. 23).

Hay cirujanos que extirpan el tejido subcutáneo alrededor del futuro ano permanente para disminuir las posibilidades de estenosis. Con tijeras se reseca una porción del tejido adiposo subcutáneo contiguo al intestino (fig. 24), y la piel se fija a la aponeurosis con unos puntos de sutura lo que da aspecto umbilicado a la superficie cutánea alrededor de la abertura de colostomía (fig. 25). El clamp de Stone aplicado en el ex-tremo proximal del colon no se retira hasta transcurridas 24 a 48 horas. El intestino se cubre con gasa vaselinada y sobre el resto de la herida se aplica una hoja de plata humedecida en alcohol y un apósito con colodión.

CAP. 43 B. RESECCION ABDOMINOPERINEAL Resección perineal Antes de proceder a la resección perineal del rectosigmoide, el cirujano ha de considerar satisfactorio el

estado general del paciente. La sangre perdida durante la etapa abdominal (por lo común de 500 a 1,000 c.c.) será reemplazada por transfusiones, y el pulso y la presión arterial deberán haberse restablecido.

Posición. Algunos cirujanos prefieren que el paciente descanse en decúbito lateral izquierdo en posición

parecida a la de Sims. Otros lo colocan en posición de litotomía ajustando los soportes para las piernas. El cambio de posición debe hacerse cuidadosa y lentamente, porque se sabe que los cambios súbitos precipitan el shock. Antes de iniciar la última etapa de la operación deben haberse estabilizado pulso y presión arterial después de haber pasado al paciente de una posición a otra.

Preparación operatoria. Para prevenir la posible contaminación con sangre y materias fecales se limpia

el recto con gasa. Después, el ano y la superficie cutánea adyacente se preparan con los antisépticos or-dinarios. Las piernas y las regiones glúteas se cubren con paños estériles.

Incisión y exposición. En la figura 1 se muestra la magnitud de la escisión perineal. Si desde arriba se ha

profundizado bastante la disección, no será difícil extirpar el recto y el ano sin que la hemorragia sea excesiva. Para que no se contamine el campo operatorio se cierra el ano, bien con varios puntos sueltos o con una sutura en bolsa de tabaco, y se limpia de nuevo la piel con soluciones antisépticas (fig. 3). Señalada alrededor del ano una incisión elíptica con prolongaciones hacia adelante y hacia atrás (fig. 2), se prenden las márgenes de este orificio con varias pinzas de Allis y se seccionan la piel y el tejido celular subcutáneo a no menos de 2 cm de él (fig. 4). Algunos cirujanos hacen las partes laterales de la incisión junto a las tuberosidades isquiáticas. Se prenden con pinzas y se ligan todos los vasos que sangren para que no aumente la pérdida de sangre (fig. 5).

Los bordes de la herida se separan hacia los lados para facilitar la exposición. Detalles de técnica operatoria. Se prolonga sobre el cóccix la parte posterior de la incisión y se tira del

ano hacia arriba para poder seccionar con mayor facilidad las adherencias a este hueso. Seccionado el rafe anococcígeo, por disección roma se separa el recto del sacro. A continuación se introduce el índice por los lados para identificar los elevadores del ano. Se expone uno de ellos y con el índice colocado debajo de él se secciona entre dos clamps curvos lo más lejos que se puede del recto (fig. 7); los clamps son necesarios para impedir que se retraigan los vasos que sangran. Después de ligar todos éstos, se secciona de manera similar el músculo del lado opuesto. Aunque para facilitar la resección no se reseca sistemáticamente el cóccix, en tumores voluminosos y de muy baja situación conviene extirparlo con la parte inferior del sacro. Hemos elegido para ilustrar esta técnica la operación en el varón porque disecar el recto de la uretra membranosa y de la próstata ofrece mayores problemas que separarlo de la pared posterior de la vagina. La palpación de la sonda uretral permanente hará más fácil determinar la situación de la uretra y no lesionar este conducto y la próstata o la vagina (fig. 8). De la piel y del tejido subcutáneo del perineo se tracciona hacia arriba, mientras hacia abajo y atrás se hace lo mismo del ano para facilitar la exposición. Se tira del recto y se seccionan las restantes inserciones de los elevadores del ano y de los transversos del perineo, y se ligan todos los vasos que sangren. En la mujer, la disección entre el recto y la vagina se simplifica si el cirujano sostiene la pared vaginal posterior con los dedos. En neoplasias infiltrantes extensas es a veces necesario extirpar la parte central del perineo, así como una porción de la pared posterior de la vagina.

Para seccionar las restantes adherencias del recto el cirujano introduce la mano por atrás en la excavación sacra (fig. 9). Cuando por disección con el dedo se llega al plano de separación creado desde arriba se encuentra de ordinario una pequeña acumulación de sangre delante del sacro. Se tira del extremo proximal del recto envuelto en gasa y se saca por atrás sobre el cóccix (fig. 10). Para exponer bien el campo operatorio se introduce un separador por delante y se seccionan las adherencias que queden del recto (fig. 11). La cavidad pelviana se explora con iluminación directa para poder prender y ligar todos los vasos que sangren, puesto que el paciente no está en condiciones de perder sangre sin necesidad en una intervención de esta magnitud. La cavidad se tapona con compresas húmedas y tibias hasta que haya desaparecido todo rezumamiento (fig. 12). Se puede emplear algún coagulante para cohibir toda hemorragia procedente de las superficies cruentas.

Cierre. Aunque algunos cirujanos taponan la cavidad pelviana con varias compresas de gasa envueltas en

una lámina de caucho, por lo común la herida operatoria se cierra por sutura entrecortada. Algunas veces se pueden suturar en la línea media tos elevadores del ano, seccionados en el curso de la operación (fig. 13). En la excavación sacra se introducen dos o tres gruesos drenajes de Penrose, que salen por la parte posterior de la herida, y la piel y el tejido subcutáneo se coaptan alrededor de ellos con varios puntos de sutura, como se ve en la figura 14.

Tratamiento postoperatorio. El tratamiento postoperatorio se rige por la intensidad del shock y lo

profuso de la hemorragia. La sangre perdida debe reemplazarse durante la operación y después de ella, y

para mantener el equilibrio hidro-iónico se da por venoclisis solución de glucosa al 5 o al 10 por 100 en agua destilada o en suero fisiológico. Cada dos o tres horas se administran grandes dosis de sulfamidas o antibióticos, y la sonda vesical permanente se deja durante varios días. En el varón, la pérdida de tono de la vejiga puede ser una de las más penosas complicaciones del período postoperatorio. Es esencial el estudio detenido y reiterado de la capacidad del paciente para vaciar la vejiga hasta que se haya restablecido por completo la función de este órgano.

Conviene mantener aplicado el clamp en el orificio de colostomia durante por lo menos 24 horas, porque después de ese tiempo es poco el peligro de infección de la herida por las heces que se vierten por el ano artificial, pero es mejor retirarlo pronto que dejarlo puesto dos o tres días. Los drenajes perineales se extraen un poco a las 48 ó 72 horas y después se van sacando gradualmente. El trayecto fistuloso que resulta de la extracción de estos drenajes debe mantenerse abierto por exploración digital hasta que se haya obliterado la cavidad de la pelvis. Se instruye al paciente en el cuidado del orificio de colostomía antes de darle el alta hospitalaria, es decir, aprenderá a darse un enema diario por el ano artificial. Este se cubre con una compresa de gasa vaselinada y un apósito estéril que se sujetan con una faja elástica de 15 a 20 cm de ancho. No son recomendables las bolsas complicadas para colostomia.

Por la proximidad de los grandes troncos venosos pelvianos a las estructuras sobre las que se opera es grave el peligro de trombosis venosa; por lo tanto, se observarán rígidamente todas las medidas de profilaxis que se enumeran en el cap. 64.

CAP. 44. RESECCION DEL RECTOSIGMOIDE POR VIA ABDOMINAL

Indicaciones. A fin de restablecer la continuidad del intestino y eludir los inconvenientes del ano ilíaco

permanente, este método de tratamiento es a veces el de elección en algunos pacientes de neoplasias malignas del rectosigmoide o de la porción inferior de la S ilíaca. La operación se funda en que las arterias hemorroidales medias e inferiores pueden mantener la viabilidad de la porción inferior del recto, y en que la difusión por vía linfática del carcinoma del rectosigmoide se efectúa en sentido cefálico y sólo raras veces a 3 ó 4 cm por debajo de la neoplasia. No parece conveniente la resección por vía abdominal de las neoplasias de situación tan inferior como el fondo de saco de Douglas. Las neoplasias que se consideran más apropiadas para esta intervención son las de pequeñas dimensiones que se encuentran en la unión del recto con el asa ilíaca. En raras ocasiones está indicada la operación porque el paciente rechaza la colostomía o hace falta extirpar los vasos hemorroidales superiores para resecar con la porción afectada del intestino todos los ganglios linfáticos invadidos, pero no es necesaria la resección combinada abdominoperineal. En algunos casos se practica al mismo tiempo una colostomía transversa o una cecostomía para desviar temporalmente las materias fecales de la anastomosis termino-terminal.

Preparación preoperatoria. Véase cap. 37, Cecostomía-Colostomía. Anestesia. Véase cap. 37, Cecostomía-Colostomía. Posición. Se acomoda al paciente en posición de Trendelenburg. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Incisión paramediana izquierda desde la sínfisis hasta el ombligo o incisión

transversa en la región inferior del abdomen. El hígado y la parte superior de la cavidad abdominal se palpan cuidadosamente para saber si hay metástasis, y se explora la zona tumoral con objeto, en particular, de apreciar las dimensiones y situación de la neoplasia, el grado de dilatación del intestino por encima de ella y las dificultades que ofrece exponer la región afectada. En muchos casos no es posible decidir el tipo de resección que ha de efectuarse hasta haber movilizado el segmento más inferior del colon.

El intestino delgado se aísla con compresas húmedas y calientes, y entre los labios de la incisión se introduce un separador automático. Desde la S ilíaca hacia abajo se secciona el peritoneo a ambos lados del colon (fig. 3). Se debe en este momento identificar y aislar los uréteres y los vasos espermáticos u ováricos. El peritoneo se secciona por delante del recto a nivel de la base de la vejiga o del cérvix, según el sexo. La neoplasia se puede movilizar más si el cirujano introduce la mano derecha por detrás hasta la excavación sacra (véase cap. 43 LXV, Resección abdominoperineal, fig. 6). Seccionados todos los repliegues peritoneales y aislado el recto por delante y por detrás por disección roma con el dedo, se puede elevar la neoplasia hasta la herida y ganar un segmento considerable del intestino a consecuencia de la liberación y enderezamiento del recto (figs. 1 y 2). Las arterias y venas hemorroidales superiores se seccionan a la altura suficiente para asegurar que con la porción resecada del colon se extirparán todos los ganglios linfáticos invadidos. La arteria hemorroidal superior se liga por debajo del origen de la sigmoidea a fin de conservar la viabilidad de la S ilíaca (fig. 3). Para nutrir el segmento distal son suficientes las arterias hemorroidales medias e inferiores.

El intestino debe ser preparado para seccionarlo, como mínimo, a 4 cm por debajo de los límites macroscópicos de la neoplasia a fin de asegurar la extirpación de todos los ganglios linfáticos contiguos. En el lugar preparado para la sección del intestino se aplica transversalmente un clamp de Stone, y como clamp proximal se puede utilizar uno largo acodado para pedículo renal. La zona se aísla con compresas de gasa y el intestino se secciona entre los clamps con cauterio o un bisturí mojado en fenol. Se saca del abdomen la porción del intestino donde está situada la lesión, y bien por encima de ésta, en la zona preparada para el corte, se aplican los clamps (fig. 5). El cirujano debe ahora comprobar que el segmento proximal del intestino es lo suficientemente móvil para poderlo hacer descender y anastomosarlo sin tensión. Para conseguir esto es a veces necesario seccionar la superficie externa del mesocolon izquierdo hasta la flexura esplénica e incluso en ella.

La serosa a lo largo del borde mesentérico del segmento superior del intestino debe ser despojada de tejido adiposo por lo menos en una extensión de 1 cm por encima del clamp de Stone (fig. 5). Como etapa preliminar para la anastomosis debe probarse lo suficiente del riego sanguíneo, incluso con el intestino introducido en la pelvis, para lo cual es necesario a veces seccionar el mesosigmoide.

Asimismo, los bordes del segmento distal y, en particular, su superficie posterior deben limpiarse de

tejido adiposo en las proximidades del clamp (fig. 5). Para que la serosa quede limpia en una extensión de 1 cm junto al clamp a fin de preparar el intestino para una anastomosis firme, es en algunos casos necesaria la disección minuciosa con aplicación repetida de pequeñas pinzas. Acto seguido se aproximan los clamps y se colocan de manera que pueda hacerse fácilmente la sutura seroserosa posterior (fig. 6). Se cortan todos los cabos de estos puntos de sutura, menos los de los extremos, los cuales se dejan largos para que sirvan de asas de tracción. Como etapa previa a la retirada de los clamps rígidos se aísla el campo con gasa y se aplica un

clamp de enterostomía en el segmento superior para prevenir la contaminación masiva (fig. 6). La porción de intestino incluida en el clamp rígido superior se puede extirpar. Entonces se retira el clamp inferior y se escinde y abre el borde comprimido del intestino (fig. 7). Se acude a la aspiración para evitar la contaminación masiva del campo operatorio. Se aproximan las capas mucosas posteriores con pinzas de Babcock y se coaptan por sutura continua festoneada con catgut fino o sutura entrecortada con seda (fig. 8). Es preferible comenzar esta sutura en la línea media y continuarla hacia los ángulos, los cuales y la capa mucosa anterior se invierten con sutura de tipo Connell (figs. 8 y 9). A continuación, la capa serosa anterior se sutura cuidadosamente con puntos separados de Halsted y seda fina. El peritoneo se fija junto a la línea de sutura. No se olvide explorar la amplitud del orificio de anastomosis y la tensión de la línea de sutura. El suelo peritoneal se sutura con seda en puntos separados (fig. 10). La colostomía transversa estará indicada para desviar el curso de las materias fecales si hay signos de obstrucción intestinal o se duda de la perfección técnica de la anastomosis. Junto a ésta se puede poner un drenaje, que se saca al exterior por el ángulo inferior de la herida. Algunos cirujanos dejan colocada una sonda rectal, que introducen hasta sobrepasar la anastomosis, para facilitar la descompresión del intestino durante los primeros días del período postoperatorio.

Cierre. El abdomen se cierra de la manera ordinaria. Tratamiento postoperatorio. La sonda rectal se deja puesta varios días. Se pueden hacer pequeños

lavados, pero deben evitarse los enemas repetidos a intervalos regulares. La alimentación se va norma-lizando gradualmente hasta llegar a la ración completa. Se administra aceite de vaselina. Si se ha hecho una colostomía transversa, antes de cerrarla varias semanas después de la anastomosis debe probarse la permeabilidad de ésta con un enema de bario. Si la resección ha sido muy baja, se puede producir estenosis y a veces está indicada la dilatación repetida a intervalos de una semana. Para el resto del tratamiento postoperatorio véase cap. 37, Cecostomía.Colostomía.

CAP. 45. TRATAMIENTO FLEBOSCLEROSANTE DE LAS HEMORROIDES Y HEMORROIDECTOMIA

A. Tratamiento flebosclerosante Indicaciones. La inyección de sustancias esclerosantes en las hemorroides es un método paliativo de

tratamiento y el paciente no necesita hospitalizarse. Se prefiere en las hemorroides internas sangrantes que no se prolapsan, pero no es aplicable en las hemorroides externas. Las contraindicaciones del método son inflamación aguda, trombosis, fisura reciente, fístula anorrectal, absceso perianal, criptitis y papilitis graves, y prolapso intenso. En la figura 1 se muestra la anatomía de las hemorroides externas e internas.

Preparación preoperatoria. No es necesaria. Anestesia. Tampoco es necesaria. El método debe ser completamente indoloro. El dolor es signo de que

la inyección se ha hecho muy superficial o muy cerca de la línea anorrectal. En este caso se suspende inmediatamente la inyección.

Posición. Decúbito lateral izquierdo con los muslos en flexión sobre las caderas y el miembro inferior

derecho más elevado que el izquierdo o posición genupectoral. Detalles de técnica operatoria. Se introduce el espéculo rectal. La solución esclerosante se inyecta por

encima de la hemorroide a unos 3 mm por debajo de la mucosa (Fig. 2). Esta se distenderá ligeramente pero no debe quedar exangüe. Para una hemorroide suele bastar de 1 a 2 c.c. En cada sesión no se inyecta en más de tres lugares.

Tratamiento postoperatorio. No es necesario. Se ordena al paciente que retorne sin demora si siente

dolor o molestias. Las inyecciones se repiten por lo común a intervalos de unos ocho días hasta que se han inyectado todas las hemorroides. Si se hace un registro de los lugares inyectados no quedará ningún cuadrante sin inyectar.

B. Hemorroidectomía Indicaciones. La indicación absoluta de la hemorroidectomía es el prolapso, pues no hay otro método de

resultados satisfactorios para el prolapso hemorroidal. Si no se tratan, las hemorroides trombosadas acaban en los denominados apéndices hemorroidales, que a veces hay que escindir cuando son voluminosos por el prurito local que originan y que se extirpan siempre que se encuentran al resecar hemorroides internas. El tratamiento de las hemorroides externas trombosadas es quirúrgico.

La exploración rectal y sigmoidoscópica se efectúa sistemáticamente en todos los casos. En la mujer se explora también la pelvis para eliminar la existencia de una neoplasia o de embarazo como causa de las hemorroides. En pacientes de mediana edad es imperativa la sigmoidoscopia completa y es aconsejable el enema de bario si ha habido alteraciones concomitantes de los hábitos intestinales.

Preparación preoperatoria. No se administran catárticos antes de la operación, pero sí se da un enema

la víspera o temprano en la mañana del día de la operación, de preferencia varias horas antes de ésta porque el líquido residual del enema es más molesto que la presencia de una pequeña cantidad de materia fecal seca.

Anestesia. Son satisfactorias la local, la sacra y la raquídea. Si se acude a la anestesia por inhalación,

téngase presente que la dilatación del ano estimula el centro respiratorio, y, por lo tanto, que debe vigilarse al paciente para que la anestesia no sea excesiva. Se debe ser prudente con la anestesia raquídea porque puede ser tan completa la relajación del esfínter que no sea posible identificarlo por palpación.

Posición. Decúbito prono con la mesa doblada a nivel de las caderas, a manera de navaja. Los brazos se

extienden a los lados para comodidad del paciente. En esta posición se expone mejor la región operatoria y el ayudante puede situarse en forma conveniente para utilizar los separadores o pinzas que se empleen como tales. Algunos cirujanos prefieren la posición de litotomía con las nalgas por fuera del borde de la mesa y las piernas apoyadas en soportes.

Preparación operatoria. No conviene dilatar el ano antes de la hemorroidectomía porque se altera el

aspecto de la zona operatoria y resulta imposible extirpar todas las hemorroides en una sola sesión sin temor de causar estenosis. Se puede dilatar el ano si no se van a extirpar más de tres hemorroides de una vez.

Detalles de técnica operatoria. Se explora el ano con espéculo para que no pasen inadvertidas otras

lesiones concomitantes, como papilas hipertróficas y criptas profundas, y poderlas extirpar. Antes de la operación, en las partes anterior y posterior del esfínter se puede inyectar un anestésico de

acción prolongada en solución oleosa (fig. 3), lo que relajará la musculatura y facilitará la exposición. En total se inyectan de 5 a 8 c.c., de los cuales se distribuyen 3.5 c.c. por la región posterior y 2.5 c.c. por la

anterior. La aguja se mantiene en Continuo movimiento durante la inyección para que no se deposite una gran cantidad de anestésico en un solo punto. La inyección se hace en el espesor del esfínter, identificado por palpación (fig. 3).

Inyectado el anestésico, se puede con delicadeza dilatar el ano hasta unos dos traveses de dedo para obtener el campo suficiente. Se introduce después un separador automático apropiado y se explora de nuevo la región operatoria. Se mete en el recto una compresa de gasa y se retira el separador (fig. 4). El cirujano tira suavemente de la compresa de gasa para reproducir el paso de las materias fecales por el ano, y al extraerla podrá identificar todas las hemorroides que se prolapsan, en las cuales se prenden pinzas para hemorroides (fig. 5) que se dejen puestas como indicadores durante toda la operación. (Para mayor claridad, estas pinzas se han omitido en las ilustraciones.) Identificadas las hemorroides se elige la más voluminosa para extirparla primero. Por fuera de la hemorroide se aplican unas pinzas hemostáticas rectas en la línea anoperineal o límite externo del ano. Se pone la hemorroide en tensión tirando simultáneamente de las pinzas para hemorroides y de las hemostáticas (fig. 6), y se hace una incisión triangular desde la línea anoperineal hasta la anorrectal (fig 7). Por tracción sobre las dos pinzas y cuidadosa disección roma y con el bisturí, la zona triangular de piel y el tejido hemorroidal se pueden separar del borde inferior del esfínter externo. Se encontrarán gran número de pequeñas bandas fibrosas que se dirigen hacia arriba al espesor de la masa hemorroidal, que representan la continuación de la capa muscular longitudinal y que pueden seccionarse sin peligro (fig. 8). La disección se lleva hasta el límite inferior del esfínter externo (fig. 8). La piel del ano se secciona hasta sobrepasar ligeramente la línea anorrectal. Quedan ahora la mucosa y las venas profundas que penetran en la masa hemorroidal. Este tejido se prende con unas pinzas rectas y se hace una ligadura por transfixión en el vértice de la masa hemorroidal (figura 9). La hemorroide se extirpa con bisturí y por encima de las pinzas se hace una sutura continua de la mucosa (fig. 10). Se retiran las pinzas y la sutura coapta la mucosa, incluso los bordes de la línea anorrectal. Cuando se continúa la sutura hacia fuera se incluyen en ella pequeñas porciones del esfínter externo (fig. 11). La capa profunda de la piel se une por uno o dos puntos subcutáneos (fig. 12), pero no se suturan los bordes de ésta para que el drenaje sea más fácil y no haya edema postoperatorio (fig. 13).

Cada masa hemorroidal se escinde de la misma manera. Presérvese toda la mucosa posible para evitar la estenosis. Con la incisión triangular se pueden extirpar sin peligro zonas relativamente extensas de piel.

En pacientes de hemorroides extensas es a veces necesario extirpar de esta manera la mitad de la mucosa del ano. La incisión triangular puede extenderse desde la línea anoperineal hasta la anorrectal por delante y por detrás. La disección se hace de la manera descrita; sin embargo, no es posible aplicar unas pinzas en la masa hemorroidal sin estrechar el ano. En vez de esto, la mucosa se secciona horizontalmente y se prenden pequeñas porciones de tejido con una serie de pinzas hemostáticas (fig. 14). En este mismo sentido, este colgajo mucoso se sutura al esfínter externo para prevenir la estenosis (fig. 15).

Tratamiento postoperatorio. Sobre el ano se coloca un apósito protector estéril. Se puede aplicar

localmente vaselina. La alimentación se restringe durante dos o tres días, pero después se autoriza la ración normal. Tan pronto cesan las náuseas postoperatorias se administra vaselina líquida por las noches (30 c.c.). Debe estimularse al paciente a que evacue el intestino, lo que de ordinario suele hacer hacia el tercer día. Inmediatamente antes de la primera defecación conviene a veces introducir en el recto unos 30 c.c. de vaselina líquida tibia para ablandar la masa fecal. El calor en aplicaciones locales es útil para aliviar las molestias. Al cuarto día el paciente puede tomar un baño de asiento y repetirlo después todos los días. El recto se explora también todos los días, previa aplicación de un ungüento anestésico para disminuir las molestias y el espasmo ulterior. La dilatación del ano a intervalos semanales se prosigue hasta que la curación es completa.

C. Tratamiento de las hemorroides trombosadas Las hemorroides externas trombosadas se pueden extirpar sin que el paciente sea hospitalizado. Se limpia

la región anal y la anestesia se hace por inyección de 2 a 3 c.c. de novocaína en la superficie e inme-diatamente por debajo de las hemorroides. Se hace una incisión elíptica sobre la zona trombosada y el coágulo se extrae por compresión digital o con una pequeña cucharilla (figs. 16 y 17). Esta incisión no deja tejido cicatrizal superfluo y la curación se obtiene sin que se formen apéndices hemorroidales. La disección cuidadosa del coágulo no provoca hemorragia y sólo en raros casos será necesario suturar la herida. El paciente puede regresar a su domicilio inmediatamente después.

CAP. 46. DRENAJE DE ABSCESOS ISQUIORRECTALES Y EXCISION DE FISTULA DE ANO

A. Drenaje de abscesos isquiorrectales Indicaciones. Los abscesos isquiorrectales se drenan en cuanto se diagnostican. La palpación detenida

descubre con frecuencia la fluctuación que no se percibe en el tejido perianal. La operación no debe posponerse hasta que la fluctuación sea evidente, porque el absceso isquiorrectal se puede abrir a través del elevador en el tejido retroperitoneal.

Preparación preoperatoria. No es necesaria preparación especial. Anestesia. Se emplea la general o la raquídea en todos los casos, salvo en los de abscesos muy

superficiales. Posición. Se prefiere la de litotomía. Incisión y exposición. En la figura 1 se muestran las zonas donde con mayor frecuencia se producen los

abscesos isquiorrectales. Los abscesos pueden ser de situación extraperitoneal por encima del elevador del ano. Se hace una incisión paralela o radial al ano en el lugar de mayor sensibilidad dolorosa al tacto (fig. 1). Si el absceso está por encima del elevador, la incisión se profundiza radialmente para eludir los vasos sanguíneos y los nervios.

Detalles de técnica operatoria. Después de la incisión y vaciamiento se explora con el índice la

cavidad del absceso para asegurarse de que el drenaje es completo y de que no hay cuerpos extraños en el espacio isquiorrectal. Por lo común no existe comunicación con el recto. Si el absceso es pequeño y comunica con el recto, se resecará el trayecto fistuloso. La abertura exterior debe hacerse bien amplia, pues uno de los errores más comunes es tratar de vaciar una gran cavidad a través de una incisión relativamente pequeña, lo que resulta en un absceso crónico.

Cierre. La cavidad se tapona suavemente con gasa vaselinada. Tratamiento postoperatorio. El dolor postoperatorio se reduce al mínimo si la alimentación es líquida

durante unos días. Las compresas húmedas y los baños de asiento disminuyen la inflamación y estimulan la cicatrización. Las curaciones son de tanta importancia como la operación para que la cavidad cierre del fondo a la superficie. Los abscesos isquiorrectales tienden a originar fístulas de ano; sin embargo, en la mitad de los casos aproximadamente la cavidad curará bien con el adecuado tratamiento postoperatorio.

B. Escisión de la fístula de ano Indicaciones. La mayor parte de las fístulas de ano se originan en infecciones de las criptas que se

propagan al espesor de la musculatura perianal y después se abren en la fosa isquiorrectal o en los tejidos perirrectales superficiales. Si es bueno el estado general del paciente, siempre está indicada la extirpación de la fístula.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS El tratamiento de las fístulas de ano requiere conocer la anatomía de la región, en particular los

músculos esfinterianos y su relación con las criptas. El estudio de las figuras 2, 3, 4 y 5 servirá para aclarar puntos importantes. Como se ve en la figura 2, el esfínter externo se puede dividir en tres partes: subcutánea, superficial y profunda. La subcutánea se encuentra inmediatamente por debajo de la piel, entre ésta y el borde inferior del esfínter interno (fig. 2, núm. 1). Las porciones superficial y profunda rodean al esfínter interno y continúan hacia arriba hasta juntarse’ con las fibras del elevador (fig. 2, núms. 2 y 3). El elevador rodea al ano por los lados y por atrás, pero no por la parte anterior (fig 2, núm. 5). Las fibras musculares longitudinales del ano son continuación de las del recto (fig. 2, núm. 4); forman una banda fibromuscular que separa el esfínter externo del interno y de la que se desprenden fibras que dividen al primero de éstos en las tres partes que hemos descrito. El esfínter interno es un engrosamiento en forma de bulbo de la musculatura circular del intestino grueso. La porción subcutánea del esfínter externo se palpa como, una banda que rodea al ano por debajo de la piel (fig. 2, núm. 2). Inmediatamente por encima se percibe una depresión, la línea interesfinteriana, y el ligero abultamiento que está por encima del borde inferior del esfínter interno. Si se introduce el dedo en el ano, se dobla ligeramente y se le hace pasar por toda la parte anterior del anillo anorrectal, toca la parte profunda del esfínter externo porque en esta zona falta el elevador del ano (figura 2, núm. 3). Si se hace girar el dedo hacia atrás, se percibe en ambos lados junto a la línea

media un claro engrosamiento al aproximarse el elevador al conducto anal, y que éste es más grueso por la parte posterior que por la anterior. Es importante la palpación de estos músculos. No se producirá incontinencia Si queda intacta alguna porción del esfínter externo o el elevador del ano.

En una sesión se puede extirpar una fístula anterior que afecte a las porciones subcutánea y superficial

del esfínter externo (fig. 3, D), pero sin producir incontinencia no es posible hacer lo mismo con una fístula anterior que afecte a la totalidad de este esfínter (fig. 3, E). Aunque afecten a la totalidad del esfínter externo, las fístulas en la región posterior del ano se pueden extirpar sin peligro de incontinencia total si se deja intacto el elevador.

La mayor parte de las fístulas se originan en las glándulas del ano en la base de las criptas de Morgagni; por lo tanto, el absceso se encuentra de ordinario en el espesor del esfínter interno (fig 4), se vacía a través del músculo y tiende a seguir los planos creados por los tabiques fibrosos de la capa muscular longitudinal. Por palpación detenida se descubre que el trayecto fistuloso atraviesa únicamente las porciones subcutánea y superficial del esfínter externo. Si la fístula atraviese sólo la porción profunda en la pared posterior, el elevador intacto del ano evitará la incontinencia.

Raras veces causan fístulas las perforaciones del conducto anal por cuerpos extraños o abscesos, como en la tuberculosis o en la colitis ulcerosa. El orificio interno de la fístula puede encontrarse por encima de la línea anorrectal y atravesar todo el esfínter y partes del elevador (fig. 3, F), y para evitar la incontinencia es necesario a veces operar en dos tiempos. El trayecto de las fístulas simples de ano (fig 5, a) es directo al interior del conducto anal; el de las fístulas complejas es más complicado (fig. 5, b y c), a menudo en forma de herradura y con aberturas múltiples. La mayor parte de las fístulas complejas se abren en la mitad posterior del ano. Si la fístula tiene varios orificios, el principal suele estar situado posteriormente, incluso aunque uno de ellos esté por delante de la línea x-x (fig. 5) que une los ísquiones. De ordinario, los orificios fistulosos únicos situados por delante de la línea x-x conducen directamente a la mitad anterior del conducto anal (figura 5, a).

Por el trayecto de una fístula compleja no es posible introducir una sonda hasta el interior del ano y se corre el riesgo de diseminar la infección. La anoscopia combinada con la palpación detenida de los tejidos perirrectales permite decidir si está indicada la operación radical. La exploración con la sonda se pospone hasta que el paciente ha sido anestesiado.

Preparación preoperatoria. Se vacían los abscesos locales si hay bolsas o celulitis. Si la inflamación

local no es intensa, se da un enema de limpieza la víspera de la operación por la noche. No es necesario administrar purgantes.

Anestesia. La anestesia por inhalación es la preferida cuando se trata de fístulas complejas. La anestesia

raquídea es satisfactoria para las fístulas simples y puede utilizarse para las complejas, pero la relajación muscular que produce es tan intensa que resulta a veces imposible palpar e identificar las diversas porciones del esfínter externo y el elevador del ano.

Posición. Véase cap. 45, Tratamiento flebosclerosante de las hemorroides y hemorroidectomía. 1. Tratamiento de las fístulas simples Detalles de técnica operatoria. Se dilata el ano hasta que permita la introducción de un separador

automático. Se pone a la vista la línea anorrectal y se exploran las criptas en las que es posible hallar el orificio interno de la fístula. El sondaje con delicadeza de las criptas sospechosas revela a veces que alguna de ellas es de extraordinaria profundidad y que, por la situación del orificio externo, puede reconocerse como el origen de la fístula (fig. 6). Si la línea anorrectal es normal, con criptas superficiales o sin ellas, es probable que se trate de un absceso perianal sin comunicación directa con el interior del ano.

Algunos cirujanos inyectan un colorante por el orificio externo para descubrir el trayecto y orificio interno de la fístula. Si ésta es simple, la inyección colorante es innecesaria; en las complejas, el colorante puede penetrar en el tejido adiposo que rodea el trayecto de la fístula y se hace difícil distinguir el tejido sano del cicatrizal.

Descubierto el orificio interno de una fístula simple, se introduce por el externo una sonda que se pase con cuidado hasta el orificio interno (fig. 7). Sobre la sonda se hace la incisión y el trayecto se deja abierto; se extirpan los bordes de la incisión y se hace lo necesario para que ésta forme una superficie plana (fig. 8). Se pueden extirpar porciones bastante extensas de la piel del ano sin que se produzca cicatriz. Las glándulas del ano son el origen de la mayor parte de las fístulas y se debe poner particular cuidado en extirpar el tejido que rodea a la abertura interna (fig. 9). El trayecto fistuloso debe permanecer abierto, como se muestra en la figura 10. El trayecto de las fístulas simples se puede fijar en toda su extensión con una sonda y extirparse con tijeras (fig. 11).

2. Tratamiento de las fístulas complejas Detalles de técnica operatoria. El método es similar al descrito para las fístulas simples. Primero se

busca el orificio interno con una sonda. Por uno de los orificios externos se introduce una sonda, se explora

el trayecto y se abre hasta donde pueda identificarse fácilmente. Por lo común, no se puede introducir la sonda por el trayecto fistuloso más que en una corta extensión (fig. 12), y se abre hasta ese punto (fig. 13), en el que a veces se pierde. De suceder así, se separan los bordes de la herida en sus partes profundas y se frota vigorosamente con gasa seca el trayecto fistuloso (fig. 14). Se eliminan de esta manera las granulaciones y queda el tejido cicatrizal resistente, pero hay un punto en el que persisten aquéllas y que señala la continuación del trayecto fistuloso (fig. 15). Se vuelve a introducir cuidadosamente la sonda todo lo que se pueda, buscando la verdadera dirección del trayecto. A veces se llega así al orificio interno; de lo contrario, se abre el trayecto fistuloso y se vuelve a repetir el frotamiento con gasa seca hasta encontrar de nuevo la continuación de la fístula. Por este método se llega invariablemente al orificio interno.

Antes de penetrar por disección en el esfínter, se descubren y extirpan los trayectos fistulosos superficiales y se aplanan las superficies cruentas resultantes (figuras 16 y 17). De ordinario, sólo se encuentra un orificio interno. Como en las fístulas directas, se deben extirpar minuciosamente todos los tejidos alrededor del orificio interno a fin de obliterar las glándulas del ano. El esfínter se puede seccionar a los lados o por detrás a condición de que se corte limpiamente en el punto donde el trayecto fistuloso atraviesa el músculo (fig. 18). El hacer la operación en una o en dos etapas depende sólo de la profundidad del trayecto que atraviesa el esfínter. Cualquiera que sea la complejidad de la fístula o el número de orificios superficiales que hayan sido abiertos y aplanados, si el orificio interno es único y se puede alcanzar sin seccionar entero el anillo anorrectal, la operación se efectúa en un tiempo.

Cuando la fístula se ha originado por encima de la línea anorrectal, de ordinario por la presencia de un cuerpo extraño o alguna afección ulcerosa, la operación se practica en dos tiempos. La disección se lleva hasta el esfínter externo, pero la mayor parte de éste se deja intacto. Una pequeña mecha de seda trenzada se introduce por el trayecto fistuloso y se anuda flojamente para que actúe como sedal (fig. 19). Así se pueden empezar a formar las granulaciones y los bordes de la herida adquieren cierta consistencia antes de seccionar por completo el esfínter.

No es la sección del esfínter la causa de la incontinencia, sino seccionarlo y dejar que se separen mucho las superficies de corte y que el tejido cicatrizal oblitere el espacio que resulta. En el segundo tiempo de la operación, que se efectúa siete o más días después, se introduce una sonda a lo largo del sedal (fig. 20) y se secciona el esfínter (fig 21). Las granulaciones alrededor de la herida serán lo bastante firmes para que los extremos del músculo seccionado no se retraigan mucho. En raros casos se encontrará una fístula que resulte ser simple porque sólo tiene un orificio externo y otro interno y un trayecto directo entre los dos, pero que pasa por encima de la porción profunda del esfínter externo si es anterior o del elevador del ano si es posterior y hace necesaria la operación en dos tiempos.

Cierre. Al terminar la operación se tapona suavemente el trayecto con gasa vaselinada y se aplica un

apósito estéril. Tratamiento postoperatorio. El paciente puede abandonar el lecho tan pronto como se hayan disipado

los efectos de la anestesia. En la mayor parte de los casos no es necesario cambiar el taponamiento en las primeras 48 horas. Se prescribe una dieta ligera y-no se restringen las evacuaciones. Al segundo día después de la operación se comienzan los baños de asiento y se explora el recto todos los días. Se da ligero masaje en la zona del orificio interno para prevenir la formación de granulaciones muy voluminosas que hagan protrusión en el interior del ano. Las curaciones postoperatorias y la remoción de los detritos y tejidos necrosados de la superficie de la herida aseguran la formación de granulaciones sanas. Cuando han empezado a formarse éstas, en cada cambio de apósito se comprimen suavemente para que no se formen bolsas. El cuidado con que se hagan las curaciones postoperatorias es de tanta importancia como la operación en la profilaxis de las recidivas anales; muchas de las denominadas “recidivas” son consecuencia del tratamiento postoperatorio inadecuado. El paciente puede abandonar el ‘spital a los cuatro o cinco días después de haber sido operado, pero exploración rectal dos veces por semana debe proseguirse hasta la curación completa

C. Tratamiento de la fibrosis del esfínter externo del ano Indicaciones. A consecuencia de criptitis o papilitis crónicas de poca intensidad en combinación con el

empleo de purgantes salinos u oleosos que hacen líquidas las heces, se produce en las porciones subcutánea y superficial del esfínter externo un proceso de retracción y fibrosis progresivas (fig. 22, A y B). El diagnóstico entre el esfínter fibrótico y el espástico se hace por inyección de un anestésico local en el espesor del músculo. El esfínter en espasmo se relaja, mientras que el fibrótico no permitirá introducir en el ano más de un dedo. La exploración rectal y la anoscopia son a veces tan dolorosas que es necesario posponerlas hasta que se ha logrado la anestesia completa. La operación para el tratamiento de este proceso se denomina algunas veces pectinotomía, en la errónea hipótesis de que la zona de fibrosis se encuentra en la línea anorrectal o pectínea; en realidad, el anillo fibrótico es una parte de la porción subcutánea o superficial del esfínter externo (figura 22, A y B).

Preparación preoperatoria. No es necesaria ninguna especial, salvo comprobar que el estado general

del paciente es bueno. Conviene dar un enema de limpieza la noche antes de la operación, pero se puede omitir si hay dolor y espasmo concomitantes.

Anestesia. La local, la general y la raquídea son satisfactorias si son aceptables para el paciente. Posición. Véase Tratamiento flebosclerosante de las hemorroides y hemorroidectomía, cap. 45. Preparación operatoria. El campo operatorio se prepara de la manera descrita anteriormente. Detalles de técnica operatoria. En el ano se introduce un espéculo automático, que no se abrirá mucho

por la notable estenosis del conducto. Son imprudentes las tentativas de distender o dilatar el ano porque producen lesiones traumáticas y hemorragia, y la fibrosis puede recidivar. Introducido el espéculo, la porción subcutánea fibrótica del esfínter se percibe a la palpación como una contractura anular del conducto (fig. 23). Sobre este anillo y profundizando hasta el borde externo del músculo se hace una incisión en la parte posterior y a un lado de la línea media para no seccionar las adherencias fibrosas del esfínter al cóccix (fig. 24). Debajo de la banda fibrótica se introducen cerradas unas tijeras pequeñas y el músculo se succiona con bisturí junto a la punta de aquéllas (fig. 25). Entonces se dilata el ano y se abre el espéculo para explorar el conducto anal. Si el ano no se relaja por completo es porque la porción superficial del esfínter está también afectada, y será necesario profundizar más la incisión en el espesor del músculo. Sin embargo, la fibrosis suele estar localizada en la porción subcutánea del esfínter o, a lo sumo, en las porciones subcutánea y superficial, de manera que la zona fibrótica se puede seccionar sin que al hacerlo se corra riesgo alguno.

Dividida la porción fibrótica, se inspecciona el resto del conducto anal y se tratan todas las lesiones concomitantes que se encuentren.

D. Escisión de fisura de ano Indicaciones. Las fisuras de ano son agudas o crónicas. Las agudas son grietas superficiales de la

mucosa anal. Las crónicas resultan de fisuras agudas recidivantes y producen dolor persistente; por lo común van acompañadas de otras lesiones, como hipertrofia intensa de las papilas en el borde superior de la fisura o una hemorroide externa, o de ambas a la vez. La palpación revela la induración y ulceración de la base de la fisura. El tratamiento es la extirpación completa con sección de la porción subcutánea fibrótica del esfínter externo.

Preparación preoperatoria. No es necesaria. Se prescinde del enema de limpieza, que tan dolorosa

resulta para el paciente. Anestesia. Son satisfactorias la raquídea, la sacra y la local. Preparación operatoria. El campo operatorio se trata con una solución antiséptica local. No se intenta

dilatar el ano ni lavar el recto. Detalles de técnica operatoria. El espéculo automático se introduce en el ano para exponer bien la

fisura y se hace una incisión triangular desde la línea anoperineal hasta sobrepasar ligeramente la anorrectal (fig. 26); la incisión se profundiza para comprender todo el tejido cicatrizal indurado e inflamado (fig. 27). La piel del ano, la fisura y una pequeña porción de la mucosa rectal se extirpan en forma de colgajo triangular ancho (fig. 28). Se ve entonces la porción subcutánea del esfínter cruzando la base de la herida (fig 29). Si hay contractura y fibrosis locales, se secciona el tejido fibroso y se extirpan sus bordes (fig. 30). Se reconstruye la línea anorrectal por sutura del borde de la mucosa del recto al borde inferior del esfínter interno (fig. 31). Es importante que estos puntos de sutura estén adyacentes a la línea anorrectal.

Tratamiento postoperatorio. Se permite al paciente que abandone el lecho y se le anima a que evacue

el intestino lo antes posible después de la operación. Están indicados los baños de asiento y la exploración rectal diarios para asegurarse de que las granulaciones no crecen hacia el conducto anal y hacen protrusión en él. La exploración rectal cotidiana mantiene firme la superficie de cicatrización y estimula la formación de epitelio. El paciente debe ser explorado semanalmente desde que abandone el hospital hasta que la curación sea completa.

CAP. 47. EXTIRPACION DE SENOS PILONIDALES Indicaciones. Los quistes y fístulas coccígeos deben ser extirpados por completo. Las fístulas con

infección aguda se deben abrir y drenar, y posteriormente extirpar por completo cuando la infección ha remitido.

Preparación preoperatoria. En las fístulas complejas con varios trayectos se puede inyectar un

colorante, como azul de metileno, para facilitar la identificación de los mismos, aunque si la disección se hace minuciosamente en campo exangüe el cirujano puede reconocer y eludir los trayectos fistulosos. La inyección debe hacerse varios días antes de la operación si se quiere evitar que se tiña demasiado la zona operatoria, lo cual puede ocurrir si se inyecta en el momento de operar.

Anestesia. Basta la anestesia general ligera por inhalación o endovenosa. La posición del paciente exige

que se preste particular atención a mantener libres de obstáculos las vías respiratorias. La anestesia raquídea no debe utilizarse en casos de infección cerca del sitio de punción lumbar.

Posición. Decúbito prono con las caderas levantadas y la mesa doblada por la mitad (fig. 1). Preparación operatoria. Se fijan dos tiras de esparadrapo simétricamente a unos 10 cm de la línea

media a nivel de la fístula y se tira de ellas para pegarlas por debajo de la mesa (fig. 2). De esta manera se abre el surco interglúteo y aumenta la visibilidad en el campo operatorio. La piel se prepara de la manera ordinaria.

Detalles de técnica operatoria. Se hace una incisión ovoide alrededor de la abertura del trayecto

fistuloso, aproximadamente a 1 cm de él en ambos lados. Si se comprime la piel y se tracciona de ella hacia fuera, al quedar tirante se cohíbe la hemorragia.

En el ángulo superior de la zona cutánea que va a ser resecada se prenden unas pinzas de Allis y el trayecto fistuloso se extirpa en bloque (fig. 5). El tejido subcutáneo se incide hacia fuera y abajo hasta la aponeurosis subyacente, la cual debe tenerse gran cuidado de no lesionar porque es la única barrera contra la diseminación profunda de la infección (fig. 6). Con pinzas hemostáticas pequeñas y de punta fina se prenden todos los vasos que sangran a fin de que se produzca la menor reacción tisular posible. La hemostasia puede hacerse por electrocoagulación para reducir al mínimo la cantidad de material de sutura enterrado en los tejidos. Téngase gran cuidado al disecar el extremo inferior de la incisión porque se encuentran con frecuencia muchos vasos pequeños que se retraen al seccionarlos. Después de detenida inspección para asegurarse de que han sido extirpados todos los trayectos fistulosos, el tejido subcutáneo se despega de la aponeurosis (fig. 7) en la extensión suficiente para poder suturar sin tensión los bordes de la herida operatoria (fig. 8).

Cierre. Después de una perfecta hemostasia, se lava toda la herida con solución salina isotónica. Las

posibilidades de cicatrización por primera intención aumentan mucho si el campo está absolutamente seco. Si se ha encontrado una infección no sospechada, la herida se tapona y deja abierta. En las fístulas no complicadas se cierra la herida por sutura con seda fina, de preferencia en dos planos para evitar la formación de espacios muertos y coaptar exactamente los bordes. Cada uno de los puntos del primer plano de sutura deberá comprender una porción de la mitad profunda del tejido adiposo en uno de los lados, atravesar la aponeurosis e incluir otra porción de tejido adiposo del lado opuesto (figs.9 y 10). La sutura de la piel y de la capa superficial del tejido subcutáneo puede hacerse con puntos verticales de colchonero con aguja curva cortante (figs. 1), 12 y 13). La coaptación de los bordes de la piel debe ser muy exacta porque incluso una pequeña superposición puede retrasar notablemente la curación en esta zona. Se aplica después con gran cuidado un apósito compresivo y los puntos de sutura no se quitan hasta transcurridos 10 días.

Tratamiento postoperatorio. Son esenciales la inmovilización completa de la zona operatoria y evitar su

contaminación. No es aconsejable la ambulación temprana. Se mantiene al operado en decúbito prono o supino con la cabeza descansando cerca de los pies de la cama. Este cambio de posición ordinaria permite comer, etc., con mínimo esfuerzo físico, en bandejas colocadas cerca de los pies del lecho. La alimentación se reduce a líquidos durante varios días, y después se prescriben alimentos de escasos residuos para disminuir las posibilidades de contaminación por las heces.

CAP. 48. ESPLENECTOMIA Indicaciones. Indicaciones absolutas para la esplenectomía son: rotura traumática, quistes y neoplasias del bazo, y discrasias sanguíneas, como ictericia hemolítica

congénita, púrpura trombocitopénica esencial, neutropenia esplénica primitiva y panhematopenia esplénica. La esplenectomía mejora a veces el cuadro clínico en algunas otras enfermedades, como infecciones del bazo, síndrome de Felty, síndrome de Banti, sarcoide de Boeck, enfermedad de Gaucher, hiperesplenismo secundario, etc. Es indispensable el estudio clínico completo del paciente, incluso de la médula ósea (de ordinario por punción esternal).

Preparación preoperatoria. Es necesario tener en cuenta la naturaleza de la enfermedad por la que está

indicada la esplenectomía para poder prescribir el adecuado tratamiento preoperatorio. En la ictericia hemolítica congénita están contraindicadas las transfusiones de sangre, incluso en casos de anemia grave, por la posibilidad de provocar crisis hemolíticas. En pacientes de púrpura trombocitopénica debe ad-ministrarse sangre total fresca la noche antes y la mañana de la operación. La sangre extraída con más de 18 horas de antelación no es apropiada porque el número de plaquetas ha disminuido considerablemente. A pacientes de neutropenia esplénica primitiva, de panhemopenia o de otros tipos de hiperesplenismo se les administra sangre según lo indique su estado general y los datos obtenidos por el estudio clínico. Deberá disponerse de grandes cantidades de sangre fresca total en casos sospechosos de rotura traumática del bazo y se operará tan pronto como lo permita el estado general del paciente. Asimismo, la esplenectomía sin tardanza puede salvar la vida de muchos pacientes de discrasias sanguíneas, en particular en los de púrpura trombocitopénica primitiva.

Anestesia. La anestesia general suele ser satisfactoria y a veces se complementa con curare para relajar

la musculatura. Si se inyecta adrenalina para contraer el bazo no se deberá utilizar ciclopropano. En pacientes de anemia grave será escasa la premedicación y con el anestésico se les administrará oxígeno en abundancia. También se puede emplear la anestesia raquídea continua o no.

Posición. Se coloca al paciente en decúbito supino y para hacer el bazo más accesible se eleva el soporte

de vesícula biliar, con lo que se proyecta hacia delante la parte superior del abdomen, y se inclina la mesa bajando los pies.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Dos son las incisiones comúnmente empleadas: la vertical paramediana sobre la

vaina del recto izquierdo, que desde encima del reborde costal junto al apéndice xifoides se extiende hasta el ombligo, y la oblicua subtotal izquierda. La vertical es la que se utiliza de ordinario (fig. 1). Si con ella la exposición resulta difícil, se puede hacer una prolongación perpendicular a lo largo del reborde costal izquierdo.

La hemostasia minuciosa es necesaria cuando hay tendencia hemorrágica por discrasia sanguínea. En pacientes muy graves y anémicos, el rezumamiento de las superficies cruentas se puede suprimir por compresión con torundas de gasa húmedas y calientes, de suerte que se pueda abrir el abdomen y ligar el pedículo esplénico cuanto antes lo que con frecuencia provoca una notable disminución de la tendencia a la hemorragia Cuando no hay hemorragia intraabdominal ni crisis hemolítica agudas se explora el abdomen. Pálpese detenidamente la vesícula biliar si está indicada la esplenectomía por ictericia hemolítica, porque en estos casos es frecuente la litiasis.

El colon se aísla del campo operatorio con compresas de gasa húmedas y calientes y el primer ayudante tira de él hacia abajo con la mano izquierda. En el estómago se aplican unas pinzas de Babcock y debajo del borde costal izquierdo se introduce un separador para facilitar la exposición del bazo.

Detalles de técnica operatoria. Los detalles de técnica dependen de muchos factores: tamaño y

movilidad del bazo, grandes adherencias entre el bazo y el peritoneo parietal, longitud del pedículo esplénico, hemorragia abundante por rotura del órgano y mal estado general del paciente a consecuencia de la discrasia sanguínea. La vía para movilizar el bazo y dominar su riego sanguíneo debe individualizarse en cada caso. Es indispensable el perfecto conocimiento de los medios de fijación del bazo y de sus vasos sanguíneos (fig. 2). Después de haber extirpado el bazo y efectuado la hemostasia, cuando la esplenectomía se practica por discrasia sanguínea, se buscarán minuciosamente los bazos accesorios (/figura 2). La búsqueda sistemática se hato-e en el orden siguiente: región del bujo, A; pedículo esplénico, B; epiplón mayor, C: zona retroperitoneal alrededor de la cola del páncreas, D; ligamento esplenocólico, E; mesocolon y mesenterio, F (fig. 2). Si se encuentran bazos accesorios en uno o más lugares, uno está siempre en el bulo. En algunos casos de discrasias sanguíneas, la evolución de la enfermedad sugiere a veces una recidiva por un bazo accesorio no extirpado. En estos pacientes no sólo se deberá buscar en los lugares antes enumerados, sino que la exploración se extenderá a los anexos en la pelvis. No se lacerará el bazo ni se dejarán restos de él en el abdomen por el peligro de siembra que puede resultar en esplenosis.

El diagrama de la figura 2 ilustra las relaciones anatómicas del bazo. Cuando se tracciona del estómago

hacia la línea media se puede hacer una incisión en una zona avascular del epiplón gastrosplénico que da entrada directa a la transcavidad de los epiplones. A lo largo del borde superior del páncreas se puede palpar la arteria esplénica. Se incide cuidadosamente el peritoneo sobre los vasos y debajo de la arteria se introducen unas pinzas largas acodadas para aislarla y facilitar la ligadura. Se pasan por debajo del vaso uno o más hilos de seda y se liga la arteria (fig. 3). La vena esplénica, que por lo general se encuentra por debajo de la arteria, se diseca y se liga de manera similar (figs. 4 y 5). La arteria debe ligarse unos cuantos minutos antes que la vena y la contracción del bazo se logrará por masaje suave o inyectando directamente en él 1 c.c. de solución de adrenalina al 1 por 1 000. De esta manera se extraerá del bazo toda la sangre posible, lo que facilita la extirpación y sirve de pequeña autotransfusión.

Ligados los vasos principales, el resto del epiplón gastrosplénico se secciona entre clamps curvos medianos. Al poner éstos hay que tener mucho cuidado, en particular hacia el polo superior del bazo, de no lesionar la pared del estómago, dado que en esta zona el epiplón es muy corto (fig. 5). Por el peligro de hemorragia postoperatoria consiguiente a la dilatación gástrica, los vasos a lo largo de la curvatura mayor se deben ligar por transfixión a través de una pequeña porción del tejido de la pared del estómago. A nivel del polo inferior del bazo en el epiplón gastrosplénico se encuentran de ordinario la arteria y vena gastroepiploicas izquierdas, vasos de mediano calibre (fig. 5). El contenido de estos clamps se liga tanto en el lado gástrico como en el esplénico, puesto que al seccionar el epiplón gastrospléníco queda una gran abertura directa a la transcavidad (figs. 4 y 6).

La ligadura preliminar de la arteria y vena esplénicas hace menos peligrosa la movilización del bazo. El

cirujano pasa la mano izquierda por encima de este órgano y trata de llevarlo a la herida. A veces se encuentran extensas adherencias entre el bazo y el peritoneo parietal; sin embargo, el bazo se suele poder movilizar después de dividir unas cuantas adherencias avasculares. Cuando el bazo ha sido movilizado, el cirujano pasa los dedos por el borde posterior del órgano para exponer el ligamento lienorrenal que debe incidirse cuidadosamente (figs. 7 y 8). La cubierta peritoneal en esta zona suele ser bastante avascular, pero a veces es necesario ligar algunos vasos que sangran. Por lo común se puede introducir un dedo por la abertura peritoneal y por disección roma con el índice de la mano izquierda, la cual se aplica sobre la cara externa del bazo, se libera fácilmente el borde posterior (fig. 4). Esta maniobra debe hacerse con delicadeza para no desgarrar la cápsula del bazo y evitar la molesta hemorragia consiguiente o la siembra de tejido esplénico.

Libre ya el borde posterior del bazo, se puede llevar e1 órgano fuera del abdomen (fig. 9); sin embargo, cuando hay gruesas adherencias entre el bazo y el peritoneo parietal, resulta más fácil incidir la serosa y hacer la resección subperitoneal, que deja una gran superficie cruenta, pero que a veces es menos peligrosa que intentar liberar el bazo por disección con instrumentos cortantes. En el lecho esplénico se pueden introducir compresas de gasa húmedas y calientes para cohibir el rezumamiento de sangre.

Cuando el bazo se ha extraído de la herida se secciona el ligamento esplenocólico entre dos pinzas curvas, maniobra que se practica cuidadosamente para no lesionar el colon. El contenido de cada una de estas pinzas se liga por transfixión con seda fina (fig. 10). Con la mano izquierda el cirujano lleva el bazo hacia la línea media mientras por disección roma separa la cola del páncreas de los vasos esplénicos para no lesionarla al ligar el pedículo (fig. 2). No se debe olvidar la posibilidad de bazos accesorios en esta zona. Mientras el ayudante tira del bazo hacia fuera y arriba, los grandes vasos del pedículo se separan de los tejidos adyacentes para poder aplicar en cada uno de ellos y por separado varias pinzas rectas (fig. 13). Estos vasos se deben ligar a la base del pedículo antes de la bifurcación de los vasos esplénicos. A pesar de que la arteria y vena esplénicas han sido previamente ligadas, conviene, empleando seda fina, ligar por transfixión el contenido de las pinzas rectas (fig. 14). Cuando las transfusiones preoperatorias están contraindicadas, se pueden hacer tan pronto como ha sido seccionado el pedículo. Se inspecciona el campo operatorio en busca de zonas de rezumamiento persistente. Para cohibir pequeñas hemorragias se pueden utilizar compresas húmedas y tibias o algún coagulante.

Acto seguido se hace una minuciosa inspección final para descubrir los bazos accesorios. Otro método Cuando el bazo es muy móvil y su pedículo largo, lo cual suele suceder en las esplenomegalias de larga

duración, la esplenectomía se facilita sí se incide el ligamento lienorrenal antes que el epiplón gastrosplénico (fig. 15). Se empuja el bazo hacia dentro y arriba con objeto de exponer los vasos del pediculo por fuera (fig. 16), para lo cual es a veces necesario seccionar el ligamento esplenocólico (fig. 16). Aunque la gravedad del caso exige en algunas ocasiones prender en masa con pinzas el pedículo esplénico, es más segura y conveniente la ligadura individual de los principales vasos. Para esto se determina la situación de la arteria esplénica por palpación y después se intenta aislar la por disección roma (fig. 16).

Seccionada la arteria esplénica se observarán rigurosamente las normas para lograr una autotransfusión a través de la vena esplénica intacta. Como no se ha seccionado el epiplón gastrosplénico, puede ser incluido en las pinzas aplicadas en el pedículo y aislar así la transcavidad de los epiplones (figs. 17 y 18). Si en estas pinzas se va a incluir el epiplón gastrosplénico, es necesario ser precavido para no comprender en ellas una porción de la curvatura mayor, en particular cuando el epiplón es muy corto (fig. 17), peligro que es mayor en la región del fundus. Salvo cuando el pedículo esplénico es largo y todas sus estructuras pueden ser fácil y claramente identificadas, no se intentará incluir en las pinzas el epiplón gastrosplénico. En el contenido de

las pinzas aplicadas en el pedículo esplénico se ponen dos ligaduras, la más superficial de las cuales debe ser por transfixión. No deben hacerse ligaduras profundas por transfixión por el peligro de hemorragia profusa, en particular en la vena esplénica. Excepto en casos de rotura traumática del bazo, el cirujano debe tener en cuenta la conveniencia de tomar del hígado una muestra para biopsia, así como de los ganglios linfáticos abdominales de aspecto normal. El resultado del estudio histológico de estos tejidos da en muchos casos valiosos datos de diagnóstico y pronóstico.

Cierre. Se deja que se aproximen los bordes de la herida quitando el soporte y colocando la mesa

horizontal; se cierra la herida con seda de la manera ordinaria y sin drenaje, y se cubre con una hoja de plata humedecida en alcohol y un apósito estéril.

Tratamiento postoperatorio. Varía según la necesidad de administrar sangre total. Poco después de la

esplenectomía por discrasia sanguínea y tendencia hemorrágica, obsérvase de ordinario que aumenta rápidamente el número de plaquetas, de suerte que las transfusiones pueden resultar innecesarias para este fin. Con frecuencia conviene mantener la aspiración gástrica continua durante varios días. Veinticuatro horas después de la operación se permite al paciente que abandone el lecho. El equilibrio hidro-iónico se mantiene cuidadosamente.

CAP. 49. GINECOLOGIA OPERATORIA Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía abdominal En general, la terapéutica quirúrgica de las afecciones de los genitales femeninos implica menores

peligros que la cirugía del resto del abdomen, en parte por lo escasamente traumáticas de las maniobras operatorias sobre el tubo digestivo y además por la mayor resistencia del peritoneo pelviano a los microorganismos patógenos. Sin embargo, en ginecología operatoria se aplican los mismos principios generales que en cualquier intervención quirúrgica de importancia y es indispensable el estudio minucioso de la paciente para formarse juicio de su estado general.

Preparación preoperatoria. En operaciones de elección, la paciente obesa debe adelgazar por medidas

dietéticas sostenidas durante el tiempo necesario para que el peso se aproxime al normal sin que se produzca pérdida de energías. En casos de anemia secundaria y de hemorragia aguda están indicadas las transfusiones de sangre antes y durante la operación.

Antibióticos se administran cuando se sospecha que hay infección. La víspera de la operación se afeitan el abdomen y el pubis, y por la noche se vacía el intestino con un

enema salina. Se puede prescribir Nembutal a la dosis suficiente para disipar toda ansiedad y nerviosismo. Si se va a practicar una panhisterectomía o una intervención por vía vaginal, la vagina se preparará de la manera ordinaria. Una hora antes de llevar a la paciente al quirófano se administra un narcótico.

Anestesia. La anestesia general es satisfactoria. Si se desea, se puede utilizar la raquídea continua o con

una sola dosis, aunque las mujeres suelen preferir perder la conciencia. Posición. Iniciada la inducción de la anestesia se coloca a la paciente en posición de litotomía, necesaria

para la preparación operatoria. Luego se ponen los soportes para los hombros y se le cambia a la de Trendelenburg, y el anestesista se asegura de que la respiración es satisfactoria en esta posición. La mesa de operaciones se coloca de manera que la pelvis reciba el máximo de luz, sea natural o artificial.

Preparación operatoria. Comenzada la anestesia y con la paciente todavía en posición de litotomía se

evacua la vejiga por cateterismo y, si es necesario, se prepara la vagina. Seguidamente de la posición de litotomía se pasa a la paciente a decúbito supino. El campo operatorio puede prepararse ahora o cuando la paciente esté en posición de Trendelenburg. Los paños no esterilizados se cubren con otros estériles, que se doblan por debajo de los bordes de los primeros, y la piel se limpia desde el pubis al ombligo con soluciones antisépticas como se hace para la laparotomía (cap. 16). Los pliegues del ombligo deben limpiarse minuciosamente. No se deje que el alcohol o soluciones irritantes similares corran por los pliegues inguinales si no se quiere producir quemaduras en las nalgas o en el perineo. Antes de poner los demás paños de campo, arañando ligeramente la piel con el bisturí se señala una incisión mediana inferior, que comienza encima del monte de Venus y se extiende hasta el ombligo. Si por la naturaleza del proceso que motiva la intervención se necesita una abertura más amplia, la incisión se marca a la izquierda del ombligo para evitar el ligamento falciforme y se prolonga hacia arriba lo que se juzgue oportuno. Se aplican los paños de campo y se fijan con pinzas a la piel cerca de la incisión delineada, de manera que sólo quede al descubierto una zona cutánea de no más de 2 a 3 cm de ancho.

Incisión y exposición. Se hace una incisión mediana inferior y con un separador pequeño se mantiene

abierto el ángulo inferior de la herida operatoria para poder disecar la aponeurosis hasta encontrar la verdadera línea media.

Algunos cirujanos prefieren la incisión transversa (Pfannenstiel), que es curva de concavidad superior y sigue las líneas fisurarias de la piel junto a la sínfisis del pubis. El colgajo cutáneo superior se di-seca de los músculos subyacentes y se hace la ordinaria incisión mediana en los músculos y peritoneo. Cuando es necesario disponer de un amplio campo operatorio es mejor cortar transversalmente los rectos como en cualquiera de las incisiones comunes de este tipo.

Se incide la aponeurosis, pero en el ángulo inferior de la herida se utilizan para esto tijeras a fin de

prolongar a incisión hasta el pubis. Se libera el borde interno del recto y con el mango del bisturí se le aparta hacia fuera. Aunque son pocos los vasos que se encuentran en la línea inedia, todos los que sangren se prenden con pinzas Y se ligan con seda fina. A medida que se amplía la incisión se protegen sus bordes con compresas de gasa. Antes de incidir el peritoneo se prende con pinzas de disección a un lado del uraco, alternativamente por el cirujano y el primer ayudante, al igual que se hace en cualquier intervención abdominal. El uraco, que se percibe a través del peritoneo como un cordón grueso, debe dejarse intacto no sólo por ser vascular, sino porque si se ejerce tracción sobre él se desplaza la vejiga y se favorece la abertura accidental de este órgano. Los bordes de la incisión peritoneal se fijan con pinzas a las compresas húmedas.

Los separadores superficiales se sustituyen por uno automático, aunque se pueden utilizar separadores profundos individuales si se desea cambiar el lugar de exposición para obtener así la máxima amplitud de campo a medida que la operación progresa. Debe comprobarse que los separadores no pellizcan las asas intestinales. Si se usa un separador automático, se pone sobre la sínfisis una compresa de gasa humedecida.

se introduce la valva y se ajusta el aparato. Si no lo contraindica una afección pelviana, se explora toda la cavidad abdominal. El cirujano humedece

una mano en solución salina y explora sistemáticamente el abdomen y después la pelvis. En el protocolo de la operación anotará lo que haya observado, en particular la existencia de litiasis biliar. Cuando hay un útero fibromatoso de gran tamaño conviene a veces sacarlo fuera del abdomen antes de introducir el separador automático. Se puede reducir el volumen <le los grandes quistes ováricos, si son benignos y no están muy adheridos, aspirando el contenido con un trocar, pero con las necesarias precauciones para no contaminar el peritoneo. El fondo del útero se prende con unas pinzas de garfios para tirar de él mientras se aíslan los intestinos con varias compresas de gasa húmeda. Para ello, las asas intestinales se llevan hacia arriba con la mano izquierda mientras con unas pinzas de curación largas y lisas se introducen las compresas de gasa hasta que la pelvis esté libre de intestino delgado. En el fondo del saco de Douglas sólo ha de quedar el rectosigmoide, el cual se protege asimismo con una compresa de gasa. Para mantener las compresas de gasa en posición se puede utilizar un separador aplanado de medianas dimensiones que se coloca en la línea media en el extremo superior de la incisión.

Cierre. Antes de comenzar el cierre del abdomen se inspecciona el campo operatorio para ver si hay

hemorragia. Se vuelven a la pelvis el colon sigmoideo y el epiplón. Cerrado el peritoneo, se pone la mesa horizontal para disminuir la tensión en la herida y permitir que se estabilice la presión arterial mientras la paciente está bajo la vigilancia directa del cirujano.

El abdomen se cierra como de ordinario (cap. 17) sin suturar los rectos. El cirujano inspecciona y palpa

la línea de sutura aponeurótica para asegurarse de que el cierre es firme. No se necesita dar puntos de apoyo o tensión, excepto en pacientes muy obesas y en casos de carcinoma, anemia secundaria, tos persistente e infección.

Tratamiento postoperatorio. Cuando la paciente ha recobrado el conocimiento se la coloca en posición

de Fowler. El equilibrio hidroiónico se mantiene por la administración intravenosa de líquidos hasta que la paciente sea capaz de ingerir éstos en cantidad suficiente. Deberá restablecerse el volumen sanguíneo por repetidas transfusiones de sangre en los primeros días del período postoperatorio. Quimioterapia y antibióticos se continúan durante el período postoperatorio si están indicados. Si es necesario vaciar repetidamente la vejiga por cateterismo, se anotará la cantidad de orina residual y se examinarán las mues-tras así obtenidas para ver si hay infección. En caso afirmativo se prescribirá el antiséptico urinario apropiado. No deben olvidarse los tapones vaginales y el cirujano indicará en la hoja clínica cuándo han de ser retirados. El perineo se mantiene limpio por técnica estéril. En operaciones vaginales y en la histerectomía total se trata la vagina de la manera ordinaria. La paciente puede sentarse a las doce horas de la operación y levantarse un día después.

CAP. 50. HISTERECTOMIA ABDOMINAL Indicaciones. Las lesiones benignas del útero, como fibromiomas, procesos inflamatorios extensos de la

pelvis y adenomiosis, son las indicaciones más comunes de la histerectomía subtotal o supravaginal; la panhisterectomía se reserva para los tumores malignos del útero y algunos casos incipientes de este tipo de neoplasias en el cérvix. Si el estado de la enferma lo permite, la histerectomía total se puede efectuar para tratamiento de las lesiones benignas del cuerpo del útero concomitantes con afecciones del cuello de la misma naturaleza, pero potencialmente peligrosas. En pacientes posmenopáusicas o cerca de la menopausia, la histerectomía total es el método de elección.

Preparación preoperatoria y posición. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas

por vía abdominal. Preparación operatoria. Se preparan el abdomen, la vagina e incluso el cérvix de la manera ordinaria.

Cuando ha de efectuarse una histerectomía subtotal se tratarán las afecciones del cuello uterino, sea por escisión o cauterización. Si lo proyectado es la histerectomía total, se puede cerrar el cuello con varios puntos sueltos e impregnarlo con tintura de yodo, acriflavina neutra al 1 por 1 000 o alguna solución antiséptica similar.

Incisión y exposición. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

abdominal. Detalles de técnica operatoria. Siempre que sea posible se hará tracción sobre el útero para llevarlo

hacia arriba en dirección al ombligo, exponer su cara anterior y seccionar el peritoneo en el fondo de saco vesicouterino (fig. 1). Esta parte poco adherente del peritoneo se prende con pinzas y se incide en sentido transversal con tijeras junto a su inserción en el útero (fig. 2). El cirujano introduce el índice a través de la porción avascular de la hoja posterior del ligamento ancho y disocia hacia arriba y hacia abajo hasta aislar el ligamento redondo y la trompa de Falopio. Como el útero es muy voluminoso es más fácil aplicar las pinzas en los anexos y comenzar la liberación del útero de arriba abajo. Merece hacerse notar que, incluso habiendo un fibroma intraligamentoso, la incisión en el fondo de saco vesicouterino y la liberación de los anexos se hace con mayor facilidad después de haber pasado el dedo a través del espacio avascular del ligamento ancho. Cerca del útero se prenden con dos pinzas de Ochsner la parte más superior del ligamento ancho, la trompa el ligamento tuboovárico y el ligamento redondo, todos los cuales se seccionan con bisturí entre las pinzas. Se hace una ligadura por transfixión con seda del núm 00 o catgut crómico y aguja de Ferguson. que incluye parte del ligamento redondo y atraviesa superficialmente el peritoneo adyacente a la trompa de Falopio (fig. 3). Se puede añadir una segunda ligadura por transfixión por dentro de la primera.

Cuando es necesario extirpar la trompa o el ovario, o los dos a la vez, se tira hacia la línea media del extremo de la trompa con unas pinzas (fig. 4). Si las estructuras pelvianas son muy laxas, se aplican dos pinzas de Ochsner en los ligamentos ilioováricos y redondos, preservando de éstos todo lo que sea posible. Se da un punto de sutura con catgut crómico del núm. 00 que incluye el ligamento redondo y el borde del peritoneo adyacente a los vasos ováricos para evitar que éstos se retraigan. Generalmente se ponen dos pinzas curvas en el ligamento infundibulopelviano, en particular si parece demasiado grueso para una sola (cap. 51, fig. 6), y se ligan los tejidos incluidos en ellas con puntos de colchonero.

Ligados los vasos, sólo quedan las pinzas de Ochsner a ambos lados del fondo del útero (fig. 5). Retiradas del campo operatorio las demás pinzas, el cirujano dispone del espacio suficiente para explorar con dos dedos la región del cérvix y determinar la longitud de éste y la posición de la vejiga, lo cual es de particular importancia si lo que se va a hacer es una histerectomía total. Con el índice envuelto en gasa se separa hacia delante la vejiga (fig. 5), pero en algunos casos conviene seccionar con tijeras o bisturí el tejido que cubre al cuello hasta encontrar un plano avascular de separación entre éste y la vejiga. De esta manera se puede llevar la vejiga hacia delante y abajo hasta que el cirujano puede comprimir entre el índice y el pulgar la pared de este órgano por debajo del cuello del útero (fig. 6).

Se tira entonces del útero hacia delante para asegurarse de que el recto no se encuentra adherido a la

porción superior de la vagina. En caso de estarlo, se disecan cuidadosamente una de otra estas dos estructuras para no lesionar el intestino. Esta etapa de la intervención es de mucha importancia si la histerectomía es total. Se identifica el trayecto de los uréteres y se tapona suavemente con gasa húmeda el fondo de saco de Douglas para impedir que las asas intestinales penetren en el campo operatorio. Se hace girar al útero ligeramente a la derecha si se van a ligar los vasos uterinos izquierdos, y viceversa (fig. 7). Como es importante mantener seco el campo operatorio mientras se ligan los vasos uterinos, desde fuera y perpendicular al borde del cuello se aplican en éste unas pinzas rectas de Ochsner que prenden una pequeña porción de los tejidos cervicales, y por encima de éstas se ponen otras iguales (fig. 7). Estas pinzas nunca serán dirigidas hacia abajo paralelas a los bordes del cuello por el riesgo de lesionar los uréteres. Acto seguido se seccionan los vasos uterinos con tijeras curvas (fig. 7). Si el útero es muy grande, a lo largo de sus bordes se pueden prender los vasos con pinzas para evitar la hemorragia por reflujo. El tejido peri-cervical se secciona con tijeras hasta pasar las pinzas de Ochsner más inferiores, de manera que se forme un

pedículo fácil de ligar (fig. 8). Con catgut crómico del núm. O o seda del núm. 00 se hace una ligadura por transfixión, a, de este pedículo y se anuda a medida que se re-tira la más inferior de las pinzas de Ochsner; por encima de esta ligadura se hace otra similar, cerca del extremo del pedículo. La preparación de un pedículo fácil de ligar y que incluye la arteria uterina es uno de los tiempos de mayor importancia de la histerectomía abdominal.

A. Histerectomía total Después de haber procedido de la misma manera en el lado opuesto, en los tejidos pericervicales

comprendidos entre los vasos uterinos y el cuello se aplican dos pinzas de Teale (fig. 9). Se incide y se despega hacia abajo el peritoneo de la cara posterior del cuello. Es frecuente que la incisión se prolongue por la superficie anterior y que por disección roma se separen hacia abajo los tejidos hasta que se pueda palpar fácilmente el cuello a través de los fondos de saco vaginales. Con el útero sostenido hacia delante se hace una incisión en la pared posterior de la vagina; ésta se secciona con tijeras curvas y largas lo más cerca que se pueda o convenga del cérvix, según la afección de que se trate (fig. 10). A medida que se va seccionando la vagina, sus paredes anterior y posterior se juntan con pinzas de Teale, que comprenden no sólo las paredes vaginales en todo su espesor, sino también el peritoneo de la superficie posterior (fig. 11). Los extremos del munon vaginal son los primeros que se cierran con puntos en forma de ocho, utilizando catgut crómico del núm. 00 y agujas especiales para cuello (fig. 12); a continuación se dan los puntos necesarios para he-mostasia y cierre completo del extremo superior de la vagina.

E. Histerectomía subtotal Detalles de técnica operatoria. La técnica de la histerectomía subtotal es la misma que la de la

histerectomía total, salvo que la ligadura de las uterinas se hace más arriba a los lados del cérvix y el útero se secciona por el istmo a nivel del orificio interno del cuello o un poco más abajo mientras se mantiene fija esta parte con pinzas de Teale u otras similares aplicadas en los bordes (fig. 13). Como no se extirpa el cuello, se reseca en horma de cono o se cauteriza radialmente todo lo que se pueda del conducto cervical. El muñón del cérvix se ocluye de delante atrás con catgut crómico del núm. O en puntos en forma de ocho, uno en cada extremo y otro u otros más en el centro. Estos puntos deben ser lo bastante profundos para que la hemostasia sea completa (fig. 14).

Tanto en la histerectomía total como en la subtotal, los hilos de los puntos a y b, que cierran el muñón cervical o el extremo superior de la vagina, se dejan largos y se tira de ellos hacia arriba (fig. 15). Los ligamentos uterosacros se unen por un punto de sutura, c, cuyos cabos no se cortan a fin de utilizarlos después para fijar el colgajo del peritoneo vesical a estos ligamentos y peritonizar todas las superficies cruentas. Se disminuye la tracción sobre los hilos a y b para comprobar que la hemostasia es completa, y de no serlo se dan los puntos de sutura que sean necesarios. Seco el campo operatorio, se unen los bordes peritoneales de sección por sutura continua con catgut del núm. O, que comienza en los anexos de un lado y acaba en los del opuesto (fig. 16). El primer punto se da en el ligamento infundibulopelviano derecho junto a la ligadura, se prosigue hacia el pedículo de los vasos uterinos derechos, el muñón cervical o el extremo superior de la vagina ya cerrados, el pedículo vascular uterino izquierdo y, por último, el ligamento infundibulopelviano izquierdo (fig. 16). Al anudar esta sutura se unen en la línea media los ligamentos redondos. En algunos casos, cuando parece excesiva la tensión sobre las estructuras de sostén se suturan los ligamentos redondos a los bordes del cérvix. Los cabos largos de los puntos a y b se vuelven a enhebrar y se pasan a través de los ligamentos redondos para reforzar, al anudarlos, el soporte del extremo superior de la vagina (fig. 17). Uno de los cabos del punto de sutura c que une los ligamentos uterosacros se enhebra de nuevo y se da un punto en el colgajo de peritoneo vesical, de suerte que al anudarlo con el otro se tira hacia atrás de esta porción de la serosa y se cubren por completo todas las superficies cruentas (fig. 18). Las extensas superficies cruentas consiguientes a la extirpación de los anexos se peritonizan uniendo los bordes de la serosa con catgut o seda en puntos separados. Inspecciónese el fondo de saco de Douglas para ver si sangra el extremo superior de la vagina. Se extirpa el apéndice, salvo que lo contraindique el estado de la paciente.

Cierre. El colon sigmoideo y el epiplón se vuelven a la pelvis. Suturado el peritoneo de la pared anterior

del abdomen, se pone horizontal la mesa de operaciones para cerrar la aponeurosis y la piel. Nunca se deberá pasar directamente a la operada de la posición de Trendelenburg a la cama. Sólo en raros casos se deja drenaje, bien por la vagina o a través de la pared abdominal.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

abdominal.

CAP. 51. SALPINGECTOMIA. OOFORECTOMIA Indicaciones. La salpingectomía y salpingooforectomía están indicadas en las afecciones

inflamatorias de los anexos que no ceden a la terapéutica conservadora (incluso sulfamidas y antibióticos), quistes de ovario, neoplasias, embarazo ectópico, etc. Excepto en las neoplasias malignas, se hará todo lo posible para conservar aunque sólo sea alguna porción de tejido ovárico activo.

Preparación operatoria y posición. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas

por vía abdominal. Preparacion operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

abdominal. En las afecciones inflamatorias extensas de la pelvis es frecuente que haya muchas adherencias entre el intestino y los anexos, los cuales hay que separar por disección roma o con instrumentos cortantes. Evítense el apresuramiento y las maniobras violentas, pues si las adherencias se ponen en tensión a medida que se seccionan se encontrará casi siempre un plano de separación entre los anexos afectados y las estructuras a las que están fijos. Las asas intestinales se apartan cuidadosamente hacia un lado con compresas de gasa húmedas y calientes, y entonces con unas pinzas se tira hacia arriba de los anexos ya libres (fig. 1).

A. Salpingectomía Detalles de técnica operatoria. Se mantiene el útero hacia adelante, bien con unas pinzas de garfios

aplicadas en el ligamento redondo junto a su inserción en este órgano (fig. 1) o con un asa de seda a través del fondo (fig. 7). Paralelas a la trompa y lo más cerca posible de ella, en el inesosálpinx se colocan las pinzas suficientes, de ordinario tres, para comprenderlo en toda su longitud (fig. 3). La incisión se hace junto a la trompa para respetar la circulación del ovario (fig. 1). La hemostasia en el mesosálpinx también se puede hacer con tres o cuatro puntos de colchonero dados de manera de no lesionar los vasos al introducir la aguja (fig. 2). Cualquiera que sea el método que se emplee para seccionar el mesosálpinx, la porción intersticial de la trompa se extirpa mediante una incisión elíptica en el cuerno del útero que permite la amputación cónica de ese segmento del conducto (fig 4). Se ligan los vasos del mesosálpinx a medida que se retiran las pinzas (fig. 4). La hemorragia abundante de la tubárica interna se cohibe con unos puntos profundos de colchonero en el cuerno del útero antes de extirpar la porción intersticial de la trompa o por compresión digital mientras se dan estos puntos (fig. 5), los cuales, anudados sin apretarlos mucho para no desgarrar la pared friable del útero, coaptan perfectamente los labios de la incisión y hacen una completa hemostasia.

B. Salpingooforectomía Detalles de técnica operatoria. Cuando se van a extirpar trompa y ovario, la incisión se hace como se

indica en la figura 6. Las pinzas se aplican en el ligamento infundibulopelviano, en el que están incluídos los vasos ováricos (fig. 6), los cuales se seccionan y se ligan por transfixión con catgut del núm. O. Las hojas del ligamento ancho se prenden con dos pinzas y se seccionan con tijeras o bisturí o se ligan con puntos de colchonero teniendo cuidado de que la aguja no lesione ninguna de las venas de delgadas paredes que corren entre ellas. Seguidamente, la porción intersticial de la trompa se extirpa como se muestra en la figura 4. El aspecto de las superficies cruentas en los ligamentos anchos después de extirpar las trompas y un ovario aparece en la figura 7. Cuando el ligamento uteroovárico es muy largo, de suerte que el ovario puede prolapsarse a la pelvis, se acorta con un punto de colchonero que comprende parte del ligamento y de la pared posterior del útero, de manera que el ovario queda adosado a ésta y suspendido. Deben peritonizarse las superficies cruentas que resulten de la extirpación de todos o parte de los anexos. Después de la salpingectomía o de la salpingooforectomía conviene por lo común poner en práctica algún tipo de ligamentopexia. Cuando la suspensión del útero se efectúa después de la extirpación de la trompa o de la trompa y del ovario, el acortamiento de los ligamentos redondos puede hacerse de manera que al plegarlos sobre la cara posterior del útero, en grado que depende de la laxitud de estos ligamentos y de la tensión necesaria para obtener la suficiente suspensión, quede cubierta con peritoneo gran parte de la superficie cruenta. Para ello se unen los ligamentos redondos a la cara posterior del útero con varios puntos de sutura que comprenden pequeñas partes de unos y otra. Cuando se anudan sin excesiva tensión estos puntos, el peritoneo cubre la mayor parte de las superficies cruentas (fig. 8). Si queda al descubierto el muñón del ligamento ilioovárico se da un punto, s, que prende una pequeña parte de la serosa a ambos lados del pedículo y lo cubre con ella (fig. 8). Si se hace otro tipo de ligamentopexia, la peritonización de las superficies cruentas resultantes de la extirpación parcial o total de los anexos se efectúa por sutura continua de la serosa, a, con catgut crómico del núm. O o con puntos separados de colchonero, b, (fig. 9).

Cierre y tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones

ginecológicas por vía abdominal.

CAP. 52. MIOMECTOMIA. LIGAMENTOPEXIA A. Miomectomía Indicaciones. La histerectomía por miomas no debe practicarse en mujeres jóvenes en edad de tener

hijos hasta que no sea indudable que es imposible enuclear los tumores y reconstruir el útero. Detalles de técnica operatoria. Se aísla la pelvis con compresas de gasa y se tira hacia arriba del útero

con un asa de seda que atraviesa el sondo (fig. 1) o con dos pinzas prendidas en los ligamentos redondos. Se incide la pared del útero hasta llegar a la neoplasia (figura 1), se prende ésta con unas pinzas y se separa de su lecho con tijeras o por disección roma (fig. 2). En casos de fibromas pediculados se hace una incisión elíptica alrededor de la base del pedículo, la profundidad de la cual depende de lo que se quiera extirpar de la pared del útero. A causa de lo friable de esta pared, los vasos no se pueden prender con pinzas y ligar, sino que la hemorragia se cohíbe por puntos sueltos con seda que no penetran en la cavidad uterina (fig. 3). Los bordes de la serosa se pueden unir por una segunda sutura entrecortada con seda fina o catgut crómico del número 00 (fig. 3).

Se recomienda algún tipo de ligamentopexia para mantener el útero en posición normal. Cierre y tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas

por vía abdominal.

B. Ligamentopexia (Método modificado de Gilliam Indicaciones. Esta operación es aconsejable en algunas pacientes de retroversión uterina en quienes la

sintomatología no puede atribuirse a otras causas y remite con la inserción de un pesario. Por lo común, después de la extirpación parcial o total de los anexos se efectúa algún tipo de ligamentopexia.

Preparación preoperatoria, anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales

para las intervenciones ginecológicas por vía abdominal. Incisión y exposición. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

abdominal. El tejido adiposo subcutáneo se diseca de la hoja anterior de la vaina del recto en una extensión de 3 a 4 cm a ambos lados de la línea media.

Detalles de técnica operatoria. A unos 3 ó 4 cm por encima del extremo inferior de la incisión, por

debajo de la hoja anterior de la vaina del recto, se introducen unas pinzas curvas de extremidad roma hasta sobrepasar el borde externo de esa estructura (fig. 5). Levantando el mango de las pinzas, el extremo de éstas atraviesa la aponeurosis hasta llegar al peritoneo. Por debajo de la serosa se hacen avanzar lentamente las pinzas, y se abren y cierran para ir separando los tejidos. Para hacer posible la visión directa se tira hacia fuera del borde correspondiente de la herida operatoria, y entonces el extremo de las pinzas se dirige hacia el anillo inguinal interno y perfora el peritoneo por delante de él (fig. 6); si se prefiere, se pueden llevar las pinzas hacia el anillo inguinal a través de las hojas del ligamento ancho por fuera del ligamento redondo. El anillo inguinal interno o interior se identifica con mayor facilidad si se mantiene moderadamente tenso el ligamento redondo. Cada uno de éstos se prende con el extremo de unas pinzas a unos 3 ó 4 cm del fondo del útero y se hace pasar por debajo de la hoja anterior de la vaina del recto del mismo lado por el camino abierto al comenzar la intervención (fig. 7). Acto seguido, los ligamentos redondos se fijan a las hojas anteriores de las vainas de los rectos por sutura entrecortada con seda fina, de manera que cada uno de los puntos perfore la hoja anterior de la vaina, las dos ramas del asa del ligamento redondo y, por último, vuelva a atravesar la vaina junto al lugar de entrada (fig. 7). Los puntos no se anudan hasta que se ha traccionado de los ligamentos redondos y el fondo del útero está en el centro (fig. 4). Antes de cerrar la pared del abdomen, el cirujano separa los bordes de la herida operatoria para poder comprobar que las trompas no han sido acodadas al acortar los ligamentos redondos. El colon sigmoideo y el epiplón se vuelven a la pelvis.

C. Método modificado de Baldy-Webster Detalles de técnica operatoria. Se tira del útero hacia delante con un asa de seda pasada por el fondo o

con unas pinzas aplicadas en los ligamentos redondos. En los ligamentos uterosacros se ponen los puntos de seda fina que sean necesarios para aproximar estas estructuras y suprimir la relajación de la base de los ligamentos anchos (figuras 9 y 10). Se tracciona del útero hacia el ombligo de manera que, primero en un lado y después en el opuesto, se puedan pasar unas pinzas inmediatamente por debajo del ligamento uteroovárico por una porción avascular del ligamento ancho, las hojas del cual se inciden con bisturí entre las ramas abiertas dé las pinzas (fig. 11). Cada uno de los ligamentos redondos se prende con unas pinzas a unos 3 ó 4 cm del fondo (según el grado de laxitud), se lleva a través de la abertura del ligamento ancho (fig.

12) y se fija con seda en puntos separados a la cara posterior del útero (fig. 13). En algunos casos, los ligamentos redondos se pueden suturar uno a otro sobre esa misma superficie (fig. 13).

Tirando del fondo hacia atrás, se hace una incisión en el peritoneo vesicouterino, que se ha plegado al elevar el útero, y por disección roma y siguiendo un plano avascular se despega esta parte de la serosa (fig. 14) y después se fija más arriba en la cara anterior del, útero por sutura entrecortada con seda fina (fig. 15). Muchos cirujanos omiten esta parte de la operación.

Cierre y tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas

por vía abdominal.

CAP. 53. COLPORRAFIA ANTERIOR Indicaciones. El decidir si ha de practicarse la colporrafia anterior depende de las dimensiones del

cistocele, de la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en re-lación con la función maternal. Se aconseja la operación cuando el cistocele es voluminoso pero asintomático o si produce una gran tumoración molesta en la vagina, sensación de peso o de tensión, síntomas consiguientes al vaciamiento incompleto de la vejiga, ataques repetidos de cistitis a consecuencia de la retención de orina o incontinencia urinaria de diversos grados. La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los síntomas sean muy intensos.

Anestesia, preparación preoperatoria, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales

para las intervenciones ginecológicas por vía vaginal. Incisión y exposición. El ayudante se sitúa a la izquierda de la paciente y derecha del operador, de

manera que la mano izquierda pueda dedicarla a compresas y torundas, y la derecha quede libre para el instrumental. Antes de iniciar la operación se explora la pelvis con ambas manos para percatarse del estado de los órganos en ella contenidos. Se abre la vulva con un separador automático de Friedman colocado con el arco hacia arriba (fig. 2) y se introduce en la vagina una valva de peso para ampliar la exposición. El cérvix se prende a ambos lados con pinzas de Teale u otras de garfios y se pone a la vista, pero sin tirar mucho para no distender demasiado las estructuras de soporte del útero (fig. 3). Se dilata el cuello y se legra la cavidad uterina, según la técnica ordinaria. Con los tejidos tensos para facilitar la separación de los diversos planos, se hace una pequeña incisión transversa en la unión de la mucosa vaginal y del cuello, que se profundiza hasta el tejido cervical y secciona la aponeurosis vesicovaginal (fig. 4).

Detalles de técnica operatoria. Con unas pinzas de dientes de ratón en la mano izquierda, el cirujano

levanta la parte superior de la mucosa vaginal e introduce por debajo de ella unas tijeras rectas de Mayo, sin separarlas de la mucosa para no lesionar la vejiga (fig. 5). Las ramas de las tijeras se abren y cierran para crear un plano de separación mientras avanzan hacia arriba. La pared anterior de la vagina se mantiene a moderada tensión entre las pinzas de Teale aplicadas en el cuello y otras que se prenden en la línea media a 1 ó 2 cm por debajo del orificio uretral (fig. 5). En los ángulos de la incisión vaginal se ponen dos pinzas hemostáticas o de Allis y con tijeras rectas se secciona la mucosa en la línea media hasta la distancia de uno o dos centímetros del meato (fig. 6).

Si hay un cistocele voluminoso es mejor cortar la parte inferior de la mucosa antes de crear el plano de separación hasta las pinzas de Teale colocadas debajo de la uretra. Se tira de las pinzas prendidas en la mu-cosa vaginal y con el dedo cubierto con gasa se disecan de la vejiga los colgajos vaginales, sin llevar la disección muy hacia fuera para no provocar una molesta hemorragia. Se prende la pared de la vejiga con unas pinzas sin dientes para poner tensos los tejidos contiguos y se secciona el ligamento vesicouterino con tijeras, el extremo de las cuales se dirige hacia el cérvix para no correr el riesgo de puncionar la vejiga (fig. 7). Esta se despega del cérvix y se la lleva hacia arriba por disección roma con el dedo envuelto en gasa (fig. 8). En ocasiones es necesario seccionar los pilares de la vejiga para poderla elevar. Se coloca el índice izquierdo por detrás del colgajo vaginal para que sea más fácil crear el adecuado plano de separación y se comienza a disecar la aponeurosis vesicovaginal de la mucosa, primero con bisturí (fig. 9) o tijeras.

Con frecuencia, por disección roma y con instrumentos cortantes se encuentra un plano definido de

aponeurosis vesicovaginal (fig- 10). En pacientes con incontinencia este disección debe proseguirse hasta bien arriba para dejar libre la uretra

en ambos lados. Se introduce después en la vejiga una sonda de Pezzer del núm. 18 ó 20 y se tira de ella ligeramente para llevar hacia arriba el traumatizado esfínter. Por sutura entrecortada con seda fina y agujas curvas pequeñas se unen en la linee media pequeñas porciones de tejido de ambos lados de la uretra (fig. 11). En dirección opuesta se pueden dar otros puntos para llevar hacia el meato loe tejidos expuestos por la senda, y otros más para plegar el cuello de la vejiga en esta zona, ninguno de los cuales se anuda hasta no haber extraído la senda (fig. 12). La permeabilidad de la uretra se prueba con un catéter de vidrio.

Se separa la vejiga de la superficie anterior del cuello hasta llegar al fondo de saco vesicouterino peritoneal y aproximadamente a este nivel se la fija a la pared del útero con varios puntos de sutura (fig. 13), pero no muy arriba para que no quede demasiado corta la pared anterior de la vagina.

Cierre. Por sutura entrecortada con catgut crómico del núm. 00 y agujas de Ferguson del núm. 8 se

coapta la aponeurosis vesicovaginal (fig 14). Si este plano tisular no ha sido bien aislado, se pliega la apo-neurosis sobre la pared de la vejiga. Sistemáticamente, los puntos a y b en la aponeurosis vesicovaginal incluyen una pequeña porción de la cara anterior del cérvix a nivel del orificio interno (fig. 14). Cuando el cistocele va acompañado de prolapso uterino hay que dar dos puntos, c y d, que a los lados del cuello incluyan una porción de éste y de los ligamentos cardinales (fig. 15). La colocación de estos puntos se facilita si se empuja el cérvix hacia el lado opuesto al que se van a dar, mientras el índice izquierdo del operador se mantiene por detrás del colgajo de la mucosa vaginal para guiar la aguja .a través de los tejidos del parametrio sin perforar aquélla. El grado de prolapso uterino es el que indica lo que han de plegarse los

ligamentos cardinales. Los hilos de estos puntos, c y d, se dejan largos y no se anudan hasta haber anudado toda la sutura de la aponeurosis vesicovaginal (fig. 15). Anudados los puntos de los ligamentos cardinales, se rechaza el cuello hacia arriba y atrás en dirección a la excavación del sacro (fig. 16), y se ligan por transfixión todos los vasos que sangran. Se superponen los colgajos de la mucosa vaginal para calcular cuánto se necesita de ésta para poderla suturar fácilmente, se extirpa el tejido superfluo (fig. 17) y se unen los bordes con catgut crómico del núm. 00 y agujas de Ferguson del núm. 8 en puntos separados, los cuales deben comprender parte de la aponeurosis subyacente para que no queden espacios muertos (fig. 18). Estos puntos se anudan sin apretarlos mucho para no estrangular la mucosa, porque de lo contrario se suprime el riego sanguíneo y se necrosarán los tejidos a lo largo de la línea de sutura. Con frecuencia, para aumentar la longitud de la pared anterior de la vagina se cierra la incisión en línea recta en vez de en T invertida.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

vaginal.

CAP. 54. AMPUTACION DEL CUELLO Y COLPORRAFIA (MANCHESTER)

Indicaciones. La operación de Manchester se practica a veces en pacientes de prolapso uterino que

exige tratamiento y que al mismo tiempo padecen de lesiones o elongación hipertrófica del cérvix que son tributarias de la amputación. También puede estar indicada en mujeres en edad de tener hijos si con prudencia se deja intacta la porción suficiente del cuello para evitar el parto prematuro en caso de embarazo. La operación tiene además la ventaja de que se efectúa toda ella por vía vaginal.

Preparación preoperatoria, anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales

para las intervenciones ginecológicas por vía vaginal. Exposición e incisión. La pared anterior de la vagina, la vejiga y la aponeurosis vesicovaginal se

disecan y exponen de la manera descrita en el cap. 53, dedicada a Colporrafia anterior. Detalles de técnica operatoria. En la figura 1 se muestra la línea de amputación del cérvix, aunque,

naturalmente, se hace más arriba si se juzga necesario por la longitud del cuello y el grado de prolapso uterino. El cuello ha de estar bien dilatado para facilitar la sutura después de la amputación. Si se prefiere, la incisión en la mucosa de la pared posterior de la vagina puede hacerse cuando se traza la incisión en T en la pared anterior (cap. 53, fig. 4). Disecada ésta, se hace lo mismo con la pared posterior mientras se tira del cérvix hacia arriba (fig. 2). Por disección roma con el índice derecho cubierto con gasa, la mucosa se separa de la cara posterior del cuello hasta un poco más arriba de la proyectada línea de amputación.

Cierre. Como en la colporrafia anterior (cap. 53), con catgut crómico del núm. O y agujas de Ferguson

de núm. 8, se dan en la aponeurosis vesicouterina los puntos a, b, c, d y e (fig. 3), de los cuales dos por lo menos deben comprender también parte de la superficie anterior de la porción superior del cuello (fig. 4). Manteniendo el índice al lado del cuello detrás del colgajo de mucosa vaginal para que éste sea incluido, ligeramente por encima de la proyectada línea de amputación se dan los puntos profundos que comprenden los ligamentos cardinales y los vasos sanguíneos de los tejidos paracervicales. Entonces, el tejido paracervical de ambos lados, que incluye la base de los ligamentos anchos, se prende con pinzas o se liga cerca del cuello y se secciona para suturarlo por delante del cérvix (fig. 3). Estos puntos, f y g no se anudan hasta que va a hacerse la sutura final de la mucosa, porque si se hace antes se acortan los ligamentos cardinales y asciende el útero, de manera que disminuye la exposición del cuello para los siguientes tiempos de la operación.

Se amputa el cuello a la altura deseada (fig. 4) y el segmento cervical superior se sostiene con pinzas de Teale u otras de garfios (fig. 5). El revestimiento de la superficie cruenta del segmento cervical superior se facilita por el método de la amputación cónica; en otras palabras, el vértice del cono lo forma el conducto cervical, y la base, el borde de amputación en el cuello. Con una aguja para cérvix se da un punto de Sturmdorf, a, para llevar el vértice del colgajo mucoso de la vagina al interior del conducto cervical (fig. 5). La aguja penetra en el conducto cervical de fuera a dentro, sale por el orificio de éste, atraviesa el vértice del colgajo mucoso posterior de la vagina junto a las pinzas, se la introduce de nuevo en el conducto cervical y atraviesa el cuello de dentro a fuera para salir cerca del punto de entrada. Cuando se aprieta y anuda, este punto hace entrar la mucosa de la vagina en el conducto cervical (fig. 6). Se anudan los puntos f y g de los ligamentos cardinales y se extirpa el exceso de mucosa vaginal (fig. 7). Para cubrir la superficie cruenta, con un punto de Sturmdorf, c, se llevan los ángulos inferiores de los colgajos de la mucosa vaginal anterior al conducto cervical (fig. 8). Con una erina se pone tensa la mucosa de la vagina y en ésta se dan los puntos necesarios, que deben comprender parte del cérvix, para suturarla a los lados del orificio del cuello (fig. 9). Estos puntos no se anudan ni cortan hasta cesar la tracción hacia fuera y haber coaptado satisfactoriamente los bordes de los colgajos. En vez de la sutura modificada de Sturmdorf, la mucosa de la vagina se puede fijar en el conducto cervical con puntos separados (cap. 57, figuras 5 y 6). Sobre la superficie anterior del cuello la mucosa de la vagina debe ser suturada de la manera ordinaria con catgut crómico del número 00 y agujas de Ferguson del número 8 en puntos separados, los cuales deben incluir también parte de la aponeurosis vesicovaginal subyacente.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

abdominal.

CAP. 55. COLPORRAFIA POSTERIOR Indicaciones. La colporrafia posterior se recomienda para tratamiento del cuadro sintomático

característico de la relajación de las estructuras del suelo de la pelvis en mujeres que han pasado la edad de tener hijos o tienen ya los que desean. Si los síntomas son intensos o el desgarro de los esfínteres es suficiente para producir incontinencia, se aconseja la operación temprana.

Preparación preoperatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

vaginal. Cuando hay un desgarro extenso que exige reconstruir los esfínteres del ano o la pared anterior del recto, se somete a la paciente a una dieta de escasos residuos y el intestino se vacía con purgantes y enemas salinos.

Anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones

ginecológicas por vía vaginal. Exposición e incisión. A ambos lados, en la base de los labios menores o junto a la desembocadura de

los conductos de Bartholini se fijan los extremos de un separador automático de Friedman, las ramas del cual se separan lo necesario para que el borde mucocutáneo de la horquilla forme una arista (figs. 1 y 2). En vez del separador se pueden dar dos puntos de sutura entre los labios menores y la piel de las regiones glúteas, que al anudarlos separarán los labios. Este método no es tan satisfactorio como el uso del separador automático, puesto que éste permite reducir gradualmente la separación a medida que la operación avanza. Junto al borde mucocutáneo y por debajo de él se fija con pinzas de Allis o de Teale una compresa de gasa humedecida en solución salina para que sea mayor el aislamiento del ano (fig. 2).

Detalles de técnica operatoria. En la línea media, la pared posterior de la vagina se prende con unas

pinzas en el vértice de la proyectada zona de mucosa que se va a extirpar. Cuando se tira de estas pinzas, la mucosa se eleva hacia la uretra (fig. 2). Con tijeras curvas se extirpa la arista del diedro formado en la zona mucocutanea por la acción del separador automático (fig. 2). Se prende el borde incidido de la mucosa vaginal con unas pinzas sin dientes y por debajo de ella se introducen unas tijeras rectas de Mayo, el extremo de las cuales se procura alejar del recto. Las hojas de las tijeras se abren y cierran mientras avanzan para crear así un plano de separación entre el recto y la pared posterior de la vagina (fig. 3). Este colgajo de pared posterior de la vagina se prende transversalmente con unas pinzas curvas. El cirujano introduce varios dedos de la mano izquierda en la vagina para disponer de un plano de apoyo, y por disección roma con una torunda de gasa separa delicadamente el recto de la vagina (fig. 4), aunque con frecuencia tiene que acudir a instrumentos de corte para disecar de los músculos subyacentes las partes laterales de la mucosa. Si se ha encontrado el adecuado plano de separación, sin esfuerzo y casi sin hemorragia se disecarán el recto y la pared posterior de la vagina hasta la altura deseada. Los vasos que sangren se prenden con pinzas y se ligan con catgut crómico del núm. 000. Con tijeras curvas derechas e izquierdas se extirpa de la pared posterior de la vagina un estrecho fragmento triangular que llena hasta las pinzas prendidas en la línea media (fig. 5). Para evitar el exceso de tensión al hacer la sutura es preferible pecar por defecto que por exceso al resecar la mucosa vaginal, puesto que ésta no desempeña ningún papel como elemento de soporte.

Cierre. En el vértice de la superficie cruenta de la pared vaginal posterior se da un punto, a, con catgut

crómico del núm. 00 y una nueva aguja de Mayo, que se anuda sin apretarlo mucho para no interrumpir el riego sanguíneo de la mucosa a lo largo de la línea de sutura. Los cabos se dejan largos, y en el a” -que quedará debajo de los elevadores del ano y al terminar la operación será anudado al cabo a’ para comprimir ligeramente el nuevo suelo de la pelvis y fijar la mucosa en el extremo superior de la línea de sutura --se prenden unas pinzas hemostáticas que se dejan colgando sobre el perineo (fig. 6). A partir del punto inicial y con el extremo a del hilo se adosan en una corta extensión los bordes de la mucosa de la vagina con unos cuantos puntos de sutura continua festoneada y después el hilo con la aguja enhebrada se deja sobre el pubis. Al dar los puntos, el operador debe estar constantemente prevenido para no lesionar el recto, lo que puede evitar si a la vez que rechaza el recto con el índice izquierdo coloca éste de manera que la aguja venga siempre a quedar por encima de él. Con el índice izquierdo en esta posición se dan varios puntos separados con catgut crómico del núm. O que prenden a los lados grandes porciones de los elevadores del ano y unen a éstos en la línea media (fig. 7). Estos puntos, colocados oblicuamente para que el perineo se eleve de dentro hacia fuera, no se anudan, sino que de sus cabos tira hacia arriba con fuerza un ayudante para que resulte más fácil identificar los músculos y proseguir la sutura con menor riesgo de herir el recto (fig. 7).

Al anudar el más alto de estos puntos de sutura en los elevadores del ano, la parte superior de la vagina debe permitir el paso de tres dedos. Si por la exploración digital se comprueba que el primer punto está a la altura necesaria, se anudan los restantes, teniendo la precaución de comprobar de vez en vez que la amplitud de la vagina no queda reducida hasta el punto de no poder introducir en ella dos dedos. En cambio, si es necesario, para disminuir la amplitud de este conducto se dan unos puntos más que incluyen los elevadores del ano y los trígonos urogenitales (fig. 9). A medida que se anudan los puntos se disminuye la tensión del separador automático (fig. 9). Se prosigue después la sutura continua festoneada a en la mucosa de la vagina, algunos puntos de la cual comprenden una pequeña porción de los elevadores del ano subyacentes (fig. 8).

Adviértase que el cabo a’ del hilo empleado para esta sutura queda enterrado en el fondo de la herida (fig. 8). Se quitan todas las pinzas de Teale, pero una de ellas se prende en la línea media del borde mucocutáneo de la herida perineal. Se despega la piel adyacente al borde mucocutáneo para que la sutura festoneada, a, de la mucosa de la vagina pueda continuarse en el perineo como sutura intradérmica (figura 10). Al hacer esta sutura es de suma importancia que los sensibles tejidos del borde mucocutáneo no formen una banda constrictora. Se coaptan exactamente los bordes de la piel, y por ligera tracción sobre el cabo a se comprime el perineo, se obliteran los espacios muertos y se expulsa la sangre que se haya podido acumular (fig. 11). Por último, se anudan las hebras a y a’, se cortan al ras del nudo y se entierra éste entre los bordes de la incisión.

Si hay enterocele, se secciona la pared posterior de la vagina hasta abrir el peritoneo, y el profundo saco de Douglas se diseca y ocluye como un saco herniario.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

vaginal. Cuando se ha efectuado una extensa operación plástica sobre los esfínteres y la pared anterior del recto, se mantiene a la paciente a dieta liquida, sin leche, para evitar la defecación durante cinco o seis días. Los fomentos son por lo común eficaces para mitigar las molestias en los primeros días del período post-operatorio. Se recomienda una enema de aceite de oliva caliente unas horas antes de la primera defecación. En ocasiones, después de la colporrafia posterior extensa se producen hemorroides, las cuales se tratan por los métodos ordinarios.

CAP. 56. TRAQUELORRAFIA Y TRAQUELOPLASTIA A. Traquelorrafia Indicaciones. La traquelorrafia está indicada en algunos casos de desgarros o infecciones del cuello, en

particular cuando se sospecha que la lesión es maligna o puede llegar a serlo. Excepto cuando es ab-solutamente necesaria, la operación no se practica en mujeres en edad de tener hijos. La cauterización del conducto cervical deberá ser ensayada antes del tratamiento quirúrgico.

Preparación preoperatoria, anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales

para las intervenciones ginecológicas por vía vaginal. Exposición e incisión. Después de separar los labios con un separador automático, se introduce en fa

vagina una valva de peso. Se prende el cuello por los lados con pinzas de garfios, se dilata el conducto cervical y se legra la cavidad uterina. Terminado esto, se hace en el cuello una incisión que rodea la zona afectada (fig. 1).

Detalles de técnica operatoria. Con instrumentos cortantes se diseca un manguito de mucosa vaginal

de la longitud suficiente para después poder cubrir con él las superficies cruentas (fig. 2). Se sostiene el cuello con las pinzas de garfios aplicadas en sus labios y se extirpa de él un cono de la profundidad deseada (fig. 3). Por lo común, la hemorragia persistente de algunos vasos se cohíbe por la aplicación temporal de pinzas hemostáticas.

Cierre. Hay varios métodos para cubrir et conducto cervical con la mucosa de la vagina. Si se emplea el

clásico punto de Sturmdorf (figs. 4, 5, 6, 7 y 8). en la línea media se introduce una aguja para cérvix enhebrada con catgut crómico del núm. 00 y se atraviesan con ella la mucosa y el cuello hasta el conducto cervical (fig. 4), teniendo cuidado de no lesionar la pared de la vejiga; la aguja se saca por el orificio del cuello y prende una pequeña porción del borde libre del manguito de mucosa vaginal (fig. 5); a continuación se vuelve al conducto cervical, atraviesa la pared del cuello de dentro a fuera y perfora la pared anterior de la vagina junto al lugar de entrada (fig. 6). En la parte posterior se da un punto igual. Este punto de Sturmdorf puede darse al revés, es decir, primero se atraviesa con la aguja el borde libre del manguito de pared vaginal, después se enhebra cada uno de los extremos del hilo y por separado se introducen en el conducto cervical para atravesar el cuello y la mucosa de la vagina de dentro a fuera en la línea media. En las figuras 7 y 8 se muestra en corte sagital la extensión en que han sido resecados los tejidos y el punto de Sturmdorf casi terminado. Con una erina se tira hacia fuera de las partes laterales del manguito mucoso para poder coaptar sus bordes a los lados del cuello con puntos sueltos (fig. 9), los cuales se dan con catgut crómico y agujas para cérvix y deben incluir porciones de la pared cervical.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

vaginal. B. Traqueloplastia Indicaciones. En algunos casos de profundo desgarro lateral o bilateral del cuello se emplea este método

para extirpar una zona de infección crónica rebelde que no puede erradicarse por cauterización, agentes quimioterápicos ni antibióticos, y al mismo tiempo reconstruir el cérvix.

Exposición e incisión. Se separan los labios con un separador automático y se introduce la valva de

peso. Se prende el cuello a los lados con pinzas de garfios, se dilata el conducto cervical y se legra la cavidad uterina. A continuación se señalan con el bisturí las superficies anterior y posterior del desgarro que se van a extirpar (fig. 10).

Detalles de técnica operatoria. Las zonas delimitadas incluidos los tejidos afectados, se extirpan con

bisturí hasta llegar a tejido cervical sano y de manera que al suturar quede una superficie lisa (figura 10). Cierre. Con agujas para cuello y catgut crómico del núm. 00 se dan varios puntos de colchonero (fig.

11), se aprietan, y si la unión de las superficies es satisfactoria, se anudan de dentro afuera a con a’, de suerte que se restablece el aspecto normal del cérvix (fig. 12). La permeabilidad del conducto cervical se comprueba introduciendo en él un instrumento apropiado de mediano calibre.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

abdominal

CAP. 57. AMPUTACION DEL CUELLO. COLPOTOMIA POSTERIOR

A. Amputación del cuello Indicaciones. La amputación del cérvix es necesaria en algunas afecciones de este segmento del útero en

las que han fracasado quimioterapia, antibióticos, cauterización y otras medidas de tratamiento conservador, y también en la elongación hipertrófica. La operación suele combinarse con alguno de los métodos plásticos para reforzar los medios de soporte de los órganos genitales.

Preparación preoperatoria, anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales

para las intervenciones ginecológicas por vía abdominal. Exposición e incisión. Se abren los labios con el separador automático de Friedman colocado con el arco

hacia arriba y se introduce en la vagina la valva de peso. Se dilata el cuello y se legra la cavidad uterina; la dilatación del cérvix facilita la posterior colocación de los puntos de sutura a través del conducto cervical. A continuación se prenden los labios del cuello con dos pinzas de garfios (fig. 1), se hace en él una incisión circular alrededor de la porción afectada y por disección roma e instrumentos cortantes se despega hacia arriba un manguito de mucosa vaginal, cuyas dimensiones dependen de la magnitud del segmento que se va a extirpar (fig. 2). Para ello es a veces necesario despegar un poco la vejiga de la cara anterior del cuello y llevarla hacia arriba.

Detalles de técnica operatoria. Para prevenir la hemorragia, con catgut crómico del número O se ligan

los vasos cervicales a ambos lados del cuello por encima de la línea de amputación (fig. 3). Entonces se extirpa un cono del cérvix con bisturí, pero antes de separar por completo el segmento se prende el cuello a los lados con dos pinzas de garfios para que no se retraiga el conducto cervical y facilitar la sutura (fig. 4).

Cierre. Tanto en la pared anterior del cuello como en la posterior, se dan varios puntos de sutura con

catgut crómico del núm. 00 que comprenden una pequeña porción de la mucosa vaginal, varias del espesor de la pared del cuello y la mucosa del conducto cervical (figura 5). Para unir la mucosa de la vagina al conducto cervical, en vez de estos puntos separados se puede emplear el de Sturmdorf (cap. 56). Acto seguido, a ambos lados del cuello se prende la mucosa vaginal con dos erinas, de las que se tira hacia fuera para ponerla tensa y suturarla después con varios puntos separados, según se indica en la figura 6

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

vaginal. B. Colpotomía posterior Indicaciones. Generalmente se practica esta operación para evacuar abscesos de la pelvis. Exposición e incisión. Se prende el cuello con pinzas de Teale u otras de garfios y se tira de él hacia

delante y arriba para poder hacer una incisión transversa de unos 2 cm de longitud en la unión del cérvix con la pared posterior de la vagina (fig. 7).

Detalles de técnica operatoria. El tejido subyacente se secciona con tijeras, la punta de las cuales se

dirige hacia el cuello; cuando se retiran las tijeras se abren sus ramas. Abierto el fondo de saco de Douglas, la disección ha de efectuarla el cirujano con el dedo, y con uno o dos de éstos se explora la cavidad del absceso.

Cierre. La abertura se amplía lo suficiente para poder introducir por ella varios drenajes, que se fijan con

un punto de sutura de catgut crómico del núm. O (fig. 9). Tratamiento postoperatorio. Además del ordinario después de las intervenciones por vía vaginal, se

coloca a la paciente en posición de Fowler. Los drenajes se extraen gradualmente transcurridos de 7 a 10 días. Quimioterapia, antibióticos y transfusiones de sangre suelen estar indicados por la sepsis concomitante.

CAP. 58. HISTERECTOMIA VAGINAL Indicaciones. La histerectomía vaginal se recomienda con frecuencia en mujeres de edad con prolapso

uterino de tercer grado y se practica también en casos de prolapsos menos intensos concomitantes con procesos patológicos que exigen extirpar el útero. La mortalidad por esta operación es mínima, pero la vagina reconstruida queda a veces muy corta y, por lo tanto, funcionalmente menoscabada.

Preparación preoperatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

vaginal. Además, se suele recomendar que la paciente permanezca en cama durante unos días con el prolapso reducido, a fin de que mejore el estado de la vagina y disminuya la congestión de los tejidos. Como, por lo general, la operación se practica en ancianas, deberá prestarse particular atención al estado de los aparatos respiratorio y circulatorio.

Anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones

ginecológicas por vía vaginal. Exposición e incisión. Se suturan los labios del cuello para evitar que las secreciones cervicales

contaminen el campo en las últimas etapas de la operación (fig. 1). Los hilos de estos puntos de sutura se pueden anudar de manera que formen una hamaca para la valva de peso, que de este modo tira del cuello hacia abajo sobre el perineo y mantiene sobre él firme y uniforme tracción durante las primeras etapas operatorias. La pared anterior de la vagina se diseca de la misma manera que en la colporrafia anterior. (cap. 53).

Detalles de técnica operatoria. La vejiga se diseca de la cara anterior del cuello hasta exponer bien el

peritoneo vesicouterino, se eleva por detrás de la sínfisis con una compresa de gasa húmeda y se la mantiene en esta posición con un pequeño separador sostenido por un ayudante (fig. 1). El fondo de saco vesicouterino se incide cuidadosamente para no lesionar ninguna de las vísceras abdominales (figura 1); el cirujano introduce en la cavidad peritoneal el índice y medio izquierdos para utilizarlos como separadores y amplía hacia los lados la incisión en la serosa hasta llegar a los ligamentos anchos. Con varios dedos de la mano izquierda, el cirujano palpa a través de esta abertura los anexos y el cuerpo del útero, y saca el fondo de éste al exterior (fig. 2). Cuando el fondo del útero está aumentado de volumen es necesario a veces usar pinzas de garfios o ganchos especiales para efectuar esta maniobra, la cual se facilita si se suspende la tracción sobre el cuello y se introduce éste en la vagina antes de intentar extraer el fondo. La pared posterior de la vagina se puede incidir en las primeras etapas de la operación o después de haber exteriorizado el fondo. La pared vaginal posterior se separa del cuello por disección roma con gasa hasta poner a la vista los ligamentos uterosacros y el peritoneo del fondo de saco de Douglas (fig. 3). Se empuja éste con los dedos de la mano izquierda adosados a la cara posterior del útero para poner tenso el peritoneo y no correr el riesgo, al seccionarlo, de herir accidentalmente el intestino (fig. 3). Acto seguido, en el fondo de saco de Douglas se incide el peritoneo desde un ligamento uterosacro al otro y se introduce una valva de peso (fig. 4). Para que el contenido abdominal no penetre en el campo operatorio se coloca a la paciente en posición de Trendelenburg moderada o por encima del fondo del útero se introduce una compresa de gasa húmeda y estéril, el extremo de la cual se saca al exterior por la abertura del fondo de saco de Douglas. Bien delimitados los ligamentos uterosacros, cada uno de ellos se prende con unas pinzas curvas y se secciona (fig. 4). En la parte superior del ligamento ancho izquierdo se aplican unas pinzas rectas de Ochsner o mejor dos para evitar la hemorragia por reflujo que a veces se produce en el lado uterino (fig 5). En la base de este mismo ligamento se aplican otras pinzas de Ochsner, en las que con frecuencia se incluyen el ligamento uterosacro, los ligamentos cardinales y los vasos uterinos. Con los dedos de la mano izquierda actuando de separadores se secciona el ligamento entre las pinzas (fig. 5). El ligamento ancho del lado derecho se puede prender con pinzas y seccionar de la misma manera, pero para evitar que haya muchas pinzas en el campo operatorio es mejor desviar el útero hacia el lado opuesto y ligar el ligamento que acaba de seccionarse antes de incidir el otro (fig. 6). Si los ligamentos anchos están muy tensos, sólo se prenderán con las pinzas pequeñas porciones de tejidos y se reaplicarán las veces que sea necesario. Téngase la precaución de no tirar de estas pinzas, pues los tejidos en ellas incluidos pueden retraerse y resultar una molesta hemorragia en el espesor de los ligamentos anchos: A cada lado se ponen dos ligaduras por transfixión en los vasos uterinos, utilizando catgut crómico del núm. 0 y agujas de Ferguson del núm. 8. Si se hacen dos ligaduras, uno de los cabos de la más externa se deja largo para anudarlo después con el correspondiente del lado opuesto al hacer el cierre. En la ligadura más superior del ligamento ancho se incluye una parte del ligamento redondo (fig. 6). Después de haber seccionado de la misma manera el ligamento ancho del otro lado, se inspecciona el campo para asegurarse de que los vasos uterinos están bien ligados y de que no hay hemorragia en el espesor de esos ligamentos. Se extirpan la trompa y el ovario si son asiento de alguna afección.

En ocasiones, cuando no puede extraerse el fondo del útero, se hace la histerectomía de abajo arriba. Se abre el fondo de saco de Douglas, se introduce el índice izquierdo a través del espacio avascular del ligamento ancho y se tira hacia abajo para aislar la base de este ligamento, incluso los vasos uterinos (fig. 7). Procédese de la misma manera en el lado opuesto y después se pone una doble ligadura en los vasos uterinos. Cuando se encuentra una gran masa de tejidos o muy tensos los ligamentos anchos es prudente

proceder por partes, es decir, aplicar las pinzas varias veces y ligar sus contenidos antes de proseguir. Por último, se secciona la parte superior del ligamento ancho, incluidos ligamento redondo y trompa (fig. 8).

Cierre. Hay varios métodos para suturar los ligamentos anchos. Se anudan los hilos que en ambos lados

se han dejado largos y se unen así las porciones correspondientes de los ligamentos anchos (fig. 9); si se desea, se dan varios puntos separados con este mismo objeto. Un segundo método es adosar las pinzas, el contenido de las cuales no ha sido ligado anteriormente, y hacer una sutura continua en masa con catgut crómico del núm. 0, que se comienza en los bordes superiores de los ligamentos anchos. Anudado el punto inicial, se prosigue la sutura hacia abajo y las pinzas se van retirando a medida que los tejidos en ellas comprendidos van siendo incluidos en la sutura. El nudo final se hace en la base de los ligamentos anchos. Si la hemostasia no es completa, se pueden dar los puntos sueltos que se juzguen necesarios. El colgajo vesicouterino de peritoneo se sutura con varios puntos separados a los extremos superiores de los ligamentos redondos (fig. 9).

Cierre. En casos de incontinencia de orina se dan uno o más puntos de Kelly como en la colporrafia

anterior (cap. 53, figuras 11 y 12). Los ligamentos redondos se suturan al arco del pubis a ambos lados de la uretra con puntos separados, a-a’, b-b’ (fig. 10). Los ligamentos uterosacros se suturan a las bases de los ligamentos anchos, y se escinde lo que sobre de la mucosa vaginal (fig. 11). Si ha podido aislarse la aponeurosis vesicovaginal, se sutura como un plano separado con puntos, x-x’, que deben incluir parte de los ligamentos anchos ya coaptados (fig. 11). De no ser así, se tira hacia arriba de la mucosa vaginal con unas pinzas de Teale aplicadas en la línea media y por sutura entrecortada con catgut crómico del núm. 00 y agujas de Ferguson del núm. 8 se cierra la pared vaginal anterior. Los puntos de esta sutura comprenden la pared de la vagina, la aponeurosis vesicovaginal y pequeñas porciones de los ligamentos anchos (fig. 12), con lo que no solamente fijan la mucosa a las estructuras adyacentes de soporte, sino que unen la aponeurosis vesicovaginal y obliteran los espacios muertos.

Se mide la profundidad del saco de Douglas con los dedos índice y medio de la mano izquierda (fig. 13). Cuando el saco de Douglas es profundo o hay un enterocele, conviene seccionar la pared posterior de la vagina hasta el borde mucocutáneo porque será necesario unir muy arriba los elevadores del ano al hacer la colporrafia. Se extirpa el borde mucocutáneo y por disección roma se crea un plano de separación entre el recto y la pared posterior de la vagina (fig. 14). Mientras con la mano izquierda se fija el peritoneo, se aísla el saco de Douglas por disección roma y se trata como si fuera un saco herniario (fig. 15). La serosa se despega lo mas arriba que sea posible. Con una sutura en bolsa de tabaco se cierra el cuello del saco y se fija a la base de los ligamentos anchos (fig. 16). En ocasiones se añaden unos puntos de sutura en los ligamentos uterosacros para unir más estas estructuras y contribuir a la oclusión del fondo de saco de Douglas. Acto seguido se extirpa el exceso de peritoneo. Se puede elevar el recto hacia el saco de Douglas ocluido si se da un punto de sutura que en ambos lados prende la aponeurosis y 2 6 3 cm. más abajo la atraviesa superficialmente sobre la cara anterior del recto (fig. 17). Al anudar este punto queda fija la pared anterior del recto (fig. 17). Después se realiza una colporrafia posterior alta (fig. 18), para lo cual se suturan los elevadores con una gruesa aguja de Mayo y los puntos se dan oblicuamente para ir reconstruyendo el perineo paso a paso y de arriba abajo. El cirujano explora repetidamente la vagina con los dedos para asegu-rarse de que no queda muy corta y que el orificio vaginal permite el paso de dos de ellos.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

abdominal.

CAP. 59. OCLUSION PARCIAL DE LA VAGINA (LE FORT) Indicaciones. La oclusión parcial de la vagina está a veces indicada en mujeres de edad avanzada y

estado general precario que padecen de prolapso intense. Si conviene conservar la función de la vagina, se oblitera sólo el tercio superior de ésta, o sea la zona sombreada, X. de la figura 9.

Preparación preoperatoria. Además de la ordinaria para las intervenciones por vía vaginal, hay que

prestar atención a la causa de que la intervención sea peligrosa para la paciente. Anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones

ginecológicas por vía vaginal. Exposición e incisión. Se prende el cuello con dos pinzas de Teale y se tira de él para poner a tensión

suficiente la pared vaginal anterior mientras con bisturí se hace en ella una incisión rectangular (fig. 1). El colgajo de mucosa así limitado se reseca con tijeras o escalpelo (figs. 2 y 3), y su espesor será mínimo. A continuación se tira del cuello hacia arriba y se extirpa de la pared posterior de la vagina otro colgajo de forma similar (fig. 4). En vez de estos colgajos rectangulares, se pueden extirpar cerca del cérvix otros de forma triangular de muchas menores dimensiones, de suerte que el tabique se forma sólo en 1 parte superior de la vagina.

Cierre. Después de haber vuelto parcialmente el cuello a su posición, con catgut crómico del núm. 0 y

agujas de Ferguson del núm. 8 se dan varios puntos separados para unir los bordes posteriores de las zonas denudadas (fig. 5). Para tener la certeza de que se deja un conducto para salida de las secreciones del cuello, los puntos se dan sobre un pequeño drenaje de caucho (fig. 5). Los bordes laterales de las superficies cruentas se coaptan con puntos de colchonero (fig. 6) y lo mismo se hace con los bordes anteriores (fig. 7), hasta que se ha obliterado todo espacio muerto entre ellas (fig. 8). La coaptación de las paredes vaginales puede hacerse en toda la extensión del conducto (figura 9) o sólo en una pequeña superficie junto al cérvix. El drenaje de caucho se puede extraer al acabar la operación o dejarse puesto varios días. Con frecuencia conviene complementar esta operación suturando los elevadores del ano como se hace en la colporrafia posterior ordinaria (cap. 55)

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía

vaginal. Es muy conveniente que se recuerde que no pueden darse irrigaciones vaginales a no ser que el tabique de nueva formación esté limitado a la parte superior del conducto.

CAP. 60. INCISION Y DRENAJE DE LAS INFECCIONES DE LA MANO

Indicaciones. Las indicaciones de la incisión y drenaje de las infecciones de la mano dependen de la

situación, duración, extensión y gravedad del proceso. Excepto en celulitis y linfangitis estreptocócicas, la incisión y drenaje deben efectuarse en las infecciones localizadas. Por regla general, la intervención quirúrgica es contraproducente en las infecciones estreptocócicas no limitadas.

Preparación preoperatoria. Calor seco o húmedo, elevación, reposo, agentes quimioterápicos y

antibióticos se utilizan para tratar las infecciones que no están bastante localizadas para abrirlas y evacuar-las. Las manos sucias se lavan con jabón blando y agua; las que han estado en contacto con grasa deben limpiarse primero con éter u otro disolvente de la grasas. Por leve que sea la infección que afecta a la mano se deberá siempre tener en cuenta la posibilidad de diabetes. El éxito de la terapéutica contra la infección puede depender de lo adecuado del tratamiento da este trastorno metabólico, en caso de existir.

Anestesia. Para las pequeñas incisiones de los dedos es satisfactoria la anestesia por infiltración local en

la base del dedo para bloquear los nervios digitales. La adrenalina no se añadirá nunca al anestésico por el peligro de gangrena de los dedos. La anestesia general está indicada para otras intervenciones, en particular las que se efectúan sobre las vainas tendinosas y los espacios palmares.

Posición. Se coloca al paciente en posición cómoda. Preparación operatoria, La ordinaria de la piel de la mano. Salvo en intervenciones de muy escasa

importancia, es esencial que el campo operatorio esté exangüe. Para esto no hace falta acudir a la banda de caucho; basta elevar el brazo para vaciar las venas y aplicar entonces un manguito de esfigmomanómetro que se infla hasta que la presión se eleve a 250 mm de Hg.

A. Panadizo Detalles de técnica operatoria. Cuando la infección está limitada al pulpejo del dedo es imperativo el

drenaje inmediato si no se quiere que por la tensión creciente se necrose por isquemia la falangeta (fig. 1). Se puede hacer cualquiera de las incisiones que se representan en las figuras 2 a 7, pero nunca se evacuará el pus por la cara palmar del pulpejo para no entorpecer el tasto. Si la incisión unilateral no proporciona el drenaje suficiente, se puede prolongar en forma de cayado sobre el extremo del dedo (figs. 3 y 4). En las incisiones unilateral y en cayado conviene seccionar las bandas de tejido conectivo y prolongar la incisión por debajo de la piel hasta el lado opuesto, En la mayor parte de los panadizos son necesarias las incisiones bilaterales (figs. 5 y 6). Después de hacer la primera se introducen por ella unas pequeñas pinzas hemostáticas puntiagudas que se pasan a través del pulpejo del dedo, adyacentes a la superficie de la falangeta, hasta que hacen ligera prominencia en el lado opuesto y en éste se hace la otra incisión. Así se tiene la certeza de seccionar todas las bandas tisulares y de que el drenaje será suficiente. De una a otra incisión se introduce una tira de lámina de caucho (fig. 7).

Rara vez es necesaria la incisión en valva o “boca de pez”, que si bien proporciona el más completo drenaje, tiene el inconveniente de que deja a veces una cicatriz que dificulta el tacto. Cuando esta incisión es indispensable en infecciones tenaces, particularmente en osteomielitis, los trastornos de la función táctil se pueden evitar haciendo la incisión lo más cerca que se pueda de la uña (fig. 8), pero nunca se deberá extender en sentido proximal hasta llevar la infección s la vaina tendinosa o a la articulación.

En casos incipientes de osteomielitis de la falange puede bastar la terapéutica conservadora; extirpación de la zona afectada con pinzas gubias o cucharilla; en casos avanzados hay que resecar toda la diáfisis con la esperanza de que se regenerará parcial o totalmente (fig. 9).

B. Paroniquia Detalles de técnica operatoria. Las infecciones agudas limitadas a uno de los lados de la uña se tratan

con una incisión unilateral que comienza a lo largo del borde de la uña y se encorva hacia fuera y abajo para no lesionar el lecho ungueal, en el que no debe penetrar si se quiere impedir que resulte una cicatriz deformante. En la incisión se introduce una mecha de gasa vaselinada o una tira de lámina de caucho.

Las infecciones graves que se extienden alrededor de la base de la uña exigen tratamiento más radical (fig. 14). Se hacen incisiones bilaterales (fig. 10) y se refleja un colgajo con el bisturí o un periostotomo introducidos paralelamente a la base de la uña (fig. 11). Con tijeras se extirpa el segmento proximal de la uña (Fig. 12) y para proteger la matriz de ésta y como drenaje se pone entre ella y el colgajo una tira de gasa vaselinada o de lámina de caucho, según se observa en la Figura 13.

C. Infecciones de las vainas tendinosas y de los espacios palmares

Detalles de técnica operatoria. Mientras que los panadizos se circunscriben al espacio cerrado de la

última falange, las infecciones proximales a esta zona pueden invadir las vainas tendinosas. Las vainas de los flexores del índice, medio y anular se extienden aproximadamente 2 cm por debajo de la base de esos dedos. La vaina del flexor largo del pulgar se continúa en la muñeca con la bolsa radial y la de los flexores del meñique se une a la bolsa cubital (fig. 15). En la tenosinovitis limitada a la vaina se abre ésta por incisiones laterales a lo largo del dedo; cuando la infección se ha propagado a los espacios lumbricales hay que incidir los pliegues interdigitales. Si de la exploración se deduce que la infección se ha extendido al espacio palmar, la incisión se prolonga hacia el lado cubital por el pliegue de flexión y después se dirige a la eminencia hipotenar. Cuando en la tenosinovitis del índice la infección se ha propagado al espacio tenar, se puede drenar éste a través de una incisión en el lado radial del primer metacarpiano y paralela a éste. Las infecciones de las vainas de los flexores del pulgar exigen una incisión en la cara cubital del dedo, que cruza el espacio interdigital y se encorva para extenderse 2 cm como máximo por la eminencia tenar (fig. 16), longitud que no debe sobrepasarse si no se quiere lesionar la rama motora del mediano. Si está infectada la bolsa cubital, la incisión comienza en el pliegue distal de flexión y describe una curva de concavidad proximal para dirigirse a la eminencia hipotenar; si es necesario, se puede drenar esta bolsa por una incisión longitudinal en el lado cubital del antebrazo, teniendo cuidado de no lesionar el nervio de este nombre que yace inmediatamente por debajo del músculo cubital anterior (fig. 17). Es conveniente advertir que no deben ponerse en la muñeca drenajes de un lado a otro entre los flexores y los huesos, sino que se introducirá un drenaje por cada lado.

Tratamiento postoperatorio. El tratamiento del panadizo y de la paroniquia comprende la

inmovilización del dedo con una férula. Las demás infecciones de la mano se deben tratar más enérgicamente con elevación e inmovilización de la extremidad, y calor seco o húmedo. Si se emplea este último, embadúrnese la piel con vaselina y envuelvase el brazo en un grueso apósito de gasa húmeda. Se rodea el brazo con varias botellas de agua caliente y el conjunto se cubre con sed; aceitada u otro material impermeable. La extremidad se eleva a la altura del corazón para favorecer el drenaje y disminuir las moles-tias. La inmovilización se hace con la mano en posición funcional, es decir, con los dedos en moderada flexión y la muñeca en ligera extensión. Si hay linfangitis, el apósito debe llegar hasta la axila. Sulfamidas y antibióticos están indicados en las infecciones de mayor importancia. Por lo común, los drenajes se extraen a las 24 ó 48 horas. Los movimientos activos y la fisioterapia se inician en cuanto sean tolerados por el paciente después de haber remitido la fase aguda del proceso inflamatorio, de ordinario de 2 a 3 días después de la intervención. La rehabilitación de la mano infectada exige cuidadosa y prolongada vigilancia.

CAP. 61. NEURORRAFIA Indicaciones. La sutura inmediata se efectúa después de la sección traumática cuando los cabos del

nervio no están gravemente contundidos (fig. 1). La sutura secundaria o tardía deberá hacerse en lesiones por aplastamiento, inclusión en tejido cicatrizal o en el sello de una fractura, lesiones por distensión o compresión prolongadas y después de la extirpación de neuromas periféricos.

Los nervios seccionados deben suturarse cuanto antes después de la lesión, pero no hay límite de tiempo entre accidente y sutura por que la infección o la posibilidad de ella no son contraindicaciones para reconstruir el nervio si se efectúa el desbridamiento adecuado. En heridas muy infectadas y con grandes cantidades de tejido necrótico en las que el desbridamiento no puede hacerse satisfactoriamente, los cabos del nervio deben ser identificados y aproximados con hilo de alambre para evitar la retracción y facilitar la ulterior sutura (fig. 2).

En las lesiones de la mano son pocos los nervios demasiado pequeños para que el suturarlos sea superfluo. Los nervios de los dedos y las ramas motoras del mediano y del cubital que hayan sido lesionados serán identificados y se suturarán cuando sea necesario. La sutura suele ser premiada por el completo restablecimiento de la sensibilidad y de la motilidad.

Preparación preoperatoria. Cubierta la herida con una gasa estéril para evitar mayor contaminación, la

piel de las inmediaciones se afeita, lávese con jabón y agua y se frota con un antiséptico. Cuando la piel está impregnada con grasa o materias oleosas, antes de lavarla con agua y jabón se limpia con un disolvente de las grasas, como éter o acetona. Se descubre entonces la herida y se lava con varios litros de solución salina tibia.

Algunos cirujanos prefieren trabajar en campo exangüe, lo que en los miembros puede obtenerse con un torniquete. Primero se eleva la extremidad por encima del corazón para que se vacíen las venas y después se aplica una venda elástica desde la periferia a la raíz. Se pone entonces un manguito de esfigmomanómetro que se infla a 250 mm de Hg y se quita la venda. El manguito se puede mantener sin riesgo a esa presión durante una hora, y después de 10 minutos de circulación normal aplicarlo de nuevo a la misma presión durante otra hora.

Anestesia. Se emplean, por lo general, la raquídea y el bloqueo de plexo, según la zona operatoria y lo

que se suponga que ha de durar la intervención. Incisión y exposición. Para el desbridamiento completo y obtener el campo suficiente para explorar los

segmentos del nervio suele ser necesario ampliar hasta el fondo los límites de la herida. El cirujano no debe titubear ante esto, pero al mismo tiempo tendrá cuidado de que las incisiones que practique con este fin no crucen los huecos o pliegues de flexión (fig. 1).

Se separan y levantan los colgajos de la piel y se aísla el nervio normal por encima y por debajo de la porción lesionada. La disección se efectúa a lo largo del tronco nervioso hacia la lesión, tratando de preservar las pequeñas ramas nerviosas y las estructuras adyacentes (fig. 3).

Para la extirpación de cicatrices o neuromas se hace una amplia incisión a uno de los lados del trayecto del nervio y paralela a él. La disección se prosigue a través de los planos musculares y demás tejidos en la misma dirección. Antes de aislar la parte lesionada se expone el nervio de 1 a 2 cm por encima y debajo de ella. Si hace falta, la tracción sobre los troncos nerviosos se efectúa con tiras de algodón húmedo (fig. 6). Todo lo que haya que enjugar se hará con gasa húmeda y los tejidos se humedecerán con solución salina a intervalos frecuentes.

Detalles de técnica operatoria. Tan pronto como se han identificado los cabos del nervio se dan dos

puntos de tracción o guía con seda del núm. 0000 y aguja atraumática cortante, curva y pequeña en el epineuro de los segmentos proximal y distal para facilitar la ulterior coaptación de los fascículos (fig. 4). Para tener un apoyo sobre el que cortar el nervio se coloca debajo de la zona de resección un pequeño separador plano cubierto con una compresa de gasa húmeda (fig 4). Se liberan entonces los cabos del nervio y con un bisturí muy afilado o una hoja de afeitar se resecan las partes deshilachadas o lesionadas en cortes seriados muy finos y perpendiculares al eje del nervio hasta llegar a descubrir fascículos normales (figs. 4 y 5).

De la misma manera se extirpa un neuroma o una combinación de neuroma proximal y glioma periférico (figs. 6, 7 y 8). Al hacer los cortes en serie conviene dejar un puente de tejido que puede servir de asa para manipular el nervio (fig. 8) y que será seccionado al iniciar la sutura. Es indispensable extirpar todo tejido patológico o lesionado y qué las superficies de corte presenten el aspecto normal del nervio. Para esto suele ser necesario sacrificar 1 cm o más de nervio, lo que de ordinario carece de importancia, puesto que la flexión de la muñeca añade de 4 a 5 cm al mediano y al cubital (figs. 9 y 10). Durante el período postoperatorio debe mantenerse la relajación suficiente para que no se rompa la anastomosis. Los troncos nerviosos se pueden alargar un poco más si en unos centímetros desde los extremos de sección se disecan cuidadosamente de las estructuras circundantes. Si todavía se necesita alargarlos más, se puede por transplante modificar su trayecto proximal, como, por ejemplo, el cubital a través del espacio antecubital. A continuación se juntan los extremos del nervio y sus fascículos se coaptan lo más exactamente posible para

restablecer la continuidad de las vías normales (fig. 10). El éxito de la neurorrafia depende en gran parte de la precisión de esta maniobra. Otros datos que facilitan la alineación de los cabos, particularmente en los nervios gruesos, son la característica forma de la superficie de corte y los vasos longitudinales visibles en el epineuro. Los puntos de tracción o guía dados previamente proporcionan alguna idea sobre la rotación de un segmento.

Colocados de manera adecuada los extremos del nervio, con una aguja atraumática y seda del núm. 00 000 se da un punto de sutura que prende de 1 a 2 mm del epineuro de cada uno de ellos (fig. 11). En el lado opuesto del nervio se da otro punto igual al anterior (figura 12). Estos dos puntos sirven para hacer girar el nervio mientras los bordes del epineuro se unen por sutura entrecortada en puntos como los anteriores alrededor de toda la línea de anastomosis (fig. 13). Hay que tener cuidado de que la aguja sólo prenda el epineuro y dar los puntos suficientes para asegurar la exacta y firme aposición de las superficies de corte; los cabos se cortan al ras del nudo para disminuir la irritación por cuerpo extraño (fig. 14). No se emplean hojas de tantalio o materiales similares ideados para “proteger” la zona de anastomosis.

Se desinfla el manguito, se ligan los vasos que sangren y el rezumamiento se cohíbe por compresión

moderada sobre la zona operatoria. Se logra así que ésta quede completamente seca y la herida se lava con suero fisiológico tibio para arrastrar los coágulos y restos tisulares. Los puntos de tracción o guía serán quitados antes de suturar la herida.

Cierre. Si ha sido traumatizado el lecho normal del nervio debajo de la línea de sutura, se utiliza el tejido

areolar, la aponeurosis o el tejido adiposo de las proximidades para hacer uno nuevo. La herida se cierra por planos por sutura entrecortada con seda del núm. 0000 y se cubre después con un apósito de gasa sobre el que se ejerce moderada presión con una venda elástica a través de capas de gasa esponjada o desperdicios de este material para prevenir el rezumamiento y la formación de hematoma. Con una férula de yeso se inmoviliza la zona afectada y se mantiene la flexión articular si con ella se han aproximado los cabos del nervio.

Tratamiento postoperatorio. Durante 48 horas se mantiene elevada la extremidad en la que se ha

practicado una neurorrafia y se vigila la aparición de signos de isquemia o de formación de hematoma. Los puntos de la piel se quitan a los siete días. Transcurridas tres semanas, la unión de los cabos es en esencia completa y se disminuye gradualmente la flexión articular. No obstante, si quedan parálisis motora y la consiguiente deformidad, como, por ejemplo, mano péndula consecutiva a la sección del radial, se sostiene el miembro en posición correcta con una férula hasta que se restablezca la función del nervio. La inmovilización no debe ser continua si no se quiere correr el riesgo de que se produzcan rigideces articulares.

La fisioterapia se utiliza para preservar el tono de los músculos y prevenir la anquilosis. Como la regeneración del nervio se produce en el mejor de los casos a la velocidad de 2 a 3 mm por día,

debe tenerse en cuenta que el restablecimiento funcional puede necesitar meses y, en algunos casos, años.

CAP. 62. TENORRAFIA Indicaciones. En los traumatismos con rotura de tendones debe hacerse inmediatamente la tenorrafia,

excepto en las heridas muy infectadas y en casos de destrucción tisular masiva. Por lo común, la tenorrafia se practica antes de que transcurran seis horas después de la lesión; en raras ocasiones puede prolongarse este período hasta 24 horas si la herida no está infectada y el tratamiento local y general es el adecuado. Téngase en cuenta que la cirugía de los tendones exige precisión y delicadeza en la manipulación de los tejidos y que sólo debe practicarla quien conozca muy bien los principios de la técnica de estas intervenciones. La tenorrafia defectuosa es contraproducente, puesto que el exceso de tejido cicatrizal conducirá al fracaso. La sutura de los tendones no debe hacerse cuando hay infección ni se intentará hasta transcurridos seis meses de erradicada ésta.

Anestesia. Puede utilizarse la general o la local por conducción. La anestesia por infiltración local está de

ordinario contraindicada. Preparación preoperatoria. Cubierta la herida con una compresa de gasa estéril y húmeda para evitar

que se contamine más, se afeita y se lava con agua y jabón la superficie cutánea contigua. La grasa y demás sustancias insolubles en agua elimínense con el disolvente apropiado y después se prepara la piel.

Se descubre entonces la herida y se lava con varios litros de suero fisiológico tibio. Es indispensable el campo exangüe, para lo cual se eleva la extremidad por encima del corazón para vaciar las venas, se aplica un vendaje elástico desde la parte distal de la extremidad a la proximal y en ésta se pone un manguito de esfigmomanómetro que se infla hasta 250 mm de Hg y que actúa de torniquete. El manguito se puede mantener sin riesgo a esa presión durante una hora, y, si es necesario, después de 10 minutos de circulación normal se vuelve a inflar una hora más, maniobra que puede repetirse varias veces. Si el torniquete se usa de esta manera, es mínima la frecuencia de las parálisis secundarias.

Incisión y exposición. El campo debe ser de la extensión suficiente. Para esto suele ser necesario ampliar

la herida primitiva (figura 2), pero las incisiones que se practiquen para este fin han de ser anatómicas, es decir, situadas en las caras laterales de los dedos, seguir los pliegues de flexión en la palma y no atravesar los pliegues de flexión en la muñeca. Las incisiones mal hechas causan a veces deformidades que incapacitan más que la lesión original.

Detalles de técnica operatoria. Se desbrida y explora la zona afectada y se identifican y apartan los

vasos y nervios adyacentes. Si se encuentran los cabos del tendón, se prenden con pinzas (fig. 3). En algunos casos, como en el de la sección del flexor largo del pulgar, el muñón proximal puede retraerse

hasta la muñeca (fig 4), en donde se buscará a través de una incisión transversa para introducirlo en la vaina por medio de una senda de metal y un punto de sutura con alambre (/fig. 5). Después se sutura la incisión de la muñeca (fig. 6). Los extremos distales de casi todos los tendones flexores seccionados en la palma de la mano aparecerán en la herida al flexionar los dedos (fig. 6). Con frecuencia, por compresión sobre la correspondiente masa muscular se consigue llevar los cabos proximales a la herida. Debe desistirse de la búsqueda a ciegas del extremo tendinoso perdido; siempre es preferible una segunda incisión a lo largo de su trayecto.

Los extremos del tendón se manejan con pinzas hemostáticas pequeñas y rectas que se prenden cerca de las superficies de corte (fig. 7). Cuando han sido seccionados los tendones flexores profundo y superficial de un dedo, la tenorrafia sólo se hace en el profundo y se extirpa en parte el superficial para evitar posibles adherencias postoperatorias entre uno y otro en la vaina anular. El extremo distal se corta a la altura de la articulación y el proximal en la muñeca (fig. 1). Al mismo tiempo se incide la vaina longitudinalmente para que el tendón no resulte comprimido mientras cicatriza.

El método de elección para sutura es el de Bunnell con asa de alambre para extracción. En cada uno de los extremos de un alambre de acero inoxidable de calibre 34 se enhebra una pequeña aguja recta cortante. Con una de las agujas se atraviesa el extremo proximal del tendón a 1.5 cm de la superficie de Corte (fig. 7); acto seguido, esta aguja vuelve a atravesar el tendón en sentido contrario a su primer recorrido, oblicuamente y en dirección a la superficie de corte (figura 8). La segunda aguja, enhebrada en el otro cabo de alambre, se hace pasar por un asa aplastada de alambre de acero inoxidable de calibre 34, que servirá después para extraer el alambre utilizado para la sutura, y a continuación atraviesa el tendón oblicuamente, cruzando el trayecto de la primera aguja como se muestra en las figuras 9 y 10; evítese que este alambre se retuerza o acode para poderlo extraer sin obstáculos a su debido tiempo. Después, el extremo deshilachado o contundido del tendón se reseca con un bisturí muy afilado, pero dejando una pequeña porción de él para poder prenderlo durante las maniobras de sutura (fig. 11), y que se secciona cuando ésta ha sido terminada.

Desde lados opuestos, las dos agujas vuelven a atravesar el tendón, pero esta vez se sacan por la superficie de corte (fig. 12).

Ahora hay que asegurarse de que el asa de extracción funciona bien. Para ello, con una mano se agarra el asa y con la otra el alambre de sutura y, mientras un ayudante sostiene firmemente el extremo del tendón con unas pinzas hemostáticas, se tira de una y de otro en el mismo eje del tendón para ponerlos tensos y después deslizar repetidas veces el alambre de sutura en sentidos opuestos (fig. 13), maniobra que no debe omitirse si

no se quiere que resulte imposible extraer posteriormente este alambre. Las dos agujas y sus respectivos cabos del alambre se introducen por la superficie de corte del muñón distal y después de un corto trayecto en el espesor del tendón (fig. 14) salen de él para atravesar oblicuamente la piel y perforarla a varios centímetros del lugar de anastomosis (fig. 15). Los dos cabos del alambre se anudan sobre un botón a la tensión suficiente para contrarrestar la acción muscular sobre el muñón proximal y que las superficies de corte se mantengan en contacto cuando la mano esté en la posición en la que ha de ser inmovilizada (fig. 16). Los extremos del alambre del asa de extracción se enhebran en una aguja curva cortante que, sobre el trayecto del tendón, se saca al exterior a través de la piel a unos 2 ó 3 cm de la anastomosis y proximal a ella. Este alambre no se anuda y se deja suelto. La exacta coaptación de los muñones se obtiene con dos o tres puntos sueltos de sutura con seda muy fina a través de la línea de anastomosis (fig. 17).

La tenorrafia se puede hacer también con seda del núm. 000000. Una hebra de este material enhebrada en dos pequeñas agujas rectas y cortantes se introduce entrecruzada en uno de los extremos del tendón de la misma manera que ha sido descrita en la sutura con alambre, pero sin el asa de extracción (figs. 20 y 21). Al llegar a la superficie de corte, las agujas se introducen en el otro extremo y se las hace recorrer en éste el mismo trayecto en zigzag (figs. 22 y 23). Por ligera tracción sobre los extremos del hilo de sutura se aprieta ésta (figura 24) antes de anudarla a 1 ó 2 cm de la línea de anastomosis (figuras 25, 26 y 27). Este método de tenorrafia con seda sólo es apropiado para el antebrazo y el dorso de la mano, pero no debe usarse en la palma, en particular dentro de las vainas de los flexores, en donde incluso las pequeñas adherencias pueden ser de desastrosas consecuencias.

Terminada la anastomosis se quita el torniquete. La hemostasia se obtiene por compresión con gasa húmeda para cohibir el rezumamiento de sangre y por ligadura con seda fina de los vasos de mayor calibre. El campo operatorio ha de estar seco antes de iniciar el cierre de la herida.

Cierre. El tendón suturado debe disponer de una superficie suave de deslizamiento. Si ha sido destruido

el lecho original del tendón, de las zonas adyacentes se llevan colgajos pediculados de tejido adiposo con sus vasos intactos al lugar de anastomosis. Si esto no es posible, se hace un injerto libre de tejido adiposo o de aponeurosis tomada del brazo. Nunca se cierran por sutura las vainas de los flexores de los dedos, porque el edema postoperatorio de las vainas herméticamente cerradas puede causar fibrosis o esfacelo del tendón. Los tejidos blandos profundos se suturan para suprimir los espacios muertos; el tejido subcutáneo y la piel se coaptan de la manera ordinaria con seda fina (fig. 18).

La herida se cubre con un apósito de gasa y se acojina más con gasa esponjada o desperdicios de este mismo material. Se utiliza una venda elástica para mantener moderada presión, que debe ser suficiente para evitar el rezumamiento de sangre, pero no tan intensa que produzca isquemia. El margen de seguridad entre estos dos extremos es pequeño.

Para inmovilizar la mano, después de suturar los tendones se pone una férula de yeso, dorsal o palmar, entre las capas más externas del apósito (fig. 19). La muñeca se coloca en moderada flexión con los dedos también flexionados. Si se han suturado los extensores, la mano ha de ponerse en extensión con los dedos completamente extendidos.

Tratamiento postoperatorio. Durante 43 horas después de la operación se mantiene elevada la

extremidad. Si el paciente se queja de dolor o latidos intensos, se retira el vendaje, explórase la circulación y se aplica de nuevo la venda elástica. Los puntos de la piel se quitan a los 8 ó 10 días, pero la inmovilización completa se mantiene durante tres semanas. Pasado ese tiempo se quita el alambre de sutura, para lo cual del asa que se puso para extraerlo se tira con suavidad a lo largo del trayecto del tendón. Desde este momento se comienzan los ejercicios ligeros con el tendón suturado. Una semana después se permite la actividad completa.

El grado de recuperación funcional del tendón depende en gran parte del ejercicio y de la fisioterapia después de la cuarta semana de la tenorrafia, cuando la resistencia de la anastomosis es casi la del tejido normal. Es indispensable que el paciente comprenda que su cooperación y el ejercicio adecuado son de tanta importancia para el éxito como la buena técnica quirúrgica.

CAP. 63. LIGADURA ALTA DE LA SAFENA

Indicaciones. La ligadura de la safena a su desembocadura en el tronco de la vena femoral se efectúa en la insuficiencia valvular del sistema de la safena interna, haya o no úlceras varicosas. Esta ligadura carecerá de eficacia si son insuficientes las válvulas de las venas comunicantes, caso en el que la ligadura alta de la safena ha de complementarse con la ligadura de cada una de esas venas de válvulas insuficientes. La insuficiencia valvular puede existir no sólo entre las redes venosas superficial y profunda, sino también en las anastomosis entre los sistemas de la safena interna y de la externa. Cuando hay antecedente de tromboflebitis profunda y la pierna está edematosa, ulcerada o dolorosa, la ligadura será de utilidad si la circulación colateral es suficiente.

Antes de la ligadura es indispensable que el cirujano tenga la certeza de la normalidad funcional de las venas comunicantes y de la permeabilidad de las venas profundas, puesto que a veces la red venosa superficial funcionalmente íntegra es la única vía de retorno para la sangre de la extremidad

La prueba del torniquete se utilizará para confirmar el diagnóstico y determinar la situación de las venas comunicantes con insuficiencia valvular y la eficiencia de la circulación venosa profunda.

Hay tres contraindicaciones para la ligadura: 1) Pruebas indudables de que la circulación profunda es insuficiente y de que la circulación colateral está disminuida. Este estado se sospecha después de la gestación y de tromboflebitis graves consecutivas a infecciones y operaciones de importancia. 2) Factores locales, como eczema o infección de la piel. No se ligan las venas en zonas de intensa dermatitis, a no ser que pueda exponerse la vena funcionalmente insuficiente sin atravesar la zona afectada. 3) Salvo en circunstancias excepcionales, la ligadura no se recomienda en pacientes de edad avanzada, gestación, afecciones que exigen guardar cama, desnutrición y enfermedades graves del aparato circulatorio.

Preparación preoperatoria. La superficie cutánea de la pierna requiere a veces prolongado tratamiento

por inmovilización y medicación tópica para eliminar las escamas y la infección y lograr que la piel en las zonas donde se han de hacer las incisiones sea blanda y flexible. La situación de cada una de las venas comunicantes funcional-mente insuficientes se marca en la piel con un rasguño hecho con una aguja antes de preparar el campo operatorio y poner los paños; estas señales hay que hacerlas con el paciente de pie, porque es difícil palpar las venas cuando el individuo está en decúbito.

Anestesia. Basta la anestesia local por infiltración. Posición. Decúbito supino. Debajo de la rodilla se coloca una almohada para poner la cadera en ligera

flexión y el muslo en moderada rotación externa, al mismo tiempo que se dobla un poco la rodilla. En esta posición se expone el extremo superior de la safena y se pueden ligar en la pierna todas las venas comunicantes de válvulas insuficientes.

Preparación operatoria. La ordinaria de la piel, sin olvidar la precaución de que las soluciones

antisépticas no corran por el pliegue de la ingle para evitar las quemaduras en los genitales y regiones glúteas.

A. Ligadura alta de la safena Incisión y exposición. Se hace una incisión oblicua de unos 6 cm de longitud que penetra hasta la

aponeurosis superficial, comienza donde se palpa la arteria femoral inmediatamente por debajo del arco de Falopio y se extiende hacia dentro y abajo, de manera que divide en dos partes iguales el ángulo formado por el ligamento de Poupart y la arteria femoral. El centro de la incisión así trazada corresponde a la desembocadura de la safena en el tronco de la vena femoral (figs. 1 y 2). Se prende la aponeurosis con unas pinzas de dientes de ratón y se incide (fig. 3).

Detalles de técnica operatoria. La vena se encuentra por dentro de la arteria femoral. Se abre la vaina y

se diseca la safena. No se usan pinzas de dientes porque la pared venosa es muy frágil y se desgarra con facilidad. Se levanta la vena, se prende con dos pinzas curvas y se secciona entre ellas (fig. 4). De esta manera se puede movilizar el segmento superior de la safena y se facilita la ulterior identificación y disección de las diversas tributarias, las cuales hay que ligar para prevenir las recidivas. Se separa hacia arriba el tejido adiposo y el muñón proximal se diseca hasta su desembocadura en la vena femoral. Para evitar recidivas se ligan con seda fina todas las afluentes a medida que se van encontrando -la circunfleja (fig. 5), pudenda (fig. 6) y epigástrica superficiales (Hg. 7) y la rama muscular posterior (fig. 8). Son frecuentes las variaciones anatómicas de la disposición común de estas venas; a veces llegan directamente a la fosa oval.

El muñón venoso superior se diseca en todo su trayecto hasta la vena femoral, y lo más cerca posible de esta unión se aplican unas pinzas de Kelly (fig. 9). El muñón se liga con seda fina a ras de la pared de la vena femoral, y para mayor seguridad se hace una ligadura por transfixión por fuera de la primera (fig. 10). El extremo distal se prende con pinzas y se liga de la misma manera, dejando un muñón de 1 a 1.5 cm (fig. 11). La herida se lava bien con solución salina.

Cierre. Aponeurosis, tejido subcutáneo y piel se coaptan por planos por sutura entrecortada con seda fina en puntos de colchonero (figura 12).

B. Ligadura de las venas comunicantes bajas con insuficiencia valvular Incisión y exposición. La incisión se hace perpendicular a la señal hecha con anterioridad sobre la vena

comunicante insuficiente (figura 2B). La safena se separa por disección roma del tejido adiposo que la rodea, se prende con dos pinzas hemostáticas y se secciona entre ellas (fig. 13). Se aísla por disección roma el muñón proximal; la vena comunicante insuficiente se diseca hasta donde atraviesa la aponeurosis profunda y se liga junto a ésta con seda fina (fig. 14). Se extirpa un segmento de la safena y en los extremos se pone una doble ligadura como se ha descrito en líneas anteriores (fig. 15).

Todas las venas funcionalmente insuficientes se tratan de la misma manera. Cierre. La herida o heridas se cierran como de ordinario, y sobre cada una de ellas se pone una hoja de

plata humedecida en alcohol y un apósito con colodión. Tratamiento postoperatorio. El paciente no necesita permanecer en el hospital más de unas cuantas

horas o la noche. Se eleva la extremidad y se aplica en ella un vendaje elástico desde los dedos hasta la rodilla, Inmediatamente después se invita al paciente a que camine. En algunos casos se produce dolor de la intensidad suficiente para hacer necesario prescribir un opiáceo. Los puntos de sutura se quitan a los siete días, pero el vendaje elástico se usa mientras persistan el dolor y el edema. Se indica al paciente que debe descansar tres días, pero no permanecer en cama todo ese tiempo.

De dos a cinco semanas después se puede iniciar la obliteración de las varicosidades persistentes en la pierna por inyección local de soluciones esclerosantes, terapéutica que debe practicarse con parsimonia. Si se han ligado las principales venas comunicantes con insuficiencia valvular, será mínimo el número necesario de inyecciones

CAP. 64. LIGADURA DE LA VENA FEMORAL Indicaciones. Por perfectos que hayan sido la preparación preoperatoria y el tratamiento postoperatorio,

la embolia pulmonar originada en la trombosis de las venas profundas de las regiones posteriores de las piernas o, con menor frecuencia, en las venas de la pelvis es una amenaza constante, sobre todo en pacientes de afecciones quirúrgicas. En consecuencia, diariamente se deben poner en práctica las medidas de profilaxis contra esta complicación, en particular en sujetos de edad avanzada y debilitados que padecen neoplasias malignas abdominales o pelvianas, fracturas del cuello del fémur, etc.

La profilaxis de la embolia pulmonar se puede dividir en tres partes: en la primera se incluyen todas las medidas de tratamiento preoperatorio y postoperatorio; la segunda comprende el uso postoperatorio de anticoagulantes y la ligadura de la femoral superficial antes o en el momento de la operación; la tercera es el diagnóstico temprano de las trombosis y el tratamiento con anticoagulantes o por ligadura por encima del trombo.

Algunos cirujanos utilizan únicamente los anticoagulantes para la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa; otros prefieren ligar las venas y después administrar anticoagulantes para prevenir la recidiva de la trombosis por encima de la ligadura.

La indicación principal de la ligadura venosa es la embolia pulmonar que no ocasiona la muerte. A la ligadura sigue siempre la terapéutica anticoagulante.

Lugar en que ha de hacerse la ligadura A. LIGADURA DE LA VENA FEMORAL La ligadura de la femoral suele bastar si se practica como medida de profilaxis o inmediatamente

después de aparecer el primer signo de trombosis de las venas de las extremidades. La ligadura de esta vena se hace en ambos lados porque la pierna opuesta, aparentemente normal, es con frecuencia el origen de un émbolo que causa la muerte. Son estas venas las que se ligan por lo común como medida de profilaxis en pacientes con gran predisposición a la embolia pulmonar (figura 1 A).

B. LIGADURA DE LA VENA ILIACA PRIMITIVA Y FEMORAL COMUN De ordinario no conviene ligar la femoral común y, por lo tanto no se practica como método de elección.

Sin embargo, está justificado hacerlo cuando al explorar la femoral se descubre una insospechada trombosis en la femoral profunda (fig. 1 B). Después de ligar la femoral común, la circulación colateral es escasa en comparación con la que queda después de la ligadura de la ilíaca primitiva (fig. 1 C). En ocasiones, cuando sin duda alguna hay trombosis unilateral de larga duración que se extiende a la pelvis, está indicada la ligadura de la ilíaca correspondiente.

En cualesquiera otras circunstancias es necesario ligar las venas de ambos lados, y como esto supone una operación bilateral de cierta importancia, se prefiere ligar la cava.

C. LIGADURA DE LA VENA CAVA La ligadura de la vena cava debe reservarse para los muy raros casos de enfermedad tromboembólica

(fig. 1 D). Algunos cirujanos ligan también en esta ocasión las venas ováricas. La indicación principal de la ligadura de la vena cava es la trombosis de las venas de la pelvis y, particularmente, la tromboflebitis séptica que va acompañando a las infecciones puerperales. La ligadura de la cava se practica también en alguno que otro paciente de infarto pulmonar no mortal con trombosis de la femoral y de la ilíaca.

Preparación preoperatoria. No es necesaria ninguna especial, excepto cuando hay trastornos

respiratorios por infarto pulmonar, los que exigen la administración de oxígeno. Anestesia. El bloque del simpático lumbar está indicado en algunos casos para combatir el dolor. El

paciente debe recibir el oxígeno necesario si tiene disnea. La femoral se puede ligar bajo anestesia local, pero la ligadura de la ilíaca o de la cava ha de hacerse bajo anestesia general.

Posición. Decúbito supino. Para la ligadura de la femoral las caderas han de estar en ligera flexión y los

muslos en moderada rotación externa. Las rodillas se flexionan con una almohada y los talones se mantienen juntos. Para que haya presión venosa positiva se eleva ligeramente el tronco. Para la ligadura de la vena cava se pone una almohada debajo del lado derecho del paciente colocado en decúbito supino.

Preparación operatoria. En la ligadura de la femoral, la piel de la parte inferior del abdomen, de la

ingle y de los dos tercios superiores del muslo se prepara de la manera ordinaria. Para ligar la vena cava se hace lo mismo en la zona en que se proyecta trazar la incisión.

1. Ligadura de la vena femoral (“Superficial”) Incisión y exposición. En la cara anterior del muslo se hace una incisión vertical de unos 10 cm de

longitud, ligeramente inclinada hacia dentro y que comienza donde la arteria femoral sale por debajo del arco de Falopio (fig. 2).

Detalles de técnica operatoria. Por disección con instrumentos cortantes se atraviesa desde la

aponeurosis superficial a la aponeurosis profunda. Se liga la safena interna por dentro de la vena femoral y sobre ésta se abre la aponeurosis profunda (fig. 3). La fosa oval se puede utilizar como punto de referencia anatómica, pero los latidos de la arteria femoral por fuera de la vena sirven también para el mismo objeto. Se diseca el sartorio de la aponeurosis y se aparta hacia afuera para abrir el conducto de los aductores (figs. 4 y 5).

Otro método para llegar a la vena es disecar hacia abajo a través de la aponeurosis partiendo de la fosa oval (fig. 6). La arteria, vena y nervio femorales yacen en una delgada vaina de tejido fibroso. Esta vaina se abre con tijeras rectas para descubrir la vena que se encuentra por dentro de la arteria y en un plano algo más profundo (fig. 7). Se diseca la vena y se lleva a la herida con unas pinzas acodadas (figura 8).

Con las pinzas acodadas se pasan dos asas de tracción por debajo de la vena para cohibir la hemorragia cuando se incida ésta (fig. 9). Acto seguido se abre transversalmente la vena femoral superficial a 2 cm por debajo de la desembocadura de la femoral profunda (fig. 9). Se tira del asa inferior de tracción, y con el tubo de aspiración se extraen los coágulos que haya en la parte proximal de la vena (figs. 10 y 11). Extraídos éstos y restablecido el flujo sanguíneo, se hace lo mismo con los coágulos de la porción distal y se usa el asa superior de tracción para evitar la hemorragia (fig. 12). La vena se secciona entre dos pinzas y las asas de tracción se anudan para ligarla. Estas ligaduras se refuerzan con otras por transfixión (fig. 14).

Cierre. La aponeurosis profunda y la superficial se coaptan por sutura entrecortada con seda fina.

Después de lavar la herida con suero fisiológico, la piel se sutura con el mismo material en puntos sueltos verticales de colchonero. Sobre la incisión se aplica una hoja de plata humedecida en alcohol y un apósito con colodión.

2. Ligadura de la vena cava Incisión y exposición. Se emplea la vía transperitoneal cuando se proyecta ligar a la vez las venas

ováricas, como en la tromboflebitis pelviana; de no ser así, la vía extraperitoneal es el método preferido por ser más sencillo y menos traumático (fig. 15). Con frecuencia resulta difícil exponer la vena porque la incisión se hace muy baja; ésta se traza transversalmente a la altura del ombligo desde el borde externo del recto derecho hasta la línea axilar media y penetra hasta el oblicuo mayor (fig. 15). La aponeurosis se incide en el borde del recto, y si es necesario, se prolonga la incisión 2.5 cm hacia fuera para exponer bien el oblicuo menor (fig. 16). Si se encuentran el 11 y 12 nervios intercostales se apartan hacia arriba para no lesionarlos. Se identifica el uréter y se separa hacia la línea media. El peritoneo se despega hacia dentro y atrás por disección roma para descubrir la cava. Por palpación se busca el lugar de bifurcación de la aorta y, a este nivel, la vena cava inferior se diseca del tejido conectivo en una extensión de unos 6 cm. Con unas pinzas acodadas se pasan por debajo de la cava dos gruesos hilos de seda, maniobra que hay que hacer con mucho cuidado para no lesionar las venas segmentarías lumbares y evitar la profusa hemorragia consiguiente. En la cava se hacen dos ligaduras (fig. 17). Después de ligar todas las afluentes, si se sospecha que hay un trombo por encima de donde se va a ligar, se abre la vena antes de terminar la ligadura. Si se encuentra un trombo, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg invertida y se hace uso del aparato de aspiración. Se anuda la ligadura proximal, se extrae la porción distal del trombo y se anuda la ligadura distal.

Cierre. La incisión se cierra de la manera ordinaria, teniendo la precaución de restaurar la línea

semilunar. Se cubre la herida con una hoja de plata humedecida en alcohol y un apósito de colodión. Tratamiento postoperatorio. Cualquiera que sea el nivel a que se ha practicado la ligadura, se aplica

un vendaje elástico en cada una de las extremidades inferiores, desde los dedos hasta la ingle, dejando sólo al descubierto los talones. Estas vendas deberán usarse continuamente hasta que al quitárselas y permanecer de pie durante una hora no se produzca edema. Mientras el paciente esté hospitalizado puede utilizarse unas medias elásticas apropiadas. A veces es necesario usar estos medios de contención durante 6 a 12 meses.

El equilibrio hidro-iónico se mantiene por venoclisis. Después de la operación se favorece la circulación de retorno en las extremidades elevando los pies de la cama de 25 a 30 cm. El bloqueo paravertebral del simpático lumbar, repetido si es necesario, es de indudable eficacia si después de la operación aparecen signos de flebitis con vasospasmo reflejo, el cual se manifiesta por desaparición o disminución de las pulsaciones en la pedía, dolor intenso y edema de las extremidades. El meteorismo intestinal y la retención de orina se combaten por los medios ordinarios. La terapéutica anticoagulante se utiliza después de la operación como profilaxis contra la propagación de los trombos en las venas de las extremidades inferiores o en las ramas de la arteria pulmonar. La ambulación temprana ha de practicarse en cuanto sea posible, lo que depende de la gravedad de las lesiones pulmonares, del estado de la flebitis y de la intensidad del edema en las extremidades inferiores.

CAP. 65. INJERTOS CUTANEOS Indicaciones. Las pérdidas de sustancia cutánea que comprenden todo el espesor de la piel se pueden

reparar por algún tipo de injerto: injerto libre parcial, injerto libre total e injerto pediculado. Las pérdidas de superficie cutánea que con mayor frecuencia exigen el injerto son úlceras de las piernas, heridas torácicas consecutivas a la mastectomía radical y que no pueden ser suturadas, heridas en granulación consiguientes a necrosis de la piel por ántrax extensos, avulsiones traumáticas de la piel que no es posible suturar y quemaduras de tercer grado. El método de elección para estas lesiones es el injerto libre parcial.

En los injertos parciales hay que tomar en consideración: a) probabilidades de que prendan; b) tendencia a la retracción; c) aspecto, y d) necesidades funcionales de la zona de implantación. Los injertos epidérmicos o delgados (0.125 a 0.250 mm) (fig. 1) prenden siempre cuando se manipulan con cuidado, pero tienen el inconveniente de su tendencia a retraerse. El injerto mediano (2.5 a 5.5 mm) y el grueso (5.5 a 7.5 mm) se retraen menos, pero tienen menos probabilidades de prender totalmente (fig. 1). Cuanto más grueso es el injerto, mayor es su semejanza con la piel normal, y con el injerto cutáneo total se obtiene el aspecto más parecido al de la piel sana (fig. 1). En muchas zonas de la superficie corporal los injertos epidérmicos no satisfacen las necesidades funcionales y a veces se fisuran y ulceran. Por ejemplo las zonas quemadas en las extremidades inferiores deben cubrirse con injertos intermediarios, que satisfacen las necesidades funcionales de la zona afectada. Los injertos en cedazo han sido casi abandonados por la perfección lograda para obtener los injertos parciales. En la técnica apropiada para obtener estos injertos se emplean bisturís especiales para piel o el dermátomo de Padget. El cirujano que sólo en ocasiones hace injertos cutáneos hallará muy útil la ayuda mecánica que supone este aparato.

Preparación preoperatoria. El lecho ideal de implantación es el constituido por una zona de

granulaciones rojas y firmes, y libre de microorganismos. A esto último contribuyen eficazmente la aplicación tópica de agentes bacteriostáticos, la quimioterapia, los apósitos húmedos renovados con frecuencia, etc. En contacto con la herida se pone una malla de gasa fina para evitar la hemorragia abundante de las granulaciones. En cada cambio de apósito se escinden los tejidos desvitalizados. Las granulaciones exuberantes adquirirán firmeza por compresión con un apósito sujeto con una venda elástica. Como las cicatrices gruesas que se forman en las heridas crónicas en granulación son muchas veces uno de los factores que contribuyen al fracaso del Injerto, el cirujano deberá hacer todo lo que esté a su alcance para obtener lo más pronto posible un lecho adecuado de implantación. El éxito del injerto está en relación directa con el estado general del paciente. Por lo tanto, la hipoproteinemia, la anemia, etc., de los quemados graves son obstáculos para que prenda el injerto y deberán ser corregidas.

Anestesia. Para injertos pequeños, la anestesia local es satisfactoria. Por lo común no es necesario

anestesiar el lecho de implantación. La anestesia general está indicada en injertos más amplios. Los injer-tos pequeños bajo anestesia local, repetidos a intervalos frecuentes, son a veces el método para salvar la vida a pacientes de quemaduras extensas en quienes cualquier intervención implica gran riesgo.

Posición. La posición del paciente depende de cuál ha de ser el campo operatorio. No es raro que el

paciente sea colocado en decúbito prono mientras se toma el injerto de la espalda, y después de haber cubierto la zona donadora se le vuelva a decúbito supino para implantar el injerto.

Preparación operatoria. Las zonas que con mayor frecuencia se utilizan como donadoras son las

caras anteriores y laterales de los muslos, la espalda y las regiones glúteas, la piel de las cuales posee epidermis gruesa y dermis de buen poder de cicatrización. Se eligen las zonas fácilmente accesibles al dermátomo, donde, a ser posible, la superficie cruenta resultante de la toma del injerto no impida la ambulación temprana y origine la menor deformidad. En la mujer, los injertos se pueden, por esta razón, tomar de las regiones glúteas. La zona donadora se afeita, se prepara con agua y jabón, alcohol isopropílico (40 por 100), zefirán y éter. El lecho de implantación infectado se prepara de manera similar con distintos instrumentos y soluciones. Después de tomar el injerto, para evitar la infección de la zona donadora se cubre ésta con un apósito antes de que el instrumento pueda con taminarse si se emplea para otra cosa.

Detalles de técnica operatoria. Es indispensable utilizar bisturís especiales de hojas muy afiladas, no

olvidar que es necesario sacarles file con frecuencia. Hay que dejar el corion para que se regenere el epitelio espontáneamente. El injerto mediano común se talla de 2.5 a 5 mm de espesor, según la graduación del dermátomo. El cirujano halla a veces que el empleo de una lámina calibradora para determinar el espesor del injerto es más cómodo que utilizar los calibradores del tambor. Se ajustan y comprueban las posiciones del tambor y de la hoja cortante (fig. 2). Tanto el tambor como la zona donante se limpian de nuevo con éter para eliminar la grasa, y con un pincel de cerdas finas se aplica en ellos una capa delgada de cemento especial (figs. 3 y 4). Se deja pasar el tiempo suficiente, de ordinario cinco minutos, para que se seque el cemento, es decir, que se haga pegajoso. El borde de ataque del tambor se pone en contacto con la piel embadurnada de cemento y se comprime firmemente contra ella durante 15

segundos o algo más (fig. 5). Este borde se levanta un poco antes de iniciar el corte. El tambor se mantiene a presión constante y la hoja se mueve rítmicamente a medida que aquél se va haciendo girar hacia arriba y avanza el corte (fig. 6). Téngase cuidado de que la hoja no seccione la piel en todo su espesor en la periferia del tambor. Obtenido el colgajo se le separa del resto de la superficie cutánea mediante una incisión con el bisturí sobre la superficie del tambor (figura 7). La zona donadora se cubre con un apósito acojinado de gasa fina no adherente, se impregna con un poco

de vaselina y se sujeta con una venda elástica. En los cuatro ángulos del injerto se aplican cuatro pinzas hemostáticas de punta fina. El injerto se separa

del tambor por ligera tracción y elevación (fig. 8). Entre la superficie cutánea del injerto y el tambor se pueden depositar cristales de sulfanilamida para evitar que se pegue la piel, pero ha de tenerse cuidado de que los cristales no caigan en la superficie cruenta del injerto. Se dobla éste y se coloca sobre una compresa de gasa húmeda y caliente. Si en el lecho de implantación hay granulaciones exuberantes, se recortan, y la hemorragia se cohíbe por compresión con torundas de gasa húmedas y tibias. Se aplica el injerto sobre el lecho, se estira a ligera o moderada tensión y se fija en la periferia por sutura entrecortada con seda (fig. 9). Lo que sobre del injerto se reseca con tijeras (fig. 20). Salvo en injertos pequeños, conviene hacer en ellos varias incisiones o aberturas para drenaje. Cuando el injerto ha de cubrir una superficie cóncava, se dan en el centro varios puntos de sutura para mantenerlo en contacto con el lecho. Antes de cubrir el injerto con un apósito, el espacio muerto entre él y el lecho se lava con solución salina tibia para eliminar los restos tisulares y los coágulos. El apósito es de mucha importancia en los injertos y debe comprimir de manera uniforme el lecho de implantación; de la flora microbiana de éste depende en gran parte la clase de apósito que se emplee. Si el lecho se encuentra muy infectado, los apósitos humedecidos constantemente con solución salina dan muy buenos resultados. Alrededor del injerto es muy satisfactoria la gasa vaselinada (o impregnada con otra sustancia grasa) de malla fina. Se acojina bien el apósito con gasa o desperdicios de esté material, después se comprime uniformemente la zona operatoria y se pone una férula si es necesario. Para mantener siempre húmedo el apósito, en las capas más externas de éste se introduce un tubo de caucho con varias perforaciones.

Tratamiento postoperatorio. Todo el personal que intervenga en el cambio de apósitos debe usar

mascarilla y observar las más rigurosas medidas de asepsia. La frecuencia con que han de cambiarse los apósitos varía de unos a otros casos. El apósito húmedo se renueva cada dos o tres días. El apósito seco a presión se cambia entre el 5 y el 10 día, según el estado del paciente y del apósito. A veces es necesario renovarlo antes si de la herida se vierte mucho exudado o hay signos de que se disemina la infección. Después, el cambio de apósito se hace cada dos o tres días. La presión externa se disminuye en forma gra-dual. Si la cura o cambio de apósito se hace con las debidas precauciones, no hay motivos para pensar que el fracaso del injerto se debe al cambio precoz del apósito; y más injertos se pierden por dejar mucho tiempo el mismo apósito que por cambiarlo todos los días. Las zonas periféricas de superposición se desbridan pronto, y no se dejarán sin evacuar las bolsas de pus, sangre o suero. En cuanto sea posible, el apósito húmedo se cambia por el seco, porque tanto el injerto como la piel que le rodea se maceran por el uso prolongado del apósito húmedo. La función de la zona afectada se reanuda tempranamente. La flexibilidad del injerto se mantiene con aceite o lanolina. Cuando es necesario se prescribe el uso de medias o vendas elásticas. La fisioterapia se utiliza según las necesidades del caso. La zona donadora se deja intacta durante 8 a 14 días; para entonces suele hallarse epitelizada por completo.

CAP. 66. AMPUTACIONES. GENERALIDADES Indicaciones. Las indicaciones comunes de este tipo de exéresis de una parte del cuerpo son:

traumatismos, trastornos del riego sanguíneo, infecciones que ponen en peligro la vida, neoplasias, necesidad de aumentar la función de una parte del organismo y, a veces, razones de estética.

Preparación preoperatoria. En los traumatismos es esencial combatir el shock mediante la aplicación

del torniquete, transfusiones de sangre total y venoclisis de las soluciones que estén indicadas hasta que el estado general del paciente se haya restablecido lo necesario para que éste pueda soportar la operación. En diabéticos y pacientes de afecciones vasculares graves se ponen en práctica las medidas terapéuticas ordinarias de orden médico. Cuando hay una infección cutánea localizada en la zona por donde se proyecta hacer la amputación, se aplazará ésta siempre que sea posible.

Anestesia. La anestesia raquídea se suele emplear para las grandes amputaciones de los miembros

inferiores, la anestesia por inhalación para las grandes amputaciones de las extremidades superiores y la anestesia por infiltración local se utiliza para la amputación de los dedos de la mano y del pie. La anestesia por refrigeración es de gran valor en pacientes de gangrena diabética o arteriosclerótica en quienes la operación implica mucho riesgo.

Posición. Véase cap. 67. Para amputaciones del miembro superior se coloca al paciente cerca del borde

de la mesa de operaciones con el brazo en la extensión y abducción deseadas. Para las amputaciones del miembro inferior se puede sostener la pierna con un lazo atado al pie y sujeto en un soporte de los que se utilizan para suspender los recipientes de soluciones para venoclisis.

Preparación operatoria. Cuando no hay infección se eleva la extremidad para favorecer la circulación

de retorno antes de aplicar el torniquete. Este se coloca por encima de la rodilla en las amputaciones de la parte inferior de la pierna y del pie; bien arriba en el muslo, en las desarticulaciones de la rodilla y amputaciones por el tercio inferior del muslo, y por encima del codo para dominar la arteria braquial en las amputaciones del antebrazo. En pacientes de arteriosclerosis no debe utilizarse el torniquete por la posibilidad de lesionar la red vascular del muñón. En las amputaciones de los dedos se puede aplicar una banda elástica en la base de ellos. La piel se prepara con las soluciones y técnica ordinarias bien por encima y por debajo de la futura línea de amputación. En las grandes amputaciones de los miembros, la extremidad se envuelve con paños estériles para que el ayudante pueda sostenerla y cambiarla de posición cuando sea necesario.

Zonas de amputación. Aunque en la altura a que se practica la amputación influyen diversos factores,

como la causa que la motiva, edad y ocupación del paciente, etc., hay ciertas zonas de elección (figuras 1 y 4) que se han establecido por experiencia y que pueden resumirse en esta regla general: salvar del miembro todo lo que sea posible, pero que a veces es necesario transgredir por lo insuficiente del riego sanguineo en la zona elegida, las infecciones de ésta y la eficiencia de la prótesis para el nivel seleccionado de amputación.

La amputación en el tercio inferior del muslo da un buen muñón para prótesis, porque es de la longitud suficiente para proporcionar un largo brazo de palanca y lo bastante corto para poder llevar en la nueva rodilla las articulaciones y mecanismos que regulan y fijan la posición del miembro artificial. La regla de salvar todo lo que se pueda del miembro no se aplica a la parte inferior de la pierna ni al pie, porque aquí la longitud ideal del muñón es aproximadamente de 17.5 cm. Los muñones tibiales muy largos no son convenientes por su escaso riego sanguíneo, la exigüidad de tejidos blandos, que resulta en dolor a la presión e incapacidad para soportar la prótesis, y el aspecto antiestético, en particular en mujeres, de una prótesis añadida a un muñón largo. Además, se suele biselar el borde anterior de la tibia (fig. 1). Como el peroné no soporta bien la presión de los aparatos de prótesis y con frecuencia se torna doloroso, conviene a veces extirpan por completo en las amputaciones por el tercio superior de la pierna; pero de no hacerlo así, se amputará de 3 a 5 cm por encima de la tibia. Se deben evitar las amputaciones por el tobillo y la mayor parte de las parciales del pie (fig. 3). Si bien puede estar indicada la amputación de parte o de todo el metatarso, siempre que sea posible se preservará la cabeza del primer metatarsiano porque constituye la parte capital del arco anterior. Los dedos del pie suelen extirparse por desarticulación metatarsofalángica.

Se acepta generalmente que la amputación de la mano, dejando uno o más dedos y una superficie oponente para la prensión, es de mejores resultados funcionales que cualquier tipo de prótesis. La amputación por la muñeca es desfavorable desde todos los puntos de vista, y la amputación en la unión de los tercios medio e inferior del antebrazo es preferible a la amputación en el tercio inferior para obtener una extremidad mucho más útil (fig. 4). Para la aplicación en el antebrazo de una prótesis de valor funcional es necesario un muñón de 6 cm como mínimo (fig. 4). Con la amputación inmediatamente por encima del codo se obtiene un muñón simétrico que deja espacio suficiente para que la articulación de la prótesis quede a la altura adecuada, que se adapta con facilidad y es cómodo para el paciente. Del húmero debe preservarse todo lo que sea posible, puesto que las amputaciones por encima del tercio medio son de escaso valor funcional.

Tipos de colgajos. En general, la cicatriz en los muñones de la extremidad superior conviene que se encuentre en los extremos de los mismos, dado que las prótesis se apoyan en gran parte en las superficies laterales. En muñones de apoyo de la extremidad inferior es preferible que la cicatriz esté en la superficie anterior o en la posterior. En las amputaciones de los dedos de la mano y del pie se tallan largos colgajos palmares o plantares para cubrir el muñón con un grueso cojinete tisular protector (figs. 2 y 5). Las incisiones en raqueta se recomiendan para las amputaciones de los dedos de los pies porque se pueden prolongar hacia arriba para exponer los metatarsianos (figura 3); también se emplean para la amputación del pulgar y de los otros dedos de la mano (Incisiones B, C y D, fig. 6). Las incisiones en raqueta con exéresis de la cabeza del metacarpiano o del metatarsiano son de buen resultado estético, pero disminuyen considerable-mente la anchura de la palma de la mano o de la planta del pie. Por lo tanto, en trabajadores manuales es mejor la amputación de los dedos por debajo de la articulación metacarpofalángica que extirpar la arti-culación con la consiguiente reducción de la superficie palmar.

Detalles de técnica operatoria. Se deben dejar los suficientes tejidos blandos para que puedan suturarse

sin dificultad por encima del extremo óseo, pero tampoco en exceso para que no sean un obstáculo a la adaptación de la prótesis. Las arterias y venas se ligan por separado. Los nervios se seccionan lo más alto que se pueda, y en los grandes troncos nerviosos se inyecta 1 c.c. de alcohol al 95 por 100 con el propósito de evitar la formación de neuromas.

El hueso se secciona a la altura suficiente para que sea posible unir las partes blandas de manera que formen una gruesa cubierta para el extremo óseo. El conducto medular se vacía con una cucharilla en una extensión de 1 a 2 cm y el espacio resultante se tapona con cera para hueso. Los bordes de sección ósea se biselan con pinzas gubias o lima para hueso.

Cierre. Se ligan minuciosamente todos los vasos que sangren, de suerte que el drenaje resulta

innecesario. La capa muscular y la aponeurosis que la cubre se suturan sin tensión con puntos separados, y el tejido subcutáneo y la piel se coaptan por sutura entrecortada. En casos de infección distal al plano de amputación o de rezumamiento profuso se pone un drenaje. Cuando se ha practicado una amputación en guillotina se deja abierta la herida para suturarla posteriormente o reamputar y cerrar la herida por sutura primaria.

Tratamiento postoperatorio. Véase cap. 67.

CAP. 67. AMPUTACION DEL MUSLO POR EL TERCIO MEDIO

Indicaciones. Las indicaciones comunes de la amputación son traumatismos, obstáculos al riego

sanguíneo, neoplasias, infecciones que ponen en peligro la vida, necesidad de aumentar la función, etc., pero siempre que hayan fracasado todos los métodos de tratamiento conservador.

Describiremos en detalle la amputación por el tercio medio del muslo, lugar por el que se practica con frecuencia por ser comunes los obstáculos al riego sanguíneo que hacen necesaria la exéresis por encima de la rodilla y de la bifurcación de la arteria femoral.

Preparación preoperatoria. La preparación preoperatoria varía según la causa que motiva la

amputación. En traumatismos es esencial el tratamiento del shock mediante la aplicación del torniquete, transfusiones sanguíneas y venoclisis de las soluciones que se consideren indicadas hasta que el estado general del paciente le permita soportar la intervención. En diabéticos y pacientes de afecciones vasculares graves será necesario poner en práctica rigurosas medidas terapéuticas de orden médico para mejorar el estado general. Cuando en la disminución del riego sanguíneo desempeña un papel importante el vasospasmo, el tratamiento médico se puede complementar con la simpatectomía. En infecciones se prosigue el tratamiento conservador y se administran la antitoxina, agentes quimioterapicos y antibióticos que se consideren indicados. Cuando hay una infección cutánea en la futura línea de amputación, se pospone ésta siempre que sea posible. En infecciones progresivas se hace una amputación en guillotina por encima de la zona infectada, y después se amputa por un plano de elección.

La víspera de la operación por la noche se afeita cuidadosamente la extremidad desde el pliegue inguinal hasta bien por debajo de la rodilla. Además, se frota el miembro con tintura de jabón verde y después se envuelve con una sábana.

Anestesia. En pacientes para quienes la operación implica mucho riesgo se puede emplear la anestesia

por refrigeración, pero la raquídea baja es la que se utiliza con mayor frecuencia; también puede usarse la anestesia por inhalación si el estado general del paciente no lo contraindica.

Posición. Se coloca al paciente en decúbito supino con la cadera del lado afectado por fuera del borde de

la mesa para que el ayudante pueda poner la extremidad en completa abducción. Se bajan los pies de la mesa para que el paciente doble el miembro sano por la rodilla en ángulo recto y el cirujano o el ayudante aborden el miembro afectado por su cara interna. Un método más satisfactorio es suspender el miembro a uno de los lados de la mesa con una venda de gasa fija en un soporte de los empleados para los recipientes de soluciones para venoclisis.

Preparación operatoria. Se mantiene el pie en abducción mientras se limpia la extremidad desde por

debajo de la rodilla hasta el pliegue inguinal con los antisépticos adecuados. Debajo del muslo se coloca una sábana estéril; el pie y la pierna hasta la rodilla se cubren con una media estéril (fig. 1) o se envuelven en paños esterilizados. Excepto cuando hay signos de infección progresiva, se eleva la extremidad para favorecer la circulación de retorno antes de aplicar en la ingle un torniquete, el cual preferimos que sea una banda delgada de caucho que se puede esterilizar y enrollar como una venda de gasa. En pacientes de afecciones vasculares con gran isquemia del miembro no debe emplearse el torniquete.

Incisión y exposición. El tipo de colgajos varía de unos a otros casos. En las infecciones progresivas de

la parte inferior de la pierna se traza una incisión circular para la amputación en guillotina. Pero siempre que sea posible se tallan dos colgajos, uno anterior y otro posterior (fig. 1), ya iguales o, lo que es más frecuente, el anterior más grande que el posterior, aproximadamente de longitud igual a vez o vez y media el diámetro del muslo en el plano por donde se ha de seccionar el hueso.

El cirujano se coloca en el lado interno del muslo para ver mejor los principales vasos y nervios. Como las partes blandas se retraen mucho, la incisión cutánea debe trazarse como mínimo a unos 15 cm por debajo de la línea por donde se ha de seccionar el fémur. La incisión comprende la piel y el tejido celular subcutáneo hasta la aponeurosis superficial. Todos los vasos que sangren se prenden con pinzas y se ligan.

Detalles de técnica operatoria. A cada lado de la incisión, la piel y el tejido subcutáneo se cubren con

paños y compresas estériles. El cirujano debe conocer bien la situación de los principales vasos y nervios de la región (fig. 2). En la cara interna o en la posterointerna, según la altura a la que se practique la amputación, se encontrará el primer vaso de importancia que hay que prender y ligar la safena interna (figs. 2 y 4). Los músculos, que deben seccionarse un poco mas arriba que la piel y la aponeurosis, se retraen hacia arriba, de suerte que los colgajos estarán formados principalmente por estas últimas estructuras (fig. 3). Primero se seccionan los músculos de las caras lateral y anterior, y se ligan los pocos vasos que sangren.

La incisión de los músculos en la cara interna se hace cuidadosamente hasta poner al descubierto los vasos femorales situados en los planos profundos de la cara posterointerna (fig. 5). Si no se ha aplicado un torniquete, hay que buscar los vasos principales por palpación o por pulsaciones visibles; cuando se ha

utilizado el torniquete, se prosigue la disección hasta descubrir la vena femoral, que será seccionada entre dos pinzas curvas. La arteria femoral se aísla de los tejidos que la rodean por disección roma y con instrumentos cortantes, y asimismo se secciona entre dos pinzas curvas. La arteria y la vena se ligan por separado (fig. 6), y si se desea, por debajo de la primera ligadura en la arteria se añade otra por transfixión. El ciático se encuentra por detrás de los vasos femorales y se diseca de los tejidos adyacentes por medio de unas pinzas curvas de extremo romo que se pasan por debajo de él. En sentido proximal, el nervio se diseca todo lo que sea posible y se inyecta en él 1 c.c. de alcohol al 95 por 100 con el propósito de prevenir la formación de un neuroma (fig. 6). Algunos cirujanos, antes de prender y seccionar el ciático inyectan en él novocaína. Los pequeños vasos en el espesor del nervio deben separarse de las fibras nerviosas y ligarse minuciosamente. Cuando el ciático se ha retraído hacia arriba, se limpia de fibras musculares la cara posterior del fémur. Con el grupo posterior de músculos se prenden y ligan la arteria femoral profunda su vena satélite (fig. 2). Se quitan las compresas de gasa y se prenden con pinzas todos los vasos que sangren; sólo es necesario ligar los extremos proximales de éstos; en el lado distal se pueden dejar las pinzas, puesto que serán retiradas del campo operatorio al separar la parte amputada. En el periostio se hace una incisión circular (fig. 7), y en sentido proximal y sirviéndose de un periostotomo se despega del hueso esta cubierta en una extensión de varios centímetros (fig. 8). Durante esta maniobra se tira hacia arriba de los músculos del colgajo anterior por medio de un paño estéril o de una venda colocados sobre la superficie muscular. La retracción y protección del músculo se mantienen mientras se secciona el fémur a la altura deseada (fig. 9). La parte amputada se retira del campo operatorio.

Con una cucharilla se extrae el contenido de 1 ó 2 cm del conducto medular, y la hemorragia se cohíbe por taponamiento con cera para hueso (fig. 10). Los bordes agudos de la superficie de sección del hueso se resecan con pinzas gubias o lima para hueso. Si se ha empleado torniquete, se quita en este momento y se prenden con pinzas y se ligan los vasos que sangren. La superficie muscular se lava con solución salina isotónica hasta que el cirujano tenga la certeza de que el campo operatorio está completamente seco. El ayudante mantiene el muslo en ligera flexión para que quede bien expuesto todo el campo operatorio.

Cierre. Los músculos de los colgajos anterior y posterior se unen por sutura entrecortada con seda

encima del extremo del fémur (fig. 11). Después de haber obliterado todo espacio muerto por coaptación minuciosa de los planos musculares, con seda en puntos separados se sutura la aponeurosis sobre los músculos (fig. 12i). Si la hemostasia ha sido bien hecha, el drenaje no es necesario, pero a veces conviene ponerlo si en la porción distal del miembro amputado había una grave infección. Para esto se puede utilizar una lámina de caucho que en la base de los colgajos pasa de lado a lado y sobre la cual se suturan los músculos. Cuando se ha practicado una amputación en guillotina, se deja abierta la herida y se sutura posteriormente o se reamputa para cerrar por sutura primaria.

Se reseca lo que sobre de los colgajos cutáneos y se pasa a suturar con seda en puntos separados el tejido celular. Con ambas manos alrededor del muñón, el ayudante mantiene éste a la altura adecuada para el cirujano y aproxima los colgajos cutáneos mientras se suturan la piel y el tejido celular (figs. 11 y 12).

La piel se coapta por sutura entrecortada con seda o con agrafes, salvo cuando hay infección. Tratamiento postoperatorio. El muñón se cubre con una hoja de plata y residuos de gasa estéril, y se

envuelve en un apósito ajustado pero no muy ceñido. Este apósito es a veces necesario cambiarlo a las 24 horas porque el muñón se pone tumefacto, se produce dolor y se dificulta el riego sanguíneo. Cuando hay shock se combate con transfusiones de sangre y venoclisis de diversas soluciones; durante el período postoperatorio se prosiguen las medidas de orden médico para tratamiento de la diabetes. Se coloca el muñón sobre varias almohadas para que esté elevado, y se acude a la bolsa de hielo para combatir la tume-facción. Transcurridas de 24 a 48 horas el muñón debe yacer directamente en la cama, puesto que la elevación prolongada conduce a veces a la contractura en flexión. Al terminar la operación se pueden colocar férulas que mantengan el muñón en extensión, pero éstas también se retirarán pronto para iniciar los ejercicios al cuarto o quinto día.

Es necesario prestar particular cuidado a las amputaciones en guillotina. La superficie cruenta se cubre con gasa vaselinada estéril. Para evitar que se retraigan los bordes de la piel, la tracción sobre ellos aplicada poco después de la operación bastará en algunos casos para cubrir el extremo óseo y que cure la herida; no obstante, si por este procedimiento no pueden ponerse en contacto, habrá necesidad de acudir a los injertos cutáneos para revestir las zonas persistentes de granulación.

Deberá comenzarse pronto a preparar el muñón para la prótesis. La fisioterapia en forma de masaje suave y ejercicios para vigorizar los músculos extensores y abductores se puede iniciar al cuarto o quinto día después de la operación. Tan pronto como ha curado la herida operatoria se comienzan las fricciones diarias con alcohol para endurecer la piel. La envoltura apretada del muñón con una venda elástica con objeto de que se reduzca por igual antes de aplicar la prótesis se principia al cuarto o quinto día. Al comienzo se utilizan las vendas elásticas ordinarias, pero después, cuando el método resulte menos doloroso, se emplean vendas elásticas más fuertes para comprimir el muñón. Este vendaje ha de aplicarse correctamente si no se quiere que cause más perjuicio que beneficio. En primer lugar, no debe cubrir el extremo del muñón para no correr el peligro de que se atrofien los tejidos que cubren el extremo óseo; después debe tenerse en cuenta que ha de hacerse de arriba abajo con el fin de separar los tejidos del extremo del hueso. Se aplicará en vueltas que se inician por encima de la rodilla en las amputaciones de la parte inferior de la pierna, y en la ingle cuando la amputación es de muslo. Debe fijarse bien en sus extremos superior e inferior para que no se

deslice. Así, en un muñón corto de muslo conviene iniciar las primeras vueltas del vendaje como una espica. El vendaje llega hasta el extremo del muñón, pero no pasa por encima de él. El objeto de todo lo que antecede es obtener un muñón cónico y deprimir los dos puntos de los extremos de la línea de sutura que siempre tienden a sobresalir. El paciente será instruido en la manera de ponerse el vendaje, de suerte que se lo pueda reaplicar cuatro o cinco veces al día para mantenerlo siempre apretado. El vendaje se puede quitar cuando el paciente vaya a acostarse.

Otro método para que el muñón esté antes dispuesto para la prótesis es envolverlo en un vendaje de yeso

tan pronto como ha curado la herida operatoria; al vendaje se incorpora un vástago de hierro para que el paciente comience a caminar. Entre el extremo del muñón y el vendaje de yeso se colocan tres o cuatro hojas de fieltro. Por este método, además de endurecer el muñón, se vigorizan los músculos, de manera que se reduce al mínimo el período de rehabilitación, es decir, el tiempo que transcurre desde la operación hasta que se logra una buena función con una prótesis permanente.

CAP. 68. CISTOTOMIA Indicaciones. La cistotomía suprapúbica es un método de tratamiento de urgencia para la retención de

orina que no puede vaciarse por cateterismo y para las lesiones que interrumpen la continuidad de la uretra, como fracturas de la pelvis o heridas punzantes del perineo.

La cistotomía suprapúbica puede ser el procedimiento de elección preliminar a la prostatectomia suprapúbica en casos de infecciones crónicas o insuficiencia renal, en particular en pacientes debilitados y de edad avanzada. Esta operación puede también utilizarse para extraer grandes cálculos, extirpar neoplasias, etc.

Preparación preoperatoria. Cuando la cistotomía se practica como operación de urgencia, lo único que el tiempo permite es valorar el estado de la función del aparato cardiovascular. Si la cistotomía se practica como método de elección, se deberán estudiar minuciosamente los aparatos cardiovascular y urinario. Se harán siembras con la orina y se prescribirán los antibióticos o agentes quimioterápicos que, por los re-sultados de los estudios bacteriológicos, se consideren indicados. En las cistitis crónicas se lava varios días la vejiga con una solución débilmente antiséptica, como, por ejemplo, solución de zefirán al 1 por 10 000. Cuando hay insuficiencia renal, manifestada por el aumento en sangre del nitrógeno ureico o por los resultados de la prueba de excreción de la fenolsulfonftaleína en dos horas, se recomienda la sonda permanente por varios días.

Anestesia. Se prefiere la anestesia raquídea, pero en hipertensos y pacientes de estado general precario

se utiliza la anestesia por infiltración local. En niños y sujetos muy nerviosos es necesaria a veces la anestesia general por inhalación con éter o ciclopropano a menudo iniciada con pentotal sódico.

Posición. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg moderada, de manera que el intestino y el

epiplón se dirijan hacia el diafragma y se alejen del campo operatorio. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Si el cuello de la vejiga no está lesionado ni obstruido,

se introduce una sonda uretral después de haber colocado al paciente en la mesa y antes de iniciar la operación. Se distiende moderadamente la vejiga con solución salina isotónica estéril para hacer más fácil la identificación de este órgano al trazar la incisión suprapúbica. Algunos cirujanos retiran la sonda inmediatamente después de haber distendido la vejiga y el líquido lo extraen con un trocar durante la operación. Otros prefieren dejar la senda colocada y cerrada con unas pinzas, a fin de reducir al mínimo la contaminación del campo operatorio por el contenido infectado de la vejiga. Después de identificar ésta y prenderla con pinzas de Allis, por debajo de los paños quita un ayudante las pinzas que obturan la sonda uretral, vaciase de esta manera la vejiga y a continuación se retira la sonda antes de abrir el órgano.

Incisión y exposición. En la línea media se traza una incisión vertical que desde el pubis ocupa las tres

cuartas partes de la distancia entre éste y el ombligo (fig. 1). Los vasos que sangren se ligan con seda fina. Los bordes de la piel y del tejido celular subcutáneo se protegen con paños y compresas de gasa húmedas. La hoja anterior de la vaina del recto se abre longitudinalmente en la línea media, y los rectos y piramidales se separan en esta línea desde la sínfisis hasta el extremo superior de la incisión (fig. 2).

Detalles de técnica operatoria. Ha de tenerse mucho cuidado de no abrir la cavidad peritoneal, porque

la serosa cubre el tercio anterosuperior de la vejiga y, en consecuencia, se encuentra en contacto con el campo operatorio.

El fondo de saco prevesical del peritoneo y el tejido adiposo preperitoneal se separan de la vejiga y se llevan hacia arriba por disección roma con gasa (fig. 3). Entonces se puede identificar la vejiga por lo abundante de la red vascular de su superficie y las características fibras musculares. Disecada por completo la pared de la vejiga, se prende con dos pinzas de Allis aplicadas sobre la cara anterior cerca del vértice (fig. 4). Entonces, en la pared vesical tensa entre las pinzas de Allis se hace con tijeras una pequeña incisión que atraviesa las capas musculares hasta llegar a la mucosa, la cual sobresale a través de la abertura de la capa muscular (fig. 5). Por esta abertura se perfora la mucosa con un trocar conectado con un aparato de aspiración para evacuar por completo el contenido de la vejiga y que puedan relajarse sus paredes (fig 6). Se retira el trocar y se introduce el índice en la vejiga para explorar su pared hasta su extremidad superior. Con bisturí se prolonga hasta el vértice la incisión de la pared anterior de la vejiga, cortando por encima del índice introducido en ella (figura 7). Para no seccionar el peritoneo, el fondo de saco vesical habrá sido se-parado del vértice de la vejiga. La incisión no deberá extenderse mucho hacia el cuello a fin de no lesionar el esfínter interno. En la incisión se puede colocar un separador especial para vejiga y abrirlo al máximo para exponer bien la base y el cuello de este órgano (fig. 8). Se exploran detenidamente el trígono y los orificios de los uréteres y de la uretra y se toma nota de las lesiones que se observen (fig. 9). En casos de retención aguda de orina se intentará pasar una sonda desde la vejiga a la uretra peneana para restablecer la función de este conducto.

Cierre. Terminada la exploración de la vejiga se cierra la incisión practicada en ella por sutura

entrecortada con catgut fino, que comienza en el extremo inferior de la herida. Para suturar la pared de la

vejiga no se emplean seda ni materiales que no sean absorbibles, por su tendencia a actuar como cuerpos extraños sobre los cuales se pueden depositar cristales urinarios. Hay que tener cuidado de que los puntos de sutura de la pared de la vejiga no atraviesen la mucosa, sino únicamente la capa muscular (fig. 10), precaución que debe guardarse en la sutura de todas las heridas de la pared vesical. Los plintos no deben anudarse muy apretados para que la pared no se necrose por isquemia. Cuando se han cerrado unos dos tercios de la incisión vesical, por la parte superior de ella se introduce una sonda permanente para cistotomía del núm. 30 6 32, hasta llegar al tercio inferior de la vejiga, y la sutura se prosigue alrededor de ella (fig. 11). En el espacio prevesical se pone un drenaje de Penrose. La hoja anterior de la vaina del recto se sutura con seda o catgut en puntos separados. El drenaje de Penrose y la sonda de cistotomía salen por el extremo superior de la incisión en la aponeurosis, de manera que desde la vejiga a la piel siguen un trayecto oblicuo que, por esta circunstancia, cicatrizará con rapidez cuando se retiren uno y otra (figs. 12 y 13). La piel se coapta por sutura entrecortada con seda.

Tratamiento postoperatorio. El equilibrio hidro-iónico se mantiene cuidadosamente, y se lleva exacto

registro de la alimentación e ingreso de líquidos. Agentes quimioterápicos, antibióticos y sangre se administran según las indicaciones. El paciente puede abandonar el lecho al día siguiente de la operación. El drenaje se retira al quinto o sexto día. Después de la operación, la senda de cistotomía se conecta con un aparato de drenaje por gravedad y se lava dos veces al día con suero fisiológico para evitar que se obstruya. En pacientes con cistotomía suprapúbica permanente debe cambiarse la sonda una vez al mes por lo menos. Se prescribirá una dieta rica en proteínas, vitaminas y calorías.

Guárdense las ordinarias medidas de profilaxis contra las trombosis venosas profundas.

CAP. 69. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL HIDROCELE Indicaciones Por la frecuencia con que desaparece de manera espontánea raras veces es necesario el

tratamiento quirúrgico del hidrocele de la vaginal que se produce durante el primer año de la vida; por el contrario, los hidroceles que persisten después del primer año o que aparecen en épocas posteriores de la vida suelen ser tributarios de la terapéutica quirúrgica por su escasa tendencia a la regresión. Todos los hidroceles sintomáticos en adultos y niños mayores de dos años deberán tratarse quirúrgicamente. La mayor parte de los hidroceles son indoloros, y los síntomas derivan sólo de las molestias causadas por sus dimensiones y peso. La larga existencia del hidrocele causa pocas veces atrofia del testículo. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la vaginal superflua y eversión de la restante. La aspiración del contenido del hidrocele e inyección de sustancias esclerosantes se consideran generalmente como poco satisfactorias por el elevado número de recidivas y la frecuente necesidad de repetir el método. La aspiración simple se puede usar como medida temporal en casos en los que está contraindicada la intervención quirúrgica o ésta debe posponerse por alguna causa.

Debe comprobarse la exactitud del diagnóstico. De particular importancia es el diagnóstico diferencial entre hidrocele y bernia escrotal. Por lo común, la bernia se puede reducir, transmite el impulso de la tos y no es translúcida. El hidrocele no puede reducirse al conducto inguinal y no transmite el impulso de la tos, excepto cuando al mismo tiempo hay una hernia. En niños de corta edad es frecuente que el hidrocele vaya acompañado de una hernia congénita completa.

Anestesia. En adultos se prefiere la anestesia raquídea. La anestesia general es la de elección en niños y

pacientes en quienes está contraindicada la raquianestesia. La anestesia por infiltración local no suele dar resultado porque no elimina el dolor abdominal originado por la tracción sobre el cordón espermático.

Posición. En la mesa horizontal se coloca al paciente en decúbito supino con las piernas ligeramente

separadas. El cirujano se sitúa en el lado más próximo a la zona operatoria. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel, pero se prestará particular atención a la limpieza de los

pliegues escrotales. El yodo nunca deberá utilizarse para preparar el escroto porque puede causar graves escoriaciones. La zona operatoria se cubre con paños de igual manera que en cualquier otra operación testicular.

Incisión y exposición. Las relaciones del hidrocele de la vaginal con el testículo, epidídimo, cordón

espermático y sus envolturas se muestran en la figura 1. Agarrado firmemente el hidrocele con una mano para fijarlo y distender el escroto, se hace en éste una incisión de 6 a 10 cm de longitud sobre la parte más prominente de la tumefacción y lejos del testículo, que yace por debajo y atrás (fig. 2). La piel, el dartos, el cremáster y la túnica fibrosa se inciden y separan como una sola capa de la hoja parietal de la vaginal, que es la pared externa del hidrocele (figs. 3 y 4). Cuando el hidrocele va acompañado de una hernia inguinal, se hace la clásica incisión para la hernia y se prolonga hasta el escroto. De ordinario, el hidrocele se puede sacar con facilidad fuera del escroto.

Detalles de técnica operatoria. Cuando el hidrocele ha sido bien disecado por dentro y por fuera de las

capas que lo cubren, se prende su pared con dos pinzas de Allis y con un trocar conectado con un aparato de aspiración se perfora la vaginal para extraer el líquido (fig. 5). En el saco abierto se introduce un dedo para que sirva de guía y de tracción, y de esta manera el cirujano separa por completo la pared del hidrocele del escroto, de suerte que el testículo y el cordón espermático con el saco adherido del hidrocele quedan fuera de la bolsa escrotal (figs. 6, 7 y 8). A continuación se abre totalmente el saco del hidrocele (fig. 9). Algunos cirujanos no vacían el hidrocele hasta haberlo disecado totalmente de los tejidos contiguos y extraído fuera del escroto. Las relaciones del testículo con la túnica vaginal se muestran en la figura 10. Disecada por completo la hoja parietal de la vaginal se reseca con tijeras la parte superflua de ésta, dejando solamente un borde de varios centímetros alrededor del testículo, epidídimo y cordón espermático (fig. 10, A y B). La hemostasia debe ser perfecta, puesto que el más pequeño de los vasos que se deje sin ligar es capaz de producir una lenta hemorragia en el espesor de los tejidos laxos del escroto con el consiguiente hematoma masivo. Algunos de los hematomas postoperatorios de mayores dimensiones, más dolorosos y de evolución más lenta se han producido después de esta intervención a causa de la hemostasia incompleta. Extirpada la vaginal superflua, lo que queda de ella readvierte y sus bordes se suturan por detrás del testículo y el cordón y se suturan con catgut finos en puntos separados. Debe inspeccionarse el contenido de la porción superior de cordón por la posibilidad de un saco herniario, especialmente en niños.

Cierre. El testículo y el cordón espermático se vuelven al saco escrotal (fig. 14), y el primero se fija a la

parte inferior del escroto con un punto de seda para evitar la torsión del segundo. La aponeurosis se coapta por sutura entrecortada con seas fina. Por el extremo interior de la incisión se hace pasar un drenaje de Penrose. La piel se cierra por sutura entrecortada con seda fina.

Tratamiento postoperatorio. El escroto se mantiene sobre una bolsa de hielo durante las primeras 48

horas, y por una o dos semanas después de la operación el paciente usará suspensorio. El aposito debe cambiarse todos los días. El drenaje se retira a las 24 6 48 horas, según la cantidad de exudado. Los puntos de sutura de la piel se quitan a los 7 días. El operado puede levantarse al día siguiente de la operación. Manténgase el equilibrio hidro-iónico.

CAP. 70. DESCOMPRESION SUBTEMPORAL Indicaciones. La indicación común de esta operación es el hematoma subdural o extradural. La

descompresión subtemporal primitiva raras veces es de utilidad para disminuir la hipertensión intracraneal, si bien puede emplearse en las neoplasias inoperables y para alivio transitorio del edema post-traumático y postoperatorio. En estos casos se efectúa la operación en el lado derecho para evitar posibles lesiones del centro del lenguaje, excepto en los zurdos. El hidrocéfalo es contraindicación absoluta para la descompresión subtemporal.

A. Evacuación de hematoma extradural Preparación preoperatoria. Se corta el pelo la víspera de la operación por la noche, y a la mañana

siguiente se afeita la cabeza. El cuero cabelludo se limpia con agua y jabón, lavase con éter o alcohol y después se somete a la preparación ordinaria de la piel. Si se tapona el conducto auditivo con una torunda de algodón se impedirá que penetren en él las soluciones que se empleen para preparar el cuero cabelludo. A veces es necesario administrar sangre y plasma.

Anestesia. La elección de agente anestésico depende del estado del paciente. La anestesia por infiltración

local es satisfactoria en sujetos estuporosos o que cooperan; en ocasiones es necesario acudir al pentotal sódico en pacientes agitados.

Posición. Decúbito supino con un hombro elevado y la cabeza en rotación, de manera que la región

temporal sobre la que se va a operar quede en plano horizontal. Para mantener inmóvil la cabeza se pueden emplear sacos de arena.

Preparación operatoria. Después de haber preparado el cuero cabelludo se marca la incisión con azul de

metileno o con una señal hecha con el bisturí. A lo largo de la incisión se fijan los paños con pinzas. Incisión y exposición. Se traza una incisión que comienza en el arco cigomático a 1 cm por delante del trago y se dirige hacia atrás y arriba hasta la línea curva de inserción del temporal (fig. 1). Mientras se comprimen los bordes de la incisión para hemostasia, el cirujano profundiza la incisión hasta ese músculo (fig. 2). En este tiempo de la operación es frecuente seccionar la arteria temporal en el ángulo inferior de la incisión. Se levantan los dedos A y B para ver de dónde parte la hemorragia y encontrar la arteria (fig. 3), la cual se debe ocluir rápidamente con unas pinzas y ligar por transfixión con seda fina (fig. 4). Manteniendo la presión digital sobre los márgenes de la herida se abren éstos para prender con pinzas la aponeurosis epicra-neal y separar sus bordes (fig. 5). Se secciona la aponeurosis y músculo temporales y éste se despega de la porción escamosa del hueso con un periostotomo (fig. 5). En la herida se introduce un separador automático, y en el temporal se hace un orificio con un perforador de cráneo o un taladro de Hudson (fig. 6). La abertura ósea se amplía con una fresa para hueso (figs. 6 a y 6 b). Sobre el taladro se deja caer solución salina, y los fragmentos óseos se arrastran con ella o se extraen por aspiración. El coágulo extradural aparecerá a la vista tan pronto como se perfore el hueso. Para separar el borde del orificio óseo de las estructuras subyacentes se emplea un pequeño periostotomo romo (fig. 7). La abertura ósea se amplía en todas direcciones con pinzas gubias; por delante y por detrás hasta donde lo permita la retracción del músculo temporal, por abajo hasta la base del cráneo, y en dirección a la línea media hasta el borde del músculo temporal (fig 8). Al extraer el coágulo durante esta parte de la intervención se produce a veces abundante hemorragia arterial, que será cohibida por compresión; la sangre se extrae con el aspirador. Se amplía más la abertura ósea hasta descubrir el vaso que sangra, por lo común la meníngea media o una de sus ramas principales (fig. 9). Después de dominar la hemorragia se hace una pequeña incisión en la dura junto a la arteria (fig. 10), a través de la cual se ponen unos agrafes en los vasos meníngeos medios. En algunos casos es necesario para cohibir la hemorragia seguir el trayecto del vaso hasta el agujero espinoso y taponar éste con algodón y cera para hueso o algún coagulante. Detenida ésta, el resto del coágulo se extrae por aspiración y el campo operatorio se lava con solución salina isotónica (fig. 11). La hemorragia del díploe se cohíbe con cera para hueso (fíg. 12). No se abre la duramadre, excepto cuando ya está desgarrada o hace protrusión y tiene color azul, signos de hemorragia subdural. Si es necesario abrir la dura, se lava antes el campo con solución salina isotónica y los bordes de la herida se cubren con tiras de algodón hidrófilo ( fig. 17).

Cierre. Sobre la abertura ósea, el músculo y aponeurosis temporales se suturan por planos con seda fina

en puntos separados (figuras 12 y 14). Con la gálea se hace un tercer plano de sutura. Los puntos se invierten para que los nudos queden por debajo de la aponeurosis. Los bordes cutáneos de la incisión se unen por sutura entrecortada con seda. No se pone drenaje. La herida se cubre con una hoja de plata humedecida en alcohol y encima se pone un apósito estéril.

Tratamiento postoperatorio. Se lleva al paciente a la cama, teniendo la precaución de no volverle la

cabeza para que no aumenten las náuseas postoperatorias, y hasta que éstas no desaparecen no se administra nada por vía bucal. Se eleva la cabeza del paciente. En algunos casos está indicado administrar oxígeno y

anhídrido carbónico. El equilibrio hidro-iónico se mantiene por venoclisis de solución de glucosa en agua o suero fisiológico; cuando se juzgue oportuno se pueden administrar hidrolizados de proteínas. La vejiga se cateteriza cuando sea necesario; si el operado no ha recobrado el conocimiento es mejor a veces introducir una sonda permanente para vaciamiento y repleción parcial alternos de la vejiga. Tan pronto como sea tolerada se prescribe una alimentación rica en proteínas, vitaminas y calorías. La cefalea que acompaña a esta intervención remite a veces por la inyección intravenosa de soluciones hipertónicas o, de preferencia, de plasma concentrado. Los puntos de sutura de la piel se quitan a los cinco días. Este tipo de paciente exige especial atención por parte del personal auxiliar. Es útil el registro gráfico del pulso, respiraciones y presión arterial cada 30 minutos, y cada hora cuando mejore el estado del paciente. La exploración neurológica diaria, incluso la oftalmoscópica, es esencial para seguir la evolución del proceso. Si había un hematoma debajo de la duramadre, la cabeza debe volverse del lado en que éste se encontraba, a fin de disminuir el espacio subdural.

B. Evacuación de hematoma subdural Incisión y exposición. Se efectúan como ha sido descrito. Detalles de técnica operatoria. La figura 15 es un corte esquemático en el que se ven las relaciones del

hematoma subdural con la corteza y las estructuras que lo cubren. En la región temporal se practica una abertura ósea de unos 4 cm de diámetro, como se muestra en las figuras 6 y 8 de la Lámina CV. La dura se encuentra de ordinario tensa, abultada y de coloración azul o purpúrea cuando hay un gran hematoma por debajo de ella (fig. 16). Después de cubrir las bordes de la herida con hilas de algodón, se lava bien con suero fisiológico el campo operatorio. La dura se eleva con una erina especial y se hace en ella una pequeña incisión con un bisturí bien afilado (fig. 17). La incisión se amplía sobre una sonda acanalada introducida cuidadosamente por debajo de la dura para proteger las estructuras subyacentes (fig. 18). La arteria meníngea media se secciona entre dos agrafes de plata. El hematoma se aparta con una pequeña cucharilla para encéfalo o con un separador plano y maleable (fig. 19). La abertura en la duramadre se amplía por incisiones radiadas hasta los bordes del orificio óseo (fig. 20). El coágulo se extrae por aspiración. A veces conviene comprimir la corteza cerebral subyacente con una cucharilla para que la aspiración pueda ser más enérgica sobre los coágulos sólidos (fig 21). Para completar la evacuación del espacio subdural se lava éste con solución salina isotónica. En este momento es útil inyectar rápidamente por vía venosa suero fisiológico o solución salina hipotónica para provocar la expansión del encéfalo y obliterar el espacio subdural (figura 22). La figura 23 es un esquema de un corte transversal después de la sutura en cuatro planos. La duramadre no ha sido suturada.

Cierre. Se hace como está ilustrado en las figuras 13 a 15. Tratamiento postoperatorio. Como ha sido descrito anteriormente en hematoma extradural. C. Método de los orificios múltiples de trepanación para evacuar hematomas subdurales. Indicaciones. El diagnóstico se hace por exposición del hematoma a través del orificio practicado con

una fresa en la región temporal, en la zona que se indica en la figura 24 A, o bien un orificio postparietal u occipital (fig. 24 B), como el que se hace para la ventriculografía. Cuando se ha establecido el diagnóstico y el coágulo resulta ser líquido o semisólido sin neoformación de membranas, se practican uno o varios orificios más (fig. 24).

Detalles de técnica operatoria. A través de una incisión radiada en la dura, el coágulo que está por

debajo de ella se extrae por aspiración y lavado del espacio subdural por medio de una pequeña sonda de caucho introducida en varias direcciones por cada uno de los orificios (fig. 25, A y B). La figura 26 es un corte esquemático transversal que muestra la aspiración y lavado simultáneos por cada uno de dos orificios practicados encima del hematoma subdural. El lavado de un orificio al otro debe hacerse para completar la evacuación del hematoma. El cierre en cada una de las aberturas se hace por planos.

Tratamiento postoperatorio. Como se descrito en hematoma extradural.